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EELLAABBOORRAAÇÇÃÃOO VVAALLOORR

RREEFFEERREENNCCIIAALL::

Tratamento de Saúde Mental em Hospital-Dia

Junho/2009

Secretaria da Administração do Estado da Bahia

EELLAABBOORRAAÇÇÃÃOO VVAALLOORR

RREEFFEERREENNCCIIAALL::

TTRRAATTAAMMEENNTTOO DDEE SSAAÚÚDDEE

MMEENNTTAALL EEMM HHOOSSPPIITTAALL--DDIIAA

JUNHO DE 2009


GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO

REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO MÉDICA Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO ÂNGELA MARIA NOLASCO FARIAS LUCAS JERZY PORTELA SILVA COORDENAÇÃO DE PRODUTOS NADJA NARA REHEM DE SOUZA PEDRO CRISTIANO SANTOS ROCHA MARIANA CAMPOS LIMA DE ALMEIDA COORDENAÇÃO DE PROJETOS ASSISTENCIAIS MARIA DA CONCEIÇÃO QUEIROZ RÍCIO VALIDAÇÃO EXTERNA ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA BAHIA CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA


SUMÁRIO

Introdução ........................................................ 5

Dados da Instituição............................................ 6

Base Legal ......................................................... 6

Objetivo ............................................................ 7

Justificativa ....................................................... 7

Material ............................................................. 7

Método .............................................................. 8

Critérios de Acesso ............................................. 8

Critérios Técnicos de Indicação do Procedimento .. 8

Documentação Necessária .................................10

Controle e Auditoria .......................................... 11

Composição de Valor Referencial ....................... 11

Composição Final do Pacote .............................. 16

Itens de Inclusão e Exclusão ..............................16

Anexos ............................................................ 17

BAHIA Secretaria da Administração Elaboração Valor referencial: Tratamento de Saúde Mental em Hospital-Dia. 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2009. 31p.

1. Elaboração Valor referencial: Tratamento de Saúde Mental em Hospital-Dia. PLANSERV.

5


INTRODUÇÃO

Tendo em vista o processo de mudança do

paradigma que vem norteando a assistência

psiquiátrica aos portadores de transtorno mental

desde a década de setenta (OMS, 1990; OMS-

OPAS, 2001; Brasil MS, 2004), o PLANSERV

encontra-se em vias de iniciar seu processo de

incorporação das diretrizes da Reforma

Psiquiátrica brasileira1. Isso não apenas no tocante

ao tratamento das doenças psíquicas, mas

principalmente, no que tange ao desafio da

integralidade, inserindo a saúde mental na

abordagem da saúde em toda a sua

complexidade.

Atualmente, o PLANSERV dispõe de duas

modalidades de atenção em saúde mental:

consultas e internações psiquiátricas – e nesta

última, possui um prestador credenciado.

Identificamos que os critérios para as internações,

a condução clínica das mesmas bem como das

altas hospitalares, é não apenas o principal como

o mais imediato entrave ao desenvolvimento de

um programa de saúde mental por este sistema

de assistência.

1 Reforma Psiquiátrica é o termo pelo qual ficou conhecida a reorganização da assistência à saúde mental dentro das grandes Reformas Sanitárias do século XX. Consiste em mudar o foco da assistência da internação manicomial para o atendimento crônico em liberdade, mas também numa leitura política do que ao louco também é assegurado o direito à cidadania e à cidade. A Reforma Psiquiátrica Brasileira surgiu no âmbito do Sistema Único de Saúde com experiências piloto ao longo das décadas de 70 e 80, e como política pública sistemática a partir dos anos 90 (OMS/OPAS, 2001; Brasil MS, 2004).

Tais vieses acabam por ter impactos

financeiros significativamente ruins para o

PLANSERV, com custos elevados em relação a tais

internações, em que as escolhas terapêuticas em

geral são pouco criteriosas. O que vemos

atualmente no serviço prestado em internações

psiquiátricas pelo PLANSERV é uma baixa

assistência em psicoterapia e terapia ocupacional,

que apenas raras vezes inclui os familiares dos

pacientes, e uma opção excessiva pelo tratamento

meramente medicamentoso, por vezes com

opções farmacológicas mais caras e que não são

de primeira ou segunda escolha.

Esta situação acaba gerando também uma

maior freqüência de re-internações. Com

medicamentos de alto custo, parte dos

beneficiários não consegue manter o uso após a

alta hospitalar; e sem acompanhamento

terapêutico sistemático da família, o paciente

dificilmente consegue reestabelecer seus laços

sociais comuns com esta, com seus convivas,

amigos e vizinhos, e mesmo estabelecer um vinculo

terapêutico para tratamento crônico nos Centros de

Atenção Psicossocial (CAPS) ou em outras formas de

assistência ambulatorial ou extra-hospitalar.

Além disso, os pacientes internados não

recebem senão este tipo de assistência pontual e

esporádica, sem nenhum acompanhamento

crônico que vise reduzir a incidência de

internações psiquiátricas, e assim os custos para o

PLANSERV e para o usuário do tratamento deste

tipo de patologia. A adoção do modelo de hospital-

dia, através do credenciamento de uma rede deste

tipo de serviço, vem em suplência a esta falha no

6


modelo atual. No hospital-dia, o paciente

readquire sua liberdade e dignidade, sendo o

tratamento em regime completamente aberto e

visando a reabilitação psicossocial (ao invés da

mera intervenção em crise, como nas

internações), onde pode ter um tratamento

crônico e que sirva de retaguarda para eventuais

pioras do quadro (o que faria com que eventuais

internações ocorressem de modo mais previsível e

regulado, e menos emergencialmente). Este

modelo permite também um maior controle sobre

os riscos e agravos dos transtornos mentais

maiores, o que reduz os custos para o programa

de saúde de que o paciente é beneficiário.

Ao longo do ano de 2007, o PLANSERV

autorizou um total de 11.307 procedimentos

psiquiátricos na capital baiana. Comparando-se a

quantidade de consultas psiquiátricas com a de

procedimentos realizados durante internações,

estas superam as consultas, que foram 5.147 no

ano.

Relativamente aos custos, as internações

hospitalares alcançaram a soma de R$

1.490.252,35 (um milhão, quatrocentos e noventa

mil e duzentos e cinqüenta e dois reais e trinta e

cinco centavos), contra R$ 102.970,00 (cento e

dois mil, novecentos e setenta reais) do custo total

relativo a consultas.

Estes custos representam um universo de

518 internações psiquiátricas, somando 10.460

diárias e 335 pacientes. Assim, temos uma média

de custo de R$ 2.876,93 por internação, R$

142,47 por diária e R$ 4.448,51 por paciente por

ano.

DADOS DA INSTITUIÇÃO

IDENTIFICAÇÃO: PLANSERV – Sistema de

Assistência à Saúde dos Servidores do Estado da

Bahia

ENDEREÇO: Centro de Atenção à Saúde

Professor Dr. José Maria de Magalhães Netto - 4º

andar - Avenida Antonio Carlos Magalhães – S/N –

Iguatemi - Salvador / Ba – CEP: 41820-020.

TELEFONE: (71) 3116-4700

ATIVIDADE PREDOMINANTE: Assistência

à saúde dos servidores públicos do Estado da

Bahia

UNIDADE EXECUTORA: Coordenação de

Gestão de Projetos de Saúde – CGPS

BASE LEGAL

Lei nº 9.528 de 22 de junho de 2005, que

reorganiza o Sistema de Assistência à Saúde dos

Servidores Públicos Estaduais.

Decreto nº 9.552 de 21 de setembro de

2005 que aprova o Regulamento do Sistema de

Assistência à Saúde dos Servidores Públicos

Estaduais – PLANSERV.

Portaria nº 846 de 2002, do Ministério da

Saúde, que estabelece protocolo para o uso de

medicamentos neurolépticos de última geração.

7


Legislação Em Saúde Mental, do Ministério da

Saúde, compilada em seu site no ano de 2004.

“Saúde Mental no SUS: Os Centros de

Atenção Psicossocial”, manual do Ministério da

Saúde, do ano de 2004.

“Declaração de Caracas”, da Organização

Mundial de Saúde (OMS), 1990.

“Relatório sobre saúde no mundo – Saúde

Mental: nova concepção, nova esperança”, da

Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-

Americana de Saúde (OPAS), 2001.

OBJETIVO

Evoluir para confecção de um conjunto de

procedimentos na formatação de VALOR

REFERENCIAL (pacote), com foco nos

procedimentos realizados em tratamento

psicossocial crônico em hospitais-dia.

