Dr. Luís Carlos SakamotoCRM/SP: 50.306

Caso Clínico

Relato de caso:tratamento clínico da endometriose profunda

L.BR

.MKT

.12.

2015

.448

7

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O autor Alexandre Abizaid declara ser consultor médico nos laboratórios Abbott Vascular e Elixir Medical. Os demais autores declaram não ter conflitos de interesse.

EM 7332

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A134s

Abizaid, Alexandre

Suportes vasculares biorreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica / Alexandre Abizaid ; J. Ribamar Costa Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

184 p. : il.

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Inclui bibliografia e índice

ISBN 978-85-352-8182-8

1. Cardiologia. 2. Coração - Doenças. I. Título.

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O autor recebeu honorários para a produção desta publicação.

O autor declara ser consultor dos laboratórios: Merck Sharp & Dohme Corp., Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. e Genom Farmacêutica Ltda.

EM 9436

Caso clínico

A.P.O., branca, natural de São Paulo, é casada e trabalha como secretá-ria. Foi encaminhada ao Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington) em São Paulo, para consulta no ambulatório de endometrio-se no dia 07/06/2013.

Apresentava-se com queixas de cólicas menstruais há 2 anos.Na história pregressa da moléstia atual, refere que sempre apresentou

cólicas menstruais que duravam poucas horas e de pouca intensidade, que não requeria nenhuma medicação. Porém, nos últimos 2 anos, as cólicas pioraram muito, levando-a a utilizar várias medicações analgési-cas sem melhora, tais como analgésicos, antiespasmódicos e antiinfla-matórios não esteroides. Por esse motivo, procurou auxílio médico há 1 ano. Refere que as cólicas se iniciam algumas horas antes de menstruar, duram todo o período menstrual, são de forte intensidade, se intensifica-ram nos últimos meses, atualmente com valor na escala visual analógica de dor (EVA) de 10 mm. Apresentam irradiação para a região lombar e

Caso Clínico

Relato de caso:tratamento clínico da endometriose profunda

1

Dr. Luís Carlos SakamotoCRM/SP: 50.306

Médico Ginecologista.

Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP/SP).

Médico Assistente do Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington), São Paulo.

2

Caso C l í n i co

sacral e, nos últimos 3 meses, a paciente precisou tomar medicação ve-nosa no pronto-socorro; refere também aumento do fluxo e da duração das menstruações. Nos últimos 6 meses tem apresentado dispareunia de profundidade com EVA de 10 mm.

Sobre o interrogatório dos diversos aparelhos, nega sintomas neuro-lógicos, circulatórios, osteomusculares, pulmonares e urinários. Refere que o ritmo intestinal é diário e que tem apresentado disquezia com EVA de 9 mm, mas nega hematoquezia.

Nos antecedentes menstruais, refere menarca aos 14 anos, com inter-valos entre os ciclos de 26 a 31 dias, duração de 6 dias e aumento no fluxo nos últimos 6 meses. Nos antecedentes sexuais e obstétricos, teve o pri-meiro coito aos 17 anos de idade, é nuligesta e não tem desejo reprodutor no momento.

Ao exame clínico, apresentou-se em bom estado geral, eupneica, acia-nótica, com altura de 1,62 metros, peso de 54,2 kg e pressão arterial de 110 x 70 mmHg.

Os exames das mamas e do abdome não apresentavam alterações.O exame ginecológico apresentava órgãos genitais externos normais,

assim como vagina e colo do útero. Porém, o toque vaginal revelou colo fibroelástico e útero em medioversão, de tamanho normal, com mobili-dade diminuída e extremamente doloroso à mobilização do colo. Apre-sentava espessamento em fundo de saco posterior, impreciso na forma e dimensão, não permitindo melhor avaliação por ser extremamente do-loroso ao exame.

A paciente trouxe alguns exames laboratoriais gerais. A glicemia, os perfis lipídico e hepático não apresentavam alterações. O valor do CA-125 era de 44,71 U/mL.

A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal para rastrea-mento de endometriose profunda realizada em 2013 mostrou espessa-mentos nodulares, fusiformes e hipoecogênicos da parede anterior do reto. Um com cerca de 1,1 x 0,4 cm, limitado à serosa e distando 8 cm da borda anal; e o outro, de 0,9 x 0,6 cm, limitado a muscular e distando 12 cm da borda anal. Mostrou também nódulo fusiforme limitado à parede vaginal posterior com 1,0 x 0,5 cm, espessamento da parede vaginal pos-terior, estendendo-se ao recesso cervicovaginal, com aproximadamente 0,7 cm (Figura 1).

3

Relato de caso: tratamento clínico da endometriose profunda

A

B

Figura 1 – Ultrassonografia de maio de 2013, mostrando nódulo intestinal (A) e nódulo fusiforme na parede vaginal posterior (B).Fonte: Dr. Luís Carlos Sakamoto.

