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Artículo de revisión

El papel de la ultrasonografía para la evaluaciónsubclínica de la artritis reumatoide en remisión.Revisión sistemática de la literatura

Juan Felipe Betancura, Juan Pablo Martínezb, Gabriel Jaime Tobónc

y Carlos Darío Ochoac,∗

a Departamento de Medicina Interna, Universidad CES-Fundación Valle del Lili, Cali, Colombiab Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombiac Unidad de Reumatología, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 6 de mayo de 2014

Aceptado el 5 de febrero de 2015

On-line el 11 de marzo de 2015

Palabras clave:

Artritis reumatoide

Ultrasonido

Hipertrofia sinovial

Doppler poder

Remisión

r e s u m e n

Existe interés en el papel que desempena la ultrasonografía (US), particularmente la presen-

cia de senal Doppler poder (DP) e hipertrofia sinovial en la evaluación de actividad subclínica

en la artritis reumatoide (AR) en remisión.

Objetivo: Examinar la evidencia que determine la utilidad de la US y el DP en la evaluación

del paciente con AR en remisión por clinimetría.

Materiales y métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura de bases de datos

electrónicas PubMed, EMBASE, Biomed Central, registro de ensayos clínicos de Cochrane y

como fuentes secundarias las referencias de artículos en los cuales se utilizaron términos

clave: «arthritis, rheumatoid» o «arthrits» y «ultrasonography» o «ultrasonography, doppler,

pulsed» y «remission induction», hasta el 2 de marzo de 2014, sin restricción de idioma. Se

incluyeron estudios observacionales de cohorte que evaluaron la prevalencia de actividad

subclínica por US de pacientes adultos con AR en remisión clínica. Se verificó la calidad

metodológica de los artículos y se extrajo la información relevante de cada uno.

Resultados: Se identificaron 13 estudios para el análisis. Se observó actividad de AR imagi-

nológica en 14,6 a 95% para hipertrofia sinovial por US y 1,2 a 64,5% por DP en pacientes en

remisión por clinimetría.

Conclusiones: En pacientes con AR en remisión clínica se observa actividad ecográfica subclí-

nica variable, detectada por hipertrofia sinovial y senal DP intraarticular, esta última permite

diferenciar pannus residual, del inflamatorio que correlaciona con recaída y progresión de la

enfermedad, además de permitir ajuste terapéutico. Se requieren más estudios que evalúen

desenlaces terapéuticos y pronósticos.

© 2014 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.

Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C.D. Ochoa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2015.02.0020121-8123/© 2014 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

32 r e v c o l o m b r e u m a t o l . 2 0 1 5;22(1):31–46

The role of ultrasound in the subclinical assessment of rheumatoidarthritis in remission. Systematic review of the literature

Keywords:

Rheumatoid arthritis

Ultrasound

Synovial hypertrophy

Power Doppler

Remission

a b s t r a c t

There is an interest in the role of ultrasound (US), particularly the presence of power Doppler

(PD) signal and synovial hypertrophy in the evaluation of subclinical activity in rheumatoid

arthritis patients (RA) on remission.

Objective: Examine the evidence to determine the usefulness of US and PD in the evaluation

of patients with RA in remission using clinimetric properties.

Materials and methods: A systematic literature search was performed using electronic data-

bases PubMed, EMBASE, BioMed Central, Cochrane registry of clinical trials and secondary

reference sources of articles published up to 2 March 2014, with the key terms “arthritis,

rheumatoid” or “arthritis” and “ultrasonography” or “ultrasonography, Doppler, pulsed” and

“remission induction” were used until March 2, of the 2014, without language restriction.

Observational cohort studies that assessed the prevalence of subclinical activity by US and

PD in adult patients with RA in clinical remission were included. Methodological quality of

the articles was verified and relevant information extracted from each one.

Results: A total of 13 studies were identified for analysis. RA activity using these imaging

techniques was observed in 14.6 to 95% for US synovial hypertrophy and 1.2 to 64.5% for PD

in remission patients using clinimetry.

Conclusions: In RA patients with clinical remission, variable subclinical activity was observed

with ultrasound detected by synovial hypertrophy and a positive intra-articular PD signal.

The latter enables residual from inflammatory pannus to be differentiated, and to also pre-

dict relapse and correlate with disease progression, allowing therapeutic changes. More

studies evaluating treatment and prognostic outcomes are required.

