ELEMENTI DI ELEMENTI DI PSICOSOMATICAPSICOSOMATICA

Psicosomatica:Psicosomatica: branca della medicina che mette in branca della medicina che mette in relazione la mente con il corpo, la psiche con il somarelazione la mente con il corpo, la psiche con il soma

Inizi:Inizi: psicosomatica = malattie organiche ad eziologia psicosomatica = malattie organiche ad eziologia oscura; oscura; “genesi psicologica”.“genesi psicologica”.

Evoluzione medicina:Evoluzione medicina: da malattia come da malattia come “effetto di una “effetto di una causa”causa” a visione multifattoriale tra cui l’elemento a visione multifattoriale tra cui l’elemento

psicologico.psicologico.

Oggi:Oggi: “Ottica psicosomatica”: “Ottica psicosomatica”: estensione concetto di estensione concetto di psicosomatica: non solo a malattie psicosomatiche ma psicosomatica: non solo a malattie psicosomatiche ma

anche a patologie fisiche. Ormai accettato che anche a patologie fisiche. Ormai accettato che l’insorgenza e l’evoluzione di fatti morbosi è legata l’insorgenza e l’evoluzione di fatti morbosi è legata

anche a stati emotivi del soggetto.anche a stati emotivi del soggetto.

Tre concetti:Tre concetti:Unità somatopsichica:Unità somatopsichica: corpo e mente due corpo e mente due parti di un tutt’uno in continua influenza parti di un tutt’uno in continua influenza

reciprocareciproca

Psicologia medica:Psicologia medica: influenza della malattia influenza della malattia sulla psichesulla psiche

Psicosomatica:Psicosomatica: influenza della psiche sul influenza della psiche sul corpocorpo

Si distingue:Si distingue:1) Atteggiamento psicosomatico1) Atteggiamento psicosomatico

2) Sintomo psicosomatico2) Sintomo psicosomatico3) Malattie psicosomatiche vere e proprie3) Malattie psicosomatiche vere e proprie

Atteggiamento psicosomaticoAtteggiamento psicosomatico

Prendere sempre in considerazione la variabile psicologica.Prendere sempre in considerazione la variabile psicologica.

Es di Schneider:Es di Schneider: frattura di un femore in uno sciatore incorso frattura di un femore in uno sciatore incorso in un incidente. È un fatto organico. in un incidente. È un fatto organico. Lettura psicosomatica:Lettura psicosomatica: fattori psicologici: distrazione, preoccupazione per problemi fattori psicologici: distrazione, preoccupazione per problemi

personali, desiderio inconscio di punizione, tendenze personali, desiderio inconscio di punizione, tendenze masochistiche, ecc.masochistiche, ecc.

Altri esempi: Altri esempi: pazienti che vanno incontro a “incidenti pazienti che vanno incontro a “incidenti ripetuti”, malattie che seguono eventi a grossa risonanza ripetuti”, malattie che seguono eventi a grossa risonanza affettiva: pensionamento, lutto, delusioni sentimentali e affettiva: pensionamento, lutto, delusioni sentimentali e

lavorative.lavorative.

IPOTESI:IPOTESI: in ognuno una certa “predisposizione alla in ognuno una certa “predisposizione alla malattia”, “fragilità somatica” legata a “debolezza affettiva” malattia”, “fragilità somatica” legata a “debolezza affettiva”

(reazione o lasciarsi andare alla malattia).(reazione o lasciarsi andare alla malattia).

Operatore:Operatore: aiutare il paziente non solo per l’organo malato aiutare il paziente non solo per l’organo malato ma anche per il problema psicologico legato a questo.ma anche per il problema psicologico legato a questo.

Sintomo psicosomaticoSintomo psicosomatico

Sintomo che non si organizza in vera e propria malattia ma Sintomo che non si organizza in vera e propria malattia ma coinvolge il corpo e legato all’emozionecoinvolge il corpo e legato all’emozione

Riguarda SNA, durata di tempo limitata, cessa col cessare Riguarda SNA, durata di tempo limitata, cessa col cessare dell’elemento scatenante, non lesione d’organo.dell’elemento scatenante, non lesione d’organo.

Sintomi psicosomatici Sintomi psicosomatici ≠ manifestazioni somatiche dell’ansia ≠ manifestazioni somatiche dell’ansia poiché: a) non diventano malattia stabile; b) non poiché: a) non diventano malattia stabile; b) non

colpiscono personalità nevrotiche.colpiscono personalità nevrotiche.

““Disturbi Funzionali”:Disturbi Funzionali”:

a)a) nell’ambito psicosomatico: assenza di sofferenza psichica; nell’ambito psicosomatico: assenza di sofferenza psichica; es: paziente con sintomi somatici (astenia e insonnia) che es: paziente con sintomi somatici (astenia e insonnia) che

adduce come causa la primaveraadduce come causa la primavera

b)b) all’interno di quadri psicopatologici (ansia, isteria): vi è all’interno di quadri psicopatologici (ansia, isteria): vi è capacità a mentalizzare; es: paziente depresso con capacità a mentalizzare; es: paziente depresso con

sintomi psichici e somatici.sintomi psichici e somatici.

La distinzione non è netta:La distinzione non è netta: pz psicosomatici che pz psicosomatici che percepiscono disagio psichico e pz nevrotici che non percepiscono disagio psichico e pz nevrotici che non collegano il sintomo somatico a fattori personali emotivi.collegano il sintomo somatico a fattori personali emotivi.

In generale:In generale: quasi tutti gli stati ansiosi e depressivi si quasi tutti gli stati ansiosi e depressivi si possono accompagnare a sintomi funzionali mentre la possono accompagnare a sintomi funzionali mentre la presenza di alcuni sintomi funzionali può rappresentare presenza di alcuni sintomi funzionali può rappresentare ansia e depressione (unici sintomi presenti).ansia e depressione (unici sintomi presenti).

Meccanismo di difesa soggetti psicosomatici: Meccanismo di difesa soggetti psicosomatici: somatizzazione.somatizzazione.

Si tratta dunque di sintomi somatici in relazione con Si tratta dunque di sintomi somatici in relazione con l’emozione.l’emozione.

