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El costo de un sistema de seguridad social universal basado en la
demanda efectiva por servicios de salud públicos.*
Carla Beatriz López Castañeda†
Sumario
En los últimos años han surgido diversas propuestas de creación de un sistema de seguridad
social universal en México, cuya discusión se ha centrado en la manera de financiar el
sistema. Sin embargo, poco se ha discutido sobre su costo, en un contexto en el cual la
población mexicana comienza a experimentar cambios en su perfil demográfico y
epidemiológico que la hacen demandar cada vez más servicios de salud.
El presente trabajo realiza una estimación del costo presente y futuro de un sistema de
seguridad social universal, basado en la demanda efectiva por servicios de salud públicos,
para demostrar que la transición demográfica y epidemiológica generará incrementos
sustantivos en el costo de provisión de los servicios públicos de salud en los próximos años.
Utilizando primero un modelo logit multinomial anidado para la estimación de la demanda
por servicios de salud, y luego un modelo de cohortes y de pago por servicios para la
proyección de gasto, se estima que un sistema universal de salud costaría aproximadamente
5.6% del PIB en 2013 y 9.2% del PIB en 2050. Sumando los otros rubros en seguridad
social, este costo podría llegar hasta 9.5% del PIB en 2013 y 14.5% del PIB en 2050.
Este resultado muestra que cualquier propuesta de reforma al sistema de seguridad social,
debe ir acompañado de un análisis de los costos en salud asociados al perfil actual de la
población, y de posibles políticas complementarias que permitan mitigar estos costos.
Códigos JEL: C25, H51, H55, I12.
* Tesis para obtener el título de Licenciatura en Economía en el ITAM, 2013.
† Agradezco los comentarios de Magdalena Barba, Enrique Cárdenas, José Antonio González, y
especialmente de Ernesto Revilla.
2
Índice.
Introducción. ........................................................................................................................... 4
Capítulo I. El Sistema de Seguridad Social Mexicano. .......................................................... 7
1. El Sistema Nacional de Salud. ........................................................................................ 8
1.1 Los Institutos de Seguridad Social. ......................................................................... 11
1.2 Servicios de Salud para la Población Abierta. ........................................................ 17
1.3 Los Servicios Privados de Salud. ............................................................................ 24
2. Las Pensiones en México. ............................................................................................. 25
3. Seguros de Riesgos de Trabajo e Invalidez y Vida. ...................................................... 32
Capítulo II. El Gasto en Seguridad Social en México. ......................................................... 35
1. El Gasto en Salud. ..................................................................................................... 35
2. El Gasto en Pensiones. .............................................................................................. 44
3. El Gasto en Prestaciones por Riesgos de Trabajo, Invalidez y Vida. ........................ 47
Capítulo III. Revisión de Literatura. ..................................................................................... 48
1. Costos de la Seguridad Social. .................................................................................. 48
1.1 Estudios Internacionales. ......................................................................................... 48
1.2 Estudios Nacionales. ............................................................................................... 49
2. Modelos de Demanda de Servicios de Salud............................................................. 53
Capítulo IV. Estimación de Costos de la Seguridad Social Universal. ................................ 56
1. Costos de un Sistema Universal de Salud. .................................................................... 56
1.1 Modelos de Gasto en Salud. ............................................................................... 56
1.2 Modelo Propuesto de Estimación del Gasto en Salud........................................ 58
1.3 Estimación de la Demanda por Servicios de Salud Públicos. ............................ 62
1.4 Estimación del Costo de un Sistema de Salud Universal. .................................. 87
2. Costos de un Sistema de Seguridad Social Universal. .................................................. 94
Conclusiones. ........................................................................................................................ 98
3
Referencias. ........................................................................................................................ 100
Anexos. ............................................................................................................................... 108
4
Introducción.
La cobertura de la seguridad social en México representa una preocupación que se ha
venido incrementando en los últimos años debido a la alta proporción de población sin
seguridad social e informal que existe en nuestro país.
En 2011, de un total de 47.8 millones de trabajadores, 29.4 millones eran
trabajadores asalariados1. Sin embargo, únicamente 18 millones estaban cubiertos por el
sistema de seguridad social mexicano2. Ello no sólo demuestra la existencia de una gran
cantidad de trabajadores no-asalariados, sino la evasión a las leyes laborales que da lugar a
una alta proporción de población sin seguridad social, o informal. Es decir, en ese año
existieron 29.8 millones de trabajadores informales, entre trabajadores no-asalariados y
trabajadores asalariados no inscritos a la seguridad social de manera ilegal.
Varios diagnósticos y trabajos académicos catalogan al sistema de salud mexicano
como un sistema fragmentado, heterogéneo, y que segmenta a la población de manera
artificial. También, se ha criticado la falta de acceso efectivo que se traduce en altos pagos
de bolsillo realizados por la población.
Para el sistema de pensiones, los diagnósticos son similares. El tránsito entre la
formalidad y la informalidad dificulta que los trabajadores alcancen el periodo de
cotización necesario para contar con recursos suficientes en sus cuentas individuales que les
den derecho a una pensión en su retiro.
Ante esta preocupación, han surgido diversas propuestas de creación de un sistema
de seguridad social universal, cuya discusión se ha centrado en la manera de financiar el
sistema. Sin embargo, poco se ha discutido sobre el verdadero costo de universalizar la
seguridad social en nuestro país. Además, las pocas discusiones que existen no consideran
1 Al cuarto trimestre de 2011. Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).
2 Comprende a los asegurados trabajadores del IMSS y del ISSSTE en 2011. Fuente: Instituto Nacional de
Estadística y Geografía (INEGI).
5
< 0405 - 0910 - 1415 - 1920 - 2425 - 2930 - 3435 - 3940 - 4445 - 4950 - 5455 - 5960 - 6465 - 6970 - 7475 - 7980 - 84
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aspectos fundamentales de la situación mexicana actual, como la transición demográfica y
epidemiológica que ya afecta al país.
De 1970 a 2010, la población mayor de 60 años en México pasó de 2.7 millones a
10.2 millones, casi cuatro veces más3. A su vez, mientras que en 1973 había catorce
trabajadores por cada pensionado, en 2012 esta cifra disminuyó a cinco4.
Distribución de la población en
México, 1970.
Grupos de edad
Distribución de la población en
México, 2010.
Grupos de edad
Fuente: IX Censo Nacional de Población y
Vivienda, 1970. Fuente: XIII Censo Nacional de Población y
Vivienda, 2010.
Por otra parte, las enfermedades infecciosas han dejado de ser la principal causa de
enfermedad y muerte, y han sido reemplazadas por las enfermedades no-transmisibles y
crónico-degenerativas, como el cáncer y la diabetes mellitus.
El proceso de envejecimiento poblacional y la transición epidemiológica implican
que la población, además de demandar cada vez más servicios de salud, requiere
intervenciones cada vez más complejas y de mayor costo.
3 IX y XIII Censo Nacional de Población y Vivienda, 1970 y 2010.
4 IMSS, 2012.
< 0405 - 0910 - 1415 - 1920 - 2425 - 2930 - 3435 - 3940 - 4445 - 4950 - 5455 - 5960 - 6465 - 6970 - 7475 - 7980 - 84
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En este contexto, resulta fundamental realizar una estimación de los costos de un
sistema de seguridad social universal, basado en aspectos esenciales como la demanda
efectiva que enfrentarían los servicios públicos, ya que ésta demanda tiende a aumentar con
la transición demográfica y epidemiológica, y que abarque un horizonte temporal más allá
del corto plazo.
El trabajo está organizado de la siguiente manera. El primer capítulo realiza una
descripción de la situación actual del sistema de seguridad social mexicano. Éste expone de
manera detallada las características de las instituciones que conforman al sistema, y las
diferencias que existen en su población derechohabiente, funcionamiento, y beneficios
otorgados.
El segundo capítulo presenta una descripción del gasto actual en seguridad social.
Para el gasto en salud, hace un comparativo internacional y describe su composición y
evolución a través del tiempo.
El tercer capítulo hace una revisión de literatura de los estudios preexistentes sobre
los costos presentes y futuros de los sistemas de seguridad social. Esta revisión comprende
trabajos internacionales y estudios para México. A su vez, por ser de interés particular para
la metodología usada en el trabajo, hace una revisión de los trabajos que estudian la
demanda por servicios de salud, particularmente aquellos realizados para el caso mexicano.
Finalmente, el cuarto capítulo presenta el modelo propuesto para estimar el costo
presente y futuro de un sistema de seguridad social. El modelo se basa de manera
fundamental en la estimación de los costos de un sistema de salud universal a través de la
demanda efectiva por servicios de salud. Utilizando primero un modelo logit multinomial
anidado para la estimación de la demanda efectiva por servicios de salud públicos, y luego
un modelo de cohortes y de pago por servicios de salud, se demuestra la hipótesis de que la
transición demográfica y epidemiológica generará incrementos sustantivos en el costo de
provisión de los servicios públicos de salud en los próximos años a través de una mayor
demanda por servicios de salud.
7
Capítulo I. El Sistema de Seguridad Social Mexicano.
En México, la Ley Federal del Trabajo y la Ley del Seguro Social establecen de forma
obligatoria el derecho a la seguridad social para los trabajadores asalariados5 y sus familias.
El conjunto de prestaciones y beneficios sociales a los que da lugar ésta son el seguro
médico, el seguro de invalidez y vida, el seguro de riesgos de trabajo y las pensiones de
retiro, entre otros6.
El sistema de seguridad social mexicano está conformado principalmente por cuatro
instituciones de seguridad social: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que
cubre a los trabajadores asalariados del sector privado; el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), para los trabajadores al servicio del
estado; el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM), para
los miembros del Ejército, Fuerza Aérea y Armada; y por último, el régimen especial de la
empresa paraestatal Petróleos Mexicanos (PEMEX), para sus trabajadores.
