enfermedad de hodgkin

5/13/2018 Enfermedad de Hodgkin - slidepdf.com

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Celia Valentina Velasco Sinecio

ENFERMEDAD DE HODGKIN

En 1982 Thomas Hodgkin, médico del Guy's Hospital de Londres, publicó en la prensa médica de laépoca un artículo sobre algunos aspectos patológicos de las glándulas absorbentes y el bazo, artículo

que se considera la primera descripción de la enfermedad que lleva su nombre. Aunque durante años sediscutió si la enfermedad de Hodgkin podía ser una forma de respuesta ganglionar a un agente del tipode las micobacterias, desde principio de siglo quedó fuera de toda duda que la EH es una enfermedadneoplásica que se origina en el tejido linfático y que se caracteriza por la presencia en el tejidocanceroso de unas células características, las de Reed-Sternberg, llamadas así como reconocimiento alos dos patólogos que las describieron. Existen cuatro subtipos histológicos de EH, que se distinguenpor la mayor o menor presencia de linfocitos, fibrosis y células de Reed-Sternberg. La extensión delproceso neoplásico y el subtipo histológico son, para cada paciente en particular, las variables quecondicionan el pronóstico, la evolución y el tratamiento de la enfermedad.

La etiología de la EH es desconocida. El origen microbiano fue ya sospechado desde prácticamente la

descripción de la enfermedad. A pesar del hecho de que algunos estudios in vitro parecen haberencontrado evidencias acerca de la presencia de genoma del virus de Epstein-Barr en las células deReed-Sternberg, de que en pacientes afectos de EH los títulos de anticuerpos contra dicho virus seanmás elevados que en la población general y que algunos estudios epidemiológicos sugieran que la EHes más frecuente en pacientes que han sufrido previamente una mononucleosis infecciosa, no existe porel momento ninguna prueba definitiva que permita atribuir a éste o a otros virus el origen de la EH.

EPIDEMIOLOGÍA

Es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, con una relación de 1.5 a 1. La distribuciónpor edades sigue un patrón claramente bimodal, con un pico de máxima incidencia al final de lasegunda década de la vida y otro a partir de los 50 a 60 años. El tipo histológico conocido como

esclerosis nodular es mas frecuente en pacientes jóvenes, particularmente en mujeres, mientras que eltipo histológico de celularidad mixta es mas frecuente en pacientes de edad. Diversos factores de índolesocio económica parecen ejercer alguna influencia sobre la EH. Así, la presentación de la enfermedaden pacientes jóvenes parece estar en relación con el grado de desarrollo económico del país y con elnivel social del paciente. Diversos estudios epidemiológicos han sugerido una relación entre la prácticadela amigdalectomía y la EH, este hecho parece reflejar en definitiva, el nivel social más elevado delas familias de los pacientes afectos de EH.

CLÍNICA

La EH suele tener un origen monotópico, a partir del cual se disemina por vía linfática, por lo que ladetección de la enfermedad en sus estadios más tempranos tiene una importancia pronóstica extrema.La forma de presentación más frecuente, sobre todo en pacientes jóvenes, es la laterocervical-supraclavicular (60-80% de los casos), seguida de la presentación axilar e inguinal (20-15% de loscasos). La presentación exclusivamente infradiafragmática es más propia del segundo pico deincidencia de la EH y suele corresponder a subtipos histológicos más agresivos de la enfermedad. Laafección mediastínica es también frecuente, pudiendo detectarse hasta un 60% de los casos. Lasadenopatías características de la EH son de consistencia gomosa poco adheridas e indoloras, aunque sedescribe como un signo clásico el dolor en las zonas afectas al ingerir alcohol (signo de Hoster). Estesigno es muy poco frecuente y carece de significado pronóstico. Las adenopatías rara vez producensintomatología por sí mismas, excepto en el caso de que por vecindad compriman alguna estructuradeterminada, como la tráquea en la afección mediastino. La afección del tejido linfoide del anillo de




