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Elettromiografia ed elettroneurografia nella

diagnosi differenziale delle cervico brachialgie

Dr. Roberto Bove Direttore U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa

Azienda ASL Frosinone

ROME REHABILITATION 2012 SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E DELL’ARTO SUPERIORE

SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVARoma 25,26,27 Giugno 2012

Obiettivi: Fisiopatologia

Indicazioni e limiti dell’EMG

Sensibilità/specificità

Diagnosi differenziale

EMG vs Neuroimmagini

Diagnosi differenziale nelle Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgiecervicobrachialgie

• Definizione diagnostica basata essenzialmente

su valutazione clinica e diagnostica per immagini

L’esame neurologico può mostrare alterazioni

della sensibilità, deficit motorio,alterazione dei

riflessi osteo-tendinei secondo la distribuzione

delle radici interessate

FISIOPATOLOGIA

• La causa più comune è il conflitto

intraforaminale ,in contrasto con il distretto

lombosacrale, e dovuto a una combinazione di

fattori quali riduzione altezza del disco,

alterazioni degenerative delle articolazioni

unco-vertebrali anteriori e zyco-apofisarie

posteriori

Fisiopatologia complessa con fenomeni di tipo infiammatorio, neurochimico, ischemico.

Le radici nervose, a livello del forame intervertebrale, sono rivestite dalla guaina meningea e più vulnerabili alla

compressione da edema rispetto a un nervo periferico

Olmaker K. Spine 1989: 14:569-573

• radiculopatie interpretabili per certi aspetti come

vere e proprie neuropatie da intrappolamento

• Le radici nervose sensitive sono maggiormente

vulnerabili alla compressione rispetto alle

motorie

• Pedowitz RA Spine 1992; 17: 194-199

Compressione radicolare in se non sempre da

luogo a sintomatologia dolorosa se non è

coinvolto il ganglio della radice posteriore

L’ipossia del nervo e del

ganglio posteriore aggrava

l’effetto della compressione

• Le prostaglandine (PGs) e le cytochinine prodotte

nel sito di infiammazione possono generare

ulteriori stimoli algogeni .

Clinical Evidence of Chemical RadiculopathyCurtis W. Slipman et al , Pain Physician, Volume 5, Number 3, pp 260-265

2002,

L’ alterazione

fisiopatologica nelle

radiculopatie

compressive è diretta

conseguenza della

pressione sulle

singole fibre nervose.

Se abbastanza elevata si generano fenomeni di degenerazione assonale

Il quadro clinico rispecchia il coinvolgimento di

specifiche componenti delle fibre nervose.

In ordine decrescente di frequenza:

lesioni isolate a carico delle fibre sensitive

coinvolgimento simultaneo

delle fibre sensitive e motorie

disfunzioni isolate delle fibre motorie.

Tipo e localizzazione dei

sintomi radicolari

determinati dal livello in

cui avviene la

compressione delle radici

cervicali

dolore e parestesie osservate

nel corso delle radiculopatie

cervicali non sempre ben

localizzate anatomicamente

Tutti i muscoli che

prendono innervazione

dallo stesso segmento

spinale (radice

ventrale) compongono

un miotomo.

• La diagnosi elettrofisiologica di radiculopatia si basa sulla

rilevazione di anormalità(danno assonale) nella

distribuzione miotomica con normalità nei miotomi

adiacenti .

Non tutti i muscoli appartenenti di un miotomo

colpiti allo stesso modo, inoltre più radici

nervose ventrali innervano lo stesso muscolo

con quote differenti (overlap).

Obiettivi:Fisiopatologia






Razionale di studio

• Lo studio EMG è diagnostico per una

radiculopatia se alterazioni in due o più muscoli

innervati dalla stessa radice nervosa e differenti

tronchi nervosi con reperti di normalità nelle radici

nervose adiacenti

Radiculopatia (cronologia delle anormalità EMG)

• Potenziali di Fibrillazione 3 settimane

dopo perdita assonale (prossimo-

distale).

.

• MUP grandi ,polifasici per sprouting

e reinnervazione dopo 2-3 mesi.

• Ridotto reclutamento MUP con

alta frequenza di scarica

• 100 (µV) • 10 (ms)

• EMG - Left VastusLat

• Lo studio EMG valuta un deficit assonale o un

blocco di conduzione dell’assone motore per cui

una radiculopatia prevalentemente sensitiva

potrebbe sfuggire all’EMG

Gli studi EMG possono risultare negativi

• Se la radiculopatia è essenzialmente

demielinizzante , senza danno assonale, l’EMG

potrebbe essere normale



Se eseguiti troppo precocemente, prima che la

denervazione si sia instaurata.

Se la denervazione si sia già risolta

Fenomeni di reinnervazione precoci possono non

rendere manifeste i potenziali di fibrillazione .



