embolie pulmonaire grave critères diagnostics et prise en charge
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Embolie Pulmonaire Grave Critères diagnostics et prise en charge. BAUDRY Thomas DESC Réanimation Médicale Juin 2008. Embolie Pulmonaire. EP massive. Hémorragie grave post fibrinolyse EP : 12% vs 2% (héparine). EP en France : 100 000 cas/an. Létalité 2-8% traitée - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Embolie Pulmonaire GraveCritères diagnostics et prise en charge
BAUDRY ThomasDESC Réanimation Médicale
Juin 2008
Embolie Embolie PulmonairePulmonaire
EP en France :100 000 cas/an
Létalité 2-8% traitée 30% non traitée
EP massive
EP non massive- défaillance VD- sans défaillance VD
70% EP fatales Diagnostiquées post mortem
Hémorragie gravepost fibrinolyse EP :12% vs 2% (héparine)
0.5 % HTAP secondaire Mortalité 70% à 5 ans
EP : problématiques• Maladie fréquente, sous diagnostiquée• Mortalité variable dépendante du terrain du degré d’obstruction de la prise en charge (précocité, « agressivité »)• Caractériser des groupes de pronostic
semblable• Pondérer l’agressivité des thérapeutiques vis-
à-vis de ces groupes homogènes• Evaluer au mieux ces thérapeutiques
Wood KE, Chest 2002
Profil différent selon le terrain• VD sain :- HTAP survient pour des embolies > 25% lit
vasculaire- PAPm < 40 mmHg- L’élévation de PVC est corrélée au degré
d’obstruction et à la PAPm - Le DC reste longtemps maintenu par : l’efficacité de la réponse sympathique
(chrono+, ino+, veinoconstrictive) la loi de FS favorable au VD sain
Profil différent selon le terrain
• Cœur Pulmonaire Chronique :- Le choc est plus précoce (DC abaissé pour
un degré d’obstruction inférieur, jamais >50% dans les études)
- L’augmentation de PAPm n’est pas corrélée au degré d’obstruction.
- La PVC n’est pas un marqueur de sévérité
EP : répercussions respiratoires• Hypoxie: - inadéquation V/Q (emboles, surperfusion de zones
ventilées et atélectasies)- Diminution de SvO2- Shunt Droit-Gauche (intra pulmonaire, FOP)- Augmentation de l’espace mort
• Altération de mécanique ventilatoire : Baisse de compliance (altération du surfactant,
atélectasies, bronchconstriction, infartcus pulmonaire)
30-50%
Fqce
10%
1%
EP MASSIVE (EPM): défaillance cardiaque décompensée
Kucher et al, Circulation 2006
Choc défini par TAs < 90 mmHg ou chute de TAs de 40 mmHg >15 mn en l’absence de TDR, hypovolémie, sepsis
Clinique initiale et gravité
EP massive
EP non massive
syncope 39% 12%Pleurodynie 40% 50%Hémoptysie 2% 7%Toux 9% 21%IRespiC 19% 12%ICardiaqueC 22% 10%IRénaleC 15% 5%
Registre ICOPERKucher et al,Circulation 2006
Mortalité si score > 125 : 25% Aujesky et al, AJRCCM 2005
DYSFONCTION VD et MORTALITE
Hypokinésie VD discrète à sévèreDilatation VD Ratio VD/VG>1
Diam TD>30mmHTAP PAPs>30mmHg
Flux Tric. >2.8m/sPAPm>20mmHg
critères échographiques
Études prospectives :
Degré d’obstruction• Corrélation score de perfusion (scinti) et dysfonction VD 2 études positives / 1 étude négative Wolfe et al, Am Heart J 1994 ; Ribeiro et al, Am Heart J 1998 ; Miller et al, Chest 1998
• Corrélé à la gravité (de la défaillance cardiaque) en l’absence d’ATCD cardioresp.
