“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación”

FACULTAD : ESTOMATOLOGIA

CURSO : ENDODONCIA I

TEMA : EMBRIOLOGÍA DEL ÓRGANO PULPAR

DOCENTE : PAUL HERRERA PLASENCIA

INTEGRANTES : - CORTEZ CONCHA LEONARDO.- ESCOBEDO ROSAS MIGUEL ÁNGEL.- SIFUENTES ASCAMA WALTER.- ORTIZ PINTADO RUTH ELIZABETH.

CICLO : V

PIURA - PERÚ

2015

INTRODUCCIÓN

Estudios embriológicos han demostrado que la pulpa deriva de la cresta neural cefálica. Las células de la cresta neural se originan en el ectodermo a lo largo de los bordes laterales de la placa neural y migran en forma extensiva. Las células que se movilizan a los lados de la cabeza hacia los maxilares superior e inferior contribuyen a la formación de los gérmenes dentarios. La papila dental, de la cual se origina la pulpa madura, se desarrolla a medida que las células ectomesenquimáticas proliferan y se condensan en la vecindad de la lámina dental en los sitios en los cuales se desarrollarán los dientes. Los odontoblastos surgen por el estímulo ectodérmico, se diferencian con mayor rapidez que sus vecinos ectodérmicos, maduran y producen dentina en el vértice de la cúspide, convirtiéndose así en las primeras células en producir estructura dentaria calcificada. Sólo cuando se ha formado la dentina aparecen los ameloblastos, que producen esmalte. Asimismo, en la raíz en formación, es la presencia de la primera dentina contra la vaina epitelial radicular la que da la señal de retroceso del ectodermo. Estos fenómenos son fundamentales para el establecimiento de las uniones entre la dentina y el esmalte y la dentina y el cemento. Desarrollan el mensaje genético relativo a la forma externa del diente y la forma de la pulpa. La maduración de la papila dental avanza progresivamente en sentido apical, comenzando en el nivel más coronario del diente y de ahí hasta el ápice. La presencia lateral del órgano del esmalte o vaina radicular precipita la diferenciación de los odontoblastos y, en poco tiempo, la formación de la dentina. En esta etapa, la vascularidad y el contenido celular del plexo subodontoblástico son dignos de tomarse en cuenta. No existen fibras nerviosas en el área de la dentina en formación. Poco a poco, al engrosarse la dentina coronaria y radicular, los elementos sensitivos nerviosos penetran en la papila y se acercan a la dentina coronaria. A la vez, las fibras vasomotoras autónomas entran en la papila y establecen sus uniones con los diferentes vasos sanguíneos.

Cuando el diente hace erupción, la pulpa que se halla en su interior puede ya en forma arbitraria denominarse madura. El procedimiento de células sobre fibras ha desaparecido, casi toda la dentina coronaria y gran parte de la dentina radicular han sido formadas y se ha establecido un patrón adulto de vasos sanguíneos y nervios.

EMBRIOLOGÍA DEL ÓRGANO PULPAR

La pulpa dentaria puede ser definida como un tejido conjuntivo laxo especializado, de origen mesenquimatoso, circundando por paredes de dentina que ocupa la cámara palpar y el conducto radicular. La especialización del tejido conjuntivo de la pulpa se debe a las células dispuestas en su periferia, los odontoblastos responsables de la formación de la matriz orgánica de la dentina, que se mineraliza y recubre la pulpa. Esa relación de interdependencia de dentina y pulpa hace con que esos tejidos sean entendidos y reconocidos como integrantes de un mismo complejo; complejo dentina-pulpa.

Eventos que ocurren en la dentina repercuten en la pulpa y viceversa. La comprensión de la existencia de un sistema de conductos radiculares, así como las interacciones de señalización que ocurren en la matriz extracelular pulpar influye en la formación de dentina por los odontoblastos.

El complejo dentino-pulpar está envuelto, en la corona, por esmalte dentario, y en la raíz, por cemento, ligamento periodontal y hueso. La armonía del complejo puede ser comprometida si los tejidos circundantes sufren alguna forma de agresión, que puede llegar a la pulpa por el sistema de conductos radiculares y por el sistema de túbulos dentinarios. Por otro lado, las patologías pulpares de naturaleza inflamatoria o degenerativa pueden comprometer sus tejidos circundantes.

