DR. IGOR MORR2011

Fundación Venezolana del Corazón

1. PAST PRESIDENT FUNDACION VENEZOLANA DEL CORAZON

2. VICEPRESIDENTE DE LA SOC. VENEZOLANA DE HIPERTENSION

3. PRESIDENTE CAPITULO CARDIOLOGIA GERIATRICA SVC

4. PROFESOR UNIVERSIDAD DE CARABOBO

5. Mgs. CARDIOLOGO ( UNIV. DEL ESTADO DE RIO DE JANEIRO. BRASIL)

6. ESPECIALISTA EN HIPERTENSION ARTERIAL POR LA “LATINOAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION (LASH)”

7. INVESTIGADOR CLINICO.

8. FELLOW DEL COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGIA

9. ASOCIADO A LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA

Dr. Igor MorrCONGRESO VENEZOLANO DE HIPERTENSION ARTERIAL - LASH

CARACAS 2011

EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS EN EL ANCIANO

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA TERCERA EDAD

DEFINICIONES DE ANCIANOS

• No existe una definición universal de lo que es un “anciano” y tampoco existen marcadores biológicos exactos para el envejecimiento.

• La OMS utiliza los 60 años de edad para definir a un “anciano”.

• La mayoría de las clasificaciones de EEUU se utiliza la edad de 65 años.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA TERCERA EDAD

DEFINICIONES DE ANCIANOS

Los clínicos separan los pacientes en dos

subgrupos

• De 65 a 80 años de edad y

• Los mayores de 80 años

Para resaltar la fragilidad, la disminución de la capacidad física y mental y la presencia de múltiples trastornos que son más frecuentes después de los 80 años de edad

Hypertension in the Elderly

ACCF/AHA 2011

Expert Consensus Document

Developed in collaboration with the American Academy of Neurology, Association of Black Cardiologists, American Geriatrics Society, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, American Society for Preventive Cardiology, and the European Society of Hypertension

Hypertension in the Elderly

Ten Things You Need to Know:

1. There is a dramatic increase in HTN prevalence with aging; by age 70 yrs, the majority of people have HTN

2. In older adults, HTN is characterized by an elevated SBP with normal or low DBP, due to age-associated stiffening of large arteries.

3. HTN is a potent risk factor for CVD in the elderly.4. Numerous randomized trials have shown substantial reductions

in CV outcomes in cohorts of patients 60-79 yrs old with anti-HTN drug therapy though the effect on all-cause mortality has been modest.

5. Although increases in the treatment and control of BP in older hypertensive adults have occurred over the past 2 decades, BP control rates remain suboptimal in the elderly.

ACCF/AHA 2011

Hypertension in the ElderlyTen Things You Need to Know:

6. Non-pharmacologic lifestyle measures should be encouraged in older adults, both to retard development of HTN and as adjunctive therapy in those with HTN.

7. Although the specific BP at which antihypertensive therapy should be initiated in the elderly is unclear, a threshold of 140/90 mm Hg in persons 65-79 yrs and a threshold SBP of 150 mm Hg in people age ≥80 yrs is reasonable.

8. Diuretics, ACEI, angiotensin receptor blockers, calcium antagonists, and beta blockers have all shown benefit on CV outcomes in randomized trials among elderly cohorts: choice is dictated by efficacy, tolerability, comorbidities, and cost.

9. Initiation of antihypertensive drugs in the elderly should generally be at the lowest dose with gradual increments as tolerated.

10. The high prevalence of both CV and non-CV comorbidities among the elderly dictates need for great vigilance to avoid treatment-related side effects.

ACCF/AHA 2011

Hypertension as a Risk Factor in the Elderly

• In older adults, hypertension (HTN) is the most prevalent modifiable CV risk factor: antecedent HTN is estimated in:– ~70% of patients with incident myocardial infarctions – ~77% of patients with incident strokes – ~74% with chronic heart failure – ~90% with acute aortic syndrome– 30% to 40% with atrial fibrillation

• HTN is also a major risk factor for conditions directly influencing CV risk in the elderly:– Diabetes – Metabolic syndrome – Chronic kidney disease

ACCF/AHA 2011

Antihypertensive Treatment-RelatedSide Effects

The high prevalence of both CV and non-CV comorbidities among the elderly dictates need for great vigilance to avoid treatment-related side effects such as:– Electrolyte disturbances – Renal dysfunction – Excessive orthostatic BP decline

Target Blood Pressure Goals in the Elderly

Although the optimal BP treatment goal in the elderly has not been determined, a therapeutic target of <140/90 mm Hg in persons aged 65-79 years and a SBP of 140-145 mm Hg, if tolerated, in persons aged ≥80 years is reasonable.

Sindromes Hipertensivos agudos en el Anciano

¿QUÉ DICEN LAS GUIAS DE EVALUACION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA?:

JNC7 - EUROPEAS 2007 (2009) – LATINOAMERICANAS – CANADIENSES – REINO

UNIDO - ASIA

ABSOLUTAMENTE N A D A!

