enfermedad maligna de la mama dr darío villacreses m. r iii hrtmc 2010
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Enfermedad Maligna de la Mama
Dr Darío Villacreses M.R III
HRTMC2010
Son glándulas sebáceas modificadas contenidas en la fascia superficial de la pared torácica anterior.
Peso promedio es de 200 a 300 gramos durante los años de menstruación
80 % tejido grasa (periferia) y 20 % tejido glandular (área central)
Cuadrantes:• Cuadrante superior
externo :• Contiene mas tejido
glandular que el resto de la glandula.
• Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama (50%)
• Cada lóbulo se compone de 10 a 100 lobulillos.
• Cada lobulillo consiste de 10 a 100 alvéolos mamarios.
• La leche se origina de las células secretoras de los alvéolos mamarios y es transportada por un sistema colector: el ducto terminal del lóbulo es el seno lactífero
Cada mama se compone de 12 a 20 lóbulos distribuidos radialmente con respecto del pezón.
Drenaje linfático de los pechos:
El sistema de drenaje aferente de la mama puede proveer de sistemas linfáticos dérmicos, subdérmicos, interlobares y prepectorales• 75 % drena hacia los nódulos de la axila, la cual puede contener entre 30 y 60 nódulos. • Vías alternas del drenaje linfático incluyen a nódulos aledaños a la arteria mamaria interna, mamaria
externa, supraclavicular, axila contralateral y nódulos abdominales.
Definición• Enfermedad maligna en donde la
proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y da metástasis a órganos distantes del cuerpo.
Epidemiología• 2º lugar de neoplasias en mujeres• 11.34% de todos los casos de cáncer en
mujeres• 40-59 años de edad• El riesgo relativo aumenta con la edad• Actualmente en el mundo hay 1 millón
135 mil mujeres con cáncer de mama. • Cada año se registran 895 mil casos
nuevos y 380 mil muertes.
Robles S. Breast Cancer in Latin American and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica: vol.11 no.3 Washington Mar. 2002
Etiología
•Desconocida
Factores de Riesgo
Menarca temprana Menopausia tardía Polimenorrea
◦ Estados anovulatorios◦ Deficiencia de cuerpo lúteo
Nuliparidad Edad tardía de la 1ª gestación No haber lactado Dieta hipercalórica a base de grasas saturadas Obesidad Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53
•5 a 10% son hereditarios
•Autosómica dominante de penetrancia variable
•Mutaciones en los genes BRCA (genes supresores de tumores) representan un riesgo del 85 % de desarrollar cáncer de mama. •BRCA1: cromosoma
17•BRCA2: cromosoma
13
Antecedente Familiar:
Edad: Se incrementa con la edad. (85 % ocurre después de los 40 años).
Después de la menopausia la incidencia es directamente proporcional a la edad de la mujer.
Risk by Age: A Woman's Risk of Developing Breast Cancer
By age 25 1 in 19,608
30 1 in 2525
35 1 in 622
40 1 in 217
45 1 in 93
50 1 in 50
55 1 in 33
60 1 in 24
65 1 in 17
70 1 in 14
75 1 in 11
80 1 in 10
85 1 in 9
Ever 1 in 8
Data from National Cancer Institute. Painter K: Factoring in cost of mammograms. USA Today, p 11D, December 5, 1996.
Genes implicados
BRCA1 BRCA2 p53 PTEN/MMAC1 (10q23)
HER2-NEU (erbB-2)
Mutación de BRCA 1 y 2 Mujeres
◦ BRCA1 y 2 Aumentan riesgo desde 56% hasta 88%
Hombres◦ BRCA2
Aumenta riesgo de cáncer de mama y próstata
BRCA1• Gen Supresor del Tumor• Mapeado en 1990• Localizado en 17q12-21• Asociado a cáncer de mama y ovario
• Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama
Mutación de BRCA 1
• Se han descrito casi 2000 distintas• 1 de cada 800 personas la presenta• Cáncer en edad temprana• 23% son en menores de 30 años• 40% en cáncer bilateral• Asociado a Ca medular y lobulillar
BRCA2• Gen Supresor del Tumor• Localizado en 13q• Asociado a:
• 35% de cánceres de mama hereditarios• Cáncer de mama del varón• Cáncer de próstata• Cáncer de páncreas• BRCA2 se asocia a carcinoma ductal
HER2-neuCodifica receptor de crecimiento epidérmico• Presente en 15-30% de tumores mamarios
• Tumores poco diferenciados• Rápida progresión• Resistentes a terapia convencional• Mal pronóstico
Sobreexpresión de HER2
Sobreexpresión de HER2 en cáncer.◦ Rol principal en la transformación gética y carcinogenesis ◦ Ocurre tempranamente en la génesis tumoral◦ Se mantiene durante la evolución del proceso.
