el fantasma del psicodiagnóstico

7/23/2019 El Fantasma Del Psicodiagnstico

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Clnica ContemporneaVol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 29-44

Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madridhttp://dx.doi.org/10.5093/cc2013a2

El Fantasma del Psicodiagnstico

The Ghost of the PsicodiagnosticsCarlos Rodrguez Sutil

Instituto de Psicoterapia Relacional, Espaa

Resumen. En este artculo se intenta defender la conveniencia de mantener cierta forma depsicodiagnstico aunque conlleve algunos riesgos cientficos y humanos por estar esteconcepto relacionado con la explicacin organicista de la enfermedad mental. La idea car-tesiana de que nuestra mente est aislada en un espacio interior, dentro de nuestras cabezas,se encuentra profundamente arraigada en el pensamiento occidental y es causa de muchos

malentendidos, como es creer que todo trastorno del comportamiento deriva de problemascerebrales o de otras entidades internas a la persona. Pretendo usar una concepcin de la per-sonalidad no articulada en sntomas sino como un conjunto semipermanente de patrones derelacin interpersonal, valorado de forma categorial, aunque compatible con la investiga-cin dimensional. Ejemplos de este uso son los prototipos de la personalidad lmite y narci-sista. Finalmente se concluye que los problemas de comportamiento son procesos transac-cionales entre la biografa y el contexto, cumplen una funcin y tienen un significado.Palabras clave: psicodiagnstico, cartesianismo, organicismo, trastorno de la personalidad,personalidad narcisista, personalidad lmite.

Abstract. In this paper I try to defend the suitability of some form of psychodiagnosis

despite the fact it implies some risks from a scientific and a human points of view due toits relationship with some organicistic explanation of mental illness. Cartesian idea thatour mind is isolated in an inner space, inside our heads, is deeply inserted in western think-ing and causes many misunderstandings, as it is the believing that all behavioral disorderstems from cerebral disorders or from other entities located in the interior of the person. Itry to use a conception of the personality not as an articulation of symptoms but as a semi-permanent set of interpersonal relational patterns, evaluated from a categorical perspectivenot incompatible with a dimensional research. Some instances of this use are the borderlineand narcissistic personality prototypes. Finally I reach the conclusion that the behavioralproblems are transactional processes between biography and context, they play a role andhave a meaning.Keywords: psychodiagnostics, Cartesianism, organicism, personality disorder, narcissistic

personality, borderline personality.

PERSPECTIVAS TERICAS / THEORETICAL PERSPECTIVES

El autor es presidente del Instituto de Psicoterapia Relacional.La correspondencia sobre este artculo debe enviarse al autor al e-mail: [email protected]

Introduccin

Pretendo delimitar en este trabajo una definicin conceptual del psicodiagnstico una especie de diagns-tico del diagnstico por el que ya de entrada manifiesto mi posicin favorable y evito as a los que estn radi-


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calmente en contra que pierdan tiempo leyendo estas lneas. Esto no quiere decir que defienda todas las formas,modos e instrumentos utilizados en este campo. Como elemento destacado, los sistemas de clasificacin DSM(American Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994, 2000) son sin duda sistemas criticables en muchos sen-tidos a algunos de los cuales me referir a continuacin.

En mi poca de estudiante de licenciatura, a finales de los aos setenta del pasado siglo por tanto, in illotempore se produjo un cambio de denominacin en los manuales y programas de estudio por el que pasamos

del psicodiagnstico a la evaluacin psicolgica, traduccin aproximada del ingls psychological assess-ment. Se deca entonces que los psicodiagnsticos clsicos no proporcionaban la informacin necesaria paraplanificar el tratamiento, que los instrumentos tradicionales eran poco fiables y carecan de valor cientfico. Enaquella poca el tratamiento alternativo era la modificacin de conducta, de momento poco cognitiva, cuyoenfoque evaluativo de eleccin era el anlisis funcional, y parece que en cierta medida sigue siendo, con unaseparacin de tres momentos antecedentes, concomitantes y consecuentes separacin que siempre me haparecido til como herramienta conceptual. Despus descubr que para el psicoanlisis, aunque hubiera hechoaportaciones relevantes a la nosologa como la neurosis obsesiva o la histeria el diagnstico tampoco era unacuestin de gran inters frente a lo que se produce en el aqu y ahora de la sesin.

A pesar de todo, el psicodiagnstico es un fantasma que cada cierto tiempo revive y que hay que volver amatar, como ha habido que matar repetidamente a la psicoterapia psicoanaltica as como a algunos instrumen-

tos concretos, vase el Rorschach, el TAT y las otras tcnicas proyectivas, pero tambin numerosos cuestiona-rios y pruebas de inteligencia. Despus de un tiempo de tolerancia en que los manuales de modificacin de con-ducta cognitiva, como el famoso de Beck (Beck, Freeman y Davis, 2006) pero tambin muchos otros de formams o menos laxa, han utilizado los sistemas de clasificacin oficiales, y que los propios manuales de psicopa-tologa y psiquiatra incluan apartados sobre la aplicabilidad de las diversas tcnicas de terapia psicolgica,parece que el anuncio de una nueva edicin del DSM ha levantado una importante reaccin en contra del psi-codiagnstico y las clasificaciones en psicopatologa, cuando no en contra de los propios trminos. Antes devolver a matar al psicoadiagnstico y que vuelva a renacer con ligeras variaciones, quiz sea fecundo indagarqu causas y razones lo pueden hacer revivir, de qu sangre se alimenta.

Recientemente Ernesto Lpez y Miguel Costa (2012) han realizado una propuesta con la que no tengo por

menos que simpatizar por sus objetivos aunque no est de acuerdo en algunas de sus afirmaciones. Es realmen-te estimulante que alguien con prestigio en nuestra profesin proponga una rebelin epistemolgica y tica den-tro de un terreno tan delicado y necesitado de revisin como es el de la supuesta enfermedad mental, cuan-do ya en los aos sesenta un ilustre psicoanalista norteamericano, Thomas Szasz (1961), al que citan abundan-temente, proclam que dicho concepto era un mito. Como bien dicen, clasificar como enfermos a los indivi-duos incapacitados por problemas vitales retarda el conocimiento de la naturaleza de los fenmenos.Consecuentemente, rechazan las clasificaciones psicopatolgicas y el psicodiagnstico e incluso el uso estasmismas denominaciones por partir de un supuesto no slo no demostrado, como es el de que los problemas vita-les de las personas se deriven de alteraciones orgnicas, sino que en muchos casos es del todo evidente la inexis-tencia de dicha base, y an cuando se produzca alguna variacin de importancia en el funcionamiento fisiol-gico, puede ser explicada por modificaciones en el ambiente, los comportamientos y los hbitos. Debemos plan-

tearnos resolver un problema no una patologa, enfermedad o conjunto de sntomas.Esto me recuerda la definicin que vengo defendiendo de personalidad en los ltimos decenios, y que ya

no s en qu medida es de elaboracin propia o ha sido plagiada de algn ilustre autor. Entiendo, en cual-quier caso, que personalidad es lo que queda cuando eliminamos todos los sntomas (Rodrguez Sutil, 1995).Y una vez dicho eso, reconozco que no puedo evitar utilizar esquemas clasificatorios, prototipos y patrones decomportamiento para intentar entender y ayudar a las personas que acuden a mi consulta, en lo que quiz meseparo de forma radical de los colegas Lpez y Costa. No estoy de acuerdo con ellos en que toda forma de psi-copatologa y de psicodiagnstico se integre en un pensamiento poltico conservador, aunque s concuerdo conque los paladines ms interesados en defender el mantenimiento de las categoras diagnsticas, bajo el para-