Sintomi psicosomaticiSintomi psicosomatici (a volte reazioni neurovegetative in (a volte reazioni neurovegetative in personalità non psicosomatiche): crisi tachicardiche, personalità non psicosomatiche): crisi tachicardiche, eritema pudico (rossore da emozione), cefalea nucale; eritema pudico (rossore da emozione), cefalea nucale; secchezza di cute e mucose, sudorazione profusa, diarrea secchezza di cute e mucose, sudorazione profusa, diarrea (da emozione, da “esami”), poliuria (da emozione, da (da emozione, da “esami”), poliuria (da emozione, da “esami”), stipsi da viaggio (cambiamento oltre che “esami”), stipsi da viaggio (cambiamento oltre che modificazione usi e alimenti), acidità gastrica, algie modificazione usi e alimenti), acidità gastrica, algie precordiali, ecc.precordiali, ecc.

Malattie psicosomatiche vere e Malattie psicosomatiche vere e proprieproprie

Malattie con genesi psicologica (o in buona parte) e con Malattie con genesi psicologica (o in buona parte) e con segni di lesione.segni di lesione.

Utilizzo della Utilizzo della “Somatizzazione”“Somatizzazione”

Prima infanzia:Prima infanzia: frequenza malattie psicosamatica a causa frequenza malattie psicosamatica a causa dell’immaturità psicologica.dell’immaturità psicologica.

Età adulta:Età adulta: all’inizio profili di personalità specifici per ogni all’inizio profili di personalità specifici per ogni malattia psicosomatica (Alexander). Distinzione tra soggetti malattia psicosomatica (Alexander). Distinzione tra soggetti

vagotonicivagotonici (predisposti all’ulcera) e (predisposti all’ulcera) e simpaticotonici simpaticotonici (predisposti all’ipertensione arteriosa).(predisposti all’ipertensione arteriosa).

Successivamente gli autori hanno cercato tratti comuni Successivamente gli autori hanno cercato tratti comuni tipici della personalità psicosomatica.tipici della personalità psicosomatica.

AlessitimiaAlessitimia (Marty) o (Marty) o Pensiero operatorioPensiero operatorio (Sifneos): (Sifneos): incapacità del incapacità del paziente psicosomatico di vivere le emozioni, di poterne parlare paziente psicosomatico di vivere le emozioni, di poterne parlare e di avere una vita fantasmatica normale.e di avere una vita fantasmatica normale.

Pz psicosomatico: Pz psicosomatico: buon adattamento alla realtà, pensiero ricco di buon adattamento alla realtà, pensiero ricco di fatti e cose e povero di emozioni, cioè non riesce ad esprimere fatti e cose e povero di emozioni, cioè non riesce ad esprimere sentimenti (rabbia, paura, ecc).sentimenti (rabbia, paura, ecc).

Da tale Da tale incapacità di insightincapacità di insight (sintonizzazione col proprio mondo (sintonizzazione col proprio mondo affettivo) ne deriva: Difficoltà ad affrontare psicoterapia.affettivo) ne deriva: Difficoltà ad affrontare psicoterapia.

Non sempre i pz psicosomatici sono alessitimici o mancano di Non sempre i pz psicosomatici sono alessitimici o mancano di insight, vi è solo una parte dell’Io che funziona così.insight, vi è solo una parte dell’Io che funziona così.

Storiche malattie psicosomatiche:Storiche malattie psicosomatiche: ipertensione arteriosa, asma ipertensione arteriosa, asma bronchiale, colite ulcerosa, ulcera gastro-duodenale, eczema.bronchiale, colite ulcerosa, ulcera gastro-duodenale, eczema.

Malattie psicosomatiche:Malattie psicosomatiche: sistema neurovegetativo, digestivo, sistema neurovegetativo, digestivo, respiratorio, cardiovascolare, epiteliale, urogenitale, disturbi respiratorio, cardiovascolare, epiteliale, urogenitale, disturbi oftalmologici, del sistema locomotore, affezioni chirurgiche.oftalmologici, del sistema locomotore, affezioni chirurgiche.

ASPETTI PSICOLOGICI IN SPECIFICI ASPETTI PSICOLOGICI IN SPECIFICI AMBITI SANITARIAMBITI SANITARI

vissuti del paziente e reazioni e difese del vissuti del paziente e reazioni e difese del sanitariosanitario

in certi reparti in certi reparti

Curare:Curare: “soddisfare i bisogni e le necessità “soddisfare i bisogni e le necessità del malato sia di tipo fisico che del malato sia di tipo fisico che

psicoemotivo”psicoemotivo”

(Porot, 1913).(Porot, 1913).

PAZIENTE CRONICOPAZIENTE CRONICO

Affetto da malattie (prima mortali) per cui fa terapie Affetto da malattie (prima mortali) per cui fa terapie continue con effetti collaterali e cambiamento delle continue con effetti collaterali e cambiamento delle

abitudini di vita: lavoro, relazioni, sociale.abitudini di vita: lavoro, relazioni, sociale.

Aiutato a trovare un nuovo equilibrioAiutato a trovare un nuovo equilibrio

Può presentare:Può presentare: Ansia per futuro; Depressione per Ansia per futuro; Depressione per cambiamento di ruolo, mancanza autonomia, perdita di cambiamento di ruolo, mancanza autonomia, perdita di

certe funzioni; Aggressività per non accettazione certe funzioni; Aggressività per non accettazione malattia; Dipendenza da macchinari, cure, operatori, malattia; Dipendenza da macchinari, cure, operatori,

famiglia.famiglia.

Operatore:Operatore: rassicurare il paziente, contrastare rassicurare il paziente, contrastare atteggiamento impotente o per la consapevolezza di atteggiamento impotente o per la consapevolezza di

carenze organizzative, tecniche ed istituzionalicarenze organizzative, tecniche ed istituzionali

Utili:Utili: gruppo di auto-aiuto: condivisione e confronto di gruppo di auto-aiuto: condivisione e confronto di paure e progressi.paure e progressi.

PAZIENTE DIALIZZATOPAZIENTE DIALIZZATO

Dialisi:Dialisi: gravità situazione gravità situazione

Vissuti:Vissuti: disorientamento, aggressività, depressione disorientamento, aggressività, depressione verso sanitariverso sanitari

Difese:Difese: regressione, formazione reattiva, negazione. regressione, formazione reattiva, negazione.

