elektrik ve yıldırım Çarpmaları - acilci.net · 04.10.2011 2 taser yaralanması (thomas a...
TRANSCRIPT
04.10.2011
1
Elektrik ve Yıldırım
Çarpmaları Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
Kaynaklar:
Rosen’s EM. Chapter 140 © 2011
Tintinalli EM. Chapter 212-213 © 2011
Elektrik ve Hayat
Yapay bir kaynaktan köken alan elektrik akımı ile çarpılarak gerçekleşen ilk ölüm vakası 1879’da Fransa’nın Lyon kentinde bildirilmiş.
250V bir alternatif akım jeneratörüne kapılan marangoz ve kurtarmaya çalışanlar kaybedilmiş.
2 yıl sonra 1881’de New York’da bu sefer kalabalığın önünde bir sarhoş benzer bir jeneratöre kapılmış ve ölmüş.
Bu ölümlerin sessiz sedasız ve çok hızlı gerçekleşmesi “elektrikli sandalye” ile idam etmenin insancıl olduğu düşüncesini ortaya çıkarmış
1890’da New York’da ilk elektrikli sandalye idamı gerçekleştirilmiş.
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Elektrik Yanıkları
Tüm yatışların %4-6,5’u
1000 ölüm/yılda
Çocuklar düşük voltaj
Mutlaka adli rapor ve ayrıntılı şekilde tüm
yaralanmalar belirtilmeli
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Yıldırım Düşmelerinin
Global Dağılımı
Christian HJ, et al: Global frequency and distribution of lightning as observed from space by the
Optical Transient Detector. J Geophys Res 108[D1]:4005, 2003.)
Yıldırım Yaralanması
ABD’de yılda 62 kişi hayatını kaybediyor
Yıldırım çarpan 10 kişiden 1’i fatal
Rekreasyonel aktivitelerde bulunanlar
Birden fazla kişi bir arada
Maks. 28 insan 7 köpek, büyük bir
çadırdayken, 4 çocuk 4 köpek ölmüş
Yıldırım “sekmesi” – kişiden kişiye
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
04.10.2011
2
Taser Yaralanması
(Thomas A Swift Electric Rifle)
İstemsiz kas kasılması ve inkapasitasyon yaratması için seri
sinüsoidal elektrik impulsları gönderir
Yüksek V (50 kilovolt), düşük amper, düşük ortalama enerji
Elektro-Musküler Distrüpsüyon (EMD) teknolojisi kullanır
2001-2007: >245 ölüm
7 vaka: adli tabip - taser ana sebep yada sebebe katkıda bulunan
etmen
16 vaka: taser ikincil sebep yada sebebe katkıda bulunan etmen
Düzinelerce vaka: “tetiklenmiş deliryumun” (excited delirium)
Bazı vakalarda: taser yüzünden düşmeye bağlı yaralanma
Göğüse Taser uygulaması R-on-T, VF, ölüm? - ispatlanamadı
Pacemaker vaya AICD bozulması? - ispatlanamadı
Monitörize edilmeli mi? Literatür net değil, muhtemelen hayır
Joe Lex. Lecture: Electrical Misadventures © Haziran 2010
Excited Delirium
Tetiklenmiş Deliryum
Deliryum, psikomotor ajitasyon, anksiyete, halüsinasyonlar, konuşma boz., dezoryantasyon, saldırgan ve deli davranışlar, ağrıya dirençlilik, vücut ısısında artma ve süperinsan kuvveti.
