Emergências Pediátricas no AmbulatórioEmergências Pediátricas no Ambulatório

Versão Original:Versão Original:

Mark E. Siegel, MDMark E. Siegel, MDDivision of Pediatric Critical CareDivision of Pediatric Critical Care

Hackensack University Medical Hackensack University Medical CenterCenter

Versão Portuguesa:Versão Portuguesa:

Francisco Cunha, MDFrancisco Cunha, MDSuzana Figueiredo, MDSuzana Figueiredo, MDUnidade de Cuidados Intensivos PediátricosUnidade de Cuidados Intensivos PediátricosHospital S. João - Porto - PortugalHospital S. João - Porto - Portugal

IntroduçãoIntrodução

Pediatrics, August 1991, Vol. 88:2Pediatrics, August 1991, Vol. 88:2• 427/1000 inquéritos a Pediatras do 427/1000 inquéritos a Pediatras do

AmbulatórioAmbulatório• >90% trabalham num raio de 7,5 km do >90% trabalham num raio de 7,5 km do

Serviço de UrgênciaServiço de Urgência• 58% têm certificação PALS/APLS58% têm certificação PALS/APLS• 77% nunca observou “asma grave”, 66% no 77% nunca observou “asma grave”, 66% no

último anoúltimo ano• 67% nunca observou crise convulsiva “activa”, 67% nunca observou crise convulsiva “activa”,

45% no último ano45% no último ano• 22% já tiveram uma paragem no Consultório, 22% já tiveram uma paragem no Consultório,

6% no último ano6% no último ano

IntroduçãoIntrodução• Arch Ped Adolesc Med, March 1996, Vol 150Arch Ped Adolesc Med, March 1996, Vol 150

• Fairfield County, ConnecticutFairfield County, Connecticut• 51/52 Clínicas inquiridas pelo telefone: 114 51/52 Clínicas inquiridas pelo telefone: 114

Médicos, 127 EnfermeirosMédicos, 127 Enfermeiros• 2400 ‘emergências com risco de vida’/ano2400 ‘emergências com risco de vida’/ano• 24 emergências/Clínica/ano - grande variação24 emergências/Clínica/ano - grande variação

• Situações mais frequentes: estado mal asmático. Situações mais frequentes: estado mal asmático. trauma, choquetrauma, choque

• 16% já tiveram paragens cardíacas16% já tiveram paragens cardíacas• 17% Médicos/Enfermeiros certificados pelo PALS17% Médicos/Enfermeiros certificados pelo PALS• 86% têm epinefrina, apenas 2% têm oximetria 86% têm epinefrina, apenas 2% têm oximetria

de pulsode pulso

IntroduçãoIntrodução• Prehospital Emerg Care, April/June 1999, Vol Prehospital Emerg Care, April/June 1999, Vol

3:23:2– Rochester, NYRochester, NY– Inquérito por correio: 119/199 Clínicas Inquérito por correio: 119/199 Clínicas (Pediatras (Pediatras

(70%)(70%)/Clínico Geral/Medicina Interna-Pediatria)/Clínico Geral/Medicina Interna-Pediatria)

– 16% iniciaram a reanimação no Consultório16% iniciaram a reanimação no Consultório– 27% certificados pelo PALS27% certificados pelo PALS– 269 “lembram-se” de episódios de:269 “lembram-se” de episódios de:

• epiglotite, corpo estranho, asma grave, desidratação grave, epiglotite, corpo estranho, asma grave, desidratação grave, doença meningocócica, convulsões “activas”doença meningocócica, convulsões “activas”

– Distância média ao Serviço Urgência: 10-12 minutosDistância média ao Serviço Urgência: 10-12 minutos– 48% enviados através do Serviço Emergência 48% enviados através do Serviço Emergência

Médica, 38% carro da família, 9% carro do médico, Médica, 38% carro da família, 9% carro do médico, 4% táxi 4% táxi

Preparação:Preparação:FormaçãoFormação• FormaçãoFormação

• Médicos vs Enfermeiros vs Pessoal Médicos vs Enfermeiros vs Pessoal auxiliarauxiliar

