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ElResumenEscritoenEspañol

Febrero2017;Volumen17–Capítulo2

EditorenJefe:Dr.MelHerbertEditorenEspañol:Dr.AlonsoMiguelTraducción:Dra.CarolinaAguilera,Dra.AngelaMeyer,Dr.PatricioVásquez

IntroducciónFebrero

Dr.RobOrmanyDr.AnandSwaminathan

*Esimportanteparanosotrosaceptarloselogiosyagradecimientosdenuestrospacientesenvezdeenfocarnosenlasinteraccionesnegativas.*Deja a un lado lo que estás haciendo y hazte el tiempo para hablar con la familia y elpaciente.

● Escenario1.Hazhechountrabajofantásticoconelcuidadodeunpaciente.Enelcaminoalasalidatedicegracias.

● Escenario2.Hazhechountrabajofantásticoconelcuidadodeunpaciente.Estánirritablesypiensanqueeresunidiota.Quierenhablarconla“dirección”.

● ¿Quépacienteeselquesellevamásatenciónalfinaldesuvisita?,¿Encuálpiensasentucaminodevueltaacasa?Elnegativosellevamásatención.Necesitamosenfocarnosenlopositivo.

● Estásalteléfonootrabajandoenunaficha. Elpacientecruzalasalaalsalirytedicegracias.¿Cómorespondes?Hacescomoquetedespidesysiguestrabajando.

EM:RAP-ElResumenenEspañolFebrero2017;Volumen17–Capítulo2

● ¿Quédeberíashacer?Levantatumanoenseñaldeespera.Sueltaelteléfono.Dirígetealpacienteyllévaloaunlado.“Ibaadecirmealgo.Quieroasegurarmedequetienetodamiatención.¿Queibaadecirme?”

○ “Muchasgraciasporcuidardemimadre”○ “Denada.Disfrutemuchocuidandoasumadre.Gracias.Meharecordadoporqué

hagoloquehago.Quetenganunbuendíayesperonoverlosnuncamás”.○ Respondehonestamente.Ponatenciónyestápresenteenelmomento.Estaes la

formamásrápidadesentirquetutrabajotienesentido.● Haysignificadoen laspequeñas cosasquehacemos,no soloen las resucitaciones

dramáticas.● Frena tus actividades para escuchar sus agradecimientos. Es algomaravilloso para

ambos. Hablamos demasiado sobre “burnout”. Toma algunosminutos para disfrutar laspequeñasvictorias.

RayosXparaconstipación

Dr.AnthonyCrocco

*La constipación en el paciente pediátrico puede diagnosticarse en el departamento deemergenciausandolahistoriaclínicayloscriteriosdeRomaIII.*LosrayosXnodanunbeneficiodiagnósticoadicional,aumentanlaexposiciónarayosypuede generar una falsa tranquilidad dando un diagnóstico errado y resultando encondicionesmásserias.

● La constipación en pacientes pediátricos es frecuente en los departamentos deemergencia.

● ¿Cómodiagnosticarconstipación? Elestándaractualesusar loscriteriosdeRomaIIIparaconstipación.

○ Loscriteriosincluyendosomenosmovimientosintestinalesenelbañoporsemana,al menos un episodio de incontinencia fecal por semana, historia de dolor omovimientosintestinalesdolorosos,presenciadeunamasafecalgrandeenelrectoohistoriadedeposicionesdegrancalibrequepuedenobstruirelbaño.

○ Rasquin, A et al. Childhood functional gastrointestinal disorders:child/adolescent.Gastroenterology.2006Apr;130(5):1527-37.

● ¿Deberías tomar rayos x?Una revisión sistemática encontró que no existía beneficioadicionalalrealizarrayosxparalaconstipaciónenniños.

○ Berger, MY et al.Value of abdominal radiography, colonic transit time, andrectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation inchildren:asystematicreview.JPediatr.2012Jul;161(1):44-50.E1-2.

○ La“NorthAmericanandEuropeanSocietiesofPediatricGastroenterology,Hepatologyand Nutrition” está de acuerdo en que la constipación infantil es un diagnósticoclínico.


● Los rayos x toman tiempo, agregan costo y exponen a los niños a radiación.Adicionalmente, el uso de rayos x en sospecja de constipación en niños se asoció a unaumento del riesgo de pasar por alto diagnósticos más serios como una obstrucciónintestinal,apendicitisointususcepción.

○ Freedman, SB et al. Pediatric abdominal radiograph use, constipation, andsignificantmisdiagnoses.JPediatr.2014Jan;164(1):83-88.e2.

● Caso1.Unniñode5añosquesepresentaconhistoriadeunasemanadedeposicionesquetapanelbaño.¿Estáconstipado?Sí.¿Necesitaunexamenderayosxparaconfirmaresto?No.

● Caso2.Unniñode5 años sepresenta condolor abdominalde2horas luegodehabercomido 8 hot dogs. El rayo x muestra muchas deposiciones. ¿Esto significa que estáconstipado? No. Esto solo significa que su intestino está transformando la comida endeposiciones,Estoesloqueelintestinosesuponequehace.

● Laconstipaciónenniñosesundiagnósticoclínico. Tomaunabuenahistoria.Hazunbuenexamenfísico.Hazeldiagnóstico.

PadresDr.AlSacchetti

*Lospadresocuidadores tienenunasensibilidadyespecificidadbastantealta (96.8%y88.5%) para identificar enfermedades bacterianas serias cuando ellos sienten que algoandamalconelniño.Sulikelihoodratiopositivoesde8.4.*Reportesdepadresquedicen“algoandamal”ysecorrelacionancondiagnósticodesepsisomeningitistienenunlikelihoodratiode30.7.*La taquipnea, especialmente en pacientes afebriles, indica aumento de demandametabólicaydebehacernossospecharenfermedadesmásserias.

● Un segmento reciente de EMRAP describe un niño con intususcepción cuyodiagnósticofuetardíoluegodequelosclínicosnoescucharanasuspadres.

● ¿Existeevidenciaqueavalelapreocupacióndelospadres? Aveceslospadresestánconvencidosdequeelpacientetiene“algo”ydemandanexámenesquenoestánindicados.

● Van den Bruel, A et al. Signs and symptoms for diagnosis of serious infections inchildren:aprospectivestudyinprimarycare.BrJGenPract.2007Jul;57(540):538-46.

○ Evaluaronmúltiples parámetros de niños enfermos que se presentaban enatención primaria. Si bien el estudio hizo un análisis en contexto de atenciónprimaria,algunoshallazgospuedenaplicarsealamedicinadeemergencia.

○ ¿Cuálfuelasensibilidadyespecificidaddelamadreoelcuidadorqueinsistíaquehabíaalgomalconsuhijo?Lasensibilidadfuede96.8%ylaespecificidadde88.5%. Esto da un likelihood ratio (LR) positivo de 8.4 para encontrar una


enfermedad bacteriana seria en ese niño. Recuerda que para que un LR seasignificativodebesersobre5(o10).

○ Esto es bastante bueno comparado con la sensibilidad y especificidad quetienenotrostestcomolaprocalcitoninaoelrecuentodeleucocitos.

○ Sielpadredecíaquelaenfermedaderadiferentealasprevias,lasensibilidadera93%,ylaespecificidad85%conunLRpositivode7.9.

○ Cuandomiraron específicamente al diagnóstico de sepsis omeningitis y locorrelacionaronconelreportede“algoandamal”,elLRpositivofuede30.7.Sidecíanquehabíaalgodiferenteenlaenfermedad,elLRpositivoera16.

○ Sinodecíanquealgoandabamalodiferente,elLRnegativoerapobre.Sinembargo,noestásbuscandoesto.

● Thompson,Metal.Systematicreviewandvalidationofpredictionrulesforidentifyingchildren with serious infections in emergency departments and urgent-accessprimarycare.HealthTechnolAssess.2012;16(15):1-100

○ Encontraron que cuando existe preocupación de los padres de que algo esdiferenteoinusual,elLRpositivoparaenfermedadesbacterianasseriasera14.

○ Sielmédicoteníauna“sensación”dequealgoandabamal,elLRpositivoerade23.5.ElLRnegativosoloerade0.38.

○ Sicreesqueunniñoestáenfermo,probablementeestésenlocorrecto.Sinocrees que un niño esté enfermo, puedes equivocarte, necesitas tener máscuidado.

○ EllosencontraronquelarespiraciónrápidatieneunLRpositivode9.78parainfecciones serias. Esto indica que existe un estado de demanda metabólicaaumentadoenelpaciente.Sivesunniñotaquipnéico,especialmentesiestáafebril,tomaunpasoatrásyasegúratequenohaynadamalo.

UltrasonidoparacuerposextrañosDr.NickNacca

*Elultrasonidonopuedeencontrarcuerposextrañosingeridosconcerteza.

● Caso. Un paciente ingirió una bolsa de canabinoides sintéticos, convulsionó y llegó aldepartamento de emergencia. ¿Puedes identificar un cuerpo extraño ingerido conultrasonido?

● Naccaestoxicólogo,peroestabaenunaconferenciadeultrasonido. Cuandohizolapreguntaaalgunosdelosconferencistas,ellospensaronqueseríancapacesdeencontrarunabolsadedrogaconultrasonido.Entonces,“porlaciencia”,tomóvariascucharaditasde


azúcar,laspusoenunpreservativoyloamarro.Lohizolosuficientementelargocomoparatragarlo.Sinembargo,fueronincapacesdeencontrarloconelultrasonido.

● Tresdíasdespués,todavíanoencontrabaelpaqueteensusdeposiciones.Paraeldía4, se puso feo. Si tenía el estómago vacío se ponía extremadamente nauseoso. Intentóconseguiripecac.Intentótomaraceitemineral.Nadasirvió.Estabasegurodequeelpaqueteseguíaensuestómago.

● Llamóaungastroenterólogoy leexplicó la situación. El gastroenterólogohizounaendoscopía.Elpreservativoseguíaenelestómago.Elpaqueteerademasiadograndeparapasaratravésdelpíloro.Estabaendurecido,probablementeporelaceitemineral.

● Asíquenointentenestoencasa;perosilohaces,háznoslosaber…

IntubaciónehipotensiónDr.HaneyMallemat

*1decada4pacientessehipotensaráluegodeunaintubación.El3%terminaráenunparocardiorrespiratorio.*Lospacientesconunshockindexmayora0.8,pacientesancianosyaquelloscondeplecióndelintravasculartienenmayorriesgodehipotensión.*Antes de la resucitación, administra fluidos, oxigena bien y chequea con frecuencia lapresiónarterial.*Puedestratarlahipotensióncon“pushdose”devasopresorescomoepinefrina.*Administraladosismáximaderelajantesmusculares.

● CuandoMallemateraresidente,tuvouncasodeunamujerde75añosconneumoníaehipotensión. Recibió fluidos con lo que logró un aumento de su presión arterial. Susupervisor lo hizo ocuparse de la intubación. Justo después de la intubación, elesfingomanómetrociclóylapresiónarterialcayóa60/40.Susupervisordijo,“Estascosassolo pasan”. Necesitamos prepararnos para esto y actuar rápidamente en lahipotensión.

● Nos enfocamos en la vía aérea difícil, pero no siempre hablamos de la vía aéreafisiológicadifícil,comoladelpacientehipotensoyacidóticoqueseráintubado.

● ¿Quétancomúneslahipotensiónpostintubación?Unodecadacuatropacientesquenosotros intubamosexperimentaránalgúngradodehipotensiónpost intubación.El 3%terminaráenparocardíaco.

● La informacióndisponible sugiereque lahipotensiónpost intubaciónaumenta lamortalidad,laestadíaenUCIyelriesgodeparocardíaco.Estoesungranproblema.

● ¿Porquelospacientessehipotensan?Cuandolospacientesestánbajoestrés,sugastocardíacoestáalmáximoyseencuentranvasocontraídosenlaperiferia.Estánrespirandorápidoparacompensarlaacidosismetabólica.Cuandolosintubamoslesquitamosesto.


○ Los medicamentos de la secuencia rápida de intubación (SRI) causanvasodilatación.Luegodequequitamoslatormentasimpáticavienelabradicardia.Les damos sedantes, frenamos su frecuencia respiratoria y los paralizamos,empeorandolaacidosis.

○ Les damos ventilación con presión positiva, lo que aumenta la presiónintratorácica,disminuyeelretornovenosoyreduceeloutputcardíaco.

○ El PEEP y el volumen corriente final también afectan la hemodinamia. Lapresión intratorácica disminuye la precarga y aumenta la vasoconstricción de laarteriapulmonar,loquehacequeseamásdifícilquelasangresalgadelventrículoderechoyvayaalventrículoizquierdo.