Tre fasi:Tre fasi:

1)1) Luna di miele:Luna di miele: vede miglioramento ma non le vede miglioramento ma non le conseguenzeconseguenze

2)2) Disillusione/scoraggiamento:Disillusione/scoraggiamento: consapevole della consapevole della situazione, paura per il futuro, depressionesituazione, paura per il futuro, depressione

3)3) Adattamento:Adattamento: mediante elaborazione perdite mediante elaborazione perdite (minzione, fistola, dieta).(minzione, fistola, dieta).

Aree influenzate:Aree influenzate:1) Sociale-lavorativa:1) Sociale-lavorativa: pensionamento per invalidità pensionamento per invalidità

obligatorio e “rassicurante”. Hobbies importantiobligatorio e “rassicurante”. Hobbies importanti2)2) Familiare:Familiare: sostegno importante, rifugio sicuro sostegno importante, rifugio sicuro

3)3) Sessuale:Sessuale: riduzione libido (80%) e impotenza (30%) riduzione libido (80%) e impotenza (30%) portano a diminuzione autostima, ansia, depressione, portano a diminuzione autostima, ansia, depressione,

alterazione immagine corporeaalterazione immagine corporea

Macchina Dialitica:Macchina Dialitica: presenza ingombrante, visibile e non presenza ingombrante, visibile e non assimilabile nello schema corporeo. assimilabile nello schema corporeo.

Rappresenta una Rappresenta una madre-matrignamadre-matrigna che dona la vita e la che dona la vita e la toglie e cui il dializzato legato da sentimenti toglie e cui il dializzato legato da sentimenti

ambivalenti: amore-odio.ambivalenti: amore-odio.

Operatore:Operatore: sottoposto al logorio della ripetizione, è sottoposto al logorio della ripetizione, è sempre la stessa scena. Deve poi fronteggiare i vissuti sempre la stessa scena. Deve poi fronteggiare i vissuti

suddetti.suddetti.

IL PAZIENTE TERMINALEIL PAZIENTE TERMINALE

Cancro = morte nella mente del pzCancro = morte nella mente del pz

Diagnosi:Diagnosi: trauma che costituisce una minaccia reale trauma che costituisce una minaccia reale all’esistenza fisica e costa grosso dispendio energetico all’esistenza fisica e costa grosso dispendio energetico

psicologico.psicologico.

Reazioni affettive:Reazioni affettive: ansia, rabbia, depressione. ansia, rabbia, depressione.

Difese:Difese: razionalizzazione, minimizzazione, spostamento, razionalizzazione, minimizzazione, spostamento, rassegnazione, fatalismo, acting-out, repressione.rassegnazione, fatalismo, acting-out, repressione.

Fattori da cui dipende la reazione alla diagnosi:Fattori da cui dipende la reazione alla diagnosi:

1)1) Malattia stessa: grado di aggressività del processo Malattia stessa: grado di aggressività del processo neoplasticoneoplastico

2)2) Livello precedente di adattamento:ad esempio il modo di Livello precedente di adattamento:ad esempio il modo di affrontare le malattie precedentiaffrontare le malattie precedenti

3)3) Significato di minaccia dato dal tumore verso obiettivi Significato di minaccia dato dal tumore verso obiettivi evolutivi (fase del ciclo di vita)evolutivi (fase del ciclo di vita)

4)4) Fattori religiosi e culturali come supportoFattori religiosi e culturali come supporto

5)5) Supporto sociale disponibileSupporto sociale disponibile

6)6) Risorse/potenzialità del paziente nell’affrontare Risorse/potenzialità del paziente nell’affrontare un percorso psicologicoun percorso psicologico

7)7) Caratteristiche di personalità: flessibilità versus Caratteristiche di personalità: flessibilità versus rigiditàrigidità

8)8) Stile di coping: modalità cognitiva e Stile di coping: modalità cognitiva e comportamentale che il soggetto utilizza per comportamentale che il soggetto utilizza per

affrontare la malattia.affrontare la malattia.

Pazienti e familiari hanno bisogno di un sostegno Pazienti e familiari hanno bisogno di un sostegno psicologico individuale e di gruppo.psicologico individuale e di gruppo.

Èquipe curante:Èquipe curante: attenzione a comunicazione e attenzione a comunicazione e relazione a livello affettivo e cognitivorelazione a livello affettivo e cognitivo

Medici e paramedici:Medici e paramedici: guaritori onnipotenti per il guaritori onnipotenti per il pazientepaziente

Operatori:Operatori: grosso rischio di burn out. Importante grosso rischio di burn out. Importante più che difendersi, accettare e accogliere la più che difendersi, accettare e accogliere la sofferenza del paziente mostrandogli di non sofferenza del paziente mostrandogli di non

esserne annientati.esserne annientati.

Caratteristiche necessarie all’operatore a contatto Caratteristiche necessarie all’operatore a contatto con patologia terminale:con patologia terminale:

1)1) competenza tecnica e disposizione competenza tecnica e disposizione mentale ad apprendere dall’esperienzamentale ad apprendere dall’esperienza

2)2) abilità interpersonali: capacità di mettersi abilità interpersonali: capacità di mettersi nei panni degli altri, empatia, comunicazione nei panni degli altri, empatia, comunicazione

spontaneaspontanea3)3) aspetti di personalità che garantiscono aspetti di personalità che garantiscono

l’adattamento e il funzionamento in l’adattamento e il funzionamento in situazioni stressantisituazioni stressanti

4)4) valide relazioni sociali ed interessi anche valide relazioni sociali ed interessi anche al di fuori del lavoro (rete di supporto)al di fuori del lavoro (rete di supporto)

5)5) buon adattamento in esperienze buon adattamento in esperienze precedenti di contatto con la morte.precedenti di contatto con la morte.

PAZIENTE CHIRURGICOPAZIENTE CHIRURGICO

Operazione chirurgica:Operazione chirurgica: attacco all’integrità fisica, schema attacco all’integrità fisica, schema corporeo e unità psicofisica della personacorporeo e unità psicofisica della persona

Anestesia = morteAnestesia = morte

Conseguenze psicologiche:Conseguenze psicologiche: dipendono da importanza organo, dipendono da importanza organo, complessità intervento, malattia.complessità intervento, malattia.

Paziente:Paziente: instaura rapporti regressivi con sanitari, relazione instaura rapporti regressivi con sanitari, relazione madre-bambino; chirurgo: onnipotente.madre-bambino; chirurgo: onnipotente.

