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EN ESTE NÚMERO

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Jul-Aug 2019 | Vol. 5 | Issue 4

Saludos desde Pune, India, el “Oxford” del este con 5 escuelas de medicina y once universidades.

La histeroscopia ha evolucionado desde la invención del Leichleiter de Phillipe Bozzini en 1805 hasta el primer endoscopio hecho por Pantaleoni en 1869 utilizando el cistoscopio modificado con la ayuda del endoscopio de Desormeaux. Mientras tanto, la laparoscopia se convirtió en otra manera de abordar la cavidad abdominal. Por otro lado la cavidad uterina es virtual y precisa de un medio de distensión y de la transmisión de la luz para obtener una correcta visualización. Según se desarrollaron los sistemas ópticos y los de distensión, la histeroscopia se convirtió en algo más sencillo. Hamou a finales de los 70 revolucionó el campo de la histeroscopia. A principios de los 90, Bettocchi desarrolló la miniaturización del histeroscopio y la técnica de la vaginoscopia, permitiendo histeroscopia ambulatoria.

Este trabajo duro y apasionado de estos y otros ginecólogos, llevaron a la histeroscopia a difundirse por todo el mundo beneficiando a las pacientes. Yo me considero afortunado de haber tenido la oportunidad de haber aprendido histeroscopia de manos de mi mentor Stefano Bettocchi. También aprendí mucho de Attilio di Spiezio Sardo. En mis días de residente, no teníamos el equipamiento necesario en India para aprender histeroscopia. La situación ha cambiado en la India en la que casi todos los ginecólogos están interesados en la histeroscopia. De hecho, cada congreso sobre endoscopia ginecológica va precedido de un curso de histeroscopia. Como Linda Bradley dijo, el histeroscopio será nuestro estetoscopio.

En el hospital de especialidades Galaxy Care inauguramos en 2012 la primera unidad de histeroscopia ambulatoria. Me animó a realizar este proyecto mi gran amigo Dr Shailesh Puntambekar. En 2017 realizamos en Galaxy la primera conferencia temática sobre Histeroscopia Office junto a Stefano Bettocchi, con más de 300 asistentes de toda India y 43 cirugías en vivo.

En el Global Congress on Hysteroscopy 2019, Los profesores Sergio, Attilio y Luis transmitieron un mensaje de pasión y amistad. Tanto el congreso de 2017 como el de 2019 consiguieron una gran interacción entre los histeroscopistas de todo el mundo y todos se han beneficiado de ello. Creo que la pasión acompañada de un amplio conocimiento hará la histeroscopia más segura para la paciente. Aconsejar adecuadamente a la paciente es el secreto de cualquier técnica quirúrgica, más aun en el caso de la histeroscopia.

Para concluir, deseo seguir aprendiendo nuevas técnicas de mis mentores y amigos y transmitir el conocimiento y la inspiración a la próxima generación, difundiendo al histeroscopia a cualquier rincón de la India.

Milind TelangGalaxy Care Multispeciality Hospital

Pune India

Bienvenida

Histeroscopy Pictures Endometriosis vaginal

Entrevista del mes José Alanis Fuentes

Histeroscopia Básica El canal cervical

Artículo original Resultados reproductivos de la TCUI en úteros unicornes

Devices Operascope

Caso Clínico Diagnóstico histeroscópicoInesperado de Utrocts

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TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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SCIENTIFIC COMMITTEE

A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)

J. Dotto (Arg)R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

E. Boschetti Grützmacher (Ita)X. Xiang (Cn)

G. Stamenov (Bul)Thiago Guazzelli (Bra)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is

primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or

scientific committees.

El aspecto histeroscópico de los restos retenidos es

muy variable

Visión en detalle de unos restos tipo 0

If you are interested in sharing your cases or have a hysteroscopy image that you consider unique and want to share, send it to [email protected]


La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina. Fue descrito por primera vez por Daniel Shroen, un médico alemán en 1690. Se trata de una afección crónica que afecta al 10% de las mujeres en edad reproductiva, pero puede afectar a mujeres de cualquier edad. Los sitios de aparición de endometriosis más frecuentes son los ovarios, seguidos de otros órganos pélvicos, aunque a veces puede hallarse fuera de la pelvis.

La endometriosis profunda se define como la presencia de implantes endometriales que penetran bajo la superficie peritoneal o bajo la pared de los órganos pélvicos al menos 5 mm. La endometriosis vaginal puede tomar el aspecto de masa polipoide o de quistes azulados en el fórnix posterior. Se ha denominado nódulo adenomiosico del septo rectovaginal. La histeroscopia muestra la lesión que afectar al fórnix vaginal posterior. Koninckx sugirió que el nódulo en la consecuencia de la infiltración profunda de un foco activo.

Lesión quística que afecta al fórnix vaginal posterior.

Visión detallada de la lesión azulada

¿Cuál es tu impresión sobre la evolución de la histeroscopia en los últimos años?

Ha sido muy emocianante y maravilloso presenciar la evolución desde que inicie hace más de 20 años en la histeroscopia con aquellos histeroscopios deiagnísticos de hata 10 mm en que teniamos que ingresar al quirófano para maravillarnos con el interior de la cavidad uterina, en ese entonces con simplemente unas tijeras y un grasper poder remover algunas de las patologías que solíamos encontrar como pólipos y miomas que muchas veces por su tamaño no podíamos resolver en una sola cirugía, fue muy alentador el cambio a inicio de los 90´s con el acceso por vaginoscopia descrito por S. Bettocchi el poder accesar a la cavidad uterina “sin anestesia” primeramente y cambiando el concepto al de histeroscopia en el consultorio sin emplear tenáculo ni espejo y sin dilatación, este fue el primer gran avance, al reducir a tan solo 5 mm un histeroscopio, se lograba casi en un 100% la realización de la histeroscopia de consultorio, posteriormente con la aparición primeramente de los electrodos bipolares, nos permitío relizar cada día mayor número de procedimientos en el mismo momento de su diagnóstico, con el consiguiente cambio a la solución fisiológica con lo que se logró disminuir importantemente las complicaciones por medio de distensión.