Formación del Complejo Dentino- Pulpar

A partir de la expresión de diversas proteínas morfo genéticas (entre ellas BMP 2 y BMP 4) en sitios del epitelio bucal que van a originar el órgano dentario, las células epiteliales proliferan en la lámina dentaria (fase de iniciación), alrededor de las cuales se condensan las células ectomesenquimatosas, provenientes del tubo neural. Estas células poseen gran capacidad de proliferación, movilización y diferenciación. La fase morfogenética abarca las etapas de brote, casquete (capucha) y la fase inicial de células ectomesenquimatosas junto al epitelio, que crece en el interior del ectomesénquima, dando origen a la papila dentaria y al folículo dentario, que van a originar el complejo dentino- pulpar y los tejidos de soporte del diente, respectivamente. La formación del nudo en la transición de brote a casquete marca el inicio de la formación de las cúspides, pues sus células no crecen, pero sirven de marcadores para el modelo de formación de las cúspides, influyendo en la forma de la corona y en el desarrollo de la papila dentaria. En la etapa inicial de campana, el epitelio sufre modificaciones para caracterizar al órgano dentario. Se forman, entonces, diferentes estratos (epitelio dentario interno, estrato intermedio, retículo estrellado y epitelio dentario externo0, siendo que mientras las células epiteliales cuboidales se organizan en monocapa para originar el epitelio dentario externo, una capa única de células cilíndricas bajas pasa a caracterizar el epitelio dentario interno. En este período de la odontogénesis también es posible determinar la paila y el folículo dentario. La estructura del germen dentario, de principal interés para la formación del complejo dentino pulpar, es el epitelio del órgano del esmalte el cual interactúa recíprocamente con las células mesenquimatosas indiferenciadas (también conocidas como células embrionarias) de la papila dentaria, caracterizando la interacción epitelio- mesénquima, de la cual resulta, básicamente, el esmalte, la dentina y la pulpa. En el epitelio dentario interno, las células relacionadas con las futuras cúspides se tornan columnares altas, dando inicio a la etapa tardía de campana (fase de citodiferenciación). Esa modificación de las células del epitelio interno sirve de señalización, a través de la membrana basal, de donde se libera el producto de secreción de las células epiteliales (TGF- β1, BMP2, IGF, entre otros) de modo que las células más periféricas de la papila dentaria se tornan elongadas, se organizan y se apoyan en la membrana basal, formándose odontoblastos. Este fenómeno caracterizado como diferenciación de odontoblastos, es objeto de innumerables investigaciones, y tiene resultados en importantes avances con relación a conocimientos de la biología pulpar relacionada con los mecanismos de reparación de este tejido conjuntivo altamente especializado. En este momento, cabe describir, aunque de manera breve, el proceso básico de diferenciación de las células mesenquimatosas indiferenciadas, superficiales de la papila dentaria a través de los estímulos facilitados por los productos expresados por las células del epitelio dentario interno.

Factores de crecimiento, principalmente aquellos pertenecientes a la súper familia TGFβ son expresadas por células epiteliales. Mientras tanto, las células