Además de los trabajadores asalariados, existen trabajadores por cuenta propia, por
honorarios o comisión, denominados trabajadores no-asalariados, que no son cubiertos por
los derechos y obligaciones de seguridad social que tienen los trabajadores asalariados.
Para este grupo de población, comúnmente denominada población abierta, existe una red de
protección social que otorga servicios complementarios de salud, pensiones, y otras
prestaciones de seguridad social, proveída tanto por el gobierno federal como por los
gobiernos estatales o locales.
En el resto del capítulo se realizará una descripción detallada de cada uno de los
elementos que conforman al sistema de seguridad social mexicano.
5
Trabajadores que se encuentran bajo una relación obrero-patronal o subordinada a cambio de una
remuneración o salario. 6 Los beneficios varían dependiendo de la institución de seguridad social proveedora, pero los mencionados
son las principales prestaciones que todos los institutos proveen.
8
1. El Sistema Nacional de Salud.
El Sistema Nacional de Salud mexicano se divide en dos sectores, el público y el privado.
El sector público está conformado por los institutos de seguridad social para la población
asegurada y por las instituciones públicas de salud que atienden a la población no
asegurada. El sector privado se conforma por instituciones privadas, con y sin fines de
lucro, a la cual puede acudir la población independientemente de su condición de
aseguramiento.
Los principales institutos de seguridad social que otorgan servicios de salud son el
IMSS, el ISSSTE, el ISSFAM y PEMEX. Las instituciones públicas de salud o programas
que atienden a la población abierta son el Seguro Popular, el programa IMSS-
Oportunidades, la Secretaría de Salud y los Servicios Estatales de Salud.
El cuadro 1.1 y la gráfica 1.1 muestran la distribución de la población por condición
de aseguramiento médico o derechohabiencia a los servicios de salud.
Únicamente alrededor del 61% de la población cuenta con acceso a la seguridad
social en México, y la mayoría de esta población (77%) es atendida por el IMSS. El resto
de la población tiene acceso a los servicios para la población abierta: 39% es
derechohabiente del Seguro Popular, 9% está afiliada al programa IMSS-Oportunidades y
aproximadamente 10% de la población se atiende en los servicios que otorga la Secretaría
de Salud. Sólo alrededor del 2% de la población tiene acceso a un seguro médico privado7.
7 En México existe la posibilidad de duplicidad en la condición de aseguramiento de la población. Por
ejemplo, existen personas que están afiliadas de manera simultánea al Seguro Popular y a IMSS-
Oportunidades, o que están afiliados a algún instituto de seguridad social y también cuentan con seguro
médico privado. Lo anterior implica que la suma de la población asegurada o que recibe prestaciones sea
mayor al total de la población en México.
9
Cuadro 1.1. Población por condición de aseguramiento médico, 2010.
Personas; Porcentaje de la población total
1. La población total corresponde a la reportada por el Censo de Población y Vivienda 2010 y es de
112,336,538 millones de personas.
2. Incluye tanto a asegurados y pensionados, como a sus familiares dependientes. Las cifras de
asegurados y pensionados se determinan con base en los registros del IMSS, mientras que las
relativas a sus familiares corresponden al promedio de derechohabientes por familia.
3. Servicios de salud otorgados por unidades médicas dependientes del ISSSTE con fondos de los
gobiernos estatales y cuyos beneficiarios son los trabajadores del gobierno estatal o municipal.
4. Corresponde a la población potencial estimada con base en la infraestructura y los recursos
humanos disponibles. Incluye los Servicios Estatales de Salud.
Fuente: Secretaría de Salud (2010) y Censo de Población y Vivienda 2010 para la cifra de
aseguramiento privado.
Institución
IMSS/2 52,310,086 46.6%
ISSSTE 11,993,354 10.7%
PEMEX 742,556 0.7%
SEDENA y SEMAR 1,287,704 1.1%
ISSSTE Estatales/3
1,942,020 1.7%
Seguro Popular 43,518,719 38.7%
IMSS-Oportunidades 10,499,095 9.3%
Secretaría de Salud/4
11,344,951 10.1%
Seguro Privado 2,006,687 1.8%
Porcentaje de la
población/1
Número de
derechohabientes o
afiliados
10
1.8%10.1%
9.3%
38.7%
1.7%
1.8%10.7%
46.6%
IMSS
ISSSTE
PEMEX, SEDENA y SEMAR
ISSSTE Estatales
Seguro Popular
IMSS-Oportunidades
Secretaría de Salud
Seguro Privado
Población con
seguridad social:
60.8%
Población derechohabiente
o usuaria de servicios para
la población abierta:
58.2%
Población con
seguro privado:
1.8%
Gráfica 1.1. Población por condición de aseguramiento médico, 2010.
Porcentaje de la población total
Fuente: Elaboración propia con base en Secretaría de Salud (2010) y Censo de Población y Vivienda
2010 para la cifra de aseguramiento privado.
11
1.1 Los Institutos de Seguridad Social.
1.1.1 IMSS.
El IMSS es un organismo público descentralizado que se encarga de asegurar a los
trabajadores asalariados del sector privado y a sus familias. El IMSS es financiado de
manera tripartita por medio de aportaciones de los patrones, de los trabajadores y del
gobierno federal.
El IMSS cuenta con dos modalidades de aseguramiento, el régimen obligatorio y el
régimen voluntario8. En el primero, el patrón se encarga de afiliar al trabajador de manera
obligatoria. En el segundo, la población que desee asegurarse puede hacerlo de manera
voluntaria. El Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) y el Seguro Facultativo
constituyen los dos principales seguros bajo este régimen9. En el régimen obligatorio se
encuentra el 69% de los asegurados totales del IMSS, mientras que en el régimen
voluntario se encuentra el restante 31%10
.
El régimen obligatorio del IMSS otorga los siguientes seguros: i) Riesgos de
Trabajo; ii) Enfermedades y Maternidad; iii) Invalidez y Vida; iv) Retiro, Cesantía en Edad
Avanzada y Vejez, y v) Guarderías y Prestaciones Sociales. Los afiliados al régimen
voluntario del SSFAM y del Seguro Facultativo, únicamente tienen derecho a las
prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM).
El SEM otorga asistencia médica, hospitalaria y farmacéutica a los asegurados y
pensionados, y a sus familiares, en caso de maternidad y de enfermedades que no se
deriven del trabajo. En el cuadro 1.2 se muestran las prestaciones del SEM del régimen
obligatorio.
8 Ley del Seguro Social (LSS), Artículo 6.
9 El SSFAM ofrece cobertura a todas las familias que desean celebrar un convenio con el IMSS para el
otorgamiento de las prestaciones en especie del Seguro de enfermedades y maternidad (SEM). El Seguro
Facultativo se compone en su mayoría por estudiantes de instituciones públicas de nivel medio y superior que
no cuentan con cobertura de seguridad social, y también reciben las prestaciones en especie del SEM. Estos
dos seguros cubren más del 92% de los asegurados del régimen voluntario. IMSS, 2012. 10
IMSS, 2012.
12
Cuadro 1.2. Prestaciones del Seguro de Enfermedades y Maternidad del régimen
obligatorio del IMSS.
Fuente: Ley del Seguro Social (LSS), Capítulo IV.
El régimen obligatorio del SEM se financia de manera tripartita con contribuciones
equivalentes al 9.9% del salario base de cotización: 5.9% lo aporta el patrón, 0.4% el
trabajador y 3.6% el gobierno federal. Los cuadros 1.3 y 1.4 muestran el esquema
específico de contribuciones a este seguro.
Cuadro 1.3. Esquema de financiamiento del régimen obligatorio del Seguro de
Enfermedades y Maternidad del IMSS, 2011.
Aportación diaria por trabajador asegurado como porcentaje de la base de cotización
1. Salario Mínimo General del Distrito Federal.
2. Salario base de cotización.
3. Monto a diciembre de 2011.
Fuente: IMSS, 2012.
Enfermedad Maternidad
En especie: En especie:
Asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y
hospitalaria.
Asistencia obstétrica, ayuda en especie por seis
meses de lactancia y canastilla al nacer el hijo.
En dinero: En dinero:
Subsidio equivalente a 60% del último salario
diario de cotización a partir del cuarto día de la
incapacidad mientras dure ésta y hasta por 52
semanas. Ayuda para gastos de funeral por un
monto equivalente a dos meses del salario mínimo
general en el Distrito Federal (SMGDF) que rija a
la fecha del fallecimiento.
Subsidio de 100% del último salario diario de
cotización por 42 días antes y después del parto.
Seguro Base de cotización Patrón Trabajador Total
Asegurados
Prestaciones en especie
Cuota fija SMGDF/1 20.400% - $8.90
/3 -
Cuota adicional Total del SBC/2
menos 3 SMGDF 1.100% 0.400% - 1.500%
Prestaciones en dinero SBC 0.700% 0.250% 0.050% 1.000%
Pensionados SBC 1.050% 0.375% 0.075% 1.500%
Aportación
Gobierno
Federal
13
Cuadro 1.4. Tasa de contribución del Seguro de Enfermedades y Maternidad del
IMSS, 2011.
Porcentaje del salario base de cotización
1. Considera el salario base de cotización promedio mensual de 2011. Otras metodologías podrían
generar valores diferentes.
Fuente: IMSS, 2012.
En el SSFAM, los asegurados están obligados a pagar una cuota anual que varía
según el grupo de edad al que pertenezca el asegurado. Adicionalmente, el gobierno federal
paga una cuota fija diaria por familia. Las cuotas estimadas para 2012 se presentan en el
cuadro 1.5. Por último, el Seguro Facultativo para estudiantes es financiado en su totalidad
con recursos del gobierno federal11
.
Cuadro 1.5. Esquema de financiamiento del Seguro de Salud para la Familia, 2012.
Pesos de 2012
Fuente: IMSS, 2012.
11
El monto de las cuotas se determina tomando como base el SMGDF vigente en el momento de la
inscripción del estudiante, elevado al año. A este monto se le aplica un factor de 1.723% y se multiplica por el
número de estudiantes asegurados. IMSS, 2012.
