embolie pulmonaire massive cas clinique desc réanimation médicale nice 2004 o.baldesi
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Embolie pulmonaire massive
Cas clinique
DESC réanimation médicale
Nice 2004
O.Baldesi
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Anamnèse
• Homme de 76 ans
• ATCD:– Tabagisme +++ passif– Discrète altérations des EFR (CV 60%)– Surcharge pondérale modérée– Hypertrophie bénigne de la prostate– Appendicectomie
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Histoire de la maladie
• 15/02: hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse
• Anapath: adénome tubulo-villeux dysplasique• Suites opératoires simples• Sortie en maison de repos
• 22/02: arrêt du traitement anticoagulant en raison de l’apparition d’hématomes aux points d’injection
Hydratation et marche
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Histoire de la maladie
• 01/03: douleur du mollet droit + érythème discret + œdème
• transfert dans une clinique:
écho-doppler des membres inférieurs:
phlébite surale droite
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Histoire de la maladie
• Bolus d’héparine 50 UI/kg• puis changement de lit
Malaise + dyspnée + érythème de la face
» ESV + salves de TV
» collapsus
» hypoxémie
• ventilation mécanique
• adrénaline IVSE (1 mg/h)
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réanimation
• Stabilité hémodynamique sous adrénaline (1,2 mg/h) ( PA 10/5 - 140/min )
• Oligurique
• VAC FiO2 80%
• ECG: tachycardie sinusale
• Radiographie du thorax: normale
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Biologie:
– Plaquettes 140.000
– Créatinine 120 mol/l– Transaminases 3N – Troponine 1 g/l– Pro BNP 4440 pg/ml
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réanimation
• Dans ce contexte:– Arrêt de l’héparine– Mise sous Orgaran IVSE
• Échographie cardiaque trans-thoracique:– Fonction ventriculaire gauche conservée
– Cavités droites dilatées, hyperkinétiques
– Absence de septum paradoxal
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angio-scanner
• Thrombus au sein du tronc artériel de la pyramide basale droite et du Fowler droit
• Condensations pulmonaires postérieures bilatérales
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thrombolyse
• Indication: oui
• Contre-indications:• Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires• Chirurgie récente abdominale
• Traitement efficace mis en route• Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire
Contre-indications:
. AVC et hémorragie méningée
. intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois
. traumatisme crânien récent
. chirurgie générale < 15 j
. chirurgie abdominale lourde < 1 mois
. hémorragie digestive ou gynécologique
. ponction gros vaisseaux non compressibles
. Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000)
. Grossesse (5 premiers mois et post-partum)
Contre-indications:
. AVC et hémorragie méningée
. intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois
. traumatisme crânien récent
. chirurgie générale < 15 j
. chirurgie abdominale lourde < 1 mois
. hémorragie digestive ou gynécologique
. ponction gros vaisseaux non compressibles
. Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000)
. Grossesse (5 premiers mois et post-partum)
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thrombolyse
• Indication: oui
• Contre-indications:• Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires• Chirurgie récente abdominale
• Traitement efficace mis en route• Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire
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évolution
• Échographie cardiaque de contrôle inchangée
• GB= 24000 expectorations purulentes 40°C image radiologique basale gauche
Pneumonie précoce
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évolution
• Pneumonie à staphylocoque aureus méti-S
• Sevrage possible de l’adrénaline en 4j
• Extubation à J5
• Sortie à J10 en service de cardiologie
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Traitement anticoagulant
• À l’arrêt de l’héparine: remontée des plaquettes
• Relai AVK à J7
• Activité pro-agrégante du sérum en présence d’héparine et de plaquettes du patient
• Anticorps anti PF4: négatif
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conclusion
• Indication de la thrombolyse: choc franc
• Il existe des contre-indications qu’il faut respecter
• Pronostic principalement lié aux conséquences hémodynamiques
Vidal 2004
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Échographie trans-oesophagienne
FILM_1A_son[1].mpg