mesenquimatosas de la región más superficial adquieren competencia, siendo, que en la última mitosis, la célula madre se posiciona adyacente a la membrana basal. La célula hija permanece en un área más interna de la papila, donde en el futuro se desarrollará la zona rica en células de la pulpa.Tanto la célula madre como la hija pasan a denominarse preodontoblastos, pues ambas asumieron competencia para diferenciarse en odontoblastos.Entre las células del epitelio dentario interno y los preodontoblastos, pues ambas asumieron competencia para diferenciarse en odontoblastos. Entre las células del epitelio dentario y los preodontoblastos está presente la membrana basal, la cual está compuesta por colágeno tipo IV, laminina, heparan sulfato, y otros proteoglucanos.Esta membrana basal asume importante papel en la activación recíproca epitelio/ mesénquima, resultando en una variada amplitud y diversidad de interacciones epigenéticas, determinando, de forma particular, el fenotipo de los odontoblastos.Después de que las células epiteliales secretan los factores de crecimiento de la familia TGFβ, estas proteínas bioactivas acaban permaneciendo junto a la membrana basal, cuyos componentes activan estos TGFs para interactuar con receptores de la membrana de los preodontoblastos. La traducción de estas señales resulta en activación de estas células, las cuales pasan a secretar más factores de crecimiento y expresar los genes msxs. Al mismo tiempo que ocurre una sobrerregulación de los TGFs, los preodontoblastos pasan a sintetizar fibronectina y a expresar la proteína de membrana, la cual es específica para interactuar con esta fibronectina. Las homeoproteínas msxs parecen estar involucradas en la reorganización del citoesqueleto de los preodontoblastos, los cuales están en proceso de diferenciación para originar las células elongadas, denominadas odontoblastos.La diferenciación final de los preodontoblastos para dar origen a los odontoblastos para dar origen a los odontoblastos también ocurre después de la interacción de la fibronectina, la cual se deposita en la naturaleza basal y los receptores 165 KDa. La traducción de las señales frente a la interacción 165KDa/ fibronectina, orienta la reorganización del citoesqueleto de las células (microconductos, filamentos intermedios y microfilamentos), permitiendo su alargamiento y polarización del núcleo, el cual asume una posición basal, mientras ocurre el desarrollo del retículo endoplasmático rugoso que está paralelo al largo del eje de la célula. En este momento, las células alargadas inician las síntesis y deposición de la primera matriz de la dentina, compuesta principalmente por colágeno tipo I, proteoglicanos (decorin y biglicán), además de proteínas no colagenosas, tales como sialoproteína osea, sialoproteína de la dentina, osteocalcina, fosforina, osteopontina, osteonectina y otras. Los odontoblastos funcionales pasan a exhibir uniones intercelulares. Estos odontoblastos en la fase de aposición de la matriz de la dentina se desplazan de forma centrípeta con relación a la papila dentaria, dejando detrás de su cuerpo celular las prolongaciones citoplasmáticas, las cuales permanecen en el interior de la matriz de la dentina, determinando la característica tubular de este tejido. La secuencia de diferenciación de las células mesenquimatosas de la papila dentaria en odontoblastos hasta el inicio de la síntesis y deposición de la matriz de la dentina, se muestra en la siguiente figura.

Se ha dicho que los odontoblastos sintetizan la matriz orgánica de la dentina en dos niveles: 1) deposición proximal, en la cual la secreción de la matriz ocurre adyacente al cuerpo celular, donde los componentes de la predentina se posicionan y 2) adyacente a los fronts de mineralización. El proceso de mineralización también es dependiente de los odontoblastos, pues liberan vesículas con fosfolípidos y fosfatasa alcalina, de los cuales depende de la formación de los primeros cristales de hidroxiapatita. La mineralización de la dentina es heterogénea, por calcificación globular, resultando en fronts de mineralización o calcosferitos. Con el continuo crecimiento, los cristales de hidroxiapatita (mineralización secundaria) suelen fundirse, formando una masa mineralizada alrededor de las prolongaciones de los odontoblastos, dando un aspecto tubular a la dentina (sistema de túbulos dentinarios). La porción de la papila que es envuelta por la dentina se transforma en pulpa dentaria. Según Figueiredo y Mezzomo, la dentina es hija de la pulpa, habiendo interdependencia desde sus orígenes. Los odontoblastos, células eminentemente pulpares, forman la dentina, pero dependen de ella para tornarse en pulpa. La dirección de los odontoblastos es centrípeta en relación con la pulpa dentaria, siendo que la disminución del espacio interno favorece un trayecto en curva de esas células. Una vez que se formó la primera capa de la dentina, las células del epitelio interno

(preameloblastos) se diferencian en ameloblastos y comienzan a producir matriz orgánica de esmalte, que sufre mineralización casi instantáneamente. A medida que la formación dentinaria va ocurriendo, las células de epitelio interno del órgano del esmalte más cervicales van convirtiéndose en preameloblastos, eventos que sigue de incisal(o de las cúspides) a cervical. Cuando la formación de la dentina se acerca a la región cervical, las células del epitelio interno y externo del órgano del esmalte proliferan de la ala, formando una doble capa de células, denominada vaina epitelial de Hertwig. A la expansión de la vaina sigue la formación de la dentina radicular, mientras de las células del folículo dentario más cercanas a la capa externa de la vaina se diferencian en cementoblastos y comienzan a producir matriz orgánica del cemento; en la secuencia, el folículo va a originar el ligamento periodontal y el hueso alveolar. En la vaina epitelial existe un borde libre, el diafragma epitelial, que funciona como un diafragma que se cierra lentamente a medida que la raíz va formándose.

Mientras el ápice no está totalmente formado, todavía habrá papila dentaria, compuesta por células ectomesenquimatosas (por ser provenientes del tubo neural). Eso tiene relevancia clínica, pues estas células pueden mantenerse viables, aunque haya necrosis pulpar y en estos casos, es posible haber apicogénesis osea, la formación del ápice radicular con dentina. Cuando se pierde la población de células ectomesenquimatosas, resta al organismo la apexificación inducida por medicamento intraconducto que forma un tejido duro por el proceso de degeneración cálcica. Los dientes que sufren apexificación inducida son menos resistentes a las fuerzas sometidas, pudiendo fracturarse con más facilidad que aquellos en donde ocurrió la apexogénesis.

