enfermedad diverticular dr. almarza
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Dr. Rafael Almarza Torres
INTRODUCCIÓN
Los divertículos son hernias saculares a través de la pared del tubo digestivo.
Congénitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo.
Los divertículos del colon son los más frecuentes particularmente en los países occidentales, sobretodo en los desarrollados, siendo llamada “la enfermedad de la civilización”.
HISTORIA
La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840.
La primera descripción anatomopatológica se le atribuye a Cruveilhier en 1849.
Mayo y cols definieron el rol de la cirugía en el tratamiento de la inflamación aguda de divertículos en 1907.
El término “diverticulosis” de colon se acuñó desde los estudios radiográficos de Case en 1914.
DEFINICIONES
Los divertículos de colon son protrusiones adquiridas de la mucosa a través de agujeros en el músculo de la pared colónica.
Por lo tanto, a diferencia de los divertículos congénitos, su pared no consiste en todas las capas de la pared del intestino, siendo pseudodivertículos.
Divertículo incompleto es el que llega sólo hasta la muscularis propia.
Diverticulosis: múltiples divertículos no inflamados independiente de su localización y síntomas.
Diverticulitis: inflamación aguda de uno o más divertículos. Peridiverticulitis: inflamación circunscrita a la vecindad del
dívertículo. Pericolitis: inflamación llega a los tejidos adyacentes al colon. Enfermedad diverticular se usa indistintamente de diverticulosis,
pero debiera usarse para los casos en estadíos patológicos.
EPIDEMIOLOGÍA
A principios del siglo XX esta patología rara vez se describía y hoy es la enfermedad más común del colon.
La prevalencia aumenta con la edad: 30-40 años: 10% 50-60 años: 20-35% >80 años: 50%
La prevalencia en países desarrollados se acerca al 10%, es menor en Sudamérica y raro en Africa y Asia.
En 80-95% de los casos los divertículos se ubican en el colon sigmoide. En Japon es más común la diverticulosis derecha, manteniendose esta
prevalencia constante y aumentando la izquierda con el tiempo. El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomáticos
durante toda la vida. Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Puntos de debilidad anatómica. Aumento de la presión intraluminal. Dieta.
FACTOR ANATÓMICO
El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentéricas.
Atraviesan la capa muscular circular. Con el tiempo este espacio se agranda
produciendose “agujeros” en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa.
FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL La pared colónica tiene dos capas musculares:
Circular interna. Longitudinal externa, con sus fibras agrupadas en tenias.
En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas están engrosadas, produciendose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen (myochosis).
No se ha encontrado hipertrofia o hiperplasia de las capas musculares. El engrosamiento se atribuye a depósitos de elastina en las tenias.
Fibrosis pericólica. Para que protruya la mucosa debe haber una diferencia de
presión entre lumen y peritoneo.
FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL Teoría de Painter:
Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”). Estudios manométricos han demostrado
presiones intraluminales de hasta 90 mmHg, que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal.
La presión de reposo es normal y la respuesta a Morfina es exagerada (Connell demostró lo mismo con otros fármacos).
FACTOR DIETÉTICO
Teoría de Painter y Burkett: La introducción masiva de los molinos en Europa
disminuyeron el contenido de fibra en la dieta. El alto contenido de fibra aumenta el peso de las
deposiciones, disminuye la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal, evitando la hipertensión intraluminal.
Vegetarianos que viven en Oxford, Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos.
DIVERTICULOSIS
Los divertículos no inflamados son asintomáticos. Cuando hay síntomas es debido a un colon
espástico: Meteorismo Tenesmo Hábito intestinal irregular Sensación de plenitud Flatulencia Localización e intensidad variable de los síntomas Intervalos asintomáticos
Examen físico y laboratorio: nada especial.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR Complicaciones:
Diverticulitis Perforación:
Contenida Libre
Estenosis de colon Fístulas HDB
DIVERTICULITIS
Complicación más común (20%). Consecuencia de retención fecal con la formación
de fecalito en el divertículo. Proliferación bacteriana. Ulceración de la mucosa e inflamación de la
submucosa. La inflamación puede seguir expandiendose a
tejidos vecinos afectando toda la pared colónica y órganos adyacentes.
