el usuario y los servicios de salud publica

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL COOPERACIÓN ALEMANA PARA EL DESARROLLO

PROYECTO DE APOYO AL SECTOR SALUD PASS/GTZ

Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador 1

EL USUARIO Y LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA

Dra. Guadalupe de Razeghi

Aspectos Generales La primera historia escrita sobre la calidad en servicios de salud la encontramos en la época de los

Babilonios, en el código de Hammurabi, sexto rey semita (1792-1750 a.c.). En el código se mencionan drásticos castigos para los médicos, ejecuciones en caso de muerte, heridas,

empeoramiento de la enfermedad o perder uno de los miembros que había lesionado.

En la época actual hasta hace unos años, la calidad en los aspectos de salud era determinada desde la perspectiva de los prestadores, incluso herramientas de aseguramiento de la misma eran

diseñadas considerando los aspectos técnicos y especialmente en la función curativa y medica.

La primera queja sobre servicios que tenemos conocimiento reciente esta ejemplificada en la siguiente historia: El 08.05.1382, 5 ciudadanos acudieron al Concejo Municipal y mostraron un pez

grande, cortado en 2 pedazos ya cocinado en mal estado comprado a John Welburgham, comprado ese día y con garantía de estar en perfectas condiciones. Este fue sentenciado a

devolver los 6 peniques y a ser puesto en picota 1 hora al día y quemar el pez a sus pies.

A pesar que la misión de servicio de los médicos es la de anteponer el bienestar de los pacientes al suyo propio, las crisis político- económicas, el gran énfasis en la tecnología y el querer introducir

los conceptos de negocio ha llevado a la perdida de ese sentido. En unos lugares mas que en otros, en unos países mas que en otros.

Dos aspectos han influenciado en la medicina y la calidad: el énfasis en los derechos humanos y

de los consumidores y los trabajos hecho por algunos médicos como Mahler y Mercenier en los pacientes tuberculosos en la India, al observar que la continuidad de los servicios y el

cumplimiento de las indicaciones medicas estaba influenciada por la perspectiva del usuario y los escritos de Donabedian quien aplicó en la atención médica la teoría de sistemas y los conceptos

de calidad provenientes de la industria. Bajo estas influencias se ha ido considerando la calidad en la

Atención Médica bajo dos perspectivas: la técnica y mas recientemente la relacional, como las dos caras de una misma

moneda. Aún hoy se separa la calidad -significando los aspectos




técnicos-, de la calidez o empatía. Actualmente se le da importancia a conocer a los usuarios mas allá de los síntomas que expresa

como persona y evitar deshumanizar los servicios de salud. Cuando se empieza a conocer mejor al usuario, a saber de que cantón procede, qué dificultades paso para llegar a la consulta, qué

condiciones lo imposibilitan de seguir prescripciones recetadas a todos por igual, qué dejó de comer para poder asistir a la consulta y qué tiene que vender para pagar los servicios y las

medicinas, entonces estamos pasando del concepto de paciente, del señor de la cama número tal al de usuario. En Estados Unidos se hizo un estudio para las empresas de energía eléctrica que

también es considerada como empresa de servicios, un dato muy importante fue el evidenciar que las empresas que realmente escuchaban y reaccionaban ante las inquietudes de sus clientes éstos

se resistían menos cuando se incrementaban las tarifas.

Muchos de las herramientas de la calidad se han aplicado con mas énfasis a la atención medica.

(Hospitales). El reto es ampliar la aplicación de la gestión de la calidad hacia las otras funciones de

la Salud Pública y así aplicar en su totalidad la estrategia de APS.

Concepto de Usuario Quien es el usuario? Quien es el paciente? Quien es el cliente?

El concepto de paciente proviene de la función

curativa de la Salud Publica y denota al enfermo, a la persona que va ha recibir

tratamiento, el que tiene la paciencia de esperar. Con el advenimiento de la teoría de sistemas y

del concepto de proceso, se considera como cliente o consumidor a la persona que utiliza o

se beneficia del resultado de cada etapa o fase del proceso.