© 2014 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.

All rights reserved.

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una artropatía inflamatoriacrónica autoinmune, caracterizada por inflamación sinovialque produce destrucción de las estructuras intraarticula-res y periarticulares (cartílago articular, hueso, ligamentos,tendones)1. La inflamación sinovial en la AR consiste en unaproliferación sinovial o pannus que puede o no tener angio-génesis, situación que se evidencia mediante la evaluaciónimaginológica con resonancia magnética o ecografía articu-lar, siendo esta última de mayor utilidad por su bajo costo yla posibilidad de evaluar múltiples articulaciones en un soloexamen2.

Los parámetros ultrasonográficos comúnmente evaluadosson: la escala de grises (EG), (que permite la valoración dellíquido articular y la hipertrofia sinovial [HS]) y la presencia desenal Doppler poder (DP) para evaluar la vascularidad intraar-ticular. Sin embargo, el líquido articular se puede encontrar enpadecimientos mecánicos por lo que actualmente no se utilizacomo indicador de actividad inflamatoria3. La detección de lasinovitis persistente tiene relación directa con dano estructu-ral y funcional articular, por lo cual es de vital importanciacontar con instrumentos diagnósticos que permitan evaluarla presencia o ausencia de sinovitis desde el punto de vistapronóstico y terapéutico4.

El tratamiento de la AR está dirigido al control de la res-puesta inflamatoria, disminuyendo la progresión del dano

articular, llevando al paciente a remisión o a un estado debaja actividad de la enfermedad de manera sostenida, eva-luable por medio de herramientas clinimétricas (DAS, DAS28,criterios remisión ACR, SDAI).

Para controlar la enfermedad se emplean terapias como losDMARD (medicamentos modificadores de la enfermedad, porsus siglas en inglés) y los biológicos. Su elección depende delgrado de actividad de la enfermedad y la respuesta a trata-mientos previos5.

Para alcanzar con éxito este objetivo se realiza la cuantifi-cación temprana y objetiva de la inflamación por pruebas delaboratorio y hallazgos clínicos, los cuales dirigen el ajuste deltratamiento durante el curso de la enfermedad6,7.

La medición de la remisión se basa en marcadoressubrogados de inflamación tales como el conteo articu-lar, la escala de actividad (DAS por sus siglas en inglés yel DAS28), el índice de actividad de la enfermedad sim-plificado (SDAI por sus siglas en inglés, etc.), propuestospor el Colegio Americano de Reumatología (ACR por sussiglas en inglés) y la liga Europea contra el Reumatismo(EULAR)2,8.

En este sentido, se espera que en la AR la remisión setraduzca en el retorno a la normalidad de los componentesinflamatorios, logrando preservar la función articular a travésde la detención del dano articular, lo que busca impactar lacalidad de vida de los pacientes.

Sin embargo, a pesar de lograrse la remisión clínica eldano estructural continúa progresando, una posibilidad para

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explicar este fenómeno es la presencia de una sinovitissubclínica detectada por imágenes.

Esta última se ha asociado con dano estructural radiológicoprogresivo, desenlaces adversos clínicos y funcionales en ARen remisión, independiente de la escala y criterios de remisiónusados2,6,7,9–11.

La US ha demostrado buen rendimiento diagnóstico desinovitis persistente, comparada con el examen físico eincluso con la artroscopia que es el estándar de oro en pacien-tes con enfermedad articular avanzada, demostrando ser uninstrumento con buena validez y reproducibilidad como lodemuestra un estudio de cohorte de 60 pacientes con dife-rentes artropatías inflamatorias en rodillas: sensibilidad 98 vs.85%, especificidad 88 vs. 25%, precisión 97 vs. 77%, valor pre-dictivo positivo 98 vs. 88%, valor predictivo negativo 88 vs. 20%para la detección de sinovitis, esto en pacientes con enferme-dad establecida, pero el panorama para el diagnóstico de laenfermedad temprana aún no se ha dilucidado3,12–17. En dife-rentes estudios se ha confirmado el buen rendimiento de estaprueba, su correlación con la progresión radiológica y la capa-cidad de predicción de desarrollo de erosiones subsecuentes.Sin embargo, no se ha establecido la prevalencia de sinovitissubclínica mediante valoración ecográfica (HS en EG y presen-cia de senal DP en los diferentes estudios que han evaluadopacientes con AR en remisión y si esta se ve afectada por: eltipo de escala de clinimetría utilizada, el criterio de defini-ción de remisión y la variabilidad intra- e interobservador dela prueba)18–22.

