27/10/2011

Z03

PSIQUIATRÍA EL SUICIDIO

Martínez Fernández Daniel Efraín

Introducción

De forma general se puede distinguir entre: - Parasuicidio, gesto suicida o conducta instrumental: Conducta potencialmente autolesiva en la que es evidente, explícita o implícitamente, que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo contrario para obtener un beneficio (incluye amenazas, conductas activas, pasivas y la muerte accidental). - Suicidio auténtico: Cuando hay una evidencia de que existía la intención de provocarse la muerte. Puede ser frustrado o consumado.

E l suicidio se ha convertido en una de las

principales causas de demanda sanitaria en los servicios de urgencia, por lo que es de vital importancia para el médico conocer y adquirir las habilidades necesarias para el diagnostico, cuidado y tratamientos de estos pacientes. En México, el suicidio es la segunda causa de muerte entre los jóvenes, después de los accidentes automovilísticos, teniendo como causa principales a los conflictos amorosos y disgustos familiares. México ocupa el cuarto lugar en América Latina en número de suicidios. Los estados con mayores casos son Veracruz, Jalisco, Guanajuato, Distrito Federal, Nuevo León, en donde existe un porcentaje que oscila entre el 5.9% y 9.4% de cada mil habitantes. Los principales recursos de que se valen los suicidas son el ahorcamiento, estrangulación y asfixia. Cada día hay en promedio casi 3000 personas que ponen fin a su vida en el mundo. Al menos 20 personas intentan suicidarse por cada una que lo consigue.

La prevención del acto suicida es de vital importancia, para

ello el personal médico tiene que capacitado y ser muy sutil a cualquier sospecha de suicidio. La prevención es complicada ya que el acto, la mayoría del tiempo, no es predecible, pero a pesar de ello si se le ayuda al paciente en una crisis podemos cambiar su actitud sobre su intención de morir. Es obvio que para tomar la decisión de quitarse la vida influyen gran número de factores personales, sociales y culturales que pueden predisponer o precipitar esta conducta. El acto suicida, incluso cuando el desenlace no es fatal, causa un gran impacto sobre el entorno del paciente. Familiares y amigos se convierten en víctimas de un sentimiento de malestar e impotencia. El adecuado abordaje, la orientación familiar y el establecimiento de redes de apoyo, ayudarán en la tarea de aceptación y afrontamiento de la situación.

Lo primordial es definir e identificar el problema, evaluando la posible existencia de un diagnóstico psiquiátrico concomitante y de factores de riesgo suicida. Por último se adoptará una actitud dependiendo de los datos previos y de los distintos recursos personales, familiares y sanitarios de que se disponga.

Epidemiologia

DATOS GENERALES

1. En los varones: Su frecuencia aumenta con la edad, alcanzando su punto máximo a los 75 años.

2. En las mujeres: Mayor incidencia entre los 55-65 años.

3. Mayor proporción de intentos en las mujeres sobre los hombres. Relación 4:1.

4. Más suicidios consumados en hombres que en mujeres. Relación 2-3 :1.

5. El 50% de los pacientes suicidas han tenido intentos previos de acabar con su vida.

6. El 90% de los pacientes suicidas presentan algún trastorno mental: 30% trastornos depresivos.

25% alcohólicos o drogodependientes. Si el estado depresivo se asocia a síntomas

psicóticos el riesgo suicida es muy alto.

EN MÉXICO

1. Desde 1970 al 2007 el suicido ha crecido 275%.

2. Actualmente el suicidio se incrementa en el grupo de 15-29 años de edad.

3. La prevalencia de por vida de ideación

suicida en adultos de 18 a 29 años fue de 9.7% y 3.8% reportaron intento de suicidio.

4. Entre los habitantes de la República mexicana, 6 601 210 tuvieron ideación suicida en los últimos 12 meses, 593 600 personas intentaron suicidarse y 99 731 utilizaron servicios médicos como consecuencia de un intento de suicidio

Prevención

1. Cerca del 10% de los pacientes con una tentativa de suicidio terminan suicidándose, y el 1-2% lo hacen en el año siguiente.

2. Se estima que el riesgo de suicidio en estos pacientes es 100 veces superior al de la población general y que el 50% de los suicidios consumados tienen antecedentes de tentativas previas.

