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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL COOPERACIÓN ALEMANA PARA EL DESARROLLO
PROYECTO DE APOYO AL SECTOR SALUD PASS/GTZ
Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador 1
EL USUARIO Y LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA
Dra. Guadalupe de Razeghi
Aspectos Generales La primera historia escrita sobre la calidad en servicios de salud la encontramos en la época de los
Babilonios, en el código de Hammurabi, sexto rey semita (1792-1750 a.c.). En el código se mencionan drásticos castigos para los médicos, ejecuciones en caso de muerte, heridas,
empeoramiento de la enfermedad o perder uno de los miembros que había lesionado.
En la época actual hasta hace unos años, la calidad en los aspectos de salud era determinada desde la perspectiva de los prestadores, incluso herramientas de aseguramiento de la misma eran
diseñadas considerando los aspectos técnicos y especialmente en la función curativa y medica.
La primera queja sobre servicios que tenemos conocimiento reciente esta ejemplificada en la siguiente historia: El 08.05.1382, 5 ciudadanos acudieron al Concejo Municipal y mostraron un pez
grande, cortado en 2 pedazos ya cocinado en mal estado comprado a John Welburgham, comprado ese día y con garantía de estar en perfectas condiciones. Este fue sentenciado a
devolver los 6 peniques y a ser puesto en picota 1 hora al día y quemar el pez a sus pies.
A pesar que la misión de servicio de los médicos es la de anteponer el bienestar de los pacientes al suyo propio, las crisis político- económicas, el gran énfasis en la tecnología y el querer introducir
los conceptos de negocio ha llevado a la perdida de ese sentido. En unos lugares mas que en otros, en unos países mas que en otros.
Dos aspectos han influenciado en la medicina y la calidad: el énfasis en los derechos humanos y
de los consumidores y los trabajos hecho por algunos médicos como Mahler y Mercenier en los pacientes tuberculosos en la India, al observar que la continuidad de los servicios y el
cumplimiento de las indicaciones medicas estaba influenciada por la perspectiva del usuario y los escritos de Donabedian quien aplicó en la atención médica la teoría de sistemas y los conceptos
de calidad provenientes de la industria. Bajo estas influencias se ha ido considerando la calidad en la
Atención Médica bajo dos perspectivas: la técnica y mas recientemente la relacional, como las dos caras de una misma
moneda. Aún hoy se separa la calidad -significando los aspectos
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técnicos-, de la calidez o empatía. Actualmente se le da importancia a conocer a los usuarios mas allá de los síntomas que expresa
como persona y evitar deshumanizar los servicios de salud. Cuando se empieza a conocer mejor al usuario, a saber de que cantón procede, qué dificultades paso para llegar a la consulta, qué
condiciones lo imposibilitan de seguir prescripciones recetadas a todos por igual, qué dejó de comer para poder asistir a la consulta y qué tiene que vender para pagar los servicios y las
medicinas, entonces estamos pasando del concepto de paciente, del señor de la cama número tal al de usuario. En Estados Unidos se hizo un estudio para las empresas de energía eléctrica que
también es considerada como empresa de servicios, un dato muy importante fue el evidenciar que las empresas que realmente escuchaban y reaccionaban ante las inquietudes de sus clientes éstos
se resistían menos cuando se incrementaban las tarifas.
Muchos de las herramientas de la calidad se han aplicado con mas énfasis a la atención medica.
(Hospitales). El reto es ampliar la aplicación de la gestión de la calidad hacia las otras funciones de
la Salud Pública y así aplicar en su totalidad la estrategia de APS.
Concepto de Usuario Quien es el usuario? Quien es el paciente? Quien es el cliente?
El concepto de paciente proviene de la función
curativa de la Salud Publica y denota al enfermo, a la persona que va ha recibir
tratamiento, el que tiene la paciencia de esperar. Con el advenimiento de la teoría de sistemas y
del concepto de proceso, se considera como cliente o consumidor a la persona que utiliza o
se beneficia del resultado de cada etapa o fase del proceso.