Se observa importante sobreexpresión de HER2 en:◦ 15–30% de los cánceres mamarios invasivos◦ Un buen número de otros tumores humanos, ej., vejiga,
estómago.
BIOLOGÍA DE LA SOBREEXPRESIÓN HER2 EN EL CÁNCER MAMARIO
1. Amplificación Genética
incremente las copias del gen
2. Transcripción de ARNm aumentada
3. Mayor número de receptores HER2
sobreexpresión de proteínas
4. Liberación de dominios extracelulares (ECD, sHER2)
La sobreexpresión HER2 es el resultado de la amplficación del gen HER2
1
2
3
4
Cuadro Clínico• Subclínico• Tumor palpable indoloro• Adenopatías metastásicas
palpables (30%)• Cambios cutáneos: retracción,
celulitis o ulceración.• Exudado a través del pezón
Exploración física Método diagnóstico más usado, poco
sensible En decúbito y ortostatismo
Autoexamen de mamas• Debe realizarse mensualmente en todas
las mujeres >20 años• Tiene limitaciones y no es substituto de la
mamografía y de otros exámenes médicos• 3 a 5 días después del período menstrual• En postmenopausia el mismo día cada mes• Examinarlos durante al menos dos minutos
Mamografía• Estudio de imagen por Rayos
X de la glándula mamaria.• Es la prueba más sensible y
específica para detectar el Cáncer de mama.
Libera una dosis de radiación de 0,1 cGy
Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente
Las tasas de falsos negativos son del 7%
Tasa de falsos positivos de 10%
Más precisa que el examen físico para detectar cánceres tempranos en la mama
MAMOGRAFÍA
Oblicuamediolateral
Cráneocaudal
¿Cuándo se recomienda la mamografía selectiva de detección?
Los lineamientos actuales de la ACS
Mamografía basal a los 40 años
Entre 40 a 49 años cada uno o dos años
Después de los 50 años cada año
Mujeres con riesgo hereditario: Iniciar el programa de detección sistemática con mamografía basal a los 35 años o 5 a 10 años antes que la menor edad de aparición de Ca en la familia.
Alteraciones mamográficas
1.- Nódulos Pueden ser bien delimitados Contornos lisos (típicos de quistes o fibroadenomas) Irregulares o espiculados (Típicos de Cáncer de mama)
2.- Microcalcificaciones Pueden presentar diferentes morfologías Numerosas, en líneas finas o ramificadas son las más
preocupantes
3.- Asimetrías Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular Compara una mama con la misma zona de la contralateral
4.- Distorsión arquitectural Alteración en el patrón en panal o en encaje del tejido glandular La espiculación es una forma de distorsión
Las características específicas que sugieren el diagnóstico de Cáncer de mama comprenden:
- Masa sólida con características estelares o sin ellas - Engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios - Microcalcificaciones agrupadas
Puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere Ca de mama.
- Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables - Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jóvenes
Mamografía digital
Registra las imágenes de rayos X en computadora
No se ha demostrado que las imágenes digitales sean más efectivas
El procedimiento es el mismo que con la mamografía convencional
Imágenes pueden ser ajustadas por el radiólogo: diferencias sutiles tejidos
BIRADS BREAST IMAGING REPORT AND DATABASE SYSTEM
Ecografia• Diferencia entre masas sólidas o
quísticas• Caracteriza lesiones benignas y
malignas• Guía para procedimientos
intervencionistas
Ecografía
Método diagnóstico complementario
El segundo método más usado para obtener imágenes de mama
Demostrar cualidades ecógenas de anormalidades sólidas específicas
No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de diámetro o menos ( menos 92 % de eficacia)◦ 90 % eficacia para dx de quistes
Indicaciones
Embarazo, lactancia o inflamación
Mamas con prótesis
Aspiración de quiste, biopsias por aspiración aguja fina
Limitaciones
Incapaz de detectar microcalcificaciones -Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por
calcificaciones
No es el método inicial para el screening de mama
Hallazgos ecográficos en Ca de mama
Masas benignas:- Muestran contornos lisos- Formas redondas u ovales- Ecos internos débiles y márgenes anterior y posterior bien definidos
Masas malignas:- Paredes irregulares- Puede tener márgenes lisos con realce acústico
Ductografía • Se inyecta medio de contraste
radiopaco en conductos mayores y se toma una mamografía.• Exudado por el pezón• Defectos de llenado intraluminal
y masas irregulares.