● ¿Cómopuedespredecirquiensedescompensará?Siestásenfermo,viejooseco.○ El riesgo es mayor si el shock-index (frecuencia cardíaca sobre presión arterial

sistólica)essobre0.8.○ Lospacientessobre65años.Estospacientestienenmenorreservacardiopulmonar

yfrecuentementeusanvasodilatadores.Además,tienenunclearencepobredelasdrogasdesecuenciarápida.

○ Deplecióndevolumenintravascular.● ¿Cómopodemosprepararnos?

○ Llenaeltanque.Usaelultrasonidoparaevaluarelestadointravascular.Sinotienesultrasonido,cuelgaunlitrodefluidoenelpacienteparallenareltanqueyprepararloparalahipotensiónanticipadamente.

○ Buenaoxigenación.○ Conoce cuál es la presión arterial todo el tiempo. Necesitas constantes

actualizacionesdepresiónarterial.Noesperes5-10minutosparaaveriguarquetupacienteestáhipotenso.

● Si el paciente está hipotenso, puedes darle “push dose” de vasopresores confenilefrinaoepinefrina.

○ Lafenilefrinaotorgapostcargapura.Sielpacienteestávasodilatado,puedesusaresto para restaurar su tono arterial. Existe preocupación de que al aumentar laposcargacuandoelcorazónnoestáfuncionandobienempeorarálahemodinamia.

○ Elpushdosedeadrenalinaeslamejordrogayaquetieneefectoalfaybeta.○ TentuspushdosedevasopresoreslistosconelrestodetusdrogasdeSRI.Si

el paciente tiene alto riesgo de hipotensarse, ten un goteo de norepinefrinapreparado en la bomba. Asume que el paciente se hipotensará y sorpréndetegratamentecuandonolohaga.

● ¿Cuáleslapresiónobjetivo?SielpacientevaaintubarseconunaPAMde65ytienealtoriesgodehipotensarse,sabesquesehipotensará.Noesperesaqueestopase.AumentasuPAM a 70 o 75 antes de la inducción. A medida que se recuperan puedes retirar elmedicamento.


● Lospacientesquetieneunapresióndearteriapulmonaraltapuedenmorirrápido.Necesitas inótropostempranamente,comodopaminaobajasdosisdeepinefrina.Tenlascorriendoantesdelaintubación.

○ Quieresvasodilatarlaarteriapulmonar.¿Porqué?Mientrasmenosresistenciahayaenelcircuito,mejoreselvolumeneyectivo.Puedesusaróxidonitrosoinhalado.

○ Seconscientedelahipoxiaylahipercapnia.Lahipoxiaylahipercapniapuedesaumentarlavasoconstriccióndelaarteriapulmonar.

● ¿Cuáleselmejoragenteinductor?Laketaminaesdescritacomoelagenteidealdadosusmínimos efectos en la hemodinamia. Sin embargo, los pacientes enfermos que recibenketaminaexperimentanconfrecuenciacaídasensupresiónarterial.

● Disminuyeladosisdelinductoralamitadouncuarto.Dáseloalpacienteyvequepasa.Sielpacientesedisociaoseduerme,nodebesdarmásypuedesdarelrelajante.

○ Puedesusarpropofolsiquieres;usasoloel10%deladosis.Partelentoytitulahaciaarriba.

● Usaladosismáximaderelajante.Adiferenciadelossedanteshipnóticosqueactúanenelcerebro,estosactúanenlaperiferia.Situpacienteestáconvasoconstricciónperiféricaymalperfundido,tienesquedarladosismáximaparaasegurartedequelosreceptoresesténsaturados.

● Mientrastepreparasparaadministrar lasdrogas,miraelestadorespiratorioy lafrecuencia respiratoria.Quizás tengasque ventilar conbolsamascarilla a tupaciente.Tienesquecoincidirconsusrespiracionesoempeorarásuacidosis.

○ Sitienescapnógrafo(lacosaquevaalfinaldeltuboendotraqueal)ponloenlabolsamascarilla.Funcionarádelamismamaneraytendrásunaideadesitienesqueventilarmásomenos.

● Unavezquehayasintubadoatupaciente,tienesqueprogramarelventilador.● ¿CuantoPEEPdeberíasusar?AmásPEEP,mayorpresiónintratorácicaymenorretorno

venoso.DalelacantidaddePEEPquenecesita.○ Partebajoytitulalentamente.

● Elvolumencorrientedeberíasersiempre6-8ml/kgdelpesoideal(basadoenedadygénero).Partedesdeabajoytitulahaciaarriba.

● SielpacienteestárespirandorápidoparadeshacersedelexcesodeCO2,necesitarásuna frecuencia respiratoria más alta. Mantén en mente que el paciente puededesarrollar atrapamiento de aire con ventilaciones rápidas. Esto puede llevar a másproblemashemodinámicos.


PsiquiatríaPediátricaDra.IleneClaudius,Dr.SolBeharyDr.AnthonyRostain

*Eltrastornobipolarsepresentadistintoenniñosqueenadultos.Losniñosusualmentetienenirritabilidad,incapacidadparadormirytristeza.*Lospadrespuedenbeneficiarsedelosrecursosqueayudanenlacrianzadeloshijos.*Lospacientespuedenexperimentarabstinenciaconelceseabruptodelosmedicamentos.*Losmedicamentospuedenreanudarseenladosishabitualsiesuntiempocorto,perolosquehandejadosusmedicamentosporlargotiemporequeriránajustarantesdealcanzarladosisusual.

● El trastorno bipolar se manifiesta diferente en niños que en adultos. Este es undesorden longitudinal durante la vida y puede presentarse de diferentes manerasdependiendo de la edad del paciente. En niños, signos precoces de trastorno bipolarincluyen estados prolongados de enojo, irritabilidad, con inhabilidad para dormir ydesregulaciónepisódicaeimpredecible.

○ En adultos, los episodios anímicos son más distinguibles. Los pacientesmaníacos suelen sentirse exaltados, incapaces de dormir, hipersexualizados yextremadamenteproductivos,seguidosporungolpecondepresión.

○ Los niños suelen tener unamezcla de estados de irritabilidad, inhabilidadpara dormir y tristeza.No suelen experimentar la exaltación ni alegría de losadultos.

● ¿Cómopuedesdeterminarsielcomportamientoesporunacrianzainefectivaoesunproblemapsiquiátricoreal?Losniñosquesondifícilesdecriarllevanalospadresatomartécnicasinefectivasresultandoenuncírculovicioso.Tienenpeleas“escaladamente”.Si la respuesta de los padres es exagerada o muy punitiva los niños desarrollanoposicionismodesafianteuotrosproblemasconductuales.Lospadresnecesitanayudaparaencontrarotrasestrategiasalternativasparaqueelniñocoopere.

● Eldiagnósticoescontroversialenniños● Algunasrecomendacionesparafamiliasquelidiancontrastornobipolardelniño

○ Si el niño esmuy explosivo e irascible,The Explosive Child: A New Approach forUnderstandingandParentingEasilyFrustrated,ChronicallyInflexibleChildrendeDr.RossGreenePhDpuedeserdeayuda.

○ Paraniñosconoposicionismodesafiante,YourDefiantChild:EightSteps toBetterBehaviordeDr.RussellBarkleypuedeserdeayuda.

○ También,Parent Effectiveness Trainingde Thomas Gordon, que aborda patronesnegativosquepuedenderivar enpadres abrumados.Esto ayudaamaximizar lasprobabilidadesdequetuhijoescucharáymejorarálaefectividad.

● Muchosdeestospacientesestánmedicados.¿Existeriesgodeabstinenciasiparanlosmedicamentosdemaneraabrupta?


○ Se recomienda la reducción progresiva de los ISRS (Inhibidores Selectivo deRecaptacióndeSerotonina).Existemenosinformacióndesíntomasdeabstinenciaenniñosqueenadultos.Sinembargo,puedensufrirmalestaresgastrointestinales,irritabilidad,fatiga,empeoramientodelánimooansiedad.

○ Losniñosqueestánrecibiendoneurolépticosyquecesanabruptamentesuconsumopuedensufrirdiskinesias,hiperactividadycomportamientoerrático.

○ ¿Cómoreiniciar losmedicamentos? Puedes reanudar losmedicamentosen sudosishabitualsiesquetuvieronuncortoperíododetiemposinellos(menosdeunasemana). Si ya tuvieron abstinencia, debes reanudarlos por etapas. Considerainiciarlosenlamitaddeladosisyluegoytitulandohaciaarriba.

● ¿Qué medicamentos puedes usar para agitación en el contexto agudo? Zyprexa(Olanzapina) es una buena opción. Maneja la agitación y produce sedación al mismotiempo. Los niños que son altamente reactivos pueden beneficiarse de clonidina oguanfancina.Dosisbajasdebenzodiazepinaspuedenconsiderarsedemaneracuidadosa,peroalgunosniñospuedenexperimentaragitaciónparadójica.

● Sisientesqueunpadreseestáesforzando,anímalodeunamaneranoamenazante.Dalerecursosalospadres.“Criarhijoseseltrabajomásdurodelatierra”.

AntieméticossegurosenprolongacióndelQTDra.JessMasonyDr.BryanHayesPharmD

*Lospacientes sin factoresde riesgononecesitanECGde rutinaoelectrolitosantesderecibirondansetrón.*ElondansetrónprolongaelintervaloQTen20msenpromedio,queesimprobablequeseainsignificantesinohayotrosfactoresderiesgo.*EsimprobablequelametoclopramidacauseprolongacióndelQT.*LaprolongacióndelQTesdosisdependiente.

● ¿LosantieméticosrealmenteprolonganelQT?¿Estocausarátorsióndepuntas?● Revisacrediblemeds.org.Siescribesenelnombredelmedicamento,tedaráelriesgode

prolongacióndeQTytorsión.Aunqueelondansetrónestálistadocomoconocidoportenerriesgodetorsión,unarevisiónsistemáticarecientenoencontróevidenciaconcluyente.

○ Freedman, SB et al. Ondansetron and the risk of cardiac arrhythmias: asystematic review and postmarketing analysis. Ann Emerg Med. 2014Jul;64(1):19-25.

○ Fueronincapacesdeencontrarunpacientequedesarrollaraunaarritmiacardíacadespuésderecibirunadosisdeondansetrón.

○ “LaevidenciaactualnoavalaunECGyelectrolitosderutinaantesdeadministrarunadosisúnicadeondansetrónenpacientessinriesgoconocido.”


○ La información en administración oral probablemente pueda ser extrapolada aintravenosa(iv).

● Los pacientes que reciben ondansetrón iv en el contexto de una condiciónarritmogénicadebaseoaquellosrecibiendootrosmedicamentosqueprolonganelQTpuedentenerunmayorriesgo.

● Trivedi,Setal.EffectofondansetrononQTintervalinpatientscaredforinthePICU.PediatrCritCareMed.2016ul;17(7):e217-23.

○ Ellos encontraron que el ondansetrón si prolonga el QT, pero que estáestrechamente relacionado con anormalidades electrolíticas y otras drogasqueprolonganelQT

● Moffett,PMetal. IntravenousondansetronandtheQT interval inadultemergencydepartmentpatients:Anobservationalstudy.AcadEmergMed.2016Jan;23(1):102-5.

○ 22 pacientes que se presentan al departamento de emergencia reciben 4mg deondansetrón,seobtuvounECGantesydespuésdelaadministración.

○ EllosencontraronqueelpromediodeaumentodelQTerade20ms.● LaimportanciaclínicadelaprolongacióndelQTporondansetrónesprobablemente

despreciableenpacientessinotrosfactoresderiesgo.● EsrazonabletomarunECGsiestásdandodosisrepetidasdentrodepocashoras.● Laadvertenciadeseguridadde laFDAdiceque laprolongacióndelQTocurrede

manera dosis dependiente. La dosis más alta testeada de 32 mg llevó a un máximopromediode20msdediferencia.Aladosismásbajatesteadade8mg,ladiferenciamáximapromediofue6ms.

● Lametoclopramidaesconsideradasegura.ExisteunpequeñoriesgodeprolongacióndelQTparacualquieraquetengaunaextensiónclínicamenterelevante.

○ Gaffigan,MEetal.Arandomizedcontrolledtrialofintravenoushaloperidolvs.intravenousmetoclopramide for acutemigraine therapy in the emergencydepartment.JEmergMed.2015Sep;49(3):326-34

○ UnestudioquecomparóhaloperidolivconmetoclopramidaivnoencontrócambiosenelQTenningunodelosgruposdespuésdeltratamiento.

● ¿Cuáleselantieméticomásseguro?Metoclopramida.● LaprolongacióndelQtnoesunperfectopredictordetorsióndepuntas.Aumentosde

20msespocoprobablequeaumenteelriesgodetorsión.● Trimetobenzamida(Tigan).EstanotieneningúnefectoenelintervaloQTypuedeser

usadoenpacientesconQTlargoconocido.Sinembargo,estápocodisponible.Existecomosupositoriotambién.

