embarazo ectopico. tratamiento laparoscopico (sego)

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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

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Embarazo Ectópico: Tratamiento Laparoscópico

Protocolo publicado en 2006

1. INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico (EE) se define como todo embarazo implantado fuera de la cavidadendometrial. El 90% de las ocasiones este se produce en la trompa. La incidencia oscilaentre el 1 y el 2,4 % (2/100-200 nacidos vivos) con una tasa de mortalidad de 0,3-0,4%,siendo la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre significando el 9%de las muertes maternas globales. La posibilidad de gestación heterotópica (combinación deembarazo intra y extrauterino) es de 1 cada 27.000 gestaciones. Con FIV esta posibilidad seincrementa hasta 1/35-1/100.

La causa más frecuente de EE son los antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica.Otros factores de riesgo son los contraceptivos con gestágenos solos, DIU (16% de losembarazos en usuarias fueron EE), endometriosis, postesterilización tubárica (trascoagulación tubárica laparoscópica el 51% de los embarazos ocurridos fueron EE), cirugíatubárica previa, inducción de la ovulación, FIV, consumo de tabaco, historia de infertilidad oesterilidad y aborto previo. Aparte de estos factores anomalías intrínsecas del cigototambién pueden tener relación con el EE. Hasta un tercio de los cigotos implantadosectópicamente tienen alteraciones cromosómicas.

El EE ocasiona una clara reducción del potencial reproductivo. Menos de un 50% de mujerescon antecedente de EE vuelven a concebir, de las cuales sólo el 30-50% darán a luz un fetovivo. El riesgo de repetición de EE es de 12-18%, riesgo más elevado en caso de cirugíaconservadora en mujeres con una sola trompa.

2. TIPOS DE EE

Formas tubáricas: Supone el 98% de lo casos. Puede ser ampular (78%), ístmico (12%),infundibular (5%) e intramural o intersticial (2%).

Formas no tubáricas: Embarazo cervical (0,1%), ovárico (0,5%), abdominal (1,3%),cornual (3%) e intraligamentario (0,1%).

3. DIAGNÓSTICO

3.1. Clínico

La forma típica de presentación es dolor pélvico y/o sangrado vaginal. Habitualmente sepresenta entre 4-8 semanas después de la última regla. La palpación abdominal y pélvicapuede resultar dolorosa. Puede ser palpable una masa pélvica, la mayoría de las vecesdebida a un cuerpo lúteo ovárico, dado que el EE suele ser demasiado pequeño y blandopara ser palpable. El dolor es el resultado de la distensión peritoneal sobre la trompa. Si elEE se accidenta el dolor puede extenderse a todo el hemiabdomen inferior, y si elhemoperitoneo es importante puede aparecer omalgia, signos de irritación peritoneal yshock hipovolémico. Ocasionalmente el cuadro puede debutar de esta última forma.

Endoscopia Ginecológica

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3.2. Ecográfico

La ecografía vaginal ha mejorado la sensibilidad y especificidad diagnóstica presentada porla ecografía transabdominal permitiendo realizar de forma precoz el diagnóstico.

El espectro de hallazgos ecográficos sugestivos de EE incluye los siguientes:

• Anillo tubárico: Una estructura ecogénica en forma de anillo situada fuera del úterorepresenta un EE precoz.

• Masa extrauterina: La presencia de una masa anexial sobre una zona blanda palpable enla exploración sugiere el diagnóstico de EE.

• EE intersticial: El EE intersticial se implanta en una zona altamente vascularizada delútero cerca de la inserción tubárica. Una excéntrica localización del saco gestacionalsugiere el diagnóstico. Es importante evaluar la cantidad de miometrio que rodea al sacoya que la presencia de más de 5 mm de miometrio rodeando al saco avala eldiagnóstico.

• Saco gestacional extrauterino vacío: la presencia de una masa extrauterina con ungrueso anillo altamente ecogénico indica EE.

• Hemosalpinx: Visualización de las trompas llenas de sangre o líquido libre.• EE roto: Líquido libre o coágulos a nivel del fondo de saco o de cavidad libre.• En el 3,7% de los casos se podrá visualizar embrión y actividad cardíaca. En el 10-20%

de los EE puede visualizarse ub pseudosaco intraútero.

El Doppler aumenta la sensibilidad y especificidad de la ecografía ayudando a diferenciarentre el pseudosaco y el saco gestacional verdadero, facilita la visualización del latidocardíaco y permite distinguir entre el anillo trofoblástico y el cuerpo lúteo gravídico.

3.3. Biológico

Los marcadores biológicos más útiles en el diagnóstico del EE son la beta-HCG y laprogesterona.