Diagnóstico
Termografía
• Cámara especial para medir la temperatura de la piel en la superficie de la mama• Método no invasivo• No usa radiación• Sensibilidad del 50%• Ayuda en Ca cercanos a la piel.
90% S90 – 98 % E
Lesiones palpables
• AAF masa palpable• Aguja no. 22 de 4 cm +
jeringa de 10 ml.
Lesiones no palpables
• Requiere se guiada por técnicas de ultrasonido.
• La combinación de mamografía, localización por ultrasonido y biopsia por AAF = casi 100% de precisión.
• Permite analizar arquitectura del tejido y presencia de Ca. Invasivo.
• Biopsia de núcleo por aguja no. 14 (Estereotáctica)
Tipo histológico y su distribución
Carcinoma in situ 15 – 30%
Subtipos histológicos
Carcinoma ductal in situ 80%
Carcinoma lobulillar in situ 20%Carcinoma invasor 70 – 85%
I. Enfermedad de Paget del pezón
II. Carcinoma ductal invasivo
A. Adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirro, simple, STE) 80%
B. Carcinoma medular 4%
C. Carcinoma mucinoso 2%
D. Carcinoma papilar 2%
E. Carcinoma tubular 2%
III. Carcinoma lobulillar invasivo 10%
IV. Cánceres raros ( adenoide quístico, célula escamosa, apocrino)
• Sarcomas de partes blandas (Tumor filoides maligno)
Tumores de origen mesinquimatosos
Carcinoma lobulillar in situ• Se origina en las unidades lobulillares de los conductos terminales.• Distensión y deformación• Dx 44 a 47 años• Caucásicas• 25 a 35% cáncer invasivo• Marcador de riesgo, no
precursor anatómicoinevitable de enfermedadinvasiva.
Carcinoma ductal in situ• Termino carcinoma intraductal
conlleva un riesgo alto de cáncer invasivo.Proliferación del epitelio querecubre los conductos, producecrecimientos papilares dentro de la luz.
Patrón de crecimiento en comedónLas células sobrepasan su riego y se tornan necróticas
Patrón de crecimiento sólido
Células cancerosas obliteran la luz y distienden los conductos.Patrón de crecimiento cribiforme
Espacios redondos y dispersos entre los grumos de células cancerosas.
Patrón de crecimiento papilar
Los crecimientos papilares coalescen y llenan la luz del conducto.
Carcinoma ductal invasivo• 80% de los cánceres de mama.• Mamografia
– Densidad en forma de estrella o con microcalcificaciones
• Se manifiesta con metástasis macroscópicas o microscópicas en ganglios linfáticos axilares (60%).
• Masa dura y solitaria.• Mujeres peri o posmenopausicas (50-60 años).• Márgenes mal definidos
• Tamaño voluminoso y se localiza en profundidad de la mama.
• Tumor esférico, blando y la superficie de corte es friable.
• Bien definidos y parecen estar encapsulados. • Son pobres en receptores estrogénicos.• 50% relacionado con CDIS • Menos agresivo que Ca ductal escirroso
Carcinoma medular
Carcinoma mucinoso (coloide)
• Población de edad avanzada• Tumor voluminoso• Se define como fondos comunes
extracelulares de mucina, que rodean agregados de células cancerosas de grado bajo.
• Hay fibrosis que le confiere firmeza a la neoplasia.
• Metastasis a G linfáticos 33%
Carcinoma papilar
• Presentarse en la séptima década.• Pequeños, rara vez > 3 cm.• Se define por papilas con tallos fibrovasculares y
epitelio en múltiples capas.• Baja metástasis en ganglios linfáticos axilares.