Sin embargo, este termino dentro del área de la Salud Pública causa cierta alergia porque se

vincula mucho con el consumismo y el mercado, por lo que prefiere cambiar el nombre de “cliente” por el de “usuario”. El usuario de un servicio de laboratorio no solo es el paciente, sino el personal médico y de enfermería, que trasladarán o utilizarán la respuesta para su toma de decisiones; en

una actividad de saneamiento se beneficia al grupo familiar, al fabricante de la letrina y se apoya al personal medico y de enfermería, etc. Y surge así también el concepto de “usuario interno”, para

significar al personal de salud que utiliza el producto de cada etapa del proceso que se este




estudiando. El usuario es una persona con necesidades y preocupaciones cuya emoción está muy afectada especialmente si va por servicios curativos y seguramente no siempre tiene la razón pero

siempre tiene que estar en primer lugar si

queremos distinguirnos por la calidad en los

servicios que brindamos. De autor desconocido y

recopilado por Ann Landers en 1988 se

contestó a la pregunta quien es el cliente la cual

transcribimos aplicado a

salud.

¿Quién es la razón de ser de la calidad? ¿El paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor? Según lo comentado anteriormente la razón de ser o hilo conductor para aplicar la

calidad son todos los actores que se benefician en cada etapa y del resultado final del proceso: el paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor. En resumen, el usuario externo e

interno.

Compatibilidad entre la perspectiva entre el usuario interno y el usuario externo.

¿Cómo podemos compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el

usuario solicita o no?. Es relativo que el usuario de los servicios de

salud ignora los aspectos médicos inherentes al servicio. Las experiencias previas, los

comentario con los familiares y amigos son fuentes de aprendizaje.

El rol de la educación en salud es imperativo para ampliar la interfase entre usuario y técnico.

Demanda Oferta

Necesidad

DIAGRAMA DE VENN SOBRE LA DEMANDA, OFERTA Y NECESIDAD

AREA DE INTERCEPCION

¿Quién es el usuario? • El usuario es la persona MAS IMPORTANTE en nuestro

establecimiento. • El usuario NO DEPENDE de nosotros, nosotros dependemos

de el. • El usuario no interrumpe nuestro trabajo, el es el OBJETIVO

de nuestro trabajo. • El usuario nos hace un FAVOR cuando llega. Nosotros NO le

hacemos un favor atendiéndolo. • El usuario no es un extraño caprichoso. El USUARIO es un

ingrediente ESENCIAL del establecimiento. • El USUARIO paga NUESTRO SALARIO, sin el cerraríamos

pronto El usuario no es solo ingresos, es un SER HUMANO con sentimientos y merece un TRATO RESPETUOSO Y CORDIAL.

• El usuario es el ALMA, por ello merece una ATENCION ESMERADA




Para ejemplificar como compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el usuario demanda y solicita, con la oferta de servicios, no solo curativos sino integrales, utilizaremos el diagrama de

Venn. Por un lado tenemos lo que demanda el usuario, en el sentido de lo que a él le mueve a buscar los servicios de salud y lo que el espera encontrar. Puede ser que desee un hospital en su

cantón, o puede ser que busque mejora al mal que ya le aqueja, puede ser que no busque vacunas, si no prueba de diabetes. Por otro lado tenemos lo que los técnicos en salud creen que

necesita el usuario: una vacuna, un consejo, un tratamiento, una terapia, etc. como también lo que creen que el usuario no necesita: el hospital en el cantón. Ante esta demanda y necesidad se

construye la oferta que la institución debe y puede brindar. Por supuesto hay un punto en que las tres situaciones se interceptan, donde hay un acuerdo entre lo que quieren los técnicos y lo que

demandan los usuarios. Esta área de intersección puede ser muy pequeño al principio, la calidad consistirá entonces en ampliar esta zona de manera que la oferta responda tanto a la demanda

como a las necesidades y aprovechar la demanda para educar sobre las necesidades. El usuario

que acude en busca de servicios curativos sale con una mezcla adecuada de servicios preventivos,

de rehabilitación y promocionales de acuerdo a su realidad.

Es muy importante balancear las necesidad dictada por el usuario interno y la demanda del usuario externo no sea que por satisfacer al usuario externo se sacrifique al usuario interno y viceversa. En

este texto llamaremos usuario al usuario externo y/o paciente y al usuario interno técnico.

La perspectiva del usuario y de los técnicos de salud.