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guas de la enfermedad mental de base orgnica, son las industrias farmacuticas que mueven capitales consi-derables y dictan su ley. Si bien algunos usos de los psicofrmacos pueden estar justificados, no debemos de-satender el hecho de que en la prxima edicin del DSM-5 vayan a desaparecer prototipos de la personalidadpoco accesibles a la intervencin farmacolgica porque no presentan sntomas evidentes como la persona-lidad narcisista - o pueden suministrar un abanico abigarrado de sntomas pero mantenerse resistentes a todotratamiento medicamentoso como la personalidad histrica (Cf. Hopwood y Huprich, 2011; Krueger et al,

2011).Quiz, a pesar de todo, el diagnstico y clasificacin sea una necesidad mental de la que no podemos pres-

cindir y que se hace extensible a muchos campos de las actividades profesionales, no solo en salud mentalotro trmino a revisar sino que, por ejemplo, se habla de diagnstico en economa, sin olvidar su uso en lareparacin del automvil.

Voy a continuacin a revisar algunos de los problemas o riesgos que aquejan al psicodiagnstico. Pero antescreo conveniente bosquejar el fondo ideolgico o, por mejor decir, ontolgico en el que se asientan sus ver-siones clsicas. Cuando se intenta hacer comprender a un auditorio amplio una forma de pensamiento y aqupor pensamiento debemos entender algo muy genrico, como nuestra forma de captar el modo en que percibi-mos el mundo y el modo en que vivimos en l los grandes reformadores, como Jesucristo, o el Zaratrustade Nietzsche, se han visto obligados a usar parbolas, historias alusivas, metafricas. Yo he intentado durante

mi vida profesional aprender nuestra forma de vida sobre todo a partir del pensamiento de Wittgenstein, granaficionado tambin a las parbolas.

La Mente Cartesiana y el Cerebro Contemporneo

La idea de que nuestra mente est aislada en un espacio interior, dentro de nuestras cabezas, se encuentraprofundamente arraigada en el pensamiento occidental y es causa de muchos malentendidos. Una experienciacotidiana es la del periodista preguntando al deportista: Qu pas por tu cabeza cuando viste muchos dirnvistes que entrabas el primero en la meta? Uma Thurman, en su papel de escritora de segunda fila, repeta

esta pregunta, Qu pasa por tu cabeza cuando?, al asesino cuando mataba, al msico cuando interpretabauna pieza sublime, en la magnfica pelcula de Woody Allen,Acordes y Desacuerdos. Pero tambin el psiclo-go cognitivo busca los mecanismos mentales que gobiernan cierto comportamiento, que supone la recepcin deciertos datos del entorno, su procesamiento y la elaboracin de la mejor respuesta adaptativa, proceso que notiene por qu ser consciente. El neurocientfico alguno al menos busca las bases de la homosexualidad, o delas emociones, en las anatoma y funcin de ciertas estructuras cerebrales.

Opino que la mente no es algo innato ni interno, sino que es un producto de la interaccin humana, dentrode una forma de vida particular. No niego que haya una base neurolgica, por ejemplo, de las emociones comode todo comportamiento humano, pero recomiendo que empecemos todo anlisis del comportamiento en elcontexto de las relaciones humanas, que es su lugar de origen y donde se definen. De Unamuno tomo el siguien-te pensamiento: Ms veces he visto razonar a un gato que no rer o llorar. Acaso llore o ra por dentro, pero

por dentro acaso tambin el cangrejo resuelva ecuaciones de segundo grado (1984, p.59). Existe, desdeluego, el lenguaje interior, pero se trata de una habilidad adquirida y no por todos los sujetos: no la tienen losanimales, ni los deficientes intelectuales, ni los bebs y, sospecho, tampoco los psicpatas ni siquiera nosotroscuando dejamos que los impulsos guen nuestra accin, a veces con acierto. La imagen de la mente aislada esun constructo social, los constructos sociales son en cierto modo convencionales, no son esencias o dogmasinamovibles, aunque eso no signifique que se dejen modificar con facilidad. Pinsese, por ejemplo, en el cons-tructo social del honor en la poca de Caldern.

Wittgenstein (1945) utiliza metforas para forzar al lector a representarse de manera alternativa un fenme-no que la costumbre le impulsa a representarse errneamente. Lo esencial de la vivencia privada no es que cada



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uno de nosotros posea su propio ejemplar, sino que no sabemos si el otro posee esto o algo distinto, por ejem-plo, si nuestra sensacin de color rojo es igual que la de nuestro vecino. Para la representacin del objetointerno dolor imaginemos el caso de que cada persona tuviera una caja en la que guarda algo que llamamosescarabajo, pero nadie puede mirar en la caja de otra persona y slo sabe de qu se trata por la visin de supropio escarabajo. Si la palabra escarabajo tuviera un uso no habra de confundirse con la designacin de unacosa, la cosa podra incluso no existir, ni siquiera sera un algo. Aun admitiendo que fuera posible el conoci-

miento privado de la sensacin, dicho conocimiento se agotara en s mismo, no podra conocer el dolor de losdems a partir del mo. Pretender lo contrario sera un absurdo. Ahora la investigacin con las neuronas espe-

jo parece sugerir que el contagio emocional es automtico pero habitualmente atenuado. Me compadezco conel otro que sufre, lo que no quiere decir que sufra igual. Pero en el origen aprend mi lenguaje de sensacionesy emociones a travs del trato con el otro, que es quien que me ayud a identificarlas.

Wittgenstein (1945) rechazaba el uso habitual en nuestra cultura de la nocin de imagen o representacininterna. Segn la concepcin ordinaria, compartida con ciertas modificaciones por la psicologa cognitiva y elpsicoanlisis, la imagen se lleva encima, como si llevramos un retal de tela para confrontar. Pero, si el proce-so fuera as de simple sera, en realidad, algo muy complicado. Para comprobar que la imagen que nuestramemoria nos proporciona de rojo es la correcta deberamos disponer de un tercer trmino de comparacin yeste de un cuarto... y as indefinidamente. Antes o despus llegamos al momento en que hacemos las cosas y,

dentro de unos lmites, las hacemos bien. Los errores se originan en nuestra tendencia a darles un valor inde-pendiente a estas imgenes internas, por s mismas, cuando en realidad slo poseen estabilidad si se la contras-ta regularmente con el uso. Lo que ocurre en el interior slo tiene sentido en el flujo de la vida (Wittgenstein,1951, p. 30). El postulado esencial, por tanto, no son los sistemas representacionales, sino la comunicacininterpersonal. La imagen interna es dependiente de la imagen externa, la autntica, y del lenguaje, el sistemams potente de representacin.