SensibilitSensibilitSensibilitSensibilitàààà/specificit/specificit/specificit/specificitàààà




• L’EBM raccomanda una

valutazione in termini di

sensibilità: (capacità di

rilevare i casi con patologia)

specificità :

(capacità di rilevare i casi senza

patologia )

Sensibilità / Specificità

Sensibilità diagnostica

• La sensibilità diagnostica di una tecnica è

valutabile quando comparata a standard di

riferimento indipendenti .

• Un gold standard per

le radiculopatie cervicali è incerto (clinico,

radiologico , elettrofisiologico , chirurgico)

Quale gold standard per la Sensibilità diagnostica?

• Review sistematiche sulla sensibilità diagnostica

dell’Emg con gold standard di riferimento non uniformi

per la definizione di radiculopatia.

• .

Quale gold standard per la Sensibilità diagnostica?

• Impossibilità di produrre studi realmente in

doppio cieco

• Conoscenza dello stato clinico del paziente parte

essenziale dell’esame emg stesso.

Quale gold standard per la Sensibilità ?

La sensibilità dell’ EMG per diagnosi di radiculopatie

cervicali varia dal 47% al 95 % con la maggior parte

degli studi che vanno dal 50 % al 70 %

Dimitru D Electrodiagnostic Medicine Philadelphia PA 1995: pp 523-584

•

. Dimitru D .Electrodiagnosic Medicine -Philadelphia Pa Hanley& Belfus 1995

• L’EMG , nel campo delle radiculopatie cervicali,

generalmente considerato un test con buoni livelli

di sensibilità diagnostica mentre assicura elevati

livelli di specificità (65%-85%).

American Association of Electrodiagnostic MedicineAmerican Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

PRACTICE PARAMETER FOR NEEDLE ELECTROMYOGRAPHIC EVALUATIONOF PATIENTS WITH SUSPECTED CERVICAL RADICULOPATHY:

In the AAEM estimation of sensitivity studies, patientselection was based on some combination of clinical

or radiological findings-

American Association of Electrodiagnostic MedicineAmerican Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

PRACTICE PARAMETER FOR NEEDLE ELECTROMYOGRAPHIC EVALUATIONOF PATIENTS WITH SUSPECTED CERVICAL RADICULOPATHY:

SUMMARY STATEMENT

Localization of single-root lesions

Cervical radiculopathies : Comparison of surgical and EMG

Levin .Neurology 1999; 53 :1149

• Maggior parte delle radiculopatie cervicali

coinvolge le radici comprese dalla 4 alla 7 con

maggiore frequenza per la Radice C7.

• Livello C7 presente nel 56% con C5-C6 e C8

14% ,18% e 12 % rispettivamente.

•

• Lo studio EMG ha dimostrato minore specificità

per il livello radicolare C6 dovuta alla

sovrapposizione di C5 e C7

• molto più specifico per i livelli radicolari C5-C7 e

C8

Localization of single-root lesions

Cervical radiculopathies : Comparison of surgical and EMG

Levin .Neurology 1999; 53 :1149

Cervical radiculopathies: relationship between symptom duration and spontaneous EMG activity.

Pezzin et al Muscle Nerve 1999 . ·

“We conclude that the probability of spontaneous

activity is not related to symptom duration. “

Obiettivi:

Fisiopatologia



Diagnosi differenzialeEMG vs Neuroimmagini


Molti quadri patologici possono essere confusi

con le radiculopatie cervicali : Neuropatie

canalicolari, malattie del neurone motore,

polineuropatie,plessopatie ..

I sintomi dolorosi che vengono riferiti all’arto superiore

non necessariamente sono diagnostici di danno

radicolare.

Il dolore riferito può originare da parecchie Il dolore riferito può originare da parecchie

strutture mesodermiche come legamenti ,fasce strutture mesodermiche come legamenti ,fasce

ma anche faccette articolari, dischi ma anche faccette articolari, dischi

intervertebrali e periostio che intervertebrali e periostio che contengono fibre

nervose e possono generare attivazione

nocicettiva per irritazione meccanica o chimica.

Bogduk N. The innervation of cervical intervertebral disk. Spine 1988;13:2-8

Dolore pseudoradicolare “riferito”

quale errata decodificazione dello stimolo

nocicettivo proveniente da tali strutture , convertito

in spasmo e dolore muscolare

Dillingham TR, et al

Musculoskeletal disorders in referrals for suspected cervical radiculopathy.

Muscle and Nerve 1997;20:1077.

• “ 25% of individuals with a cervical radiculopathyidentified by electrodiagnosis had a concomitant

musculoskeletal disorder. (eg, myofascial painsyndrome, shoulder impingement, De

Quervain’s tenosynovitis, or lateralepicondylitis)”

• Identificare la presenza di disturbi

muscoloscheletrici da soli o in associazione con

una radiculopatia cervicale è essenziale per un

trattamento efficace .