• OpçõesOpções• SBVSBV• Neonatal Ressuscitation Program (NRP) Neonatal Ressuscitation Program (NRP)

(Neonatal Advanced Life Support - NALS) (Neonatal Advanced Life Support - NALS)

• Pediatric Advanced Life Support (PALS)Pediatric Advanced Life Support (PALS)• Advanced Pediatric Life Support (APLS)Advanced Pediatric Life Support (APLS) • Advanced Cardiac Life Support (ACLS)Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

(as crianças vêm com os pais!)(as crianças vêm com os pais!)

• Re-certificaçãoRe-certificação

Preparação:Preparação:Plano de RespostaPlano de Resposta

• Protocolos de triagemProtocolos de triagem• RecepcionistaRecepcionista

• Evacuação do ConsultórioEvacuação do Consultório

• Atribuição de papéisAtribuição de papéis• ResponsávelResponsável• AssistenteAssistente• MedicaçãoMedicação• DocumentaçãoDocumentação

• Ligar 112Ligar 112• Informações a fornecerInformações a fornecer

• Ligar para o Serviço de Urgência (SU)Ligar para o Serviço de Urgência (SU)

Preparação: Preparação: Manutenção das Competências/AptidõesManutenção das Competências/Aptidões

• Cenários de simulaçõesCenários de simulações• Revisão periódicaRevisão periódica

• Competências/aptidõesCompetências/aptidões• Localização do equipamentoLocalização do equipamento• Utilização do equipamentoUtilização do equipamento

• Verificar datas de validadeVerificar datas de validade

Preparação:Preparação:FamíliasFamílias

• Prepare os paisPrepare os pais• Panfletos informativos para as emergênciasPanfletos informativos para as emergências• Instruções de actuação nos períodos de Instruções de actuação nos períodos de

funcionamento/encerramento do Consultóriofuncionamento/encerramento do Consultório• Números de telefones importantesNúmeros de telefones importantes

• 112, Bombeiros112, Bombeiros• Centro Intoxicações, HospitaisCentro Intoxicações, Hospitais

• Prevenção – evite emergências!Prevenção – evite emergências!

• Crianças com patologias complexasCrianças com patologias complexas• Folha de Informação MédicaFolha de Informação Médica

Preparação: Preparação: EquipamentoEquipamento

• Tamanhos variadosTamanhos variados• Custos elevados?Custos elevados?• Espaço para armazenamentoEspaço para armazenamento

• Revisões periódicasRevisões periódicas• FuncionamentoFuncionamento• Datas de validadeDatas de validade• BateriasBaterias

Equipamento de Emergência Equipamento de Emergência Via AéreaVia Aérea

• Máscaras faciais – tamanhos variadosMáscaras faciais – tamanhos variados• Tubos Orais/NasofaríngeosTubos Orais/Nasofaríngeos• Insufladores auto-insufláveisInsufladores auto-insufláveis• Equipamento para intubaçãoEquipamento para intubação

• Laringoscópio, lâminasLaringoscópio, lâminas• tubos endotraqueaistubos endotraqueais• Capnometro – Easy CapCapnometro – Easy Cap• Fita adesivaFita adesiva

• Aspirador / sondas de aspiraçãoAspirador / sondas de aspiração• Pinça Magill – remoção corpos estranhosPinça Magill – remoção corpos estranhos• Oximetria de pulso/Monitor cardíacoOximetria de pulso/Monitor cardíaco• Nebulizador – dose única ou ‘contínuo’Nebulizador – dose única ou ‘contínuo’

Equipamento de Emergência Equipamento de Emergência CardiovascularCardiovascular

• Desfibrilhador automáticoDesfibrilhador automático• IV, IOIV, IO• Sistemas/prolongadores IVSistemas/prolongadores IV• ““Rampas” IVRampas” IV• Soro FisiológicoSoro Fisiológico• Seringas – tamanhos variadosSeringas – tamanhos variados