El grado máximo es la perforación que puede ser contenida o libre.
CLASIFICACIONES
HINCHEY HOTZ
ESTADÍOS DE HINCHEY
I: Absceso o flegmón pericólico II: Absceso pélvico, intrabdominal o
retroperitoneal. III: Peritonitis purulenta difusa. IV: Peritonitis estercorácea difusa.
ESTADÍOS DE HOTZ
1: Diverticulosis con síntomas funcionales. 2: Diverticulitis aguda recurrente. 3: Peridiverticulitis. 4: Pericolitis.
A: Pericolitis con perforación contenida. B: Pericolitis con perforación libre.
SÍNTOMAS DE DIVERTICULITIS Dolor espontáneo tipo cólico en FII (93-100%). Tenesmo. Constipación/diarrea. CEG. Anorexia Vómitos (ocasional) Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con
vejiga). Puño percusión lumbar + (compresión uréter).
SIGNOS DE DIVERTICULITIS Fiebre (57-100%). Abdomen abombado sensible. Masa dolorosa en FII (plastrón). Contractura muscular (en caso de irritación
peritoneal). Hematoquezia Leucocitosis (69-83%) VHS elevada
PERFORACIÓN DIVERTICULAR Contenida:
Intramesentérica. Aplastronada. Forma abscesos:
Clínicamente asintomático. Peritonitis localizada.
Libre: Raro. Más frecuente en pacientes sin complicaciones previas
(diverticulosis). Mortalidad de hasta 50% en algunas series.
PERITONITIS SIN PERFORACIÓN Se puede encontrar una peritonitis purulenta
secundaria a diverticulitis sin perforación. Se le ha llamado peritonitis migratoria. Durante la diverticulitis de producen
microperforaciones de la mucosa.
FÍSTULAS
Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos).
Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio.
Frecuencia por órganos: Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutánea 4% Colotubaria 2% Coloentérica 2%
FÍSTULAS: DIAGNÓSTICO
Colovesicales: Hombres notan neumaturia inmediatamente, las
mujeres a veces no lo notan. El mejor estudio es controversial:
TAC: aire en vejiga. Cistografía: puede mostrar el trayecto. Enema baritada: pobre en visualización de fístulas.
ESTENOSIS DIVERTICULÍTICA Cuando la diverticulitis recurre, la fibrosis cicatricial
puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico.
Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total.
Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado, se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas.
El tumor inflamatorio es distinguible de una neoplasia sólo por el patólogo.
HEMORRAGIA DIVERTILCULAR Complicación infrecuente. Más frecuente en diverticulosis que en diverticulitis. En un porcentaje muy pequeño amenaza la vida. Más frecuente en sigmoide, ciego y colon
ascendente. No tiene que ver con cambios inflamatorios sino con
ruptura de pequeñas arterias en los divertículos. En el 80% de los casos se detiene
espontáneamente. Recurre en el 25% de los pacientes. Es la segunda causa de sangramientos colónicos
después de las angiodisplasias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PIP. Torsión de quiste ovárico. Cólico ureteral. Colitis infecciosa. Enfermedad de Crohn. Colitis Ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis pseudomembranosa. Obstrucción intestinal. Neoplasias de colon. Apendicitis aguda. Úlceras perforadas. Pancreatitis aguda.
ESTUDIO
Radiológico. Endoscópico. Eco y TAC.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
El más comúnmente usado. Técnica de doble contraste. Demuestra los divertículos como
protrusiones circunscritas, llenas de contraste en la pared del colon.
Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos, estenosis del cuello diverticular, pliegues de la mucosa irregulares, contracturas segmentarias.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Si hay evidencias de diverticulitis, el bario está contraindicado.
Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación.
Se deben usar medios de contraste hidrosolubles en estos casos.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
En caso de estenosis los signos radiológicos que orientan a enfermedad diverticular son: Mucosa intacta. Segmento estenosado largo con ausencia de
bordes afilados. Pared colónica deformable. Presencia de divertículos.
