endoscopia come e quando usarla - … quando e come... · colite acuta infettiva ... flogosi...
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URBINO, 12 NOVEMBRE 2011
SALA SERPIERI DEL COLLEGIO RAFFAELLO
LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
ENDOSCOPIA COME E QUANDO USARLAConfronto tra MMG ed Endoscopista
Dott. Massimo Tatali
U.O.S Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia
Urbino
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
Diagnosi differenziale tra IBD e altre patologie
Diagnosi differenziale tra Colite Ulcerosa (CU) e Malattia di Crohn (MC)
Valutare attività ed estensione di malattia
Manovre terapeutiche
Sorveglianza neoplastica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA IBD E
ALTRE PATOLOGIE
QUADRI CLINICI
Diarrea muco-ematica con/senza tenesmo.
Diarrea cronica e/o dolore addominale persistente specie nel quadrante inferiore destro.
DATI ANAMNESTICI
ESAME OBIETTIVO
Visita generale, pallore, febbre, stato nutrizionale e di idratazione, PA e FC
Esame dell’addome
Ispezione anale
Esplorazione rettale
ESAMI DI LABORATORIO
UTILIZZANDO I DATI CLINICO-ANAMNESTICI-LABORATORISTICI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE SI HA UN GRADO DI
ACCORDO CON LA DIAGNOSI FINALE DEL 86%
DIARREA CON SANGUE
VALUTAZIONE GRAVITA’
COLITE LIEVE O
MODERATA
ESAMI DI LABORATORIO
•Emocromo, VES, PCR,
sideremia,QPE
•Elettroliti, funzione renale,
EGA
•Leucociti fecali
•Coprocoltura e parassitologico
RX DIRETTA ADDOME
ESAMI DI LABORATORIO
•Emocromo,VES, PCR,
Sideremia, QPE
•Leucociti fecali
•Coprocoltura e parassitologico
RETTOSIGMA/COLONSCOPIA PANCOLONSCOPIA
COLITE SEVERA :
RICOVERO?
COLITE ACUTA SEVERA
SENZA PREPARAZIONE INTESTINALE
RETTOSIGMOIDOSCOPIA CON BIOPSIE
VALORE PROGNOSTICO
COLITE ACUTA
Infettiva (batteri, virus, parassiti)
Iatrogena ( antibiotici, Fans, chemioterapici, attinica, contraccettivi orali)
Ischemica
IBD
Autolimitante
Da diversione
Altre cause rare
DOLORE ADDOMINALE E/O
DIARREA CRONICA
ESAMI DI LABORATORIOEmocromo, VES, PCR, sideremia, elettroforesi proteica
calprotectina fecale
ECOGRAFIA INTESTINALE
COLONSCOPIA TOTALE + ILEOSCOPIA
IBS/IBD
GIOVANI
DOLORE ADDOMINALE/DIARREA
SINTOMI ESACERBATI DA EVENTI
STRESSANTI
QUANDO RICHIEDERE
L’ENDOSCOPIA:
CONSIDERAZIONI
Storia familiare
Abitudine al fumo
Appendicectomia
Durata, severità ed andamento dei sintomi
Segni/sintomi sistemici
Manifestazioni extraintestinali
Patologia perianale
Test di laboratorio
Ecografia intestinale
PERCHE’ RICHIEDERE
L’ENDOSCOPIA
L’ileocolonscopia con biopsie è l’esame più
accurato per diagnosticare la malattia di
Crohn
E’ possibile diagnosticare il 92.5 % dei casi
La diagnosi precoce può modificare la
storia naturale della malattia
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RCU
E MC
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
COLITE ULCEROSA
1. Retto interessato
2. Distribuzione continua
3. Perdita reticolo vascolare
4. Eritema diffuso
5. Erosioni e microulcere
6. Vaste ulcerazioni superficiali
7. Granulosità mucosa
8. Fragilità mucosa