Poco a poco se fue sumando instrumental y equipo cada vez más pequeño hasta llegar a los miniresectores y laser que vienen a revolucionar el “como estamos haciendo histeroscopia en la actualidad” y todo esto de manera ambulatoria. Con la cada día un número creciente de indicaciones que anteriormente eran impensables, en la actualidad nos permite realizar cirugía conservadora. Considerada la Histeroscopia como el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de patología intrauterina incluso se identifica más patología intrauterina que incluso por cualquier otra tecnica incluyendo la laparoscopia y la ecografía.

El papel de la histeroscopia en la valoración de pacientes infértiles es cada día mas importante. ¿Cuál es tu impresión al respecto?

Conforme pasa el tiempo, la histeroscopia se ha ganado su lugar como procedimiento en el estudio de la pareja infertil, se ha demostrado la presencia de patología estructural, como es el tratamiento de las malformaciones Müllerianas que ha venido a revolucionar la forma en que las tratamos en la actualidad, como por ejemplo el tratamiento del útero dismófico, sin pasar por alto el diagnostico de la endometritis aguda y crónica, muchas veces responsable de la falla repetida de la implantación,


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ENTREVISTA CON... Una vida dedicada a la formación en el “arte de la histeroscopia”. Sus trabajos sobre histeroscopia en patologías relacionadas con la gestación son realmente impresionantes.

"...hysteroscopy has gained its place as a procedure in the evaluation of the infertile couple."

José Alanis Fuentes

Titular de la unidad de HisteroscopiaDr. Manuel Gea

González General Hospital

Mexico DF

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existen varios estudios y metanalisis que no la suguieren sino hasta después de el tercer ciclo fallido, a mi parecer dichos estudios adolecen de algunos sesos como son la falta de homogenización de pacientes (inSIGHT), empero a pesar de que los resultados no sean estadísticamente representativos, en números absolutos existen diferencias importantes como lo muestra el estudio de Atilio Diespezio y uno que merece mucho la pena de mencionar de la Dra Jyotsna Pundir que favorece y estimula las bondades de realiza una histeroscopia previa a cualquier tecnica de reproducción asistida (TRA), sin omitir el estudio NICE que promueve la realización de la histeroscopia como metodo de buena practica médica. La Histeroscopia es un estudio sencillo y facimente reproducible minimamente invasivo de incalculable valor en el consultorio del ginecólogo, permite la evaluación endometrial y de alteraciones estructurales del útero, permite procedimientos quirúrgicos al mismo momento del diagnóstico hasta en un 20% o más, ofrece nuevas formas terapéuticas, La histerosonografia con sol salina no sustituye al diagnóstico histeroscopico.

¿Y con respecto a la utilización de la histeroscopia durante el embarazo?

La histeroscopia durante la gestación fue prácticamente proscrito y únicamente reservado para aquellos casos de Dispositivo intrauterino aasociado al embarazado siemre y cuando no superara las 8 semanas aduciendo a probable lesión de nervio óptico. En estas pacientes las indicaciones deben estar bien justificadas y siempre valorando el riesgo beneficio que tendra para el binomio, como puede ser el mioma cervical y el pólipo que en ocaciones produce sangrado y modificaciones cervicales son los que nos llevan a tomar la desición de intervenir a la paciente, requiiriendo de un profesional entrenado y muy experimentado para la realización del procedimiento nos permite bajo circunstancias adecuadas resolver la patología que puede poner en peligro a el embarazo.Una adecuada preparación y la información a la paciente sobre el riesgo potencial tanto de que continúe con el embarazo con la patología asociada asi como la realización del el procedimiento histeroscopico, asociados a una técnica depurada bajo visión directa nos permite resolver el problema. En manos expertas resulta una herramienta útil.

In previous issues of this journal, it has been published about embryoscopy. Do you think the technique will be standardized in case of recurrent pregnancy loss?

There are multiple reports of the benefits of developing the technique in the office, recalling the phrase of Dr. Linda Bradley, “the hysteroscope is my stethoscope”, being able to make the evaluation of the embryos in situ inside the amniotic sac, in some cases of anembryonic gestation the presence of embryonic tissue is demonstrated, as well as the presence of non-chromosomal abnormalities demonstrated by Dr. Phillips. Direct observation allows to collect samples without contamination, and also allows to take placenta biopsy separately. It is focused on research, at the moment there are not many physicians performing it. I have no doubt that with the diffusion of the technique more colleagues will be interested in doing it.

En número anteriores de esta revista se ha publicado acerca de la embrioscopia. ¿Crees que se estandarizará la técnica en casos de abortos de repetición?

Existen múltiples reportes de los beneficios al desarrollar la técnica en el consultorio recordando las palabras de la Dra. Linda Bradley, el histeroscopio es el estetoscopio del ginecólogo, pudiendo hacer la evaluación de los embriones in situ dentro del saco amniotico, en algunos casos de embarazo anembriónico se demuestra la presencia de material embrionario, asi como la manifestación de alteraciones no cromosómicas, demostradas por el Dr. Phillips. La observación directa nos permite colectar muestras sin contaminación de material materno, pudiendo tambien tomar muestra placentaria removida por separado. Esta enfocada a investigación, por el momento no son muchos los que la practican, sin duda con la difusión de la técnica no dudo que día a día se agreguen mas colegas se interesen en realizarla.

¿Cómo podemos ayudar a la difusión de la histeroscopia?Sabemos que a nivel mundial en número de centros de entrenamiento es reducido unos de los aciertos

más reconocidos es la aparición de esta primera revista electrónica especializada en histeroscopia que conjunta a los expertos a nivel mundial, viene a favorecer la difusión de lo básico hasta lo último en investigación en histeroscopia de voz propia de sus autores y de una forma completamente gratuita.