Sin embargo, este termino dentro del área de la Salud Pública causa cierta alergia porque se
vincula mucho con el consumismo y el mercado, por lo que prefiere cambiar el nombre de “cliente” por el de “usuario”. El usuario de un servicio de laboratorio no solo es el paciente, sino el personal médico y de enfermería, que trasladarán o utilizarán la respuesta para su toma de decisiones; en
una actividad de saneamiento se beneficia al grupo familiar, al fabricante de la letrina y se apoya al personal medico y de enfermería, etc. Y surge así también el concepto de “usuario interno”, para
significar al personal de salud que utiliza el producto de cada etapa del proceso que se este
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estudiando. El usuario es una persona con necesidades y preocupaciones cuya emoción está muy afectada especialmente si va por servicios curativos y seguramente no siempre tiene la razón pero
siempre tiene que estar en primer lugar si
queremos distinguirnos por la calidad en los
servicios que brindamos. De autor desconocido y
recopilado por Ann Landers en 1988 se
contestó a la pregunta quien es el cliente la cual
transcribimos aplicado a
salud.
¿Quién es la razón de ser de la calidad? ¿El paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor? Según lo comentado anteriormente la razón de ser o hilo conductor para aplicar la
calidad son todos los actores que se benefician en cada etapa y del resultado final del proceso: el paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor. En resumen, el usuario externo e
interno.
Compatibilidad entre la perspectiva entre el usuario interno y el usuario externo.
¿Cómo podemos compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el
usuario solicita o no?. Es relativo que el usuario de los servicios de
salud ignora los aspectos médicos inherentes al servicio. Las experiencias previas, los
comentario con los familiares y amigos son fuentes de aprendizaje.
El rol de la educación en salud es imperativo para ampliar la interfase entre usuario y técnico.
Demanda Oferta
Necesidad
DIAGRAMA DE VENN SOBRE LA DEMANDA, OFERTA Y NECESIDAD
AREA DE INTERCEPCION
¿Quién es el usuario? • El usuario es la persona MAS IMPORTANTE en nuestro
establecimiento. • El usuario NO DEPENDE de nosotros, nosotros dependemos
de el. • El usuario no interrumpe nuestro trabajo, el es el OBJETIVO
de nuestro trabajo. • El usuario nos hace un FAVOR cuando llega. Nosotros NO le
hacemos un favor atendiéndolo. • El usuario no es un extraño caprichoso. El USUARIO es un
ingrediente ESENCIAL del establecimiento. • El USUARIO paga NUESTRO SALARIO, sin el cerraríamos
pronto El usuario no es solo ingresos, es un SER HUMANO con sentimientos y merece un TRATO RESPETUOSO Y CORDIAL.
• El usuario es el ALMA, por ello merece una ATENCION ESMERADA
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Para ejemplificar como compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el usuario demanda y solicita, con la oferta de servicios, no solo curativos sino integrales, utilizaremos el diagrama de
Venn. Por un lado tenemos lo que demanda el usuario, en el sentido de lo que a él le mueve a buscar los servicios de salud y lo que el espera encontrar. Puede ser que desee un hospital en su
cantón, o puede ser que busque mejora al mal que ya le aqueja, puede ser que no busque vacunas, si no prueba de diabetes. Por otro lado tenemos lo que los técnicos en salud creen que
necesita el usuario: una vacuna, un consejo, un tratamiento, una terapia, etc. como también lo que creen que el usuario no necesita: el hospital en el cantón. Ante esta demanda y necesidad se
construye la oferta que la institución debe y puede brindar. Por supuesto hay un punto en que las tres situaciones se interceptan, donde hay un acuerdo entre lo que quieren los técnicos y lo que
demandan los usuarios. Esta área de intersección puede ser muy pequeño al principio, la calidad consistirá entonces en ampliar esta zona de manera que la oferta responda tanto a la demanda
como a las necesidades y aprovechar la demanda para educar sobre las necesidades. El usuario
que acude en busca de servicios curativos sale con una mezcla adecuada de servicios preventivos,
de rehabilitación y promocionales de acuerdo a su realidad.
Es muy importante balancear las necesidad dictada por el usuario interno y la demanda del usuario externo no sea que por satisfacer al usuario externo se sacrifique al usuario interno y viceversa. En
este texto llamaremos usuario al usuario externo y/o paciente y al usuario interno técnico.
La perspectiva del usuario y de los técnicos de salud.
