embarazo múltiple - interna tamara Álvarez

EMBARAZO

MÚLTIPLE

INTERNA TAMARA ÁLVAREZ VÉLIZ

INTERNADO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

JULIO 2014

Aumento mantenido por

fer tilización asistida.

Gemelar: 1/100 NV

Triples: 1/7000-8000 NV

Cuádruples:1/600000 NV

En el embarazo gemelar solo

la mitad nacen fetos viables.

Emb. Gemelar debe ser

considerada de alto riesgo.

EPIDEMIOLOGIA

Segundo trimestre AU mayor que la esperada.

Dg de certeza ultrasonografía.

Dg. Diferencial:

- Embarazo de mayor edad

- Macrosomìa fetal

- PHA

- Tu abdominal

DIAGNÒSTICO

Cigosidad:

- Dicigotos

- Monocigotos

Corionicidad:

- Bicoriales

- Monocoriales

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

11 Y 14 semanas con 100 % de sensibilidad

Los signos ecográficos son:

- Lugar de placentación

- Signo de Lambda/T

DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD

MATERNO :

- Igual que gestación única hasta semana 22 -24

- Se debe hacer ecografía TV y medir cérvix para categorizar en

torno al riesgo

FETAL:

- Depende de la corionicidad

CONTROL DEL EMBARAZO MULTIPLE

COMPLICACIONES

EMBARAZO MÚLTIPLE

Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

Gemelos Discordantes - Restricción Selectiva

Óbito de un Gemelo

Síndrome de Transfusión Feto- Fetal (STFF)

Secuencia TRAP

Gemelos Fusionados o Siameses

Caso particular: gemelos monoamnióticos

COMPLICACIONES

Los gemelares t ienen una incidencia mayor de restricción de crecimiento

fetal (RCF).

Estimación de peso ecográfico menor al percentil 10 para la EG.

RN PEG:

27% en gemelos.

46% en triples.

Aunque algunos autores consideran esta restricción como fis iológica, los

gemelos PEG al nacer t ienen el mismo riesgo perinatal que los niños de

embarazos únicos con esta condición.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO (RCIU) 1

Discordancia de crecimiento:

Se refiere a una diferencia manifiesta de peso entre los gemelos.

Diferencia de peso entre los fetos, mayor al 25% en base al peso del gemelo

más grande.

Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad.

Puede ocurrir tanto en los bicoriales como en los monocoriales.

Pronóstico depende de la corionicidad.

Siempre es más grave cuando ocurre en los monocoriales.

GEMELOS DISCORDANTES

RESTRICCIÓN SELECTIVA 2

RCF select iva:

Diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al 25% del peso del gemelo

más grande, en presencia de un feto pequeño menor al percentil 10 o algún

otro criterio para RCF.

Ocurre en un 12% de los gemelos.

ORIGEN: insuficiencia placentaria de mayor proporción, o exclusiva, para uno

de los gemelos.

Diagnostico diferencial:

STFF

Aneuploidía

Malformaciones congénitas

Infecciones



FISIOPATOLOGÍA:

Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se

convierta en el receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de

esto desarrolle una disfunción del crecimiento fetal.

La diferencia entre la restricción selectiva y el STFF es que en los fetos

discordantes existe equilibrio entre los dos sistemas de circulación fetal.

La alteración de este equilibrio se produce en caso de que uno de los dos

fetos se muera.



Gemelos bicoriales

discordantes

Gemelos monocoriales discordantes

Se recomienda la exclusión de aneuploidía e infecciones

congénitas, independiente de la corionicidad.

AMNIOCENTESIS

Útil para estudiar el cariotipo fetal e investigar infecciones

según la sospecha clínica.

ECO

Evaluación detallada de la anatomía fetal permitirá

descartar malformaciones mayores.

MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES

SEGÚN LA CORIONICIDAD

1. GEMELOS BICORIALES DISCORDANTES:

El gemelo con RCF se maneja como en los emb.

únicos.

Corresponde a una causa importante de PP.

Vigilancia fetal

1. Evaluación del crecimiento

2. Perfil biofísico

3. Velocimetría Doppler

Disfunción útero-placentaria se asocia a una

secuencia de cambios en el PBF y Doppler que

sugiere un deterioro progresivo del gemelo

afectado.



Se debe considerar la administración de corticoides y pruebas de madurez pulmonar fetal si se contempla una interrupción temprana.

2. GEMELOS MONOCORIALES DISCORDANTES:

En primer lugar se debe excluir el diagnóstico de STFF, ya que su pronóstico

y tratamiento son muy diferentes.