PULPA DENTARIA

La pulpa dentaria está constituida de tejido conjuntivo laxo especializado. Lo que la hace única es su confinamiento entre las paredes rígidas de un tejido que ella misma formó relacionándose con el medio externo al diente a través de forámenes y foraminas apicales, así como de conductos laterales. Eso da a la pulpa un ambiente de baja tolerancia, pues el sustrato nutricional proviene de la vascularización que cruza los pequeños forámenes y foraminas. El tejido conjuntivo flojo se distribuye en el organismo humano sirviendo de estroma (tejido de sostenimiento) para órganos y tejidos funcionales (parénquima). En la pulpa, ese tejido conjuntivo laxo es estroma y parénquima al mismo tiempo, pues se sostiene a sí misma y a la dentina, así como tiene alta actividad funcional al producir dentina. De esta manera, la pulpa se encierra en la porción central del diente, teniendo una porción coronaria y una porción radicular

En dientes monorradiculares, la pulpa coronaria y radicular están juntas mientras que en los dientes bi o polirradiculares la base de la cámara pulpar está más claramente diferenciada La pulpa coronaria se presenta más rica en células y matriz extracelular, mientras que la pulpa radicular posee más fibras y el haz vásculo-nervioso más concentrado y con menos anastomosis. Según Averyl, la pulpa actúa como un tubo de conducción para llevar la sangre hasta el área y, a partir de ella, hacia el conducto apical. La pulpa puede dividirse en cuatro zonas periféricas, altamente organizadas (también llamada zona odontogénica) y una zona central. En la zona central están las arteriolas y vénulas mayores, los troncos nerviosos, fibroblastos y la matriz extracelular, sirviendo de soporte para la pulpa. En la periferia están, de dentro para fuera, la capa parietal de nervios, la zona rica en células, la zona acelular y la zona odontoblástica. La zona odontogénica representaun área de alta actividad celular y de respuesta a los estímulos externos, por eso su organización desde el plexo parietal, que emite terminaciones que cruzan la zona acelular y se acomodan entre los odontoblastos.

MATRIZ EXTRACELULAR DE LA PULPA DENTARIA

Hasta las últimas dos décadas se ha dado poca importancia a la matriz extracelular de la pulpa dentaria. Los avances de la biología molecular contribuyeron para que se percibiese que su función mucho más allá de su actividad de soporte. Susproteinas estructurales participan activamente en eventos pulpares y su expresión, para más o para menos, y determina la capacidad de reacción del organismo pulpar. Sus principales componentes son las proteínas y la sustancia fundamental. La colágena es el principal componente orgánico de la pulpa dentaria, constituido por una triple cadena de moléculas de tropocolágeno, cuyas cadenas alfa representan diferentes composiciones y secuencias de aminoácidos. Los principales tipos de colágena en la pulpa son el tipo 1 y el tipo m. La colágena tipo 1 es el principal responsable de la arquitectura pulpar. Es importante destacar que los odontoblastos también producen colágena tipo 1, pero la colágena de la pulpa es exclusivamente sintetizada por los fibroblastos, mientras que la matriz

dentinaria es responsabilidad de los odontoblastos. La colágena tipo m, que es el principal componente de las fibras reticulares, está en la pulpa central como parte de esas fibras, sirviendo de base para las estructuras allí existentes (vasos, nervios, etc.).

En la zona rica en células y en la zona acelular, este tipo de colágena está bien distribuido, garantizando apoyo y elasticidad a esas áreas de la pulpa. El colágeno tipo V y VI también forman una malla en el estroma del tejido conjuntivo pulpar, y la colágena tipo IV es uno de los componentes de la membrana basal de los capilares pulpares.

Se puede observar una serie de proteínas no colagenosas en la pulpa dentaria. La elastina, producida por los fibroblastos y por las células del músculo liso vascular y del endotelio, posee dominios alternados hidrofóbicos, ricos en lisina y sus moléculas se conectan formando un espiral desordenado que se expande y contrae como un látex, lo que confiere elasticidad a los tejidos adonde se encuentra. Además, sus péptidos son quimiotácticos para monocitos y fibroblastos.