DifeseDifese: regressione, dipendenza, negazione: utili in fase iniziale e : regressione, dipendenza, negazione: utili in fase iniziale e post-operatoria, insoddisfacenti in operazioni che lasciano segni post-operatoria, insoddisfacenti in operazioni che lasciano segni

permanenti.permanenti.

Periodo pre-operatorio:Periodo pre-operatorio: pz deve poter esprimere paure ed ansie pz deve poter esprimere paure ed ansie ai sanitari per sminuirle (visita sala rianimaz, avere inf, vedere ai sanitari per sminuirle (visita sala rianimaz, avere inf, vedere

attrezzat).attrezzat).

Periodo post-operatorio:Periodo post-operatorio: pz esprime richieste continue in modo pz esprime richieste continue in modo regressivo e dipendente. regressivo e dipendente. Operatore Operatore deve aiutarlo a tornare allo deve aiutarlo a tornare allo

stato di veglia, rassicurarlo ed essere attento ai suoi vissuti.stato di veglia, rassicurarlo ed essere attento ai suoi vissuti.

PAZIENTE TRAPIANTATOPAZIENTE TRAPIANTATO

Gli aspetti psicologici riguardano:Gli aspetti psicologici riguardano:1)1) TrapiantatoTrapiantato

2)2) La sua famigliaLa sua famiglia3)3) La famiglia del donatoreLa famiglia del donatore

4)4) Il donatoreIl donatore5)5) L’équipe curante.L’équipe curante.

Trapianto:Trapianto: modalità di recupero del funzionamento fisiologico modalità di recupero del funzionamento fisiologico ma anche carico di significati simbolici che richiedono ma anche carico di significati simbolici che richiedono integrazione oltre che anatomica anche cognitiva ed integrazione oltre che anatomica anche cognitiva ed

emotiva dell’organo ricevuto.emotiva dell’organo ricevuto.

Esito positivo del trapianto dipende:Esito positivo del trapianto dipende:1)1) Buona risposta fisiologica del trapiantatoBuona risposta fisiologica del trapiantato

2)2) Integrazione degli aspetti psicosomatici dovuti alla Integrazione degli aspetti psicosomatici dovuti alla modificazione corporea modificazione corporea

Integrazione degli aspetti psicosomatici dipende da:Integrazione degli aspetti psicosomatici dipende da: personalità del pz, relazioni familiari, supporto affettivo.personalità del pz, relazioni familiari, supporto affettivo.

Valutazione psicologico-psichiatrica del candidato al trapianto:Valutazione psicologico-psichiatrica del candidato al trapianto: Verificare le sue capacità di tollerare psicologicamente ed Verificare le sue capacità di tollerare psicologicamente ed

affettivamente l’esperienza complessa del trapianto. affettivamente l’esperienza complessa del trapianto. Permette all’Io del pz di Permette all’Io del pz di

1)1) dare un senso a ciò che gli sta per accadere, dare un senso a ciò che gli sta per accadere, 2)2) mobilitare le difese arcaiche, mobilitare le difese arcaiche,

3)3) identificarsi parzialmente col donatore immaginario. identificarsi parzialmente col donatore immaginario.

Notizia del trapianto:Notizia del trapianto: attiva nel pz e nei familiari uno attiva nel pz e nei familiari uno stress stress acutoacuto (morte) che si aggiunge ad uno (morte) che si aggiunge ad uno stress cronicostress cronico (malattia (malattia

cronica).cronica).

Paziente di fronte alla notizia:Paziente di fronte alla notizia: trapianto unica speranza di vita. trapianto unica speranza di vita. All’inizio incredulità e negazione, poi ambivalenza (disperazione All’inizio incredulità e negazione, poi ambivalenza (disperazione

e speranza).e speranza).

Famiglia di fronte alla notizia:Famiglia di fronte alla notizia: possono avere reazioni possono avere reazioni maladattive.maladattive.

Utile: intervento supportivo e informativo a pz e famiglia. Ad Utile: intervento supportivo e informativo a pz e famiglia. Ad es: incontri tra candidato, familiari e un componente es: incontri tra candidato, familiari e un componente

dell’équipe medica per informare; tra candidato e pz già dell’équipe medica per informare; tra candidato e pz già trapiantato per consentirgli l’identificazione.trapiantato per consentirgli l’identificazione.

Rispetto ai vissuti psicologici si distinguono due fasi:Rispetto ai vissuti psicologici si distinguono due fasi:

PERIODO DELL’ATTESAPERIODO DELL’ATTESAperiodo più difficile. Dopo iter diagnostico il pz è in lista periodo più difficile. Dopo iter diagnostico il pz è in lista

d’attesa. Reperibilità 24h su 24h. Fase di incertezza, d’attesa. Reperibilità 24h su 24h. Fase di incertezza, impotenza, prevale la impotenza, prevale la “paura di non farcela”,“paura di non farcela”, “di morire “di morire

prima di trovare l’organo”,prima di trovare l’organo”, compaiono compaiono sensi di colpasensi di colpa verso il possibile donatore. verso il possibile donatore.

Difese arcaiche:Difese arcaiche: negazione e diniego. negazione e diniego.

Sentimenti:Sentimenti: collera, astio, sarcasmo verso figure meno collera, astio, sarcasmo verso figure meno potenti che lo accudiscono come infermieri, familiari. potenti che lo accudiscono come infermieri, familiari.

Oppure aspettative magiche verso il trapianto e Oppure aspettative magiche verso il trapianto e sottovalutano i rischi, quindi è necessario intervenire per sottovalutano i rischi, quindi è necessario intervenire per

ridimensionarle.ridimensionarle.

Una buona compliance nel periodo pre-operatorio Una buona compliance nel periodo pre-operatorio consente una maggior sopravvivenza post-trapiantoconsente una maggior sopravvivenza post-trapianto!!!!!!

PERIODO POST-OPERATORIOPERIODO POST-OPERATORIOadattamento a nuova situazione a livello fisiologico e adattamento a nuova situazione a livello fisiologico e

psicologico.psicologico.Da un lato:Da un lato: deve continuare a sottoporsi a controlli, biopsie, deve continuare a sottoporsi a controlli, biopsie,

farmaci immunosoppressori. farmaci immunosoppressori. Dall’altro:Dall’altro: deve recuperare deve recuperareautonomia imparando ad automonitorarsi.autonomia imparando ad automonitorarsi.