El riesgo de secuelas neurológicas está aumentado en el feto más pequeño

dado por las complicaciones asociadas a la prematurez o a la RCF.



Pueden ex ist ir consecuencias por la muerte de un feto y esto puede

aumentar el r iesgo de que el feto que sobrevive quede con alteraciones

neurológicas.

Al morir el feto chico, el feto grande t iene que hacerse cargo de toda la

circulación placentaria (asumiendo que son monocoriales) .

Esto conl leva a hipotensión severa en el feto que sobrevive, con 25% de

riesgo de quedar con secuelas.

Aumenta el riesgo de parálisis cerebral y alteraciones cognitivas.



Aún no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe

restricción select iva de uno de ellos.

No existen estudios que muestren cómo sospechar la muerte de uno de los

fetos y peor aún, qué hacer posteriormente con el feto que queda vivo (alto

riesgo de insuficiencia cardiaca) .

RBNE y PBF:

Impresionan actualmente como los mejores métodos disponibles para

evaluar el bienestar fetal.

Aunque el óbito de uno de los gemelos puede ocurrir inesperadamente, a

pesar de un RBNE y PBF normales.



En general, frente a la confirmación de una RCF select iva, se debe indicar

la interrupción elect iva a las 32 semanas, luego de la administración de

cort icoides o confirmación de madurez pulmonar.

Existen 3 categorías según Gratacos:

1. Flujos diastólico presente en arteria umbilical

1. Manejo expectante.

2. Seguimiento con doppler cada 1-2 sem.

3. Interrupción electiva 34-35 sem.

2. Flujo diastólico ausente o reverso constante en arteria umbilical

1. Interrupción electiva a las 32 semanas

2. Generalmente hay un deterioro del feto con RCF antes.

3. Monitoreo diario.

4. Interrupción frente a DV (ducto venoso) alterado (onda a ausente o reversa)

3. Flujo diastólico ausente o reverso intermitente

1. Alto riesgo de muerte inesperada y daño neurológico.

2. Si se mantiene estable se podría interrumpir a las 32-34 sem.

3. Conversar con los padres manejo expectante v/s manejo activo



3. GEMELOS DE CORIONICIDAD DESCONOCIDA:

1. Examen de ADN mediante amniocentesis:

Descartar la monocorionicidad si los gemelos resultan genéticamente

diferentes.

2. Búsqueda ultrasonográfica de anastomosis vasculares:

Onda característica bidireccional permite confirmar la monocorionicidad

con un 100% de confianza.

Si no es posible determinar la corionicidad se debe manejar el embarazo

como si fuera monocorial.



Los fetos en embarazos gemelares t ienen mayor probabil idad de fal lecer in

útero que los fetos en embarazos únicos.

Diagnóstico:

Cuando los remanentes fetales son claramente identificables o cuando un

examen ultrasonográfico ulterior confirma el óbito o la desaparición de uno

de los fetos previamente conocido.

Frecuencia:

1º T embarazo 20-85%.

3º T embarazo 0.5-6.8% (gemelos) y 4-17% (triples).

Causas múlt iples:

Iguales a las de un embarazo único

Malformaciones congénitas, aneuploidías, insuficiencia placentaria, anomalías del

cordón umbilical, DPPNI y patologías maternas.

Propias de la corionicidad:

STFF, TRAP y los gemelos MA.

ÓBITO DE UN GEMELO 3

Gemelos Bicor iales:

Cada uno tiene su placenta, por lo que si existe óbito de un gemelo, la muerte de éste no afecta al otro.

Casos esporádicos:

El feto muerto puede producir un estado de CID crónico por liberación de restos trofoblásticos.

Sólo puede aparecer en fetos de > 20 sem, y después de 4 sem de que se produce la muerte de uno de los fetos.

Embarazos > 34 sem interrumpir el embarazo.

Gemelos Monocoriales :

Riesgo significativamente mayor.

Muerte de un gemelo:

Genera un cortocircuito

sobrecarga de volumen.

Todo el territorio vascular queda a

cargo del feto sobreviviente (40%

de mortalidad).

Hipotensión explica el porcentaje

importante de daño neurológico.

Hipovolemia y anemia: implican

bradicardia y óbito del gemelo.

Gemelo sobreviviente:

Mortalidad de 25%

daño neurológico de 30%

ÓBITO DE UN GEMELO 3

Patología exclusiva de gemelos monocoriales

(principalmente de los biamnióticos) .