El psicoanlisis freudiano tambin parece ocuparse de determinados objetos mentales (imgenes, intencio-nes, predisposiciones, deseos, etc.) dentro de una especie de monlogo interno. Estos objetos mentales, seadvierte, no poseen una existencia independiente y sensible, pero pueden deducirse de la transferencia, es decir,de la relacin que nace entre paciente y analista, en la que se reactualizan relaciones del pasado, y de otros fen-

menos como los lapsus, los actos fallidos, los sueos o los sntomas, las formaciones del inconsciente.Ante eso debo objetar que si esos objetos se muestran en la transferencia (o en los otros fenmenos mencio-nados) es porque son comportamientos. Por tanto, el objeto del psicoanlisis es el comportamiento, aunque nosinteresen sobre todo los aspectos inconscientes de todo comportamiento, a veces con un sentido interpretable,que implica una motivacin. Bien mirado, la hiptesis que se ha introducido para explicar un fenmeno no sedebe confundir con dicho fenmeno, que es el que nos interesa explicar. El funcionamiento inconsciente sirvipara explicar una serie de fenmenos psicolgicos, como son los sntomas de la histeria, en especial la conver-sin histrica, luego los sntomas en general de las neurosis. Nos ocupamos, por tanto, de la conducta, aunqueno en el sentido fisicalista cuantificacin de movimientos sino de su significado, sentido, motivacin, del quenosotros no somos plenamente conscientes y a menudo desconocemos por completo.

Desde Agustn de Hipona, pasando por Descartes, la concepcin corriente entre el pueblo y los cientficos es

que el nio pequeo aprende el significado de las palabras al observar los objetos que sealan los adultos cuan-do pronuncian cada una de ellas; de alguna forma es como si viniera con un lenguaje el de los objetos y con-ceptos, el lenguaje del pensamiento y no tuviera ms que hacer la traduccin de las palabras del lenguajenatural que le tocara en suerte. Un comentarista perspicaz dedujo que en esa lnea deberamos nacer con pre-conceptos como carburador y burcrata. Sospecho que la nocin moderna del sujeto un hombrecito sen-tado cmodamente en el interior de la cabeza es un derivado del alma cristiana diseada por San Pablo y SanAgustn, heredada por el individualismo postromntico. Es muy instructivo observar que la lascivia se consi-derada segn el dogma un pecado de la intimidad subjetiva, en definitiva slo el pecador y Dios - puede saberen el fondo de su alma que est impulsado por un deseo impuro.





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Desde entonces existen dos sujetos: espiritual y corporal. El que observa, el pensador, el que maneja lamquina (el yo gramatical o metafsico, inextenso), y el imaginario-material, con extensin, que vemos refle-

jado en el espejo o la fotografa. La religiosidad oficial o laica ordena que cultivemos sobre todo al sujetoinextenso. Se podra objetar que en el presente ms actual esto ha cambiado y que lo que predomina es el hedo-nismo, el cultivo del cuerpo. Basta observar la disciplina con la que los deportistas y los modelos de pasarela,supuestos modelos de ese cambio, castigan su cuerpo hasta la destruccin para descubrir la autonegacin que

late en el fondo.La confusin corriente entre mente y cerebro procede de un error categorial, como afirmaba Gilbert Ryle

(1949), filsofo de Oxford. Pensemos en la historia del visitante que acude a la Universidad y, despus dehaberle mostrado las aulas, laboratorios, bibliotecas, etc., pregunta dnde exactamente se encuentra laUniversidad, como si se tratara de una entidad independiente. Mental y material pertenecen a distintas cate-goras; el error categorial consiste en buscar un espacio material donde se localice lo mental. Una vez que se leatribuye ese espacio - la caja craneana en nuestra cultura, no as en otras - se dota a lo mental de caractersti-cas similares a lo material.

Deca Wittgentein (1945) que tal vez la razn de que tendamos a hablar de la cabeza como del lugar de nues-tros pensamientos es porque existen palabras como pensar y pensamiento junto a otras palabras que serefieren a actividades (corporales), tales como escribir, hablar, etc. En realidad pienso con el lpiz que tengo en

la mano o el teclado del ordenador o, mejor, en agradable conversacin con los colegas, amigos... Pero vemosal Doctor House que, de pronto, se queda parado y como abstrado en medio de una conversacin, slo faltaque aparezca la bombilla que se ilumina por encima de su cabeza. Por qu no decimos en ese momento quees una corazonada? Dicho sea de paso, me sorprende que en esa serie televisiva prcticamente nunca aparezcael protagonista con un libro en las manos.

Como advierten Lpez y Costa (2012), se considera que el trastorno mental es una enfermedad de los sesos,que todo trastorno del comportamiento deriva de problemas cerebrales, en definitiva, que el cerebro construyela mente. Este es un error que nos encontramos expresado de forma burda por doquier, pero que tambin pode-mos hallar expresado con sofisticacin en obras de divulgacin cientfica que no carecen de inters. Veamos unlibro de gran difusin durante los ltimos aos ha sidoEl Error de Descartes de Antonio Damasio (2006). Estoy

de acuerdo con l cuando, en el captulo 10, afirma que si no hay cuerpo no hay mente. Sin embargo, aade:

A pesar de los muchos ejemplos que se conocen en la actualidad de estos complejos ciclos de interaccin,por lo general cuerpo y cerebro se conceptualizan por separado, en estructura y funcin. Se suele descartar,si acaso se consider, la idea de que es todo el organismo, y no el cuerpo solo o el cerebro solo, lo que inter-acta con el ambiente. Pero cuando vemos, u omos, o tocamos o gustamos u olemos, en esta interaccin conel ambiente participan el cuerpo propiamente dicho y el cerebro. (p. 209).

Con esto subrepticiamente se cuela la idea de que el cuerpo es una cosa y el cerebro es otra, como si se tra-tara de sustancias distintas. Contina con varias afirmaciones quiz aceptables, como que el cuerpo no es pasi-vo sino que el organismo se modifica en el proceso perceptivo, y advierte que el cerebro no recibe estmulos

aislados del exterior y, menos an, imgenes. La idea de que la mente depende de todo el organismo en su con-junto, dice Damasio, puede parecer contraintuitiva. Sin embargo, yo vengo defendiendo desde hace un tiempoalgo que parece ms contraintuitivo todava, pero que vislumbro como nica solucin al problema mente-cuer-po, y es que el autntico lugar de la mente es el espacio pragmtico interpersonal. No es, como afirmaDamasio, que sin cuerpo no hay mente sino que mente y cuerpo son lo mismo. O, como deca Aristteles, elalma es la forma del cuerpo. Segn Espinosa, el objeto de la idea que constituye el alma humana es un cuer-po o, de forma ms coloquial, para Nietzsche el alma es algo en el cuerpo. Wittgenstein (1945, p. 417) propo-na:El cuerpo humano es la mejor figura del alma humana. Podemos pensar en un cuerpo sin vida y creerque es un cuerpo en sentido estricto, al que el alma, o la mente, se le han escapado por las costuras; pero eso



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no es un cuerpo, es un cadver. Si queremos superar el dualismo que tanto dao hace en psicologa (y enmedicina) deberemos afirmar que alma y cuerpo es lo mismo, en definitiva, cuerpo, pero no cuerpo inerte, tam-poco cuerpo aislado, sino cuerpo activo, persona, en relacin con el entorno de los otros cuerpos.

Siguiendo con Damasio, sugiere un experimento terico que consistira en lo siguiente:

Si se cortaran todos los nervios que aportan seales cerebrales al cuerpo propiamente dicho, nuestro esta-

do corporal cambiara radicalmente, y en consecuencia lo mismo hara nuestra mente. Si se cortaran slo lasseales que procedentes del cuerpo propiamente dicho van al cerebro, nuestra mente tambin cambiara.Incluso el bloqueo parcial del trfico cerebro-cuerpo, como ocurre en pacientes con lesin de la mdula espi-nal, produce cambios en el estado mental (p. 211).