• Nei pazienti affetti da danno radicolare C5 con

parestesie e dolore localizzato alla regione della

spalla confusione con patologie specifiche

della spalla stessa

Le sindromi dolorose miofasciali si possono

presentare con un quadro specifico per il

muscolo in cui si sviluppa il trigger point può

essere confuso con i quadri dermatomerici

propri delle radici cervicali





EMG vs MRIEMG vs MRIEMG vs MRIEMG vs MRI


MRI

Strumento insostituibile nella valutazione del paziente con sintomi dolorosi a del collo o degli arti

superiori per alta sensibilità diagnostica ma con ridotto indice di specificità.

Nardin RA Muscle Nerve 1999 ;22:151-155

• Le radiculopatie cervicali possono anche

manifestarsi senza alterazioni strutturali alla MRI

La compressione meccanica non spiega totalmente

la fisiopatologia del dolore radicolare.

Possibili Falsi negativi nella RM

Non tutte le radiculopatie sono da

compressioni meccaniche .

Cause non strutturali di radiculopatia

(metaboliche o infiammatorie o vascolari come

descritto nel caso del diabete*) possono non

essere rilevabili neuroimmagini.

*Wilbourn and Aminoff 1993

Possibili Falsi Negativi nella RM

L’infiammazione locale a livello della radice

non sufficientemente rappresentata dalle

neuroimmagini, può avere un ruolo

determinante nella sintomatologia radicolare .

Possibili Falsi Negativi nella RM

Possibili Falsi Positivi nella RM

• Anormalità radiologiche asintomatiche sono

infatti comunemente trovate con MRI nello

studio del rachide cervicale

• La frequenza di falsi positivi RM in soggetti

asintomatici generalmente aumenta con

l’età e il range varia dal 20% al 50%, tali

alterazioni possono non avere significato

patologico specie nell’età avanzata

Anormalità RM nel 19 % dei 63 soggetti

asintomatici:(14% di età inferiore ai 40 e 28%

di età superiore)

Oltre i 40 anni il 5% ernia , 3 % bulging e 20%

stenosi foraminale.

CONCORDANZA EMG E MRI

British Journal of NeurosurgeryCERVICAL RADICULOPATY DISCREPANCY MRI VS ELECTROMIOGRAPHY

Nicotra et al ;December 2011, Vol. 25, No. 6 , Pg 789-790

Retrospective study to assess the relationship

between needle EMG and MRI findings in the

preoperative evaluation of 58 patients with

cervical radiculopathy.



EMG was abnormal in 28 \58 patients MRI

abnormalities in all 58 patients, showing

degenerative changes not affecting the nerve root

in 15 and foraminal stenosis affecting the nerve

root in 43 -

“Concordance between clinical level, EMG and MRI

abnormality was found in 50% .”



Retrospectively studied 47 patients with a clinical

history compatible with either cervical or

lumbosacral radiculopathy who were evaluated

with both an EMG and a spine MRI.

Muscle Nerve 22: 151–155, 1999

Sensitivity of EMG ranged from 29% (in patients with

possible radiculopathy) to 72% (in patients with

definite radiculopathy), whereas MRI was abnormal in

53–60% of subjects.

The two tests were in agreement for 60% of patients,

but disagreed in the other 40%.

• conclusioni

Anche se le radiculopatie cervicali sono in

genere definibili sulla base dei soli criteri

clinici e radiologici in molti casi la diagnosi

può dimostrarsi complicata

Gli studi EMG non sostituiscono le neuro immagini

poiché le anormalità elettrofisiologiche non

forniscono alcuna indicazione sulle cause ma

sono complementari.

L’EMG grazie all’alto livello di Specificità ed a un

sufficiente livello di Sensibilità diagnostica

conferma a sua utilità nell’inquadramento

diagnostico delle radiculopatie.

• La Specificità diagnostica può assumere maggior

valore rispetto alla sensibilità considerato che dati

falsamente positivi possono condurre a interventi

chirurgici non necessari

Proposte di trattamento chirurgico è opportuno

vengano stabilite valutando non solo le

neuroimmagini ma anche i parametri funzionali

che solo l’EMG riesce a chiarire.

• Considerare lo studio elettrofisiologico come

estensione dell’esame clinico e non come una

alternativa ad esso.

raccomandazioni

raccomandazioni

• Metodica di esecuzione rigorosa

• Training ed esperienza dello staff

• Reporting comprensibile

• Interazione operativa

Identificare la “finestra diagnostica” per limitare i falsi negativi e per massimizzare l’accuratezza

diagnostica.

raccomandazioni

• Conoscere adeguatamente limiti e vantaggi delle

metodiche elettrofisiologiche come pure delle MRI

consente di evitare utilizzi impropri di mezzi

diagnostici fondamentali che ,se applicati al di

fuori di un razionale diagnostico, possono

complicarci le nostre convinzioni anzichè chiarirle.

grazie per l’attenzione!

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