Frecuencia de 10-15%.

Debuta principalmente en el segundo

trimestre.

Mortalidad:

100% antes de las 22 sem.

80% entre las 22 y las 26 sem.

Después de las 26 sem es muy raro pensar

en otro diagnóstico (RCF select ivo) .

Secuelas:

En el 30-40% de los sobrevivientes.

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN

FETO- FETAL (STFF) 4

FISIOPATOLOGÍA:

Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la

placentación monocorial, con transfusión bidireccional equilibrada. En este

contexto no existe disfunción vascular que los exponga al riesgo.

Anastomosis:

Superficiales:

Arterio-arteriales (AA)

Venovenosas (VV)

Profundas:

Arterio-venosas (AV) anastomosis de tipo funcional.

Importante para el desarrollo de STFF, donde un cotiledón compartido es

perfundido por una arteria procedente de uno de los fetos, pero drenado por

una vena del feto contralateral.



•Desequilibrio en la transfusión crónica.

•Uno de los fetos se transforma en donante y el otro en receptor.

Evento inicial

•Alteraciones HDM.

•Secreción de sustancias vasoactivas.

•Cambios en la regulación del balance hídrico.

Circulo vicioso •F donante riñones.

•F receptor corazón.

Provocando daño histológico



Criterios Diagnósticos:

1. Dg de corionicidad < 16 sem: tiene que ser un embarazo monocorial.

2. Dg de la enf. entre las 16 y 26 sem. Sobre las 26 sem también puede

desarrollarse, pero su evolución es más benigna y el soporte neonatal

mejora el pronóstico.


FETO- FETAL (STFF)

FETO DONANTE

Oligohidroamnios:

Bolsillo LA < 2 cm.

Ausencia de imagen vesical:

Vejiga colapsada.

FETO RECEPTOR

Polihidroamnios:

Bolsillo LA > 8 cm hasta las 20

sem.

Bolsillo LA > 10 cm hasta las 26

sem.

Vejiga distendida.

4


FETO- FETAL (STFF)

SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA HACER EL DIAGNÓSTICO

4

CLA

SIF

ICA

CIÓ

N D

E

QU

INTE

RO

Tipo I

•OHA del donante y PHA del receptor.

•Pero el feto donante tiene vejiga presente.

•Doppler normal.

Tipo II


•Vejiga del donante vacía.

•Doppler normal.

Tipo III


•Vejiga vacía.

•Doppler alterado

•Flujo diastólico de AU reverso o ausente.

•Ductus venoso con onda a reversa.

•Flujo pulsátil de arteria umbilical.

Tipo IV

•Hidrops fetal en uno de los dos gemelos.

Tipo V

•Muerte de uno de los dos gemelos.

Técnica de la Fetoscopía Láser:

1. Se identifica con el amnioscopio

dónde están las comunicaciones

vasculares y se hace un mapa

placentario.

2. Se identifican las regiones con

anastomosis, y se coagulan las

anastomosis en el ecuador

vascular.

OBJETIVO:

Lograr que la placenta pierda sus

conexiones entre los 2 territorios

fetales y se desarrollen

teóricamente 2 placentas.

3. Luego se realiza el amniodrenaje

hasta dejar el feto receptor con

líquido amniótico normal.



Evolución ideal post

fetoscopía láser:

Receptor:

Normalización de

tamaño vesical.

Sin reacumulación de

líquido amniótico.

Donante:

Aparición de imagen

vesical.

Aumento de líquido

amniótico.



SECUENCIA TRAP

Secuencia TRAP o per fusión arterial retrógrada en gemelos, también

conocida como gemelo acardio.

Frecuencia:

1/40.000 embarazos

1% gemelos monocoriales

1/3 monocorial-monoamniótico

2/3 monocorial-biamniótico

Pese a su baja incidencia son de muy mal pronóstico.

Mortalidad:

Disminuyó durante los últimos 10 años del 80% al 30% gracias al avance de

la terapia fetal.

5

Un feto normal (llamado gemelo bomba) perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazón) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregándole sangre pobremente

oxigenada desde los inicios de la gestación.

Impidiendo su desarrollo adecuado, especialmente del hemicuerpo superior.

FISIOPATOLOGÍA:

SECUENCIA TRAP 5

SECUENCIA TRAP

El gemelo bomba debe perfundirse a sí mismo y además al acardio, que sobrevive gracias a ello.

Esto le genera al gemelo bomba, por aumento mantenido del gasto

cardiaco, ICC, con hidrops fetal y PHA.