Medicações de EmergênciaMedicações de Emergência

• Tabelas medicação baseadas no Tabelas medicação baseadas no peso, facilmente acessíveispeso, facilmente acessíveis

• Verifique datas de validadeVerifique datas de validade• Via de administraçãoVia de administração

• IV vs. IMIV vs. IM

• Fita de Broselow,Fita de Broselow,

emergência pediátricaemergência pediátrica

Medicações de Emergência Medicações de Emergência RespiratóriaRespiratória

• Tanque de oxigénio portátilTanque de oxigénio portátil• DebitómetrosDebitómetros• Máscaras/tubosMáscaras/tubos

• Salbutamol – inaladoSalbutamol – inalado• Epinefrina racémica – inaladoEpinefrina racémica – inalado• Terbutalina – SC ou IVTerbutalina – SC ou IV• Dexametasona – PO, IM ou IVDexametasona – PO, IM ou IV

Medicações de Emergência Medicações de Emergência Cardíaca & OutrasCardíaca & Outras

• EpinefrinaEpinefrina• Difenidramina, IVDifenidramina, IV• Glucose 50%Glucose 50%• Diazepam/LorazepamDiazepam/Lorazepam• NaloxonaNaloxona• Corticóides IV/IMCorticóides IV/IM• CeftriaxonaCeftriaxona

Produtos ComerciaisProdutos Comerciais

• Broselow/Broselow/Hinkle Hinkle Resuscitation Resuscitation System System (Armstrong Medical)(Armstrong Medical)

• Statkits (Statkits (Banyan Banyan

International)International)

Regras Universais da Emergência Regras Universais da Emergência

• Via aérea (A)• Ventilação (B)• Circulação (C)• Estabilização inicialEstabilização inicial• Ligar 112Ligar 112• Pausa alimentarPausa alimentar

Emergências no AmbulatórioEmergências no Ambulatório

• AnafilaxiaAnafilaxia• Dificuldade respiratóriaDificuldade respiratória

• AsmaAsma• Corpo estranhoCorpo estranho

• ConvulsõesConvulsões• Sepsis/ChoqueSepsis/Choque

AnafilaxiaAnafilaxia

• Reacção alérgica multi-sistémicaReacção alérgica multi-sistémica• medicações, alimentos, picadas insectos, medicações, alimentos, picadas insectos,

látex, criptogénicalátex, criptogénica• Variedade das reacçõesVariedade das reacções

• UrticáriaUrticária• Via aérea superior: edema laríngeo, Via aérea superior: edema laríngeo,

estridorestridor• Via aérea inferior: tosse, pieiraVia aérea inferior: tosse, pieira• Colapso cardiovascularColapso cardiovascular

Anafilaxia Anafilaxia TratamentoTratamento

• 112 precocemente, se envolvimento da via aérea112 precocemente, se envolvimento da via aérea• OxigénioOxigénio• Considerar assegurar a via aéreaConsiderar assegurar a via aérea• Epinefrina 0,01 ml/kg 1:1.000 SC Epinefrina 0,01 ml/kg 1:1.000 SC (máx: 0,35ml)(máx: 0,35ml)

• SalbutamolSalbutamol• Difenidramina IV ou PODifenidramina IV ou PO• CorticóidesCorticóides• Fluidos IV, infusão inotrópicos para a hipotensãoFluidos IV, infusão inotrópicos para a hipotensão• Admissão na UCIP se houver sintomas da via aéreaAdmissão na UCIP se houver sintomas da via aérea• EpiPenEpiPen®® para uso futuro, dependendo da etiologia para uso futuro, dependendo da etiologia

AsmaAsma• Muito comumMuito comum• BroncoconstriçãoBroncoconstrição• Aguda ou sub-agudaAguda ou sub-aguda• Sinais & SintomasSinais & Sintomas

• TosseTosse• PieiraPieira• RetracçõesRetracções• Adejo nasalAdejo nasal• ““Peak Flow”Peak Flow”• Alterações estado consciênciaAlterações estado consciência