• Beta-HCG: La determinación seriada facilita diferenciar entre un embarazo incipiente, unaborto y un EE. La beta-HCG se duplica cada 48 horas en un embarazo normal a partirdel 8º día postconcepción. Si esta tasa ocurre en menor cantidad sugiere EE. En losabortos la tasa suele disminuir progresivamente. De cualquier forma con niveles igualeso superiores a 2000 UI/ml debe visualizarse saco gestacional intrauterino en la ecografíatransvaginal.

• Progesterona: Determinaciones por debajo de 15-25 ng/ml es sugestivo de EE o abortodiferido.

El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la rotura o torsión dequiste de ovario, cuerpo lúteo quístico, aborto, enfermedad pélvica inflamatoria, apendicitis,gastroenteritis y hemorragia disfuncional.

4. TRATAMIENTO

El EE puede ser tratado mediante laparotomía, laparoscopia, médicamente yocasionalmente sólo con observación. El tratamiento se adecuará a las condiciones clínicas ya los futuros deseo de fertilidad de la paciente.

El abordaje laparoscópico para el tratamiento del embarazo tubárico, en pacienteshemodinámicamente estables, es preferible al abordaje laparotómico. (RECOMENDACIÓNGRADO A)

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4.1. Técnicas laparoscópicas

Independientemente de la técnica a realizar se insertara una sonda de Foley antes de iniciarel procedimiento y un movilizador uterino. En primer lugar se realizara una laparoscopiadiagnóstica confirmando el EE y servirá para decidir acerca de la radicalidad de laintervención. Habitualmente suelen bastar 2 trocares, uno en cada fosa ilíaca, de 5 y 10mm, además del umbilical para la óptica. Las técnicas posibles son:

a) Salpingostomía (Figura 1)

• Fijación de la trompa e incisión de 1-2 cm en el borde antimesentérico con bisturí, tijerao electrodo de aguja. Algunos autores recomiendan infiltrar el mesosalpinx con unasolución de vasopresina (20 UI en 50 ml) o de adrenalina (10 UI en 50 ml).

• Inserción profunda del endoirrigador-aspirador en el interior a través de la incisión.• Lavado-aspirado profuso y a presión disecando y aspirando el EE y los coágulos y

extracción.• Hemostasia cuidadosa de los bordes de la incisión dejando abierta la misma.

b) Salpinguectomía (Figura 2)

• Desecación de la trompa entre el útero y el EE usando coagulación bipolar.• Pinzar y coagular la arteria tubo-ovárica preservando el ligamento útero-ovárico.• Cortar por el tejido coagulado, más próximo a la trompa, repitiendo la maniobra hasta

que la trompa este completamente liberada.

c) Expresión fímbrica

• Fijación de la fimbria y rotación para permitir la introducción del irrigador-aspirador.• Lavado bajo presión y aspiración de coágulos y tejidos trofoblásticos extrayendo estos.

d) Salpinguectomía parcial

• Coagulación bipolar de la trompa a ambos lados del EE.• Sección a nivel de los lugares coagulados.• Coagulación o aplicación de endo-loop en mesosálpinx y sección de este.• Extracción del EE.

La salpinguectomía puede estar indicada en las siguientes situaciones:

• EE roto.• No exista deseo de futura fertilidad.• EE por fallo de esterilización.• Si existía cirugía tubárica reconstructiva previa.• Deseo de esterilización.• Hemorragia incoercible tras salpingostomía.• EE situado en el extremo ciego distal después de una salpinguectomía parcial.• EE persistente.

Tres estudios randomizados han comparado la cirugía abierta con la vía laparoscópicaresultando esta última más corta, con menos sangrado, más corta estancia y requiriendomenos analgesia. Las técnicas de la vía abierta no difieren de las descritas para la víalaparoscópica salvo el abordaje. No hubo diferencias en cuanto a la tasa de permeabilidadtubárica y los embarazos intrauterinos fueron similares en ambos grupos resultando menorreincidencia de EE en el grupo laparoscópico.

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Por otro lado, la salpingostomía laparoscópica fue menos eficaz en la eliminación completadel EE que el abordaje laparotómico, hecho este reflejado en unas tasas mayores detrofoblasto persistente. (EVIDENCIA NIVEL Ia)

El tratamiento del EE en presencia de inestabilidad hemodinámica debe tratarse por elmétodo más expeditivo. En la mayoría de los casos mediante laparotomía.(RECOMENDACIÓN GRADO C)

Cirujanos experimentados pueden ser capaces de manejar laparoscópicamente de formasegura un hemoperitoneo importante. En cualquier caso deberá recurrirse a la vía que conmayor rápidez asegure una hemostasia estable. En la mayoría de los centros esta es lalaparotomía. (EVIDENCIA NIVEL IV)

En presencia de una trompa contralateral sana no existe evidencia clara de que lasalpingostomía deba ser usada preferentemente a la salpinguectomía. (RECOMENDACIÓNGRADO B)