Seguro Patrón Trabajador Total
Asegurados/1 5.903 0.362 3.600 9.865
Pensionados 1.050 0.375 0.075 1.500
TOTAL 6.953 0.737 3.675 11.365
Aportación
Gobierno
Federal
Concepto Grupo de edad Cuota anual 2012
Cuota anual por asegurado 0 a 19 1371.25
20 a 39 1,602.60
40 a 59 2,395.40
60 y más 3,604.70
Cuota anual del gobierno
federal por familia- 3,326.40
14
1.1.2 ISSSTE.
El ISSSTE asegura a los trabajadores al servicio del estado y a sus familias. El ISSSTE es
financiado de manera tripartita por los trabajadores y por el gobierno federal en su carácter
de patrón y de aportador de la cuota federal.
Además del régimen obligatorio, el ISSSTE cuenta con un régimen de afiliación
voluntaria que comprende dos modalidades: continuación voluntaria e incorporación al
régimen obligatorio. La continuación voluntaria puede solicitarse por cualquier trabajador
que deje de prestar sus servicios en el gobierno federal, el cual puede elegir continuar con
todos o sólo alguno de los seguros del régimen obligatorio, con excepción del seguro de
riesgos del trabajo. En ese caso, deberá cubrir íntegramente las cuotas y aportaciones12
que
correspondan al régimen financiero de los seguros en que continúe. La incorporación
voluntaria al régimen obligatorio ocurre mediante la celebración de convenios entre el
ISSSTE y los gobiernos de las entidades federativas o municipios, para que sus trabajadores
y familiares reciban los seguros, prestaciones y servicios del régimen obligatorio. En este
caso, la incorporación debe ser total.
El ISSSTE tiene los siguientes seguros obligatorios: i) Salud; ii) Riesgos de Trabajo;
iii) Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez; e iv) Invalidez y Vida.
El ISSSTE también establece de manera obligatoria las siguientes prestaciones y
servicios13
: i) Préstamos hipotecarios y de financiamiento para la vivienda; ii) Préstamos
personales; iii) Servicios sociales (turísticos, funerarios y de atención infantil); y iv)
Servicios culturales (programas culturales, educativos, de capacitación, deportivos, y
atención a pensionados y discapacitados).
El Seguro de Salud del ISSSTE brinda atención médica preventiva, curativa y de
maternidad a los trabajadores activos, pensionados y a sus familiares. En el cuadro 1.6 se
describen las prestaciones y servicios que comprende este seguro.
12
Las cuotas y aportaciones corresponderán al sueldo básico en la categoría que tenía el interesado en el
puesto que hubiere ocupado en su último empleo. 13
LISSSTE, Artículo 4.
15
Cuadro 1.6. Prestaciones del Seguro de Salud del ISSSTE.
1. En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento médico no les impida trabajar, y en el de
pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuará hasta su curación.
Fuente: Ley del ISSSTE (LISSSTE), Capítulo II, Sección IV.
El Seguro de Salud del ISSSTE se financia de manera tripartita mediante cuotas
equivalentes al 13.2% del sueldo básico: 2.8% a cargo del trabajador y 10.4% a cargo del
gobierno federal. Las cuotas se muestran en el cuadro 1.7.
Cuadro 1.7. Tasa de contribución del Seguro de Salud del ISSSTE, 2011.
Porcentaje del sueldo básico
1. Equivale al 13.9% del SMGDF de junio de 1997 actualizado conforme al INPC. Al 31 de diciembre de
2011 se estima en 3.09% del salario promedio de cotización.
Fuente: ISSSTE, 2012.
1.1.3 ISSFAM.
El ISSFAM otorga servicios de seguridad social a los miembros del Ejército, Fuerza Aérea
y Armada de México. Las Secretarías de la Defensa Nacional (SEDENA) y de Marina
Prestaciones en especie Prestaciones en dinero
Atención médica de diagnóstico, de tratamiento,
odontológica, consulta externa, quirúrgica,
hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación que sea
necesaria desde el comienzo de la enfermedad y
durante el plazo máximo de 52 semanas para la misma
enfermedad/1
.
En caso de embarazo, asistencia obstéctrica, ayuda
para lactancia y canastilla de maternidad al nacer el
hijo.
Cuando la enfermedad imposibilite al trabajador para
el desempeño de labores, tendrá derecho a entre 15 y
60 días de licencia con goce de sueldo íntegro y entre
15 y 60 días adicionales con medio sueldo,
dependiendo de su antiguedad, pagado por la
dependencia o entidad en que labore.
De continuar la incapacidad, se concederá licencia
sin goce de sueldo hasta por 52 semanas y un
subsidio del 50% del sueldo básico, a cargo del
ISSSTE.
Posteriormente, si el trabajador sigue enfermo, el
subsidio se podrá extender hasta por 26 semanas.
Dependencias Trabajadores Estado
Salud trabajadores activos 7.375 2.750 Cuota social salud/1
Salud pensionados 10.720 0.625 -
TOTAL 18.095 3.375 Cuota social salud/1
AportaciónSeguro
16
(SEMAR), son las encargadas de tramitar ante este instituto la afiliación de su personal
activo y retirado, y a sus derechohabientes.
El ISSFAM otorga una amplia variedad de prestaciones a sus derechohabientes.
Entre ellas, destacan: haberes14
de retiro, pensiones, seguro de vida, seguro colectivo de
retiro, servicio médico integral, farmacias económicas, y vivienda15
.
Las prestaciones médicas que otorga el ISSFAM comprenden atención médico-
quirúrgica, asistencia hospitalaria y farmacéutica, que se otorgan en instalaciones propias o
mediante servicios subrogados y convenios con la SEDENA y SEMAR. El cuadro 1.8
muestra las prestaciones completas otorgadas.
Cuadro 1.8. Prestaciones del Seguro de Salud del ISSFAM.
Fuente: Ley del ISSFAM.
El financiamiento del servicio médico del ISSFAM lo cubre por completo el
gobierno federal mediante una cuota anual equivalente al 15% de los haberes, haberes de
retiro y pensiones.
14
Sueldos y retribuciones percibidas por los miembros del Ejército, Fuerza Aérea y Armada por el servicio
prestado. 15
Para un listado completo de las prestaciones véase el Artículo 18 de la Ley del ISSFAM.
Prestaciones en especie Prestaciones en dinero
Atención médico-quirúrgica, asistencia hospitalaria y
farmacéutica, y aparatos de prótesis y ortopedia, así
como rehabilitación en caso de incapacitad.
Consulta y tratamiento obstétrico y prenatal,
atención del parto, atención del infante, y ayuda para
lactancia.
Licencia con goce de haberes un mes antes y dos
meses después del parto.
En caso de enfermedad que dure más de seis meses y
que imposibilite al militar para el desempeño de sus
obligaciones, la SEDENA o SEMAR colocan al militar
en situación de retiro y, en este caso, el ISSFAM
otorga las prestaciones de haber de retiro y
compensación .
17
1.1.4 PEMEX.
PEMEX cuenta con un régimen propio de servicios médicos para sus trabajadores,
jubilados y familiares derechohabientes. Para ello, PEMEX cuenta con instalaciones,
infraestructura y personal propio16
.
En caso de enfermedades o accidentes, tanto ordinarios como profesionales,
PEMEX otorga a sus derechohabientes atención médica integral en todas sus
especialidades, así como medicamentos, en sus establecimientos propios, o mediante
servicios subrogados17
.
El financiamiento de las prestaciones médicas de PEMEX se realiza con recursos
propios de la empresa paraestatal.
1.2 Servicios de Salud para la Población Abierta.
Antes del 2004 la población sin acceso a la seguridad social era atendida por los
establecimientos públicos de la Secretaría de Salud, los Servicios Estatales de Salud y el
Programa IMSS-Oportunidades. Sin embargo, a partir de ese año entró en operación el
Seguro Popular de Salud, programa creado por el gobierno federal con el objetivo de
brindar atención médica a todas las personas que no contaran con seguridad social.
Actualmente, cerca de 52 millones de personas están afiliadas al Seguro Popular18
. El resto
de los establecimientos públicos que brindaban servicios para la población abierta siguen
estando disponibles. A continuación se describen las características de estos servicios.
16
PEMEX cuenta con 20 hospitales, 3 clínicas-hospital, 4 clínicas, 33 consultorios, 115 unidades de medicina
del trabajo, 20 consultorios en Centros de Desarrollo Infantil (CENDIS), 7 coordinaciones médicas de zona y
10,903 trabajadores de la salud. Fuente: PEMEX, Dirección corporativa de Administración, Subdirección de
Servicios de Salud. 17
En caso de maternidad, las trabajadoras tienen derecho a una licencia con goce de sueldo durante 45 días
antes y 60 días después del parto. 18
Cuenta de la Hacienda Pública Federal 2011. Resultados generales en salud.
18
1.2.1 La Secretaría de Salud.
La Secretaría de Salud se encarga de establecer y conducir la política nacional en materia
de salud, es el órgano rector del Sistema Nacional de Salud y coordina los programas de
servicios de salud de la Administración Pública Federal.
A través de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad, la Secretaría de Salud coordina a todas aquellas
instituciones dedicadas a las actividades de investigación científica en el campo de la salud,
la formación de recursos humanos calificados y la prestación de servicios de atención
médica de alta especialidad. Dentro de este grupo de instituciones se encuentran los
Hospitales Federales de Referencia, los Hospitales Regionales de Alta Especialidad, los
Institutos Nacionales de Salud y los Centros Nacionales.
Además de sus establecimientos públicos, la Secretaría de Salud cuenta con diversos
programas de ampliación de servicios de salud que benefician a la población abierta. Por
ejemplo, el programa “Caravanas de la Salud” otorga servicios de salud mediante unidades
médicas móviles a la población de los municipios de menor índice de desarrollo humano y
alto grado de marginación, que por su ubicación geográfica carecen de atención médica
oportuna. En 2011, este programa benefició a 3.8 millones de habitantes de 21,414
localidades19
.