Por lo planteado anteriormente, desarrollamos una revi-sión sistemática de la literatura que incluyó estudios decohorte de pacientes con AR en remisión, con el fin de determi-nar la prevalencia de sinovitis subclínica mediante ecografíaarticular por HS en EG o por la presencia de senal DP. Tam-bién se analizaran vacíos importantes en el conocimiento delas cualidades métricas de esta herramienta diagnóstica noinvasiva.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura de basesde datos electrónicas con el fin de identificar los estudios decohorte que determinen la prevalencia de actividad subclínicapor ecografía tanto en EG como en DP, determinada por la pre-sencia de HS por EG y positividad de senal DP de pacientescon AR en remisión clínica. La población objeto fueron indivi-duos mayores de 18 anos con diagnóstico de AR en remisiónclínica definida por reumatólogo tratante o por puntajes clini-métricos (DAS < 1,6, DAS28 < 2,6 o SDAI < 3,3), o por criterios delconsenso del ACR y EULAR. Se excluyeron estudios en menoresde 18 anos y cohortes en publicaciones duplicadas.

Se realizó una búsqueda exhaustiva y reproducible de tra-bajos originales en bases de datos electrónicas relacionadascon salud: PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Con-trolled Trials (CENTRAL), Biomed Central y mediante la técnicaPICO lingüística disponible en: http://babelmesh.nlm.nih.gov/pico.php?in1=SPA utilizando términos en espanol. Seutilizaron términos MESH para la base de datos de Pub-Med y EMTREE para EMBASE que incluyeron «Arthritis,Rheumatoid» y «Ultrasonography» o «Ultrasonography, Doppler,

Pulsed» y «Remission induction». Para la base de datosPubmed se utilizó ([«Arthritis, Rheumatoid»{Mesh}]AND [«Ultrasonography» {Mesh} OR «ultrasonography»

{Subheading} OR «Ultrasonography, Doppler, Pulsed»{Mesh}AND «Remission Induction»{Mesh}]). Esta búsqueda se rea-lizó sin filtro de idioma y límite de fecha hasta el 2 de marzode 2014. Se restringió la búsqueda a humanos y estudios decohorte. Además se utilizó la estrategia de agrupamientoretrógrado (búsqueda en las referencias de los artículosrecuperados y revisiones pertinentes).

Dos revisores independientes realizaron la búsqueda enlas bases de datos seleccionadas por título y resumen, quie-nes resolvieron las divergencias por consenso y luego, si eranpotencialmente pertinentes, realizaron la revisión del artículocompleto.

De los artículos seleccionados, mediante un formatode recolección se obtuvieron datos relevantes respecto aaspectos del diseno y de los sujetos incluidos, el protocolo deultrasonido, el método de medida desarrollado o aplicado, elnúmero de articulaciones valoradas, duración del protocolo ylas medidas de rendimiento. También se evaluaron medidasde confiabilidad como la reproducibilidad intraobservadore interobservador con su respectivo Kappa cuando estuvodisponible. Se evaluó la validez interna y el riesgo de sesgode los estudios mediante la plantilla de apreciación clínica deestudios de cohorte de Oxford. Se realizaron tablas descrip-tivas de las características de los pacientes incluidos en lascohortes, el protocolo de ultrasonido utilizado y la valoraciónmetodológica de los estudios.

Resultados

Se obtuvieron 69 resultados en las bases de datos electrónicasy 8 por agrupamiento retrógrado o por contacto con expertos(fig. 1). Se excluyeron 56 por título o resumen, 3 por estudiosduplicados, uno por DAS28 con criterio de remisión < 3,2. Seincluyeron 13 estudios de cohorte para el análisis final (fig. 1).El tamano muestral varió desde cohortes pequenas piloto de10 pacientes hasta 166 pacientes (tabla 1). En la tabla 1 se des-criben las características de los individuos incluidos en losestudios.