La fibronectina es una glucoproteína de matriz extracelular que se presenta como una proteína del plasma circulante (pFN), producida por los hepatocitos como una proteína del tejido (cFN), producida por muchas células, entre ellas fibroblastos, células epiteliales y la mayoría de las células de origen mesenquimatoso. La proteína del tejido, cuando se presenta glucosada, hace parte de la matriz como fibrillas insolubles. Su papel más estudiado, de adhesión a la superficie celular, se realiza por la fibronectina no glucosada, que puede ser fosforilada y sulfatada. En la pulpa central se distribuye en forma de red, concentrándose más cerca de los capilares sanguíneos. En la capa de odontoblastos, está en forma de espiral y parece mediar la interacción entre los odontoblastos y las fibras de la matriz, además de mantener la morfología específica de esas células.

La fibronectina conecta las células a la colágena, causa la migración de células embrionarias, regula el crecimiento celular y la expresión génica. Está relacionada con el proceso de reparación del tejido conjuntivo pulpar, así como con la formación de la dentina reparadora. La fibronectina es reconocida por la mayoría de las células a través de integrinas, que son receptores de proteínas de la matriz y que serán mencionadas más adelante.

La laminina y el nidógeno son proteínas relacionadas con la organización y estructuración de la membrana basal. Interactúan formando complejos no covalentes estables, lo que contribuye para la adhesión intercelular, mediada por las integrinas. La laminina también promueve la inserción, migración y proliferación de las células endoteliales. Se observan muchas otras proteínas de la matriz en la pulpa, como la osteonectina, osteopontina, osteocalcina y la sialoproteína ósea, pero sus funciones específicas en el órgano pulpar no están muy bien establecidas.

Es importante comprender la presencia de determinadas proteínas y sus papeles en áreas específicas. Para que haya actividad de esas proteínas es necesaria la mediación de las interacciones célula-célula y célula-matriz, yeso se realiza por los receptores de la superficie celular. Entre ellos, las integrinas son las más conocidas y estudiadas. Consisten de un pool de proteínas heterodímeras, con subunidades alía y beta, dispuestas en las membranas celulares de los mamíferos, teniendo una porción corta en el citoplasma celular, que cruza la membrana citoplasmática, extendiendo una porción larga en el espacio extra celular. Intermediada por iones, como calcio y magnesio, la señalización celular a través de las integrinas favorece una serie de eventos, como deposición y maduración de la matriz orgánica, adhesión fibroblástica, diapédesis y migración de leucocitos, interacciones macrófagos - células T, migración de células epiteliales, coagulación, formación de tejido mineralizado, etc.

Los glucosaminoglucanos y los proteoglucanes son otros importantes componentes de la matriz extra celular pul par. Los glucosaminoglucanos, principales carbohidratos que componen los proteoglucanos, se componen de unidades disacaridas repetidas de ácido urónico y una hexosamina (con excepción del keratan sulfato que posee D-galactosa en lugar del ácido urónico). Los glucosaminoglucanos que componen los proteoglucanos son todos sulfatados. El ácido hialurónico no es sulfatado y no se conecta con las proteínas. Se sintetizapor la mayoría de las células y posee una serie de funciones, entre ellas la hidratación, agregación con otros componentes de la matriz, migración celular, desarrollo de los tejidos e interacción de la superficie celular con la matriz. Su capacidad de conectarse al calcio es importante para facilitar calcioen la mineralización de la dentina. Los demás glucosaminoglucanos, condroitin sulfato, dermatan sulfato, heparan sulfato y heparina, y keratan sulfato, se distribuyen en la matriz y actúan de distintas maneras y coordenadas. Poseen afinidad por la colágena e influyen en la fibrinogénesis, que ocurre previamente a la mineralización. Además, participan de la polarización de los odontoblastos.

Los proteoglucanos son glucoproteínas extensas, altamente aniónicas, presentes en todos los tejidos conjuntivos. Se componen de un núcleo proteico simple que se conecta a una o más cadenas laterales de glucosaminoglucanos. Hacen parte del componente estructural de la matriz y están relacionados directamente con la hidratación, regulación de la producción de colágena, adhesión y manutenciónde factores de crecimiento, adhesión celular, crecimiento y diferenciación celular. Se dividen en tres grupos distintos: organizadores de la matriz y obturadores de los espacios tisulares (agrecan, versican, perlecan - proteoglucanos mayores; biglucan, decorina - proteoglucanes menores); proteoglucanos de superficie celular (sindecan, CD44), que promueven el medio necesario para la adhesión de las células a la matriz, y los proteoglucanos intracelulares de células hematopoyéticas.