● Toma una buena historia medicamentosa. Frecuentemente prescribimos muchosmedicamentos que pueden prolongar el QT como ondansetrón, azitromicina ydifenidramina.


LikelihoodRatioDr.MattKrise

*UnLRpositivonosdicecuántomásprobableesqueunpacientetengaunaenfermedaddado los resultados de un test o un hallazgo al examen físico.*Laimplicanciaclínicapuedeserestimadaagregando15%paraunLRde2,30%paraunLRde5yun45%paraunLRde10.*Esteatajopuedeusarsesolosilaprobabilidadpretestesentre10-90%.*LosLRnopuedensumarse.

● LosLRsonpositivosonegativos.UnLRpositivonosdicecuántomásprobableesqueunpaciente tengauna enfermedaddado los resultadosdeun test ounhallazgo al examenfísico.UnLRnegativonosdicelocontrario.

● LabellezadelLRencomparaciónconlasensibilidadylaespecificidadsedebeadoscosas.Puedesusarloalladodelacamadelpaciente.Nodependendelaprevalenciaenlapoblación.Parausarlasensibilidadoespecificidadalladodelacamadelpaciente,tienesquesercapazdeaplicarunteoremadebaseentucabezayestonoesútil.

● ¿CómousarunLR?Normalmentetendrásquehaceralgunoscálculos.Existeunaformamejor.

● McGee,S.Simplifyinglikelihoodratios.JGenInternMed.2002Aug;17(8):646-9.○ LosLRquenosimportanson2,5y10.○ UnLRpositivode1nonosdainformación.10seconsiderabastantepreciso.○ Usaelmétodosimplificado;paraunLRde2agrega15%,para5agrega30%ypara

10agrega45%.Estoesfácil.○ Sitienesunaprobabilidadpretestde30%ytienesunresultadoconunLRpositivo

de10, tienesunaprobabilidadpost testde75%.Esto esuna estimaciónpero essuficientementeprecisoparausarencontextoclínico.

○ ParaLRnegativo,tomaelrecíprocode2,5y10(0.5,0.2,0.1)yresta15%,30%y45%delaprobabilidadpretest.

● Sinembargo,nodeberíasusarestosnúmerossituprobabilidadpretestesmenora10%omayora90%.

● Ejemplo.Suponiendoquelospacientesquesepresentanaldepartamentodeemergenciacondificultadrespiratoriayfiebretienenunaprobabilidadpretestdetenerneumonía.¿Quéhallazgoalexamenfísicotedaríamayorinformacióndiagnóstica?ElmejorLRpositivoesegofoníaen6.Estoessolosobre30%.Siencuentrasegofoníalaprobabilidadposttestes25%+30%.Estonoesmalo.Sitienesunaradiografíadetóraxnormalprobablementeigualletrataráslaneumonía.

● Errorescomunes.○ NopuedescombinarLR´sosumarlos.Dostestdiferentesparaunaenfermedad

sonraramenteindependienteselunodelotro.○ NopuedessimplementemultiplicarlaprobabilidadpretestconelLR.


● Estaesunaestimaciónmuysimplificada.Noesperfecta.LosLRsonprecisossolosideterminamoslaprobabilidadpretest.Lamayoríadeltiempolaprobabilidadpretestparaunaenfermedadmalaesbaja.EnelartículodePerrysobrehemorragiasubaracnoidea,laincidenciaenunapoblaciónaltamenteseleccionadaerasolo8%.Laregla15/30/45noseaplica.

● Perry,JJetal.Sensitivityofcomputedtomographyperformedwithinsixhoursofonsetofheadachefordiagnosisofsubarachnoidhaemorrhage:prospectivecohortstudy.BMJ.2011Jul18;343:d4277

Fracturasdepelvis:Parte1Dr.RobOrmanyDr.ChrisHicks

*Laradiografíay lospatronesde fracturasonmalospredictoresdecuantíadesangradosecundarioafracturadepelvis.*Lamortalidaddeunpacientequesangrayestáhipotensoporfracturadepelvisesde15a40%.*Losinmovilizadoresdepelvispuedenayudaraestabilizarfragmentosóseossangrantes.*Lospacientesquepersisteninestablesapesarde laresucitaciónprobablementetienensangradoarterial.

• ¿Porquéesgravelafracturadepelvis?o Hayunagranreddepequeñasarteriasyvenasconmúltiplesanastomosis.Elplexo

venosoesfino,intrincado,convenasdelicadasquecarecendeválvulas,quereposansobreelarcoposteriorysedesgarranconfacilidad.Esdedifícilaccesoporloquenoesposiblecomprimirlo.

o Los huesos son estructuras muy vascularizadas también. La mayoría de lossangradosenlasfracturasdepelvisprovienedehuesosyvenas.Losinmovilizadoresdepelvisayudaríanaestabilizarlosfragmentosóseossangrantes.

• ¿Quépatronesdefracturasonmalos?o La enseñanza tradicional ha descrito la compresión anterior (p.ej. pelvis

abierta)olasfracturasporcizallamientovertical,loqueescierto.Sinembargo,la radiografía de la pelvis y los patrones de fractura sonmalos predictors de lacuantía del sangrado. Por ejemplo, una fractura acetabular, poco impresionante,puedesangrarmucho.

o Toda fractura desplazada del anillo pélvico. Éstas pueden estar asociadas alesionesdelanilloposteriorylaprobabilidaddeunsangradomayoraumentaconladisrupción de la arquitectura pélvica posterior. Por esto hay que buscardirigidamentesihayevidenciadedichaslesiones.Hayquebuscardesplazamientoverticaldecualquiermagnitud,mirandolasínfisisdelpubis.

o Hallazgos en la radiografía que parecen poco importantes, pueden causarsangradomasivo.

o Seconsiderainestableundesplazamientodelasínfisisdelpubisde2.5cm.


• ¿Quéesunafracturaenlibroabierto?Serefiereaunafracturapélvicaporcompresiónanterior,condisrupciónanteriordelasínfisispúbica,quepermitequelapelvisseabra.Lasestructuras posteriores del anillo como aquellas alrededor de las articulacionessacroilíacas.Puedenasociarseadesgarrodelplexovenosoydeestructurasarteriales.

o Aveceslasfracturassevenimpresionantesenlaradiografía,comotambiénpuedennoserevidentes,sólocondisrupciónmasivadeligamentos.Estosligamentossonunosdelosmásfuertesdelaanatomíahumana.Ladisrupcióndelasínfisisdelpubisdebeconsiderarseunabanderarojaparalapresenciadeotraslesiones,yaseadecabeza,columnavertebral,tóraxoabdomen.

• ¿Cuáleslamortalidaddelasfracturasdepelvis?Unpacientehipotensoencontextodesangradosecundarioaunafracturapélvicaaislada,tieneunamortalidaddeentreel15yel40%.Estospacientessuelencarecerdesignosquesugieranlesionesconriesgosvital.Siexisteunalesiónintraabdominalasociada, lamortalidadesmayoral50%.Lospacientesconfracturapélvica,traumaabdominalycraneoencefálicotienenunamortalidadmayoral90%.

• Cuandoteenfrentasaunpacientegrave,tienespermisoparaactuar.Solovasaayudarconlasituación.

• Lavíaaéreaesimportanteperonosiempreeslaprimeraprioridad.Muchosdeestospacientesnonecesitanserintubadosdeentrada.

o Haymuchoporhacerprevioalaintubación.Obtenervíasvenosasperiféricas,iniciarresucitaciónconproductossanguíneoseinstalaruninmovilizadordepelvis.Situpaciente está hipotenso y no lo reanimas, empeorará al recibir las drogas deinducción.

• ¿Cuálesel roldelusoempíricode inmovilizadoresdepelvis? Si tienesunpacientegrave con trauma contuso, es probable que tenga varias lesiones y que tome tiempoidentificarlastodas.Sihubotraumadepelviseinestabilidadhemodinámicaconposibilidaddefracturadepelvis,usauninmovilizadorpélvicoypreocúpatedeesodespués.Noespereslaradiografíaoqueelpacientesedesestabilice.

• Sidisponesderadiografía,noesnecesariocomprobarlaestabilidaddelapelvis.Elgradodeinestabilidadortopédicanosecorrelacionaconlainestabilidadhemodinámica.Sivasahaceralgo,tomalascrestasilíacasymuévelashaciaadentro.Sisemueven,mantenlasahíeinstalaelinmovilizadordepelvis,luegotomaunaradiografía.

• ¿Quérolcumpleuninmovilizadordepelvis?Noexisteevidenciaquedemuestremejoríadelosoutcomes.Estaslesionesnoocurrenaisladasylospacientesconfracturaspélvicasgraves,tendrántambiénotraslesionesseveras.Enteoría,inmovilizarlapelvisdisminuyeel volumen pélvico. Sin embargo, dicho volumen en condiciones normales es bastantegrandeypuedealbergargrancantidaddesangre.

o Estabilizafragmentosóseoso No tieneefecto sobreel sangradoarterial. Si resucitasalpacientey le instalasel

inmovilizador,peropersisteinestable,esprobablequetengaunsangradodeorigenarterial.

o Existe algo de evidencia de que el inmovilizador disminuye la necesidad detransfusión,peronodequedisminuyelamortalidad.


FracturasdePelvis:parte2Dr.RobOrmanyDr.ChrisHicks

*Esrecomendabletomarradiografíasimpleaaquellospacientesdetraumaalosqueselesrealizaráuna tomografía computada (TC), puestoque la identificaciónprecozde la unafracturaayudaadirigirelmanejo.*ElprotocoloFAST tieneunaalta tasade falsosnegativosenpacientes con fracturasdePelvis.• Ingresaunpacientecontraumaextenso.TúsabesquelepedirásunaTC.Estáinestable.

¿Esrecomendabletomarunaradiografía?Sí,cuandoelpacienteestáinestable.Teayudaráa planificar el manejo. Si evidencias una lesión pélvica seria que podría estar asociada asangradosinotrafuenteevidente,tendrásqueinstalaruninmovilizador,resucitaralpacienteyactivareltiempodeangiografía.Lasimágenesadicionalesayudaránalequipodeangiografía.Porejemplo,ungranhematomapélvicoaizquierdapodríasugerirembolizaciónlastributariasdelaarteriailiacaizquierda.

• Sielpacientepresentatraumaextenso,peronoestáhipotenso,¿requiereradiografíadePelvis?Sí,siconsiderasqueevitaráunapan-TC.LospacientesconbajaprobabilidadpretestparalesiónsignificativayconradiografíasdetóraxyPelvisnormales,protocoloFASTnegativoyfisiológicamentetranquilos,norequeriránTC.SiapesardeestosetomaránTC(porqueexistetraumacraneano,compromisodeconcienciaoporedad),noseránecesariotomarradiografías.Noserándeayuda.

• ElprotocoloFASTylasfracturasdePelvis.Latasadefalsosnegativosesconsistentementealta en pacientes con fracturas de Pelvis. Esto puede deberse a que el sangrado esretroperitonealyquenoesposibleevaluarloadecuadamenteconultrasonido.Porlodemás,nohayquetildardenegativounestudioindeterminado.

o El sangrado peritoneal vence al secundario a fractura de pelvis. Es posiblesangrar una volemia entera a la cavidad peritoneal. Estos pacientes requierenpabellón.

• ¿Quépacientesrequierenunaangiografíaemergenteversuspackingintraperitoneal?Noexisteunalgoritmo.Deberíanexistirprotocolosinstitucionalesyelmanejodependerádelaccesoaangiografíaencadacentro.Sinohayaccesoaangiografiaen30minutos,elpacientedeberá ir a pabellón. El packing preperitoneal podría ser de ayuda. Lo importante es nopermitirqueelpacientesedesangremientrasesperalaangiografía.

• La aspiración peritoneal diagnóstica. Prácticamente ya no se realiza, puesto que tomatiempo.Situpacienteestáinestable,esnecesarioquetantotúcomoelequipodetraumatomenmedidasqueapuntenalmanejodefinitivo.Sielpacienteestáestable,sepodráhacerunaTC.Activar siempre el equipo de angiografía incluso si el paciente ingresa finalmente apabellón.

• ¿Quépasasinohaydisponibilidaddecirujanodetraumaoangiografistayesnecesariotrasladaralpaciente?Enelfuturo,loscentrosdederivaciónpodráninstalarunREBOAparaaumentareltiempodisponiblehastauncuidadodefinitivo.

• Es fácil subestimar la severidad de estas lesiones. Estos pacientes pueden morirdesangradosfrenteati.