Las características técnicas de los transductores y lasmáquinas se reportaron consistentemente dentro de la meto-dología en 11 (85%) de los 13 estudios. Aspectos técnicos comola repetición de pulso, la frecuencia y la ganancia, son 3 delas características que se pueden configurar y alterar por eloperador y que pueden cambiar la senal del DP, tan solo sereportaron en 4 (30,7%) de los 13 artículos.

Los hallazgos ecográficos utilizados para valorar la activi-dad inflamatoria fueron la presencia de HS y la presencia devascularidad aumentada por medio de senal Doppler, segúnlas definiciones del Outcome Measures in Rheumatology Cli-nical Trials:

Hipertrofia sinovial grado 0: ausente; grado 1: leve; gra-do 2: moderado; grado 3: marcada. Senal DP grado 0: ausenciade senal (no flujo sinovial); grado 1: presencia de un vaso enuna articulación pequena y hasta 3 vasos en una articulacióngrande; grado 2: presencia más de 3 vasos en menos del 50%


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(n = 56)

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(n = 21)

Artículos textocompleto excluidospor otras razones

(n = 4)

3 estudios conresultados de cohortes

de estudios previos.1 estudio DAS28 concriterio de remisión

< 3,2

Estudios incluidos enla síntesis cualitativa

(n = 13)

Figura 1 – Flujograma de la revisión sistemática de la literatura.

de la cavidad sinovial; grado 3: compromiso de más del50% de la cavidad sinovial23.

Las herramientas clinimétricas utilizadas fueron: DAS en3 estudios, DAS28 en 11 estudios y el SDAI en 7 estudios. Es departicular interés recalcar que en los estudios donde el criteriode remisión fue determinado por criterio del reumatólogo opor DAS28, la media del índice SDAI calculado estaba por fueradel rango normal considerado como remisión (tabla 1).

El protocolo del número de articulaciones evaluadas fuevariable entre los estudios, oscilando entre 5 articulaciones(muneca dominante y 2-5 MCF) y 44 articulaciones, con unaduración del protocolo que osciló entre 30 y 60 minutos (inclu-yendo diligenciamiento de documentación). En el estudio deNaredo et al., se encontró que el protocolo abreviado de 5 arti-culaciones y el de 12 articulaciones tenían mayor correlacióncon el método exhaustivo24 (tablas 2 y 3).

Evaluaciones adicionales pronósticas de la AR, comola presencia de erosiones óseas fue reportada en 5 estu-dios; seropositividad para el factor reumatoide y anticuerposantipéptido citrulinado fueron reportados en 13 y 9 estu-dios respectivamente; así como la valoración del epítope

compartido en 2 estudios. El desenlace funcional valorado porHAQ (del inglés Health Assessment Questionnaire) fue reportadoen 3 estudios.

En el estudio de Gärdner et al., se realizó el CDAI sono-gráfico (sCDAI) en el cual se reemplazó el conteo articularde 22 articulaciones valoradas por US (munecas, IFP, MCP) y6 de manera clínica (codos, hombros y rodillas) y se calculósegún el número de articulaciones activas por US más lasclínicamente inflamadas, las clínicamente dolorosas, la valo-ración global del paciente y actividad global valorada por elevaluador. Cuando se incluyeron todas las articulaciones quedemostraron signos de sinovitis en US (HS o DP ≥1) el sCDAI erasustancialmente mayor con una media de 15,7 versus la mediade 2,8. Cuando se analizó HS y DP ≥1 la media de sCDAI fue5,4 y cuando se incluyeron criterios de actividad más estrictos(solo DP grado 3) no hubo diferencia en las medias de los resul-tados del sCDAI (1,0 versus 1,1 para el CDAI) lo que indicó uncomportamiento similar. Cabe resaltar que este estudio puedeestar sesgado pues plantea sus propias definiciones de: sino-vitis activa, remisión por US y sinovitis inactiva que difiere delos otros estudios25.


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En uno de los estudios se observó un 47% de recaídas en lossiguientes 12 meses en los pacientes con presencia de senalDP que se encontraban en remisión clínica, comparados conel 20% de recaídas observadas en los pacientes con senal DPnegativa (p = 0,009)26.