Agua y sales minerales son otros componentes de la matriz que participan de la nutrición y de la difusión de los elementos esenciales a la homeostasia del tejido. Formándose con los componentes ya mencionados, a la matriz se configura un

aspecto de gel, de consistencia viscosa, sirviendo de barrera a la diseminación de microorganismos y productos tóxicos. Ese gel puede ser alterado con el envejecimiento y con los factores etiológicos de alteraciones pulpares.

MICROCIRCULACIÓN DE LA PULPA DENTARIA

La vascularización de la pulpa dentaria se define mejor como microcirculación pulpar, pues la pulpa no posee arterias ni venas. Arteriolas provenientes de arterias del periodonto apical cruzan el foramen y las foraminas apicales, así como los conductos laterales, haciendo su trayecto por la pulpa central. A partir de ahí, sufreninnumerables anastomosis laterales hacia la capa odontoblástica. Cada vez que se ramifican, las arteriolas se tornan menores, formando un rico plexo capilar de superficie que facilita a los odontoblastos rica fuente de metabolitos. En la región subodontoblástica, los capilares son fenestrados, lo que favorece rápido aporte nutricional y de hormonas a los odontoblastos y a las células de la capa rica en células. La vía de retorno hace el trayecto opuesto, con los capilares convergiéndose a las vénulas que van tornándose más gruesas a medida que se dirigen a la porción central de la pulpa dentaria. Las vénulas salen por los forámenesy foraminas apicales, desembocando en las venas del periodonto apical.

Las arteriolas y vénulas pulpares poseen paredes bastante finas y sus células endoteliales son ligeramente alejadas una de las otras. Eso facilita a la microcirculación un ambiente de intenso pasaje: pasaje de metabolitos de las arteriolas a las células y a la matriz extracelular y pasaje de catabólicos del ámbito extra celular a las vénulas. Existen anastomosis arteriovenosas a lo largo de la pulpa que favorecen la microcirculación pulpar. Además, remueven la sangre de las áreas de agresión pulpar donde el daño a la microcirculación puede resultar en trombosis o hemorragia.

Las arteriolas terminales poseen bloques de músculo liso que sirven de orificios precapilares. Bajo estímulos, como un proceso inflamatorio localizado, esos bloques actúan como unidades funcionales que realizan cambios localizados en el flujo sanguíneo, facilitando condiciones circulatorias diferenciadas a las regiones adyacentes. O sea, el aumento de presión y los eventos resultantes de una lesión localizada no se diseminan por todo el tejido pulpar.

Además, ante los estímulos, ocurre el "brote" de capilares en el lugar de la irritación.

INERVACIÓN PULPAR

La pulpa dentaria es uno de los tejidos más ricamente inervados del organismo. Los nervios entran en la pulpa vía foramen apical, acompañando el trayecto de las arteriolas y, de la misma manera, haciendo anastomosis del centro hacia la periferia, que resultan en rico plexo de nervios cerca de la capa odontoblástica.

La capa parietal de nervios, también conocida como plexo de Raschkow, se localiza cerca de la zona celular, emitiendo las ramificaciones de las células de esta zona, cruzando la zona acelular y terminando junto a los odontoblastos. Byers et af. verificaron que estas terminales nerviosas penetran en la predentina y en las partes más profundas de la dentina. Esa configuración tiene importancia para las reacciones de sensibilidad dentinaria.

Se debe entender la pulpa como un órgano sensorial, capaz de transmitir los estímulos para el sistema nervioso central. Independientemente de la naturaleza del estímulo, sea térmico, mecánico u otro, la reacción será de dolor. El dolor es el lenguaje que la pulpa posee para manifestar alteraciones en su comportamiento.

La inervación de la pulpa es sensitiva (aferente), proveniente del nervio trigémino; o autonómica, que regula la microcirculación y la velocidad de la dentinogénesis.

Existen por lo menos seis tipos de neuronas sensitivas que inervan la pulpa: Aβ, Aδ-f (rápido), Aδ-s polimodal (lento), C- nociceptiva, C- regulada por el factor neurotrófico derivado de la glía, c- nociceptiva polimodal. Esa categorización debe ser entendida como "el estado de arte" en esta área de conocimiento, pues las fibras nerviosas son dinámicas y ajustan continuamente su asociación con las células pulpares y la dentina. Cada neurona sensitiva tiene un cuerpo celular en el ganglio trigémino, varias terminaciones sinápticas centrales, y un axón periférico largo que se dirige de un nervio al tejido pulpar, donde se ramifica.