McIntyre et al, J Nucl M 197114 patients sans ATCD CRIC bas pour 3 patients avec Obstruction > 50%
Ratio VD/VG en TDM• Etude rétrospective : 429 EP consécutives mesures en aveugle de VD/VG en TDM avec reconstructions multiplanairesratio VD/VG>0.9 associé à évolution péjorative soit décès, amines, Ventilation mécanique ou
Thrombolyse/Embolectomie de sauvetage. (OR=4 IC 95% [1.06-15.19]) Schoepf et al, Circulation 2004
mesures prédictives corrélées à l’ETT
Quiroz et al, Circulation 2004
Biomarqueurs de la dysfonction VD• Troponines I et T : associées au décès pour EP non massive. VPN 98% VPP 26%
Pruszczyk et al, Chest 2003 associé à l’apparition d’un choc OR=9 [IC 95%, 3-21] Mehta et al, Am Heart J 2003 mauvaise Se pour la dilatation du VD à 72h du début des signes.
Punukollu et al, Int J Cardiol 2005
• BNP et NT-proBNP NT-proBNP>600 pg/mL associé au décès. VPN 100% VPP 22
(taux élevés dans l’EPM) Pruszczyk et al, Eur Respir J 2003 BNP<50 pg/mL exclue l’évolution péjorative (Décès,Choc)
avec VPN 97% Kucher et al, Circulation 2003
• Couplage Troponine I/BNP BNP<100 pg/mL et Tropo<0.1µg/L : VPN 100% BNP>100 pg/mL et tropo>0.1µg/L : VPP 85% de dysfonction VD
Logeart et al, Intensive Care Med 2007
Diagnostic de gravité• Parfois évident… pour le reste,• Scores cliniques ne prédisent pas la gravité• La dysfonction VD en ETT est le critère le
plus péjoratif à court terme (et en TDM?) Sensibilité des critères ETT reste à préciser• VPN très forte des tests biologiques rapides VPP du couplage tropo/BNP à évaluer (Gare
aux diagnostics différentiels)
Wood , Chest 2002
Goldhaber, 2003
second test H6-12
STABILISATION HEMODYNAMIQUE
Remplissage vasculaire• Mercat et al, Crit Care Med 1999 13 patients EPMassive IC<2.5 L/mn/m² sans hypoTA - 500 cc colloïdes Diamètre TD du VD et l’Index
Cardiaque p<0.05
- sans des R art. pulm. - Corrélation inverse entre IC et le ratio VD/VG
initial p<0.05
Suggérant d’optimiser le remplissage sous contrôle
ETT avec une limite de ratio VD/VG à 1 Prudence si hypotension : risque d’aggraver ischémie
VD plutôt vasopresseurs
Catécholamines• Noradrénaline études animales (1971-1991): amélioration de l’IC et du pronostic - veinoconstriction : Maintien précharge VD - vasoconstriction systémique : réduit l’ischémie du VD - effet inotrope β1 - peu d’effet péjoratif sur Résis. Vasc. Pulmonaires
• Dobutamine 2 études non comparatives : efficacité sur l’IC et le DO2 - Parfois effet hypoxémiant par altération des V/Q - Action vasodilatatrice β2 - Utile à un degré moindre de défaillance (TA conservée) : Gare à
l’aggravation de l’ischémie VD
Agents vasodilatateurs
• Hydralazine (α bloquant)• Dérivés nitrésEtudes animales anciennes divergentes Notion de ratio RVP/RVS
• NO inhalé• Prostacyclines inhaléesCases series ou reports sur une efficacité
hémodynamique et sur l’hématose Cappelier et al, Intensive Care Med 1997
Webb et al, Intensive Care Med 1996
VENTILATION MECANIQUE
• Traitement de l’hypoxie de la défaillance circulatoire• Effets délétères de la VM en PPositive - Diminution du retour veineux - Augmentation des Resist. Vasc. Pulm. Baisse du DC peut être majeure dans ce
contexte• tonus sympathique entravé par la sédation
TRAITEMENT DE REPERFUSION
Thrombolyse systémique
Chest, 2004