9. Assenza di fistole
10. Ileo indenne
MALATTIA DI CROHN
1. Retto indenne
2. Lesioni discontinue
3. Ulcere aftoidi
4. Ulcere lineari
5. Ulcere serpiginose
6. Vaste ulcerazioni profonde
7. Mucosa ad acciotolato
8. Rara fragilità mucosa
9. Fistole
10. Ileo interessato
Aspetti macroscopici
Flogosi superficiale estesa alla mucosa
• Iperemia e fragilità
• Erosioni
• Ulcere
• Essudati muco-purulenti
• Polipi infiammatori
• Stenosi
• Tubularizzazione
Diagnosi - CU
Aspetti microscopici
• Congestione vascolare
• Assottigliamento epitelio
• Deplezione mucipara
• Infiltrato flogistico acuto
• Ascessi criptici
• Distruzione ghiandolare
Diagnosi - CU
LESIONI MICROSCOPICHE
Infiltrato cronico (linfociti-plasmacellule) focale
Granulomi, irregolarità focale delle cripte
Edema, ispessimento muscolare, fibrosi
Impegno infiammatorio di tutte le tuniche
Infiltrati infiammatori perivascolari
Fibrosi, edema
Edema mucosa e sottomucosa
Ulcere superficiali con aggregati linfocitari-macrofagici focali nella
mucosa
LESIONI MACROSCOPICHE
- Distribuzione discontinua
- Ispessimento parietale
- Fissurazioni
- Distribuzione transmurale
- Sierosite
- Stenosi
- Aspetto a selciato romano (“cobblestone”)
- Ulcere aftoidi
Ulcera aftoide Cobblestone
VALUTARE ATTIVITA’ ED
ESTENSIONE DI MALATTIA
Colite ulcerosa (CU): diagnosi
Endoscopia (biopsia)
LIEVE iperemia, fragilità mucosa, alt. PVM
MODERATA + scarse erosioni, essudati, muco-pus
SEVERA + sanguinamento spontaneo, ulcere ed essudati abbondanti
SCORE ENDOSCOPICO-
ISTOLOGICO DI ATTIVITA’
NELLA MC
IN BASE ALLA PRESENZA DI ULCERE E ALLA LOCALIZZIONE DELLA MALATTIA (POCO UTILIZZATO)
SCORE ISTOLOGICO DI ATTIVITA’ DI MALATTIA POCO UTILIZZATO DAI PATOLOGI
SCARSA CORRELAZIONE CON I SINTOMI E ALTRI INDICATORI DI ATTIVITA’ DI
MALATTIA
SIGNIFICATO DELLA PANCOLONSCOPIA
CON ILEOSCOPIA
VALUTAZIONE ESTENSIONE UTILE PER LA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE, DECISIONI TERAPEUTICHE
VALUTAZIONE ATTIVITA’ DI MALATTIA CON PRELIEVI
BIOPTICI MULTIPLI ANCHE SU MUCOSA
MACROSCOPICAMENTE INDENNE
NELLE COLITI SINISTRE BIOPSIE ANCHE NEI TRATTI A
MONTE MACROSCOPICAMENTE INDENNI
1. RISCHIO NEOPLASTICO
2. MANCATA RISPOSTA A TERAPIA O RIACUTIZZAZIONE
PRECOCE
EGDS
Interessamento prime vie quasi sempre si accompagna a
malattia del piccolo e/o grosso intestino
Prevalenza (17%-75%), maggiore nei sintomatici
Può essere utile nelle coliti non definite
Eritema, ulcere aftoidi, nodularità, ulcere profonde, stenosi
Granulomi presenti sino 83% nelle aree coinvolte (specie
antro e duodeno)
Diagnosi di esclusione (H.p.; farmaci)
STUDIO DEL PICCOLO INTESTINO
ECOGRAFIA
ENTERO-TC
ENTERO-RM
VIDEOCAPSULA
ENTEROSCOPIA
VIDEOCAPSULA
LO STUDIO CON VIDEOCAPSULA VA
RISERVATO A PAZIENTI DOVE IL SOSPETTO
CLINICO DI CROHN RIMANE ELEVATO
NONOSTANTE LA NEGATIVITA’ DELLE
INDAGINI RADIOLOGICHE
IL RUOLO NEL CROHN NOTO RIMANE DA
VALIDARE
1. Gravità ed estensione
2. Diagnosi precoce di recidiva post-chirurgica
3. Colite indeterminata
Enteroscopio a “doppio
pallone”
ENTEROSCOPIA