JUSTIFICATIVA

São incontestes as vantagens da

formatação de remuneração dos internamentos e

procedimentos médicos sob a forma de valor

referencial, pois: •••• Dá previsibilidade orçamentária;

•••• Partilha os riscos e compromete os

envolvidos no processo;

•••• Estimula a racionalização dos custos na

saúde;

•••• Evita glosas e divergências entre

operadoras, prestadores e médicos;

•••• Otimiza e agiliza os processos de

autorização, faturamento e cobrança;

•••• Dá isonomia e equidade na remuneração

destes procedimentos;

•••• Corrige o modelo atual de remuneração,

priorizando o pagamento de honorários

médicos e os serviços hospitalares, tirando

o foco dos materiais e medicamentos;

•••• Estimula o prestador a atender os

beneficiários de modo integral, visando

atenção à sua família, e tendo como

objetivo o estabelecimento de uma

atenção terapêutica de longo prazo fora

da internação hospitalar.

MATERIAL

Utilizamos as seguintes fontes de pesquisa:

• Banco de dados do TOP SAÚDE;

• Amostra de contas hospitalares faturadas

contra o PLANSERV, envolvendo estes

procedimentos;

• Pesquisa de preços: Cotação, banco de

preço do MS, informações externas,

Tabela de Materiais e Medicamentos do

PLANSERV;

• Tabela Sintética PLANSERV para

precificação de diárias e taxas, bem como

a Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos (CBHPM, 4ª

edição).

8


MÉTODO

Utilizamos mesma metodologia do projeto

VALOR REFERENCIAL, cuja composição é

segmentada por:

• Diárias: Compostas por Diárias

Agregadas ou Sintéticas, que resume

a cobrança do conjunto de serviços e

estrutura da hotelaria e da assistência.

• Honorários da Equipe: definidos com

base na Classificação Brasileira

Hierarquizada de Procedimentos Médicos

(CBHPM – 4ª edição);

• Materiais e Medicamentos Básicos:

Utilizamos média/mediana das contas

hospitalares do banco de dados com

deságio e/ou com base no estudo de

custo real.

CRITÉRIOS DE ACESSO

• O acesso aos beneficiários deve ser

assegurado tão somente pelos prestadores

habilitados após processo de

credenciamento.

CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO

PROCEDIMENTO

A partir de 1990, com a Declaração de

Caracas, diversos sistemas de saúde (públicos e

privados) do mundo têm preterido a internação

psiquiátrica como tratamento para os transtornos

mentais maiores. A internação aparece, nestes

sistemas, apenas como uma modalidade auxiliar

de tratamento, em casos de agudização de certos

casos clínicos. A internação psiquiátrica como

modelo principal atenta contra a dignidade da

pessoa humana, cronifica e piora os quadros

clínicos individuais na medida em que diminui a

capacidade dos indivíduos de conviverem em

sociedade, além de absorver a maior parte dos

recursos humanos e financeiros destinados a

atenção da saúde mental das populações (OMS,

1990). Em outras palavras: é um modelo custoso,

ineficiente e pouco criterioso (OMS-OPAS, 2001).

Desta forma, um dos passos principais para

a criação de um programa de saúde mental,

hierarquizado, descentralizado e territorializado, é

a oferta de outras modalidades de tratamento,

mais baratas, eficientes e humanizadas. A principal

saída para tal é a adoção do modelo de hospital-

dia, similares na rede privada aos modelos de

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do

Sistema Único de Saúde (SUS).

Neste tipo de tratamento, o paciente

freqüenta a instituição psiquiátrica apenas durante

o dia, e nem sempre todos os dias da semana. Lá,

tem uma gama de oferta de atividades, desde

psicoterapia individual, consulta psiquiátrica e

dispensação medicamentosa, até desenvolvimento

de atividades artísticas, expressivas ou da vida

diária, tendo em vista a reinserção do paciente no

convívio social normal e a recuperação de sua

autonomia. No modelo de hospital-dia a atenção à

família, amigos e trabalho do paciente também

aumenta, tendo em vista que sua rotina de vida

altera-se muito pouco neste tipo de assistência (se

comparada com a internação psiquiátrica integral),

9


e que o paciente continua residindo em seu

próprio domicílio.

Também se faz necessária uma

racionalização do uso de medicamentos

neurolépticos de alto custo (Brasil MS, 846/2002),

o que é regido por protocolo específico (Anexo II).

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

- Paciente em primeiro episódio agudo de

transtorno mental maior;

- Pacientes crônicos, com histórico de mais de

uma internação psiquiátrica, mesmo sem

sintomas produtivos;

- Pacientes neuróticos, somatoformes e

conversivos, com ou sem histórico de internação

psiquiátrica prévia, e ainda que tenha sua

autonomia preservada;

- Paciente recém-egresso de internação

psiquiátrica;

- Paciente com incapacidade parcial ou total de

autonomia e auto-gestão;

- Paciente em uso crônico de substâncias

psicoativas, lícitas ou ilícitas, sem pôr

imediatamente em risco a vida ou a saúde do

paciente ou de seus entes mais próximos;

- Requerimento médico para início do

tratamento.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

- Paciente em crise aguda severa de

heteroagressividade, autoagressividade, risco

imediato de suicídio, abuso agudo de

substâncias psicoativas, ou outros eventos que

ponham em risco sua vida e saúde ou de

outrem.

CRITÉRIOS DE ACOMPANHAMENTO E ALTA:

- Atendimento individual e em grupo a família do

paciente, com Terapeuta Ocupacional,

Assistente Social, Psicólogo e Psiquiatra, sempre

que necessário, de acordo com o regime de

tratamento em que esteja inserido;

- Atendimento individual e em grupo ao

paciente, com Terapeuta Ocupacional,

Assistente Social, Psicólogo e Psiquiatra, de

acordo com o regime de tratamento em que

esteja inserido;

- Realização de atividades que visem a

reinserção social e a recuperação da autonomia

dos pacientes assistidos;

- Esclarecimento ao paciente e familiares sobre

a opção medicamentosa feita, especialmente em

caso de uso de neurolépticos atípicos, sendo a

administração deste tipo de medicamento

restrita também ao livre consentimento do

paciente (conforme protocolo do Ministério da

Saúde, Portaria nº 846 de 06 de novembro de

2002).

- Encaminhamento ao PLANSERV de relatórios

mensais de acompanhamento, de modo a

gradualmente diminuir a intensidade da

assistência, do regime intensivo para o semi-

intensivo e não-intensivo.

Quando necessário, os pacientes com

indicação de tratamento em hospital-dia serão

10


submetidos à perícia pela equipe do PLANSERV, a

qualquer tempo.

Os critérios técnicos para indicação de

tratamento de saúde mental em hospital-dia, com

uso de medicamentos neurolépticos atípicos, são

regidos pelo protocolo supracitado e pelo

Protocolo de Prescrição de Medicamentos

Neurolépticos de Última Geração do PLANSERV

(Anexo II), baseado na Portaria MS 846/2002.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA:

Os documentos abaixo deverão estar preenchidos

adequadamente pelo médico assistente:

INÍCIO DE TRATAMENTO:

- Guia de internação;

- Plano Terapêutico individual, segundo modelo

PLANSERV (Anexo I);

- Registro de dispensação (Anexo V)

Para pacientes que façam uso de antipsicóticos

atípicos (observar protocolo Anexo II) deverá ser

encaminhado também:

- Ficha farmacoterapêutica (Anexo IV);

- Termo de consentimento informado (Anexo III).

O prestador deve encaminhar trimestralmente

o Registro de Dispensação (Anexo V) preenchido e

assinado pelo farmacêutico responsável.

Os controles do tratamento serão feitos por

um farmacêutico, registrados em uma Ficha

Farmacoterapêutica (anexo IV), caracterizada por

um roteiro de perguntas que tem o intuito de

servir como instrumento para o controle efetivo do

tratamento estabelecido, promovendo o

acompanhamento dos pacientes relativo a reações

adversas, interações medicamentosas, contra-

indicações, entre outros. Como regra, a Ficha

Farmacoterapêutica será concebida para 1 ano de

acompanhamento. Esta deve ser encaminhada ao

Planserv no início do tratamento e a partir desta

data, a cada 3 meses. As informações contidas na

Ficha Farmacoterapêutica devem ter caráter

cumulativo.

Os demais documentos devem ser enviados

através do Sistema TopSaúde – módulo 100%

Web, como anexo, mediante solicitação de

Autorização de Procedimento neste sistema.