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Histeroscopia BásicaHysteroscopy Newsletter Vol 5 Issue 4

The endocervical canal Strategies for an easy access to the uterine cavityLuis AlonsoUnidad Endoscopia Centro GutenbergMálaga. Spain

ABSTRACT

El avance tecnológico y la miniaturización de los histeroscopios permite un acceso cada vez más fácil a la cavidad uterina y debido a esto, el numero de intervenciones que se realizan en consulta, esta aumentando de una manera rápida. Aun así, la imposibilidad de acceso a la cavidad uterina, bien por estenosis cervical o por dolor experimentado por la paciente, continua siendo la causa principal de imposibilidad de realizar la histeroscopia en consulta. En este capítulo abordaremos las diferentes estrategias para un acceso fácil a través del cérvix uterino.

Although performing in-office hysteroscopy is a relatively easy procedure, there are several aspects that determine the success in its implementation. A clear communication between the physician and the patient as well as a pleasant environment help to reduce patient’s anxiety. The use of small diameter instruments and the experience of the hysteroscopist performing the procedure, also determine the success.

Keywords:

Cervical stenosis, Office hysteroscopy, Vaginoscopy

INTRODUCCIÓN

El avance tecnológico y la miniaturización de los histeroscopios permite un acceso cada vez más fácil a la cavidad uterina y debido a esto, el numero de intervenciones que se realizan en consulta, esta aumentando de una manera rápida.

Aun así, la imposibilidad de acceso a la cavidad uterina, bien por estenosis cervical o por dolor experimentado por la paciente, continua siendo la causa principal de imposibilidad de realizar la histeroscopia en consulta. En este capítulo abordaremos las diferentes estrategias para un acceso fácil a través del cérvix uterino.

TÉCNICA

Aunque la realización de la histeroscopia en consulta es una técnica relativamente fácil, hay varios aspectos que pueden determinar el éxito en su realización. Una comunicación e información

clara así como un lugar agradable, reducirán la ansiedad de la paciente. La utilización de instrumental de pequeño diámetro así como la experiencia del histeroscopista, determinaran también el éxito en el procedimiento.

Técnica de entrada clásica.

La técnica clásica de entrada consiste en la colocación de un especulo a nivel vaginal, habitualmente uno de Cusco, para conseguir una exposición del orificio cervical externo. Tras la limpieza del mismo con suero o alguna otra solución antiséptica, se fija el cérvix con la aplicación de unas pinzas de Pozzi a nivel del labio anterior. Una vez completada esta fase previa, se introduce la punta del histeroscopio a nivel del OCE, abriendo la entrada de suero y comenzando a avanzar a través del canal cervical. Esta técnica de entrada, está cada día más en desuso.



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Técnica de entrada de Bettocchi (vaginoscopia)

La entrada mediante vaginoscopia descrita por Bettocchi y Selvaggi en 1995 (4), evita tanto el uso del espéculo como de la pinza para fijar el cérvix uterino, disminuyendo de una manera evidente las molestias que experimenta la paciente. Esta técnica consiste en la introducción directa del histeroscopio a nivel vaginal, consiguiendo la distensión de la vagina por la entrada de líquido. Esta separación de las paredes vaginales nos permite localizar el OCE e introducir el histeroscopio para posteriormente avanzar a través del canal cervical.

Se trata de la técnica de entrada más utilizada en la práctica diaria. Un estudio publicado por Sagiv demostró que el abordaje mediante vaginoscopia fue significativamente menos doloroso para la paciente que el abordaje clásico con especulo y anestesia paracervical (3)

Avance por canal cervical

El avance por el canal cervical debe realizarse con una visión clara y completa del conducto y siguiendo la angulación que este presenta. La orientación de las crestas longitudinales de la plica palmatae nos orientara el camino hacia el orificio cervical interno (OCI).

La técnica varia según la angulación de la óptica que utilicemos (0º-12º-30º) pero el secreto es avanzar por la parte central del conducto, intentando evitar el choque con las paredes laterales de este canal cervical. Quizás la zona más difícil de este camino corresponde al OCI donde se encuentra un área fibromuscular que estrecha el acceso final a la cavidad uterina.

MEDIDAS ESPECIALES

Al ser una prueba que se realiza en consulta, existen ciertas medidas que se utilizan con más o menos frecuencia para reducir el dolor y la ansiedad de la paciente. Preparación previa, priming cervical , anestesia local, son técnica de nuestro día a día en la realización de la histeroscopia en consulta. Un estudio publicado por Naegle, demostró que aunque cada vez son más los procedimientos que se realizan en consulta mediante histeroscopia, el dolor experimentado por la paciente es la causa más frecuente de imposibilidad de completar la histeroscopia. (5)

Preparación previa (Analgesia)

La mayor parte de los grupos de trabajo utilizan alguna forma de analgesia previa a la realización de la histeroscopia. La utilización de un antiinflamatorio no esteroideo ( indometacina, diclofenaco) una hora antes de la realización del procedimiento. Recientemente una revisión de Ahmad sobre el dolor experimentado en la histeroscopia en consulta y su relación con la administración previa de diferentes medicamentos, ha demostrado que existe una reducción significativa en el discofort experimentado por la paciente con el uso de analgesia tanto durante la realización de la prueba como en los primeros 30 minutos tras la misma (6). Muchas veces, a este AINE se le asocia un ansiolítico (midazolan) disminuyendo de esta manera la ansiedad previa a la realización de la histeroscopia.

Cervical Priming La primera referencia publicada sobre preparación

cervical con prostaglandinas antes de la realización de una histeroscopia data de 1985 cuando Rath utilizó un gel de sulprostone (1). Actualmente esta en discusión su uso rutinario y parece lógico utilizarlo solo en casos en los que se sospecha dificultad en la entrada del histeroscopio.