Conferma istologica di lesioni sospette per malattia di
Crohn
Dilatazione pneumatica di stenosi
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA NELLA
MALATTIA DI CROHN
Esperienza di molti anni nelle dilatazioni pneumatiche di
stenosi
Primo report risale al 1991
Casistiche disomogenee per numero di pazienti, tecniche,
follow-up
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE
STENOSI
SEDE
Anastomosi ileo-colica 66%
Colon 13%
Ileo neoterminale 7%
Valvola ileo-cecale 6%
Ileo 4%, tratto superiore 3%, anastomosi c-c 2%
ESTENSIONE
< 3 cm nel 65%
< 5 cm nel 84%
Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn’s disease
C. Hassan et al. APT 2008
SORVEGLIANZA NEOPLASTICA
Riddel 1983, Rubin 1992, Connel 1994
Tygat 1995, Matsumoto 1996
La prevenzione del
cancro nelle IBD si basa
sulla sua identificazione
precoce e trattamento
La principale complicanza delle IBD di
lunga durata è lo sviluppo della
displasia; essa è legata alla flogosi della
mucosa che comporta mutazioni genetiche
cellulari che portano in 1/3 dei casi a
sviluppare CCR
Dysplasia at the base
of the crypts
Dysplasia at the lower
part of the crypts
CCR: IBD vs sporadico
Insorge prevalentemente prima dei 50 anni Il colon sinistro non è la sede preferenziale Non sempre preceduto da displasia Non sempre sequenza LGD HGD carcinoma
Delaunoit T et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Itzkowitz SH et al. Gastroenterology 2004
Lesioni neoplastiche iniziali:– 40% non visibili con endoscopia standard– 60% DALM (similadenomatose o non)
Rubin D et al. Gastrointest Endosc 2007
Fattori di rischio
Durata della malattia: RCU 2% a dieci anni, 8,3% a venti anni, 18,4% a 30 anni
dalla diagnosi Crohn (solo se colite) RR 5,6 % spt < 50 anni
Estensione della malattia : il rischio – CD: colite > 1/3 colon– UC CCR
Colangite sclerosante (33% dopo 20 anni, 40% dopo 30 anni)
Storia familiare di CCR (2x)
Loftus EV et al. Gut 2005; Velayos FS et al. Gastroenterol ogy 2006
1.7 (proctite) 2.8 (colite sx) 14.8 (pancolite)
Fattori di rischio controversi
• Diagnosi in età giovanile (4x se in < 15 anni di età)• Gravità del processo infiammatorio• Backwash ileitis
Ekbom A et al N Engl J Med 1990Rutter M et al. Gastroenterol 2004Hueschen UA et al. Gastroenterol 2001
Fattori protettivi
• colectomia profilattica totale
• regolare follow up clinico
• sorveglianza endoscopica
• chemioprevenzione
Karlen P et al. Gut 1998Eaden J et al. Aliment Pharmacol Ther 2000
Sorveglianza endoscopica: quando?
Timing : > 8 anni alla diagnosi in caso di pancolite/colite di
Crohn > 15 anni dalla diagnosi per lesioni limitate al colon
sinistro
Frequenza dei controlli: Ogni 3 anni dopo 10-20 anni di malattia Ogni 2 anni da 20-30 anni di malattia Ogni anno dopo 30 anni di malattia
Se diagnosi di PSC/familiarità CCR: controlli annualiProctite : non raccomandata
Collins PD, Cochrane Review 2009Barther M et al. Endoscopy 2005
Sorveglianza endoscopica: come?
Colonscopia completa
In pancolite: biopsie random sui quattro quadranti ogni 10 cm
Ogni 5 cm nel retto e nel sigma (?)