PRORROGAÇÃO E MUDANÇA DE REGIME

TERAPÊUTICO:

O prestador deve enviar ao PLANSERV

relatório mensal de evolução psicodinâmica do

quadro. A partir deste a instituição deve decidir

pela diminuição progressiva da freqüência do

paciente ao tratamento, mudando de regime

intensivo para semi-intensivo e não-intensivo.

Esta progressão pode ser reversa, em caso

de piora, com o paciente aumentando sua

freqüência a instituição, migrando de regime não-

intensivo para semi-intensivo ou intensivo.

Entretanto, pequenas variações no tratamento não

implicam, por si, na mudança de regime.2 Além

2 Por exemplo, um paciente não-intensivo que passe a ter duas, e não uma, consulta psiquiátrica por mês (ver adiante neste documento) não precisa, apenas por este motivo, mudar para o regime semi-intensivo. Havendo, contudo, outros acréscimos no tratamento, a mudança de regime pode ser efetuada.

11


disso, a diminuição da freqüência do tratamento

não implica necessariamente na mudança de

regime ou no valor pago por este: por exemplo, o

paciente em regime intensivo pode passar a

freqüentar a instituição quatro dias por semana,

ao invés de cinco; ou, em regime semi-intensivo,

freqüentar duas vezes, ao invés de três vezes por

semana.

O PLANSERV se reserva o direito de

avaliar os pacientes que, após três meses de

tratamento em hospital-dia, não diminuíram a

freqüência do tratamento a ponto de mudar de

regime. Mediante esta avaliação, a equipe de

saúde mental do PLANSERV discutirá o

prognóstico terapêutico do caso junto com a

equipe da instituição contratada, ambos realizando

assim uma decisão em conjunto e consenso.

No caso de interrupção do tratamento ou

migração do paciente para outro nível de

assistência ou de regime de tratamento, por

motivo de urgência clínica ou psiquiátrica, ou

óbito, o pacote interrompido será cancelado,

devendo o prestador efetivar a cobrança do

período de acompanhamento do paciente através

de diária globalizada.

Diária globalizada é o valor pago por cada

dia de tratamento, relativo a permanência do

paciente por período divisível de até 12 horas em

estabelecimento de saúde em regime de hospital-

dia, contemplando hotelaria, enfermagem,

dispensação medicamentosa e assistência

farmacêutica, plantão médico, serviço social e

terapia ocupacional, e outros materiais

necessários. Considera-se a diária como iniciada as

7h e concluída às 19h.

CONTROLE E AUDITORIA

O PLANSERV poderá realizar mecanismos

de controle técnicos e administrativos através das

seguintes ferramentas:

• Auditoria médica in loco;

• Contato e perícia em beneficiário e seus

familiares durante ou após os

procedimentos.

COMPOSIÇÃO DE VALOR REFERENCIAL

Serão seis valores referenciais publicados, sendo:

a. Tratamento de saúde mental em hospital-dia

com uso de medicamentos neurolépticos

atípicos, em regime intensivo (código:

81.20.007-9);

b. Tratamento de saúde mental em hospital-dia


atípicos, em regime semi-intensivo (código:

81.20.006-9);

c. Tratamento de saúde mental em hospital-dia


atípicos, em regime não-intensivo (código:

81.20.005-9);

d. Tratamento de saúde mental em hospital-dia

com uso de medicamento convencional, em

regime intensivo (código: 81.20.004-9);

e. Tratamento de saúde mental em hospital-dia


regime semi-intensivo (código: 81.20.003-9);

12


f. Tratamento de saúde mental em hospital-dia


regime não-intensivo (código: 81.20.002-9);

g. Diária globalizada para tratamento de saúde

mental em hospital-dia com uso de

medicamentos neurolépticos atípicos, em

regime intensivo (código: 78.17.801-5);

h. Diária globalizada para tratamento de saúde



regime semi-intensivo (código: 78.15.801-5);

i. Diária globalizada para tratamento de saúde



regime não-intensivo (código: 78.13.801-5);

j. Diária globalizada para tratamento de saúde


medicamento convencional, em regime

intensivo (código: 78.16.801-5);

k. Diária globalizada para tratamento de saúde


medicamento convencional, em regime semi-


l. Diária globalizada para tratamento de saúde


medicamento convencional, em regime não-


A composição do valor de referência para

todos os grupos de patologias, em cada regime de

tratamento (intensivo, semi-intensivo, não-

intensivo), será a mesma em todos os quesitos, a

exceção do uso de medicamento, tendo em vista o

Protocolo Clínico de Prescrição de Medicamentos

Neurolépticos de Última Geração. Este Protocolo

veda o uso deste tipo de medicamento para

qualquer caso clínico, menos os que têm como

diagnóstico principal qualquer psicose, desde que

refratária a medicamentos de primeira e segunda

geração. Para estes casos, o Protocolo estabelece

critérios específicos.

Diárias:

a. O pacote contemplará um mês, em unidades

abertas (enfermaria), variando o número de

diárias de acordo com o regime de

tratamento:

- intensivo: 20 diárias (5 por semana);

- semi-intensivo: 3 diárias semanais, num

total de 12 diárias;

- não intensivo: uma diária semanal, num

total de 4 diárias.

b. Consideramos os seguintes valores básicos

das diárias a partir da Tabela Sintética

PLANSERV;

c. Tendo em vista que hospitais-dia para

tratamento de saúde mental não dispõem

de unidades de terapia intensiva (UTI), mas

por outro lado se situam quase sempre em

cidades com mais de 10.000 beneficiários,

estes se encaixam na categoria E(5) da

Tabela Sintética:

DIÁRIA Código Diária Enfermaria 71.00.107-5 70,00 Valor Total (20 diárias de unidade aberta)

1.400,00

Valor Total (12 diárias de unidade aberta)

840,00

Valor Total (4 diárias de unidade aberta)

280,00

13


Honorários da equipe:

O padrão de remuneração dos HM seguirá

o valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição;

Por analogia, o valor das atividades de

terapia ocupacional será idêntico ao da sessão de

psicoterapia em grupo (códigos 2.01.04.20-0).

Lembramos que as atividades de Serviço

Social e Enfermagem, embora não explicitadas

aqui como honorários, estão contempladas no

valor da diária, a partir da Tabela Sintética

PLANSERV, inclusive as atividades de visita

externa à unidade prestadora de serviço (visita a

outras unidades assistenciais da rede PLANSERV

ou SUS, visita ao domicílio do paciente, etc.)

Serão contempladas 2 visitas semanais

com médico psiquiatra (código 1.01.02.01-9) da

equipe de saúde mental do hospital (8 mensais),

em regime intensivo:

Porte 2A R$ 32,00

Nº de consultas 8

Valor total R$ 256,00

E uma visita semanal com médico

psiquiatra da equipe do hospital-dia (4 mensais),

em regime semi-intensivo:

Porte 2A R$ 32,00

Nº de consultas 4


E uma consulta quinzenal com médico

psiquiatra, em regime não-intensivo:

Porte 2A R$ 32,00

Nº de consultas 2


Serão contempladas 2 sessões de

psicoterapia individual (código 2.01.04.21-9)

por semana, com o psicólogo da equipe de

saúde mental do hospital, em regime de

tratamento intensivo e semi-intensivo:

Porte 2C R$ 50,00

Nº de consultas 8


E uma sessão semanal de psicoterapia

individual, em regime não-intensivo:

Porte 2C R$ 50,00

Nº de consultas 4


Serão contempladas 2 atividades

semanais (código 2.01.04.20-0) com o

terapeuta ocupacional da equipe de saúde

mental do hospital em grupo, em regime

intensivo e semi-intensivo:

Porte 2A R$ 32,00

Nº de consultas 8


E uma atividade semanal com terapeuta

ocupacional da equipe do hospital-dia, em

grupo, em regime não-intensivo:

Porte 2A R$ 32,00

Nº de consultas 4

Valor total R$128,00

14


Assim, o custo total de honorários da equipe segue a tabela abaixo:

- Em regime intensivo:

- Em regime semi-intensivo:

- Em regime não-intensivo:

Consultas Mensais Valor Unitário

Valor Mensal

Psiquiatria 2 32,00 64,00 Psicologia 4 50,00 200,00 Terapia Ocupacional

4 32,00 128,00

Valor Total 9 392,00 Medicamentos:

O hospital-dia se compromete a fornecer

medicamentos para uso dos pacientes nos dias em

que não estiverem freqüentando a instituição (fins

de semana, feriados, ou dias não agendados para

tratamento presencial, nos casos dos regimes não-

intensivo e semi-intensivo).