Tetiklenmiş deliryum sendromu: ani ölümle sonlandığı zaman (kardiyak ya da resp.arest) Fiziksel kontrol yönlemleri ve TASER kullanımı ile
ilişkilendirilmiş
Gözaltı ölümlerinin bir kısmında sorumlu olduğu düşünülüyor
Joe Lex. Lecture: Electrical Misadventures © Haziran 2010
Yaralanma Fiziği
Elektrik akımı dokudan geçerken
bırakacağı hasar çok fazla değişkene
bağlı olduğundan gerçek patofizyolojisi
tam anlaşılamamıştır
Yüksek voltaj – termal hasar fazla
(koagülasyon nekrozu)
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Elektroporasyon
Termal yanık oluşturamayacak
miktardaki elektrik yükünün protein
konfigurasyonlarını değiştirerek hücresel
hasar yaratması, hücre duvarını bozması
ve hücre fonksiyonlarını yok etmesi
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Yaralanma Fiziği
Elektrik yanığı ∞ akım gücü, direnç, süre
Akım gücü – Amper
Akım = Voltaj/Direnç
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Elektrik Yanığına etki eden
faktörler
Akım tipi (Doğru-Alternatif)
Süre
Doku direnci
Voltaj
Amper
Akım yolu
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
04.10.2011
3
Akım tipi – Doğru Akım DC
Yüksek voltajlı doğru akım DC
Tek bir kas spazmı yapar
Kurbanı uzağa fırlatır
Daha kısa süre maruziyet ↓
Travmatik künt yaralanma ↑
Kalp ritim problemleri ↑
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Akım tipi – Alternatif Akım AC
Aynı voltajdaki AC X3 kat daha tehlikeli
Sürekli kas spazmı, tetani
Tetani: Kas lifleri saniyede 40-110 kez
uyarılınca gerçekleşir
TR e- 50 Hz (50/sn) – tam tetani sınırı
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Giriş - Çıkış
DC giriş ve çıkış yerleri
AC kaynak temas yeri, toprak temas yeri
En sık el
Elin fleksörleri kuvveti >> ekstansörler
Tüm fleksörler kasılır ve kaynağı bırakmak daha da zorlaşır
Bırakabilme sınırı 6-9 mA
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Das RN, Kumar J. High Tension Electric Current Injury and Silent Myocardial Infarction- A
Case Report. Internet Journal of Medical Update 2006 Jan-Jun;1(1):3-5.
Direnç
Dokunun direnci ne kadar yüksekse o kadar fazla termal enerji açığa çıkarır
Düşük direnç – iyi iletken Sinir
Kas
Kan damarları
Yüksek direnç – ısınıp koagüle olur Kemik
Tendon
Yağ
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Direnç
Deri vucuttaki akıma en yüksek direnci gösterir
Kol içi /el sırtı derisi 30.000 Ω/cm2’dir.
Nasırlanmış derinin direnci 20-70 kat ↑
Terleme ile deri direnci 2500-3000 Ω/cm2
Suda immersiyon ile 1200-1500 Ω/cm2
Bu yüksek direnç deride daha fazla termal
hasar yaparken iç organlara ulaşan akımı
azaltarak onları korur
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
04.10.2011
4
Akım (Amper) Etki Akım (mA)
Karıncalanma 1-4
Bırakabilme sınırı
Çocuk 4
Kadın 7
Erkek 9
Akıma yapışma 10-20
Solunum aresti –
torasik kas tetanisi
20-50
VF 60-120 Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Voltaj
Düşük vs Yüksek – Sınır= 1000 V
Telefon (65 V) ya da transfer hatlarıyla
(24 V) ölüm bildirilmemiş
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Akım Yolu
Geçtiği yer yaralanma tipini ve termal
hasarın derecesini belirler
Kalp – disritmi / miyokard hasarı
Serebrum – solunum aresti, nöbet, paralizi
Göz – katarakt
Tüm gövdeden geçen bir akım tek bir
parmaktan geçene göre daha az zarar verir
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Akım Yolu
Yüksek voltaj yaralanmalarında derin
dokular da ciddi hasar görebilir
Yüzeydeki yanık “buzdağının ucudur”