Coinciden la perspectiva del usuario y de los técnicos de salud? Presentamos a continuación un ejemplo tomado de otro país, en el cual determinaron que los puntos de vista de los usuarios y de

los técnicos son similares en cuanto a las características que debe tener el servicio brindado, pero difieren en cuanto al peso de cada característica y si hablamos de primer o segundo nivel. El

cuadro siguiente compara los puntos de vista entre técnicos y usuarios sobre sus expectativas de servicio en primer y segundo nivel.




Puntos de vista de los técnicos y de los usuarios sobre los servicios de primer y segundo nivel.

USUARIOS TECNICOS

No. Segundo nivel Primer nivel No. Segundo nivel Primer nivel

1 Que no sea excesivo

el tiempo de espera

para operarse

Que el medico

resuelva eficazmente

los problemas de salud

del usuario

1 Que el paciente no

tenga que

desnudarse en sitios

transitados

Que los médicos

resuelvan

eficazmente los

problemas de salud

del usuario

2 Que los profesionales

sepan que hacer

Que no se cambie con

frecuencia al medico

que atiende

2 Que se explique al

paciente lo que pasa

en forma

comprensible

Que el paciente

reciba un trato

correcto

3 Que el hospital

disponga de

materiales y medios

Que el medico reciba

con rapidez las

respuestas de

exámenes

3 Que no se atienda a

más de un paciente

a la vez

Que el paciente

comprenda las

indicaciones

4 Que el medico tenga

toda la papelería

necesaria

Que los exámenes

sean realizados con

prontitud

4 Que el personal sea

responsable en su

toma de decisiones

Que el medico

disponga de toda la

papelería.

5 Que no se atienda a

mas de un paciente a

la vez

Que cuando refiere, le

den la cita con

prontitud

5 Que el personal

tenga toda la

papelería cuando se

pasa consulta

Que el paciente

reciba un trato

correcto.

6 Que el paciente no

tenga que desnudarse

en sitios transitados

Que el medico tenga

toda la papelería a la

mano

6 Que el personal

sepa lo que tiene

que hacer

Que los

profesionales traten

al paciente con

educación.

7 Que el paciente pueda

preguntar

Que el paciente reciba

un trato correcto

7 Que al salir el

paciente lleve el

informe de alta

Que el usuario no

encuentre barreras

arquitectónicas al

acceder al edificio

Tomado y adaptado de: Rev. Calidad asistencial Vol. 14. 1999. España

Comparación entre organizaciones de servicios y de productos. ¿Existe y cuál es la diferencia entre una organización que brinda servicios y una que ofrece

productos? ¿Cómo esta diferencia afecta al usuario?




Tipos de organizaciones De servicios De productos

Beneficios intangibles Atributos físicos

Inseparable la producción del uso Producción separada del consumo o uso

Heterogeneidad. Difíciles de generalizar. Simplificación, uniformidad, rutina

Calidad como percibida, se valoran aspectos de

seguridad

Calidad como reducción de defectos físicos

El usuario no siempre es experto. El usuario confía en

el experto para la mejor decisión. Depende de la

educación y de la experiencia

El usuario generalmente es experto y el decide

Los servicios de salud por ser frecuentemente visitados tienden a mantener relaciones emocionales mas que racionales

Relaciones más racionales

Evaluación solo posible durante y después del uso Evaluación posible antes de la compra

Derechos de los pacientes generalmente desconocidos

Derechos de los compradores generalmente

conocidos. Existen mecanismos legales para

reclamos y devoluciones.

Contacto directo con los trabajadores Generalmente no tiene contacto con quien hizo el

producto.

Es importante conocer que sí existe diferencia, ya que determina la forma de valorar la calidad, especialmente cuando las herramientas para valorarla se han tomado de la industria.

Fundamentalmente hay que recordar que la calidad en la industria de servicios, siendo la salud uno de ellos, está muy vinculada a la percepción, el usuario no siempre es experto, su información es

muy limitada y las emociones dictan las relaciones con el personal de salud.




DETERMINANTES DE LA CALIDAD PERCIBIDA DE UN SERVICIO

• Necesidades personales. • Experiencia anterior. • Comunicaciones boca a boca. • Promesas explícitas e implícitas sobre

los servicios. • Rol autopercibido del servicio. • Alternativas percibidas del servicio. • Factores situacionales.

(Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml. Delivering quality service, balancing custumer

perceptions and expectations. 1990)

Determinantes de la calidad percibida de un servicio

El nivel de la calidad del servicio es la diferencia entre el

servicio percibido (en función de que tan bien se desempeña

el establecimiento al proveer los servicios) y la expectativa del

usuario. Las determinantes de la calidad percibida incluyen

aspectos personales, información sobre los servicios

y factores propios de cada

situación.

Existe un grado de tolerancia que el usuario está dispuesto a aceptar, caso contrario no regresará.

Esta respuesta es mas visible en la producción y en los servicios donde él puede tener libre selección; lo que no acontece siempre en los servicios de salud, donde se puede encontrar con un

único proveedor. Sin embargo aun en este caso opta por cambiar de establecimiento aunque pertenezca al mismo proveedor. De aquí surge el concepto no solo de satisfacción sino de fidelidad

del usuario, que significa que regrese a buscar servicios en el mismo lugar.

El significado de la calidad para el usuario:

¿Cómo valorar la calidad? Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml realizaron un estudio en la industria del servicio a fines de los 80’ y determinaron cinco dimensiones de la calidad, de las

cuales solo una es visible: 1. Tangibles: Como la parte visible de la oferta: la apariencia y limpieza de las instalaciones

físicas, equipo, personal y materiales de comunicación. 2. Confiables: la habilidad para desarrollar el servicio prometido en forma acertada y como fue

dicho. 3. Respuesta del personal: respuesta pronta y deseada, deseo de ayudar a los usuarios y de

proveer el servicio con prontitud y esmero.

4. Seguridad : conocimiento y cortesía del personal y su habilidad para producir confianza.




5. Calidez o empatía: el cariño, la atención individualizadas que se provee a los usuarios, el deseo de comprender las necesidades precisas del cliente y encontrar la respuesta más

adecuada. En casi todas las experiencias la confianza es la más valorada y las tangibles la menos valorada.

Este estudio de Parasumaran et al ha contribuido con un modelo conceptual para la calidad del

servicio, basado en la tesis que

la percepción depende de la

expectativa que se tenga de el,

del grado en

que se ha

satisfecho dicha expectativa y el

nivel de comunicación

entre personal y usuario. Este

modelo se denomina

SERVQUAL. El modelo permite en teoría, determinar 5 brechas entre la percepción del usuario y la del personal:

La 1ª. Brecha se da entre los servicios que el personal pretende dar y el servicio esperado por el usuario.

La 2ª. Brecha se da entre el servicio que el personal pretende dar y las especificaciones del mismo,

La 3ª. Brecha entre las especificaciones del servicio y lo que obtiene el usuario. La 4ª. Brecha entre lo que el usuario obtiene y se le había comunicado que se daría y

La 5ª. Brecha entre el servicio percibido y el servicio esperado. Como se puede ver tres brechas están vinculadas con el personal (brecha 2, 3,y 4) pero que son las que influyen sobre la brecha 5. La brecha 1º. y mayormente la 5ta. se relacionan con el usuario.

Este modelo nos permite determinar estrategias de mejora de acuerdo a causas que producen

cada brecha, así:

55

44

Expectativasobre el servicio

Percepción del

Servicio

Experiencia anterior

Necesidadespersonales

Loquese

dice

Comunicación externa

a los usuarios

Servicio entregado

Especificaciones de la calidad del servicio

Expectativas de la gerencia sobre las expectativas del usuario

ProveedorProveedor

UsuarioUsuario

Brecha 1Brecha 1

33

22

55

44

Expectativasobre el servicio

Percepción del

Servicio

Experiencia anterior

Necesidadespersonales

Loquese

dice

Comunicación externa

a los usuarios

Servicio entregado

Especificaciones de la calidad del servicio

Expectativas de la gerencia sobre las expectativas del usuario

ProveedorProveedor

UsuarioUsuario

Brecha 1Brecha 1

33

22




DESCRIPCION DE LA BRECHA CAUSA ESTRATEGIA Brecha 1 La brecha del conocimiento:

• La diferencia entre la expectativa del usuario y la percepción de los técnicos sobre las expectativas del usuario.