Para estabelecimento de valor referencial

quanto a medicamentos psiquiátricos foram

definidas duas situações: uma para pacientes em

uso de neurolépticos atípicos; outra para pacientes

em uso de outros tipos de medicamento, inclusive

neurolépticos tradicionais.

Seguindo a Portaria SAEB 358/2007 Art. 2º,

lembramos que 80% dos medicamentos utilizados

pelos prestadores PLANSERV deve ser de

medicamentos genéricos. Assim, consideramos

para efeitos de precificação deste Valor

Referencial a proporção de 5 medicamentos

genéricos para um comercial de referência (nos

casos de medicamentos típicos), e de 3

medicamentos genéricos para um comercial de

referência (nos casos de medicamentos atípicos),

mantendo a proporcionalidade indicada no citado

documento.

Os medicamentos utilizados para

estabelecimento destes valores referenciais não

são de uso obrigatório. A escolha

farmacoterapêutica continua sendo dos médicos

assistentes e do estabelecimento prestador de

serviço.

Para a modalidade de tratamento sem uso de

neurolépticos atípicos, consideramos a seguinte

situação, considerando sempre a máxima dose

para cada substância:

- dois neurolépticos tradicionais, sendo um

deles genérico (haloperidol 2mg/ml gotas,

Amplictil – clorpromazina 25mg

comprimido;

- um anti-parkinsoniano, usado para fins

de minimização do efeito de impregnação

extrapiramidal por neurolépticos –

também genérico (cloridrato de

prometazina 25mg comprimido);

Consulta Semanais Valor Unit.

Valor Seman.

Valor por

pacote Psiquiatria 2 32,00 64,00 256,00 Psicologia 2 50,00 100,00 400,00 Terapia Ocupacional

2 32,00 64,00 256,00

Valor Total 6 196,00 912,00

Consultas Mensais Valor Unitário

Valor Mensal

Psiquiatria 4 32,00 128,00 Psicologia 8 50,00 400,00 Terapia Ocupacional

8 32,00 256,00

Valor Total 14 784,00

15


- um ansiolítico, genérico (Bromazepan

3mg comprimido);

- um antidepressivo, genérico (cloridrato

de fluoxetina 25mg comprimido);

- um estabilizador do humor, genérico

(Carbamazepina 200g comprimido).

Assim, temos os valores na tabela abaixo,

para um período de 30 dias de internação:

Para a modalidade de tratamento com uso de

neurolépticos de última geração, não estão

incluídos:

a. medicamentos anti-histamínicos, tendo

em vista que a opção por medicamentos

atípicos se dá, principalmente, pelo baixo

risco de impregnação extra-piramidal que

estes causam;

b. estabilizadores do humor, tendo em

vista que o uso de neurolépticos atípicos é

restrito a pacientes psicóticos refratários a

medicamento tradicional, o que exclui

todos os transtornos maiores do humor.

É considerada, via de regra, a dose

máxima, para efeito de formação de preço. As

opções medicamentosas para a formulação desta

situação são as seguintes:

- dois neurolépticos atípicos, um dos quais

genérico (risperidona 3mg comprimido,

Zyprexa olanzapina 5mg comprimido);

- um anti-depressivo, genérico (cloridrato

de amitriptilina 25mg comprimido);

- um ansiolítico, genérico (Bromazepan

3mg comprimido).

Assim, temos os valores na tabela abaixo,

para um período de 30 dias de internação:

Medicamentos Genéricos Laboratório

Dose Max. (mg) Valor

Valor por 30 dias

Haloperidol 2Mg/ml 20mL Gts

UNIAO QUIMICA 100

R$ 4,26

R$ 127,80

Cloridrato de Prometazina 25mg Cpr

SANOFI-AVENTIS 150

R$ 1,38

R$ 41,40

Bromazepan 3mg Cpr MERCK 12

R$ 1,36

R$ 40,80

Cloridrato de Fluoxetina 20mg/ml Gts 20ml MEDLEY 80

R$ 3,64

R$ 109,20

Carbamazepina 200mg Cpr MEDLEY 1200

R$ 1,86

R$ 55,80

Medicamentos De Referência

Clorpromazina 25mg Cpr

SANOFI-AVENTIS PHARMA 1000

R$ 8,00

R$ 240,00

Total Geral R$

615,00

Medicam. Genéricos Laboratório

Dose Max. (MG) Valor

Valor por 30 dias

Risperidona 3mg Cpr NOVARTIS 6

R$ 11,12

R$ 333,60

Bromazepan 3mg Cpr TEUTO 12

R$ 1,36 R$ 40,80

Cloridrato de Amitriptilina 25mg Cpr EUROFARMA 300

R$ 4,92

R$ 147,60

Medicam. de Referência Olanzapina 5mg Cpr ELI LILLY 20

R$ 44,76

R$ 1.342,80

Total Geral

R$ 1.864,80

16


COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE a. Regime Intensivo com uso de neurolépticos

atípicos:

SEGMENTO VALOR Diárias 1.400,00 Medicamentos 1.864,80 Sub-Total (Parte Hospitalar) 3.264,80 Honorários da Equipe 912,00 Total Geral 4.176,80 Diária globalizada 208,84

b. Regime semi-intensivo com uso de

neurolépticos atípicos:

SEGMENTO VALOR Diárias 840,00 Medicamentos 1.864,80 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.704,80 Honorários da Equipe 784,00 Total Geral 3.488,80 Diária globalizada 290,73

c. Regime não-intensivo com uso de neurolépticos

atípicos:

SEGMENTO VALOR Diárias 280,00 Medicamentos 1.864,80 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.144,80 Honorários da Equipe 392,00 Total Geral 2.536,80 Diária globalizada 634,20 d. Regime intensivo com uso de medicamento

convencional:

SEGMENTO VALOR Diárias 1.400,00 Medicamentos 615,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.015,00 Honorários da Equipe 912,00 Total Geral 2.927,00 Diária globalizada 146,36

e. Regime semi-intensivo com uso de

medicamento convencional:

SEGMENTO VALOR Diárias 840,00 Medicamentos 615,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.455,00 Honorários da Equipe 784,00 Total Geral 2.239,00 Diária globalizada 186,58 f. Regime não-intensivo com uso de medicamento

convencional:

SEGMENTO VALOR Diárias 280,00 Medicamentos 615,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 895,00 Honorários da Equipe 392,00 Total Geral 1.287,00 Diária globalizada 321,75

ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

ESTÃO INCLUSOS: Como já foi referido estão

inclusos todos os insumos e eventos relacionados

ao procedimento, como: Diárias, honorários

médicos e dos profissionais envolvidos, materiais e

medicamentos, e quaisquer outros insumos

relacionados diretamente ao procedimento.

ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos

ao valor do pacote e poderão ser cobrados

complementarmente quando realmente

necessários:

• Antibióticos com finalidade Terapêutica;

• Atendimento clínico geral e procedimentos

relativos a este;

• Eletroconvulsoterapia.

17


ANEXOS

18


Anexo I:

PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL – HOSPITAL-DIA – SAÚDE MENTAL

Recebido: __ /___/ __ Autorizado: ___/__/___ __

I. IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE 1. Nome: 2. CREMEB: 3. Telefone: 4. Celular: 5. Fax:

6. Email:

II. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 1. Nome do Paciente 2. Cód Ident PLANSERV

3. Data Nascimento ___/ _____/_ ____ 4. Sexo 5. Telefone

6. Inicio do tratamento: _____/_____/______

III. ANAMNESE Descrição fenomenológica e psicodinâmica: Hipótese Diagnóstica:

IV. PLANO TERAPÊUTICO Farmacoterapia escolhida (com posologia): Modalidade de atendimento psicoterapêutico: Oficinas de Terapia Ocupacional:

V. PLANO DE ALTA HOSPITALAR Encaminhamento a serviço ambulatorial: Acompanhamento a família durante o tratamento:

A avaliação do estado geral do paciente, a identificação de efeitos colaterais intoleráveis ou que coloquem em risco a vida do paciente e a conseqüente decisão de interrupção do tratamento, ficam sob a responsabilidade do médico assistente do paciente. Assinatura e carimbo do médico assistente: _____________________________ Data: _____/_____/_____

Médico Auditor (PLANSERV): ( ) Favorável ao tratamento ( ) Em exigência ( ) Solicitação Negada Obs:

19


Anexo II: PROTOCOLO CLÍNICO PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS NEUROLÉPTICOS DE ÚLTIMA GERAÇÃO

Os transtornos esquizofrênicos são distúrbios

mentais graves e persistentes, caracterizados por

distorções do pensamento e da percepção, por

inadequação e embotamento do afeto por ausência

de prejuízos no sensório e na capacidade

intelectual (embora ao longo do tempo possam

aparecer déficits cognitivos). Seu curso é variável,

com cerca de 30% dos casos apresentando

recuperação completa ou quase completa, 30%

com remissão incompleta e prejuízo parcial de

funcionamento e 30 % com uma deterioração

importante e persistente da capacidade de

funcionamento profissional, social e afetivo.