AsmaAsmaTratamentoTratamento

• Oximetria de pulsoOximetria de pulso• OxigénioOxigénio• Salbutamol – dose “unitária” para todas Salbutamol – dose “unitária” para todas

as idadesas idades• Salbutamol em contínuoSalbutamol em contínuo

• Corticóides – Prednisolona 2mg/kgCorticóides – Prednisolona 2mg/kg• Terbutalina 0,01mg/kg SC Terbutalina 0,01mg/kg SC (máx 0,4mg)(máx 0,4mg)

• perfusãoperfusão

• Fluidos IVFluidos IV• Diag. diferencial: corpo estranho, Diag. diferencial: corpo estranho,

anafilaxia…anafilaxia…

Falência RespiratóriaFalência Respiratória

• TaquipneiaTaquipneia• TaquicardiaTaquicardia• BradipneiaBradipneia• Utilização músculos acessóriosUtilização músculos acessórios• DiaforeseDiaforese• GemidoGemido• Hipoxemia/CianoseHipoxemia/Cianose• IrritabilidadeIrritabilidade• SonolênciaSonolência

Corpo EstranhoCorpo Estranho• Apresentação varia com a localizaçãoApresentação varia com a localização• Efeito de válvulaEfeito de válvula• Corpos estranhos distais podem ter Corpos estranhos distais podem ter

apresentações tardiasapresentações tardias• Sinais & SintomasSinais & Sintomas

• Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda• CianoseCianose• Tosse, engasgamentoTosse, engasgamento• EstridorEstridor• Sibilos focalizadosSibilos focalizados

Corpo EstranhoCorpo EstranhoTratamentoTratamento

• 112112• O corpo estranho pode mudar de posição O corpo estranho pode mudar de posição

– especialmente durante transporte– especialmente durante transporte• OxigénioOxigénio• SBV – pancadas no dorso/HeimlichSBV – pancadas no dorso/Heimlich• Não usar dedo às cegas na orofaríngeNão usar dedo às cegas na orofarínge• Posicionamento da via aéreaPosicionamento da via aérea• Laringoscopia/pinça de MagillLaringoscopia/pinça de Magill• IntubaçãoIntubação

ChoqueChoque

• Diminuição do fornecimento de ODiminuição do fornecimento de O2 2 e e nutrientes aos tecidosnutrientes aos tecidos

• Causa infecciosa é comumCausa infecciosa é comum• HipovolémicoHipovolémico

• Vómitos/DiarreiaVómitos/Diarreia• Cetoacidose diabéticaCetoacidose diabética

• Progressão pode ser rápidaProgressão pode ser rápida• Compensado Compensado Descompensado Descompensado

IrreversívelIrreversível

ChoqueChoque

• Sinais e SintomasSinais e Sintomas• TaquipneiaTaquipneia• Dificuldade respiratóriaDificuldade respiratória• TaquicardiaTaquicardia• Extremidades frias ou quentesExtremidades frias ou quentes• Diminuição da perfusãoDiminuição da perfusão• Pulsos saltõesPulsos saltões• Alteração do estado consciênciaAlteração do estado consciência• Tensão arterialTensão arterial

ChoqueChoque TratamentoTratamento

• OxigénioOxigénio• Controlo da via aéreaControlo da via aérea• Acesso IVAcesso IV• Reposição volémica rápidaReposição volémica rápida

• 20 ml/kg SF ou LR rapidamente20 ml/kg SF ou LR rapidamente• RepetirRepetir• RepetirRepetir

• AntibióticosAntibióticos

ConvulsõesConvulsões• Estado de mal epilépticoEstado de mal epiléptico

• Tempo: > 10 minutos (se apirético)Tempo: > 10 minutos (se apirético)• Sem recuperação entre episódios Sem recuperação entre episódios

convulsivosconvulsivos

• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial• Níveis séricos baixosNíveis séricos baixos

• Má aderência terapêuticaMá aderência terapêutica• Aumento de pesoAumento de peso• Novas medicaçõesNovas medicações