Las terminaciones Aβ y Aδ son los principales constituyentes de la capa parietal de nervios y se extienden en la zona acelular, capa odontoblástica, predentina y dentina. Son mielinizadas, siendo las fibras Aβ de tamaño medio y las más sensibles a los estímulos hidrodinámicos de la dentina. Las fibras Aδ son de pequeño tamaño, muy numerosas en la superficie de la pulpa coronaria, responsables de estímulos de rápida conducción (con excepción de las fibras Aδ- s polimodales, de conducción lenta, en pequeña cantidad en la pulpa), generalmente relacionadas con las pulpalgias hiperreactivas. Las fibras tipo C, dispuestas en la pulpa central con algunas ramificaciones en la superficie son amielínicas, responsables por estímulos de conducción lenta, estando relacionadas con los eventos inflamatorios, especialmente con las pulpitis sintomáticas.

Todas las fibras nerviosas pulpares poseen receptores específicos de membrana para señalizaciones químicas con las células vecinas. Byers relaciona algunos agentes involucrados en las interacciones neuropulpares:

- agentes neuronales que afectan las células pulpares y los vasos sanguíneos: neuropéptidos sensoriales (CGRP, sustancia P, neuroquinina A, somatostatina, galanina).

- agentes dentinarios, pulpares, vasculares o inmunes que afectan la función de los nervios dentarios (moléculas específicas para odontoblastos -hay, por lo menos, 130 genes; factores neurotróficos - NGF, BDNF, GDNF; mediadores de la inflamación - serotonina, histamina, bradicinina, prostaglandinas, citocinas; productos de la destrucción celular - ATP, cicloxigenasa, radicales oxidativos; pH alterado y su excitación o inhibición de funciones moleculares; proteínas de choque al calor; somatostatina y factores endocrinos; agentes antinociceptivos – péptidos opióides, canabinóides, adenosina; factores de matriz extracelular - laminina, metaloproteinasas; ambiente iónico; tensión de oxígeno y presiones de fluidos.

- Factores neurales que la pulpa expresa: neurotensina, nestina, PGP 9,5; precursores y receptores para taquinina; receptores de neurotrofina- tirosina quinasa A, p75; neurotrofinas - NGF, BDNF, GDNF; óxido nítrico.

En reciente estudio se observó que las fibras nerviosas y odontoblastos se influyen mutuamente para sus niveles de actividad. Ese ambiente interactivo hace con que los estímulos o daños al complejo dentina-pulpa resulten en numerosas respuestas neuronales, principalmente en odontoblastos primarios. De la misma forma que en la vascularización, la pulpa reacciona a los daños del medio externo con el "brote" de terminaciones nerviosas después de la depleción de neuropéptidos que son liberados para el interior del tejido pulpar. La intensidad y duración de los eventos dependen de la severidad de la lesión.

CÉLULAS DE LA PULPA DENTARIA

Las principales células pulpares pueden dividirse en células de defensa, células ectomesenquimatosas, fibroblastos y odontoblastos. Las células de defensa son elementos eventuales en la pulpa dentaria. Son reclutadas de la corriente sanguínea en el momento en que aparecen agentes raros al tejido conjuntivo pulpar e interactúan para crear mecanismos que ayuden a defender el tejido de la invasión antigénica. Los linfocitos T son las células que se encuentran con más frecuencia en la pulpa normal. Están localizados predominantemente cerca de los vasos sanguíneos de la pulpa central, participando de la inmunidad celular, produciendo citocinas e interactuando con otras células de defensa, cuando es necesario. Los linfocito s B y plasmocitos, que participan en la síntesis de inmunoglobulinas (anticuerpos) son raros en la pulpa normal. Los macrófagos, constituyentes del sistema fagocitario mononuclear, están en la pulpa bajo la forma de histiocitos, cerca de los vasos y capilares sanguíneos. Con innumerables

lisosomas, participan de procesos de fagocitosis y de restos celulares e irritantes a la pulpa, así como producen citocinas, factor de crecimiento y presentan el antígeno para otras células de defensa. Las células dendríticas foliculares contribuyen en la defensa capturando antígenos en la pulpa y migrando para los nodos linfáticos regionales, donde los linfocitos T de memoria, específicos para el antígeno, son producidos y llevados a la pulpa; un ataque subsiguiente del mismo antígeno hace con que los macrófagos y las células dendríticas le presenten a los linfocito s T de memoria, desencadenando la fase efectora de las respuestas inmunes. Neutrófilos y eosinófilos se juntan a las demás células de defensa y tienen su número aumentado cuando hay la instalación de un proceso inflamatorio o una invasión bacteriana.