1. Los médicos, y familiares tienen que

conocer las características de los

pacientes suicidas

2. Ante una conducta potencialmente suicida

acudir con el Psiquiatría.

E l primer contacto con el paciente suicida, es el más importante, ya que

es importante recabar todos los datos posibles para ayudar al paciente; el lugar de la entrevista tiene que se en un ambiente tranquilo, sin interrupciones.

El médico tiene que tener en cuenta 3 estrategias psicológicas y aplicarlas de manera progresiva:

1. La fase INICIAL: Consiste en animar al paciente a expresar sus ideas y sentimientos con una actitud de escucha activa, no crítica (ABREACCIÓN Y ESCUCHA EMPÁTICA).

2. La fase INTERMEDIA: Aquí se propone y analiza con el paciente las dimensiones de su problema y se plantean posibles alternativas a los mismos, recabando su opinión (ANALISIS DEL PROBLEMA Y PROPUESTA DE ALTERNATIVAS).

3. La fase FINAL: Acordar con el paciente y acompañantes un seguimiento, ingreso o derivación, según el caso, así como acuerdo de contacto, teléfonos, servicios con los que puede contar, etc. (COMPROMISO CON EL PACIENTE Y ACOMPAÑANTES).

En la entrevista es necesario valorar 4 aspectos:

a) EL PROBLEMA VIVIDO POR EL PACIENTE SUICIDA: Escuchar su relato sobre sus dificultades (enfermedad, problema relacional, etc.) que le ha llevado bajo su perspectiva a buscar la solución en el suicidio.

b) LAS ACTITUDES SUICIDAS DEL PACIENTE:

Su ideación y finalidad suicida -“¿Piensas mucho en el suicidio?”, -“¿Qué pretendes o buscas con ello?”, -

“¿Estás convencido/a de que es la única solución?”

Su planificación suicida -“¿Cuándo y cómo piensas llevar a cabo el suicidio?” , -”¿Has avisado o avisarás a

alguien antes?, -“¿Dejarás o has dejado alguna nota?, -“¿Has pensado en que alguien te rescatará en el último

momento?”

Consecuencias -“¿Cómo crees que afectará esto a tus allegados?, -“¿Has pensado o intentado en otras

soluciones?”.

c) PRESENCIA DE PSICOPATOLOGIA: Antecedentes personales y familiares de suicidio y otros trastornos mentales

Valorar si el paciente presenta en la actualidad trastorno mental, especialmente psicosis, depresión, abuso de tóxicos o alcohol

Valorar si el paciente presenta alguna enfermedad terminal, incapacitante o dolores crónicos.

La Valoración

El médico puede enfrentarse a

diferentes tipos de pacientes:

1. Pacientes que han

sobrevivido a un intento suicida.

2. Pacientes que acuden a urgencias aquejando ideación o impulsos suicidas.

3. Pacientes que acuden a urgencias refiriendo otras quejas, pero que durante la entrevista reconocen tener ideación suicida.

4. Pacientes que niegan tener intenciones suicidas, pero que se comportan de manera tal que muestran un potencial suicida (suelen acudir con los familiares y a petición de éstos).

¿Qué se debe valorar

en la entrevista con el

paciente y sus

familiares?

d) APOYO SOCIO-FAMILIAR: Si tiene apoyo y de qué tipo

Si ese apoyo está presente o no en el momento de la entrevista

Si tendrá apoyo en el momento del alta, cuando se envíe a su hogar Además de la información obtenida del propio paciente, es conveniente entrevistar a familiares y allegados del mismo. Los datos aportados por los mismos pueden ayudar a confirmar una impresión diagnóstica, clarificar dudas sobre lo ocurrido o desmentir informaciones dadas por el paciente. Es frecuente descubrir que el suicida ha comunicado de manera directa o indirecta sus intenciones a personas cercanas en las semanas previas. Por otro lado, podrá valorarse el grado de apoyo o de contención existente en el medio familiar y orientar a los mismos sobre la actitud que se va a tomar.

Con respecto los factores de riesgo se conocen lo siguiente:

— En países industrializados se ha observado un aumento de las tasas de suicidio con la edad, siendo en individuos mayores de 65 años donde se observa una mayor incidencia. ---Los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres entre los 15 y 24 años. En el caso de los hombres entre los 25 y 34 años.