Si trova a:Si trova a:1)1) ristrutturare la propria vita familiare, sociale, lavorativa ristrutturare la propria vita familiare, sociale, lavorativa

2)2) convivere con il fantasma della morte per rigetto convivere con il fantasma della morte per rigetto3)3) adattarsi alla cronicità di terapie e controlli adattarsi alla cronicità di terapie e controlli

4)4) integrare il nuovo organo a livello somatopsichico. integrare il nuovo organo a livello somatopsichico.

Integrazione somatopsichica del nuovo organo: Integrazione somatopsichica del nuovo organo: sensi di colpa sensi di colpa verso il donatore: verso il donatore: “la mia vita dipende dalla morte di un altro”.“la mia vita dipende dalla morte di un altro”.

Si distinguono tre fasi:Si distinguono tre fasi:1)1) organo ricevuto organo ricevuto “oggetto estraneo”“oggetto estraneo” tinto di sentimenti tinto di sentimenti

ambivalenti: oggetto ostile persecutore-oggetto di rinascita;ambivalenti: oggetto ostile persecutore-oggetto di rinascita;2)2) attenuazione sentimento di estraneità dell’organo; attenuazione sentimento di estraneità dell’organo;3)3) incorporazione completa, accettaz nuovo organo, incorporazione completa, accettaz nuovo organo,

superamento crisi.superamento crisi.

È auspicabile in queste fasi un supporto specialistico a pz e È auspicabile in queste fasi un supporto specialistico a pz e famiglia.famiglia.

PAZIENTE IN UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA (U.T.I.)PAZIENTE IN UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA (U.T.I.)

Sono sottoposti a condizioni particolari per:Sono sottoposti a condizioni particolari per: grave malattia o complesso intervento subitograve malattia o complesso intervento subito restrizione sensoriale a cui sono sottopostirestrizione sensoriale a cui sono sottoposti

Regna la monotonia e l’immobilità:Regna la monotonia e l’immobilità: assenza di finestre, orologi, assenza di finestre, orologi, calendari. La luce è sempre accesa favorendo disorientamento calendari. La luce è sempre accesa favorendo disorientamento

s/p, il sottofondo è sempre il rumore delle strumentazioni.s/p, il sottofondo è sempre il rumore delle strumentazioni.

Pz viene immobilizzato a letto:Pz viene immobilizzato a letto: l’unico scambio relazionale l’unico scambio relazionale sono i frequenti interventi dell’infermiere di controllo su tubicini sono i frequenti interventi dell’infermiere di controllo su tubicini

e sonde o la somministrazione di iniezioni.e sonde o la somministrazione di iniezioni.

Morte:Morte: di qualcuno interrompe, mediante il suono di campanelli di qualcuno interrompe, mediante il suono di campanelli e l’arrivo di tutto il personale, silenzio e monotonia. e l’arrivo di tutto il personale, silenzio e monotonia.

Pz:Pz: costante contatto con la morte altrui e di conseguenza con costante contatto con la morte altrui e di conseguenza con l’angoscia per il proprio destino.l’angoscia per il proprio destino.

PAZIENTE INFETTIVOPAZIENTE INFETTIVO

HIV, epatite, ecc.HIV, epatite, ecc.

Problema del Problema del contagio contagio e della e della riservatezzariservatezza

Operatore:Operatore: tende a non toccare il paziente, ridurre contatti tende a non toccare il paziente, ridurre contatti fisici.fisici.

HIV:HIV: si riteneva colpisse i “diversi” (tossici, omosessuali,…), ma si riteneva colpisse i “diversi” (tossici, omosessuali,…), ma i soggetti a rischio sono tutte le persone normali.i soggetti a rischio sono tutte le persone normali.

Vissuti del paziente infettivo:Vissuti del paziente infettivo: Sensi di colpaSensi di colpa

Vissuti aggressivi per cui può diffondere il contagio o avere Vissuti aggressivi per cui può diffondere il contagio o avere comportamenti auto-aggressivicomportamenti auto-aggressivi

Sentimenti di impotenzaSentimenti di impotenza Indifferenza e apatia rispetto alla propria condizione e vitaIndifferenza e apatia rispetto alla propria condizione e vita

Meccanismi di difesa (di fronte alla diagnosi):Meccanismi di difesa (di fronte alla diagnosi):1) Negazione: 1) Negazione: “io sto bene, la diagnosi è “io sto bene, la diagnosi è

sbagliata”sbagliata” , è incredulo, indifferente o iperattivo. , è incredulo, indifferente o iperattivo. Dopo può avere esternalizzazione angoscia (in Dopo può avere esternalizzazione angoscia (in

genere no).genere no).2) Proiezione: 2) Proiezione: “non è colpa mia, gli altri mi hanno “non è colpa mia, gli altri mi hanno

contagiato”. contagiato”. 3) Isolamento: 3) Isolamento: l’idea della malattia non ha contatti l’idea della malattia non ha contatti

con altri settori della vita emotiva.con altri settori della vita emotiva.4) Sublimazione: 4) Sublimazione: si rende conto che non deve si rende conto che non deve morire nel prossimo futuro e sviluppa interessi morire nel prossimo futuro e sviluppa interessi

artistici e spirituali.artistici e spirituali.

Importante:Importante: accompagnamento terapeutico. accompagnamento terapeutico.

Operatore:Operatore: per paura del contagio si tiene distante per paura del contagio si tiene distante mentre l’idea della morte lo tiene lontano mentre l’idea della morte lo tiene lontano

psicologicamente.psicologicamente.

Paziente:Paziente: solo ed emarginato anche nell’ambiente solo ed emarginato anche nell’ambiente di cura.di cura.

PAZIENTE IN ETA’ EVOLUTIVAPAZIENTE IN ETA’ EVOLUTIVA

Lunghe ospedalizzazioni nel 1° anno di vita hanno un effetto Lunghe ospedalizzazioni nel 1° anno di vita hanno un effetto traumaticotraumatico

Seconda infanzia (1-4/5a):Seconda infanzia (1-4/5a): ogni separazione è vissuta in modo ogni separazione è vissuta in modo irreversibile e fonte di ansia. Ansia dei genitori.irreversibile e fonte di ansia. Ansia dei genitori.

Bambini adattati con buone relazioni familiari affrontano meglio Bambini adattati con buone relazioni familiari affrontano meglio ospedalizzazioni.ospedalizzazioni.