A paciente iniciou tratamento com dienogeste 2 mg (ALLURENE®) na data da consulta e retornou aos 3, 6, 12, 18 e 24 meses de trata-mento para controle clínico e laboratorial. A sintomatologia dolorosa foi determinada pela EVA (Tabela 1). Realizou dosagens de estradiol e de CA-125 (Tabela 2).

4

Caso C l í n i co

Tabela 1 – Evolução da sintomatologia dolorosa com o decorrer do tratamento com ALLURENE® determinada pela EVA (mm).

Tempo (meses) 0 3 6 12 18 24

Dismenorreia 10 2 1 0 0 0

Dispareunia 10 6 5 5 5 4

Disquezia 9 6 6 4 4 2

Tabela 2 – Evolução das dosagens séricas do CA-125 e do estradiol com o de-correr do tratamento com ALLURENE®.

Tempo (meses) 0 3 6 12 18 24

CA-125 (U/mL) 28,1 7,2 9,7 8,2 7,2 7,7

Estradiol (pg/mL) 64,0 109,0 51,0 43,0 54,0 94,0

O sangramento vaginal nos primeiros 3 meses foi caracterizado por sangramento frequente e sangramento mensal até o sexto mês; depois desse período, evoluiu para amenorreia até o presente.

Em janeiro de 2014, a paciente realizou nova ultrassonografia com preparo intestinal, que mostrou espessamento fusiforme hipoecogênico, levemente heterogêneo, da parede vaginal posterior com extensão no recesso cervicovaginal adjacente de 3,0 x 1,0 cm, associado a processo fibrótico aderencial uterovariano à esquerda. Não se evidenciou espessa-mento focal da parede do reto, caracterizando involução (Figura 2).

No retorno de outubro de 2014, foi instituído tratamento com creme va-

ginal hidratante, e a paciente foi encaminhada ao setor da sexologia para

avaliação da persistência da dispareunia.

Em janeiro de 2015, foi realizada nova ultrassonografia, que mostrou

apenas área hipoecoide, fusiforme, mal delimitada, com aproximadamente

1,7 x 0,6 cm no recesso cervicovaginal posterior (Figuras 2A e B).

5

Figura 2A e B – Ultrassonografia de janeiro de 2014, mostrando espessamento fusiforme da parede vaginal posterior. Fonte: Dr. Luís Carlos Sakamoto.

A

B

Atualmente, a paciente continua em acompanhamento clínico, labo-

ratorial e ultrassonográfico, satisfeita em continuar com o tratamento

clínico.

Discussão

A endometriose é uma doença que acomete aproximadamente 10% da população feminina em idade reprodutiva e caracteriza-se pela presença ec-tópica de tecido glandular e/ou estromal do endométrio, produzindo uma rea-ção inflamatória pélvica.1,2 O principal sintoma é a dor, sendo a dismenorreia e

Relato de caso: tratamento clínico da endometriose profunda

Caso C l í n i co

6

a dor pélvica acíclica os principais sintomas dolorosos.3 Porém, pode causar dispareunia de profundidade e outros sintomas dolorosos sistêmicos, como disquezia e disúria.

Em relação à fertilidade, aproximadamente 40% das mulheres apresentam dificuldade para engravidar, uma vez que o processo inflamatório pode pro-mover obstrução tubária e aderências pélvicas.4

Existem muitas teorias sobre a etiopatogenia da doença como a teoria da menstruação retrógrada, da metaplasia celômica e do fator imunológico, porém não explicam todos os tipos de endometriose existentes. Muitos admitem que a associação de vários fatores possa determinar a realidade de cada doença.

Atualmente, a endometriose está classificada em peritoneal, ovariana e profunda. Na endometriose profunda, as lesões atingem 5 mm ou mais de profundidade, acometendo principalmente intestino, fórnice vaginal, ligamen-tos uterossacros e bexiga.3

O diagnóstico padrão-ouro ainda é realizado por meio de cirurgia e estudo histopatológico.5 Porém, por se tratar de procedimento invasivo e de alto cus-to, deve ser empregado de modo criterioso.