SíndromeCoronarioAgudo:Parte1Dr.RobOrmanyDr.AmalMattu

*Eldolor torácicocon irradiaciónaambosbrazosuhombrosoal ladoderecho tieneunlikelihoodratiopositivoaltoparasíndromecoronarioagudo(SCA).*Un5-28%delospacientesconSCAtienenunelectrocardiograma(ECG)normal.*Nuestrosalgoritmosdebiomarcadoreshansidodesarrolladosparadetectarinfartoagudoalmiocardio(IAM)ynoanginainestable(AI).• Hollander, JE et al. State-of-the-art evaluation of emergency department patients

presenting with potential acute coronary syndromes. Circulation. 2016 Aug16;134(7):547-64.

• Esta es una buena revisión que incorpora bastante literatura reciente, que hareemplazadoladeclaracióndelaAHAScientificdel2010respectodelatomadeexámenesenpacientesdebajoriesgocondolortorácicoenelserviciodeurgencia.Esteartículofuefuentedegrandiscusión,controversia,persecucióndemalasprácticasmédicasydefensas.Sugiereque se realice estudio de provocación en todo paciente evaluado con troponinas, lo quegeneralmentesignificahaceruntestdeesfuerzoysabemosqueestopresentaproblemas.Elartículodescribedolortorácicodebajoriesgo,perofallaendefinirdichogrupo.

• Elartículoesunarevisiónqueabarcaunaampliavariedaddeaspectosenlaevaluacióndeldolortorácicoenelserviciodeurgencia.

o OtroartículoesFanaroff,ACetal.Doesthispatientwithchestpainhaveacutecoronary syndrome? The rational clinical examination systematic review.JAMA.2015Nov10;314(18):1955-65.

• Anamnesisyexamenfísico.o Eldolortorácicoconirradiaciónaambosbrazosuhombrosoalladoderecho

debehacersospecharunSCA.EstotieneunodeloslikelihoodratiosmásaltosparaSCA.Otrosíntomaalarmanteeseldolorqueempeoraconelesfuerzoydolortorácicoasociadoavómitosodiaforesis.EllikelihoodratiodeundolorsimilaralpresentadoenunIAMprevioesrazonablementealto.

o Hallazgos de alarma incluyen tercer ruido, hipotensión y crépitos en el examenpulmonar.

o EsteartículotiendeasubestimareljuicioClínico.ConsideranqueloshallazgosclínicosencombinaciónconelECGsonpobrespredictoresdeIAM,peronoestanasí.Eljuicioclínicoesbastantebuenoperonoperfecto.RealizaunabuenaanamnesisyanalizabienelECG.Esteeselprimerpasoparalaestratificaciónderiesgoyesmuyimportante.

• ElECG.o ElartículodiscuterespectodelpoderdelECGparahacerruleindeunSCA.Sin

embargo, también hace hincapié en que un ECG normal no descarta.Aproximadamenteun5-28%delospacientesconunSCAtendránunECGnormal.Ellikelihoodrationegativodeestetestnoessuficientementepoderoso.

• Biomarcadores.o El artículo afirma “Es críticonotarqueno existen los falsospositivos en la

elevacióndetroponinas;todaelevaciónreflejalesiónmiocárdicayconfiereunpeorpronósticoencomparaciónconpacientessindichaelevación…Cualquier


troponina es siempre peor que ninguna troponina y más es peor quemenos”.Mattunoconcuerda.Porejemplo,latroponinapuedeestarelevadaenlamayoríadeloscorredoresdelargadistanciatrasunacarrera.Lastroponinaspuedenestarelevadasentaquicardiassupraventricularessinaumentarelmaloutcome.Esdecir,noserelacionasiempreamaloutcome.

o “Comparado con pacientes con IAM sin elevación del ST, los pacientes conanginainestablenopresentannecrosismiocárdica”.Todosnuestrosalgoritmosde biomarcadores han sido desarrollados para detectar IAM, pero no anginainestable.Sinembargo,lospacientesconanginainestable“tienenunriesgodemorirodepresentararritmiasmalignassustantivamentemenoryparecenbeneficiarsemenos del uso de terapia antiagregante y de una estrategia invasiva precoz”.Noestamos usando estos algoritmos para descartar enfermedad coronaria o anginainestable. Estos pacientes tienen un riesgo menor, pero no un riesgo bajo. Sinembargo, elnúmerodepacientes conangina inestabley troponinasnegativashadisminuidoconelaumentodelasensibilidaddelosestudiosdetroponina.

o ElespectrodesíndromescoronariosagudosvaríadesdelaanginainestableconunECGnormal,anginainestableconECGanormal(especialmenteinfradesniveldelST)ainfartoagudoalmiocardiosinyconelevacióndelST.

o Elartículoprofundizaendarletemporalidadalasestrategiascontroponinayotrosbiomarcadores.

• ¿Cuál es el algoritmo acelerado de Mattu? El utiliza estudios convencionales detroponinaatiempoceroya3horas.Nomodificaelprotocolodependiendodesieldoloresconstanteointermitenteoladuracióndelossíntomas.

• Combinaciónde troponinas con algoritmosde estratificación aceleradade riesgo.Ellosdiscuten el score deTIMI,ADAPT, score deGOLDMAN, score deGRACEy al actualfavorito,elscoreHEART.

• ¿Podemosusarestosscoresdesdeelpuntodevistadelaseguridaddelpaciente?Sí.Estratificanlospacientesdemuybajoriesgo,conmenosdeun1%deriesgodeeventoscardiacosmayoresa30días.Estoeslomejorquesepuedelograr.

• ¿Podemosusarestosscoresdesdeunpuntodevistamedicolegal?Probablementesí.Algunos de estos están validados.No esmandatorio seguir las guías si tienes literaturavalidadaqueindiquequealgunodelosaspectosdelasguíasesincorrecto.Tenemosbuenaliteraturaquedicequeno esnecesario seguir las recomendacionesdehacerun test deesfuerzoalas72horas.

• ¿Cuáleselmejor sistemadeesatrtificación?Lamejor evidenciadisponible avala losscoresdeADAPT,HEARTyEDACS.

SindromeCoronarioAgudo:Parte2Dr.RobOrmanyDr.AmalMattu

*Eltestdeesfuerzobuscalesionescríticasenunaarteriacoronaria.*Apesardequeesprobablequeeltestdeesfuerzoidentifiquelaslesionesmayoresal70%,lesionesinestablesdesólo30-50%puedengeneraruninfartoagudoalmiocardio(IAM).*Elestudiosestamibidereposoesunabuenaopcióndeestardisponible.*Elusodeprotocolosrápidosparadescarteestávalidadoyesdefendible.


• Alfinaldelalgoritmo,elpacientesederivaaestudiocontestdeesfuerzo.• ¿Quénosdiceeltestdeesfuerzo?

o El test de esfuerzo busca lesiones críticas en una arteria coronaria. Estoconsiste en someter al paciente a esfuerzo ya sea en una máquina trotadora omediante medicamentos y determinar si sus arterias coronarias están encondicionesdeajustarsealaumentodedemandamiocárdica.

o Supuestamente una lesión del 70% determinará dolor torácico, cambios en elelectrocardiograma(ECG)oalteracióndelamotilidaddelaparedmiocárdica.

o El testdeesfuerzoesbastantebueno,peronogarantizanada,dadoque lospacientespuedenpresentarunIAMconsupradesniveldelSTdespuésdeuntestdeesfuerzonegativo.Eltestdeesfuerzoesbuenoparaidentificarlesionesdel70%,perounIAMpuedetambiéndebersealesionesdesóloel30-50%deestenosis.

o Eltestdeesfuerzosólodeterminasieldolortorácicoesonosecundarioaunalesiónsignificativa.NodescartaoclusionesnocríticassusceptiblesderomperseycausarunIAM.

o Untestdeesfuerzoconejercicioenlamáquinatrotadoratieneunasensibilidaddel50- 80%. Los estudios nucleares de estrés tienen una sensibilidad deaproximadamente90%.

• Algunosserviciosdeurgenciadisponendeestudiodereposoconsestamibielmismodía. Este es un muy buen estudio, especialmente si se administra mientras o un pocodespuésdequeelpacientepresentadolortorácico.Unestudionegativoconfiereunbuenpronóstico a 12 meses. Un test positivo es altamente predictivo de eventos cardíacosmayoresenelfuturo.

• Losecocardiogramasbuscananormalidadesenlamotilidaddelaparedmiocárdica.Sinembargo,noescapazdediscriminarentreun infartonuevoyunoantiguo.Además,muchospacientessepresentanalserviciodeurgenciayasindolortorácico,loquelimitalasensibilidad y especificidad del estudio. Los autores opinan que la sensibilidad yespecificidadsoninsuficientesparaserunestudioconfiable.

• TomografíaAxialComputarizada(TAC)decorazón.LosdefensoresdelaTACcoronariaafirman que un resultado negativo predice un excelente pronóstico a 6 y 12 meses.Identificadiagnósticosalternativoscomotromboembolismopulmonaryneumonia.Podríadisminuir las reconsultas, al tener los pacientes un diagnóstico más definitivo. Losdetractoresaleganlaexposiciónaradiaciónylosriesgosdelmediodecontraste,ademástieneunnúmerorelativamentealtodefalsospositivos.Muchosdelosestudiosserealizaronen población de muy bajo riesgo, que tenían alta probabilidad de ser descartados deigualmente.

• Existe una línea de pensamiento que considera queno se requieren estudios.Sinembargo,elartículoconsideraque“novaacordealasguías,puestoquelarecomendaciónactual es estudiar enfermedad coronaria después de descartar un IAM”. Por otro lado,literatura reciente respecto de protocolos de descarte rápido muestra bajo riesgo deeventoscardíacosmayores.

o LasguíasACLSdel2015afirman“recomendamosqueuntestdecTnIocTNTnegativomedidoa0y3a6horaspodríausarsejuntoaunaestratificacióndemuybajoriesgo(scoredeTIMIde0,RegladeVancouverdebajoriesgo,North


AmericanChestPinscorede0yedadmenora50añososcoredeHEARTdebajoriesgo)parapredecirqueelriesgodeuneventocardíacomayora30díasesmenoral1%.

o Estonohabladequeunestudiodeesfuerzoseaobligatorio.• Elusodeunprotocolodedescarterápidoestávalidadoyesdefendible.

CefaleaDr.RobOrman&Dr.CamBerg

* 90% de las hemorragias subaracnoídeas son secundarias a aneurismas y tienen altamorbi-mortalidad.*Latomografíacomputada(TC)realizadadentrodelas6horasdesdeeliniciodeldolortiene cerca de un 100% de sensibilidad y 100% de especificidad para hemorragiasubaracnoídea.*LaregladeOttawaparhemorragiasubaracnoídeaseusaparalaestratificaciónderiesgodelospacientes.*ElriesgodetenerunahemorragiasubaracnoídeaconunaTCnegativadentrode6horasesaproximadamentede1/1000.*Lapunciónlumbartieneunaaltatasadefalsospositivos.

• Aproximadamenteel90%delashemorragiassubaracnoídeassonporaneurismas.Éstasson lasquequeremosdetectar,puestoquetienenaltamorbilidadymortalidad.Elotro 10% son sangrados perimesencefálicos que no son peligrosos y quizás no tenganconsecuenciassinosondetectados.

• ElartículodePerryhablasobreelprotocolodediagnósticoacelerado.Perry,JJetal.Sensitivityofcomputedtomographyperformedwithinsixhoursofonsetofheadachefordiagnosisofsubarachnoidhaemorrhage:prospectivecohortstudy.BMJ.2011Jul18;343:d4277.

• UnaTCrealizadadentrode6horasenpacientesconcefaleanotraumáticoescasi100%sensibley100%específicaparaeldiagnósticodehemorragia subchranoídea.El tiempolímitede6horasesimportantedadosloscambiosquesufrelasangreconeltiempo.Unsangrado agudo en la TC es brillante. Un sangrado en resolución se hace gradualmenteisodensa,loquedificultasudetecciónenelespaciosubarachnoídeo

• LasTCusadasenesteestudionoeranmuyavanzadas.Losradiólogosnoeranespecialistasenneuroradiología.

o Elpacienteingresaalprotocolodedetecciónaceleradaalconsultarporunacefalea sospechosa de ser por hemorragia subchranoídea. Los pacientesingresanalprotocolobasadoencriterioclínico.

• LaregladeOttawaparahemorragiasubarachnoideaseusaparalaestratificaciónderiesgo de los pacientes. La ausencia de cualquiera de estos hallazgos, básicamentedescartaunahemorragiasubaraconídea.Estareglahasidovalidadaprospectivamenteenmúltiplescentros.

§ Edad>39§ Dolordecuello,rigidezolimitaciónalaflexión


§ Pérdidadeconcienciapresenciada§ Dolordeesfuerzo§ Thunderclap

• Perry,JJetal.Clinicaldecisionrulestoruleoutsubarachnoidhemorrhageforacuteheadache.JAMA.2013Sep25;310(12):1248-55.