Operatori:Operatori: oltre a fare il loro lavoro, parlare ai piccoli pazienti oltre a fare il loro lavoro, parlare ai piccoli pazienti spiegando mediante il gioco cosa accade.spiegando mediante il gioco cosa accade.

Il Il modo di viveremodo di vivere la la malattiamalattia e e l’ospedalizzazionel’ospedalizzazione dipende da dipende da personalità del bambino e dal livello di sviluppo cognitivo, personalità del bambino e dal livello di sviluppo cognitivo, affettivo, sociale. Es: un b nello stadio pre-operatorio in cui affettivo, sociale. Es: un b nello stadio pre-operatorio in cui domina il pensiero magico percepisce la malattia come una domina il pensiero magico percepisce la malattia come una punizione; uno più grande comprende e accetta le prescrizioni punizione; uno più grande comprende e accetta le prescrizioni mediche e le limitazioni imposte dalla malattia.mediche e le limitazioni imposte dalla malattia.

A qualunque età il ricovero induce regressione a più livelli.A qualunque età il ricovero induce regressione a più livelli.

IL PAZIENTE CRONICO E TERMINALE IN ETA’ IL PAZIENTE CRONICO E TERMINALE IN ETA’ EVOLUTIVAEVOLUTIVA

Leucemia, talassemia gravi ustioni, paralisi cerebrali infantili, Leucemia, talassemia gravi ustioni, paralisi cerebrali infantili, epilessia, affezioni neuro-muscolari progressive, insufficienze epilessia, affezioni neuro-muscolari progressive, insufficienze

mentali…mentali…

Angosce di morte, separazione e perdita sono presenti prima Angosce di morte, separazione e perdita sono presenti prima che il bambino ne abbia un’idea.che il bambino ne abbia un’idea.

Concetto di morte:Concetto di morte: per il b piccolo non esiste, ma è una per il b piccolo non esiste, ma è una conseguenza di un atto aggressivo. Sotto i 5 anni si tratta di conseguenza di un atto aggressivo. Sotto i 5 anni si tratta di

separazione transitoria.separazione transitoria.

Malattia mortale:Malattia mortale: fino a 6/7 anni è un’aggressione o punizione da fino a 6/7 anni è un’aggressione o punizione da genitori o entità trascendente. Vissuta e affrontata a seconda del genitori o entità trascendente. Vissuta e affrontata a seconda del momento evolutivo e del tipo di relazioni con oggetti esterni ed momento evolutivo e del tipo di relazioni con oggetti esterni ed

interni.interni.

Relazioni del bambino:Relazioni del bambino: la regressione porta a dipendenza magari la regressione porta a dipendenza magari quando il b aveva raggiunto autonomia. Può avere diverse paure quando il b aveva raggiunto autonomia. Può avere diverse paure

come dormire solo oppure sfoghi aggressivi verso genitori e come dormire solo oppure sfoghi aggressivi verso genitori e fratelli ritenuti responsabili della malattia.fratelli ritenuti responsabili della malattia.

Genitori:Genitori: sensi di colpa, di fallimento, inferiorità, ferite sensi di colpa, di fallimento, inferiorità, ferite narcisistiche da cui iperprotezione.narcisistiche da cui iperprotezione.

Variabili che influenzano il modo di affrontare la malattia:Variabili che influenzano il modo di affrontare la malattia:- momento evolutivo pre-morboso- momento evolutivo pre-morboso

- caratteristiche della malattia- caratteristiche della malattia- intensità dei vissuti di colpa familiari e loro elaborazione- intensità dei vissuti di colpa familiari e loro elaborazione

Ospedale:Ospedale: luogo della concretizzazione delle fantasie luogo della concretizzazione delle fantasie persecutorie ed aggressive al di là dell’efficienza della struttura.persecutorie ed aggressive al di là dell’efficienza della struttura.

Impatto con l’ospedaleImpatto con l’ospedale arrivati in un centro specializzato il genitore sa che la situazione arrivati in un centro specializzato il genitore sa che la situazione

è grave. La comunicazione della diagnosi mobilita difese. è grave. La comunicazione della diagnosi mobilita difese.

I genitoriI genitori non comprendono la diagnosi ed il medico usa termini non comprendono la diagnosi ed il medico usa termini molto tecnici per prendere le distanze da ciò che sa essere grave molto tecnici per prendere le distanze da ciò che sa essere grave

e spesso mortale. e spesso mortale.

La madreLa madre può avere comportamenti regressivi investendo solo può avere comportamenti regressivi investendo solo sul figlio (come per salvarlo). Istituzione unità madre-bambino. sul figlio (come per salvarlo). Istituzione unità madre-bambino.

L’operatoreL’operatore deve comprendere e non ostacolare questo deve comprendere e non ostacolare questo comportamento per ristabilire una comunicazione.comportamento per ristabilire una comunicazione.

Il padre Il padre può sentirsi impotente e fuggire nel lavoro giustificato può sentirsi impotente e fuggire nel lavoro giustificato dal bisogno di maggior guadagni per la malattia del figlio, o dal bisogno di maggior guadagni per la malattia del figlio, o

negare la malattia o cercare soluzioni “magiche”.negare la malattia o cercare soluzioni “magiche”.Il bambino:Il bambino: il confronto con gli altri bambini rende difficile il confronto con gli altri bambini rende difficile

negare il proprio stato.negare il proprio stato.0-3 anni:0-3 anni: fisiologica regressione. fisiologica regressione.

4-10 anni:4-10 anni: iniziale ribellione ospedalizzazione e cure, dopo può iniziale ribellione ospedalizzazione e cure, dopo può voler conoscere la propria malattia e le cure e vanno date delle voler conoscere la propria malattia e le cure e vanno date delle

risposte.risposte.Adolescente:Adolescente: più difficile regredire e accettare le cure, sta più difficile regredire e accettare le cure, sta

cercando l’autonomia e la differenziazione e la malattia è un cercando l’autonomia e la differenziazione e la malattia è un impedimento.impedimento.

Fase di remissione:Fase di remissione: genitori posso essere più iperprotettivi genitori posso essere più iperprotettivi ostacolando l’inserimento coi coetanei come per fermare il ostacolando l’inserimento coi coetanei come per fermare il

tempo carico di incognite.tempo carico di incognite.Recidiva:Recidiva: richiamo alla realtà e momento di rischio per èquipe e richiamo alla realtà e momento di rischio per èquipe e

famiglia.famiglia.