Derin doku hasarı birbirini takip etmeyebilir
Sağlam doku ile hasarlı doku yan yana
olabilir
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Akım Yolu
Giriş ve çıkış delikleri arasında uzaklık önemli
Uzunluk birimi başına düşen voltajı belirler
Aynı amperde akım ile temas noktaları arasındaki uzaklık azaldıkça elektirik alan kuvveti artar
20.000 V yüksek gerilim hattı baştan girip ayaktan çıkarsa (2 m) elektrik alan şiddeti 10.000 V/m olur
120 V ev şebekesinden gelen kabloyu ısıran bir çocukta 10 cm’lik bir yol yine 10.000 V/m şiddete ulaşır
Ancak aradaki yolda hasar görebilecek doku miktarı ciddi oranda farklıdır
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
04.10.2011
5
Yıldırımda akım yönü
Yıldırım ve elektrik çarpmaları arasında en
önemli fark
Maruziyet süresi
Yıldırım ne DC ne de AC: tek yönlü masif akı
impulsu
İnsana çarpınca içten ilerler ve bir yerde deriyi
patlatıp dışarıya toprağa doğru akar
VF değil asistoli yapar
Yaralanma mekanizmaları
Elektrik Çarpması
Yanık
Künt travma (düşme ya da fırlatılma)
Elektrik yanıklarının tipleri
Direk temas Elektrotermal Isınma
İndirek temas Arklanma
Alev
Parlama
Elektrotermal Yanık
İyi sınırlı
Derin
Parsiyel kat ila tam kat yanıklar
Arklanma
En yıkıcı indirek hasar tipi
Birbirine temas etmeyen ve aralarında voltaj
farkı olan cisimler arasında oluşan akım
Elektrik arkının ısısı 2500 derece
Temas yerinde derin termal yanıklar
Kıyafetlerin yanmasıyla alev yanıkları
Akım sebebiyle elektrotermal yanıklar
Hepsi bir arada
Elektrik Yanıkları
Kaslarda koagülasyon nekrozu
Üst kas grubu sağlam alttaki yanık olabilir
Damar hasarı – özellikle media
Geç kanama tromboz oklüzyon ödem
En çok kasları besleyen küçük damarlar
Kaslar sağlam olmasına rağmen iskemi
Progresif doku nekrozu varmış gibi aldatır
Yıldırım Çarpması
Baş kısmındaki deliklerden vucuda girer
Göz, kulak, ağızdan içeri akar
Direk çarpma Tüm deliklerden içeri akar
Temas – ağacı ya da tenteyi tutma
Yandakinden arklanma
Topraktan ayağa atlama – yer yerine yüzdekilerin bacaklarından ilerlemeyi tercih eder, bacakları birleştir
Top yıldırım - yerden yukarı ve gezici
Künt travma
04.10.2011
6
Klinik - Baş-Boyun - Elektrik
Yüksek voltajda özellikle giriş yeri
%6 katarakt
Klinik - Baş-Boyun - Yıldırım
Kafatası ve servikal vertebra kırıkları
Timpanik membran yırtığı
Ossicle, mastois kemiklerinin harabiyeti
Hemotimpanum, perilenf fistül, sağırlık
Korneal lezyon, üveit, iridosiklit, hifema, optik
atrofi, retina yırtığı, koryoretinit
Dilate, reaktif olmayan pupiller baş bölgesi
yanıklarında ölümün bir işareti DEĞİLDİR
Klinik - KVS - Elektrik
Kardiyak arest – asistoli ya da VF
TK, gecici ST elevasyonu, QT uzaması,
VES, AF, dal blokları
AMI – nadir
İskelet kas harabiyeti – CK ↑↑↑
04.10.2011
7
Klinik - Deri - Elektrik
En sık giriş yeri – Eller ve Baş
En sık çıkış yeri – Ayaklar
Yanıklar – ağrısız, deprese, sarı-gri, ortasında santral nekroz, mumlaşmış
Deri tutulumundan alttaki kas tutulumunu tahmin etmek imkansızKardiyak arest – asistoli ya da VF
Kıyafet sebepli yanıklar
Ortalama %10-25 arası TVA yanık görülür
Klinik - Deri – Elektrik
Öpen yanık
Kas spazmı ile ön kol
fleksiyona gelince el ile
değer
Arasının nemli
olmasından da
yararlanarak arklanma
ve aşırı yaralanma
meydana gelir
Klinik - Deri - Yıldırım
Derin yanık <%5
Süperfisyal yanıklar:
Lineer – flashover sırasında buhar oluşması gerçekleşen terli yerlerdeki düz yanıklar
Punktat – çoklu, sigara yanığı gibi, mm-cm arası.