Standard minimo 30-40 biopsie + biopsie (o polipectomia) delle lesioni visibili + e mucosa circostante le lesioni
Colite sx: biospie mirate
No sorveglianza in proctiti
ASGE guideline Gastrintest Endosc 2006Collins PD, Cochrane Review 2009
nodulo, polipo, placca,
massa (DALM, ALM)
modificazioni su mucosa
piatta (colore, superficie,
vascolarizzazione)
stenosi, convergenza
plicale, depressione
Aspetti molteplici di
presentazione della displasia :
IBD e DISPLASIA
Diagnosi di displasia confermata da 2˚ patologo
HGD/ LGD multifocale
su mucosa non rilevata
DALM
LGD unifocale: no consenso (follow up a 3-6 mesi)
Polipi adenomatosi su mucosa circostante senza displasia:
polipectomia
colectomia
ASGE guidelineGastrointest Endosc 2006
Limiti della sorveglianza endoscopica nella pratica clinica
Linee guida disattese da una partesostanziale dei gastroenterologi
intervalli di sorveglianza
campionamento bioptico
adesione ai protocolli in corso di rilievo di displasia
Scarsa compliance dei pazienti
Basso livello di interobserver agreementtra anatomopatologi nel grading delladisplasia (40-77%)
Eaden, JA J Pathol 2001Rubin D et al. Gastrointest Endosc 2007
Van Rijn Afet al. World J Gastroenterol 2009
CROMOENDOSCOPIA
INDACO
CARMINIO
BLU DI
METILENE
Colorante di
contrasto
Colorante vitale
Non assorbito Assorbito
Effetto
immediato
Effetto tardivo
Lavaggio: no Lavaggio: si
• Diagnosi DALM
• Eseguire biopsie mirate
• Porre corretta
indicazione al
trattamento
endoscopico
• Valutare la radicalità del
trattamento
endoscopico
Cromoendoscopia: vantaggi
Fujiinon 450 ZM
Videoendoscopia
a magnificazione
•Aumento numero pixel
•Ampio campo di visione
•Maggiore profondita’
•Miglioramento resa colore
•Zoom ottico (fino a x 150)
Videoendoscopia
ad alta definizione
CROMOENDOSCOPIA e MAGNIFICAZIONE:
VALUTAZIONE del PIT PATTERN
Pitt pattern cerebriforme (tipo IV sec. Kudo) Istol: Adenoma tubulare displasia severa
SISTEMI DI VIDEOENDOSCOPIA AD ALTA
RISOLUZIONE E MAGNIFICAZIONE DI
IMMAGINE CHE UTILIZZANO TECNOLOGIA
“A BANDA STRETTA” (NBI-FICE)
Aumentano la capacità di
visualizzazione del pit
pattern mucoso e del
microcircolo vascolare
superficiale, senza uso di
coloranti, permettendo una
valutazione completa ed in
real time, con risparmio di
tempo e materiali
DISPLASIA: NUOVE TECNICHE
DIAGNOSTICHE
L’ENDOSCOPIA AVANZATA
(cromoendoscopia con alta
risoluzione e magnificazione,
cromoscopia virtuale)
si è dimostrata essere assai
utile nell’identificare lesioni
displasiche con grado di
accuratezza diagnostica
superiore a quello della
endoscopia tradizionale
Migliora significativamente la accuratezzadiagnostica identificando anche piccole lesionipiatte o depresse, singole o multifocali
Consente un minore numero di biopsie
Consente un’elevata correlazione tra quadroendoscopico ed istologico
Verifica l’avvenuta completa resezione dellelesioni e consente nuove prospettive terapeutiche
Endoscopia avanzata e IBD
Rinunciare alle biopsie random? Attualmente attenersi:alle linee guida della sorveglianzaal protocollo bioptico standard
Attenta ricerca delle lesioni neoplasticheiniziali piatte scarsamente visibili
Auspicabile l’uso della cromoendoscopia Studi per validare nuove metodiche oltre la
cromoendoscopia tradizionale (AFI, NBI,confocale)
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
Diagnosi differenziale tra IBD e altre patologie
Diagnosi differenziale tra Colite Ulcerosa (CU) e Malattia di Crohn (MC)
Valutare attività ed estensione di malattia
Manovre terapeutiche
Sorveglianza neoplastica
QUANDO RIPETERE ESAME ENDOSCOPICO
Colite non classificabile/Rivalutazione della diagnosi
( specie se in previsione di un intervento chirurgico)
Colite refrattaria
Riacutizzazione
Overlap IBS-IBD
Recidiva post-chirurgica
QUANDO RIPETERE ESAME ENDOSCOPICO
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA
RCU SEVERA
CROHN-TERAPIA BIOLOGICA