Carcinoma tubular
• Perimenopausia o menopausia temprana.• Rara vez metástasis a distancia.• Supervivencia a largo plazo.• Metástasis a ganglios linfáticos axilares inferiores.
Carcinoma lobulillar invasivo
• Histopatologiacamente: células pequeñas con núcleos redondos, nucleolos poco notables y citoplasma escaso.
• Tinciones especiales: mucina intracitoplasmatica, que puede desplazar el núcleo, carcinoma con células en anillo de sello.
• Presentación clínica– Inaparentes ó– Reemplazan la mama con una masa mal definida.
• Multifocal, multicéntrico y bilateral.• Difícil dx por crecimiento insidioso y
características sutiles en mamografía.
Imágenes de mamografía vistas oblícuas (3a), cráneocaudal extrema (3b) y cráneocaudal (3c) donde se observa nódulo de contornos infiltrantes y aspecto tumoral de 1,3 x 1 cm. en CSE de la MD. Se realizó biopsia aspirativa por punción con aguja fina (BAAF) de ambas lesiones la cual arrojó que se trataba de un carcinoma lobulillar en ambas mamas lo que nos hizo plantear el diagnóstico de carcinoma lobulillar bilateral.
Enfermedad de Paget del pezón.• Erupción eccematosa crónica del pezón
sutil o lesión exudativa ulcerada.• Relacionada con CDIS.• Haber o no masa palpable.• Cirugia más RT
• Resección del complejo pezón areola• Mastectomia, radical modificada de
acuerdo con la extensión.
Enfermedad de Paget
Antígeno carcinoembrionario (ACE)
Alteración patognomónica – células vacuoladas grandes, pálidas. Células de Paget.
Cáncer inflamatorio de mama 1% de los tumores cancerosos
Agresivo y de crecimiento rápido
Clinicamente la piel tiene una apariencia gruesa y ahuecada, se ve rojiza y es caliente al tacto
QT, RT
GRADACION HISTOPATOLOGICA
•El grado de diferenciación no se puede evaluarGX •Bien diferenciadoG1
•Moderadamente diferenciadoG2
•Mal diferenciadoG3
•Indiferenciado G4
EstadificaciónExamen físico
◦ Se determina con base al estado físico de la piel, el tejido mamario y los ganglios linfáticos (axilares, supraclaviculares y cervicales).
Mamografía, rx de tórax, tamaño de cáncer primario, invasión de pared torácica.
Objetivos:• Estadificar la enfermedad en grupos con
significado pronóstico• Sistema de clasificación idóneo:
Distribución equilibrada del pronóstico (medido como superviencia), desde el estadio más precoz al más avanzado
• Heterogeneidad del cáncer + multiples combinaciones de factores que influyen en el pronóstico
American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997
Estadio I: Se cura en alrededor del 80% de los
casos
Estadio II: Grupo heterogéneo, se curan alrededor de 50 – 60 %
de los casos
Estadio III: Grupo heterogéneo, tasa media de
intervalo libre de enfermedad a largo plazo:
30 – 40%
Estadio IV: Casi todas las pacientes con cáncer de mama
diseminado mueren a los 2 años de seguimiento
Factores pronósticos y predictivos
Factores pronósticos en cáncer de mama (Consenso del Colegio Americano de Patólogos, 1999)
Influencia de varios indicadores pronósticos en el cáncer de
mama
Buen pronóstico Mal pronóstico
Tamaño < 1 cm. > 5 cm.
Extensión local Ausente Presente
Grado Bajo Alto
Receptores hormonales
ER+, PR+ ER- , PR-
Ganglios axilares Tumor - Tumor +
Ganglios linfáticos axilares
Principal factor de riesgo en
enfermedad sistémica ulterior
Estadificación imprecisa
Disección de ganglios linfáticos axilares
Tamaño del Tumor
Principal pronóstico secundario
Determina el riesgo de recurrencia y beneficio
del tratamiento.
El tamaño del tumor afecta al compromiso de los
ganglios linfáticos axilares
Receptores esteroides
Cortes de
tejido mama
rio
Tumores RE-positivos
son < agresivos que los
tumores RE-negativos en fase inicial
Más sensible con la
combinación de otros factores
pronósticos.