La utilización de prostaglandinas en las horas previas a la realización de una histeroscopia facilita la dilatación cervical, disminuye la posibilidad de laceración cervical, disminuye la resistencia y consistencia del cérvix (2) y reduce el dolor durante la histeroscopia. Hoy en día, el misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1 (PGE1), es el medicamento más comúnmente utilizado para la preparación cervical debido a su eficacia, a su bajo coste y a su disponibilidad en comprimidos.


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Estos beneficios son claros en pacientes premenopáusicas mientras que son escasos en pacientes postmenopáusicas y en aquellas en terapia con análogos de la GnRh, aunque en un reciente estudio publicado, Oppegaard ha observado que la administración de misoprostol tras un pretratamiento de 14 días con estradiol vaginal, tiene un efecto significativo en el ripening cervical previo a la cirugía(11)

La mayoría de estudios publicados utilizan la vía vaginal, aunque cada vez encontramos más artículos en los que se utiliza la vía oral o sublingual e incluso la intracervical (7). La dosis habitualmente utilizada para priming cervical son de 200-400 mcg vía oral o vaginal y entre 3 y 12 horas antes de la realización del procedimiento. Un estudio recientemente publicado que compara la administración oral de misoprostol con la vaginal, no ha encontrado diferencias significativas entre ambas vías de administración en cuanto a la dilatación cervical

Anestesia

Las distintas anestesias que se pueden aplicar en el cérvix son la paracervical, la intracervical y la tópica. La anestesia paracervical es la única que ha demostrado ser eficaz en disminuir la percepción dolorosa por parte de la paciente, mientras que la anestesia tópica no tiene un efecto significativo de mejoría del dolor.

Anestesia paracervical

La técnica de administración de la anestesia paracervical consiste en la inyección de entre 10-20 ml de anestésico repartido 4H y a las 8 H a nivel del repliegue cérvico-Vaginal, esta anestesia bloqueará la transmisión dolorosa a través de los ligamentos uterosacros. Son varios los artículos que demuestran que la anestesia paracervical, produce una mejoría en la percepción del dolor en la manipulación a nivel cervical durante la histeroscopia, sin embargo, parece que no reduce el dolor asociado con la manipulación del cuerpo/fundus uterino, ni de las trompas. El anestésico más frecuentemente utilizado es la lidocaína al 1% con epinefrina, el vasoconstrictor añadido disminuye la absorción e incrementa el tiempo de acción del anestésico, durando su efecto unas 2-6 horas. La infiltración suele realizarse a la altura de los ligamentos uterosacros, entre 3 y 10 mm de profundidad y se inyectan unos 5 -10 ml del anestésico.

Anestesia cervical

Consiste en la inyección del anestésico directamente en el tejido cervical. Habitualmente se realiza la infiltración en los puntos cardinales, instilando un total de 5ml en cada punción a una profundidad de 10 mm. Al igual que en la anestesia paracervical, la lidocaína al 1% con epinefrina es el anestésico más comúnmente utilizado. Los distintos estudios que comparan la eficacia de esta vía de administración, ofrecen dudas respecto a la disminución de dolor percibido por la paciente.

Anestesia tópica

Existen diversos trabajos publicados que comparan el dolor durante la histeroscopia con la aplicación de anestésico tópico, bien a base de spray de lidocaina al 5% o con lignocaina en gel al 2%. Ninguno de los trabajos ha demostrado una disminución estadísticamente significativa en el dolor experimentado por la paciente cuando se compara con la utilización del placebo. (9)

SITUACIONES ESPECIALES

Estenosis cervical

No existe consenso sobre la definición de la estenosis cervical, aunque desde el punto de vista de la histeroscopia, podríamos definirla como aquel cérvix que presenta dificultad de acceso y que precisa de maniobras especiales para introducir un histeroscopio en el canal cervical. Quizás la definición de Bandalf de establecer estenosis del canal cervical cuando no permite el paso de un tallo

de Hegar de 2,5 mm sea la más acertada. Mientasque la estenosis del orificio cervical externo se ha descrito con una dilatación menor a 4.5 mm.(3). La estenosis cervical junto con el dolor experimentado por la paciente, son las causas principales de imposibilidad de realizar una histeroscopia en consulta. Las estenosis cervicales pueden ser congénitas o adquiridas. Las congénitas las observamos en el caso de atresia cervicales, constituyendo esta una patología muy infrecuente. Las adquiridas son las más frecuentes y se relacionan con la edad, el estado hormonal y procesos quirúrgicos previos sobre el cérvix. Las estenosis a nivel cervical pueden afectar al orificio cervical externo, al orificio cervical interno o a la totalidad del canal cervical. De las tres localizaciones, la más frecuentemente afectada por estenosis en el OCI. La estenosis afecta sobre todo a mujeres postmenopáusicas.

Técnica ante cérvix estenótico

Ante la aparición de un cérvix estenótico durante la realización de una histeroscopia en consulta, se nos ofrecen diversas posibilidades encaminadas a hacernos un camino de entrada a la cavidad uterina, que dependerán de la localización y consistencia del tejido adherencial. Entrada con rotación de la óptica. Las ópticas rígidas tienen una terminación en bisel, lo que le confiere cierta capacidad de penetración en el tejido y la capacidad de separar las fibras. La mayoría de los casos de estenosis cervical se solucionan mediante un movimiento de rotación de la punta del histeroscopio que separará el tejido fibroso y permitirá el avance del histeroscopio.

Entrada con medios mecánicosLa utilización de las pinzas o de la tijera nos

ayudará a solucionar casos más severos que no se solucionan con la técnica anterior. La introducción de la tijera o pinza cerrada en el canal estenótico y su extracción abierta, dilatará el cérvix lo justo para poder introducir la punta del histeroscopio. A veces es necesario realizar cortes laterales a nivel de las comisuras cervicales o secciones de tejido fibroso en las adherencias a nivel del orificio cervical interno.