Minori probabilità di recidive
Minori probabilità di ospedalizzazioni
Minori probabilità di chirurgia
Discrepanza nel 25% dei pazienti tra quadro clinico e guarigione della mucosa
QUANDO NON RIPETERE ESAME
ENDOSCOPICO
REMISSIONE CLINICA
Risultati di studi controllati (efficacia teorica)
Risultati nella popolazione generale (efficacia reale)
Risultati nella propria realtà ( efficacia nel singolo paziente)
L’UTILIZZO DI QUALUNQUE METODICA DIAGNOSTICA
(SOPRATTUTTO QUELLE INVASIVE) E’ SUBORDINATO AL FATTO CHE
L’ESITO DETERMINI UNA MODIFICAZIONE DELL’ATTEGGIAMENTO
TERAPEUTICO O DEI PROCESSI DECISIONALI
EFFICACIA DI UN TEST DIAGNOSTICO
QUALITA’ DELLA VITA ( QOL)
Fattori che influenzano negativamente la QOL:
Attività della malattia
Sesso femminile
Numero delle indagini eseguite
EFFICACIA CLINICA
Capacità di migliorare lo stato di salute del paziente con il minimo disagio, rischio e costo
Schema per il calcolo del punteggio CDAI
Valutazione dell’attività nella Malattia di Crohn (Crohn disease
activity index, CDAI) Schema per il calcolo del punteggio CDAI
(meno di 150 = malattia in fase di quiescenza)
Fattore di
moltiplicazione
Subtotale
N. scariche liquide-non composte
ultima settimana X 2
Somma score del dolore addominale/
ultima settimana (0=assente, 1=lieve,
2=moderato, 3=severo) X 5
Somma score del benessere/ultima
settimana (0=bene, 1=discreto, 2=scarso,
3=molto scarso, 4=terribile) X 7
N° dei sintomi extraintestinali
(score 1 per ciascuno) X 20
a. artrite-artralgia
b. irite, uveite
c. pyoderma, eritema nodoso, stomatite
aftosa
d. fistole, ascessi ragadi anali
e. altre fistole
f. febbre (> 38°C)
Assunzione di antidiarroici X20
(1=si, 0=no)
Massa addominale X 10
(0=assente, 2=dubbia, 5=confermata)
Ematocrito
(maschi: 47 ematocrito; femmine: 42 X 6
ematocrito)
Peso corporeo X 1
(% rispetto al peso standard)
CDAI TOTALE
Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F. Development of
a Crohn’s disease activity index. Gastroenterology 1976: 70:
439-444.
Modificata da Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Binder
V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with
ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1444-1451.
Il riscontro, anche se occasionale, di un’ area di displasia di alto
grado , rappresenta una indicazione all’intervento di
proctocolectomia totale.
Questa osservazione implica la necessità di una corretta
valutazione dei campioni bioptici da parte di personale
competente ed esperto, poiché nel caso contrario può portare
alla mancata identificazione della lesione displasica con scelte
terapeutiche sbagliate.
Displasia di basso grado ?
Attività endoscopica nella Colite Ulcerosa
Grado di attività Aspetto
Quiescente Disegno vascolare assente
o alterato.
Aspetto granuloso della
mucosa
Lieve Iperemia diffusa o focale
Sanguinamento al contatto
Moderato Essudato mucopurulento
Ulcere singole e multiple
Severo Ulcere di grandi dimensioni
(> di 5 mm, in numero > di
10 in un tratto di 10 cm.)
Sorveglianza endoscopica IBD:
razionale
CCR causa morte 10-15% IBD
43 aa età media di diagnosi CCR in IBD vs 60
aa popolazione generale
Prevalenza CCR in UC: 3,7%
Incidenza annuale in decremento: da 0,3% (*)
a 0,06-0,16% (^)
*Eaden JA et al. Gut 2001Jess T et al. Am J Gastroenterol ogy 2005
^Lakatos PL et al. World J Gastroenterol ogy 2008
TECNICHE DIAGNOSTICHE
L’endoscopia tradizionale non consente di diagnosticare con sicurezza la displasia e piccole lesioni mucose possono non essere identificate (accuratezza diagnostica 20-50%)
Altre nuove tecniche per identificare la displasia ed ipazienti a rischio come la microscopia confocale, laspettroscopia, l’endoscopia a fluorescenza, gli studigenetici (ricerca fecale del DNA), costituisconotecniche rivoluzionarie nella sorveglianza delladisplasia ma sono ancorain fase di ottimizzazione
Kiesslich R., 2003, Rutter 2004, Hurlstone D.P.,2005