Püsküllü – gerçek yanık değil. Deride hasar yok. Elektron duşuna bağlı deride ferning. Yıldırım çarpması için patognomonik – Lichtenberg şekilleri
Termal – giysiler alev alırsa ya da metal kıyafetler giyiyorsa
Klinik - Ekstremite - Elektrik
Yüksek V – kas nekrozu deri lezyonunun
çok uzaklarına kadar ilerler, vasküler
iskemi ve kas ödemi sebebiyle
kompartman sendromu gelişir
Dekompresyon fasyatomisi ve
amputasyon
Klinik - Ekstremite - Elektrik
Masif miyoglobin salınımı –
miyoglobinürik böbrek yetmezliği
Eklemlerde hasar daha da fazla
Tüm ekstr. sık sık nörovasküler muayene
04.10.2011
8
Klinik - Ekstremite - Yıldırım
Geçici vazospazm yapar
Soluk, soğuk, mavi, nabızsız
ekstremiteler
Birkaç saatte vazospazm çözülür
Ardından hasar kontrolü yapılmalı
Klinik - Kemikler
Rotator cuff tetanik spazmlarına bağlı
Posterior ve anterior omuz çıkığı Wright RK. Death or injury caused by electrocution. Clin Lab Med.
1983 Jun;3(2):343-53.
Wright RK, Davis JH. The investigation of electrical deaths: a report of
220 fatalities. J Forensic Sci. 1980 Jul;25(3):514-21.
Spinal fraktürler
Klinik – Sinir Sistemi - Elektrik
Yüksek V – Bilinç kaybı geçici, uzun süren komanın ardından en sonunda düzelme görülebilir
Konfüzyon, afektte küntleşme, kısa dönem hafıza kaybı, nöbet
Spinal kord hasarı – kırık ve ligaman yırtıkları sebebiyle, en sık alt ekstremitede
Asendan paralizi, transvers miyelit de görülebilir
Tüm yüksek gerilim çarpmalarında tam spinal koruma yapılmalıdır
Klinik – Sinir Sistemi - Yıldırım
Ağır yaralıların 2/3’ünde keraunoparalizi
Yıldırım çarpmasına bağlı geçici paralizi
Üst ve alt ekstr. mavi, mumsu, soğuk, nabızsız. –
vasküler spazma bağlı
Gözler pin-point ve reflekssiz olabilir
Parapleji, İKK, nöbet
Kısa-uzun süre bilinç kaybı, konfüzyon,
anterograd amnezi
Vizüel korteks hasarı – görsel halüsinasyonlar
Klinik – Diğer Organlar
Nadir
Yüksek V –
safra kesesi nekrozu
mezenter tromboz
04.10.2011
9
Komplikasyonlar - Elektrik
Kardiyak arrest
Miyoglobinüri
Enfeksiyon
Klostridyal miyozit
Kompartman sendromu
Stres ülserleri
Komplikasyonlar - Yıldırım
Oluşan yaralanmalara bağlı beklenen
komplikasyonlar
İyatrojenik
Fazla agresif tedavi
Yüksek V yaralanmalarında gereken
tedavilerin hemen hemen hiçbiri yıldırım
çarpmasında aynı oranda gerekmez
Ayırıcı Tanı
Yıldırım çarpmasının ayırıcı tanısı çok
zordur
Fırtınalı havada bilinci kapalı neredeyse
paralizi ile gelmiş, yanıkları olan bir
hastada düşünülmeli
Püsküllü yanık yapısını ara
Yönetim - Hastane öncesi
Olay yerinde güvenlik
Triyaj Yıldırım çarpmasında geleneksel triyaj kuralları
geçersizdir. Bu hastalarda kardiyorespiratuvar arest en sık ölüm sebebi. KR arest olmazsa hasta da sahada ölmez. Triyaj KR arest haline yakın hastaları seçip bunlara odaklanmalıdır. Soluyan hastaların triyajı geciktirilebilir
Hastane-dışı resüsitasyon Herkese hemen 20 ml/kg SF bolus ver
Sonra vitallere ve yanığa göre git
Yönetim – Acil Servis
Değerlendirme
Elektrik yaralanmasına termal yanık gibi
değil crush yaralanması gibi yaklaşılmalıdır
TVA bağlı sıvı resüsitasyon formülleri
elektrik yanığında geçersizdir
Miyoglobinüriyi azaltacak şekilde sıvılar
ayarlanır
EKG, K.enzim, gerekli
Kardiyak Monitör
Endikasyonları
Kardiyak arest
Dokümante bilinç kaybı
Anormal EKG
Gözlenmiş disritmi
Kardiyak hastalık hikayesi
Belirgin kardiyak hastalık risk faktörleri
Yatış gerektirecek kadar ağır eşlik eden yaralanmalar olması
Elektrik iletimi olduğu düşünülen yaralanmalar
Hipoksi
Göğüs ağrısı
04.10.2011
10
Yönetim – Acil Servis
Değerlendirme
Çoğu yıldırım çarpması kurbanı EKT
yapılmış gibidir
Konfüzyon, anterograd amnezi
Sonradan ek belirti gözlenirse BT çek (İKK?)