1.2.2 Los Servicios Estatales de Salud.
Los Servicios Estatales de Salud son aquellos proporcionados por los gobiernos de los
estados. En 1997, los servicios de salud para la población abierta se descentralizaron y se
crearon 32 organismos públicos en cada una de las entidades federativas y el Distrito
Federal, que absorbieron las funciones de atención médica, vigilancia epidemiológica y
prevención de enfermedades que originalmente tenía la Federación20
. Asimismo, los
organismos de cada entidad federativa adquirieron la función de administrar los recursos
19
Cuenta de la Hacienda Pública Federal 2011. Resultados generales en salud. 20
Dávila y Guijarro (2000).
19
humanos, materiales y financieros en el ámbito local conforme a las prioridades estatales y
nacionales.
Los Servicios Estatales de Salud son financiados por recursos federales que se
transfieren a las entidades federativas a través del Fondo de Aportaciones para los Servicios
de Salud (FASSA) y con recursos propios de los gobiernos estatales. Los recursos del
FASSA se determinan cada año en el Presupuesto de Egresos de la Federación, y para su
distribución entre los estados se consideran elementos de infraestructura médica y plantillas
de personal en cada entidad, los recursos que se hayan transferido en años anteriores, las
tasas de marginación y número de población abierta, entre otros21
.
Actualmente, los Servicios Estatales de Salud son los que brindan atención a la
población beneficiaria del Seguro Popular de Salud. Sin embargo, cualquier persona puede
acudir a estos servicios pagando una cuota de recuperación22
.
1.2.3 IMSS-Oportunidades.
El programa IMSS-Oportunidades es un programa del gobierno federal administrado por el
IMSS que proporciona servicios de salud a la población sin seguridad social que habita
principalmente en comunidades rurales marginadas del país. Sin embargo, también atiende
a derechohabientes del IMSS, a familias beneficiarias del Programa Desarrollo Humano
Oportunidades y del Sistema de Protección Social en Salud. Actualmente, el programa
atiende a 12.2 millones de personas23
en 19 estados del país en el ámbito rural y en 26
entidades federativas en el ámbito urbano24
.
IMSS-Oportunidades cuenta con unidades médicas de primer nivel de atención y
hospitales de segundo nivel, con un sistema coordinado de referencia y contrarreferencia
21
Para mayor detalle sobre la distribución del FASSA ver la Ley de Coordinación Fiscal. 22
Para referencia, la Secretaría de Salud manejaba en 1994 una escala variable de tarifas por visita que era en
promedio de $3.11 en zonas rurales y $5.66 en zonas urbanas. Estos valores equivalen a $17.89 y $32.56
respectivamente en pesos de 2012. Dávila y Guijarro (2000). 23
Cuenta de la Hacienda Pública Federal 2011. Resultados generales en salud. 24
IMSS, 2012.
20
que, en caso de rebasar su capacidad resolutiva, referencian al paciente a un hospital de
tercer nivel de la Secretaría de Salud.
1.2.4 El Sistema de Protección Social en Salud y el Seguro Popular.
El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) entró en vigor en 2004 con el objetivo de
brindar atención médica a las familias que no tuvieran acceso a la seguridad social. En su
fase piloto25
, el SPSS comenzó a operar mediante el programa “Seguro Popular”, el cual se
caracterizó por ser un seguro de salud público y voluntario, dirigido especialmente a la
población sin seguridad social de bajos ingresos. A través del Seguro Popular, las familias
beneficiarias reciben un paquete explícito de intervenciones básicas en salud y
medicamentos mediante el pago anticipado de una cuota anual que va de acuerdo a su
capacidad económica.
Actualmente, el Seguro Popular sigue siendo el principal brazo operativo del SPSS.
Sin embargo, este último también ha incluido otros programas y mecanismos que le
permiten fortalecer la cobertura de servicios de salud. Los componentes actuales del
sistema se resumen en el cuadro 1.9.
El gobierno federal, a través de la Secretaría de Salud, es el responsable de
coordinar, desarrollar y evaluar las acciones de protección social en salud. Sin embargo, la
prestación de los servicios de salud es responsabilidad de los gobiernos estatales. Para ello,
se constituyeron los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) en cada
estado como las instancias encargadas de operar, administrar y ejecutar el SPSS en cada
entidad federativa. La prestación de los servicios de salud está a cargo de los Servicios
Estatales de Salud y demás establecimientos de atención médica que forman parte de la red
de prestadores de servicios en cada estado26
.
25
La fase piloto inició su operación en cinco estados en 2001: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y
Tabasco. Posteriormente la implementación fue de manera gradual. 26
Por ejemplo, los hospitales generales y centros regionales de alta especialidad, en el caso de atención
médica de tercer nivel. Esta red puede complementarse mediante convenios con otros establecimientos del
Sistema Nacional de Salud, que pueden estar localizados en otras entidades federativas.
21
A nivel federal, la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS),
órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, es el encargado de la ejecución e
instrumentación del SPSS así como de la coordinación de los REPSS.
Cuadro 1.9. Componentes del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro
Popular).
1. En tanto que en el 2004 se cubrían 90 intervenciones con el Catálogo de Servicios Esenciales, actualmente
se cubre 284 intervenciones. Para una lista completa del catálogo de intervenciones véase Secretaría de Salud
(2012a).
2. En el primer año de vigencia del Fondo solamente se financiaban 4 intervenciones. Para una lista completa
del catálogo de intervenciones véase Secretaría de Salud (2012a).
3. El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades es un programa del gobierno federal dirigido al
combate de la pobreza extrema mediante el otorgamiento de subsidios condicionados y apoyos en materia de
educación, salud y nutrición.
Fuente: Secretaría de Salud (SSA), 2012a.
Esquema financiero del SPSS27
.
El financiamiento del SPSS se sustenta en un esquema tripartito de aportaciones del
gobierno federal, de los gobiernos estatales y de las personas afiliadas.
27
Esta sección describe el método de financiamiento del SPSS. Para una descripción del método de
distribución de sus recursos, consultar el Anexo II.
Catálogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES)
Cubre la totalidad de las intervenciones del primer nivel de atención médica y la
mayoría de los padecimientos reportados como principales egresos hospitalarios,
así como sus medicamentos asociados./1
Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos (FPGC)
Diseñado para financiar la atención de enfermedades que por su complejidad y
alto costo son consideradas catastróficas, con el cual se cubren 58 intervenciones
agrupadas en 17 conglomerados./2
Programa Seguro Médico
para una Nueva Generación
(SMNG)
Protege a los niños nacidos a partir del 1° de diciembre de 2006 con un seguro
médico de cobertura amplia contra todas las enfermedades de este grupo de edad,
adicionales a las cubiertas por el CAUSES y por el FPGC.
Componente de Salud del
Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades/3
Dirigido a los beneficiarios de este programa, que otorga un paquete básico
garantizado de salud, acciones en materia de capacitación para la salud y la
provisión de suplementos alimenticios a niños de 6 a 59 meses de edad y a
mujeres embarazadas y en lactancia.
Estrategia Embarazo
Saludable
Creada para dar prioridad de afiliación y atención a mujeres embarazadas que no
cuentan con seguridad social en salud.
Programa Nacional de
Cirugía Extramuros (PNCE)
Pone al alcance de las familias con mayores rezagos, cerca de su lugar de
residencia para evitar el desplazamiento, servicios de cirugía general, oftalmología,
ortopedia y cirugía reconstructiva, entre otros, que causan altos costos.
22
El gobierno federal realiza una aportación anual por persona afiliada, que se integra
por dos conceptos: la Cuota Social (CS) y la Aportación Solidaria Federal (ASF). La CS se
financia en su totalidad con recursos asignados a la Secretaría de Salud (Ramo 12). Los
recursos destinados a la ASF se concentran en el Fondo de Aportaciones para los Servicios
de Salud a la Persona (FASSA-P) del Ramo 33, y se distribuyen a las entidades federativas
de acuerdo con una fórmula28
que considera el número de personas afiliadas, las
necesidades de salud, así como el esfuerzo y desempeño estatal. A su vez, en la
determinación de la ASF a transferir, se contabilizan todos los recursos asociados a otros
programas de salud para la persona que se transfieren a las entidades federativas a través de
otros presupuestos, llamados presupuestos alineados29
. El gobierno federal transfiere a las
entidades federativas por concepto de ASF sólo la parte complementaria que resta después
de considerar estos presupuestos.
Los gobiernos estatales realizan una Aportación Solidaria Estatal (ASE) anual por
persona afiliada, la cual equivale al menos a la mitad de la CS.
Por último, las familias beneficiarias aportan cuotas familiares anuales cuyo monto
se determina de acuerdo a su capacidad económica. Las cuotas anuales para 2012 de
acuerdo al decil de ingreso se describen en el cuadro 1.10. Las familias de los primeros
cuatro deciles de ingreso pertenecen al régimen no contributivo del SPSS ya que están
exentas del pago de la cuota anual. Para 2011, 99.4% de los afiliados correspondió a estos
deciles, es decir, únicamente el 0.6% de los afiliados pertenecieron al régimen
contributivo30
.
28
Establecida en el Artículo 87 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social
en Salud. 29
Para el ejercicio 2012, estos presupuestos fueron los siguientes: el FASSA-P del Ramo 33, los Programas
Nacionales de Salud, las Vacunas del Programa SMNG, las previsiones salariales, el gasto de operación de
unidades médicas, y el componente de salud del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. SSA,
2012a. 30
Cuenta de la Hacienda Pública Federal 2011. Resultados generales en salud.
23
Cuadro 1.10. Cuota familiar del Seguro Popular según decil de ingreso, 2012.
Pesos de 2012
Fuente: Secretaría de Salud, 2012a.
En el cuadro 1.11 se presenta un resumen de las aportaciones anuales por persona
que corresponden al gobierno federal, a los gobiernos estatales y a las familias para el
financiamiento del SPSS.