Varias revisiones sistemáticas han estudiado las tasas reproductivas seguidas al tratamientodel EE mediante salpingostomía o salpinguectomía. Sin embargo no existen al respectoestudios controlados randomizados. Los datos disponibles muestran que o no existendiferencias en las tasas de gestaciones intrauterinas entre ambas técnicas o es ligeramentemayor para la salpingostomía. Sin embargo este beneficio puede ser pequeño dado que latécnica conservadora entraña un mayor riesgo de hemorragia inmediata postoperatoria, deenfermedad trofoblástica persistente y posibilidad de un EE recurrente. (EVIDENCIA NIVELIIa)

La salpingostomía laparoscópica debe ser considerada como tratamiento primario en el EEen presencia de enfermedad tubárica contralateral y deseo de fertilidad futura.(RECOMENDACIÓN GRADO B)

Cuatro estudios de cohorte han estudiado las tasas de gestaciones tras EE tratadosmediante salpingostomía laparoscópica vs salpinguectomía laparoscópica en pacientes contrompa contralateral enferma con mejores resultados gestacionales para la primera (49% vs27%). Mujeres con trompa contralateral dañada o ausente a las que se realicesalpinguectomía precisarán obligatoriamente de FIV para gestar, siendo este motivosuficiente para justificar una técnica conservadora al resultar más favorable desde el puntode vista costo-efectivo. (EVIDENCIA NIVEL IIa)

Aunque el tratamiento médico no es objeto de análisis en el presente protocolo señalar quedebe de ser considerado si concurren las siguientes circunstancias:

• Estabilidad hemodinámica.• No evidencia de ruptura o hemorragia intraabdominal significativa.• Trompa menor de 3-4 cm de diámetro.• Ausencia de actividad cardíaca en ecografía.• Niveles de Beta-HCG menores de 5000 UI/l.• No existencia de contraindicación para el uso del methotrexate.• Consentimiento informado.• Certeza de que se podrá realizar un adecuado seguimiento y control.

El tratamiento médico debe ser ofrecido a mujeres adecuadas, y los servicios debendisponer del tratamiento y protocolos de seguimiento para el uso del methotrexate comotratamiento del EE. (RECOMENDACIÓN GRADO B)

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Muchos EE seguirán una evolución relativamente crónica y la combinación de ecografíatransvaginal y determinación seriada de beta-HCG permiten un diagnóstico fiable de EE sintener que recurrir a la laparoscopia. Estudios controlados e incontrolados han demostradoque en pacientes estables varios tratamientos médicos resultan tan eficaces como la cirugía.La dosis habitual de methotrexate aplicada por vía intramuscular más aceptada es de 50mg/m2. Para la mayoría de las mujeres dosis entre 75 y 90 mg. Se determinarán los nivelesde beta-HCG los días 4º y 7º tras la inyección y si los niveles de beta-HCG entre ambasdeterminaciones no han descendido más del 15% se administrará una 2ª dosis. Esta seránecesaria en un 14% de pacientes y en un 10% será necesario recurrir al tratamientoquirúrgico. (EVIDENCIA NIVEL IIa)

También puede aplicarse en inyección directa en la trompa mediante soporte ecográficotransvaginal a dosis de 50 mg disueltos en 1 ml de suero o dosis de 1 mg/kg/día durante 3-5 días o 5 mg tres veces al día durante 5 días. En todos los casos se tendrá presente lautilización de ácido polínico en previsión de toxicidad por el methotrexate.

Si el tratamiento médico es ofrecido, la paciente recibirá una clara información(preferiblemente escrita) sobre la posibilidad futura de necesitar otro tratamiento y sobrelos efectos secundarios del mismo. La paciente debe de ser capaz de acudir con facilidad alcentro para su valoración durante todo el tiempo de seguimiento. (RECOMENDACIÓNGRADO B)

Un 7% de los EE tratados medicamente presentarán ruptura tubárica durante el período deseguimiento y cerca del 75% experimentará dolor abdominal. Diferenciar este entre elocasionado por un aborto tubárico y la rotura del EE puede resultar difícil y en ocasionesserá necesario ingresar a la paciente para su observación y control. Las pacientes evitaranel coito durante el seguimiento y realizaran anticoncepción efectiva durante los tres mesessiguientes al tratamiento por el posible efecto teratogénico del mismo. (EVIDENCIA NIVELIIa)

Las mejores candidatas para el tratamiento con methotrexate son aquellas con nivelesséricos de beta-HCG inferiores a 3000 UI/l y con síntomas mínimos. (RECOMENDACIÓNGRADO B)