Operatore:Operatore: dato che il b è angosciato è importante non lasciarlo dato che il b è angosciato è importante non lasciarlo nel silenzio, ma affrontare con lui il tema della morte e lasciargli nel silenzio, ma affrontare con lui il tema della morte e lasciargli

esprimere i suoi desideri. Un interlocutore che non lo inganna esprimere i suoi desideri. Un interlocutore che non lo inganna ma capisce la sua sofferenze è un valido sostegno. Deve ma capisce la sua sofferenze è un valido sostegno. Deve

reggere la propria impotenza, l’insuccesso e la sofferenza per la reggere la propria impotenza, l’insuccesso e la sofferenza per la morte di una persona con cui si era creato un legame, per la morte di una persona con cui si era creato un legame, per la

morte di un bambino anche se irrazionale.morte di un bambino anche se irrazionale.

PAZIENTE IN RIABILITAZIONE PAZIENTE IN RIABILITAZIONE NEUROMOTORIANEUROMOTORIA

Più la malattia colpisce a lungo e in modo intenso il soggetto, Più la malattia colpisce a lungo e in modo intenso il soggetto, più vi sono ripercussioni in vari aspetti della vita.più vi sono ripercussioni in vari aspetti della vita.

Ogni individuo di fronte ad un danno cerebrale (a parte le Ogni individuo di fronte ad un danno cerebrale (a parte le modificazioni cognitive, affettive, comportamentali peculiari) modificazioni cognitive, affettive, comportamentali peculiari)

reagisce a modo proprio.reagisce a modo proprio.

La prognosi relativa alla riabilitazione dipende dalla valutazione La prognosi relativa alla riabilitazione dipende dalla valutazione di:di:

percezione accadutopercezione accaduto aspettativeaspettative

assetto emozionaleassetto emozionale rete di supporto socio-familiarerete di supporto socio-familiare

strategie di copingstrategie di coping grado di integrità delle funzioni cognitivegrado di integrità delle funzioni cognitive

Difese:Difese: (nella prima fase) negazione, rimozione, repressione. (nella prima fase) negazione, rimozione, repressione.

Disturbi dell’umore:Disturbi dell’umore: (dopo la prima fase) ansia e depressione. (dopo la prima fase) ansia e depressione.

PAZIENTE ANZIANOPAZIENTE ANZIANO

Vecchiaia:Vecchiaia: modificazioni sul piano fisico, psichico, modificazioni sul piano fisico, psichico, sociale.sociale.

Cambiamenti fisici tra 60-70 anni a cui adattarsi:Cambiamenti fisici tra 60-70 anni a cui adattarsi: peggioramento capacità visive e uditive; diminuzione peggioramento capacità visive e uditive; diminuzione della forza muscolare, del vigore e della prontezza; della forza muscolare, del vigore e della prontezza;

aumento delle malattie croniche (specie neurologiche: aumento delle malattie croniche (specie neurologiche: demenza); incanutimento e perdita dei capelli; momenti demenza); incanutimento e perdita dei capelli; momenti

di confusione; minor resistenza ad eventi stressanti.di confusione; minor resistenza ad eventi stressanti.

Caratteristiche comuni alla terza età: Caratteristiche comuni alla terza età: riduzione MBTriduzione MBT

allungamento temi di reazioneallungamento temi di reazione irrigidimento nelle posizioni, nelle vecchie abitudini irrigidimento nelle posizioni, nelle vecchie abitudini

quindi difficoltà a modificarsi di fronte a nuove quindi difficoltà a modificarsi di fronte a nuove informazioniinformazioni

declino delle capacità cognitive.declino delle capacità cognitive.

Operatori:Operatori: di fronte a questi pz rallentati prova di fronte a questi pz rallentati prova irritazione perché lavora in modo lento, ma deve irritazione perché lavora in modo lento, ma deve adeguarsi ai tempi del pz. adeguarsi ai tempi del pz. L’anziano in ospedale:L’anziano in ospedale: va informato sulle cure e sulla malattia. va informato sulle cure e sulla malattia. L’oL’operatore peratore deve calibrare il senso di protezione deve calibrare il senso di protezione con un atteggiamento stimolante per fargli con un atteggiamento stimolante per fargli mantenere l’autonomia.mantenere l’autonomia.

Vissuti dell’anziano di fronte all’ospedalizzazione:Vissuti dell’anziano di fronte all’ospedalizzazione:1) aggressività, rifiuto e opposizione che portano 1) aggressività, rifiuto e opposizione che portano a scarsa compliancea scarsa compliance2) dipendenza, regressione e cronicizzazione se 2) dipendenza, regressione e cronicizzazione se l’ospedale è l’unico rifugio per un anziano solo.l’ospedale è l’unico rifugio per un anziano solo.

PAZIENTE PSICHIATRICOPAZIENTE PSICHIATRICO

SPDC:SPDC: struttura all’interno dell’ospedale che accoglie pz in struttura all’interno dell’ospedale che accoglie pz in situazioni psichiatriche acute, in crisi.situazioni psichiatriche acute, in crisi.

Crisi:Crisi: da da KrinoKrino significa divido, scelgo, decido. È definita da significa divido, scelgo, decido. È definita da Jaspers (1964) un punto di passaggio da cui l’individuo ne Jaspers (1964) un punto di passaggio da cui l’individuo ne esce trasformato trovando una nuova soluzione o andando esce trasformato trovando una nuova soluzione o andando

verso la decadenza per cui è necessaria una decisione.verso la decadenza per cui è necessaria una decisione.

Operatore:Operatore: non farsi travolgere dalla crisi psicotica, vivendo non farsi travolgere dalla crisi psicotica, vivendo la la crisi crisi come un evento che contiene in sé sia elementi di come un evento che contiene in sé sia elementi di

pericolo che di svolta verso nuovi equilibri.pericolo che di svolta verso nuovi equilibri.

SPDC:SPDC: momento di passaggio per il ritorno del soggetto alle momento di passaggio per il ritorno del soggetto alle strutture territoriali per improntare un progetto di strutture territoriali per improntare un progetto di reinserimento a tre livelli: reinserimento a tre livelli: casa-lavoro-socialità.casa-lavoro-socialità.