Entrada con electrodo bipolarLa utilización de un electrodo bipolar nos

permitirá la sección de los anillos fibrosos a nivel cervical, ampliando los orificios cervical y permitiendo así el paso del histeroscopio. Estas secciones se deben hacer a nivel de las comisuras laterales de los orificios cervicales o del canal cervical.

Desestructuración cervical

En determinadas situaciones, nos enfrentamos a una verdadera desestructuración cervical en la que no nos es posible identificar ninguna estructura reconocible y desde luego nos es imposible determinar donde se halla el orificio cervical externo. Estos casos límite, se dan en pacientes con cirugía previa agresiva sobre el cérvix, como en el caso de traquelectomías o conizaciones amplias con bisturí frío. En estas pacientes el acceso al cérvix es un autentico reto y la utilización de una guía ecografíca y de una incisión con bisturí frío a nivel cervical, muchas veces permiten el acceso en cérvix desestructurados. Existen algunos casos publicados sobre este particular, Shankar y Cols (8) reportaron un caso de una paciente de 65 años con sangrado posmenopáusico en quién se realizo un corte de 15 mm con bisturí frío a nivel del Cérvix, logrando introducir el histeroscopio a la cavidad.

La superación de la estenosis cervical en histeroscopia de oficina es un reto que a menudo requiere la programación del paciente para un tratamiento bajo anestesia general

REFERENCIAS

1- Bettocchi S and Selvaggi L (1997) A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 4(2),255–258.2- Sagiv R, Sadan O, Boaz M, Dishi M, Schechter E, Golan A. A new approach to office hysteroscopy compared with traditional hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:387-92.3- Nagele F, Lockwood G, Magos AL. Randomized placebo controlled trial of mefenamic acid for premedication at outpatient hysteroscopy: a pilot study. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Jul;104(7):842-4.4- Ahmad G, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy JM, Watson A. Pain relief for outpatient hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD007710. doi:10.1002/14651858.CD007710.pub2.5- Rath W, Kuhn W, Hilgers R. Facilitation of cervical dilatation by intracervical application of sulprostone gel prior to hysteroscopy. Endoscopy 1985;17:191–193.6- Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy. Obstet Gynecol 1999;94:427–30.7- Oppegaard, K. S., et al. A combination of misoprostol and estradiol for preoperative cervical ripening in postmenopausal women: a randomized controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2010, vol. 117, no 1, p. 53-61.8- Goyal, B. K., et al. Intracervical versus vaginal misoprostol for cervical dilatation prior to operative hysteroscopy—a comparative study. Medical Journal Armed Forces India, 2012, vol. 68, no 2, p. 129-131.9- Shankar A. Kassab A, Fox R. Knife entry into the uterine cavity; overcoming severe cervical stenosis at hysteroscopy. J Obstet Gynaecol 2007; 27:868-9


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L. Alonso L. AlonsoL. Alonso


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9236652#

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ahmad%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21069695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=O'Flynn%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21069695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Attarbashi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21069695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Duffy%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21069695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Watson%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21069695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069695#

de Hegar de 2,5 mm sea la más acertada. Mientasque la estenosis del orificio cervical externo se ha descrito con una dilatación menor a 4.5 mm.(3). La estenosis cervical junto con el dolor experimentado por la paciente, son las causas principales de imposibilidad de realizar una histeroscopia en consulta. Las estenosis cervicales pueden ser congénitas o adquiridas. Las congénitas las observamos en el caso de atresia cervicales, constituyendo esta una patología muy infrecuente. Las adquiridas son las más frecuentes y se relacionan con la edad, el estado hormonal y procesos quirúrgicos previos sobre el cérvix. Las estenosis a nivel cervical pueden afectar al orificio cervical externo, al orificio cervical interno o a la totalidad del canal cervical. De las tres localizaciones, la más frecuentemente afectada por estenosis en el OCI. La estenosis afecta sobre todo a mujeres postmenopáusicas.

Técnica ante cérvix estenótico

Ante la aparición de un cérvix estenótico durante la realización de una histeroscopia en consulta, se nos ofrecen diversas posibilidades encaminadas a hacernos un camino de entrada a la cavidad uterina, que dependerán de la localización y consistencia del tejido adherencial. Entrada con rotación de la óptica. Las ópticas rígidas tienen una terminación en bisel, lo que le confiere cierta capacidad de penetración en el tejido y la capacidad de separar las fibras. La mayoría de los casos de estenosis cervical se solucionan mediante un movimiento de rotación de la punta del histeroscopio que separará el tejido fibroso y permitirá el avance del histeroscopio.

Entrada con medios mecánicosLa utilización de las pinzas o de la tijera nos

ayudará a solucionar casos más severos que no se solucionan con la técnica anterior. La introducción de la tijera o pinza cerrada en el canal estenótico y su extracción abierta, dilatará el cérvix lo justo para poder introducir la punta del histeroscopio. A veces es necesario realizar cortes laterales a nivel de las comisuras cervicales o secciones de tejido fibroso en las adherencias a nivel del orificio cervical interno.

Entrada con electrodo bipolarLa utilización de un electrodo bipolar nos

permitirá la sección de los anillos fibrosos a nivel cervical, ampliando los orificios cervical y permitiendo así el paso del histeroscopio. Estas secciones se deben hacer a nivel de las comisuras laterales de los orificios cervicales o del canal cervical.


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Hysteroscopy Newsletter Vol 5 Issue 3

Articulo Original Resultados reproductivos de la incisión uterina transcervical en úteros unicornesEn-Lan Xia1, Qiao-Yun Zhou1

1 Hysteroscopic Center, Fu Xing Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038，China.

RESUMEN

Objetivo: describimos una serie consecutiva de 33 casos de útero unicorne tratados mediante una nueva técnica, la incisión transcervical uterina (TCIU) diseñada para ampliar las cavidades estrechas, planteándonos la hipótesis de que los efectos adversos asociados al útero unicorne, están relacionados con la capacidad reducida de la cavidad uterina.