Indudablemente lleva razn, pero no se alterara la mente sino la persona en su totalidad. El dualismo carte-siano, que supuestamente ataca, se le escapa en los momentos ms insospechado, cuando se le desliza una frasecomo: ... los cerebros han sido los primeros en conocer al organismo que los posee (p. 212). Tambin podra-mos decir que el antebrazo ha sido el primero en conocer el codo en el que se inserta. En realidad el organis-mo no posee un cerebro, sino que el cerebro es una parte del organismo, y no es el cerebro el que conoce,sino la persona. Damasio repite a lo largo de su obra muchos errores de este tipo en los que no me voy a dete-

ner. Este es el riesgo de la divulgacin cientfica, es decir, que para ser entendida por el vulgo tiene que adap-tarse a la filosofa del sentido comn, que en nuestra cultura occidental sigue siendo el cartesianismo, la doc-trina oficial como la denominaba Gilber Ryle (1949). El cerebro es un objeto material mientras que la mente,al menos en la concepcin habitual, es una capacidad, la de atribuir significados y la de adquirir habilidades.

En seguida encontramos ms ejemplos. En la pgina 215 leemos: Cuando vemos, no slo vemos: sentimosque estamos viendo algo con nuestros ojos. Examinemos esta frase con tranquilidad. Me pregunto Cmosera sentir que no estoy viendo con mis propios ojos? Aunque logre imaginarme la escena vista por mi primo,que est en la otra esquina, seguir vindola como si la viera por mis propios ojos. La reflexividad es un con-cepto, llammosle as, que cobra una importancia fundamental en el pensamiento de Occidente a partir deDescartes y Kant, fuente de tremendos errores epistemolgicos. Tal vez alguien se sorprenda, pero en este tipo

de argumentos cientficos como el que proporciona Damasio late la herencia de la creencia religiosa. Habrque insistir en que igual que Descartes suministr la versin laica de la separacin cristiana entre el alma y elcuerpo, algunos neurocientficos nos dan la versin materialista del dualismo: en lugar de mente-cuerpo, cere-bro-cuerpo. Ciertamente se aparta de algunas versiones burdas del cartesianismo que la modernidad ha produ-cido, como es la metfora computacional. Ah tambin ofrece su alternativa al dualismo cartesiano, medianteuna narracin darviniana. En algn punto de la evolucin, dice, comenz una consciencia elemental. Pero a migusto omite la perspectiva social para explicar el nacimiento de esa consciencia (de momento no voy a criticarel concepto de conciencia, con la individualidad que transmite, para no complicar en exceso la exposicin).En cualquier caso, deberamos superar la imagen individualista del pensamiento: el pensamiento es una tareasocial, se logr en grupo. No es algo que se da en una cabeza aislada y luego el lenguaje, ese magnfico instru-mento que no sirve para comunicar el pensamiento de una cabeza a otra, no, sino para producir dilogo como

creacin de dos o ms personas. El pensamiento y el lenguaje son una actividad social. En realidad no hay pen-samiento humano sin lenguaje: el pensamiento es dilogo (dialctica), y cuando logramos la dialctica interna,el pensar para nosotros, como ya vio Platn y los griegos, es porque dialogamos con nosotros mismos, hacien-do de interlocutores mltiples en nuestro interior. Se puede decir que la rata resuelve el laberinto, pero esos sonlos antecedentes del pensamiento, no hay en ella lenguaje interior ni representacin interior.

En el mismo orden, de existir la enfermedad mental, salvo en aquellos casos en que hay un trastorno anat-mico o fisiolgico evidenciable, vemos que se ve implicada toda la persona y, ms an, que es el grupo fami-liar el que est enfermo, aunque haya un paciente asignado o chivo expiatorio, que carga con el males-tar general aunque al mismo tiempo obtenga ciertas ventajas. Tal vez sea mejor estar enfermo que enfren-





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tarse a realidades dolorosas. Sabemos, sin ir ms lejos, que muchos pacientes que acuden repetidamente a sumdico de familia con quejas corporales en realidad lo que padece es una depresin enmascarada ante unavida insatisfactoria y poco gratificante. Dicho sea de paso, me parece importante llegar a identificar dicho tras-torno y a eso lo llamo diagnstico, aunque emplee una palabra tomada de la medicina. Lo que no estoy dis-puesto a asumir es que este trastorno proceda esencialmente de una base orgnica, sino que nace en la personatotal, en su contexto y su historia, y el tratamiento tampoco puede y ni debe ser un medicamento, o al menos

no en exclusividad. Siempre se puede decir que alguna vez se descubrirn las bases fisiolgicas, o genticas, osubatmicas del comportamiento, pero eso es como decir que alguna vez se encontrar el caldero lleno demonedas de oro que hay al final del arco iris o podremos ver el interior del cangrejo y cmo resuelve las ecua-ciones de segundo grado.

Damasio se acerca y se aleja de una autntica solucin externalista, como cuando escribe: Decir que lamente procede del cerebro es indiscutible, pero prefiero calificar la afirmacin y considerar las razones por lasque las neuronas del cerebro se comportan de una manera tan consciente. Porque esto ltimo es, tal como yolo veo, la cuestin crucial. (pp. 230-231). Sin embargo, nunca aceptar la metfora de que las neuronas seanconscientes. La mente no procede del cerebro en la medida en que, bien al contrario, el cerebro es una repre-sentacin social dentro de nuestra mente.

El lenguaje de la neurologa y la fisiologa est impregnado de un prestigio cientfico, justamente ganado,

superior al de la mera descripcin del comportamiento, lo que a veces nos puede llevar a cometer errores. AsSkinner (1950) con toda probabilidad est en lo cierto cuando afirma que el fisiologismo no nos ayuda muchocuando intenta explicar la conducta recurriendo a fenmenos de otro nivel, por lo menos igual de complicados,descritos en trminos diferentes (con otros trminos operativos). Los procesos mentales y los procesos cerebra-les pertenecen en opinin de Wittgenstein (1932) a juegos de lenguaje diferentes: La principal diferencia es,quiz, que en el caso del proceso cerebral se admite como posible una comprobacin directa; el proceso, encuestin, puede tal vez ser visto abriendo el crneo. Pero no hay lugar para una percepcin inmediata simi-lar en la gramtica de los procesos mentales. (No existe tal movimiento en ste juego) (p. 82).

El conductismo de Skinner, en cambio, no me parece satisfactorio por su reduccionismo fisicalista. As leemos:

La prctica de buscar una explicacin de la conducta en el interior del organismo ha tendido a oscurecerlas variables de que disponemos para un anlisis cientfico. Estas variables se encuentran fuera del organis-mo en su medio ambiente inmediato y en su historia. Tienen un estatus fsico para el que estn adaptadas lastcnicas usuales de la ciencia, y hacen posible explicar la conducta al igual que, en ciencia, se explican otrasmaterias. Estas variables independientes son de muchas clases y sus relaciones con la conducta son a menu-do sutiles y complejas pero no podemos pretender dar una adecuada explicacin de la conducta sin analizar-las. (Skinner, 2005, p. 31).

Si los rasgos y otras caractersticas de la personalidad son slo inferencias del observador, todo son inferen-cias del observador (el psiclogo) y nos veramos obligados -tal vez afortunadamente- a no hacer teora, perode ese delito no se ha visto libre, a nuestro entender, ni tan siquiera Skinner. Sin embargo, resulta chocante

cuando plantea que las variables ambientales tienen un estatus fsico, para el que son aplicables los mtodoscientficos. Es como si para jugar al ajedrez lo importante fuera la materia de la que estn hechas las piezas yno las reglas del juego.