Il ricovero consente la comprensione delle dinamiche Il ricovero consente la comprensione delle dinamiche pz/famiglia/curanti, la conseguente formulazione di pz/famiglia/curanti, la conseguente formulazione di ipotesi ipotesi diagnostichediagnostiche e l’impostazione di un progetto terapeutico e l’impostazione di un progetto terapeutico

Persona ricoverata in psichiatriaPersona ricoverata in psichiatriaha perso il proprio ruolo, o non lo ha mai avuto, ha ha perso il proprio ruolo, o non lo ha mai avuto, ha

perso la capacità di futurizzarsi, di sperare, di perso la capacità di futurizzarsi, di sperare, di avere fiducia. È un soggetto che si sta disgregando: avere fiducia. È un soggetto che si sta disgregando:

il confine dell’Io sta cedendo o è ceduto il confine dell’Io sta cedendo o è ceduto all’improvviso.all’improvviso.

MalattiaMalattiaestremo tentativo messo in atto per proteggersi dal estremo tentativo messo in atto per proteggersi dal

totale annichilimento psichico, morale, sociale, totale annichilimento psichico, morale, sociale, come una forma di anestesia verso un mondo che come una forma di anestesia verso un mondo che umilia ed emargina se non si è nessuno (Groddeck, umilia ed emargina se non si è nessuno (Groddeck,

1933).1933).

Purtroppo il Purtroppo il malato mentalemalato mentale, esprimendo un , esprimendo un disagio psichico, è condannato dalla societàdisagio psichico, è condannato dalla società

alla più tremenda sconfitta: l’impotenza alla più tremenda sconfitta: l’impotenza (Galimberti, 1983).(Galimberti, 1983).

LO STRESS E LO STRESS E LA SINDROME DELLA SINDROME DEL BURN OUTBURN OUT

Stress:Stress: reazione umana universale di fronte ad reazione umana universale di fronte ad un’esperienza (vita quotidiana) che richiede un un’esperienza (vita quotidiana) che richiede un

adattamentoadattamento

Salute:Salute: soddisfacente equilibrio fisiologico- soddisfacente equilibrio fisiologico-psicologico e socio-ambientalepsicologico e socio-ambientale

Quindi:Quindi: un soggetto di fronte ad uno un soggetto di fronte ad uno “stressor”“stressor” deve ristabilire un equilibriodeve ristabilire un equilibrio

Sindrome di adattamento generaleSindrome di adattamento generale (Selye, (Selye, 1956): 1956):

risposta allo stress che comprende tre stadi:risposta allo stress che comprende tre stadi:

• Fase di allarme:Fase di allarme: risposta fisica: attivazione sistema risposta fisica: attivazione sistema nervoso simpatico da parte ormoni secreti dalle nervoso simpatico da parte ormoni secreti dalle ghiandole surrenali.ghiandole surrenali.

• Fase di resistenza:Fase di resistenza: scomparsa sintomi fisici e risposte scomparsa sintomi fisici e risposte interne (apparente normalità).interne (apparente normalità).

• Fase di esaurimento:Fase di esaurimento: il soggetto non riesce più a il soggetto non riesce più a resistere a stressor e può sviluppare malattie, resistere a stressor e può sviluppare malattie, disturbi…disturbi…

Un tipo di stress che può colpire l’operatore sanitarioUn tipo di stress che può colpire l’operatore sanitario(soprattutto quello a contatto con situazioni a forte (soprattutto quello a contatto con situazioni a forte

impatto impatto emotivo) è detto emotivo) è detto “SINDROME DEL BURN OUT”“SINDROME DEL BURN OUT”: bruciato, : bruciato, fuso, circuitato.fuso, circuitato.

Conseguenze a tre livelli:Conseguenze a tre livelli:

• Operatori:Operatori: somatizzazioni, frustrazioni, conflitti, somatizzazioni, frustrazioni, conflitti, apatia.apatia.

• Utenti:Utenti: il contatto con il personale è dannoso, il contatto con il personale è dannoso, frustrante, inefficace.frustrante, inefficace.

• Organizzazione:Organizzazione: aumento assenteismo, elevato aumento assenteismo, elevato turn-over del personale, diminuzione efficienza.turn-over del personale, diminuzione efficienza.

Caratteristiche della “sindrome del burn out”:Caratteristiche della “sindrome del burn out”: progressivo ritiro e distacco psicologico dal proprio progressivo ritiro e distacco psicologico dal proprio lavoro e dai pazienti per eccessivo stress o lavoro e dai pazienti per eccessivo stress o insoddisfazione.insoddisfazione.

L’operatore manifesta:L’operatore manifesta: perdita di interesse ed perdita di interesse ed entusiasmo, indifferenza verso il paziente, entusiasmo, indifferenza verso il paziente, stanchezza, disturbi psicosomatici. Si sente stanchezza, disturbi psicosomatici. Si sente impotente e frustrato, crede di non avere le risorse impotente e frustrato, crede di non avere le risorse materiali e psicologiche per affrontare le richieste materiali e psicologiche per affrontare le richieste del paziente. del paziente. Si instaura un circolo vizioso.Si instaura un circolo vizioso.

Sintomi fisici:Sintomi fisici: fatica cronica, scarso appetito, fatica cronica, scarso appetito, emicrania…emicrania…

Sintomi psicologici:Sintomi psicologici: depressione, ansia, pensieri depressione, ansia, pensieri ossessivi, fobie, disillusione, senso di inutilità…ossessivi, fobie, disillusione, senso di inutilità…

Sintomi comportamentali:conflitti interpersonali, Sintomi comportamentali:conflitti interpersonali, ritiro e isolamento, ritardo cronico a lavoro, critica ritiro e isolamento, ritardo cronico a lavoro, critica verso i colleghi…verso i colleghi…

Aspetti di personalità predisponenti allo Aspetti di personalità predisponenti allo sviluppo della sindrome del burn-outsviluppo della sindrome del burn-out

• Rappresentazioni idealizzate di séRappresentazioni idealizzate di sé

• Desideri di onnipotenza e di salvazioneDesideri di onnipotenza e di salvazione

• Scarsa tolleranza alle frustrazioniScarsa tolleranza alle frustrazioni

• Insufficiente maturazione affettivaInsufficiente maturazione affettiva

• Autoaspettative elevateAutoaspettative elevate

• Bisogno di perfezione.Bisogno di perfezione.