Coinciden la perspectiva del usuario y de los técnicos de salud? Presentamos a continuación un ejemplo tomado de otro país, en el cual determinaron que los puntos de vista de los usuarios y de
los técnicos son similares en cuanto a las características que debe tener el servicio brindado, pero difieren en cuanto al peso de cada característica y si hablamos de primer o segundo nivel. El
cuadro siguiente compara los puntos de vista entre técnicos y usuarios sobre sus expectativas de servicio en primer y segundo nivel.
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Puntos de vista de los técnicos y de los usuarios sobre los servicios de primer y segundo nivel.
USUARIOS TECNICOS
No. Segundo nivel Primer nivel No. Segundo nivel Primer nivel
1 Que no sea excesivo
el tiempo de espera
para operarse
Que el medico
resuelva eficazmente
los problemas de salud
del usuario
1 Que el paciente no
tenga que
desnudarse en sitios
transitados
Que los médicos
resuelvan
eficazmente los
problemas de salud
del usuario
2 Que los profesionales
sepan que hacer
Que no se cambie con
frecuencia al medico
que atiende
2 Que se explique al
paciente lo que pasa
en forma
comprensible
Que el paciente
reciba un trato
correcto
3 Que el hospital
disponga de
materiales y medios
Que el medico reciba
con rapidez las
respuestas de
exámenes
3 Que no se atienda a
más de un paciente
a la vez
Que el paciente
comprenda las
indicaciones
4 Que el medico tenga
toda la papelería
necesaria
Que los exámenes
sean realizados con
prontitud
4 Que el personal sea
responsable en su
toma de decisiones
Que el medico
disponga de toda la
papelería.
5 Que no se atienda a
mas de un paciente a
la vez
Que cuando refiere, le
den la cita con
prontitud
5 Que el personal
tenga toda la
papelería cuando se
pasa consulta
Que el paciente
reciba un trato
correcto.
6 Que el paciente no
tenga que desnudarse
en sitios transitados
Que el medico tenga
toda la papelería a la
mano
6 Que el personal
sepa lo que tiene
que hacer
Que los
profesionales traten
al paciente con
educación.
7 Que el paciente pueda
preguntar
Que el paciente reciba
un trato correcto
7 Que al salir el
paciente lleve el
informe de alta
Que el usuario no
encuentre barreras
arquitectónicas al
acceder al edificio
Tomado y adaptado de: Rev. Calidad asistencial Vol. 14. 1999. España
Comparación entre organizaciones de servicios y de productos. ¿Existe y cuál es la diferencia entre una organización que brinda servicios y una que ofrece
productos? ¿Cómo esta diferencia afecta al usuario?
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Tipos de organizaciones De servicios De productos
Beneficios intangibles Atributos físicos
Inseparable la producción del uso Producción separada del consumo o uso
Heterogeneidad. Difíciles de generalizar. Simplificación, uniformidad, rutina
Calidad como percibida, se valoran aspectos de
seguridad
Calidad como reducción de defectos físicos
El usuario no siempre es experto. El usuario confía en
el experto para la mejor decisión. Depende de la
educación y de la experiencia
El usuario generalmente es experto y el decide
Los servicios de salud por ser frecuentemente visitados tienden a mantener relaciones emocionales mas que racionales
Relaciones más racionales
Evaluación solo posible durante y después del uso Evaluación posible antes de la compra
Derechos de los pacientes generalmente desconocidos
Derechos de los compradores generalmente
conocidos. Existen mecanismos legales para
reclamos y devoluciones.
Contacto directo con los trabajadores Generalmente no tiene contacto con quien hizo el
producto.
Es importante conocer que sí existe diferencia, ya que determina la forma de valorar la calidad, especialmente cuando las herramientas para valorarla se han tomado de la industria.
Fundamentalmente hay que recordar que la calidad en la industria de servicios, siendo la salud uno de ellos, está muy vinculada a la percepción, el usuario no siempre es experto, su información es
muy limitada y las emociones dictan las relaciones con el personal de salud.
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DETERMINANTES DE LA CALIDAD PERCIBIDA DE UN SERVICIO
• Necesidades personales. • Experiencia anterior. • Comunicaciones boca a boca. • Promesas explícitas e implícitas sobre
los servicios. • Rol autopercibido del servicio. • Alternativas percibidas del servicio. • Factores situacionales.
(Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml. Delivering quality service, balancing custumer
perceptions and expectations. 1990)
Determinantes de la calidad percibida de un servicio
El nivel de la calidad del servicio es la diferencia entre el
servicio percibido (en función de que tan bien se desempeña
el establecimiento al proveer los servicios) y la expectativa del
usuario. Las determinantes de la calidad percibida incluyen
aspectos personales, información sobre los servicios
y factores propios de cada
situación.
Existe un grado de tolerancia que el usuario está dispuesto a aceptar, caso contrario no regresará.
Esta respuesta es mas visible en la producción y en los servicios donde él puede tener libre selección; lo que no acontece siempre en los servicios de salud, donde se puede encontrar con un
único proveedor. Sin embargo aun en este caso opta por cambiar de establecimiento aunque pertenezca al mismo proveedor. De aquí surge el concepto no solo de satisfacción sino de fidelidad
del usuario, que significa que regrese a buscar servicios en el mismo lugar.
El significado de la calidad para el usuario:
¿Cómo valorar la calidad? Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml realizaron un estudio en la industria del servicio a fines de los 80’ y determinaron cinco dimensiones de la calidad, de las
cuales solo una es visible: 1. Tangibles: Como la parte visible de la oferta: la apariencia y limpieza de las instalaciones
físicas, equipo, personal y materiales de comunicación. 2. Confiables: la habilidad para desarrollar el servicio prometido en forma acertada y como fue
dicho. 3. Respuesta del personal: respuesta pronta y deseada, deseo de ayudar a los usuarios y de
proveer el servicio con prontitud y esmero.
4. Seguridad : conocimiento y cortesía del personal y su habilidad para producir confianza.
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5. Calidez o empatía: el cariño, la atención individualizadas que se provee a los usuarios, el deseo de comprender las necesidades precisas del cliente y encontrar la respuesta más
adecuada. En casi todas las experiencias la confianza es la más valorada y las tangibles la menos valorada.
Este estudio de Parasumaran et al ha contribuido con un modelo conceptual para la calidad del
servicio, basado en la tesis que
la percepción depende de la
expectativa que se tenga de el,
del grado en
que se ha
satisfecho dicha expectativa y el
nivel de comunicación
entre personal y usuario. Este
modelo se denomina
SERVQUAL. El modelo permite en teoría, determinar 5 brechas entre la percepción del usuario y la del personal:
La 1ª. Brecha se da entre los servicios que el personal pretende dar y el servicio esperado por el usuario.
La 2ª. Brecha se da entre el servicio que el personal pretende dar y las especificaciones del mismo,
La 3ª. Brecha entre las especificaciones del servicio y lo que obtiene el usuario. La 4ª. Brecha entre lo que el usuario obtiene y se le había comunicado que se daría y
La 5ª. Brecha entre el servicio percibido y el servicio esperado. Como se puede ver tres brechas están vinculadas con el personal (brecha 2, 3,y 4) pero que son las que influyen sobre la brecha 5. La brecha 1º. y mayormente la 5ta. se relacionan con el usuario.
Este modelo nos permite determinar estrategias de mejora de acuerdo a causas que producen
cada brecha, así:
55
44
Expectativasobre el servicio
Percepción del
Servicio
Experiencia anterior
Necesidadespersonales
Loquese
dice
Comunicación externa
a los usuarios
Servicio entregado
Especificaciones de la calidad del servicio
Expectativas de la gerencia sobre las expectativas del usuario
ProveedorProveedor
UsuarioUsuario
Brecha 1Brecha 1
33
22
55
44
Expectativasobre el servicio
Percepción del
Servicio
Experiencia anterior
Necesidadespersonales
Loquese
dice
Comunicación externa
a los usuarios
Servicio entregado
Especificaciones de la calidad del servicio
Expectativas de la gerencia sobre las expectativas del usuario
ProveedorProveedor
UsuarioUsuario
Brecha 1Brecha 1
33
22
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DESCRIPCION DE LA BRECHA CAUSA ESTRATEGIA Brecha 1 La brecha del conocimiento:
• La diferencia entre la expectativa del usuario y la percepción de los técnicos sobre las expectativas del usuario.