Las células ectomesenquimatosas están principalmente en la zona rica en células de la pulpa, siendo su mayor constituyente celular Provenientes del tubo neural estas células poseen gran capacidad de movilización y diferenciación celular. Los tipos celulares en que éstas más se diferencian en la pulpa son los fibroblastos y los odontoblastos. Cuando hay muerte de odontoblastos, las células ectomesenquimatosas se apoyan en los tractos muertos de la dentina y se transforman en nuevos odontoblastos, denominándose odontoblastoides. Las células ectomesenquimatosas en la pulpa no se reponen, o sea, una vez diferenciadas, su población celular va disminuyéndose, lo que puede reducir el potencial regenerativo del órgano pulpar con el tiempo y con la repetición de estímulos nocivos a la pulpa. Los fibroblastos son las células más numerosas de la pulpa, principalmente en la pulpa central. Son responsables de la formación de las fibras y de las proteínas estructurales de la matriz extra celular de la pulpa dentaria.Colágena tipo I y lII proteínas no colagenosas, ya descritas, están entre los productos secretados por los fibroblastos. Dependiendo del estado funcional de la pulpa, principalmente con la edad, cambian su morfología y la cantidad de organelos citoplasmáticos, con retículo endoplasmático rugoso, complejo de Golgi y mitocondrias. Semejante a los fibroblastos de otros tejidos de naturaleza conjuntiva, los fibroblastos de la pulpa tienen capacidad para degradar colágena. Poseen enzimas lisosomales que conducen las fibrillas de colágena y producen metaloproteinasa que tienen la capacidad para degradar las macromoléculas de la matriz, como el colágena y los proteoglucanos.

Los odontoblastos, células eminentemente pulpares, son aquellas responsables de la síntesis de la matriz orgánica de la dentina. Revisten el perímetro de la pulpa dentaria, desarrollando prolongaciones alrededor de las cuales se forma la dentina, con algunas prolongaciones laterales. Son columnares en la altura de los cuernos pulpares, disminuyendo de tamaño a medida que van acercándose a la región cervical, tornándose cúbicas en la raíz y achatadas en el ápice radicular.

La modificación en la forma tiene relación con la actividad funcional de los odontoblastos, que son más activos en la porción coronaria que en la porción radicular. Unidos fuertemente por complejos de unión (zona ocludente, uniones gap, uniones intermedias) y desmosomas, la organización de los odontoblastos recuerda un epitelio seudoestratificado .La actividad de los odontoblastos es variable a lo largo de la vida del individuo. Son más activos en las etapas iniciales

de formación de la dentina primaria y menos activos cuando termina la formación de la dentina primaria. Ante los estímulos durante la vida, estos odontoblastos mantienen la síntesis de la matriz de la dentina, la cual, a pesar de ser depositada lentamente, caracteriza la dentina secundaria. Estímulos no fisiológicos, tales como el desarrollo de lesión de caries, calentamiento de la dentina debido a la preparación cavitaria agresiva, uso de materiales tóxicos en cavidades profundas y otros, resultan en el aumento de la actividad de los odontoblastos, los cuales pasan a depositar dentina terciaria. Esta, a su vez, se clasifica en de reacción y reparadora. En actividad, los odontoblastos exhiben retículo endoplasmático rugoso y complejo de Golgi muy desarrollado, muchas mitocondrias y vesículas de secreción. Sintetizan colágena tipo I y lII proteoglucanos, sialoproteína ósea y dentinaria, fosfoforina, osteocalcina, osteonectina y osteopontina. Liberan vesículas con fosfolípidos que atraen calcio hacia el front de mineralización, además de estimular la fosfatasa alcalina, que separa el pirofosfato (inhibidor del crecimiento adicional de iones) facilitando fosfato para el ambiente de mineralización. A medida que el proceso de mineralización va ocurriendo, el odontoblasto va dejando en el interior del túbulo dentinario su prolongamiento. El principal componente de la prolongación es un citoesqueleto relleno con muchos microfilamentos y microconductos orientados paralelamente a lo largo de su eje además de las vesículas de secreción.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

. Ciencia Endodóntica. Autor: Carlos Estrela.