• InfecciosaInfecciosa• ToxinasToxinas• MetabólicaMetabólica

• Glucose, Cálcio, Sódio, MagnésioGlucose, Cálcio, Sódio, Magnésio

ConvulsõesConvulsões TratamentoTratamento

• Controlo da via aéreaControlo da via aérea• Oxigénio (ABCs)Oxigénio (ABCs)• Glicemia capilarGlicemia capilar

• Soro glicosadoSoro glicosado2525 2-4 ml/kg - IV periférica para 2-4 ml/kg - IV periférica para hipoglicemiahipoglicemia

• Acesso IV, se possívelAcesso IV, se possível• MedicaçõesMedicações

• Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg IVDiazepam: 0,2-0,5 mg/kg IV• Rectal 0,5 mg/kgRectal 0,5 mg/kg

• Lorazepam: 0,1 mg/kg IVLorazepam: 0,1 mg/kg IV• Midazolam: 0,1 mg/kg IV/IMMidazolam: 0,1 mg/kg IV/IM• Fenitoína/FosfenitoínaFenitoína/Fosfenitoína• FenobarbitalFenobarbital

TransporteTransporte

• Ambulância se:Ambulância se:• Compromisso via aéreaCompromisso via aérea• Necessidade de oxigénioNecessidade de oxigénio• ChoqueChoque• Risco de deterioração rápidaRisco de deterioração rápida• Necessidade de monitorização no transporteNecessidade de monitorização no transporte• Transporte rápidoTransporte rápido

• Ligar para o Serviço Urgência para Ligar para o Serviço Urgência para fornecer históriafornecer história

• Considerar acompanhar o doente, em Considerar acompanhar o doente, em função da gravidadefunção da gravidade

• Pausa alimentarPausa alimentar

Referências & RecursosReferências & Recursos Emergências Pediátricas no Ambulatório – Mark E. Siegel, MDEmergências Pediátricas no Ambulatório – Mark E. Siegel, MD

• Pediatric Advanced Life Support (PALS)Pediatric Advanced Life Support (PALS) - -American Heart AssociationAmerican Heart Association• Hackensack Life Support Training: 201-996-2401Hackensack Life Support Training: 201-996-2401

• Advanced Pediatric Life Support (APLS)Advanced Pediatric Life Support (APLS) - - The Pediatric Emergency Medicine CourseThe Pediatric Emergency Medicine Course• American Academy of Pediatrics, American College of Emergency PhysiciansAmerican Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians

• Childhood Emergencies in the Office, Hospital, & CommunityChildhood Emergencies in the Office, Hospital, & Community - - American Academy of American Academy of PediatricsPediatrics

• Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory CareEmergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care - - Roger Barkin & Peter RosenRoger Barkin & Peter Rosen• Handbook of Pediatric Mock CodesHandbook of Pediatric Mock Codes - - Mark G. RobackMark G. Roback• PedInfo: An Index of the Pediatric InternetPedInfo: An Index of the Pediatric Internet – http://www.pedinfo.org/ – http://www.pedinfo.org/• Pediatric Critical CarePediatric Critical Care – http://pedsccm.org – http://pedsccm.org• New Jersey Poison ControlNew Jersey Poison Control – http://www.njpies.org/ or – http://www.njpies.org/ or National: National: http://www.aapcc.org/http://www.aapcc.org/

• NATIONAL Phone Number: 800-222-1222NATIONAL Phone Number: 800-222-1222• Emergency Medical Services for ChildrenEmergency Medical Services for Children - http://www.ems-c.org/ - http://www.ems-c.org/

• Office Preparedness for Pediatric Emergencies - http://www.ems-c.org/PIE/media/b2.pdfOffice Preparedness for Pediatric Emergencies - http://www.ems-c.org/PIE/media/b2.pdf • Emergency Preparedness for Children with Special Health Care NeedsEmergency Preparedness for Children with Special Health Care Needs

• http://www.aap.org/advocacy/emergprep.htmhttp://www.aap.org/advocacy/emergprep.htm• http://www.acep.org/1,374,0.htmlhttp://www.acep.org/1,374,0.html

FimFim