• SilaregladeOttawaesnegativa,noesnecesariocontinuarconelestudio.Sinembargo,sihayalgoenelpacientequetehacepensarqueesdealtoriesgo,podríasrealizarunapunciónlumbar(PL).

• Silareglaespositiva,hayquehacerunaTC.• Carpenter,CRetal.Spontaneoussubarachnoidhemorrhage:asystematicreviewand

meta-analysis describing diagnostic accuracy of history, physical examination,imaging, and lumbarpuncturewith an exploration of test thresholds.AcadEmergMed.2016Sep;23(9):963-1003.

• Este artículo sugiere que una TC dentro de las 6 primeras horas es muy buena paradescartarhemorragiasubaracnoídea.RecomiendanhacerunaPLdespuésdelTCsóloenpacientesconunaprobabilidadpre-TCdehemorragiasubaracnoidea(HS)mayoral20%.

• En comparación, el subgrupo de pacientes incluidos en el artículo de Perry tenían unaprobabilidadpre-TCdeHSde7.7%.20%seríaungrupodemuyaltoriesgo.

• SilaTCespositiva,sehaceruleindelpaciente.Sieliniciodelossíntomasfuehacemenosde6horasylaTCestánegativa,sedescarta.

• El riesgo de tener unaHS con una TC demenos de 6 horas negativa es pequeño(1/1000).¿Deberíasdiscutirestocontupaciente?Bergdice,“Basadoenlosresultadosde sus exámenes, esmuy poco probable que el diagnóstico sea un aneurisma roto quesangra.Hastadondesabemos,laprobabilidadesde1en1000omenos.Paraestar100%seguros, tendríamos que hacer una punción lumbar. Yo no lo veo necesario en estemomento,peronotengoproblemaenrealizarlasiustedaúntienedudas”.

• Lapunciónlumbartieneunaaltatasadefalsospositivos.Aproximadamenteun15%delasPLdeemergencia tienenglóbulosrojossecundariosa trauma.Si combinamosestoconunaprevalenciabajade la enfermedad,obtenemosun likelihood ratio de1 en200paraunaPLrealmentepositivatrasunaTCnegativa,realizadadentrode6hrsdesdeeliniciodeldolor.

• LaTCsecomportadistintodespuésdelas6horas.Envezdetenerunasensibilidadcercanaal100%,esmásbien90%,loquenoessuficientementebueno.SielpacientetieneunahistoriasugerentedeHSymásde6horasdeevolución,deberánhacerselaTCylaPL.

• ¿QuéesunaPLpositiva?Loidealesxantocromía,definidacomounanálisiscolorimétrico,omásde2000glóbulosrojoseneltuboconelmenornúmerodecélulasposible.

• ¿Por qué no hacer unAngioTC?Aproximadamente un 2 a 5% de la población tienen unaneurismaincidental.Sinembargo,noexisteevidenciadequedetectarloointervenirlotengabeneficioenpacientesasintomáticos.Estohasidoestudiadoapequeñaescalaenelserviciodeurgenciaylosdatosnosonprometedores.Escaro,involucraunagrancantidadderadiaciónynoexisteevidenciadequebeneficieanuestropaciente.

• ¿Quéhacer si laPLespositiva? RealizarunaAngiografía. Lamayoríade lasPL son falsopositivo.Quieresunestudioconfirmatorioqueevidenciesihayunaneurismasangrante.

• DesdequeBerginicioelprotocolodiagnósticoacelerado,lasPLhandisminuidoenun30%.Hadisminuidoellargodeestadíaenaproximadamenteunahora.Todosestánalineadosenlomismo,losradiólogos,neurocirujanosytratantes.

EM:RAP-ElResumenenEspañolFebrero2017;Volumen17–Capítulo2• Si vas a crear un protocolo de diagnóstico acelerado, asegúrate de que todos tus

tratantesesténdeacuerdo.Estábiensieljuicioclínicotedicequetedesvíesdelprotocolo.Esesalarazónporlaquenosentrenamos.

MetrorragiadeprimertrimesteDr.RobOrmanMDyDr.DaveGlaser

*LahCGcuantitativaesimportantesólosinoseidentificaunembarazointrauterino.*Laecografíabedsideenelserviciodeurgenciatienealtaespecificidadparaidentificarunembarazointrauterino.*LaadministracióndeRhoGAMescontroversialenamenazadeabortomenora12semanasyesinnecesaria.*Nohaynecesidadderealizaranálisisdeorinaamenosquelapacienterefierasíntomasurinarios.

• Caso. Unamujer de 24 años consulta por sangrado vaginal y tiene un embarazo de 6semanasporfechadeúltimaregla(FUR).Esteessuprimerembarazoynosehacontroladoconelobstetraaún.¿Quéhacer?

• La hCG cuantitativa. Sólo es necesario medirla cuanto la ecografía no muestra unembarazointrauterino.

• ¿Qúetanbuenoeselultrasonido?o McRae,Aetal.Diagnosticaccuracyandclinicalutilityofemergencydepartment

targetedultrasonographyintheevaluationoffirst-trimesterpelvicpainandbleeding:asystematicreview.CJEM.2009Jul;11(4):355-64.

o Nuestra especificidad es mayor al 98%. Concluyeron que las pacientes conembarazointrauterinoidentificadoporultrasonidopoint-of-careenelserviciodeurgenciapuedenserdadasdealtaconcontrolalaltaconseguridad.Recomiendanestocomouncuidadoderutinaalevaluarmetrorragiasydolordeprimertrimestre.

EM:RAP Written Summary | www.emrap.org12

Perry, JJ et al. Clinical decision rules to rule out subarach-noid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1248-55. PMID: 24065011.

If the Ottawa decision rule is negative, no further work-up is performed. However, if there is something about the patient that makes you think they are higher risk than the average patient, you might still want to pursue an LP.

If the Ottawa decision rule is positive, the patient receives a noncontrast head CT.

Carpenter, CR et al. Spontaneous subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis describing diagnostic accura-cy of history, physical examination, imaging, and lumbar puncture with an exploration of test thresholds. Acad Emerg Med. 2016 Sep;23(9):963-1003. PMID: 27306497.

This article advised CT within 6 hours was extremely good at ruling out subarachnoid hemorrhage. They recommend LP be performed after CT only in patients with a pre-CT probability of greater than 20% for subarachnoid hemorrhage.

In comparison, the subset of patients included in the Perry article had a pre-CT probability of subarachnoid hemorrhage of 7.7%. 20% would be a very high risk group.

IftheCTispositive,thepatientrulesin.Ifthesymptomonsetwasunder6hoursandtheCTisnegative,thepatientisruledout.

Thereisasmallriskofsubarachnoidhemorrhagewithnega-tiveCTunder6hours(1/1000).Shouldyoudiscussthiswithpatient? Berg says, “Based on the results on your tests today, it appears extremely unlikely you are suffering from a bleeding aneurysm. To the best our knowledge, the possibility is about 1 in 1000 or less. To be 100% certain the next thing we would do is a more invasive test like a spinal tap. At this point, I would not recommend the test but I would be happy to perform it if you remain worried.”

Lumbarpuncture has averyhigh incidenceof false positiveresults.About 15% of emergency lumbar punctures have red blood cells due to trauma. If you combine this feature with a low prevalence of actual disease, you get a likelihood ratio of a true positive of a lumbar puncture after negative CT within 6 hours is 1 in 200. It is a false positive 99.5% of the time.

CTperformsdifferentlyafter6hours. Instead of being close to 100% sensitive, it is more like 90%. This is not high enough. If the patient has a concerning story with symptoms greater than 6 hours from onset, they would receive a CT head followed by lumbar puncture.

What is apositive lumbarpuncture? The ideal is either xan-thochromia defined by colorimetric analysis or greater than 2000 red cells in the tube with the lowest number of cells.

WhynotjustdoaCTangiogram? Between 2-5% of the pop-ulation have an incidental aneurysm. However, there is no evi-dence of benefit of detection or intervention when patients are asymptomatic. A few small ED trials have looked at this. The data is not promising. It is costly, involves a large amount of ra-diation and there is no evidence it benefits our patient.

Whatdoyoudoifthelumbarpunctureispositive?Now you do the CT angiogram. The majority of lumbar punctures are false positives. You want a confirmatory test to show there is an an-eurysm that could be bleeding.

SinceBergstartedtheADP,theyhavedecreasedlumbarpunc-tureutilizationby30%. They have decreased the length of stay in headache work-ups by about an hour. They are all on the same page. The radiologists, neurosurgery and consultants are in agreement.

IfyouaregoingtocreateanADP,makesureyourconsultantsareallonboardandagreewiththeplan.It is ok if your gestalt tells you to deviate from the protocol. That is why we practice and train.


o Unestudioencontróquepodemosdetectarenelserviciodeurgenciaunembarazointrauterinomayora5.5semanasenun90%deloscasos.Nohayquetenermiedodeusarestocomounaprimeramodalidaddiagnóstica.

• GrupoRh.¿LapacientenecesitaRhoGAM?Glaserdescribeestocomoundogmayrefierequenoexisteliteraturaquelorespalde.RhoGAMesunanticuerpocontraelantígenoRhD.Laideaesque,silasangredelfetocruzalaplacenta,crearáunareacciónqueafectarálosfuturos embarazos. Nos han enseñado que todas las pacientes con sangrado vaginal larequieren,peronoexisteliteraturaqueloavale.

o ¿QuédicenlasrevisionesCochrane?“Losdatossoninsuficientesparaevaluarlaadministracióndeanti-DaunapacienteRh-negativonosensibilizadaconunabortoespontáneo... Laprofilaxis con inmunoglobulinas trasunaborto espontáneoparaprevenirlaaloinmunizaciónRhnopuedegeneralizarseydebebasarseenlasguíasprácticasestándardecadapaís.”

§ Karanth,Letal.Anti-DadministrationafterspontaneousmiscarriageforpreventingRhesusalloimmunization.CochraneDatabaseSystRev.2013Mar28;(3):CD009617.

o ACOGrefiereque laaloinmunizaciónatribuidaaunaamenazadeabortoesmuyrarayquelaadministracióndeRhoGAMaunapacienteenestacondiciónantesde las12 semanases controversial, sin evidenciaque lo recomiende.Muchosmédicosnolaadministranderutinaalaspacientesconamenazadeabortoantesdelas12semanas.

o En la práctica las conductas varían enormemente, incluso entreginecobstetras.

o Las guías NICE del Reino Unido sólo recomiendan el uso de RhoGAM si lapaciente ha sido sometida a procedimientos quirúrgicos comoDilatación yCuretaje.EllosrecomiendannoadministrarlaenpacientesRhnegativo,querecibenmanejomédicodeunembarazoectópico,amenazadeaborto,abortocompletoodeunembarazodelocalizacióndesconocida.

o Up to Date refiere que RhoGAM sólo debe ser administrado amujeres consangradoimportanteynoconspotting.

• Uroanálisis.Noshanenseñadoquelabacteriruriaasintomáticaesdañina.Lasinfeccionesdeltractourinarioylabacteriuriaasintomáticahanidoasociadasconunaumentoenlospartosprematuros, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal. Las guías de la sociedad deenfermedadesinfecciosasdeNorteaméricadelaño2005recomiendanhacerunscreeningconurocultivoenelembarazotemprano.Noexisteasociaciónconaborto.Además,serecomiendahacerunurocultivomásqueunuroanálisis.Silapacientenopresentasíntomasurinarios,noesnecesariohacerunuroanálisis.

• Examenpélvicoycultivos.Nosenseñanqueesnecesarioevaluarelorificiocervicalexternoyotrossignosdesangrado,asícomotomarcultivosparagonorreaychlamydia

• LasguíasCDCdeinfeccionesdetransmisiónsexualdelaño2015recomiendanquetodapacienteembarazadamenora25añosconaltoriesgodeinfeccióndebeserevaluadaderutinaparagonorreaychlamydia.Sinembargo,estoocurreenlaprimeravisitaprenatal.Noesnecesariohacerestoenelserviciodeurgencia.EstaspacientesdebenademásestudiarseparaVIH,hepatitisByCysífilis.Noexisteevidenciadequebuscarinfeccionesdetransmisión


sexual afecte el outcome de una amenaza de aborto. Es mejor dejar el screening para loscontrolesprenatales.