No hubo diferencias significativas en cuanto a frecuenciade pacientes con DP positivo en los estudios que evaluaronel tratamiento de combinación DMARD y DMARD más tera-pia biológica (principalmente anti-TNF�) en comparación conterapia DMARD simple, lo cual indica que lo relevante deltratamiento es alcanzar remisión sea con monoterapia o encombinación27,28.

Discusión

Los avances en el manejo de la AR han resultado en un mejordesenlace para los pacientes, haciendo de la remisión clínicauna meta posible. Esto ha generado un cambio del método deevaluación de la remisión en pacientes con AR, pasando de cri-terios clínicos a clinimétricos de rigurosidad progresiva29–31.

Existen varias definiciones de remisión clínica de acuerdocon la herramienta clinimétrica utilizada (DAS, DAS28, cri-terios ACR, SDAI) en los diferentes estudios clínicos7,32. Detodos los índices clínicos, la clasificación de remisión basadaen el DAS y su versión abreviada el DAS28 son las más utili-zadas. Pero cuando se evalúa el desenlace de correlación conlos hallazgos ecográficos, el SDAI fue el que mejor correlaciónpresentó32–35. Se considera que un DAS < 1,6 y el SDAI < 3,3 sonunos criterios de remisión mucho más estrictos que un DAS28 < 2,636.

Se ha descrito que hasta un 20% de los pacientes enremisión, calculada por el DAS28, pueden tener 2 o másarticulaciones inflamadas y que el número de articulacio-nes dolorosas puede llegar a ser superior a 5. Esto reducesu credibilidad y sugiere que muchos pacientes en estadode remisión definido por el DAS28, tienen un estado de bajaactividad37,38. El SDAI es un índice que emplea 5 variables(número de articulaciones dolorosas e inflamadas con 28 arti-culaciones, valoración de la actividad por el paciente y elmédico, en una escala de 0 a 10 y la proteína C reactiva enmg/dl). Este índice se correlaciona muy bien con el DAS28, ladiscapacidad y la progresión del dano estructural en pacien-tes con enfermedad activa. Sin embargo, la correlación conel DAS28 en los niveles de remisión no es tan buena. Con-ceptualmente, este índice es mejor que el DAS28 para definirremisión, ya que permite un máximo de 2 articulacionesdolorosas, 2 articulaciones inflamadas o una dolorosa másuna inflamada, lo que produce menos falsos positivos. Adi-cionalmente, tiene valores medios de dolor, valoración deactividad por el paciente y el médico menores que con elDAS28 y obtiene frecuencias de remisión menores que con esteúltimo32,35,38,39.

Además, incluye la PCR en vez de la velocidad de sedi-mentación globular, que es más sensible y específica deinflamación, es menos dependiente de otras situaciones comola edad, el sexo o las características morfológicas o cualicuan-titativas de la sangre39.

Teniendo en cuenta lo anterior, los estudios analizados enesta revisión sistemática muestran que entre los pacientes

con AR en remisión por clinimetría, valorados por ecografíaarticular, existe actividad inflamatoria en un grado variable,documentada por la presencia de HS en EG en el 14,6 a 95%de los pacientes y de 1,2 a 64,5% por senal DP. Esto sugiere laposibilidad de que exista discrepancia entre la remisión clí-nica y lo que se considera remisión imaginológica (ausenciade sinovitis) en la AR.

Los resultados aportan pruebas para considerar que losmétodos actuales, clínicos y paraclínicos no necesariamenteson indicadores de verdadera remisión inflamatoria y proba-blemente esto estaría relacionado con la progresión del danoestructural, descrita en los pacientes en remisión clínica.

El hallazgo más importante en la valoración ecográfica enEG es la presencia de HS, sin embargo, es importante tenercerteza de que no se trate de un pannus crónico no activo, esaquí donde la senal Doppler y su grado permite discriminar yevaluar una verdadera actividad inflamatoria.

En cuanto a los estudios que compararon el tratamientocon DMARD convencionales y terapia biológica en particularcon anti-TNF� (combinado con DMARD), pero con criterios deremisión clínica o clinimétrica similares, estos tienen tasascomparables de sinovitis detectable determinada como pre-sencia de senal DP, lo que sugiere que estructuralmente esmás importante alcanzar criterios de remisión clínica y porclinimetría sin importar el tipo de tratamiento usado, sea tera-pia DMARD o biológica, lo que lleva a suponer que es másimportante alcanzar la remisión independientemente del tra-tamiento utilizado y que la terapia con anti-TNF no ofreceventaja adicional en cuanto al desenlace de menores puntajesen el DP.