Cuadro 1.11. Aportaciones anuales por persona al Seguro Popular, 2012.
Pesos de 2012
1. Corresponde al monto equivalente o promedio nacional para 2012.
2. Salario Mínimo General vigente en el Distrito Federal de 2009, actualizado con base en el INPC.
Fuente: Secretaría de Salud, 2012a.
I 0
II 0
III 0
IV 0
V 2,075
VI 2,834
VII 3,648
VII 5,650
IX 7,519
X 11,379
Decil de ingreso Cuota anual por familia
Tipo de aportación Legal Monto 2012/1
Federal
Cuota Social 3.92% de un SMGDF/2 $880.19
Aportación Solidaria Federal 1.5 veces la Cuota Social $1,320.29
Estatal
Aportación Solidaria Estatal 0.5 veces la Cuota Social $440.10
Beneficiarios
Cuota familiar De acuerdo a capacidad económica
TOTAL $2,640.58
Aportación anual por persona
24
1.2 Los Servicios Privados de Salud.
Los servicios de salud del sector privado son aquellos que se otorgan a través de los
consultorios, clínicas y hospitales privados. Este sector se integra por instituciones con
fines de lucro y sin fines de lucro.
Los servicios privados con fines de lucro son utilizados por un amplio sector de la
población, que comprende tanto a aquellos que tienen acceso a la seguridad social como a
los que no tienen acceso a la misma y que tradicionalmente también son usuarios de los
servicios que otorga la Secretaría de Salud, los Servicios Estatales de Salud o el Programa
IMSS-Oportunidades. Los servicios de salud privados muestran una gran heterogeneidad en
el precio, calidad y tipo de atención brindada, y se constituyen de manera independiente, es
decir, no forman parte de una red organizada o articulada de servicios. El financiamiento de
este sector proviene de los pagos que realizan los usuarios al momento de recibir la
atención (pago de bolsillo) y de los planes privados de seguro médico, que en su mayoría
son seguros de gastos médicos mayores.
Por otra parte, los servicios privados sin fines de lucro son utilizados principalmente
por la población que no tiene capacidad de pago o sin seguridad social. Su financiamiento
es a través de donaciones, aportaciones privadas o aportaciones de los usuarios. Entre estas
instituciones se encuentran la Cruz Roja Mexicana y aquellas que atienden problemas muy
específicos de salud, como la rehabilitación para discapacitados.
25
2. Las Pensiones en México.
La mayoría de la población que tiene derecho a una pensión es aquella que se encuentra
bajo uno de los regímenes de seguridad social. De los institutos de seguridad social, el
IMSS es el que concentra la mayor proporción de pensionados con alrededor del 77% (3.1
millones de personas)31
, seguido del ISSSTE con el 21% (842 mil personas) y el ISSFAM
con el 2% (60 mil personas)32
. Además de los institutos de seguridad social, existen otras
instituciones públicas que otorgan pensiones a sus trabajadores, por ejemplo, la banca de
desarrollo, las universidades públicas y los gobiernos estatales. Sin embargo, existe una
gran heterogeneidad en las prestaciones otorgadas y por lo general el grupo de población
cubierto es pequeño o la información sobre el número de derechohabientes no es pública.
Por este motivo, esta sección se centra únicamente en las pensiones que otorgan los
institutos de seguridad social.
2.1 IMSS.
La Ley del Seguro Social que opera actualmente entró en vigor el 1º de julio de 1997,
producto de una reforma que modificó de manera importante la operación de los diferentes
seguros del IMSS. Para el sistema de pensiones, la reforma significó la transición de un
sistema de reparto a uno de cuentas individuales o de contribución definida. La reforma no
tuvo ningún efecto para los trabajadores que se pensionaron antes de la entrada en vigor de
la nueva ley. Sin embargo, para los trabajadores que ingresaron al sistema después de la
entrada en vigor de la misma, es obligatorio pensionarse bajo el nuevo esquema. En cuanto
a los trabajadores que ingresaron antes del 1º de julio de 1997, pero que se pensionen
después de esa fecha, la ley les permite elegir al momento del retiro entre pensionarse en
los términos de la ley anterior (Ley de 1973) o de la nueva ley.
El sistema de pensiones del IMSS opera mediante el Seguro de Retiro, Cesantía en
Edad Avanzada y Vejez. Este seguro protege a sus trabajadores afiliados contra los riesgos
31
Incluye también a los trabajadores pensionados del IMSS bajo el Régimen de Jubilaciones y Pensiones. 32
A diciembre de 2011. Sin información disponible para PEMEX. Fuentes: IMSS (2012), ISSSTE (2012) e
ISSFAM (2011).
26
de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez, así como a los familiares de los trabajadores
pensionados cuando este último fallece.
Las prestaciones del ramo de cesantía en edad avanzada se otorgan a los
trabajadores que queden privados de un trabajo remunerado a partir de los 60 años de edad;
a su vez, las prestaciones del ramo de vejez se otorgan a los trabajadores a partir de los 65
años. En ambos ramos el seguro otorga una pensión, asignaciones familiares y ayuda
asistencial, así como asistencia médica con cargo al Seguro de Enfermedades y Maternidad.
Como se mencionó anteriormente, el sistema de pensiones del IMSS opera en la
actualidad bajo el régimen de cuentas individuales. Para disfrutar de una pensión, los
trabajadores asegurados pueden disponer de los recursos que se encuentren en su cuenta
individual optando por alguna de las siguientes alternativas: a) mantener el saldo de su
cuenta individual en una Administradora de Fondos para el Retiro (AFORE) y efectuar
retiros programados con cargo a esta cuenta; o b) contratar una renta vitalicia con la
institución aseguradora de su elección. El gobierno federal otorga una pensión mínima
garantizada de un SMGDF mensual a los asegurados cuyos recursos resulten insuficientes
para contar con una renta vitalicia o un retiro programado de al menos ese monto.
El saldo de la cuenta individual de cada trabajador se integra por aportaciones
tripartitas que realizan los patrones, los trabajadores y el gobierno federal por concepto de
este seguro, así como por los rendimientos que se generen. La cuenta individual se divide
en tres subcuentas: subcuenta de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez (RCV);
subcuenta de vivienda; y subcuenta de aportaciones voluntarias. Las aportaciones se
resumen en el cuadro 1.12.
En cuanto a las pensiones que se encontraban en curso de pago al entrar en vigor la
nueva ley del IMSS, así como las que se otorguen a los trabajadores que elijan pensionarse
en los términos del régimen anterior, el gobierno federal es el encargado de su
administración y financiamiento. En este sentido, estas pensiones no representan un pasivo
a cargo del IMSS.
27
Cuadro 1.12. Esquema de financiamiento del Seguro de Retiro, Cesantía en Edad
Avanzada y Vejez del IMSS, 2011.
Aportación diaria por trabajador asegurado
1. Salario base de cotización. El 1o de julio de 1997, el tope del SBC para este seguro se fijó en 15 veces el
SMGDF, aumentando un salario mínimo por año. Desde 2007 se ubica en 25 veces el SMGDF.
2. Salario mínimo general del Distrito Federal.
3. Cantidad por cada día de salario cotizado para los trabajadores que ganen hasta 15 veces el SMGDF, de
acuerdo con lo dispuesto en la fracción IV del Artículo 168 de la LSS. El importe corresponde al promedio de
las cuotas sociales vigentes por rangos del salario mínimo a diciembre de 2011.
4. La cuota social se aproxima como porcentaje del SBC tomando en cuenta el SBC promedio mensual de
2011.
Fuente: IMSS, 2012.
2.2 ISSSTE.
La Ley del ISSSTE que opera actualmente entró en vigor el 1º de abril de 2007 y, al igual
que la Ley de Seguridad Social, derivó de una reforma que transformó el sistema de
pensiones de un sistema de reparto a uno de cuentas individuales. De manera similar a la
reforma del IMSS, la reforma del ISSSTE estableció los siguientes cambios: los
trabajadores que se pensionaron antes de la entrada en vigor de la nueva ley, continuarán
percibiendo sus pensiones bajo la ley abrogada; los trabajadores que ingresen al sistema a
partir del 1º de abril de 2007, se incorporan de manera obligatoria al régimen de cuentas
individuales; por último, los trabajadores que cotizaban al ISSSTE antes de la entrada en
vigor de la nueva ley tuvieron la oportunidad de elegir al momento de la reforma entre
Subcuenta Ramo Patrón Trabajador Total
Retiro SBC/1 2.000% 2.000%
Cesantía y Vejez SBC 3.150% 1.125% 0.225% 4.500%
Cuota social 1-15
SMGDF/2 $3.88
/3 $3.88
TOTAL/4 SBC 5.150% 1.125% 1.774% 8.049%
Vivienda INFONAVIT SBC 5.000% 5.000%
Voluntario Voluntario Voluntario - Voluntario
Retiro, Cesantía
en Edad Avanzada
y Vejez
Base de
cotización
Aportaciones
Voluntarias
Aportaciones
Voluntarias
Aportación
Gobierno
Federal
28
permanecer en el régimen de reparto, con algunas modificaciones en los requisitos para
obtener el derecho a pensionarse, o trasladarse al esquema de cuentas individuales mediante
el pago de un bono que reconociera sus derechos adquiridos hasta el momento bajo el
régimen abrogado33
.
De esta manera, el esquema de pensiones del ISSSTE cuenta con dos regímenes:
a) Cuentas individuales para los trabajadores que ingresaron a partir del 1º de abril del
2007, así como para los trabajadores que ingresaron antes de esta fecha y optaron por
este régimen.
b) Régimen transitorio para los trabajadores que ingresaron antes de la entrada en vigor
de la nueva ley y que eligieron el sistema de reparto34
.
Las pensiones del ISSSTE se otorgan mediante el Seguro de Retiro, Cesantía en
Edad Avanzada y Vejez. El trabajador puede obtener una pensión mediante el seguro de
cesantía en edad avanzada, a partir de los 60 años, o mediante el seguro de vejez, a partir de
los 65 años.