• Falla en conocer las expectativas de los usuarios.
• Comunicarse con los usuarios.
• Favorecer la comunicación hacia arriba
• Disminuir las capas de administración. Descentralizar
Brecha 2 La brecha de los estándares: • La diferencia entre la
percepción de los técnicos de la expectativa del usuario y las especificaciones de calidad del servicio
• Limitaciones en los recursos.
• Indiferencia de las jefaturas
• Involucrar a las jefaturas
• Estandarización de las tareas
• Metas de calidad en el servicio
Brecha 3 • La brecha en la entrega: la diferencia entre las especificaciones de calidad del servicio y la entrega de dichas especificaciones.
• Falla en lograr compatibilizar el desempeño con las especificaciones.
• Los empleados desconocen las especificaciones.
• Los empleados no tienen habilidades ni actitudes adecuadas.
• El empleado no desea desempeñar el trabajo.
• Fortalecer el trabajo en equipo.
• Asegurar que la tarea corresponda al cargo: Reducción de conflictos con los roles
• Reducir la ambigüedad del rol.
• Asegurar que el equipo corresponda con la tarea.
• Sistema de supervisión
Brecha 4 La brecha de la comunicación: diferencia entre el servicio entregado y la comunicación externa
• Ausencia o pobre comunicación
• Promesas mayores de lo que se puede cumplir
• Aumento de las comunicaciones horizontales
• Evitar la predisposición a prometer más
Brecha 5 La diferencia entre las expectativas sobre el servicio y el servicio percibido
Aplican todas las anteriores
Para aplicar ésta tabla es necesario determinar las expectativas y la percepción tanto del usuario interno como del usuario externo.
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Métodos para conocer las expectativas y la percepción
¿Cómo podemos saber cual es la expectativa y cual es la percepción del usuario, si él no conoce sobre Salud Pública y mucho menos sobre el proceso salud-enfermedad?
De las experiencias en la ciencia de la comunicación conocemos que más del 55% del significado
de la comunicación de una persona se revela a través de la expresión facial, ademanes, postura y tono de voz. Si lo más importante es tomar anotaciones y llegar a la certeza del diagnóstico,
especialmente si la enfermedad aun no es evidente perdemos la oportunidad de interpretar el lenguaje no hablado de
nuestro usuario.
Tomando las experiencias
en la industria y en
mercadeo, los métodos para accesar al usuario se
exponen en el cuadro adjunto.
De estos el más recomendado es el cuestionario transaccional por las siguientes consideraciones:
• Si se les facilita a los usuarios el poderse quejar, de cien usuarios solo 9 se quejan, por ello la captura de quejas y comentarios no es el mejor método ni el más eficiente.
• Como la relación que más impera entre el usuario y el personal de salud es la emocional, un
tercero ayuda mucho a conocer las expectativas y percepción del servicio. El usuario no dirá sus sentimientos al mismo personal que le atiende, especialmente si ha estado mas de alguna
vez en el establecimiento ya que imperará la condescendencia y aquiescencia.
Instrumentos para determinar la percepción de los usuarios.
¿Que instrumentos tenemos para actuar a nivel transaccional? Las encuestas semiestructuradas, realizadas por un personal “neutral”, estudiantes universitarios,
nivel administrativo de la institución, etc. Nosotros hemos utilizado encuestas diseñadas conjuntamente con sociólogos y realizadas por personal universitario a la salida de los
establecimientos, la mas reciente se hizo en julio 2001. El instrumento actual consta de dos partes, la primera parte que valora la importancia de las características cuando llega al establecimiento
intentando determinar las expectativas en el sentido de los deseos del usuario. La segunda parte
• Cuestionarios transaccionales • El usuario disfrazado • Grupo focal • Captura de quejas, comentarios • El usuario fingido (empleado en juego
de rol) • Los datos de los servicios • Cuestionarios a empleados
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• Con todas las condiciones favorables para
quejarse de cada 100 usuarios solo 9 lo hacen.
• Cuando un usuario esta insatisfecho del servicio lo
comenta por lo menos con otras 9 o 10 personas
incluso hasta 20.
• Por cada usuario que se queja hay 26 con
problemas y 6 de ellos son problemas serios.