Qaldeyer, de la zona epitroclear o del hueco poplíteo es muy poco frecuente,aunque cualquier zona delorganismo con tejido linfático puede ser el asiento de la EH. Aún cuando el estado general del pacientecon EH puede ser excelente, un 30% de los enfermos presenta fiebre. Clásicamente se describe la fiebrealternante, o de Pel-Ebstein, con períodos de pirexia de 2 a 3 semanas, seguidos de períodos de

normalidad de la misma duración. Sin embargo, es mucho más frecuente que el enfermo presente unsíndrome febril prolongado. Juntamente con la fiebre, el paciente puede presentar sudación nocturnay/o pérdida de peso. La presencia de uno o más de estos signos -fiebre, sudación o pérdida de más del10% del peso corporal en los últimos 6 meses- define el estadio B de la enfermedad, más frecuente enlos tipos histológicos menos benignos y en las fases más avanzadas.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Para el diagnóstico de la enfermedad de Hodgkin es fundamental el hallazgo de la célula de Reed-Sternberg (RS) ya sea en la impronta de las adenopatías o en la biopsia de las mismas.La morfología de las células de de RS es bastante característica. Se trata de células de tamaño grande

(aproximadamente 20-80 mm de diámetro) que con la tinción de Giemsa presentan un citoplasmaamplio y ligeramente basófilo. Generalmente son binucleadas, con los núcleos enfrentados entre sí(núcleo en espejo) y con cromatina reticulada y nucleolos grandes e intensamente basófilos. Con ciertafrecuencia pueden observarse células de idénticas características pero con un sólo núcleo que sedenominan células Klima, de Hodgkin o pre-Sternberg.

CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS

En Ann Arbor se elaboró una clasificación por estadios para los linformas, que sigue siendo la piedrade toque para decidir el tratamiento de la EH, mientras que es menos relevante para los LNH. Elsistema no contempla variables pronosticas que se han añadido posteriormente, como son el volumende la masa tumoral (mediastínica y abdominal), el grado de afección del bazo y la afección abdominal

baja (estadio III) y otras. Con posterioridad se han efectuado algunas modificaciones a la clasificacióninicial.




TRATAMIENTO

La mayor evidencia del progreso de la moderna terapéutica del cáncer ha sido, sin duda. La evoluciónexperimentada en el campo de las leucemias y de los linfomas. En estos últimos, el advenimiento deuna clasificación histopatológica generalmente aceptada, la determinación exacta de las etapas de laenfermedad, los avances en la radioterapia, el empleo de mejores agentes quimioterápicos y enasociaciones más efectivas, así como el suso complementario de antibióticos de amplio espectro y unsoporte hemoterápico intenso, han contribuido a elevar las tasas de curación de la EH a valores del 50al 75% de los casos, independientemente del estadio en que se hallen.

ESTADIOS INICIALES SIN SIGNOS B

En principio y de forma resumida, a los pacientes en estadio Ia no voluminosos se les administra

radioterapia tipo mantle y/o Y invertida. A los pacientes con estadio IIa se procede de igual modo obien se efectúa irradiación nodal total (mantle e Y invertida con o sin extensión esplénica). En elestadio II voluminoso se combinan la quimio y la radioterapia. Algunos autores opinan que deberíaadministrarse quimioterapia a los pacientes en estadios iniciales de la EH, a partir de resultados comolos obtenidos por el National Cancer Institute en estadios I y II utilizando MOPP frente a radioterapianodal subtotal. Dados los buenos resultados obtenidos con radioterapia en los pacientes en estadios I yII, no es justificable generalizar la utilización de quimio y radioterapia a todos los pacientes de estascaracterísticas. Sólo estaría justificado intentarlo en los subgrupos de pacientes que tienen una altaprobabilidad de recidiva con radioterapia sola. Casi todos los autores son partidarios de tratar conquimioterapia o con quimioterapia y radioterapia a los pacientes con enfermedad voluminosamediastínica. En estos casos, la quimioterapia puede ayudar a mejorar los resultados de la radioterapia

al contribuir a la reducción del volumen tumoral a irradiar, permitiendo reducir así mismo los camposde irradiación y eliminando focos subclínicos de enfermedad fuera de las áreas nodales irradiadas. Porcontra, el incremento de la yatrogenia es evidente. No está clara la necesidad de irradiar por debajo deldiafragma a pacientes estadiados quirúrgicamente con sólo enfermedad supradiafragmática novoluminosa. La quimioterapia utilizada en estadios tempranos lo ha sido, generalmente en áreas dondeno se dispone de radioterapia o por que existan contraindicaciones para la misma.