La medida de la confianza derivada de las experiencias en la primea infancia no depende de las cantidadesabsolutas de alimento o de demostraciones de amor recibidas, sino, ms bien de la cualidad de la relacin mater-na (Cf. Erikson, 1959). Las madres crean un sentido de confianza es sus hijos mediante un cuidado sensible desus necesidades individuales combinado con un sentido firme de la confiabilidad personal dentro del marco dereferencia confiable del estilo de vida de su comunidad. Esto ltimo es algo que considero de trascendentalimportancia y no creo que nunca se pueda operativizar.



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El Psicodiagnstico Cosifica al Individuo?

En los aos setenta y ochenta el psicodiagnstico fue criticado por representantes de la psicoterapia huma-nista (Brown, 1972; Munter, 1975; Sugarman, 1978) por cosificar al individuo y reduccionismo prejuicioso.Las corrientes humanistas y existenciales perciben la psicoterapia como un marco donde experimentar nuevas

experiencias personales, en el que las etiquetas y clasificaciones producen un efecto indeseable de tecnificaciny distanciamiento.

Una postura similar est siendo defendida en la actualidad desde el psicoanlisis intersubjetivo de RobertStolorow y su grupo, al que personalmente me siento afn. Proclaman que nuestro enfoque est reido con lasclasificaciones psicopatolgicas y con las indicaciones tcnicas. Orange (2010) ha afirmado ms recientemen-te que si utilizamos etiquetas diagnsticas cedemos a la tentacin del reduccionismo esencialista que desatien-de la complejidad de los parecidos de familia. Deberamos, por tanto, evitar esa y otras preconcepciones ennuestro trabajo clnico cotidiano. Tener en cuenta que nuestra visin es producto de la perspectiva desde la queobservamos puede facilitar nuestra actitud para aprender del paciente; de hecho la terapia avanza gracias a cam-bios en la perspectiva que surgen del dilogo. Debemos considerar nuestro trabajo, sugieren, como una tareatica, la bsqueda de una vida decente para el paciente que sufre y para nuestro sufrimiento como acompaan-

tes. As, antes de decir que ste paciente, Juan o Andrea, es lmite, o manipulador, o sdico, o que utiliza la iden-tificacin proyectiva deberamos preguntarnos por qu estamos necesitados de utilizar esas etiquetas e intentarcomprender, en compaa del paciente, cul es la experiencia que est en juego, pasada, presente y futura. Yaque como hermeneutas interpretadores de significados debemos reconocer que nuestra capacidad de com-prensin est severamente limitada y no insistir en nuestro punto de vista, sino decir al paciente, que disientede l, de acuerdo y pedirle que nos cuente su visin. Atribuir el caos afectivo o el retraimiento esquizoide afantasas o a organizacin de personalidad borderline equivale a culpar a la propia vctima de abusos infan-tiles, reproduciendo aspectos del trauma original, retraumatizando (Cf. Stolorow y Atwood, 1992, pp. 104-105).

Por otra parte, Brandshaft y Stolorow (1990) sugeran que un paciente que presenta una organizacin primi-tiva si bien considero que hablar de organizacin primitiva ya es una forma de diagnstico tratado segn

las recomendaciones de Kernberg, desplegar con rapidez todas las caractersticas que este autor adscribe a laspersonalidades de organizacin lmite. Mientras que si se le trata siguiendo los consejos de Kohut, pronto mani-festar las caractersticas que ste atribuye al trastorno narcisista de la personalidad.

Se rechaza la idea de tcnica y se recurre al concepto aristotlico de frnesis - tambin empleado por elfilsofo Georg Gadamer, discpulo destacado de Heidegger (Cf. Orange, Atwood y Stolorow, 1997). Lafrne-sis, un tipo de sabidura prctica que necesita ser aprendida, en contraste con la epistem(conocimiento teri-co) o la techn(cmo hacer algo en la prctica segn las especificaciones) es la capacidad para hacer lo correc-to en una situacin dada. Un conocimiento falible y abierto que para los clnicos, sugiere Orange (2010), supo-ne cierta humildad elegante. En su opinin no existe un cuerpo distintivo de teora clnica ni recomendacionestcnicas que puedan ser derivadas de la teora intersubjetiva. Cada tratamiento incluye a un analista con undeterminado punto de vista y un paciente con unas particularidades propias que entrarn en una interaccin

intersubjetiva peculiar y espontnea y, en principio, no previsible. El psicoanlisis busca iluminar los fenme-nos que surgen en un campo psicolgico especfico, es, en sntesis, una ciencia de lo intersubjetivo. En cam-bio, el concepto de tcnica asume la idea de reglas correctas de actuacin, inductoras de obediencia, lo querestringe la influencia y espontaneidad de la subjetividad individual.

Reconozco que la elaboracin y defensa de una tcnica analtica relacional se enfrenta con el obstculo deque cada situacin analtica es personal, de dos personas y, por tanto, no totalmente generalizable. Pero algnconocimiento general acumulado hay en nuestro hacer, es decir, esa sabidura de lafrnesis de algn modo nosdebe permitir la elaboracin de reglas que, sin ser tomadas como normas de obligado cumplimiento, sirvan paraorientar la prctica futura. En otro caso, me pregunto, qu sentido tendra mantener la supervisin teraputica





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de los compaeros principiantes? Admitiendo, lo que no es poco admitir, que los compaeros veteranos fura-mos ms sabios, qu apoyo tendra la inferencia de que esa sabidura sirva para juzgar y orientar, de mane-ra no dogmtica, una interaccin teraputica en la que no nos hallamos realmente presentes? E igualmente pos-tulo que esa experiencia acumulada algo tiene que ver tambin con la diferenciacin de tipos de personalidad.La dimensin de ciencia natural, de tcnica, nunca puede estar totalmente ausente de nuestra labor. Nuestraciencia, en cuanto prctica, nunca ser nomottica (general) en exclusividad, pero un enfoque idiogrfico (par-

ticular) puro corre tambin el riesgo de perderse en el detalle efmero.Slo somos capaces de comprender mediante categoras. Aunque nuestra ciencia sea comprensiva y no deba

confundirse con una tcnica cuantitativa, posiblemente siempre estar a caballo entre lo humano y lo natural.Bueno ser que aprendamos a identificar de forma crtica esos estados que se atribuyen a los pacientes, comoetiquetas diagnsticas, para intentar evitar la retrumatizacin en el caso concreto de Juan o Andrea, dado que,por otra parte, la tendencia a clasificar es una tendencia inevitable en el ser humanos y, estoy convencido, decierta utilidad para el clnico. Dicho de otra forma, si el diagnstico es peligroso, ms peligroso es el diagns-tico inconsciente o, por mejor decir, ignorante.

Sin embargo, no hay que incurrir en el error de creer que la personalidad sea un diagnstico ms - comosugiere el sistema del DSM - que puede atribuirse o no y que, incluso, puede abarcar ms de una de las cate-goras establecidas, siempre que se cumplan los criterios. Frente a eso debo objetar que todos desplegamos una

personalidad, ms o menos normal o alterada, y slo una, pues slo somos un cuerpo y una historia, por muchoque en ella se mezclen mil historias. Esa personalidad puede no encajar de manera estricta en ninguno de losprototipos establecidos, es lo habitual. Desde la ontologa externalista el alma o, en el idioma actual, laperso-nalidad, es lo que hacemos y decimos, evidentemente con nuestro cuerpo, en el mundo de relacin.