• Si se maneja satisfactoriamente la queja de un
cliente hasta un 70% vuelve al establecimiento que
le causó la molesta.
• Si la queja se resolvió muy rápido el 95% regresará
a hacer negocios.
• Los clientes cuyas quejas se resolvieron satisfactoriamente le hablará hasta 5 personas
sobre el tratamiento positivo que recibieron.
se obtiene cuando ya el servicio ha sido brindado para obtener la percepción del usuario. El instrumento consta de 47 preguntas, las respuestas son abiertas y cerradas y estas últimas son de
dos tipos: SI o NO, si la situación puede ser dicótoma; y de valoración, entre 1 y 7. El tiempo de interrogatorio es de aproximadamente 20 minutos. Las dificultades encontradas fueron: la gente no
se ubica con escalas numéricas para valorar características, a preguntas muy directas como por que tal cosa la gente opta por no contestar, es mejor utilizar afirmaciones y evitar preguntas
inquisidoras y se subsanaron cambiando las preguntas por afirmaciones y en vez de preguntar “por qué sí”o “por qué no” preguntamos “qué quisiera”, o “qué le parecería”.
El significado de satisfacer al usuario
• Identificar las principales determinantes de la calidad
• Manejar las expectativas del usuario solicitando su opinión
• Ganar la confianza del usuario
• Instruir al usuario
• Crear sistemas de apoyo fiables
• Ofrecer lo mejor de lo que se tiene disponible, algunos consideran que hay que ofrecer menos
de lo que se puede dar circunstancia que consideramos no ética.
• Para responder a incidentes críticos se requiere confianza y la habilidad suficiente para actuar
con independencia.
• Manejar las quejas lo más pronto y lo mejor posible. El manejo de las quejas es importante para
retroalimentar las intervenciones de salud publica. Sin embargo es importante conocer
que la mayoría de los usuarios descontentos probablemente nunca nos van a hablar de eso.
Simplemente se van callados; si tienen oportunidad se cambian de establecimiento
pero antes han hablado con sus parientes, vecinos y amigos sobre las deficiencias que
encontraron. En Estados Unidos han estudiado esta situación se ha determinado lo que se
muestra en el cuadro anexo.
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De la industria conocemos que existen dos tipos de usuarios frente a las quejas:
• El usuario sumiso ejemplificado por la persona tímida, reticente y opuesto a quejarse; se siente
intimidado por quejarse y sufre en silencio. Su decisión es no confrontar y simplemente cambiarse de institución.
Este tipo de usuario no aporta fácilmente sus quejas es necesario insistirle para obtener información específica. En éste tipo de usuarios el comportamiento no verbal puede reflejar su
descontento.
• El usuario agresivo, éste tipo es de carácter fuerte, se queja fácilmente y si tiene quien los
escuche lo hará con voz alta y por largo tiempo. Con éstos usuarios es importante evitar que descargue sobre la persona que está conociendo de la queja.
Ejemplos de puntos de contacto que pueden generar quejas en el proceso de atención en salud en un establecimiento”
1. El usuario saca cita 2. El usuario saca expediente
3. El usuario espera en fila para pagar, para ser atendido 4. El usuario hace la fila equivocada
5. El usuario espera que le anoten 6. El usuario es colocado sin respetar el orden de llegada
7. El usuario lo regresan para ir a buscar papelería 8. El usuario va en busca de la puerta equivocada
9. El usuario tiene que esperar porque el doctor llegó tarde 10. El usuario espera a que el personal se alimente, platique o coma
11. El usuario hace cola en la farmacia y no le surten la receta 12. Etc.
En conclusión, la combinación de los aspectos técnicos con los relacionales nos permite valorar la
calidad en una forma integral. La introducción del concepto de usuario permite ampliar el contexto hacia las otras funciones de la salud pública y no quedarnos únicamente restringidos a la parte
curativa, hospitalaria o medicalizada.
El modelo que conoceremos en éste curso para autoevaluar la excelencia institucional o EFQM resalta notoriamente las acciones sobre los usuarios externos y el personal como usuario interno
que las instituciones hacen como factores facilitadores de mejores resultados. El paradigma que
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está detrás de esto es que las instituciones son personas y que la gestión adecuada de estos recursos producen resultados de excelencia.