Lo que suele finalizar en PP y óbito del feto

bomba.

Existe un amplio espectro de formas de presentación del gemelo acardio.

5

DIAGNÓSTICO:

Se efectúa mediante la ecografía.

Visión de un feto con anatomía normal y biometría acorde desde etapas

tempranas de la gestación, acompañado de otro feto severamente

malformado en el que habitualmente se reconocen extremidades

inferiores; y en el polo superior suelen observarse múltiples imágenes

quísticas, pero es difícil reconocer la cabeza o el corazón.

La evolución espontánea de la patología reporta un 59% de sobrevida del

gemelo bomba, con una tasa cercana al 80% de parto prematuro.

SECUENCIA TRAP 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Gemelos discordantes con

malformación (anencefalia) de

un gemelo.

Aborto retenido de un gemelo.

TRATAMIENTO:

Factores pronósticos

compromiso hemodinámico del

feto bomba, la relación de

tamaño entre ambos gemelos y

el crecimiento progresivo del

gemelo acardio.

SECUENCIA TRAP

Formas de tratamiento

Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio (por ecografía o visión directa por fetoscopía).

Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablación por radiofrecuencia, alcoholización del vaso,

uso de láser intersticial y coagulación con monopolar.

SECUENCIA TRAP

Gemelos monocigotos cuya división ocurre luego del duodécimo día

postfecundación, y ocurre de manera incompleta.

Frecuencia:

1/50.000 partos.

Diagnóstico prenatal :

Se sospecha a contar de las 10 sem.

Visión de gemelos que no se separan.

Gemelos que en exám. seriados no cambian de posición uno respecto del

otro y con las cabezas en hiperextensión.

En algunos casos se reporta el hallazgo de cordón umbilical con más de 3

vasos.

GEMELOS FUSIONADOS

O SIAMESES 6

Los gemelos fusionados se

clasifican según el sit io dónde se

unen:

Toracópagos (75%)

Onfalópagos

Pigópagos (20%)

Isquiópagos (5%)

Craniópagos (1%)

Pronóstico en general es muy

malo.

Mortalidad:

Llegar a un 80%.

Ya sea en vida fetal, neonatal o

por complicaciones

postoperatorias.

GEMELOS FUSIONADOS

O SIAMESES 6

1% de los monocigotos .

Mortalidad perinatal :

500/1.000 nacidos vivos.

A consecuencias de una elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congénitas y muerte fetal atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales.

Su génesis está dada por una divis ión del c igoto en los días noveno a duodécimo post-fecundación con lo que ambos gemelos comparten los anexos ovulares .

Diagnóstico ecografía .

Evaluación de crecimiento fetal y también para observar entrecruzamiento de cordones

Indicación de cesárea electiva entre las 32 y 34 semanas.

CASO PARTICULAR: GEMELOS

MONOAMNIÓTICOS 7

No existe un método ideal para vigilar a estos gemelos.

RBNE seriado.

Anormal: sugerente de compresión de cordón umbilical.

Se debe pensar en una interrupción pronta por el riesgo de muerte fetal, por supuesto considerando la edad gestacional.

Mortal idad fetal se eleva a contar de las 32 sem

Posible interrupción electiva luego de inducción de madurez fetal ó

Llegar a las 34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.

CASO PARTICULAR: GEMELOS

MONOAMNIÓTICOS 7

Si una paciente ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis hasta

completar los corticoides.

Se debe evitar el uso de betamiméticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el

que puede ocurrir hasta en el 20% de las pacientes.

Dentro de las opciones terapéuticas, está la administración de Nifedipino y atosiban, en dosis

similares a las indicadas en embarazo único.

MANEJO DEL PARTO PREMATURO EN

EMBARAZO MÚLTIPLE

La vía de parto recomendada es

vaginal , pero no siempre es

posible.

Indicaciones de cesárea:

1º o 2º gemelo en presentación

no cefálica.

Cesárea previa.

Malformación de uno o ambos

fetos con indicación de cesárea.

Gemelos monoamnióticos.

Gemelos fusionados (siameses).

Embarazo con más de 2 fetos.

Indicaciones de parto vaginal (se

pueden inducir los embarazos

gemelares sin problema):

Paciente sin ningún antecedente

de importancia.

Con embarazo de término y

normal.

Ambos fetos en cefálica.

Progresión adecuada del trabajo

de parto.

Sin sospecha de sufrimiento

fetal.

VÍA DE PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE

FIN!!!

MUCHAS GRACIAS

embarazo múltiple - interna tamara Álvarez

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