En el régimen de cuentas individuales, la pensión que el trabajador obtenga al
momento del retiro depende únicamente del saldo acumulado en su cuenta individual y para
ello tiene dos alternativas: a) mantener el saldo de su cuenta individual en la AFORE
elegida o en el PENSIONISSSTE35
y efectuar retiros programados con cargo a dicho saldo;
o b) contratar con la aseguradora de su elección un seguro de pensión que le otorgue una
renta vitalicia. Si el saldo en la cuenta individual del trabajador resulta insuficiente para
33
El bono se depositó en la cuenta individual del trabajador y garantiza un rendimiento de 3.5% real anual
hasta su vencimiento, acumulado hasta que el trabajador cumpla 55 años de edad o 30 años de servicio.
Posteriormente, generará rendimientos hasta el momento del retiro del trabajador de acuerdo a los intereses
que genere la SIEFORE en que estén invertidos los recursos de su cuenta individual. ISSSTE, 2012. 34
Ver Anexo II para mayor detalle sobre estos beneficios. Artículo décimo transitorio de la Ley del ISSSTE. 35
PENSIONISSSTE es el Fondo Nacional de Pensiones de los Trabajadores al Servicio del Estado, y se
encarga de administrar las cuentas individuales de los trabajadores e invertir los recursos que las integran. Los
trabajadores pueden elegir entre tener su cuenta individual en el PENSIONISSSTE o en una AFORE.
29
adquirir una renta vitalicia igual a la pensión garantizada por la ley, recibirá del gobierno
federal una aportación complementaria suficiente para poder adquirir dicha pensión36
.
El saldo de la cuenta individual del trabajador se integra por las aportaciones
tripartitas que realizan el trabajador, el gobierno federal, y las dependencias en su carácter
de patrón. La cuenta se divide a su vez en varias subcuentas: de retiro, cesantía en edad
avanzada y vejez (RCV); de vivienda; de ahorro solidario; de aportaciones voluntarias; de
aportaciones complementarias de retiro y de ahorro a largo plazo. La subcuenta de RCV es
la que está destinada a financiar la pensión, sin embargo, se pueden hacer aportaciones
adicionales voluntarias. A su vez, en la subcuenta de ahorro solidario, los trabajadores
pueden optar por ahorrar hasta el 2% de su sueldo básico, y las dependencias deberán
depositar en esta misma cuenta 3.25 pesos por cada peso que el trabajador ahorre. El cuadro
1.13 resume el esquema de aportaciones a la cuenta individual del trabajador.
Cuadro 1.13. Tasas de contribución para el financiamiento del Seguro de Retiro,
Cesantía en Edad Avanzada y Vejez del ISSSTE, 2011.
Porcentaje del sueldo básico
1. La cuota social equivale al 5.5% del SMGDF de junio de 1997 actualizado trimestralmente conforme al
INPC. Al 31 de diciembre de 2011 se estima en 1.22% del salario promedio de cotización.
Fuente: Ley del ISSSTE e ISSSTE, 2012.
36
Al 31 de diciembre de 2011, el monto de la pensión garantizada equivale a 3,627 pesos. ISSSTE, 2012.
Subcuenta Ramo Trabajador Total
Retiro 2.000% - - 2.000%
Cesantía y Vejez 3.175% 6.125% - 9.300%
Cuota social/1 - - 1.220% 1.220%
TOTAL 5.175% 6.125% 1.220% 12.520%
Vivienda FOVISSSTE 5.000% - - 5.000%
-
Dependencias o
Entidades
Ahorro Solidario
Aportación
Gobierno
Federal
Retiro, Cesantía
en Edad Avanzada
y Vejez
Hasta 2% del
salario
$3.25 por cada $1
que el trabajador
contribuya
Hasta 8.5%
del salarioAhorro Solidario
30
El financiamiento y administración de las pensiones que se otorguen bajo el régimen
transitorio, así como el de las pensiones en curso de pago al entrar en vigor la nueva ley,
están a cargo del gobierno federal.
2.3 ISSFAM.
La Ley del ISSFAM establece como causa de retiro llegar a la edad límite correspondiente
a cada nivel jerárquico37
, quedar incapacitado en actos del servicio o fuera del servicio,
quedar imposibilitado para el desempeño de las obligaciones militares por enfermedad que
dure más de seis meses y solicitarlo después de haber prestado 20 años de servicio.
El sistema de retiro del ISSFAM es de reparto o beneficio definido. Al momento del
retiro, este instituto otorga una prestación económica vitalicia o haber de retiro, cuyo monto
se calcula tomando como base el porcentaje del haber del grado con que vaya a ser retirado
el militar más el 80% adicional de dicho haber y las compensaciones que correspondan por
tiempo de servicios38
. Adicionalmente, el ISSFAM cuenta con un seguro colectivo de retiro
que otorga una suma asegurada por una única vez al momento del retiro, cuyo monto
depende del porcentaje del haber recibido por el militar al retirarse y los años de servicio
prestados39
.
Los haberes de retiro que otorga el ISSFAM son financiados en su totalidad con
recursos del gobierno federal. Por otra parte, el seguro colectivo de retiro se financia
mediante una prima mensual que se integra de la siguiente manera: i) el 3% del total de los
haberes mensuales de todos los militares en activo de acuerdo a su jerarquía, cubierto por el
gobierno federal con cargo a los presupuestos de la Secretaría de Defensa Nacional y de
Marina; y ii) el 3% del haber y sobrehaber mínimo vigente mensual de cada militar en
activo de acuerdo con su jerarquía, retenido por las Secretarías de Defensa Nacional y de
Marina.
37
Establecida en el Artículo 25 de la Ley del ISSFAM. Varía desde los 50 años para el menor rango de la
jerarquía hasta los 65 años para el rango más alto. 38
Según los Artículos 31 a 37 de la Ley del ISSFAM. 39
Conforme al Artículo 89 de la Ley del ISSFAM.
31
2.4 PEMEX.
El régimen de pensiones de PEMEX es de reparto o beneficio definido y se financia con
recursos propios de la empresa paraestatal.
Las jubilaciones por vejez se otorgan bajo dos modalidades. La primera modalidad ocurre
cuando el trabajador acredita 55 años de edad y 25 años de servicios, en cuyo caso tiene
derecho a una pensión del 80% del promedio de su salario en el último año de servicios, la
cual se incrementa en un 4% por cada año de servicio prestado después de cumplidos los
25, hasta llegar al 100% como máximo. La segunda modalidad ocurre cuando los
trabajadores acreditan 30 años o más de servicios y 55 años de edad como mínimo, o
cuando acreditan 35 años o más de servicios sin límite de edad, y en este caso tienen
derecho a recibir una pensión igual al salario que tengan al momento de obtener la
jubilación.
Bajo el régimen de jubilaciones de PEMEX, los pensionados y sus familiares tienen
derecho a seguir haciendo uso del servicio médico.
Cuando un jubilado fallece, PEMEX otorga a los familiares o derechohabientes
designados: un seguro de vida por 52,118 pesos, una pensión post-mortem calculada sobre
la pensión que recibía el fallecido40
, bonificación de productos41
, canasta básica de
alimentos, atención médica y ayuda para gastos funerarios42
.
2.5 Pensiones para la población sin Seguridad Social.
Adicionalmente a las pensiones que otorgan los institutos de seguridad social, existen
programas del gobierno federal y de algunos gobiernos locales que otorgan pensiones a los
adultos mayores que no cuentan con seguridad social. Un ejemplo es el programa federal
40
En los términos de la Cláusula 136 del Contrato Colectivo de Trabajo de PEMEX. 41
La bonificación de productos consiste en descuentos sobre la venta de productos elaborados por PEMEX,
tales como gasolinas y aceite lubricante. 42
Ayuda para gastos funerarios consistente en 125 días de la pensión jubilatoria que percibía el trabajador.
32
“65 y Más”43
, el cual otorga una ayuda económica de 500 pesos mensuales a los adultos
mayores de 65 años que viven en condiciones de pobreza y que no reciben ningún tipo de
pensión. Además de la ayuda económica, este programa organiza sesiones informativas
sobre temas de salud, jornadas que ofrecen actividades productivas y ocupacionales, y
brinda facilidades para el acceso a servicios y apoyos de instituciones como el Instituto
Nacional de las Personas Adultas Mayores (INAPAM). Actualmente, este programa atiende
a 3.1 millones de beneficiarios en 77 mil localidades de todo el país44
.
3. Seguros de Riesgos de Trabajo e Invalidez y Vida45
.
La población con derecho a seguro de riesgos de trabajo e invalidez y vida es aquella que se
encuentra bajo alguno de los regímenes de seguridad social. Estos seguros operan de
manera similar para los cuatro principales institutos.
El seguro de riesgos de trabajo otorga prestaciones en dinero y en especie a los
trabajadores que se incapaciten o fallezcan a causa de un accidente o enfermedad derivados
del trabajo. Las prestaciones específicas de estos seguros para el IMSS y el ISSSTE se
presentan en los cuadros 1.14 y 1.15.
Por otro lado, el seguro de invalidez y vida del IMSS protege a los trabajadores en
caso de que se invaliden o fallezcan a causa de un accidente o enfermedad no profesionales.
Por lo general, el ramo de invalidez asegura al trabajador contra la contingencia de quedar
imposibilitado para procurarse una remuneración superior al 50% de su remuneración
habitual. En ese caso, el seguro otorga pensiones temporales o definitivas, según sea el
caso, y asistencia médica quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria a cargo de los seguros de
salud.
43
Este programa se instauró en 2007 bajo el nombre de “70 y Más”. Recientemente cambió su denominación
al ampliar su cobertura poblacional. 44
Secretaría de Desarrollo Social. Comunicado de prensa No. 642/180812 del 18 de agosto de 2012. 45
Para una descripción detallada de las prestaciones y funcionamiento de estos seguros en cada institución de
seguridad social, consultar el Anexo III.