A escala visual analógica (EVA) é medida de 0 a 10 mm; é uma importante erramenta validada, usada amplamente em estudos clínicos para medição da dor (Figura 3).6

LEVE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10MODERADA INTENSA

Figura 3 – Modelo de escala visual analógica (EVA) para dor.Fonte: Adaptado de Guy, 1976.6

A abordagem clínica da endometriose inclui o tratamento hormonal com tratamentos para endometriose, o tratamento tem sido empregado com grande sucesso em relação à melhora da sintomatologia dolorosa.7 O dieno-geste é um progestógeno de quarta geração, derivado da 19-nortestostero-na, com ação pronunciada sobre o endométrio e atividade antiandrogênica importante, além de não apresentar atividade mineralocorticoide nem glico-corticoide in vivo.8

7

O dienogeste reduz as lesões endometrióticas por meio da inibição mo-derada da secreção de gonadotropinas, reduzindo a produção endógena de estradiol e suprimindo os efeitos tróficos do estradiol sobre o endométrio eu-tópico e ectópico.9-11 Leva à decidualização do tecido endometrial, seguida de atrofia das lesões endometrióticas e efeito inibidor direto da proliferação do teci-do endometrial, que é independente de seus efeitos progestacionais por meio do receptor de progesterona.12-16 Estudos também mostram que o dienogeste (em animais) pode reduzir os níveis plasmáticos do estradiol, induzindo diretamente a apoptose das células da granulosa no ovário,12 além de modular a expressão das metaloproteases, que são enzimas que participam da regulação para gerar resposta do tecido endometrial aos estrogênios17 e inibir a angiogênese.13

A eficácia do ALLURENE® em proporcionar alívio da dor pode ser demons-trada em diversos estudos, em especial, no estudo randomizado com 12 se-manas de duração, duplo-cego, comparado com placebo, que incluiu 188 mulheres com endometriose confirmada histologicamente (Estágios I a IV) e pontuação EVA de 0 a 100 mm. A média da pontuação EVA diminuiu 27,4 mm no grupo do dienogeste e 15,1 mm no grupo placebo durante as 12 semanas do estudo, representando uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos de 12,3 mm a favor de ALLURENE® (intervalo de confiança de 95%, 6,4 a 18,1; p < 0,0001) (Figura 4).18

Figura 4 – Evolução da dor na EVA (mm, média ± erro padrão da média - EEM) durante o trata-mento com ALLURENE® em comparação com placebo.

Fonte: Adaptado de Strowitzki e cols., 2010.18

100

75

50

25

0

0 4 8 12

Semanas de tratamento

Dienogeste 2 mg

Placebo

p < 0,0001

EVA

(mm

, méd

ia ±

EE

M)

Relato de caso: tratamento clínico da endometriose profunda

8

Caso C l í n i co

O efeito a longo prazo do ALLURENE® sobre a dor foi mostrado em uma extensão do estudo com placebo descrito anteriormente, aberta, com duração de 53 semanas, envolvendo 168 mulheres. Juntos, o estudo con-trolado com placebo e o estudo aberto constituíram um período de trata-mento de até 65 semanas. A pontuação média na EVA dessa população diminuiu progressivamente durante o período total de tratamento de 56,9 mm na fase basal do estudo controlado com placebo para 34,1 mm na fase basal do estudo de extensão, e para 11,5 mm no final do estudo de extensão (Figura 5).19

Figura 5 – Evolução da dor na EVA (média ± EEM) durante o estudo controlado com placebo (A) e no estudo de extensão aberto (B), com ALLURENE®.Fonte: Adaptado de Petraglia e cols., 2012.19

A endometriose profunda prejudica gravemente a qualidade de vida das mulheres afetadas quando acomete órgãos extragenitais como o in-testino e a bexiga. Relato de quatro casos com emprego de dienogeste 2 mg por dia durante mais de 6 meses, indicam que este progestógeno pode representar uma nova alternativa de tratamento conservador, espe-cialmente para alívio da dor. Em todos os casos, as lesões extragenitais mensuráveis pela ultrassonografia transvaginal exibiram redução do ta-manho depois de 10 a 11 meses de tratamento, acompanhada de alívio imediato dos sintomas dolorosos e dos sintomas subjetivos relacionados a essas lesões extragenitais.20

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

00 4 8 12 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Semanas de tratamento Semanas de tratamento

ALLURENE® (n = 102)

Placebo (n - 96)

*p < 0,0001 População total (grupos que receberam previamente ALLURENE® e placebo combinados)

EVA

(mm

, méd

ia ±

EE

M)

EVA

(mm

, méd

ia ±

EE

M)

A B

Em conclusão, o ALLURENE® é uma medicação específica para o trata-mento da endometriose, que determina melhora da sintomatologia dolorosa com redução de lesões, podendo ser utilizado por longo prazo, desde que não exista indicação cirúrgica precisa e imediata.

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16. Moore C, Carol W, Gräser T, Mellinger U, Walter F. Influence of dienogeste on ovulation in young fertile women. Clin Drug Invest 1999;18(4):271-278.

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Relato de caso: tratamento clínico da endometriose profunda

ALLURENE®. DIENOGESTE. REG. MS – 1.7056.0088. INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRAINDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO, HISTÓRICO DE DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA, DIABETES MELLITUS, E OCORRÊNCIA DE FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES. RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVADE- SÃO-JOÃO), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTIDEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. DOCUMENTO BASE VE0212-CCDS4. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 702

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