• Falla en conocer las expectativas de los usuarios.

• Comunicarse con los usuarios.

• Favorecer la comunicación hacia arriba

• Disminuir las capas de administración. Descentralizar

Brecha 2 La brecha de los estándares: • La diferencia entre la

percepción de los técnicos de la expectativa del usuario y las especificaciones de calidad del servicio

• Limitaciones en los recursos.

• Indiferencia de las jefaturas

• Involucrar a las jefaturas

• Estandarización de las tareas

• Metas de calidad en el servicio

Brecha 3 • La brecha en la entrega: la diferencia entre las especificaciones de calidad del servicio y la entrega de dichas especificaciones.

• Falla en lograr compatibilizar el desempeño con las especificaciones.

• Los empleados desconocen las especificaciones.

• Los empleados no tienen habilidades ni actitudes adecuadas.

• El empleado no desea desempeñar el trabajo.

• Fortalecer el trabajo en equipo.

• Asegurar que la tarea corresponda al cargo: Reducción de conflictos con los roles

• Reducir la ambigüedad del rol.

• Asegurar que el equipo corresponda con la tarea.

• Sistema de supervisión

Brecha 4 La brecha de la comunicación: diferencia entre el servicio entregado y la comunicación externa

• Ausencia o pobre comunicación

• Promesas mayores de lo que se puede cumplir

• Aumento de las comunicaciones horizontales

• Evitar la predisposición a prometer más

Brecha 5 La diferencia entre las expectativas sobre el servicio y el servicio percibido

Aplican todas las anteriores

Para aplicar ésta tabla es necesario determinar las expectativas y la percepción tanto del usuario interno como del usuario externo.




Métodos para conocer las expectativas y la percepción

¿Cómo podemos saber cual es la expectativa y cual es la percepción del usuario, si él no conoce sobre Salud Pública y mucho menos sobre el proceso salud-enfermedad?

De las experiencias en la ciencia de la comunicación conocemos que más del 55% del significado

de la comunicación de una persona se revela a través de la expresión facial, ademanes, postura y tono de voz. Si lo más importante es tomar anotaciones y llegar a la certeza del diagnóstico,

especialmente si la enfermedad aun no es evidente perdemos la oportunidad de interpretar el lenguaje no hablado de

nuestro usuario.

Tomando las experiencias

en la industria y en

mercadeo, los métodos para accesar al usuario se

exponen en el cuadro adjunto.

De estos el más recomendado es el cuestionario transaccional por las siguientes consideraciones:

• Si se les facilita a los usuarios el poderse quejar, de cien usuarios solo 9 se quejan, por ello la captura de quejas y comentarios no es el mejor método ni el más eficiente.

• Como la relación que más impera entre el usuario y el personal de salud es la emocional, un

tercero ayuda mucho a conocer las expectativas y percepción del servicio. El usuario no dirá sus sentimientos al mismo personal que le atiende, especialmente si ha estado mas de alguna

vez en el establecimiento ya que imperará la condescendencia y aquiescencia.

Instrumentos para determinar la percepción de los usuarios.

¿Que instrumentos tenemos para actuar a nivel transaccional? Las encuestas semiestructuradas, realizadas por un personal “neutral”, estudiantes universitarios,

nivel administrativo de la institución, etc. Nosotros hemos utilizado encuestas diseñadas conjuntamente con sociólogos y realizadas por personal universitario a la salida de los

establecimientos, la mas reciente se hizo en julio 2001. El instrumento actual consta de dos partes, la primera parte que valora la importancia de las características cuando llega al establecimiento

intentando determinar las expectativas en el sentido de los deseos del usuario. La segunda parte

• Cuestionarios transaccionales • El usuario disfrazado • Grupo focal • Captura de quejas, comentarios • El usuario fingido (empleado en juego

de rol) • Los datos de los servicios • Cuestionarios a empleados




• Con todas las condiciones favorables para

quejarse de cada 100 usuarios solo 9 lo hacen.

• Cuando un usuario esta insatisfecho del servicio lo

comenta por lo menos con otras 9 o 10 personas

incluso hasta 20.

• Por cada usuario que se queja hay 26 con

problemas y 6 de ellos son problemas serios.