• Urokinase : 250000 UI puis 100000UI/h 24h• Streptokinase : 4400 UI/kg puis 2200 UI/kg en 12h• rtPA : 10 mg puis 90 mg en 2h ou 0.6 mg/kg en 15 mn
Métanalyse : Thrombolyse vs heparin Wan et al, 2004
11 RCT (5 incluant EPM) : 748 patients
bénéfice sur taux de décès ou récidive d’EP
Thrombolyse Héparine OR [IC 95%]RCT incluant EPM 9% 19%
0.45[0.22-0.92]
RCT excluant EPM 5.3% 4.8%
1.07[0.5-2.3]
Thrombolyse dans EP submassive- Cause de décès si EP = IVDroite- Signes de dysfonction VD = marqueurs
pronostiques- RCT : amélioration de certains de ces
marqueurs après TL- Traitement étiologique rapide en situation
encore compensée- Diminution des récurrences- Diminution du risque d’HTAP II
- Circulation bronchique collatérale de recours- Risque hémorragique notamment encéphalique- Coût supérieur- RCT : pas de diminution de mortalité
POUR et
CONTRE
Thrombolyse dans EP submassive
• Cadre mal ou non identifié dans les RCT• Concernerait 30 à 50% des patients• Hamel et al, Chest 2001 cohorte rétrospective 128 EP subM traitées par TL
ou héparine seul bénéfice de TL : Index perfusion scinti. revers de TL : >>Hémorragies p=0,001 >Hémorragies graves p=0.028• Pas d’indication validée aux vues des données
actuelles
Thrombectomie percutanée• Techniques : aspiration, fragmentation, pulvérisation• Indications : Contre Indications à la thrombolyse Echec de thrombolyse• Gare à l’impact hémodynamique des produits de contraste• Séries rétrospectives : 80% d’efficacité immédiate sur l’hémodynamique Mortalité variable de 0 à 25% succédant ou couplé à la thrombolyse le plus souvent
Thrombectomie chirurgicale• CEC ou à cœur battant• Mortalité de 30% classiquement• Séries récentes de patients avec > 80% survie à 2 ans avant survenue du collapsus ou après RACS utilisation routinière de filtres caves techniques à cœur battant• Indications : Contre Indication ou Echec de thrombolyse• Meneveau et al, Chest 2006 Embolectomie chirurgicale > 2nde TL en cas d’échec de TL
Anticoagulants (ATC)
• Prévention de la récidive d’EP • A débuter dès le diagnostic évoqué • Héparine IVSE 400-500 UI/kg/jour• Objectif Act antiXa 0,3-0,7 UI/mL Retard d’efficacité = risque prouvé de
complications • Associé à la thrombolyse (pas de bolus) • Contre indications rares
Filtres Caves
• Filtre définitif ou temporaire (jusqu’à 1 an)
• Indications : Contre indication absolue d’emblée aux ATC Obligation d’interrompre les ATC Décès probable si récurrence d’EP échec traitement médical et avant embolectomie Aklog et al, Circulation 2002
• Incidence de TVP > avec FC vs sans FC. PREPIC study group, Circulation 2005
EPM et grossesse• Pas de passage placentaire des agents
fibrinolytiques • 172 cases reports de TL pendant grossesse (14-34
SA) 8 pour EPMassive Complications hémorragiques maternelles 8% Perte fœtale 6% Décès maternel 1% • 12 CEC pour embolectomies : 5 morts fœtale, 0
décès maternels
Conclusion
• EP fatale sous diagnostiquée du vivant des malades
• Un gain en précision dans la classification des patients par niveau de risques est nécessaire
• Des outils à affiner : biomarqueurs, ETT, imagerie
• Thrombolyse : le bénéfice global ne semble décisif que dans l’ EPM
Difficulté de réaliser des essais suffisamment puissants Nécessité de stratifier les groupes comparés