— Se observa una mayor frecuencia de suicidios en divorciados y viudos, seguido por solteros y, finalmente, por los casados.

— Se considera que el suicidio es más frecuente en clases sociales altas y la tentativa suicida entre las clases más desfavorecidas. — Tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados son más frecuentes en población desempleada. — En los seis meses previos a la realización de una tentativa de suicidio, es frecuente encontrar algún tipo de acontecimiento vital estresante. — Existe mayor riesgo suicida en personas afectadas de enfermedades que cursan con dolor, con alteración de la imagen corporal, de evolución crónica e incapacitantes. —Se estima que cerca del 90% de los pacientes que realizan una tentativa suicida padecen un trastorno psiquiátrico mayor. Los más frecuentes son la depresión, el alcoholismo y otras toxicomanías, la esquizofrenia y los trastornos de la personalidad.

Los factores de riesgo surgen como resultado de una interacción de diversas variables tanto del tipo ambiental como personal y entre ellos se encuentran:

1. Disgustos amoroso y familiares 2. Viudedad y soltería 3. Sexo masculino 4. Marginación social 5. Soledad 6. Intentos previos 7. Antecedentes familiares de suicidio 8. Enfermedad psiquiátrica 9. Enfermedad física incapacitante o crónica

Factores de riesgo

— La existencia de amenazas o intentos de suicidio previos, es el factor de riesgo suicida más importante. Los pacientes con antecedentes de tentativas previas tienen un riesgo cinco veces superior al de la población normal de realizar tentativas de suicidio. Cerca del 50% de los pacientes suicidas tienen antecedentes previos.

Después de la valoración existen varios tipos de posibilidades terapéuticas, están pueden ser:

La hospitalización del paciente, ya sea de forma voluntaria o involuntaria.

La remisión del paciente a su domicilio bajo supervisión de la familia

Seguimiento ambulatorio.

En caso de encontrar características del intento fallido, es importante investigar sobre el grado de intencionalidad, la planificación, las notas de despedida, la actitud ante lo sucedido, el método utilizado o las circunstancias físicas y personales en que se realiza, toda esta información ayuda a juzgar la gravedad y el riesgo inmediato que presenta el paciente. Los métodos violentos (atropello, ahorcamiento, apuñalamiento o disparo con arma de fuego) guardan una estrecha relación con la intencionalidad letal. En el caso de las tentativas suicidas por intoxicación debe evaluarse el grado de asombro que produce en los pacientes las consecuencias de su ingestión. Es importante conocer el grado de accesibilidad para el rescate en la tentativa suicida, si se han llevado a cabo maniobras para mantener la privacidad del acto suicida, evitando el rescate. La ausencia de factores desencadenantes, así como la existencia de notas de despedida, realización de testamentos o seguros de vida orientan hacia la existencia de una premeditación del acto y por lo tanto una mayor gravedad del mismo. Debe evaluarse la posibilidad de ganancia secundaria en la conducta suicida que orientaría a un menor riesgo de consumación del acto. Una vez estabilizado el paciente, debe explorarse la existencia de sentimientos de alivio ante la salvación o de frustración por el fracaso.

Actitud Terapéutica

¿Qué debo hacer

con el paciente?

Indicadores de ingreso en pacientes adultos y adolecentes

En caso de no ser necesario la hospitalización es importante conocer que:

Adultos

1-Ausencia de red de apoyo familiar o social. 2-Antecedentes de conducta impulsiva. 3-Presencia de intoxicación, especialmente con alucinógenos. 4-Plan de suicidio estructurado. 5-Ideación o pensamiento suicida persistente. 6-Presencia de factores de alto riesgo suicida: -Soledad. -Enfermedad terminal, dolores crónicos. -Psicopatología grave

Adolescentes

1-Presencia de intentos previos suicidas. 2-Edad mayor de 12 años y antecedentes de conducta agresiva o abuso de sustancias. 3-Síntomas depresivos asociados a retraimiento social, desesperanza y falta de energía. 4-Chicas con fugas del hogar, si están especialmente embarazadas o han intentado suicidarse. 5-Presencia de ideación suicida persistente. 6-Duda o ausencia de apoyo familiar.

Los pacientes con depresión grave pueden ser tratados de forma ambulatoria si las familias pueden supervisarlos de

manera constante y si puede iniciarse el tratamiento de manera inmediata.