33
Cuadro 1.14. Prestaciones del Seguro de Riesgos de Trabajo del IMSS.
1. La pensión provisional va con cargo al Seguro de Riesgos de Trabajo del IMSS.
2. El monto se determina conforme a los términos del Artículo 58, fracciones II y III de la LSS.
Fuente: IMSS, 2012; LSS, Artículos 58 a 63.
Cuadro 1.15. Prestaciones del Seguro de Riesgos de Trabajo del ISSSTE.
Fuente: LISSSTE, Artículo 61, 62 y 67. ISSSTE, 2012.
El ramo de vida cubre la contingencia de fallecimiento del asegurado. En este
evento, otorga pensiones de viudez, orfandad, y ascendencia, ayuda asistencial, y asistencia
médica a los familiares del trabajador.
El financiamiento de los seguros de riesgos de trabajo e invalidez y vida del IMSS e
ISSSTE es tripartito. Los cuadros 1.16 y 1.17 respectivamente muestran sus esquemas de
contribución. Los haberes de retiro, pensiones y primas correspondientes al seguro de vida
que otorga el ISSFAM, son financiados en su totalidad con recursos del gobierno federal,
Prestaciones en especie Prestaciones en dinero
Asistencia médico
quirúrgica y
farmacéutica; servicio de
hospitalización; aparatos
de prótesis y ortopedia; y
rehabilitación.
I. Incapacidad temporal: subsidio del 100% del salario mientras dure la
incapacidad (hasta por 52 semanas).
II. Incapacidad permanente (parcial o total): pensión con carácter provisional,
por un periodo de adaptación de dos años/1
. Transcurrido dicho periodo, se
otorga una pensión definitiva o indemnización global/2
.
III. Pensión por fallecimiento: pensiones de viudez, orfandad o ascendientes,
ayuda asistencial y asistencia médica. Ayuda para gastos de funeral.
Prestaciones en especie Prestaciones en dinero
Diagnóstico, asistencia
médica, quirúrgica y
farmacéutica; servicio de
hospitalización; aparatos
de prótesis y ortopedia; y
rehabilitación.
I. Incapacidad temporal: licencia con goce del 100% del sueldo.
II. Incapacidad parcial: pensión calculada conforme a la tabla de valuación de
incapacidades de la Ley Federal del Trabajo, atendiendo al sueldo básico que
percibía el trabajador al ocurrir el riesgo.
III. Incapacidad total: pensión igual al sueldo básico que venía disfrutando el
trabajador al ocurrir el riesgo, hasta que cumpla 65 años de edad.
IV. Pensión por fallecimiento: 100% del sueldo básico que hubiese percibido
el trabajador en el momento de ocurrir el fallecimiento.
34
mientras que las prestaciones que otorga PEMEX son cubiertas con recursos propios de la
empresa.
Cuadro 1.16. Tasa de contribución del Seguro de Riesgos de Trabajo y del Seguro de
Invalidez y Vida del IMSS, 2011.
Porcentaje del salario base de cotización
1. La prima de este seguro depende de la siniestralidad de cada empresa. El porcentaje reportado se refiere al
promedio de los ingresos por cuotas reportados en los estados financieros del IMSS de los últimos tres años.
Fuente: IMSS, 2012.
Cuadro 1.17. Tasa de contribución del Seguro de Riesgos de Trabajo e Invalidez y
Vida del ISSSTE, 2011.
Porcentaje del sueldo básico
Fuente: ISSSTE, 2012.
Seguro Patrón Trabajador Total
Riesgos de trabajo/1 1.820 1.820
Invalidez y vida 1.750 0.625 0.125 2.500
TOTAL 3.570 0.625 0.125 4.320
Aportación
Gobierno
Federal
Seguro Dependencias Trabajadores
Riesgos de trabajo 10.750 No aplica
Invalidez y vida 10.625 0.625
Aportación
35
Capítulo II. El Gasto en Seguridad Social en México.
En 2011, el gasto total en seguridad social en México fue de 1 billón 392 mil millones de
pesos, aproximadamente 9.7% del PIB. El 6.2% se destinó al gasto en salud y 3.5% al gasto
en pensiones por retiro, vejez, invalidez y muerte.
Del gasto total, 5.5% del PIB correspondió al gasto público federal, de los cuales
2.8% se destinaron a la salud y 2.7% a otros rubros de seguridad social46
.
1. El Gasto en Salud.
El Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS)47
define como
gasto en salud a todos aquellas erogaciones cuyo propósito sea la restauración, el
mejoramiento y el mantenimiento de la salud del país y de los individuos. Esta definición es
válida independientemente del tipo de entidad que provea o pague por esta actividad48
.
Por su fuente de financiamiento, el gasto total en salud se divide en gasto público y
gasto privado. El gasto público comprende el gasto para la población con seguridad social y
el gasto para la población sin seguridad social. El gasto para la población con seguridad
social se compone por el gasto del IMSS, del ISSSTE, de PEMEX y del ISSFAM49
. El
gasto para la población sin seguridad social se conforma por el gasto de la Secretaría de
Salud (Ramo 12), del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA-Ramo
33), del IMSS-Oportunidades (Ramo 19), y el gasto estatal.
Por otra parte, el gasto privado en salud se compone de los pagos directos (gasto de
bolsillo) que hacen los hogares a las instituciones privadas, del pago de seguros médicos
privados y del gasto de las instituciones sin fines de lucro.
46
Cuenta de la Hacienda Pública Federal de 2011 “Clasificación Funcional del Gasto Público”. 47
El SICUENTAS pertenece al Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) y da seguimiento a los
recursos tanto públicos como privados que se invierten y consumen en el sector salud en México. 48
Secretaría de Salud, 2012c. 49
En sentido estricto el gasto público en salud para la población con seguridad social comprende el gasto de
todos los institutos de seguridad social. Sin embargo, el SICUENTAS no incluye la información financiera
del ISSFAM en su definición, por lo que ésta es excluida de sus reportes.
36
Gasto Total en Salud
Gasto Público
Gasto para la población con
Seguridad Social
IMSS
ISSSTE
PEMEX
ISSFAM
Gasto para la población sin
Seguridad Social
Secretaría de Salud
(Ramo 12)
FASSA (Ramo 33)
IMSS-Oportunidades (Ramo 19)
Gasto Estatal
Gasto Privado
Pagos directos de los hogares
(Gasto de Bolsillo)
Seguros Médicos Privados
Instituciones sin Fines de Lucro
El esquema 2.1 resume la composición del gasto total en salud según su fuente de
financiamiento.
Esquema 2.1. Gasto Total en Salud por Fuente de Financiamiento.
Fuente: Elaboración propia con base en Secretaría de Salud, 2012c.
El gasto en salud también puede clasificarse por funciones, según la metodología de
la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE):
a) Servicios de salud a la persona. Comprende los bienes y servicios de salud
individuales que se proporcionan directamente a las personas, tales como atención
preventiva, de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y urgencias.
b) Servicios de salud a la comunidad. Incluye los servicios colectivos de salud que
cubren las tareas tradicionales de la salud pública, como las campañas de promoción
de la salud y prevención de enfermedades, la vigilancia epidemiológica, y la
regulación sanitaria.
37
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
E.U
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Hu
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Turq
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Méx
ico
Est
on
ia
Porcentaje
del PIB
Gasto público Gasto Privado
Promedio OCDE: 9.5%
6.3%
c) Generación de recursos. Comprende la inversión en infraestructura y equipamiento,
la compra de insumos, la investigación y el desarrollo, y la formación de capital
humano.
1.1 Comparación internacional del gasto en salud.
En la última década, México ha incrementado los recursos que destina al gasto en salud.
Sin embargo, se compara de manera desfavorable con el resto de los países de la OCDE. En
2010, México gastó aproximadamente 6.3% del PIB en salud, mientras que países como
Francia, Grecia, España y Australia gastaron 11.9%, 10.2%, 9.5% y 8.7% del PIB
respectivamente. Estas cifras colocan a México por debajo del promedio de la OCDE
(9.5%) y lo llevan al penúltimo lugar, sólo después de Estonia. Si además comparamos
únicamente el gasto público en salud, México queda en último lugar con el 3.1% del PIB.
La gráfica 2.1 ilustra el gasto total en salud entre los países de la OCDE.
Gráfica 2.1. Gasto Total en Salud, público y privado, en países de la OCDE, 2010.
Porcentaje del PIB
Fuente: Global Health Expenditure Database, Organización Mundial de la Salud,
http://apps.who.int/nha/database/ y Health Expenditure and Financing Statistics, OCDE, http://stats.oecd.org/.
38
0
2
4
6
8
10
12
Co
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Ric
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ara
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Dom
inic
ana
Par
aguay
Per
ú
Ven
ezuel
a
Bo
liv
ia
Porcentaje
del PIB
Gasto Público Gasto Privado
Promedio América Latina: 7.5%
6.3%
México también se compara desfavorablemente con otros países de América Latina.
En 2010, Brasil, Chile y Colombia gastaron 9.0%, 8.0% y 7.6% del PIB respectivamente, lo
cual coloca a México debajo del promedio de los países latinoamericanos (7.5%). De igual
manera, el gasto público en México es menor al gasto público promedio en estos países
(4.2%). La gráfica 2.2 ilustra el gasto total en salud entre los países de América Latina.
Gráfica 2.2. Gasto Total en Salud, público y privado, en países de América Latina,
2010.
Porcentaje del PIB
Fuente: Global Health Expenditure Database, Organización Mundial de la Salud,
http://apps.who.int/nha/database/.
39
1.2 Evolución histórica del gasto en salud50
.
De 2000 a 2011, el gasto en salud pasó de 564 a 884 mil millones de pesos (mmp), es decir,
creció casi 57% en términos reales. Este incremento representó 1.4 puntos porcentuales
adicionales del PIB, al pasar de 4.8% a 6.2%.