Embora não se identifique nenhum sintoma

estritamente patognomônico, para fins diagnósticos

exige-se a presença de pelo menos um sintoma

claro de um grupo de maior hierarquia, ou dois de

um grupo de menor hierarquia, pelo menos

durante o período de 1 mês, juntamente com a

exclusão de diagnósticos de transtornos de humor

e transtornos atribuíveis à doença cerebral

orgânica, intoxicação, dependência ou abstinência

relacionada a álcool ou drogas. São de importância

especial para diagnóstico de esquizofrenia a

ocorrência de uma perturbação das funções

básicas que dão à pessoa normal um senso de

individualidade, unicidade e de direção de si

mesmo. O paciente tem a sensação de que os

pensamentos, sentimentos e atos mais íntimos são

sentidos ou partilhados por outros. Podem se

desenvolver delírios explicativos, de que forças

externas influenciam pensamentos e ações do

indivíduo, de formas muitas vezes bizarras.

Aspectos periféricos e irrelevantes de conceitos são

utilizados conjugados com aspectos centrais. O

resultado é um pensamento vago, elíptico e

obscuro, com uma crença de que situações

quotidianas possuem um significado especial,

usualmente sinistro, destinado unicamente ao

indivíduo. Pode haver sensação de interrupção do

curso do pensamento e sensação de que as idéias

são retiradas por um agente exterior. O humor é

caracteristicamente superficial ou incongruente,

acompanhado com freqüência de inércia,

negativismo ou estupor.

A esquizofrenia afeta aproximadamente 1%

da população e é responsável por ¼ das

internações psiquiátricas. Mais de 100 ensaios

clínicos randomizados e duplo-cegos e meta-

análises demonstram claramente, a eficácia dos

medicamentos antipsicóticos “tradicionais” como

alternativas de primeira linha para o tratamento

dos sintomas positivos da esquizofrenia. Meta-

análises recentes concluem por “ausência de

evidência clara de que os antipsicóticos de nova

geração sejam mais efetivos ou melhor tolerados

do que os antipsicóticos convencionais” ou “os

dados de eficácia dos antipsicóticos de nova

geração no tratamento dos pacientes com

esquizofrenia refratária são inconclusivos”. Cerca

de 60 a 80% dos pacientes com esquizofrenia irão

melhorar com antipsicóticos convencionais. Apesar

20


disso, um percentual expressivo destes pacientes,

20 a 40%, não respondem mesmo a doses

elevadas destes antipsicóticos, mesmo quando

combinados a outras formas de tratamento

psicológico e social. Este grupo de pacientes

denominados “resistentes” à terapia neuroléptica

apresenta alta taxa de morbi-mortalidade, além de

alto custo social e familiar. A introdução da

clozapina representou um avanço terapêutico por

apresentar eficácia maior sobre os sintomas

positivos da doença. Entretanto, o risco de

agranulocitose associado à clozapina, apesar de

baixo, permanece, por ser eventualmente fatal,

como uma das maiores dificuldades no tratamento

a longo prazo com este fármaco.

Indicação

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

As seguintes situações são requeridas,

cumulativamente, como critérios de inclusão neste

Protocolo:

a) ter diagnóstico de Esquizofrenia pelos

critérios do CID-10;

b) ter apresentado falha terapêutica, à

maior dose tolerável pelo paciente de

pelo menos duas diferentes classes

químicas de antipsicóticos, quais sejam:

I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia ou tioridazina

400 a 800 mg/dia durante por um mês

consecutivo;

II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por um mês

consecutivo;

III. Risperidona: 3 a 6 mg/dia por um mês

consecutivo.

Observações:

a) na impossibilidade de adequada adesão

do paciente ao uso oral previsto nos itens I,

II e III (acima) a administração

intramuscular de formulações de decanoato

de haloperidol “depot” em doses de 50 a

150 mg por mês, é recomendada para

evidenciar falha terapêutica;

b) na dúvida quanto à equivalência de dose

de neurolépticos, recomenda-se o uso do

quadro de equivalência da APA;

c) constar ausência de melhora dos

sintomas apesar da diminuição nos fatores

psicossociais estressores;

d) presença de familiar ou responsável

interessado, participativo, disponível e com

adequado funcionamento global;

e) paciente e familiar ou responsável

interessado, participativo, disponível, com

adequado funcionamento global e aderente

ao serviço de atendimento psiquiátrico

ambulatorial ou de internação. No caso de

paciente cronicamente asilado, é requerida a

presença de um funcionário da instituição

disponível e capaz de manejar estressores

do ambiente de forma continuada;

f) haver adequada documentação e

descrição detalhada de toda a doença do

paciente;

g) ter condições de boa adesão e

acompanhamento continuado.

21


CRITÉRIOS ESPECIAIS DE INCLUSÃO

Poderão ser incluídos neste Protocolo,

pacientes com problemas graves caracterizando

intolerabilidade aos antipsicóticos típicos como:

a) discinesia tardia;

b) distonias graves;

c) acatisia com risco de suicídio;

d) síndrome neuroléptica maligna;

e) diagnóstico de prolactinomas;

f) câncer de mama prolactino-dependente.

Pode ser requirido pelo PLANSERV exames

clínicos complementares (ver ficha de

acompanhamento farmacoterapêutico, no próximo

anexo), tanto para iniciar, quanto para manter o

tratamento com drogas neuroléticas de última

geração.

TRATAMENTO

Caracterizada refratariedade ou intolerância

à clorpromazina ou tioridazina e/ou ao haloperidol

e preenchidos os demais requisitos, o paciente

deverá ser tratado com risperidona. Na falha ou

contra-indicação ao uso de risperidona

recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou

impossibilidade de uso da clozapina recomenda-se

a quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina,

conforme itens a seguir.

CRITÉRIOS DE PROCEDIMENTO NO

TRATAMENTO:

Critérios de Exclusão do Protocolo Tratamento

com Clozapina

Não deverá ser incluído neste tratamento

todo paciente que apresentar pelo menos um dos

itens abaixo:

a) doença grave hepática, renal ou cardíaca;

b) psicose alcoólica ou tóxica atual;

c) dependência ou abuso atual de drogas

psicoativas;

d) impossibilidade de adesão e

acompanhamento continuado;

e) pacientes em uso de drogas

mielossupressoras;

f) pacientes com história prévia de

agranulocitose.

Situações Especiais de Risco ao uso de Clozapina

a) epilepsia: precedendo o diagnóstico de

esquizofrenia: para pacientes com

convulsões e ou retardo mental deve ser

incluído, obrigatoriamente, um parecer de

um neurologista. Um parecer favorável do

neurologista permite a entrada ou

manutenção do paciente no Protocolo;

b) citopenia: caracterizada por leucopenia

(leucócitos totais abaixo de 3000 ou

neutrófilos abaixo de 1500/mm3) ou por

plaquetopenia (contagem de plaquetas

menor do que 100.000 por mm3). Para os

pacientes que apresentarem citopenia tanto

a inclusão no protocolo, quanto à

continuidade do tratamento deverá ser

avaliada por hematologista. Um parecer

favorável do hematologista permite a

entrada ou manutenção do paciente no

protocolo;

22


c) eletroconvulsoterapia: em casos de

uso simultâneo de ECT o risco aumentado

de convulsões e de efeitos adversos

cardiovasculares justifica a necessidade de

pareceres favoráveis do neurologista e do

cardiologista;

d) risco grave de suicídio: dispensar o

medicamento somente para familiar com

registro claro de alerta para a dose letal (2,5

gramas);

e) lactação: durante a lactação ou em

situações onde a gravidez não pode ser

adequadamente prevenida o tratamento

deve ser evitado.

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 12,5

mg à noite. Pode-se aumentar a dose em 25 mg a

cada 1 a 2 dias até chegar a 300-400 mg/dia.