Se pueden demostrar fístulas.
ESTUDIO ENDOSCÓPICO
Es más fácil la visualización anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado.
En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por el riesgo de perforación.
En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen.
Se puede ver edema y eritema del cuello diverticular. Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopio. Los sangramientos se pueden evaluar y tratar
endoscópicamente. Las estenosis se pueden dilatar con dispositivos endoscópicos
o, en caso que sean cortas, incindir con el papilótomo.
ECO Y TAC
Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colónica y la presencia de divertículos.
TAC es más precisa que eco. Su utilidad principal es para evaluar
abscesos y guiar la punción percutánea. Son útiles también en el seguimiento.
TRATAMIENTO
Médico: En diverticulosis con síntomas funcionales, la dieta rica en
fibra y los líquidos abundantes están indicados. Se ha demostrado la utilidad del salvado de trigo y otros
alimentos (sterculia, ispaghula). Existen preparados de fibras en cápsulas que son
cómodos de usar. La asociación con espasmolíticos mejora los resultados,
usados por periodos cortos de tiempo. Descartando diverticulitis se ha demostrado un efecto
benéfico de los AINES usados por periodos cortos de tiempo.
Los opioides están contraindicados por aumentar la presión del colon sigmoide.
TRATAMIENTO
DIVERTICULITIS AGUDA: Hospitalizar para evaluar evolución. Régimen 0. En casos leves régimen líquido se puede introducir
precozmente. Se pueden usar espasmolíticos y AINES. Los laxantes están contraindicados por el riesgo de
perforación. ANTIBIÓTICOS cubriendo BGN y anaerobios, por 7-10
días. Monitorizar la aparición de complicaciones.
CIRUGÍA
Indicaciones absolutas: Perforación Íleo Fístula Sospecha de carcinoma de colon.
Indicaciones relativas: Persistencia de los síntomas Diverticulitis recurrente (2 en 1 año ó 3 en 2 años). Hematoquezia recurrente. Disuria persistente.
CIRUGÍA
Urgencia versus electiva: Mortalidad postoperatoria habiendo intervenido
con peritonitis: 10-45% Mortalidad en cirugía electiva: 1-3%
Chile: Zuñiga, A.: en 91 pacientes, 1% mortalidad, 10%
morbilidad. (Rev chil cir 53(4) 2001). Uribe, S.: en 38 pacientes, 0% mortalidad, 6% morbilidad.
(Rev chil cir 48(2) 1996). Bottinelli, A.: en 42 pacientes, 1% mortalidad. (Rev chil cir
118(11) 1990).
INDICACIONES DE CIRUGÍA ELECTIVA EN CHILE Zuñiga (91 pacientes):
46 diverticulitis recurrente (51%). 29 estenosis o fístula (32%). 10 sospecha de neoplasia (10%). 3 HDB recurrente (3%). 3 diverticulitis aguda en menor de 40 años (3%).
Uribe (38 pacientes): 18 antecedentes de perforación (47%). 9 diverticulitis recurrente (29%). 7 fístulas (18%). 4 otras.
Bottinelli (42 pacientes): 22 deformidad anatómica (9 fístulas) (52%). 16 diverticulitis recurrente (37%). 9 antecedentes de perforación (21%). HDB 5%.
CIRUGÍA DE URGENCIA
Tres tipos: 1 tiempo: resección y anastomosis primaria. 2 tiempos: operación de Hartmann y posterior
reconstitución de tránsito o resección y anstomosis con colostomía proximal.
3 tiempos: colostomía, luego resección y anstomosis y posterior cierre de colostomía.
CIRUGÍA DE URGENCIA EN CHILE Jensen (1985- 1998: 84 pacientes):
47,5% Hartmann. 29,7% hemicolectomía izquierda y anastomosis 3 casos de cirugía en 3 tiempos.
Suarez (1980-1991: 33 pacientes): 14 en 1 tiempo. 9 en 2 tiempos. 10 en 3 tiempos.
En ambos estudios, la indicación más frecuente fue peritonitis (50% de los casos).
FIN