• Elespéculoyelexamenbimanual.¿Paraquéhacerunexamenpélvico?Up-to-datedescribeestocomounestándardecuidado,perodependedelasituación.Silapacientetienesólounpocodesangrado,espocoprobableencontrarunorificiocervicalexternoabiertooconsalidade productos de la concepción. A pesar de que describe que un examen bimanual puedeevidenciareltamañodelútero,elultrasonidoesmáspreciso.Elexamenpélvicosumarápocainformaciónparauncambiodemanejo,especialmentesivesunembarazointrauterinoconlaecografía.En casosdemuchodoloro sangrado, hayquehacer el examenpélvico. Sinembargonoesnecesarioenmuchasotrassituaciones.

• ¿CómomanejaGlaseraestaspacientes?Traeelecógrafoconsigo,haceunabuenaanamnesisy un examen general que incluye examen abdominal. Realiza una ecografía pélvica. Puedehacerse transabdominal primero, pero probablemente habrá que hacerla vía transvaginaltambiénenembarazospequeños.Essuficienteconidentificarunembarazointrauterino.No son necesarios el Rh, el uroanálisis, una ecografía formal, un cultivo ni recuentohematológico.

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FibrilaciónVentricularrefractariaDr.RobOrmanyDr.JoshBucher

*Apesardequelosdatossonlimitados,elesmololhasidousadoconéxitoparayugularlafibrilaciónventricularrefractaria(FVR).*Ladesfibrilaciónexternadoblesecuencialactúahastaenun95%delmiocardio.*ElECMOayudaaganartiempohastaunmanejodefinitivo,perosudisponibilidadeslimitadaenlamayoríadeloscentros.

• Caso. Tienes un paciente en fibrilación ventricular. Estás realizando masajecardiopulmonar,administrandomedicamentosydesfibrilandotupaciente.Persisteenfibrilaciónventricular.¿Quépuedeshacer?

• Lafibrilaciónventricularesunasituacióninteresante.Noexisteunadefiniciónrealy puede variar dependiendode la agencia (por ejemplo, algunas dirán que tras tresdefibrilaciones,otrosquetrascinco).EsteesunpacienteenfibrilaciónventricularquenohasidoposibleconvertirapesardelACLS.Esunasituacióndesafiante.

• Existenalgunasopciones.• BetaBloqueo

o Driver,BEetal.Useofesmololafter failureofstandardcardiopulmonaryresuscitation to treat patients with refractory ventricular fibrillation.Resuscitation.2014Oct;85(10):1337-41.

o Este es un estudio de cohorte. Los pacientes recibieron esmolol con dosis decargade500mcg/kgseguidodeinfusióncontinua.Lainfusiónvaríadesde0a100mcg/kg/min.

o EncontraronquelasobrevidaalaltaconbuenresultadoneurológicotrasFVRfuedel50%enelgrupoquerecibióesmololversus11%.Esteesun


estudiopequeño.6pacientesrecibieronesmololy19no.Tresdelospacientesconesmololsobrevivieronalaltaconbuenresultadoneurológicoysólo2enelgrupocontrol.

• Otraopciónesladobledesfibrilaciónexterna.Estoinvolucradossetsdeparchescondosdesfibriladoresydefibrilaciónsimultáneaconmáximaenergía.Enteoríahabríaun cambio en el vector eléctrico, resultando en una desfibrilación de un 95% delmiocardio.

o ¿Dóndeponerlaspaletas?Tóraxanteriorderecho,lateralizquierdo,ademásdelasposicionesanterioryposterior.

• ECMO.No disponible en lamayoría de los centros. Sin embargo, existen datos quesugieren que una causa presumiblemente reversible de PCR puede retornar acirculaciónespontáneadespuésdecorregirlalesión.

PaperChase1-HemorragiascerebralesypresiónarterialDr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

*Nohubodiferenciasenmortalidadodiscapacidadenpacientesconhemorragiacerebralespontáneaagudasilapresiónarterialsecontrolóaunobjetivode110-139mmHgo140-179mmHg.*Esteestudionoseaplicaapacientesconhemorragiasubaracnoideaporaneurisma.Lamayoríadelaspautasrecomiendanunobjetivobajo140mmHgenestasituación.

• Qureshi,AIetal.Intensiveblood-pressureloweringinpatientswithacutecerebralhemorrhage.NEnglJMed.2016Sep15;375(11):1033-43.

• Conclusiones:nohubodiferenciasenmortalidadodiscapacidadenpacientesconhemorragiacerebralespontáneaaguda,silapresiónarterialsemanejóconunobjetivosistólicobajode110-139mmHgfrentea140-179mmHg.

• Elmanejodelapresiónarterialenlahemorragiaintracranealespontáneaescontroversial.Hayalgunaevidenciadequelahipertensiónarterialestáasociadaconlaexpansióndelhematomacerebralyloshematomasmásgrandesestánasociadosconpeoresresultados.Lateoríaesquelimitarlaexpansióndelhematomaresultaráenmejoresresultados.Además,sepiensaquelapresiónarterialmuyaltaconducealfracasodelaautorregulaciónenelsistemanerviosocentralqueconduceaunapresiónintracranealmáselevada.Estoesmuymaloparalaperfusióncerebralyoutcomesclínicos.Comoresultado,existenalgunaspautasactualesquerecomiendanunareduccióndelapresiónarterialsistólicamenora180.Haymenosinformaciónsobreelmanejodepacientesconpresiónarterialsistólicaentre140y180mmHg.

o Unestudiocontroladoaleatorizadoanteriorpublicadoen2013mostróunatendenciahaciamejoresresultadosenpacientestratadosconnormotensiónencomparaciónconrangosmásaltos.Elestudioseinformócomounensayonegativo,yaquenofueestadísticamentesignificativo.Algunosatribuyenestoalhechodequealgunospacientesenelgrupodeintervenciónnoalcanzaronlapresiónarterialobjetivo.


o Anderson,CSetal.Rapidblood-pressureloweringinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.

• Esteestudioserealizóen110sitioseincluyópacientesconhemorragiaintracranealespontánea.Lospacienteseranincluidossiteníanhipertensiónarterialconalmenosunalecturamayora180mmHg.Teníanquepermaneceralrededorde140mmHgyeltratamientoteníaqueiniciarsedentrode4,5horas.LoscriteriosdeexclusiónincluyeronunGCSmenorde5ounhematomamasivoconmalpronóstico.Lospacientesfuerondestinadosalazaraungoteodenicardipinoversusanotratamiento,demaneraabierta,nociega.

• Elresultadoprimariofuelaproporcióndepacientesquemurieronotuvieronunadiscapacidadmayoralos3meses.Hubomúltiplesresultadossecundariosincluyendolaseguridad,laexpansióndelhematoma,etc.

• ¿Quéencontraron?Estofueunestudionegativo.MortalidadoDiscapacidadestuvieronpresentesenel39%delgrupodetratamientoyenel38%delgrupocontrol.Lamayoríadelosresultadossecundarios,comoeldeterioroneurológicorápido,loseventosadversosgravesfavorecieronalgrupodecontrolynoalgrupodeintervención.

• Losautoressóloconsideraronalospacientesquealcanzaronelobjetivo.Másdel80%delospacientesfueroncapacesdealcanzarelobjetivoen2horas.Losresultadosfueronaúnpeoresenlospacientesquealcanzaronelobjetivo.

• ¿Quésignificaesto?EstaesunaevidenciabastantecondenatoriaquenomuestraningúnbeneficioparalareducciónagresivadelaPAenelcontextodeunahemorragiaintracranealespontánea.Estosóloseaplicaalospacientesenelrangoentre140-180mmHg.Laspautastodavíarecomiendanbajarlapresiónarterialpordebajode180mmHgsistólica.

o Estonoseaplicaalashemorragiassubaracnoideasaneurismáticas.Lamayoríarecomiendanunapresiónarterialinferiora140mmHg.

PaperChase2-DesmitificacióndeTVPsDistalesDr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

*LaanticoagulaciónterapéuticaparalaTVPDistalaisladaseasociaconunareducciónenlaextensiónproximaldelaTVPylaemboliapulmonar,perounmayorriesgodesangrado.*LospacientesdebenrecibiranticoagulaciónparaunaTVPDistalaislada,amenosquetenganunmayorriesgodesangradoocaracterísticasderiesgomuybajo.*Elnúmeronecesarioparatratar(NNT)paraprevenirlaextensióndelcoáguloounTEPes16.

• Utter,GHetal.Therapeuticanticoagulationforisolatedcalfdeepveinthrombosis.JAMASurg.2016Sep21;151(9):e161770.

• Conclusiones:laanticoagulaciónterapéuticaparaunaTVPdistalaisladaseasocióconunareducciónenlaextensiónproximaldelaTVPylaemboliapulmonar,peroconunmayorriesgodesangrado.ElestudioapoyaanticoagularapacientesconTVPdistal,amenosquetengancaracterísticasderiesgomuybajooriesgodesangradoelevado.


• AveceselestudiodeTVPidentificaelcoáguloenlapantorrilla(lasvenasdistalesalarodilla).Esimportantesabersituoperadordeultrasonido,realmenteestábuscandoenlapantorrilla.Puedequetengasquedecirlesquemirendirigidamenteallí,yaquenoesrutinario.¿Cómosedebenmanejar?

• Esteesunproblemacomúnyhaypocosestudiosdisponiblesparaguiarlaterapia.Losqueapoyanlaanticoagulacióncitanunmayorriesgodeemboliapulmonar.Aquelloscontralaanticoagulacióndicenquelaprogresióndelcoáguloylaposterioremboliapulmonaresrara.

• Setratadeunestudiodecohorteretrospectivodeunsolocentroquerevisótodoslosultrasonidosvenososdúplexdeextremidadesinferioresduranteunperíodode3añoseidentificópacientesconTVPaisladaDistal.SeexcluyeronpacientesconTVPcrónicaodiagnósticopreviodeemboliapulmonar.Estonofueunensayocontroladoaleatorio.Laanticoagulaciónfuedeterminadaporelmédico.Lospacientesanticoaguladosseagruparonindependientementedelagenteutilizado.

• ExaminaronlatasadeTVPyTEP,asícomolaseguridad.Seidentificaron697pacientesconTVPdistalaisladaapartirdemásde14000estudiosdedúplexvenososdeextremidadesinferiores.313pacientesfueronexcluidosdejando384pacientes.243pacientes(63%)fueronanticoaguladosy141pacientesno.

• El5%delgrupocontroldesarrollóTVPproximalencomparaciónconun1,6%.El4,3%delospacientesdesarrollóunTEPenelgrupocontrol,frenteal1,6%enelgrupoanticoagulado.Combinado,ladiferenciaabsolutafuede6conunnúmeronecesarioparatratarde16.

• ¿Cuáleraelnúmeronecesarioparadañar?(NNH)2,6%deloscontrolesexperimentaronsangradoencomparacióncon8,6%delgrupoanticoagulado.Estosgruposerandiferentesalinicio,perounanálisisadicionaldeterminóqueprobablementenoafectólosresultados.Esposiblequelaspruebasaumentadasenlosgruposdecontrolcondujeranaunamayoridentificacióndecoágulos.

• ¿Quésignificaesto?Debesconsiderarelriesgodesangrado.Sinembargo,sielpacienteestásintomáticoyseencuentraunaTVPdistal,debestratarloscomounaTVPproximalydarlesanticoagulación.Sisonasintomáticosoelcoáguloesunhallazgoincidental,puededarlesanticoagulaciónosisonderiesgomuybajo(coágulopequeño,muydistalalarodilla,nohayfactoresderiesgocomocánceroinmovilizaciónprolongada)podríasconsiderarlavigilanciadeestospacientesyrepetirelestudioendossemanasyaplazarlaanticoagulaciónenesperadeprogresión.

• LasrecientesguíasCHESTde2015recomendaronimágenesseriadasdurantedossemanasenlugardeanticoagulaciónparalaTVPdistalagudaaisladasinsíntomasseverosofactoresderiesgoparalaprogresión.Estonoessólorepetirelestudioendossemanassinomásbienvigilanciadurantedossemanas.Sihaysíntomasseverosofactoresderiesgoparalaextensión,laspautasrecomiendanlaanticoagulaciónporsobrelaimagenseriada.

o ¿Quéeselaltoriesgo?Cáncerocoágulonoprovocado.o Kearon,Cetal.AntithrombotictherapyforVTAdisease:CHEST

guidelineandexpertpanelreport.Chest.2016Feb;149(2):315-52.


PaperChase3-LaRMenelembarazoestábien,peroelgadoliniono.Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

*LaRMNenmujeresembarazadasnoaumentalamortalidadfetal.*Elcontrastedegadoliniodebeserevitadoyaqueseasociaconunmayorriesgodeenfermedadesreumatológicas,inflamatoriasoinfiltrantesdelapielenelfeto.

• Ray,JGetal.AssociationbetweenMRIexposureduringpregnancyandfetalandchildhoodoutcomes.JAMA.2016Sep6;316(9):952-61.