Los trastornos de la personalidad han sido tradicionalmente el cajn de sastre de la psicopatologa, eso yanos debe poner sobre aviso. Frente a los sntomas neurticos, como la conversin histrica, el ritual obsesivo oel temor fbico, y a los sntomas psicticos, como las alteraciones del discurso y el marasmo comportamental,encontramos sujetos cuyo trastorno no se deja asimilar con facilidad al esquema de sntomas y sndromes. Nosencontramos aqu, ms bien, con problemas referentes a la forma de vida. Por lo dems, un rasgo de carcterno es algo directamente observable, sino inferido, con la subjetividad propia que conlleva esa accin. De hecho,

lo nico que observamos en el individuo son pautas de conducta repetitivas, estilos, modos de respuesta habi-tuales. El riesgo de esencialismo que apuntan Lpez y Costa (2012) es totalmente real. El nombre dado a unoscomportamientos observados se cosifica, se convierte en una enfermedad, es una logomaquia, por ejemplocuando se dice se lava compulsivamente las manos porque padece un trastorno obsesivo-compulsivo, y almismo tiempo se sugiere que el lavado excesivo de las manos es una prueba de dicho trastorno. Ante eso debe-mos afirmar que no existe un trastorno detrs del lavado compulsivo de las manos, sino que esta conducta, juntocon otras con las que suele ir asociada, compone lo que denominamos trastorno obsesivo-compulsivo, contodo el cuidado y atencin que debemos poner al utilizar estos trminos. No deduzco que llueve porque miro atravs de la ventana y veo caer gotas (sntoma) sino que es a eso a lo que llamo lluvia (criterio). No tiene porqu pasar nada dentro de la cabeza de la persona que padece un trastorno obsesivo-compulsivo.

El carcter o la personalidad no es una entidad platnica aislada, sino que emana de una corporalidad (y de

una identidad de gnero) determinada, y de unas conductas en un contexto humano. El origen de todos nues-tros procesos psicolgicos, es decir, relacionales, est inseparablemente unido a la vivencia de nuestro propiocuerpo. En otras palabras, la mente es corporal. Sin embargo, en nuestra prctica cotidiana tendemos a la com-partimentacin de esa realidad. Afirmamos primero que una persona posee temperamento y que posee per-sonalidad y pretendemos, despus, ver cmo se relacionan ambas partes, o posesiones, cuando en verdad loque estamos haciendo es mirar desde dos perspectivas, dos mtodos de estudio diferentes (biolgico y psicol-gico) para explicar el mismo sustrato, esto es, el comportamiento.

En la prctica clnica, sobre todo cuando se trabaja en atencin pblica, con la posibilidad de encontrar per-sonas que padecen trastornos graves y requieren decisiones urgentes por los riesgos para la integridad fsica de



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ella misma o de su entorno, la adopcin de una actitud diagnstica se vuelve perentoria. Toda clasificacin, sinlugar a dudas, supone un riesgo de cosificacin, de tratar al otro como un objeto, algo que siempre debemostener presente. Por eso prefiero pensar en prototipos, es decir, pautas generales de comportamiento que tiendena ir asociadas. Prototipos a los que el individuo particular - al que hay que comprender en su persona y su con-texto - se puede asemejar ms o menos. Estoy convencido de que la clasificacin del trastorno o estilo que pade-ce o caracteriza al paciente, adems de ser inevitable, por mucho que se quiera, no debe estar reida con la

empata, ni viceversa.

El Psicodiagnstico es Poco Cientfico?

Las clasificaciones de categoras diagnsticas fueron criticadas por Eysenck (et al.,1983; Eysenck, 1986),quien afirmaba que slo son adecuadas en especies cuyas diferencias son muy amplias, por ejemplo, las enfer-medades infecciosas o genticas. Postura a la que posteriormente se adhirieron los investigadores que siguen elmodelo de los cinco grandes (Widiger y Frances, 1994). Las conductas patolgicas, segn estos autores, for-man un continuo con la conducta normal, y toda clasificacin por categoras produce numerosos casos lmi-

te, que no se ajustaran a un tipo u otro. Por otra parte, se afirma que, desde un punto de vista cientfico, sonms adecuadas las clasificaciones dimensionales, que permiten una manipulacin correlacional y experimen-tal. Los defensores de las categoras, en cambio, mantenemos que los modelos de clasificacin categorial ydimensional no son excluyentes (Kernberg, 1984, 1996; Millon, 1984, 1986 a y b; Rodrguez Sutil, 1992; vila,Rodrguez Sutil y Herrero, 1997). Las evaluaciones pueden ser formuladas en estilo categorial o cualitativo yluego establecer una mayor diferenciacin en estilo cuantitativo, dimensional. Es indudable que las dimensio-nes permiten un clculo estadstico ms sofisticado y, en apariencia, ms cientfico. No obstante, cuandoEysenck o los defensores de los cinco grandes seleccionan sujetos para comprobar mediante experimentos lashiptesis de sus teoras, incluyen aquellos que puntan en los extremos de las escalas. Nos encontramos, pues,con una tipologa encubierta.

La teora de la personalidad agrupa los comportamientos para su estudio en patrones semipermanentes queal recibir una denominacin se convierten en rasgos. Tomar los rasgos como trminos que resumen las regu-laridades del comportamiento parece una solucin adecuada desde nuestra posicin externalista, siempre queno los situemos en un espacio interior. De forma paralela habra que relativizar el poder explicativo que se lesatribuye. Para entender a esta persona concreta, a la que examina el clnico, su comportamiento en el aqu yahora y el tipo de vnculo que ofrece y lo que en nosotros provoca, es una muestra de su comportamiento enotros contextos, que juzgamos a partir de lo que nos cuenta en su coherencia. Slo nuestra tendencia esencia-lista nos lleva a creer que debe haber un nico constructo subyacente que d cuenta de todos ellos, e interior,desde luego. El nio aprende la expresin ests ansioso en situaciones en las que, por ejemplo, no se concen-tra, dice que quiere salir al patio, se mueve agitadamente, etc., y aprende que el trmino ansioso se puede uti-lizar en contextos similares. Pero el sistema del lenguaje tambin le permite decir que alguien est ansioso,

cuando reclama con enfado el pago de una deuda, o en muchos sentidos metafricos: por ejemplo, ansiedadde justicia. El trmino ansiedad es polismico y, entendido como concepto, no se corresponde regularmen-te con una nica manifestacin fisiolgica. La informacin que el sujeto suministra verbalmente, de formadirecta o indirecta, ser una parte del cuadro pero no el conjunto.

Entre 1931 y 1932, Alexander Luria (1980) llev a cabo un estudio de campo entre poblaciones deUzbekistn, repblica caucsica entonces anexionada a la URSS, antes preliterarias y en proceso de acultura-cin. En lneas generales encontr en tareas cognitivas la existencia de un pensamiento concretista, cuando elsujeto careca de formacin escolar. Los sujetos no escolarizados rechazaban responder a preguntas abstractas,alejadas de su experiencia directa y local o, simplemente, no saban qu decir. Esa tendencia se mostraba tam-





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bin cuando se planteaban cuestiones sobre aspectos relacionados habitualmente con la personalidad, comoqu defectos cree que tiene usted , provocando respuestas del estilo de : Slo tengo un vestido y dos batas,estos son todos mis defectos, o Pregnteselo a los dems, yo no puedo decir nada de m mismo. Cuandonombraban alguna cualidad siempre iba acompaada de algn ejemplo concreto. Este tipo de investigaciones,de corte antropolgico, deba estar ms presente, en mi opinin, en las obras actuales sobre personalidad.