-Elevación aguda y severa de las cifras tensionales (>160/100 mmhg)

-Emergencia: de inicio agudo Evidencia de daño a órganos ( Cerebro,corazón,

riñones y retina

-Urgencias : Subaguda – crónica- No evidencia de daño a órganos – Los valores presóricos descienden en horas o dias - Responden a la terapia oral

Emergencias y urgencias hipertensivas: Definiciones

Sindromes hipertensivos agudos

-Aprox 100.000 pts año, en las salas de emrgencia

-Frecuente en situaciones de pre operatorios : 50% en cirugía cardiovascular y 25% en cirugía no cardíaca

- frecuente durante el intraoperatorio (50% en cirugia cardiovascular)

Emergencias y urgencias hipertensivas: Epidemiologia

Sindromes hipertensivos agudos

Hypertensive Emergencies

• Hypertensive encephalopathy• Hypertensive left ventricular failure• Hypertension with myocardial infarction• Hypertension with unstable angina• Hypertension and dissection of the aorta• Severe hypertension associated with subarachnoid

haemorrhage or cerebrovascular accident • Hypertension perioperatively

2007 Guidelines for M. of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Hypertensive Urgencies

• Severe Uncomplicated Essential Hypertension • Severe Uncomplicated Secondary Hypertension• Hypertension with severe epistaxis• Drug-induced Hypertension• Rebound Hypertension ( ie : clonidine)• Cessation of prior antihypertensive therapy• Severe hypertensive crisis related to ansiety, or pain

Cuspide C. In Manual of Hypertension. Mancia E, Eds. ESH,2009

Sindromes Hipertensivos agudos: clinica

Sindromes hipertensivos agudos

URGENCIAS EMERGENCIASAngor, disnea severa, oliguria, deficit neurológico, confusión, coma

Sintomas: cefalea intensa, edemas, disnea

Puede o no existir evidencia de cardiopatia

Complicaciones de acuerdo al daño al organo blanco

Responden a la terapia oral o parenteral radpidamente 3-6 h)

Ameritan terapia endovenosa y cuidados especiales (monitoreo hemodinamico no invasivo, funcion renal y cognitiva, etc)

Seguimiento ambulatorio Ingreso en cuidados intensivos, coronarios,intermedios

Principios Generales del Tratamiento

• Emergencias : Admisión en UCI con monitoreo continuo de P.A. Tto. Parenteral titulable

• Monitoreo continuo del estatus neurológico y el volumen urinario

• Reducir la presión arterial gradualmente y no normalizar las cifras de forma inmediata

Principios Generales del Tratamiento

• Descenso de la P.A. no menos de 20% a 25% en la primera hora, estabilizarla entre 160/100 to 160/110 mm Hg dentro de las próximas 2 - 6 horas.

• Una alternativa: reducir la PAD 10% - 15% en 30 - 60 minutos; normalizándola dentro de las 24- horas

Principios Generales del Tratamiento• En ausencia de sobrecarga de volumen :

expandir con solución salina suprimirá la secreción de renina para prevenir hipotensión con el uso de vasodilatadores

• En disección aórtica reducir rápidamente la PS a 120 mm Hg o la P.media a 80 mmhg inicialmente con B.B. para disminuir la dP/dT

Risk of Adverse Outcomes Among Elderly CAD Patients by Age and BP

Denardo et al. Am J Med 123:719-726, 2010

BP nadirs indicate BP’s with lowest hazard ratio at each age.

Principios Generales del Tratamiento: ACV AGUDO

Dia 0-3 Dia 4-7 Semana 1-4

cronico

>220/120 mmHg

Tto.habitualNTG ev daño OB o trombolisis

VO: Ieca o BRAS o NTG disfagia

ACE O BRAS +TIACIDAS

>160/110 mmHg

Evitar antihipertensivos

Reinciar antihipertensivos

Instalar antihipertensivos

>160/100 mmHg

Evitar antihipertensivos

Reiniciar los anti hipertens--

Cuspide C. In Manual of Hypertension. Mancia E, Eds. ESH,2009

Rodriguez, L. Rev.Esp.Cardiol.Supl. 2007;7:54ª-62a

Rodriguez, L. Rev.Esp.Cardiol.Supl. 2007;7:54ª-62a

Rodriguez, L. Rev.Esp.Cardiol.Supl. 2007;7:54ª-62a

Conclusiones• Las metas de control son las mismas que para las personas Jóvenes:

<140/90 mmHg . Muchos ameritan > 2 drogas y cifras de sistólica <140 mmhg son difíciles de obtener

• El tratamiento debe relacionarse con los Factores de riesgo, al daño a los órganos blanco y a las condiciones clínicas asociados (CV o no).

• Riesgo de hipotensión postural (medir la PA en posición erecta).

• No existen guias que regulen especificamente la atención de los pacientes ancianos con Crisis Hipertensivas

• En casos de urgencias hipertensivas, el paciente debe hospitalizarse en uci para monitoreo hemodinamico, neurologico y renal.

• Tratamiento Parenteral de acuerdo a la etiología del evento agudo.

La medicina debería permitir a las personas morir jóvenes “Tán tarde como sea posible”Dr. Ernest Wyden