Se puede remitir al paciente a su domicilio cuando exista un

bajo riesgo suicida y el suficiente apoyo familiar o social.

A veces, es beneficiosa una sedación ligera, mediante

benzodiacepinas.

Hay que dejar claro dónde debe acudir para recibir

asistencia psiquiátrica ambulatoria

El episodio de agitación psicomotriz es una urgencia

psiquiátrica que precisa intervención inmediata.

Como urgencias psiquiátricas se engloban varios cuadros de agitación, ya sea, psicomotriz o psiquiátrica.

Agitación orgánica Estos cuadros se caracterizan por presentar alteración de conciencia, desorientación temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideación delirante de perjuicio. Un signo bastante frecuente en las agitaciones orgánicas es la fluctuación. El paciente puede pasar de una actitud adecuada, estar consciente, orientado y colaborar plenamente, a un estado de agitación con obnubilación de conciencia sobre todo nocturno. Generalmente, tras el episodio de agitación hay amnesia global del episodio. Hay que sospechar de organicidad cuando se trate de un cuadro de agitación de comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes psiquiátricos. En la exploración física puede presentarse fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor, ataxia.

DATOS CURIOSOS

Urgencias Psiquiátricas

Causas de agitación orgánica

Intoxicación por:

** Alcohol, estimulantes (cocaína, anfetamínicos y

derivados), cannabis, antidepresivos, neurolépticos,

benzodiacepinas o anticolinérgicos.

Delirium o cuadro confesional agudo:

** Infecciones sistémicas, fiebre, insuficiencia

respiratoria, insuficiencia cardiaca, insuficiencia

hepática (encefalopatía hepática), insuficiencia renal

(encefalopatía urémica), traumatismos, estados

postoperatorios, alteraciones metabólicas, ictus

isquémicos o hemorrágicos, tumores intracraneales

Síndromes de abstinencia

** Alcohol (delirium tremens), benzodiacepin, opiáceos, otros.

Actriz Lucy Gordon

F A M O S O S

S U I C I D A S

Marilyn Monroe,

ingesta de

barbitúricos

Érika Ortiz, ingesta de

tranquilizantes

Owen Wilson, intento de

suicidio con pastillas y otro

cortándose las venas.

Kurt Cobain, disparo en la

cabeza.

Elvis Presley,

ingesta de

barbitúricos

Pedro

Armendáriz,

disparo en el

corazón

Agitación psiquiátrica

Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica. NO presenta alteraciones de conciencia, pueden existir alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastornos delirantes) o megalomaníaca (manía), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado y, en casos extremos del episodio maníaco, con la típica fuga de ideas. No suele existir desorientación temporoespacial y la fluctuación es escasa. Suelen tener antecedentes psiquiátricos, incluidos ingresos previos.

Agitación mixta

Se trata de pacientes psiquiátricos que presentan un componente de organicidad, generalmente intoxicaciones etílicas y/o por otros tóxicos. Si existe intoxicación por alcohol o drogas es conveniente que el paciente permanezca en observación hasta ser reevaluado una vez se resuelva la intoxicación.

Causas de agitación

psiquiátrica.

Agitación psicótica

*Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo *Episodio maníaco *Episodio depresivo *Trastorno por ideas delirantes persistentes

Agitación no psicótica

* Trastorno explosivo intermitente *Trastorno de personalidad * Reacciones de estrés agudo *Crisis de angustia *Crisis conversiva *Alteración de conducta en retraso mental o demencia

En la mayoría de los casos es una forma de respuesta a un malestar subjetivo como dolor, estreñimiento, fiebre, etc., por lo que será preciso investigar y tratar las causas de dichos síntomas.

Abordaje del paciente agitado y medidas de seguridad

1. Calmar al paciente, si no es posible aislarlo. Pedir ayuda de miembros de seguridad.

2. En el caso de que el paciente muestre un arma durante la intervención, interrumpir la entrevista, no discutir con el paciente y avisar al personal de seguridad o a la policía.

3. En general la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación, sobre todo en los casos de agitación orgánica en los que está alterada la comprensión, debiendo utilizarse la contención farmacológica y muchas veces la mecánica.