Olay anında KR arest gelişmeyenler
genellikle destek tedavisine iyi yanıt verir
Yönetim – Acil Servis
Ek tetkikler
EKG
CBC
Elektrolitler
Serum miyoglobin
BUN, KR
TİT
Kan grubu,cross-match
AKG
İntraabd yaralanma şüphesi: KCFT, INR, Amilaz
Spinal grafiler
BT – MRI
Teknesyum pirofosfat sintigrafisi – miyonekrozları belirlemede
Yönetim – Acil Servis
İdrar pigmentli ise ya da çubuk testinde
kan var diyor ama mikroskopide kan
hücresi görülmüyorsa hastada
miyoglobinüri var kabul edilir
Diğer tedaviler
Rabdomiyoliz
Yüksek V yaralanmasında sık
Yıldırım çarpmasında nadir
Hidrasyon
İdrar alkalinizasyonu
Forse diürez
Diğer tedaviler
Yanık yara bakımı
Gümüş sülfadiyazinli pansuman ile yüzeyel
yaraları kapat
Tetanoz aşısı + tetanoz Ig yap (aşıya göre)
Profilaktik yüksek doz Pensilin – klostiridyal
miyonekroz için - tartışmalı
Yatış
Elektrik akımı vucuttan geçen her hasta
12-24 saat gözlenmeli
Kardiyak monitör endikasyonlarına göre
monitörize edilmeli
04.10.2011
11
Ayaktan taburcu
FM (N), asemptomatik, düşük V
Test yapmadan taburcu
Kütanöz yanık, hafif semptomlar
EKG (N), idrarda heme yoksa taburcu
Ayaktan kontrol (katarkt, parestezi vs)
Gebeyse
Kadın doğum kons, hatta NST bağla
1.trimester, düşük açısından uyar
Herşey normalse taburcu
Kablo Isırma Yaralanması
Ek patoloji nadir, genelde tek taraflı
Plastik ve diş konslarını yaz
Labial arter yaralanması akut olarak görülmez – vasküler spazm, tromboz
Eskar açılması - labial arter kanaması %10 – 5 gün-2 hafta arası
Aileye nasıl bası ile durdurulur anlat
Eskiden yatırılması önerilirdi
Ayaktan takibe alınabilir
1) Tintinalli. 2011. 2) Rosen 2010. 3) Joe Lex. Electrical Misadventures. Haz 2010.
Hatalar
Dosyaya normal bulguları yazmamak
İlk muayenede olmayan, sonradan
oluşabilecek ve dava konusu olmuş
durumlar
Katarakt
Vasküler oklüzyon
Kompartman sendromu
Beyin ve spinal kord lezyonları
Vucudundan akım
geçtiğini hissetmiş mi?
Akım kalpten geçmiş
Elektrik kaynağına
yapışmış mi?
Voltaj
>1000 ?
HAYIR
Kaynağa >1 saniye
yapışmış
24 saat kardiyak
monitör
HAYIR
HAYIR
Bilincini
kaybetmiş mi?
HAYIR
HAYIR
HAYIR
HAYIR
Deride yanık izleri? Yanık Tedavisi
Travma Tedavisi
Fetal aktivite takibi
Kaynaktan fırlatılmış mı
Gebelik durumu var mı?
BENİGN ŞOK
Hastaya güvence ver, evine gönder