ESTADIOS TEMPRANOS CON SIGNOS B

El tratamiento óptimo para los estadios Ib y IIb no está aún bien definido. En un determinado númerode casos, la radioterapia tipo mantle o la irradiación nodal total resultan insuficientes para prolongar lasupervivencia libre de enfermedad. Horwich y cols., tras analizar los factores pronósticos de 372pacientes en estadios I y II controlados en el Royal Marsden Hospital en 16 años, concluyeron que lospacientes con los citados estadios y con histología de depleción linfocítica, síntomas B, 4 o más áreasganglionares afectas o enfermedad mediastínica voluminosa o con dos o más de las siguientes:VSGigual o superior a 40mm sexo masculino, adenopatía periférica de tamaño superior a 5 cm, 3 o másáreas afectas o variedad celularidad mixta, son susceptibles de ser tratados con modalidad combinada,(quimio y radioterapia).

ESTADIOS AVANZADOS

El tratamiento de la EH en estadio IIIa está aún en debate. Algunos autores indican que los pacientes ensubestadios IIIa (afección del abdomen superior, bazo ganglios del tronco celíaco. O nódulos




periportales) pueden tratarse con radioterapia, mientras que los pacientes con EH en estadio IIIa2(afección de ganglios para aórticos, mesentéricos y/o ilíacos) deberían tratarse con quimioterapia. Lospacientes en estadios IIIb y IV se tratan con quimioterapia, valorando siempre la utilización deradioterapia en zonas voluminosas.

TECNICA RADIOTERAPICA

Requiere sobre todo la adecuada evaluación del paciente. La orientación radioterápica precisa de uncuidadoso estudio de extensión. Evitará entre otros aspectos, que determinadas áreas puedan quedarinfradosificadas, con el consiguiente riesgo de recidivas que ello conlleva.Para realizar una irradiación apropiada, se requiere el uso de fotones de altar energía (Co 60 oacelerador lineal de 6-10 Mev). Estas unidades permiten la irradiación de campos amplios quecomprendan las áreas ganglionares afectas y las contiguas no invadidas. La planificación radioterápicadebe incluir una simulación adecuada y radiología de comprobación, que permitirán el diseño de loscampos radioterápicos. Para la inclusión de todas las zonas a tratar, la distancia foco-piel debe ser

grande /usualmente mayor de 100 cm).Las dosis totales recomendadas oscilan entre los 3500 y 4500 cGy. Se aplicarán a través de camposopuestos, con fracciones de 150 a 200 cGy al día. La dosis diaria dependerá de la tolerancia a laradiación por parte del paciente, tamaño de los campos, etc.La irradiación puede aplicarse en la forma siguiente:

1.-Áreas afectas: Supone el tratamiento de las áreas ganglionares afectas. Incluirá, cuanto menos unmargen de tejido normal adyacente. Esta técnica se emplea sobre todo para situaciones en que eltratamiento es de carácter paliativo, dado que se acompaña de altos índices de recidiva.2.-Campos extensos: Este término se refiere a la irradiación de todas las zonas ganglionares, afectas ono, por encima del diafragma (mantle) o por debajo del diafragma /Y invertida). La primera técnica, se

usa en estadios I o II, con localizaciones supradiafragmáticas; la segunda para los mismos estadios perode localización infradiafragmática. En estadios III, en que será necesaria la irradiación de todas lasregiones ganglionares (irradiación nodal total) se concatenará la aplicación de una y otra técnica tras uncorto periodos de descanso.En el mantle se incluyen los ganglios linfáticos cervicales, supraclaviculares, infraclaviculares, axiales,mediastínicos y de los hilios pulmonares. El borde superior del campos se sitúa a lo largo del bordeinferior de la mandíbula. EL inferior se sitúa unos centímetros por debajo de la inserción del diafragma,a fin de englobar ganglios intraabdominales altos, dado el riesgo de invasión que presentan sobre todo,cuando exista afectación mediastínica. Para evitar la irradiación pulmonar, se diseñan bloques deprotección adaptados a la anatomía del enfermo y que permitan la irradiación del mediastino y de losganglios hiliares. El uso de estos bloques, limita el riesgo de irradiación a órganos críticos. Esconveniente señalar que para casos con afectación mediastínica o hiliar, los bloques de protecciónpulmonar, deben ser parcialmente transmisores, lo que permitirá la irradiación del parénquima,disminuyendo así el riesgo de recidivas en esta localización, las dosis de radiación entre 1000 a 2000cGy sobre ambos parénquimas pulmonares, disminuían de forma significativa el índice de recidivas,sin secuelas post-radioterapia. Debe también diseñarse un bloque adaptado, para evitar la irradiaciónlaríngea. Finalmente cuando se haya alcanzado una dosis de 3000 cGy se utilizara un bloque paraprotección de la médula espinal.

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