Ms que debatir, no obstante, si el diagnstico es cientfico, me parece ms perentorio determinar si es til,

no tanto en estudios experimentales o correlacionales sino, ms bien, en cuanto puede hacer referencia a unarealidad conceptualmente consistente. Para ello me voy a centrar en uno de los trastornos ms de moda,como es el de la personalidad lmite junto con otro que corre riesgo de desaparecer, la personalidad narci-sista.

Dos Patrones de Personalidad

En la literatura clnica norteamericana se considera que la patologa lmite es un sndrome clnico bien dife-renciado la personalidad lmite que se caracteriza por la impulsividad, relaciones intensas pero inestables,enfado intenso e inadecuado, trastorno de la identidad, inestabilidad afectiva, esfuerzos frenticos para evitarel abandono, amenazas de suicidio, automutilaciones y sentimientos crnicos de vaco o aburrimiento (APA,

1994; Widiger y Trull ,1991; Trull et al., 2003). Otto Kernberg (1984, 1996), psicoanalista reconocido y expre-sidente de la IPA, define lo lmite como un nivel de funcionamiento psquico, que se caracteriza por la debili-dad del yo, la aparicin de un pensamiento propio del proceso primario (predominio de lo inconsciente, esca-so control de los impulsos), la difusin de la identidad y unas formas defensivas especficas (los mecanismosde defensa primitivos, como escisin, proyeccin, identificacin proyectiva). La difusin de identidad consis-te en la falta de integracin de las imgenes del self, prdida de centralidad, en un sentido de dispersin y con-fusin y en miedo a la disolucin. La escisin se muestra a menudo por la forma en que el sujeto emite juiciosextremos, en blanco y negro, bueno y malo, sobre la realidad, pero tambin estara implcita en los cambiosbruscos de humor y en otros fenmenos. Esta organizacin mental puede aparecer en una amplia variedad detrastornos de la personalidad y otros diagnsticos.

Ahora bien, merece la pena considerar la propuesta de Luigi Cancrini (2007) de sustituir el trmino estruc-tura por el de funcionamiento. Las personas no se diferencian, bsicamente, en la posibilidad de catalogar-las como neurticas, borderline o psicticas, sino en el diferente umbral de activacin en cada una deellas de los correspondientes patrones de comportamiento. En situaciones de estrs surge el modo de funciona-miento borderline, como en la adolescencia, nacimiento de un hijo, duelos, prdidas. Lo que define la estruc-tura lmite de la personalidad, o el trastorno de personalidad del DSM, es la especial facilidad con la que unadeterminada persona retrocede a niveles de funcionamiento lmite. Sin embargo, esto slo puede ser vlido parareacciones alteradas, momentos del funcionamiento lmite acotados en el tiempo.

Una de las capacidades que definen al ser humano es la de tener en cuenta los estados mentales tanto pro-pios como de los dems a la hora de comprender y predecir la conducta. A esto se lo ha llamado una teora dela mente (Cf. Wellman, 2002). Se refiere al conjunto de ideas intuitivas respecto al funcionamiento mental y

a la naturaleza de la experiencia, la memoria, las creencias, atribuciones, intenciones, emociones y deseos quetodos poseemos. El comprender y el anticipar correctamente las expectativas e ideas de los dems es muchoms importante que el apreciar las circunstancias fsicas y los aspectos mecnicos de la interaccin humana.Durante el tercer ao de la vida del nio se produce un cambio cualitativo en su capacidad de comprensin delos hechos psicolgicos, cuando comienza a apreciar de forma ms completa, en s mismo y en los otros, losestados mentales antes enumerados. Esta capacidad falla en sujetos con funcionamiento lmite.

En un experimento de Perner, Leekam y Wimmer (1987) se enseaba a nios un tubo de Smarties y se lespreguntaba qu era lo que crean que contena. Todos decan Smarties, como era de esperar. Entonces se qui-taba la cubierta y el nio poda ver que dentro, en realidad, haba un lpiz. Cuando se les preguntaba a nios



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de menos de 3 aos y medio qu es lo que dira el compaero que estaba fuera, contestaban un lpiz. A par-tir de los 4 aos las predicciones eran exactas, adivinando la creencia errnea del otro y su comportamientocorrespondiente. Algunos psiclogos evolutivos consideran que la teora de la mente tiene sus orgenes en niosnormales al final del primer ao de vida. La capacidad para atribuir una creencia a otra persona (metarrepre-sentaciones o representaciones de segundo orden) se adquiere entre los tres y medio y los cuatro aos.Anteriormente el nio cree que el secreto que se le confa es de dominio pblico. Finalmente, la capacidad para

concebir lo que otra persona piensa, a su vez, de una tercera, probablemente no se adquiere hasta los 6 aos.La adquisicin de esta habilidad no es algo meramente gentica o madurativa, sino que requiere un grado de

consistencia y de seguridad en las relaciones primarias con los cuidadores y un funcionamiento de ellos sufi-cientemente bueno, que permita el proceso de aprendizaje. Se ha comprobado que cuando se produce abuso porparte de los padres se debilita la teora de la mente en el hijo (Fonagy, 1991, 2001; Fonagy y Target, 1996). Parael hijo deja de ser algo seguro el pensar sobre los deseos, porque supone observar los deseos del progenitor dehacerle dao. As se inhibe la representacin secundaria de los hechos mentales, lo que reporta beneficios inme-diatos para el individuo, pues le permite, como quien dice, dar un rodeo frente un dolor mental intolerable. Elindividuo busca confortarse en una fusin regresiva con el objeto, con un progenitor rescatador, en la fanta-sa. El abandono de la representacin secundaria es, por tanto, una medida defensiva, aunque extrema. A menu-do se observa la ausencia de preocupacin por el otro, llegando a manifestarse como una destacada crueldad.

Podra deberse a una disposicin para la destructividad, pero parece igualmente justificado ver ah, cuandomenos en parte, una indicacin de que el funcionamiento lmite carece de una teora bien establecida sobre eldolor en la mente del objeto.

Un funcionamiento pobre de las representaciones mentales puede interferir con la constancia del objeto, lacapacidad para mantener su imagen en ausencia del mismo. La imagen se mantiene en el nivel inmediato,dependiente del contexto, de la representacin primaria. No nos debe sorprender, por tanto, que se manifiestepoca capacidad de duelo por los objetos ausentes o perdidos.

Robbins (1996) sugiere que los escenarios que estos nios, a diferencia de otros, ponen en accin una y otravez, no proceden de esfuerzos corrientes por adaptarse al entorno actual y a sus necesidades sino que son larepeticin de patrones afectivo-somtico-motricos infantiles, codificados en un nivel neurobiolgico pero

nunca representados mentalmente. Nos parece que esa es una buena caracterizacin para los rasgos de carc-ter, aunque es necesario ampliar el mecanismo para cubrir tambin la formacin de los rasgos de carcter nor-males, ms adaptativos y con una menor rigidez.