Fármacos utilizados en las urgencias psiquiátricas

El suicidio es un tema de importancia en la medicina, ya que muchas personas toman esta puerta

como una solución a sus problemas. Como médico y familiar es importante conocer a la persona,

escucharla, más que nada tener la sutileza de saber que esa persona puede tomar esta salida, lo

primordial es conocer los factores de riesgo tanto personales como ambientales, ¿Qué lo orillo a

tomar esta decisión?. Al momento de tratar con el paciente es muy importante la escucha

empática, no criticar, escuchar tratando de recolectar datos y tratar de darle otro tipo de

soluciones y tal vez este cambie de opinión.

En conclusión el saber identificar a potenciales suicidas es importante en el ámbito medico, el

saber cómo ayudarlos, explicar a los familiares sobre el problema. Tal vez la prevención es lo más

difícil, pero si tenemos presente que los pacientes pueden tomar esta salida, podremos salvar

algunas vidas.

Agitación Psicomotriz

Haloperidol

Olanzapina

bucodispersable

Risperidona

Lorazepam

Agitación Psiquiátrica

Haloperidol

Diazepam

Levomepromacina

Clorpromacina

Conclusión

1. Ruiz, Imbernon y Cano : Psicoterapia cognitiva de urgencias. R&C, Jaén, 2002

2. Freeman y Reinecke : Terapia cognitiva del paciente suicida. Desclee de Brouwer, Bilbao 1995

3. Hyman y Tesar : Manual de urgencias psiquiátricas. Masson, Barcelona, 1996.

4. Atención a las urgencias psiquiátricas para médicos. Junta de Andalucía, Sevilla, 2002.

5. Corbera Almajano M. Manejo del paciente suicida en urgencias. Urgencias en psiquiatra

6. Chinchilla A. Manual de urgencias psiquiátricas. Ed. Masson 2003

7. Kaplan HI, Saddock B.J. Sinopsis de psiquiatría. 6ª ed. Madrid. Ed. Panamericana 1996

8. Borges G, Medina-Mora ME, Orozco R, Ouéda C, Villatoro J, Fleiz C. Distribución y determinantes socio-demográficos de la conducta suicida en México. Salud Ment 2009;32:413-425

9. Borges G, Medina-Mora ME, Zambrano J, Garrido G. Capítulo VII. Epidemiología de la conducta suicida en México. En: SSA, comp. Informe Nacional sobre Violencia y Salud. México, DF: Secretaría de Salud, 2006: 205-236.

10. Cota M, Borges G. Estudios sobre Conducta Suicida en México: 1998-2008. JOVENes 2009; 32: 12-45.

11. Dirección General de Información en Salud. Metadatos deDefunciones. México: Secretaría de Salud

12. Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Alonso J, Angermeyer M, Beautrais A etal. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plansand attempts. Br J Psychiatry 2008;192:98-105.

Referencias

ANEXO :

ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK

Instrucciones :

Las siguientes preguntas tratan sobre cosas que usted ha sentido o hecho. Por favor,

conteste a cada pregunta sólo con SI o NO.

1-¿Tiene dificultades para conciliar el sueño?.....SI.....NO

2-¿A veces nota que podría perder el propio control?.....SI.....NO

3-¿Tiene poco interés en relacionarse con la gente?.....SI.....NO

4-¿Vé su futuro con mas pesimismo que optimismo?.....SI.....NO

5-¿Se ha sentido alguna vez inútil e inservible?.....SI.....NO

6-¿Vé su futuro sin ninguna esperanza?.....SI.....NO

7-¿Se ha sentido alguna vez tan fracasado/a que sólo quería meterse en la cama y

abandonarlo todo?.....SI.....NO

8-¿Está ahora deprimido/a?.....SI.....NO

9-¿Está separado/a, divorciado/a o viudo/a?.....SI....NO

10-¿Sabe si alguien de su familia ha intentado acabar con su vida alguna vez?.....SI.....NO

11-¿Alguna vez se ha sentido tan agresivo/a que habría sido capaz de matar a

alguien?.....SI.....NO

12-¿Ha pensado alguna vez en acabar con su vida?.....SI.....NO

13-¿Le ha comentado a alguien, en alguna ocasión, que quería suicidarse?.....SI.....NO

14-¿Ha intentado alguna vez quitarse la vida?.....SI.....NO

Valoración:

Más de 6 puntos indica riesgo suicida. Mientras mas puntos más alto es el riesgo suicida.