• Conclusión:lasmadresembarazadassometidasaresonanciamagnéticanoexperimentaronunaumentodelamortalidadfetal,peroelcontrastecongadolinioseasocióconunpequeñoaumentoenelriesgodeenfermedadescutáneasreumatológicas,inflamatoriasoinfiltrantesenladescendencia.

• Sabemosquelaradiaciónionizantenoesbuenaparanadie,especialmenteparalosfetos.EstohaconducidoalaspautasquerecomiendanelusocrecientedeMRIoultrasonidoenniñosomujeresembarazadas.LaRMduranteelembarazogeneralmenteseconsiderasegura,perohayalgunaspreocupacionesdequelostejidospodríansufrircalentamientodurantelaRM,yqueestoconduciríaaproblemas.Otrostienenaprensionesconrespectoalusodeultrasonido.

• Sehademostradoqueelgadolinioatraviesalaplacenta.Seexcretaporlosriñonesfetalesenellíquidoamnióticoyserecirculahastaelparto.Existelapreocupacióndequeestopodríacausarfibrosissistémicanefrogénica.Estaesunararacomplicacióndelgadolinioenpacientesconinsuficienciarenal.

• Estefueunestudiomuygrandequeregistrotodaslosparesmaterno-fetalesconpartosvivosonacidosmuertosentre2003y2015.Trataronderesponderadospreguntas.¿Latasademuertefetalodeanormalidadcongénita,cánceropérdidaauditivaesmayorentrelasmujeresquerecibenunaresonanciamagnéticasincontrastedeprimertrimestreencomparaciónconlasquenolohicieron?¿Cuáleslaincidenciadeafeccionesdelapielentreloshijosdemujeresquerecibierongadolinioencomparaciónconlasquenolohicieron?¿Latasademuertefetalfuemayor?

• ElpareamientodepropensiónfueutilizadoparaexplicarelhechodequelasmujeresquerecibieronunaRMtuvieronunaprobabilidadmásaltadetenerhijoscondefectosdenacimientocomoresultadodecualquiercondiciónqueprovocólasolicituddelaRM.

• ¿Quéencontraron?Observaroncercade1,5millonesdeparesmaterno-fetales,deloscuales1737teníanunaresonanciamagnéticaenelprimertrimestre.397teníaunaRMmejoradacongadolinioencualquiermomentodelembarazo.

o LospacientesquerecibieronunaRMsingadolinioduranteelprimertrimestrenotuvieronningunadiferenciaestadísticamentesignificativaenlatasademuertefetal,anormalidadcongénitaypérdidaauditiva.Hubounpequeñoaumentodelriesgodepérdidadelavisión.


o Hubounatasamarcadamentemayordemuertefetalenpacientesquerecibierongadolinio(riesgorelativode3,7)ycondicionesinflamatorias(36%másaltas).

• ¿Quésignificaesto?Laresonanciamagnéticaenelembarazotempranosinrealcedelcontrasteessegura.ElGadolinioprobablementenodebeserutilizado.Sinembargo,confrecuenciaelgadolinionoesnecesarioparaverlosdiagnósticosmáscomunesevaluadosporlosmédicosenelserviciodeUrgencia.Estesueleusarseparaevaluarlavasculaturaoparacaracterizartumorescerebrales.

PaperChase4-VíasIntraóseas:EltamañosíimportaDr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

*Elaccesointraóseopuedeserdifícilenpacientesobesos.*Sisepuedepalparlatuberosidadtibial,laprofundidaddelhuesoescasisiempreinferiora20mmylaagujade25mm(azul)essuficiente.*Ladistanciaalhúmeroescasisiempremayorde20mmenlospacientesobesosylaagujade45mm(amarilla)debeserutilizado.

• Kehrl,Tetal.Intraosseousaccessintheobesepatient:assessingtheneedforextendedneedlelength.AmJEmergMed.2016Sep;34(9):1831-4.

• Conclusiones:sipuedessentirlatuberosidadtibialenpacientesobesosquerecibenunalíneaIOtibial,laagujade25mmesprobablequefuncione.Sinopuedessentirlatuberosidadtibial,usalaagujalarga(amarilla).Siestásplaneandocolocarunalíneaenhúmeroenunpacienteobeso,usalaagujaamarillalarga.

• Elaccesointraóseohainfluidoennuestrapráctica.¿Cómosabescuándoestás?Laagujaestásola.Erescapazdeaspirarlamédula.Hayunaresistenciamínimaalainfusiónynohaysignosdeinfiltración.

• Existenmúltiplessitiospotencialesdeinserción,comolatibiaproximal,latibiadistalolacrestailíacayelhúmeroproximal.

• Unavezquedecidaslaubicación,debesdeterminareltamañodelaaguja.Tienestresopciones.Laagujarosaesde15mmyseutilizaenpediatría.Laagujaazulesde25mm.Estaeslamáscomún.Laagujaamarillalargaesde45mm.

• EsteesunestudioprospectivoyobservacionaldeunamuestradeconvenienciadepacientesobesosenelDepartamentodeEmergencia(DE).LospacientesincluidosteníanunIMCsuperiora30.Medíanlaprofundidaddelostejidosblandosenlostressitiosmáscomunesdeinserción;Latibiaproximal,latibiadistalyelhúmeroproximal.Tambiénteníanunaevaluaciónbinariasielexaminadorpodíapalparlatuberosidadtibial.

• Seincluyóa70pacientesconunIMCmediode47,2.• ¿Quéencontraron?Latuberosidadtibialfuepalpableen70de75pacientes.Sipodían

sentirlo,laprofundidadhastaelhuesoeracasisiempreinferiora20mm(haciendoquelaagujaazulseasuficiente).SerealizóunanálisisestadísticoparadeterminarquelaslíneasIOtibialesproximalesconlaagujaazultienenunaexcelentetasadeéxitoenpacientesconunIMCinferiora43.LalíneaIOtibialdistaltuvoéxitoencasitodoslospacienteshastaunIMCde60.Enhumeral,Lalocalizacióneracasisiempremayorde20mmenpacientesobesos.NopuedesutilizarlaagujaazulparaunalíneaIOhumeral.


• Laagujaazulfuncionaráencasitodoslospacientesobesossiacasopuedessentirlatuberosidadtibial.Sino,tendrásqueutilizarlaagujaamarilla.Siempreusalaagujaamarillaenelhúmeroproximal.

PaperChase5-ProfilaxisnoocupacionaldeVIHDr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

*LosmédicossonmáspropensosadarprofilaxisdeVIHpostexposiciónalospacientesconexposiciónocupacionalquefrenteaexposicionesnoocupacionalesconexposiciónsexualdealtoriesgo.*2%delospacientesconexposiciónsexualdealtoriesgoefectúanseroconversión.*NosehadocumentadoningúncasodeseroconversiónporVIHdesdelaexposiciónocupacionaldesde2001.

• O’Donnell,Setal.MissedopportunitiesforHIVprophylaxisamongemergencydepartmentpatientswithoccupationandnonoccupationalbodyfluidexposures.AnnEmergMed.2016Sep;68(3):315-323.e1.

• Conclusión:esteestudioconsideraquelosmédicosdeemergenciasonmenospropensosaprescribirmedicamentosprofilácticospost-exposiciónalVIHalospacientesquesepresentanalDEdespuésdeunaexposiciónsexualdealtoriesgoquelospacientesconexposiciónocupacionaldealtoriesgo.

• Lostrabajadoresdesaludquerecibenunalesiónporpuncióndeaguja,recibenprofilaxis,perolospacientesconactividadsexualdealtoriesgosonamenudoremitidosaunaclínicadeETS.Unestudioprevioquepresentabaescenariosclínicos(pinchazoocupacionalversusexposiciónsexualdealtoriesgo)amédicos,encontróquelosmédicosteníaneldobledeprobabilidadesdeprescribirprofilaxisapacientesconexposiciónocupacional.

o Merchant,RCetal.HIVpostexposureprophylaxispracticebyUSEDpractitioners.AmJEmergMed.2003Jul;21(4):309-12.

o Estosestudiosserealizaronhacemuchotiempoyhahabidomodificacionesposterioresquepuedenhabercambiadolospatronesdepráctica.En2005,elCDCemitiópautasparaexposicionessexualesyrecomendóprofilaxispostexposición.HaexistidounaevoluciónsignificativaenlosmedicamentosparaelVIHutilizadosparalaprofilaxisyhoyendíasonmuchomejortolerados.

• NohaexistidounsolocasodocumentadodeseroconversiónaVIHdealgúnproveedordeatenciónmédicadebidoalaexposiciónocupacionaldesde2001.

• ¿Quehicieron?LosautoresdeesteestudiopreguntaronsilosmédicosdeemergenciacontemporáneosofrecíanprofilaxisaVIHdemanerasimilar,cuandoexisteexposiciónocupacionalonoocupacionaldealtoriesgo.Realizaronunarevisiónretrospectiva.IdentificaronalospacientescondiagnósticosCIE-9deexposiciónalfluidocorporalyluegorevisaronlatablaparadeterminarsilaexposiciónerasexualdealtoriesgouocupacional.


o Seconsideróriesgoalto,laexposiciónafluidoscorporalesconocidosportransmitirelVIHdeunafuentequeteníaVIHoqueeradealtoriesgo.

o Lasvíctimasdeviolaciónfueronexcluidasdelestudio,yaquenofuerontratadasenestesitio.

• ¿Quéencontraron?De1972exposiciones,el68,9%teníaexposiciónocupacionalyel31,1%teníaexposiciónnoocupacional.Sóloel14%delasexposicionesocupacionalesfueronconsideradasdealtoriesgo,peroun84%recibióprofilaxiscontraVIH.El47%delasexposicionesnoocupacionalesfueronconsideradasdealtoriesgo.Sinembargo,eramenosprobablequeselesofrecieraprofilaxis(sóloel72%).LaprofilaxiscontraVIHtuvoeldobledeprobabilidaddenoserofrecidaenesteúltimogrupo.

• 4pacientesenelgruponoocupacionalseroconvirtieronVIH+(1,9%)peroningunodelospacientesdelgrupodeexposiciónocupacionalresultópositivo.2delospacientesseroconvertidosteníanexposicionesdealtoriesgo,peronorecibieronprofilaxis.

• ¿Quésignificaesto?TodavíatenemosalgunosproblemasparaofrecerprofilaxisVIHpostexposiciónapacientesconexposicionessexualesdealtoriesgo.Estotienequeparar.Losmedicamentossonbientolerados,fácilesdeprescribiryvalelapenarevisarladosificaciónparaquetuspacientespuedansertratadosadecuadamente.

FalsoXanax

Dr.StuartSwadronyDr.SeanNordtMD;PharmD*LafalsificacióndeXanaxquecontienefentaniloyunanálogodebenzodiacepina,etizolam,haresultadoenrecientessobredosisymuertes.*Elestudiotoxicológicourinarioprobablementeseránegativoyaquenosedetectaránifentanilonietizolam.*Considerarenunpacienteconunasobredosis,enelquehamejoradolafrecuenciarespiratoriadespuésdelaadministracióndenaloxona,perosigueestandocomatoso.

• Extraídodekron4.com,"ElDepartamentodeSaludPúblicadeSanFranciscoadviertealagentequenocompre"Xanax"enlacalle,yaquehaypastillasfalsascirculandoquecontienenfentanilo,unopioideextremadamentepotenteydeaccióncortaquepuedecausarsobredosisymuerte...Tresindividuosentrelasedadesde20y40añosfueronhospitalizadosdespuésdeingerirunapíldorainscritayvendidacomo"XANAX"compradaenlacalle.Lostrespacientessufrieroncomplicacionesdesobredosisdeopioides,incluyendosedación,debilidadenlasextremidades,rupturamuscularquepuedeconduciradañorenalylíquidoenlospulmones.Dospacientesseenfermarongravemente".

• Seencontróqueestaspíldorasconteníanfentaniloyetizolam.Etizolamesunanálogodebenzodiazepinas.EstádisponibleprincipalmenteenJapónynosevendeenlosEstadosUnidos.Estospacientessepresentaronconaparienciadeintoxicaciónporopioides.Selesadministrónaloxona,peropermanecieronsomnolientos.

• Lospacientesquerespondenparcialmentealareversióndeunasobredosisdeopioides,puedentenerotroagente,comounagonistaparcial,clonidinaocoingestióndeotroagente.


• ¿CómopuedesdetectarlaingestióndeXanaxfalso?Estospacientesprobablementepresentarándepresiónrespiratoria.Serecomiendadosisbajasdenaloxona.0.4mgdebeserladosisinicial.Sielpacientedemuestraunamejoríaensufrecuenciarespiratoria,peropermanececomatoso,consideralacoingestióndeunabenzodiazepina.Lasobredosisdebenzodiacepinas,confrecuenciatendránsignosvitalesnormales,peropermaneceráncomatosos.Etizolamseencuentraenlacalle.Lagenteestácomprandoestoenlínea,enformadepolvoocomprimidosdemarcadetodoelmundo.