La sola presencia de positividad de la senal DP no debeinterpretarse categóricamente como actividad de la enferme-dad, debe tenerse en cuenta además el grado de senal presenteen la articulación evaluada, dado que se ha documentado lapresencia de senal grado 1 hasta en el 11% de las articula-ciones de pacientes sin patología inflamatoria, que podríancorresponder a la presencia de vasos fisiológicos detectadospor ecógrafos de alta sensibilidad (transductores de alta fre-cuencia 10-20 MHz)40,41. Es aquí donde la distinción entre elnivel de senal que debe considerarse «normal» o «anormal»constituye una limitación de las escalas de la ultrasonografíaactual, pues tanto los límites de detección como el rango dereferencia para el DP en perfusión sinovial no han sido esta-blecidos. Probablemente, tengan mayor correlación clínica sise consideran como patológicas las senales de DP mayores a125.

La reproducibilidad y la concordancia de los hallazgos delUS, particularmente entre no radiólogos, es una consideraciónimportante con una prueba que es potencialmente depen-diente del operador. Este aspecto se convierte en su mayordesventaja, esto sin contar que tanto la interpretación, laexploración o adquisición de imágenes la realiza una mismapersona. Con esto en mente, los estudios de confiabilidadde sinovitis semicuantitativa han demostrado, generalmente,niveles aceptables de acuerdo entre 2 lectores en las articula-ciones de la mano, muneca y rodillas, hallazgos que tambiénse han demostrado en estudios de expertos ultrasonografis-tas, lo ideal para un método diagnóstico es que sean buenos(Kappa entre 0.61-0.80) o muy buenos (Kappa entre 0.81-1.0)3,23,42–44.


En los estudios de esta revisión la reproducibilidad y lafuerza de concordancia fueron buenas, en parte debido ala gran experiencia de los operadores como también al usode una nomenclatura y semiología estándar en los diferentesestudios.

Se sugiere que la US puede tener utilidad en los pacien-tes con hallazgos de actividad inflamatoria subclínica pararealizar cambios en el tratamiento farmacológico, tal y comolo demuestra el estudio TASER (Targeting Synovitis in EarlyRheumatoid Arthritis) en el cual se realizaron cambios detratamiento en el 29% de los pacientes y está pendiente la pre-sentación de los resultados en cuanto a desenlaces clínicos45.

La ecografía articular muestra tener capacidad como ins-trumento predictor de recaída entre los pacientes con AR enremisión, lo que pudiera tener implicaciones muy importantesen ajustes de terapia, disminución de dosis de medicamen-tos y retiro de terapias en busca de una mejor relación decosto-efectividad.

Solo unos pocos estudios han investigado el papel de la USy el DP en pacientes con remisión clínica y la mayoría fueronrealizados por un mismo grupo de investigadores, realizandovarias evaluaciones sobre la misma cohorte, llevando a unconsolidado de pacientes menor, redundancia de análisis y dedatos, lo que nos llevó a excluir algunos estudios y a contactara los investigadores.

En conclusión, en pacientes con AR en remisión por cli-nimetría puede existir actividad subclínica de la enfermedadconfirmada por pruebas imaginológicas, tales como la ultra-sonografía a través de la evaluación de la HS y el DP, siendoesta última más sensible en la detección de la actividad infla-matoria.

Pudiera estar esto relacionado con la progresión de laenfermedad a pesar de lograrse metas clínicas en algunospacientes. Adicionalmente, la ecografía articular, en particu-lar la senal DP, es predictora de recaída en seguimiento a12 meses, lo que hace pensar que la ecografía musculoesque-lética jugará un rol importante como instrumento optimizadorde la terapia en AR.

Sin embargo, se requieren más estudios que evalúen el ren-dimiento de estas pruebas en el diagnóstico de la actividadsubclínica de la enfermedad, estos deben tener un adecuadodiseno metodológico y cálculo de la muestra según la preva-lencia de la enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran quepara esta investigación no se han realizado experimentos enseres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Agradecimientos

Agradecimientos a la doctora Diana Cristina Carrillo por larevisión y corrección de este manuscrito.

b i b l i o g r a f í a

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