Método: fueron incluidas en este estudio una serie consecutiva de 33 mujeres infértiles con útero unicorne en las que se habían excluido otros factores de infertilidad, admitidas entre enero del 2010 a diciembre del 2014. El periodo de seguimiento varió entre 4,5 meses y 9 años tras la cirugía.

Conclusión: Esta serie nos demuestra que esta cirugía reduce la tasa de aborto y se incrementa la de recién nacido vivo.

Palabras clave:

Útero unicorme, Malformación uterina. Aborto

INTRODUCCIÓN

El útero unicorne supone el 4,4% de todas las malformaciones uterinas [1]. Se atribuye a un fallo en el desarrollo de uno de los conductos paramesonéfricos, bien parcial (lo que produce el útero rudimentario) o totalmente. En mujeres con útero unicorne y útero rudimentario accesorio, se propone la exéresis del útero rudimentario en aquellas que presenten dismenorrea severa y para evitar el embarazo ectópico en el cuerno rudimentario. Los embarazos en úteros unicornes se asocian a un incremento del riesgo de aborto del primer trimestre, a perdidas en el segundo trimestre, a incompetencia cervical así como a diversas complicaciones obstétricas como son la restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), el parto pretérmino, las malpresentaciones y la muerte fetal.

Más concretamente, los datos publicados sugieren una tasa de aborto del 19,5%, tasa de parto pretérmino del 19,1% y tasa de embarazo a término del 21,0% [2]. El mecanismo exacto responsable de los malos resultados obstétricos permanece desconocido. Actualmente no existe un tratamiento comúnmente aceptado para las mujeres con útero unicorne más que las medidas expectantes. En este trabajo, describimos una serie consecutiva de 33 casos de útero unicorne tratados con una técnica novedosa, la incisión uterina transcervical (TCUI), diseñada para ampliar las cavidades estrechas y para validar la hipótesis de que los resultados obstétricos adversos asociados al útero unicorne, están en relación con la disminución de la capacidad de la cavidad uterina que existe en este grupo de mujeres.


MATERIAL Y MÉTODO

Una serie consecutiva de 33 pacientes infértiles con útero unicorne en las que se ha excluido otras causas de infertilidad, que fueron atendidas en el hospital entre enero 2010 y diciembre 2014, fueron incluidas en el estudio. El diagnóstico se confirmó en todos los casos mediante ecografía 3D así como mediante laparoscopia e histeroscopia combinadas. Se realizó la TCUI bajo anestesia general en todas las pacientes. El periodo de seguimiento varió entre 4,5 meses y 9 años tras la intervención.

DETALLES QUIRÚRGICOS

La noche previa a la TCUI se introduce un dilatador en el cuello para dejar el canal preparado. El TCUI reseca la pared uterina opuesta a la salida de la trompa como se observa en la Figura 1. La paciente se coloca en posición de litotomía bajo anestesia general. Mediante guía laparoscópica o con ecografía transabdominal se realiza la dilatación cervical hasta hegar nº10-11 y se introduce un resectoscopio bipolar en cavidad utilizando salino 0,9% como medio de distensión a 100 mmHg de presión.

La TCUI comienza con la realización de una incisión transversa sobre la porción fúndica más estrecha del útero unicorne utilizando un asa o un Collin’s. Esto trata de crear un nuevo fundus de unos ≥2cm. Posteriormente, se realiza una incisión vertical de unos 4 cm sobre la pared lateral (Fig.3) de aproximadamente 1 cm de profundidad , desde el fundus hasta el istmo. Tras la intervención, se ha creado una cavidad uterina de forma triangular invertida (Fig. 4). Se inserta un catéter de Foley tras la intervención que se mantiene en cavidad durante 5-7 dias.

Se utiliza terapia hormonal con estrógenos y progesterona durante 2 ciclos. Se realiza una histeroscopia de second look al mes tras la cirugía.

RESULTADOS

1.1 Embarazo tras la cirugía

Se realizó un seguimiento tras la cirugía entre 4,5 meses y 9 años en 33 pacientes. 1 de ellas no buscó embarazo posteriormente. Se embarazaron 25 de las 32 pacientes restantes tras la TCUI, 17 concibieron espontáneamente y 8 de ellas mediante FIV-TE.


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20 pacientes dieron a luz y 6 tuvieron aborto espontáneo (incluyendo 1 caso con aborto debido a incompetencia cervical y posterior embarazo a término en una segunda gestación en la que se realizó cerclaje). En los 7 casos en los que no hubo embarazo, 1 de los casos fue debido a una astenospermia (la FIV falló 2 veces), 1 caso desarrollo adherencias intrauterinas tras la TCUI que fueron tratadas, pero el endometrio permaneció siempre fino, 1 caso presentaba trastornos ovulatorios (3 FIV fallidas), 1 caso tenía adenomiosis (2 FIV fallidas) y en los 3 casos restantes la causa fue desconocida.

1.2 Pronóstico reproductivo

De los 25 embarazos tras la cirugía, 16 cases finalizaron mediante cesárea segmentaria transversa, 4 casos mediante parto espontáneo

Figure 1: Drawing to illustrate the incisions of transcervical uterine incision procedure. The

dotted line is the incision.


Table 1 A comparison of the pregnancy outcome before and after TCUI in 20 women who conceived after TCUI

obteniendo un total de 22 niños vivos (2 gemelos) que incluían 15 embarazos a término y 5 prematuros. El peso de los embarazos gemelares fue de 1500/2000g y de 2050/2200g. El peso de los prematuros fue de 2800g, 3000g y 1750g. El peso de los nacidos a término estaba entre 2500 y 4000g (media de peso de 3120g), entre los que hubo dos macrosomas (4000g). Se halló acretismo placentario en 1 de los casos durante la cesárea, la hemorragia postparto fue de 1000ml y no se precisó de transfusión, siendo suficiente con tratamiento conservativo.