Segn el diccionario de Mara Moliner, egosta es aquel que antepone en todos los casos su propia conve-niencia a la de los dems, que sacrifica el bienestar de otros al suyo propio o se reserva slo para l el disfrutede las cosas buenas. Da como sinnimos: eglatra, egocntrico, egotista, filautero, insolidario, rompenecios,suyo. El problema es desde dnde se definen estas caractersticas, carecemos de un punto fijo para definir elconcepto, como seala el muy clarificador chiste: egosta es aquel que no piensa en m. Si quiero a los miem-bros de mi familia es porque son mi hijo, mi esposa, mi madre. Si me sacrifico por ellos es porque losconsidero parte de m mismo. Si me sacrifico por un amigo es porque espero una justa retribucin, un agrade-cimiento o, al menos, que alguien haga lo mismo por m cuando lo necesite o, en el colmo del altruismo, ayudo

a un desconocido porque espero que el mundo as sea ms acogedor, o menos desagradable, para un servidor.Pocos realizan una buena obra por el mero hecho de que es lo justo. Ahora bien, el egosta puro es poco prc-tico, reduce su universo de relaciones a un escaso grupo de incondicionales que, con su entrega y dependencia,se castigan y compensan carencias profundas, las pasiones tristes que sealaba Espinosa. Con frecuencia laabnegacin y el sacrificio son la mscara de las pasiones tristes, pues el que se sacrifica quiere dominar al otroo, como digo, dejarse dominar como autocastigo. El que se menosprecia no suele ser compaa agradable niconstructiva. La mayor parte de mi esfuerzo como psicoanalista relacional est dirigido a conseguir que la per-sona que ha acudido a consulta aprenda tcnicas nuevas para quererse y cuidar de s. Tambin intento ayudar-le a descubrir las causas de ese estado de cosas, pero el descubrimiento por s solo no es suficiente.





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Los psicoanalistas no utilizamos el trmino egosmo, sino que hablamos de narcisismo, pero son dospalabras una popular y otra tcnica que comparten una gran proporcin del campo semntico. De todo elmundo se puede decir que dispone de tendencias narcisistas, ya sean positivas (autogozosas) o sufrientes (gozotambin segn los lacanianos). Para clarificar mi comprensin de los trastornos me ha sido de gran utilidad dis-tinguir entre narcisista de piel dura y narcisista de piel fina. El narcisista de piel fina es hipersensible y sesiente herido con gran facilidad. Al narcisista de piel dura, en cambio, no se le suele ver en consulta ms que

excepcionalmente, cuando ha sufrido una herida narcisista, es decir, un rechazo que amenaza su autoimagengrandiosa, o bien cuando busca un objetivo material concreto: baja laboral, informe favorable u otros.Considero que el narcisista de piel dura es el nio mimado pero que, no nos equivoquemos, tambin ha sufri-do carencias importantes, pues los padres que realmente quieren a sus hijos tambin les exigen el esfuerzo justopara adaptarse a los requisitos vitales y quiz un poquito ms. Por ah un concepto que supone un gran logroterico-prctico es el de frustracin ptima, aportado por Heinz Kohut (1984).

La experiencia afectiva que representa al narcisismo, y que en algn grado est presente en todos nosotros,es un deseo de ser especial. Especial para otro concreto, significativo, alguien a quien hemos dotado de signi-ficatividad y poder. En su versin ms alterada, ese deseo de ser especial a los ojos del otro idealizado lleva alanhelo por ser absolutamente nico y, en definitiva, por ser el nico objeto de importancia para l o ella.

El narcisismo cumple una funcin, que es la de mantener y reparar los vnculos afectivos entre el self y el

otro y sirve, principalmente para enfrentarse a la vergenza (Morrison, 2008), y est relacionado con la forma-cin de la propia identidad (Erikson, 1959). El narcisismo y el sentimiento de vergenza guardan una ntimarelacin. Cuanto mayor es la discrepancia entre el yo ideal (aquello que yo debera alcanzar) y el yo real (aque-llo que siento que realmente soy, semejante al autoconcepto de otras teoras), mayor es la vulnerabilidad antela herida narcisista y, tambin, el riesgo de vergenza.

El paciente con rasgos narcisistas nos plantea unas dificultades teraputicas propias. Debemos entonces tenerpresente que la psicoterapia depende de la capacidad del terapeuta para empalizar con los sentimientos y nece-sidades del paciente, ms que de la confrontacin o interpretacin a partir de una posicin terica. El pacientede funcionamiento lmite requiere un terapeuta que en muchos casos sirva de gua para identificar sentimien-tos emociones y conductas que se escapan de su comprensin, adems de modos de controlar la impulsividad,

ya sea en los descontroles agresivos ya en los intentos desesperados de apego. Tampoco existe un lmite ntidoentre el funcionamiento de estos sujetos y el narcisismo de piel fina.

Conclusiones

Se considera que el trastorno mental es una enfermedad de los sesos, que todo trastorno del comportamien-to deriva de problemas cerebrales, en definitiva, que el cerebro construye la mente. Aunque es totalmente cier-to que si no hay cuerpo no hay mente eso no debe hacernos pensar que todo comportamiento es fisiologa.Tampoco voy a defender que el ser humano sea slo sociologa, o poltica, en el sentido de lapolis griega, pero

s que es eso lo que nos define ms esencialmente como seres humanos. Fuera de la sociedad slo existen lasbestias y los dioses (Aristteles). El pensamiento y el lenguaje y el resto de las funciones humanas son hechossociales.

Ahora Lpez y Costa (2012) proponen que hay que despatologizar a la psicologa clnica. Supongo quetambin habra que desclinificarla, dada la ntima relacin entre el trmino clnico y la mirada mdica(Foucault, 2007). Si llevramos esta postura a su lgico extremo y despus de un periodo de adaptacin pru-dencial, los psiclogos, como su objetivo prioritario es la salud o al menos no es la enfermedad debernabandonar los hospitales y las clnicas y ejercer su profesin en escuelas y empresas y, si acaso, en centros deorientacin.



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No soy de los que creen que la virtud est siempre en el centro. A veces es necesario oponerse frontalmen-te, por ejemplo, a la injusticia y la mentira, aunque no siempre sea fcil pues, fuera de la valenta que suelerequerir el mantener una postura tica, no existen como me gusta decir, verdades absolutas pero s mentiras evi-dentes, y el mundo de la poltica nos est dando desgraciadas muestras en estos tiempos de lo ltimo. No serfcil eliminar trminos como psicopatologa o psicodiagnstico, quiz tampoco sea deseable aunque nosparezca sospechoso el concepto de enfermedad mental. Lpez y Costa proponen como alternativa hablar de

problema de comportamiento en lugar del prejuicioso concepto de enfermedad mental. Pero el problemaseguir siendo quin define lo que es un problema de comportamiento y el sentido peyorativo que dicha deno-minacin pueda ir adquiriendo con el tiempo. Ms futuro descubro en su propuesta de comprender todo pro-blema de comportamiento como un suceso biogrfico integral, como obra de la persona entera. Los problemasde comportamiento son procesos transaccionales entre la biografa y el contexto, cumplen una funcin y tienenun significado. A lo que aadir que esos problemas no surgen de forma aislada en la persona sino que son pro-ducto de la interaccin familiar y personal en un contexto social, cultural, econmico, etc.

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CARLOS RODRGUEZ 43


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Manuscrito recibido: 30/01/2013Revisin recibida: 14/02/2013

Manuscrito aceptado: 15/02/2013

el fantasma del psicodiagnóstico

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