Após 30 dias sem melhora, aumentar 50mg a cada

3-4 dias até atingir 800 mg/dia. Doses grandes

poderão ser divididas para aumentar a tolerância

do paciente. Recomenda-se administrar doses

maiores à noite.

Controle Hematológico

Requerido sempre que o paciente iniciar

tratamento. Solicitar Hemograma e Plaquetas 1

vez por semana nas primeiras 18 semanas e,

após, 1 vez por mês. Em casos de pacientes já em

controle mensal e que interromperam o

tratamento por 3 a 7 dias recomenda-se reiniciar o

controle semanal por 6 semanas e após voltar ao

controle mensal. Se a interrupção foi maior do que

4 semanas, reiniciar todo o controle sugerido na

tabela abaixo.

Resposta Clínica

A melhora clínica é definida como uma

diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,

bem como dos sintomas negativos e do

apragmatismo, além da modificação na inserção

da personalidade do paciente em seu sistema

delirante, da estruturação ou reestruturação

harmônica deste, e da conseqüente modificação

da resposta comportamental do paciente ao seu

delírio.

Conseguida a melhora clínica, deverá ser

instituída uma redução cuidadosa da dosagem na

manutenção.

Interrupção do Tratamento com Clozapina

Terá indicação de interrupção de tratamento

o paciente que, após 3 meses de uso de 300-

800mg/dia:

a) não apresentar melhora clínica;

b) não aderir ao tratamento e avaliações;

c) apresentar efeitos adversos como:

convulsões, ou citopenia (leucócitos totais <

3000 e/ou neutrófilos < 1500 e/ou

plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do

Exame Antes Cada 7 dias

durante as

primeiras 18

semanas

cada 30 dias

durante todo

tratamento

Hemograma Sim Sim Sim

Plaquetas Sim Sim Sim

23


neurologista ou hematologista indicando

suspensão do tratamento.

Todo paciente que por qualquer razão acima, tiver

seu tratamento com clozapina interrompido

poderá ser incluído no protocolo de tratamento

com quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina

conforme itens a seguir.

Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento

com Quetiapina

Os critérios de inclusão são os mesmos

citados para a Clozapina. Na impossibilidade de

administração da Clozapina nestes pacientes, seja

por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou

convulsão, seja por falta de resposta clínica,

recomenda-se o uso de quetiapina.

Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento

com Quetiapina


todo paciente que apresentar pelo menos uma das

contra-indicações formais ao uso da quetiapina

listadas abaixo:

a) hipersensibilidade documentada à

quetiapina;

b) dependência ou abuso atual de drogas

psicoativas;

c) impossibilidade de adesão e


Situações Especiais

O risco-benefício deve ser avaliado nas

seguintes situações:

a) doença de Alzheimer;

b) câncer de mama ou história de;

c) doenças cardiovasculares;

d) doenças cerebrovasculares;

e) condições que predispõe hipotensão

(desidratação e hipovolemia);

f) uso de drogas de abuso e dependência ou

história de;

g) insuficiência hepática ou renal;

h) hipotireiodismo;

i) história de convulsões;

j) paciente com catarata;

k) doença de Parkinson com falência

autonômica periférica.

A segurança e a eficácia de quetiapina em

pacientes pediátricos não foi estabelecida.

Mulheres em idade fértil devem ser esclarecidas

quanto à necessidade de uso regular de métodos

contraceptivos e, em caso de dúvida, sugere-se

teste de gravidez antes do início do tratamento.

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 25

mg, 2 vezes ao dia, por via oral, com aumentos de

25 a 50 mg por dose por dia, com o objetivo de

alcançar a dose de 300 a 600 mg/dia. A dose total

poderá ser dividida em 2 ou 3 vezes ao dia. A

dose deve ser alcançada entre o quarto e o sétimo

dia de tratamento. Ajuste de dose pode ser feito

com incrementos (ou diminuição) de 25 a 50 mg,

2 vezes ao dia ou num intervalo de 2 dias. A dose

máxima situa-se entre 750 a 800 mg/dia.

Controle Clínico

24


Recomendado controle de hipotensão

ortostática e de sedação que justificam utilização

de doses maiores à noite.

Resposta Clínica









delírio.



manutenção.

Interrupção do Tratamento com Quetiapina:


o paciente que, após um mês de uso de 750 a 800

mg/dia:

a) Não apresentar melhora clínica;

b) Não aderir ao tratamento e avaliações;

c) Apresentar efeitos adversos intoleráveis

ou de hipersensibilidade.


com Ziprasidona


citados para a Clozapina. Na impossibilidade de

administração da Clozapina nestes pacientes, seja

por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou


recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona

ou olanzapina.


com Ziprasidona



contra-indicações formais ao uso da ziprasidona

listadas abaixo:

a) hipersensibilidade documentada à

ziprasidona ou qualquer dos componentes

do produto;

b) dependência ou abuso atual de drogas

psicoativas;

c) impossibilidade de adesão e

acompanhamento continuado;

d) intervalo QT prolongado;

e) uso de drogas que aumentem o QT:

quinidina, procainamida, sotalol, dofetilide,

quinolonas (moxifloxacina, gatifloxacina e

esparfloxacina), pimozida, tioridazina e

cisaprida;

f) arritmias cardíacas ventriculares;

g) infarto agudo do miocárdio;

h) insuficiência cardíaca descompensada;

i) uso de outras drogas que interfiram no

metabolismo da ziprasidona;

j) desequilíbrio hidro-eletrolítico: dosagem

sérica de potássio e magnésio alteradas.


O risco-benefício deve ser avaliado nas

seguintes situações:

25


a) história de Cardiopatia especialmente

arritmias;

b) hipertensão arterial sistêmica: a

ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-

hipertensivos;

c) doença de Parkinson: apesar de

apresentar baixa incidência de efeitos

extrapiramidais, a ziprasidona pode

antagonisar os efeitos de levodopa e de

agonistas dopaminérgicos;

d) condições que podem indicar a presença

de torsade de points como: toturas

palpitações e síncope;

e) história de uso de drogas de abuso e

dependência química;

f) hipotensão postural;

g) uso concomitante de drogas que

potencialmente possam produzir

desequilíbrio hidro-eletrolítico;

h) pacientes com risco de convulsões:

história passada de epilepsia, traume

craniano, lesões cerebrais, alcoolismo ou

uso concomitante de drogas que reduzam o

limiar convulsivante.

A segurança e a eficácia de ziprasidona em

pacientes menores de 18 anos ainda não foi

estabelecida. Mulheres em idade fértil devem ser

esclarecidas quanto à necessidade de uso regular

de métodos contraceptivos e, em caso de dúvida,

sugere-se teste de gravidez antes do início do

tratamento. Também não se recomenda o uso

durante a lactação.

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 20

mg, 2 vezes ao dia, por via oral e administrado

com os alimentos. A tomada com suco de uva

pode aumentar a concentração plasmática de

ziprasidona. Aumentos de dose deverão ser com

intervalos maiores do que 2 dias até a dose

máxima de 160 mg/dia (80mg 2x/dia). A dose de

manutenção ideal é de 40 mg administradas 2

vezes ao dia.

Controle Clínico

O uso oral provoca náuseas e vômitos e a

administração intramuscular provoca dor no loca

da injeção. A presença de hipotensão ortostática e

de sedação justifica utilização de doses maiores à

noite. Usuários de vasodilatadores devem fazer

controle mais rigoroso da pressão arterial. Uso

concomitante com carbamazepina pode reduzir em

até 35% a biodisponibilidade da ziprasidona. O

cetoconazol faz exatamente o contrário: aumenta

sua biodisponibilidade sem entretanto ter

produzido riscos aos pacientes. Nenhuma

interação com lítio foi observada.

Resposta Clínica









delírio.

26




manutenção.