• LospacientesqueabusandeXanaxuotrasbenzodiacepinastomaránamenudocomprimidosmúltiplesalavez.EsteesunproblemaparticularsisemezclaconunpotenteopioidecomoelFentanilo.Probablementevemosmuchasmuertesdebidoaestacombinación.

• ElScreeningToxicológicodeorinasóloidentificanordiazepamooxazepam(Serax).Alprazolam(Xanax)yflunitrazepam(Rohypnol)noapareceráenlatoxicologíaurinaria.Etizolamesunanálogodebenzodiazepinasynoresultaríapositivoatravésdeesteanálisis.Notesorprendas,sivesunasobredosisdebenzodiacepinas,perolatoxicologíaresultadosnegativa.Elfentanilotampocoaparecerácomopositivoenlatoxicologíaurinaria.Esunopioidesintético.

• ¿Deberíausarunagentedereversióncomoflumazenil?Aunquehayunreportedecasoquediscutelareversiónconflumazenil,túnosabessielpacienteesfísicamentedependientealadrogaydesarrollaráabstinencia.Etizolamsecomercializacomounasustancianotanadictivacomolasbenzodiazepinas.Estonoesverdad.

• Vamosaempezaraverestomuchomásfrecuentemente.Sivesuncaso,infórmaloatucentrotoxicológicolocal.

AnalesdeMedicinadeEmergencia:Lavíarespiratorianeonatal.Dr.PaulJhun

*Lasaturacióndeoxígenodel60%,esnormalenlosprimerosminutosdevidaymejoralentamenteconeltiempo.*Losreciénnacidosconinsuficienciarespiratoriapuedenmejorarconventilaciónconpresiónpositivaynorequierenventilación.*Lamnemotecnia0,1,2,3puedeutilizarsepararecordarlostamañosdelosequiposdeintubación.Palarecta0paraunreciénnacidode1-2kgconuntuboET3.0sincuff.

• Caso.Unaniñade11mesesdeedadsepresentaenelserviciodeurgencias,despuésdeserremitidadesdelaconsultadesupediatrapordificultadrespiratoriaagudadurantelasúltimas15horas.Alllegar,laniñapareceletárgicaycondificultadrespiratoriamoderada.Elexamenfísicodemostrótaquipneacondisminucióndelossonidosrespiratoriosaizquierdayunaoximetríadepulsodeaireambientalde85%.Unaradiografíadetóraxdedosplanosmostróunmarcadodesplazamientodelmediastinohacialaderecha.¿Diagnóstico?Gastrotóraxatensiónresultantedeunaherniadiafragmáticapreviamentenodiagnosticada.


• Eloxígenosuplementarioylacolocacióndeunasondanasogástricafueroncapacesdeestabilizarsuficientementealaniña,parasutransferenciaaunniveldeatencióndemayorcomplejidad,

• Lasherniasdiafragmáticascongénitasinclusoasustanalosneonatólogos.Lasherniasdiafragmáticascongénitastípicamentesedesarrollanenelúteroyafectaneldesarrollodelpulmónqueconducealahipoplasiapulmonar.Estopuederesultarenhipertensiónpulmonarpersistentedelreciénnacido.

• Lavíaaéreadelreciénnacido.• Lasprimeras3preguntasquedebeshacertecuandoelbebésaleson:1)¿Esde

término?2)¿Tienebuentono?3)¿Estárespirandoollorando?Silarespuestaatodaslaspreguntasessí,puedesentregarelbebéalamadre.

• Nocomienceseloxígenodeformareflexivasóloporqueelbebéseveaazul.Todoslosbebéstienenunpocodecolorazulcuandosonentregados.Unaoximetríadepulsodel60%enaireambiental,esnormalenelprimerminutodevida.Unasaturacióndeoxígenodel60%,70%y80%esnormaldentrode1,3y5minutosdevida.Puedesimprimirlatabladesaturacionesdeoxígenonormalesporminutodevidaygrabarlaentucalentadorneonatal.Elcalentadortambiéntieneuntemporizadordigitalquepuedesutilizarparaseguirlasaturación.

• Comienzaconventilaciónapresiónpositivanoinvasivaenelreciénnacidoapnéico.Notomesinmediatamenteeltuboendotraqueal.Laventilaciónconunabolsa-válvula-máscarapuedetraerdevueltaalbebécianóticoyapnéico.

• Losreciénnacidossonrespiradoresnasalesobligadosytienenpequeñasnaricesquenosontanrígidascomolosadultos.Aplicardemasiadapresiónconlamáscarapuederesultarenobstrucción.

• Sitienesqueintubaralbebé,lasmnemotecniashabitualesqueusamosparadeterminareltamañoylaprofundidaddeltubonoseaplican.Haytresconjuntosdenúmerosquenecesitasaber.

o 0,1,2,3.Utilizaunapalarectaceroenunreciénnacidode1-2kgconuntuboET3.0sincuff.Nopreguntesporeltamañomáspequeñoenelcarrodeparo,oteentregaránunahojadobleceroyuntubo2,5.Estosseutilizansóloenbebésdemenosde1kg.

o 7,8,9.Estodeterminalaprofundidaddeltuboencentímetrosdepuntaaboca.Estosebasaen6+elpesodelbebéenkg.Unbebéde1kgdebetenereltuboETinsertadoa7cmdelapuntaalaboca.Unbebéde2kgdebesera8cmyunbebéde3kgdebeserinsertadoa9cm.

o 60.UnavezquetutuboETestáasegurado,lavelocidadrespiratoriaesimportante.Noquieresventilardemasiadorápidoolento.Lafrecuenciarespiratoriadebeserdirigidaentre40y60respiracionesporminuto.Además,unafrecuenciacardíacainferiora60esunarazónparainiciarlascompresionestorácicas.Puedesusarlamanecilladesegundosdeturelojoelrelojdelcalentadorderesucitaciónneonatalparaasegurarsedenoventilarmásde60respiracionesporminuto.


Desdeelsacodecorreos.Dr.RobOrmanyDr.AnandSwaminathan

• DaveGlaserMD:"Ustedesrecientementediscutieronelcostodelosautoinyectoresde

epinefrinaycómodebemosrecetarlosgenéricamentecuandoseprescribenalospacientes.Estoydeacuerdo.Además,muchosmédicospracticantespuedennosaberquelasfarmaciasdeloshospitalesalmacenanelautoinyectordeepinefrinacomounmediodeadministraranuestrospacientesepinefrinaparaevitarcualquierconfusiónenlasdiferentesformulaciones.Enmihospital,cuandotúpidesunadosisde0.3mgIMdeepinefrina,laenfermeradalamedicaciónvíaelautoinyector.Estofueinstituidohacealgúntiempoparanousarlaconcentraciónequivocada.

o "Sinembargo,siustedesindican0.5mgIM,laenfermeratienequeprepararladosisenunvialdesdelapropiajeringaeinyectarladelamanera“antigua".

o Ladiferenciadecostoessustancial.Nodebemoscargaralpacientecientosdedólaresparasolucionarunproblemadebidoaunerrorhumano.Unamaneradeevitarlaconfusiónesnuncaordenarlaepinefrinacomounvolumenoconcentración.

o Laspreocupacionesdelosefectossecundariosdebidoaladosismásaltadeepinefrinasonexageradas.

• JoelHerringtonMD,escribeenrelaciónconunsegmentodetorsiónovárica."TuveunamujerjovenpresenteamiDepartamentodeEmergencia,condolorpélvicodesdelanocheanterior.Teníanáuseasyvómitos.Laecografíapélvicamostróunamasadetrásdelútero.Elradiólogopudovisualizarelovarioderechoperonoelizquierdo.Habléconeste,ylepreguntésilamasapodíaserunovario.Éldijoquesí.Apesardequelapacientenoestabaconundolorinsoportable,interconsultéaGinecologíaporunaposibletorsiónovárica,despuésderecordarlaconferenciaconpresentacionesatípicasconnáuseasyvómitosyovarioanormal.

• "Ginecologíallevóalapacienteapabellón,encontrandoungranquistedermoidecontorsiónintermitente.Losovariosdelapacientesiguensiendoviables".

o AmalMattuMDescribe:“EnunrecienteartículodeJeffKlineMD,seinformódequeeldímero-Dsólosemantienefiablementeelevadoporalrededorde3días.Puedehaberfalsosnegativosdespuésde5díasdesíntomasoconunembolismopulmonarcrónico.

• Eldímero-Dtieneunavidamediaenplasmadeaproximadamente8horas,yextrapoladodehumanosymodelosanimalesdeTEP,elniveldedímeroDprobablementepermaneceanormalmentealtodurantealmenos3díasdespuésdelTEPsintomático.Sinembargo,comoeldímero-Dpuedesercontinuamenteexcretadoporelcoáguloinestable,esdifícilsaberexactamentecuántotiempodespuésdeunTEPagudo,estepermanecerápositivo.

• Kline,JAetal.Emergencyevaluationforpulmonaryembolism,part2:Diagnosticapproach.JEmergMed.2015Jul;49(1):104-17.


LatraduccióndeestenúmeroesposiblegraciasalacooperacióndelProgramadeFormaciónenMedicinadeUrgenciadelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile.

www.Urgencia.UC.cl

El Resumen en Español de Podcast.

Medicina de Urgencia

Medicina de Urgencia

Medicina de UrgenciaThe Written Summary of the Monthly Audio Program

EM:RAP Written Summary | www.emrap.org14

Paper Chase 5: High Dose Propofol For Peds SedationSanjay Arora MD and Michael Menchine MD

Young TP, et al. Pediatric procedural sedation with propofol using a higher initial bolus dose. Pediatr Emerg Care. 2014 Oct;30(10):698-93. PMID: 25272069.

This a prospective observational study where the authors report their experience using a higher initial bolus dose of propofol of 2mg/kg for pediatric procedural sedation. They state that it is safe and provides high satisfaction, although they don’t address whether it is better than using 1mg/kg.

We all use propofol and think it is safe. However, the way we use it varies among physicians. Some like to titrate it, others give the same initial bolus dose. Some give a different bolus dose depending on situation. Most physicians seem to use 0.75 mg/kg to 1 mg/kg. This was data collected over a 5-year period. There were no protocols. The doctors recorded the indication for sedation and other medications given during the sedation. They recorded the patient’s weight and initial and total propofol doses, as well as whether desaturation/hypoxia, apnea, nausea, vomiting, hypotension, or bradycardia occurred. They recorded satisfaction on a 100-point VAS scale.

There were 886 sedation events in 853 unique participants. The median initial dose of propofol was 2mg/kg. The median total dose given was 3.6mg/kg. About 80% of patients received multiple doses.

Findings: 15% had some level of desaturation; 7% of patients had desaturation below 90%; 1.2% had hypotension. There were no intubations, but some patients required bag-valve-mask and jaw thrust.

Most doctors rated their satisfaction above 90. Patient or par-ent satisfaction was not addressed. In general, doctors didn’t adjust the dose even if they gave additional medications.

A limitation of the study was that adverse events were self-reported by treating physicians. Although there was a little more hypoxia than desired, propofol is safe and there were no reported long-term sequelae. We can probably use higher doses, but should we?

The Annals of Emergency Medicine:Uremic FrostPaul Jhun MD and Pablo Aguilera MD

The patient has uremic frost. This occurs in end stage renal failure patients not receiving dialysis. The excessive nitrogenous waste products accumulate in sweat and crystallize, forming skin deposits. This is an uncommon presentation.

Uremic frost is not life-threatening by itself, but is indicative of severe failure.

Indications to call your nephrologist colleagues. Remember the brain, heart and blood.

For the altered uremic patient, remember uremic encephalopathy.

For the dyspneic uremic patient, remember uremic pericardial effusion.

For the bleeding uremic patient, remember uremic platelet dysfunction.

Uremic encephalopathy. Presentation may vary from mild symptoms such as lethargy to a more severe presentation such as coma or seizures. Why does it happen? It is unclear. There are some theories that accumulated uremic toxins play a role.

A 26 year old man with hypertension and end stage renal disease presented to the Emergency Department with wors-ening shortness of breath over the past 2 weeks. He was visibly dyspneic with difficulty speaking. He was alert but slow to respond to questions. He reported that he stopped attending dialysis 3 weeks prior, as he was concerned the dialysis staff was stealing his blood. He was noted to have white flaky material on his scalp. His blood urea nitrogen level was 249 mg/dL. What was going on?

Case #2

This image was published in “Annals of Emer-gency Medicine, Volume 65, Issue 3, Brenner A, Rogers R, Uremic Frost, Copyright Elsevier 2015.”

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