Hubo 6 casos de aborto espontáneo incluyendo un aborto tardío a la semana 25+5 debido a incompetencia cervical y a fallo del cerclaje uterino, 1 caso de aborto a la semana 20 por incompetencia cervical, 1 caso de aborto a la semana 20 por contracciones uterinas y 3 casos de aborto espontáneo inicial de causa desconocida.


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1.3 Resultados obstetricos antes y despues de la incisión uterina transcervical (TCUI) para ampliar la cavidad

La tasa de RN vivo fue del 80% (20/25) significativamente mayor que antes de la intervención (1,49%) (P<0,05). Esto demuestra que la TCUI puede mejorar significativamente el resultado reproductivo de las pacientes con útero unicorne e infertilidad.

DISCUSIÓN

Las pacientes con útero unicorne pueden presentar infertilidad, incompetencia cervical y partos prematuros. La prevalencia de infertilidad primaria en estas pacientes se ha estimado en un 15% [3].

Presentamos nuestra experiencia con este abordaje quirúrgico novedoso, la incisión uterina transcervical (TCUI), como una opción terapéutica en mujeres con útero unicorne e infertilidad o abortos. En nuestra serie, demostramos claramente que la tasa de aborto se reduce y que la de RN vivo se incrementa (Tabla 1).

Las anomalías uterinas congénitas se asocian a infertilidad, abortos, restricción del crecimiento y partos pretérmino. Se ha sugerido que se debe a una restricción en la expansión de una cavidad uterina anormal y a una placentación anormal. Makham y Waterhouse creen que las pacientes con útero unicorne no son candidatas a la reconstrucción quirúrgica. Por otro lado, un articulo nuestro publicado previamente [4] reportó 3 casos de RN vivo tras TCUI, sugiriendo que esta técnica podría mejorar los resultados al ampliar la cavidad. Nuestro estudio muestra una mejoría estadísticamente significativa en las tasas de aborto del primer trimestre, parto a término y tasa de RN vivo tras TCUI.

Figure 2: Hysteroscopic view of right unicornuate uterus.

Con respecto al parto pretérmino, aunque hubo 5 en nuestro estudio, dos de ellos fueron iatrogénicos debidos a colestasis y a hipertensión gestacional a la semana 35 y 36 respectivamente. Ambos casos eran gemelares conseguidos por FIV. Hubo un caso de parto pretérmino a la semana 25+5 por incompetencia cervical, lamentablemente el recién nacido falleció a los 28 días de vida. Los otros dos casos restantes fueron a la semana 36 tras rotura prematura de membranas. Sobrevivieron 6 de los 7 neonatos.



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Con respecto al parto pretérmino, aunque hubo 5 en nuestro estudio, dos de ellos fueron iatrogénicos debidos a colestasis y a hipertensión gestacional a la semana 35 y 36 respectivamente. Ambos casos eran gemelares conseguidos por FIV. Hubo un caso de parto pretérmino a la semana 25+5 por incompetencia cervical, lamentablemente el recién nacido falleció a los 28 días de vida. Los otros dos casos restantes fueron a la semana 36 tras rotura prematura de membranas. Sobrevivieron 6 de los 7 neonatos.

Según Roddict [5] la incompetencia cervical está causada por una proporción inadecuada entre las fibras musculares y el tejido conectivo a nivel cervical. Esto se ve con frecuencia en mujeres con anomalías uterinas congénitas que tienen una gran proporción de fibras musculares y carencia de tejido conectivo [6]. Además, la fuerza asimétrica hacia abajo ejercida por un útero anormal, que podría ser mayor durante el embarazo, también juega un papel importante en la incompetencia cervical. La TCUI puede actuar sobre ambos factores al resecar parte del exceso de músculo y al restaurar de alguna manera la simetría. En nuestro estudio entre las que concibieron tras la TCUI, 3 (15%) de ellas tuvieron incompetencia cervical, que es algo menor que la cifra publicada de 30% de incidencia de incompetencia cervical en las malformaciones uterinas. De ellas, una llevó el embarazo a término tras realización de cerclaje, otra tuvo un aborto a las 20 semanas de embarazo y la última dio a luz a la semana 25+5 pero el niño falleció a los 28 días de vida.

Incluso tras la realización de la TCUI, las pacientes con útero unicorne tenían un alto riesgo de parto prematuro. En nuestro estudio, la tasa de parto prematuro permanecía en un 27%. Por lo tanto es importante que las pacientes que conciban tras una TCUI sean controladas en unidades de alto riesgo con control regular de la longitud cervical.

La TCUI parece mejorar los resultados reproductivos en mujeres con útero unicorne al reducir las cifras de aborto del primer trimestre y al incrementar las tasas de parto a término y recién nacido vivo. La tasa de parto prematuro permanece alta. Se necesitan estudios prospectivos para confirmar los beneficios de esta técnica y en particular, establecer si el procedimiento debería reservarse solo para mujeres con malos resultados obstétricos como las presentadas en esta serie.

REFERENCES

1-Acien P. Incidence of müllerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod, 1997; 12:1372-1376. doi:

10.1093/oxfordjournals.humrep.a019588.

2-En-Lan Xia, Tin-Chiu Li, Sze-Ngar Sylvia Choi, Qiao-Yun Zhou. Reproductive Outcome of Transcervical

Uterine Incision in Unicornuate Uterus, Chin Med J (Engl), 2017; 130(3): 256–261. doi: 10.4103/0366-

6999.198919

3-Heinonen PK, Pystynen PP. Primary infertility and uterine anomalies. Fertil Steril, 1983; 40:311-316.

doi:10.1016/S0015-0282(16)47292-4.