Interrupção do Tratamento com Ziprasidona


o paciente que, após um mês de uso de dose

máxima (160 mg/dia):



c) apresentar efeitos adversos intoleráveis

ou de hipersensibilidade.


com Olanzapina


citados para a clozapina. Na impossibilidade de

administração da clozapina nestes pacientes, seja

por efeito adverso, do tipo granulocitopenia ou


recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona

ou olanzapina. A Olanzapina na dose oral de 5 a

15 mg/dia apresenta eficácia similar aos demais

antipsicóticos já citados anteriormente. A eficácia

de doses acima de 20 mg/dia não foi

adequadamente estudada. Seu alto custo e seu

perfil de efeitos adversos limitam sua utilização

clínica.


com Olanzapina



contra-indicações formais ao uso da olanzapina

listadas abaixo:

a) hipersensibilidade à olanzapina;

b) psicose alcoólica ou tóxica;

c) dependência ou abuso atual de drogas

psicoativas;

d) impossibilidade de adesão e



São contra-indicações relativas à olanzapina

(a inclusão do paciente no tratamento fica a

critério do médico assistente):

a) tumor cerebral ou história de;

b) epilepsia ou condições que diminuam o

limiar convulsivante;

c) câncer de mama ou história de;

d) glaucoma;

e) íleo paralítico ou história de;

f) hiperplasia prostática significativa;

g) doença cardíaca ou cerebrovascular ou

condições que predispõem à hipotensão;

h) risco de pneumonia de aspiração;

i) risco de suicídio;

j) história de síndrome neuroléptica maligna;

k) gravidez ou situação potencial de

gravidez e ou lactação;

l) idade inferior a 18 anos;

m) presença de diabete mélito de difícil

controle, hipertrigliceridemia, obesidade

e/ou ganho de peso exagerado com o

tratamento.

Observação: o CADRM (Canadian Adverse Drug

Reaction Monitoring Program) recebeu 153

27


notificações de reações adversas associadas à

Olanzapina, sendo 22 mortes. A morte seria

resultado de suicídio ou superdosagem (8 casos),

síndrome neuroléptica maligna (2 caso), arritmia

(3 casos), infarto do miocárdio (1 caso), falência

cardíaca e pneumonia (1 caso), pneumonia (1

caso), trombose mesentérica (1 caso), causa

desconhecida (2 casos). (39) O uso da Olanzapina

pode estar relacionado com tentativas de suicídio

em doses supraclínicas. A Olanzapina deve ser

empregada com cautela em pacientes com história

prévia de depressão pós-esquizofrênica, depressão

psicótica ou com história familiar de suicídio.

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 5 mg

à noite. Pode-se aumentar a dose em 5 mg após

pelo menos 7 dias até uma dose de 15 mg/dia.

Não há evidências de que doses maiores de que

15 mg/dia sejam mais eficazes.(4-6) Não é

necessário ajuste de dose na insuficiência renal ou

hepática. Pacientes debilitados deverão receber no

máximo 5 mg/dia. (4-6)

Controle Clínico

Recomendado controle de hipotensão

ortostática e de parefeitos extrapiramidais.

Resposta Clínica









delírio.



manutenção.

Interrupção do Tratamento com Olanzapina


o paciente que, após um mês de uso de até 20

mg/dia:



c) apresentar efeitos adversos como:

hipersensibilidade, hipotensão postural

grave, desenvolvimento de doença sistêmica

grave e acentuado ganho de peso com

descompensação de diabete melitus.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

É obrigatória a orientação adequada do

paciente e de seu responsável legal sobre os

benefícios e potenciais riscos e efeitos adversos

relacionados ao uso dos medicamentos

preconizados neste protocolo. Este procedimento

deverá ser formalizado por meio da assinatura de

termo de consentimento informado (em anexo)

ressaltando entre os medicamentos, aquele em

uso pelo paciente, de acordo com o modelo anexo

a este protocolo.

28


Além disso, é necessário o preenchimento

da ficha de assistência farmacêutica (em anexo) e

do plano terapêutico individual.

30


Anexo III:

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

CLOZAPINA, QUETIAPINA , ZIPRASIDONA, OLANZAPINA

Eu, ____________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento _________________ preconizado para o tratamento da Esquizofrenia Refratária.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico __________________ (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado que a medicamento ______________ pode trazer os seguintes benefícios no tratamento da Esquizofrenia:

� redução dos sintomas e da freqüência das crises;

� redução das internações hospitalares.

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:

� medicamento clozapina é classificada na gestação como fator de risco B (significa que não existe evidência de risco para o bebê);

� medicamentos olanzapina, quetiapina e ziprasidona são classificadas na gestação como fator de risco C (significa que o risco para o bebê não pode ser descartado, mas o benefício potencial pode ser maior que os riscos);

� todos os medicamentos são contra-indicados em casos de alergia a componentes da formulação.

Para clozapina os efeitos adversos mais comuns são aumento da freqüência cardíaca, palpitações, hipotensão e hipotensão postural, prisão de ventre, febre, dor de cabeça, tontura, cansaço, sonolência, produção aumentada ou diminuída de saliva, aumento de suor, náuseas, vômitos, enjôo, visão turva e aumento de peso. É contra-indicada nos casos de leucopenia (contagem de células brancas do sangue inferior a 3500 células/mm3). São necessários controles periódicos de hemograma (semanal nas primeiras 18

31


semanas e mensal após). Também pode ocorrer alteração no eletrocardiograma, pressão alta, dor no peito, agitação, inquietação, desconforto abdominal, azia, ressecamento de mucosas, tremores, desmaios, confusão e delírio. Os efeitos adversos raros incluem convulsões, discinesia tardia, acatisia, síndrome neuroléptica maligna, desconforto ao urinar, hepatite, icterícia colestática, pancreatite aguda, impotência sexual, alteração das células do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia) e rigidez muscular.

Para quetiapina os efeitos adversos mais freqüentes são prisão de ventre, vertigens, sonolência, boca seca, indigestão, aumento de peso. Os efeitos adversos menos freqüentes são falta de ar, sintomas extrapiramidais (tremores, problemas de fala, movimentos lentos, rigidez, das pernas a braços), sintomas semelhantes à gripe (febre, calafrios, dor nos músculos), hipotensão ortostática, inchaços dos pés e pernas, reações alérgicas de pele, dores abdominais, alterações visuais, dores de cabeça, palpitações, aumento do suor, faringite, rinite. Raramente podem ocorrer galactorréia (secreção de leite em mulheres fora da gestação), hipotireiodismo (com perda de apetite, ganho de peso, cansaço), hipotensão (pressão baixa), alterações no ciclo menstrual, convulsões, taquicardia, Síndrome Neuroléptica Maligna (os principais sintomas incluem febre, rigidez muscular, pulso e pressão irregulares, taquicardia, cansaço, diaforese, arritmias cardíacas), discenisia tardia (síndrome potencialmente irreversível caracterizada por movimentos involuntários que ocorre principalmente em idosos). A amamentação não é recomendada durante o tratamento pois estudos em animais evidenciaram a passagem de Quetiapina para o leite. Em virtude do risco de desenvolvimento de catarata, é recomendada a realização de exames oftalmológicos periódicos (6 em 6 meses).

Para ziprasidona os efeitos adversos mais comuns são sonolência, tontura, pressão baixa, síndrome extrapiramidal, prolongamento do intervalo QT. Reações adversas menos freqüentes incluem convulsões, aumento da freqüência cardíaca, hipotensão postural, aumento do volume das mamas, síndrome neuroléptica maligna, reações alérgicas de pele, náusea, constipação, azia, diarréia, ganho de peso, cansaço, dor muscular, visão anormal, problemas respiratórios, rinite, tosse. Reações adversas de incidência rara incluem dor abdominal, agitação, angina, fibrilação atrial, confusão, delírio, febre, disfunção sexual, dificuldade para engolir e respirar, presença de sangue na urina ou nas fezes, hepatite, reações de fotosensibilidade, infarto, inchaço da língua, tremor, retenção urinária, vertigem, vômitos, pneumonia, ereção peniana sustentada e dolorosa, disfunção sexual, infarto. Precauções devem ser tomadas nos casos de história de cardiopatia especialmente arritmias, hipertensão arterial sistêmica pois a ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-hipertensivo, doença de Parkinson, história de uso de drogas e dependência química, hipotensão postural, uso concomitante de medicamentos que possam produzir desequilíbrio hidro-eletrolítico, pacientes com risco de convulsões com histórico de epilepsia, trauma craniano, lesões cerebrais, alcoolismo ou uso concomitante de medicamentos que reduzam o limiar convulsivante.