• Si se maneja satisfactoriamente la queja de un

cliente hasta un 70% vuelve al establecimiento que

le causó la molesta.

• Si la queja se resolvió muy rápido el 95% regresará

a hacer negocios.

• Los clientes cuyas quejas se resolvieron satisfactoriamente le hablará hasta 5 personas

sobre el tratamiento positivo que recibieron.

se obtiene cuando ya el servicio ha sido brindado para obtener la percepción del usuario. El instrumento consta de 47 preguntas, las respuestas son abiertas y cerradas y estas últimas son de

dos tipos: SI o NO, si la situación puede ser dicótoma; y de valoración, entre 1 y 7. El tiempo de interrogatorio es de aproximadamente 20 minutos. Las dificultades encontradas fueron: la gente no

se ubica con escalas numéricas para valorar características, a preguntas muy directas como por que tal cosa la gente opta por no contestar, es mejor utilizar afirmaciones y evitar preguntas

inquisidoras y se subsanaron cambiando las preguntas por afirmaciones y en vez de preguntar “por qué sí”o “por qué no” preguntamos “qué quisiera”, o “qué le parecería”.

El significado de satisfacer al usuario

• Identificar las principales determinantes de la calidad

• Manejar las expectativas del usuario solicitando su opinión

• Ganar la confianza del usuario

• Instruir al usuario

• Crear sistemas de apoyo fiables

• Ofrecer lo mejor de lo que se tiene disponible, algunos consideran que hay que ofrecer menos

de lo que se puede dar circunstancia que consideramos no ética.

• Para responder a incidentes críticos se requiere confianza y la habilidad suficiente para actuar

con independencia.

• Manejar las quejas lo más pronto y lo mejor posible. El manejo de las quejas es importante para

retroalimentar las intervenciones de salud publica. Sin embargo es importante conocer

que la mayoría de los usuarios descontentos probablemente nunca nos van a hablar de eso.

Simplemente se van callados; si tienen oportunidad se cambian de establecimiento

pero antes han hablado con sus parientes, vecinos y amigos sobre las deficiencias que

encontraron. En Estados Unidos han estudiado esta situación se ha determinado lo que se

muestra en el cuadro anexo.




De la industria conocemos que existen dos tipos de usuarios frente a las quejas:

• El usuario sumiso ejemplificado por la persona tímida, reticente y opuesto a quejarse; se siente

intimidado por quejarse y sufre en silencio. Su decisión es no confrontar y simplemente cambiarse de institución.

Este tipo de usuario no aporta fácilmente sus quejas es necesario insistirle para obtener información específica. En éste tipo de usuarios el comportamiento no verbal puede reflejar su

descontento.

• El usuario agresivo, éste tipo es de carácter fuerte, se queja fácilmente y si tiene quien los

escuche lo hará con voz alta y por largo tiempo. Con éstos usuarios es importante evitar que descargue sobre la persona que está conociendo de la queja.

Ejemplos de puntos de contacto que pueden generar quejas en el proceso de atención en salud en un establecimiento”

1. El usuario saca cita 2. El usuario saca expediente

3. El usuario espera en fila para pagar, para ser atendido 4. El usuario hace la fila equivocada

5. El usuario espera que le anoten 6. El usuario es colocado sin respetar el orden de llegada

7. El usuario lo regresan para ir a buscar papelería 8. El usuario va en busca de la puerta equivocada

9. El usuario tiene que esperar porque el doctor llegó tarde 10. El usuario espera a que el personal se alimente, platique o coma

11. El usuario hace cola en la farmacia y no le surten la receta 12. Etc.

En conclusión, la combinación de los aspectos técnicos con los relacionales nos permite valorar la

calidad en una forma integral. La introducción del concepto de usuario permite ampliar el contexto hacia las otras funciones de la salud pública y no quedarnos únicamente restringidos a la parte

curativa, hospitalaria o medicalizada.

El modelo que conoceremos en éste curso para autoevaluar la excelencia institucional o EFQM resalta notoriamente las acciones sobre los usuarios externos y el personal como usuario interno

que las instituciones hacen como factores facilitadores de mejores resultados. El paradigma que




está detrás de esto es que las instituciones son personas y que la gestión adecuada de estos recursos producen resultados de excelencia.

el usuario y los servicios de salud publica

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