4-Xia EL, Peng XB, Ma N, Li YF, Xiao Y, Guo Y. Three Cases of Unicornuate Uterus Treated by Transcervical

Incision of Uterus Metroplasty Successfully Pregnancy and Literature Review (In Chinese). Chin J Obstet

Gynecol, 2013; 45:689-91.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2013.09.013.

5-Roddick JW Jr, Buckingham JC, Danforth DN. The muscular cervix – a cause of incompetency in pregnancy.

Obstet Gynecol Surv, 1961; 16:614-5.doi:10.1097/00006254-196110000-00005.

6-Blum M. Comparative study of serum CAP activity during pregnancy in malformed and normal uterus. J Perinat

Med, 1978; 6:165-168.doi:10.1515/jpme.1978.6.3.165.

Figura 3: Se realiza una incisión longitudinal de 4cm sobre la pared uterina izquierda de un útero unicorne

derecho

Figura 4: Visión panorámica de la cavidad de un útero unicorne derecho al final de la incisión uterina

transcervical



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Respuesta al número anterior:

Restos abortivos retenidos

¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?


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RESUMEN

Los tumores uterinos que se asemejan a los tumores ováricos de los cordones sexuales (UTROSCTs) son tumores raros, con un potencial de malignidad incierto y que afectan tanto a premenopáusicas como a menopáusicas.

El número de UTROSCTs descritos en la literatura no alcanza los 100 casos y la falta de síntomas específicos en su presentación clínica así como de hallazgos patognomónicos en los estudios de imagen, los hace difíciles de reconocer.

Presentamos el caso de un tumor uterino con diferenciación de cordones sexuales, que se ha diagnosticado mediante biopsia realizada por histeroscopia y que ha sido exitosamente tratado mediante histerectomía con salpingo-ooferectomía bilateral laparoscópica.

bilateral) aunque no existe ningún protocolo quirúrgico establecido.

Presentamos el caso de un tumor uterino con diferenciación de cordones sexuales, que se ha diagnosticado mediante biopsia realizada por histeroscopia y que ha sido exitosamente tratado mediante histerectomía con salpingo-ooferectomía bilateral laparoscópica.

CASO CLÍNICO

Mujer postmenopáusica de 58 años, multípara, que presenta sangrado vaginal anormal. El examen ecográfico muestra un volumen uterino aumentado, con dos miomas localizados en pared uterina anterior y posterior, que miden 3,5 y 5 cm respectivamente. El endometrio tiene un grosor de 8 mm.

Se realiza una histeroscopia utilizando un sistema de flujo continuo Bettocchi (KARL STORZ, Germany), con un diámetro de 5 mm y un canal operatorio de 5Fr. Se objetiva la existencia de


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Hysteroscopy Newsletter Vol 5 Issue 3

Caso ClínicoDiagnóstico histeroscópico inesperado de un UTROSCTsAlessandra Gallo, Maria Chiara De Angelis, Antonia Testa, Luigi Insabato, Annarita Gencarelli,Attilio Di Spiezio Sardo

Palabras Clave:

UTROSCTs, cordones sexuales, tumor uterino

INTRODUCCIÓN

Los tumores uterinos que se asemejan a los tumores ováricos de los cordones sexuales (UTROSCTs) son tumores raros, con un potencial de malignidad incierto y que afectan tanto a premenopáusicas como a menopáusicas.

El número de UTROSCTs descritos no alcanza los 100 casos y la falta de síntomas específicos en su presentación clínica así como de hallazgos patognomónicos en los estudios de imagen, los hace difíciles de reconocer.

Un rasgo característico de los UTROSCT es la existencia de un inmunofenotipo múltiple que puede ser útil en el diagnóstico o exclusión de otras lesiones. A pesar de la escasez de datos disponibles, la presencia de elementos similares a los de los cordones sexuales muestran el potencial de baja malignidad de los tumores; sin embargo, a veces hay casos con recurrencia y metástasis. El tratamiento habitual es la histerectomía (con o sin salpingo-ooferectomía

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sexuales, el tumor fue diagnosticado como UTROSCT. El estadiaje no demostró ni extensión locoregional ni metástasis a distancia. Se realizó una histerectomía con salpingo-ooferectomía bilateral laparoscópica con diagnóstico definitivo de UTROSCT.

CONCLUSIONES

Debido a la ausencia de características clínicas y de hallazgos patognomónicos en las pruebas de imagen, los UTROSCTs habitualmente se diagnostican de manera accidental tras histerectomía por fibromatosis uterina. Su diagnóstico diferencial preoperatorio es muy difícil pero es importante tanto para el cirujano como para el patólogo diferenciarlo de otras lesiones. En nuestro caso, la utilización de la histeroscopia junto a la toma de biopsia dirigida fue muy útil para llegar a un diagnóstico correcto.

Hacen falta más estudios para identificar signos macroscópicos patognomónicos que nos ayuden a mejorar el diagnóstico.

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una lesión endometrial sospechosa en cara anterior de 1,5 cm con una superficie irregular amarillenta (Fig.1); una hipervascularización difusa junto a áreas de necrosis (Fig. 2,3) sugería malignidad, por lo que se realizó una biopsia dirigida.

El examen microscópico reveló una glándulas endometriales alargadas y ramificadas, rodeadas por células con un citoplasma espumoso; estos hallazgos hacían sospechar la existencia de elementos de los cordones sexuales. Por recomendación de los patólogos se realizó una segunda histeroscopia para obtener una mayor muestra para estudio.

Esta vez utilizamos el histeroscopio Bettocchi con electrodo Twizzle de Versapoint para resecar completamente el área sospechosa (Fig. 4). Se realizaron estudios de inmunohistoquímica que demostraron una positividad difusa a calretinina e inhibina, focalmente positivo a CD99 y negativo a CD10, según el fenotipo inmunohistoquímico sugestivo de componentes de los cordones

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