La mayoría de los estudios realizados de tratamiento con methotrexate en EE presentabanconcentraciones sérica de beta-HCG inferiores a 5000 UI/l. Durante el período de controlpostratamiento la necesidad de dosis suplementarias y de tratamiento quirúrgico seincrementa con tasas más altas de beta-HCG. De igual forma a masas anexiales másgrandes más probabilidad de ruptura y la presencia de actividad cardíaca en el EE se asociacon una mayor tasa de fracasos y puede considerarse una contraindicación para eltratamiento médico del EE. (EVIDENCIA NIVEL IIa)

El tratamiento médico ambulatorio del EE con una sola dosis de methotrexate está asociadocon un significativo ahorro en los costos. (RECOMENDACIÓN GRADO A)

Estudios randomizados han demostrado que el tratamiento médico supone un ahorro mayoral 50% que el generado por la cirugía laparoscópica. Sin embargo este ahorro no seevidenció si los niveles de beta-HCG eran superiores a 1500 UI/l debido a la mayorincidencia de repetición del tratamiento y de un prolongado seguimiento. (EVIDENCIA NIVELIb)

El manejo expectante es una opción para mujeres clínicamente estables con síntomasmínimos y gestación de localización desconocida. (RECOMENDACIÓN GRADO C)

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Cuando los niveles de beta-HCG están por debajo de 1000 UI/l (zona de discriminación) yno se evidencia embarazo intra o extrauterino con la ecografía transvaginal, el embarazo sepuede definir como de localización desconocida. Cinco estudios observacionales hanmostrado que entre el 44 y el 69% de estos se resuelven espontáneamente con un manejoexpectante. En un 14-28% de los embarazos inicialmente de localización desconocida sediagnosticó posteriormente un EE. El tratamiento quirúrgico se realizó en el 23-29% de loscasos de localización desconocida con tratamiento expectante. En estos casos se realizarádeterminación seriada de la beta-HCG hasta que esta sea menor a 20 UI/l. En todos loscasos de manejo expectante se debe informar detalladamente a la paciente,preferentemente por escrito. (EVIDENCIA NIVEL III)

El manejo expectante es una opción en pacientes asintomáticas clínicamente estables condiagnóstico ecográfico de EE y niveles séricos de beta-HCG descendientes, inicialmentemenores a 1000 UI/l. (RECOMENDACIÓN GRADO C)

La mayoría de los estudios realizados requieren para aceptar un manejo expectante masasanexiales menores a 4-5 cm y menos de 50-100 ml de liquido libre y se precisó una caídadel 15% en las primeras 24 horas de los niveles iniciales de beta-HCG. El éxito de este tipode manejo es más alto (88%) si las tasas iniciales de beta-HCG son inferiores a 1000 UI/l.Durante el tiempo de seguimiento de determinara la beta-HCG dos veces por semana ysemanalmente se realizará una ecografía transvaginal hasta alcanzar niveles inferiores a 20UI/l. (EVIDENCIA NIVEL III)

Los casos de trofoblasto persistente, falta de descenso de los niveles de beta-HCG, seasocian más a la realización de salpingotomía que de salpinguectomía. Se presenta en el8,1-8,3% de las salpingotomías laparoscópicas y en el 3,9-4,1% de las laparotómicas.Como factores de riesgo para este se señalan niveles preoperatorios de HCG superiores a3000 UI/l, rápida elevación preoperatorios de los niveles de HCG y presencia de sangradoactivo tubárico. Como tratamiento del trofoblasto persistente se ha utilizado methotrexate adosis de 50 mg/m2 en lugar de repetir el tratamiento quirúrgico. Se ha propuesto el uso demethotrexate de forma profiláctica a la vez de la salpingotomía laparoscópica y un estudiorandomizado señala una significativa reducción en el grupo tratado. (EVIDENCIA NIVEL IV)

Las mujeres no sensibilizadas con rh negativo con un EE sospechado o confirmado debenrecibir inmunoglobulina anti-D.

5. BIBLIOGRAFÍA

(1) Cirugía endoscópica del embarazo éctopico. Cano I. En: Comino R., Balagueró L., DelPozo J. (Eds.). Cirugía Endoscópica en Ginecología. Prous Science, Barcelona 1998;87-91.

(2) Embarazo ectópico, concepto y clasificación. Estudio de sus diversas formas.Pessarrodona A., Borrás R., Cassadó J. En: Sociedad Española de Ginecología yObstetricia (Ed.). Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción.Panamericana, Madrid 2003; 559-563.

(3) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of tubal pregnancy.Guideline nº 21. London: RCOG press;2004.

(4) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Embarazo ectópico. Protocolos enObstetricia nº 8. Madrid:SEGO;1998.

(5) Ectopic Pregnancy: Linear Salpingostomy. Diamond MP. En: Soderstrom RM. (Ed.)Operative Laparoscopy. Raven Press, New York,1993;91-94.

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Figura 1. Salpingostomía

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Figura 2. Salpinguectomía

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«Los Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir albuen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados delos grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atenciónclínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no debeninterpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atenciónindividualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a losprotocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios».

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