Tamaño
tumoral
Expresión de
oncogenes.
Catepsina D
• Producida y secretada por las células cancerosas mamarias.• Sobreexpresión está asociada con una conducta tumoral
agresiva y un intervalo libre de enfermedad acortado.• Se relaciona al oncogen c-myc
Genes implicados
•BRCA1•BRCA2•P53•PTEN/MMAC1 (10q23)•HER2-NEU (erbB-2)•C-myc
Significancia de la Positividad HER2
Valor pronóstico◦ Se asocia a enfermedad agresiva de pobre pronóstico
Valor predictivo◦ Identifica a pacientes que serán beneficiados por el uso de
Herceptin◦ Predice relativa sensibilidad a taxanes y antraciclinas◦ Indicativo de baja sensibilidad a tamoxifeno y CMF
Hanna W, Gelmon K. Current Oncology 2002;9(Suppl. 1):S2–S17Ross JS, et al. Oncologist 2003;8:307–25
Métodos establecidos para pruebas HER2 aplicados en la rutina clínica
Inmunohistoquímica◦ Dos kits de estudio aprobados por FDA
◦ Ensayo “Home-Brew”
FISH◦ Dos kits de estudio aprobados por FDA
Tratamiento
Tratamiento del cáncer de mama
Cirugía
Tumorectomía.
Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria.
Cuadrantectomía.
Mastectomía radical modificada.
Detección del ganglio centinela
RADIONUCLIDOS:◦0.3 – 1 Tc 99 4 ml sol salina fisiológica.◦S: 90 -97 %◦E: 98%◦GCP : 10% menos de sobrevida
Leon y cols. GC y sus aplicaciones Art de revisión, Diagnóstico: VOL 40 N 4, Mex 2006
TINCION AZUL:◦4 – 5 ml azul isosulfano.◦Subareolar◦S: 92%◦E: 97.5%
Gallegos y cols. Mapeo linfático y biopsia de G Centinela en pctes con Ca de Mama, Gac Med de Mexico: Vol 139 N 3 205 -208. Mex- 2003
Adenopatías axilares clínicamente sospechosas.
Tumores originados en cola axilar de la mama.
CONTRAINDICACIONES
Quimioterapia coadyuvante
Objetivo: eliminar la enfermedad micrometastásica
Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina
Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia
Herceptin® (Trastuzumab) está indicado para
Cáncer Mamario HER2 positivo
Herceptin®
◦ Anticuerpo monoclonal humanizado específicamente diseñado para unirse a HER2
◦ Activo en pacientes con cáncer mamario HER2 positivo Positividad para HER2 es el criterio de seleccion para
terapia con Herceptin◦ Alta sobreexpresión de proteínas HER2 en la superficie
celular◦ Amplificación del gen HER2
Terapias biológicas
25% de los casos expresan HER-2 neu
Her-2 neu: es un receptor de factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2
Terapias biológicas
Supervivencia relativa: 6.3%
Terapia endocrina coadyuvante
TamoxifenoModulador selectivo de los receptores estrogénicosDisminución en el 40% de recurrenciaDisminución de 35% en riesgo de muerte5 años de uso (20mg/día)
Ablación ovárica
Beneficios similares a las QT. Se puede conseguir con radiación,
ooforectomía, agonistas de GnRH (goserelina) o antagonistas de LH.
Disminuye la recaída y la mortalidad en pacientes premenopáusicas.
Inhibidores de la Aromatasa
Anastrazol, Letrozol, Exemestano Tratamiento coadyuvante en mujeres
postmenopáusicas Supervivencia libre de enfermedad a 4
años de 89% vs 86% sin el fármaco.
Conclusiones
• Primer Ca en Mujeres de Países desarrollados• Segundo Ca en Mujeres de Países en desarrollo• Subclínico en primeros Estadios• Cuando se manifiesta por lo general ya es infiltrante• Mamografía prueba con más sensibilidad para la detección temprano (80%)• Factores biológicos como oncogenes y receptores tienen importancia en pronóstico• Medios de Dx y tratamiento varian según la complejidad de cada Centro Hospitalario
GRACIAS…La mayor sabiduría que existe es conocerse a uno mismo.Galileo Galilei (1564-1642) Físico y astrónomo italiano.