Para olanzapina os efeitos adversos mais comuns são dor de cabeça, sonolência, insônia, agitação, nervosismo, hostilidade, tonturas, ansiedade, boca seca. São também comuns hipotensão e hipotensão postural, taquicardia, edema periférico, amnésia, euforia, febre, vermelhidão na pele, inquietação, hipertonia, prisão de ventre, dor abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, boca seca, rinite, faringite, elevação de enzimas hepáticas, rigidez na nuca, dores no corpo, sintomas extrapiramidais, prolactinemia. Reações adversas menos freqüentes incluem síndrome neuroléptica maligna, ereção peniana dolorosa, redução do número de células brancas do sangue. Reações adversas de incidência rara incluem dispnéia, inchaço facial, distúrbios menstruais, diminuição do desejo sexual, visão dupla, palpitação, sensibilidade à luz. Precauções devem ser tomadas nos casos de doença de Alzheimer, história de síndrome neuroléptica maligna; doença hepática, convulsões ou condição que diminua o limiar convulsivante, pacientes com risco de pneumonia de aspiração, com hipertrofia prostática, glaucoma de ângulo fechado, história de íleo paralítico, gravidez, com doença cardiovascular, cerebrovascular ou condições que predispõem a hipotensão postural, história de câncer de mama, risco de suicídio, história de dependência de drogas.

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Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

Autorizo o PLANSERV a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu médico.

Paciente: __________________________________________ Documento de Identidade: ______________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: ________________ Endereço: _________________________________________ Cidade: _________ CEP: _________ Telefone: ( ) ______ Responsável legal (quando for o caso): ____________________ Documento de Identidade do responsável legal: _______________

__________________________________________

Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico Responsável: ____________ CRM:_______ UF: ___ Endereço: __________________________________________ Cidade: _________ CEP: ___________ Telefone: ( ) _____

________________________

Assinatura e carimbo do médico

_______________________

Data

Obs.:

1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o pagamento do procedimento de dispensação deste tipo de medicamento.

2. Este Termo será preenchido em três vias: uma será arquivada na unidade responsável pelo tratamento do paciente, ambulatória ou em internação; outra será entregue ao paciente; e outra enviada ao PLANSERV juntamente com o Plano Terapêutico Individual do paciente e a guia de autorização de internamento.

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Anexo IV:

FICHA FARMACOTERAPÊUTICA

Controle do Tratamento - Esquizofrenia Refratária Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina 1. DADOS DO PACIENTE Nome:_________________________________________________________________________________

Documento de Identidade:_____________________Cód. Ident. PLANSERV:________________________

Sexo:__________Idade:_________________

Endereço______________________________________________________________________________

Cidade________________Cep____________________Telefone__________________________________

Médico Responsável:_____________________________________________________________________

CRM/UF:___________________________Telefone:____________________________________________

2. AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA

2.1 Tratamento atual para esquizofrenia

Nome Posologia Tempo de Tratamento

2.2 Quais medicamentos já foram utilizados em tratamento de esquizofrenia?

( ) Clorpromazina ( ) Haloperidol ( ) Outro. Qual? _______________________

( ) Tioridazina ( ) Risperidona 2.4 Faz uso de outros medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

Nome Posologia Tempo de Tratamento Possui Prescrição Médica?

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2.3 Faz uso de bebidas alcoólicas?

( ) Não ( ) Sim. Com que freqüência?___________________________________________________

2.5 É portador de outras doenças?

( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________________________________________________________

2.6 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

Nome Posologia Reações Apresentadas

3. MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO

3.1 Registro de exames:

( ) Clozapina

Inicial 1ª sem 2ª sem 3ª sem 4ª

sem

5ª sem 6ª sem 7ª sem 8ª sem 9ª sem

Data

Leucócitos a

Neutrófilos a

Eosinófilos b

Plaquetas c

Glicemia X X X X X X X

TGO/TGP X X X X X X X

Alt ECG X X X X X X X X X

10ª

sem

11ª sem 12ª sem 13ª sem 14ª sem 15ª sem 16ª sem 17ª sem 18ª sem

Data

Leucócitos a

Neutrófilos a

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Eosinófilos b

Plaquetas c

Glicemia X X X X X X X TGO/TGP X X X X X X X

6º mês 7º mês 8º mês 9º mês 10º mês 11º mês 12º mês

Data

Leucócitos a

Neutrófilos a

Eosinófilos b

Plaquetas c

Glicemia

TGO/TGP

Alt ECG X X X X X

a)Início tratamento: Linfócitos ≥ 3.500/mm3 e neutrófilos ≥ 2.000/mm3. Após o início do tratamento as contagens de leucócitos e a de neutrófilos devem ser realizadas semanalmente nos primeiros seis meses de tratamento. Descontinuação imediata é obrigatória se a contagem dos glóbulos brancos for inferior a 3.000/mm3 ou se a contagem de neutrófilos for inferior a 1.500/mm3 durante as 18 primeiras semanas de tratamento ou se a contagem de leucócitos for inferior a 2.500/mm3 ou a contagem de neutrófilos inferior a 1.000/mm3 após as primeiras 18 semanas de tratamento. b)Descontinuação é recomendada se a contagem de eosinófilos for superior a 3.000/mm3. c)Trombocitopenia: descontinuação é recomendada se a contagem de plaquetas for inferior a 50.000/mm3.

( ) Olanzapina ( ) Risperidona ( ) Quetiapina ( ) Ziprasidona

Inicial 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês Data Hemoglobina VCM Leucócitos Neutrófilos Eosinófilos Plaquetas Triglicérides Colesterol Total TGO TGP Glicemia Jejum K+ Mg²+ Alterações ECG X X X X X

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7º mês 8º mês 9º mês 10º mês 11º mês 12º mês Data Hemoglobina VCM Leucócitos Neutrófilos Eosinófilos Plaquetas Triglicérides Colesterol Total TGO TGP Glicemia Jejum K+ Mg²+ Alterações ECG X X X X X

Parâmetros de monitorização:

• Olanzapina: Mensalmente número de neutrófilos e plaquetas, triglicérides e colesterol total, TGO/TGP, glicemia

em jejum e semestralmente ECG.

• Risperidona: Mensalmente hemoglobina, VCM, número de neutrófilos, eosinófilos, plaquetas, TGO/TGP,

glicemia em jejum e semestralmente ECG.

• Quetiapina: Mensalmente número de leucócitos, neutrófilos, TGO/TGP, triglicérides e colesterol total, glicemia

em jejum.

• Ziprasidona: Mensalmente glicemia em jejum. O ECG (eletrocardiograma) deve ser realizado no mínimo a cada

6 meses devido ao risco de arritmia cardíaca. Os íons K+ e Mg ²+ devem ser monitorados em indivíduos em uso

concomitante de diuréticos ou sob risco de distúrbios eletrolíticos.

ATENÇÃO: OUTROS PARÂMETROS DE MONITORAÇÃO PODERÃO SER INCLUÍDOS A DEPENDER

DA EVOLUÇÃO DO PACIENTE E DA PRESENÇA DE DOENÇAS DE BASE.

3.2 Apresentou sintomas que indiquem reações adversas?

( ) Não ( ) Sim. Quais?

Data da Entrevista Reações Apresentadas Quando?

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Foi notificado à ANVISA? ( ) Não ( ) Sim

Responsável pala notificação: ____________________________________________________

3.3 Fez uso de algum outro medicamento no período em que apresentou a reação adversa?

( ) Não ( ) Sim. Quais?

Quando? Quais? Dose

Observações/ Problemas Identificados:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________

Farmacêutico Responsável:______________________________________________________

CRF/UF:___________________________Telefone:__________________________________

_____________________ _________________________________________

Data Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

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Anexo V:

REGISTRO DE DISPENSAÇÃO SAÚDE MENTAL

I. IDENTIFICAÇÃO PACIENTE

1. Nome do Paciente: 2. Cód. Ident. PLANSERV: 3. Data de Nascimento: 4. Sexo: 5. Telefone: ____/____/____

II. MEDICAMENTO

Data Medicamento (nome comercial)

Lote Dose Quantidade Dispensada

III. FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL PELA DISPENSAÇÃO

1. Nome: 2.CRF: 3.Telefone: 1. Declaro ser o responsável pela dispensação do(s) medicamento(s) acima e prestarei informações ao beneficiário, à vigilância sanitária e à equipe

envolvida ao suporte medicamentoso, contribuindo para promoção de uma farmacoterapia correta e racional.

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2. Autorizo os auditores do PLANSERV a consultarem documentos do meu serviço que se fizerem necessários.

3. Declaro que o(s) medicamento(s) dispensado(s) se encontra(m) em perfeitas condições de uso.

4. Declaro ter prestado orientação farmacêutica sobre o(s) medicamento(s) dispensado(s),

Data: ___/___/___ Assinatura e Carimbo do Farmacêutico Responsável pela Dispensação:: _____________________________________

elaboraÇÃo valor referencial -...

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