La participación del gasto público y gasto privado se mantuvieron prácticamente
constantes en el periodo analizado, representando cada uno alrededor del 50% del gasto
total, con un ligero incremento en la participación del gasto público de 47% a 49%. El
cuadro 2.1 y la gráfica 2.3 presentan la evolución del gasto total en salud de 2000 a 2011.
Cuadro 2.1. Gasto Total en Salud 2000-2011.
Miles de millones de pesos de 2011; Porcentaje del PIB; Porcentaje del total
Fuente: Secretaría de Salud (2012c). “Boletín de Información Estadística”, No. 31, Vol. IV, Año 2011,
Recursos Financieros. SSA, México.
50
El gasto en salud que se reporta en esta sección no incluye el gasto del ISSFAM, ya que la información
presentada está basada en el SICUENTAS, y éste último no incluye la información financiera del ISSFAM en
su definición ni en sus reportes.
Mmp
2011
Porcentaje
del PIB
Mmp
2011
Porcentaje
del PIB
Porcentaje
del total
Mmp
2011
Porcentaje
del PIB
Porcentaje
del total
2000 564 4.8% 262 2.2% 47% 301 2.6% 53%
2001 608 5.2% 272 2.3% 45% 336 2.9% 55%
2002 658 5.7% 289 2.5% 44% 370 3.2% 56%
2003 682 5.8% 301 2.6% 44% 381 3.2% 56%
2004 732 6.0% 330 2.7% 45% 401 3.3% 55%
2005 741 5.9% 334 2.6% 45% 407 3.2% 55%
2006 754 5.7% 341 2.6% 45% 413 3.1% 55%
2007 792 5.8% 360 2.6% 45% 432 3.1% 55%
2008 810 5.8% 381 2.7% 47% 430 3.1% 53%
2009 836 6.4% 403 3.1% 48% 433 3.3% 52%
2010 871 6.3% 426 3.1% 49% 444 3.2% 51%
2011 884 6.2% 437 3.1% 49% 447 3.1% 51%
Gasto Total en Salud Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud
Año
40
2.2% 2.3% 2.5% 2.6% 2.7% 2.6% 2.6% 2.6% 2.7%3.1% 3.1% 3.1%
2.6%2.9%
3.2% 3.2% 3.3% 3.2% 3.1% 3.1% 3.1%
3.3% 3.2% 3.1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
200
0
200
1
200
2
200
3
200
4
200
5
200
6
200
7
200
8
200
9
201
0
201
1
Porcentaje
del PIB
Gasto Público Gasto Privado
Gráfica 2.3. Gasto Total en Salud, público y privado, 2000-2011.
Porcentaje del PIB
Fuente: Secretaría de Salud (2012c). “Boletín de Información Estadística”, No. 31, Vol. IV, Año 2011,
Recursos Financieros. SSA, México.
El gasto público en salud aumentó 67% real de 2000 a 2011, al pasar de 262 a 437
mmp (de 2.2% a 3.1% del PIB). A diferencia del gasto total, la composición del gasto
público en salud cambió considerablemente al incrementarse los recursos destinados a la
población sin seguridad social. En 2000, estos recursos representaban el 32% del total y el
68% restante era destinado a la población con seguridad social. Sin embargo, en 2011 los
recursos destinados a la población sin y con seguridad social representaron 44% y 56% del
gasto público total respectivamente. El cuadro 2.2 y la gráfica 2.4 presentan la evolución y
composición del gasto público total en salud de 2000 a 2011.
41
68% 67%66% 67% 67% 62% 60% 59% 55% 55% 55%
56%
32% 33% 34%33%
33% 38% 40%41% 45% 45%
45%44%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
200
0
200
1
200
2
200
3
200
4
200
5
200
6
200
7
200
8
200
9
201
0
201
1
Miles de millones de
pesos
Gasto población con Seguridad Social Gasto población sin Seguridad Social
Cuadro 2.2. Gasto Público Total en Salud, 2000-2011.
Miles de millones de pesos de 2011; Porcentaje del total
Fuente: Secretaría de Salud (2012c). “Boletín de Información Estadística”, No. 31, Vol. IV, Año
2011, Recursos Financieros. SSA, México.
Gráfica 2.4. Gasto Público Total en Salud, 2000-2011.
Miles de millones de pesos de 2011; Porcentaje del total
Fuente: Secretaría de Salud (2012c). “Boletín de Información Estadística”, No. 31, Vol. IV, Año 2011,
Recursos Financieros. SSA, México.
Gasto Público
Total en Salud
Mmp 2011 Mmp 2011Porcentaje
del totalMmp 2011
Porcentaje
del total
2000 262 177 68% 85 32%
2001 272 182 67% 90 33%
2002 289 191 66% 98 34%
2003 301 201 67% 100 33%
2004 330 223 67% 108 33%
2005 334 207 62% 127 38%
2006 341 205 60% 136 40%
2007 360 212 59% 148 41%
2008 381 210 55% 170 45%
2009 403 220 55% 183 45%
2010 426 236 55% 190 45%
2011 437 243 56% 194 44%
Año
Gasto Población con
Seguridad Social
Gasto Población sin
Seguridad Social
42
1.3 Composición actual del gasto en salud en México51
.
El gasto total en salud para 2011 fue de 6.2% del PIB (886 mmp), del cual 3.1% fue gasto
público y 3.1% correspondió a gasto privado. Del gasto público, aproximadamente el 56%
se destina a la población con seguridad social y el 44% a la población sin seguridad social.
Cuadro 2.3. Composición del Gasto Total en Salud por fuente de financiamiento,
2011.
Miles de millones de pesos de 2011
Fuentes: Secretaría de Salud (2012c). “Boletín de Información Estadística”, No. 31, Vol. IV, Año 2011,
Recursos Financieros. SSA, México; ISSFAM, 2012.
Nota: El Gasto Total en Salud presentado en este cuadro difiere de aquel presentado en los cuadros anteriores
(2.1 y 2.2) ya que el presente incluye los recursos destinados al ISSFAM, y los otros no. El motivo de que no
se incluyan en los cuadros anteriores es que están basados en la información proporcionada por el
SICUENTAS.
Del gasto para la población con seguridad social, el IMSS aporta la mayor cantidad
de recursos (75%), seguido del ISSSTE (19%), PEMEX (5%) e ISSFAM (1%). Del gasto
51
El gasto en salud que se presenta en esta sección difiere del que se presenta en la sección 1.2 Evolución
histórica del gasto en salud, ya que esta sección, a diferencia de la anterior, sí toma en cuenta los recursos
destinados al ISSFAM. Para ello, la información del SICUENTAS se complementó con información
presentada por el ISSFAM para 2011.
Gasto Total en Salud 886
Gasto Público 439
Gasto población con Seguridad Social 245
IMSS 184
ISSSTE 48
PEMEX 12
ISSFAM 2
Gasto población sin Seguridad Social 194
Secretaría de Salud (Ramo 12) 100
IMSS-Oportunidades (Ramo 19) 9
FASSA (Ramo 33) 58
Gasto Estatal 27
Gasto Privado 447
Cuotas de Recuperación 406
Instituciones sin fines de lucro 5
Seguros Médicos Privados 36
43
4.0%
0.6%
45.8%
3.0%
6.6%
1.0%
11.3%0.2%
1.3%5.4%
20.7%
IMSS
ISSSTE
PEMEX
ISSFAM
Secretaría de Salud (Ramo 12)
IMSS-Oportunidades (Ramo 19)
FASSA (Ramo 33)
Gasto Estatal
Cuotas de Recuperación
Instituciones sin fines de lucro
Seguros Médicos Privados
Gasto
Público:
49.4%
Gasto
Privado:
50.6%
para la población sin seguridad social, la mayor cantidad de recursos los aporta la
Secretaría de Salud (51%), seguido de los recursos del FASSA (30%), del gasto estatal
(14%) y del IMSS-Oportunidades (5%).
Respecto al gasto privado, la mayor parte es gasto de bolsillo (91%). Únicamente el
8% del gasto privado total se realiza a través de los seguros médicos privados y el 1%
restante lo aportan las instituciones sin fines de lucro.
El cuadro 2.3 y la gráfica 2.5 presentan la composición del gasto total en salud por
su fuente de financiamiento.
Gráfica 2.5. Composición del Gasto Total en Salud por fuente de financiamiento,
2011.
Porcentaje del Gasto Total en Salud
Fuente: Elaboración propia con base en Secretaría de Salud (2012c). “Boletín de Información
Estadística”, No. 31, Vol. IV, Año 2011, Recursos Financieros. SSA, México; ISSFAM, 2012.
44
Por último, de acuerdo a la clasificación por funciones, el gasto público en salud se
descompone de la siguiente manera para 201152
: el 70% se destina a los servicios de salud a
la persona, el 25% a los servicios de salud a la comunidad y el 5% restante a la generación
de recursos.
2. El Gasto en Pensiones.
El gasto en pensiones en México se divide en dos categorías: los recursos que se canalizan
anualmente a las cuentas individuales de los trabajadores administradas por las AFORES y
el gasto en pensiones que están a cargo del gobierno federal.
Los recursos que se canalizan a las AFORES pertenecen a los trabajadores que se
encuentran bajo el régimen de cuentas individuales. Éstos se componen del ahorro
obligatorio, que aportan de manera tripartita los trabajadores, los patrones y el gobierno
federal; y del ahorro voluntario y solidario, que aportan los trabajadores de manera
voluntaria y adicional53
. El ahorro obligatorio se divide en dos subcuentas principales, la
subcuenta de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez, y la subcuenta de Vivienda, que
es administrada por el INFONAVIT y el FOVISSSTE en los casos del IMSS y e ISSSTE
respectivamente.
Las pensiones que están a cargo del gobierno federal corresponden a dos casos: las
pensiones en curso de pago que otorgan el IMSS y el ISSSTE a los trabajadores que se
pensionaron bajo los sistemas de beneficio definido, y las pensiones otorgadas por los
organismos que aún mantienen sistemas de reparto: PEMEX y el ISSFAM54
.
52
Secretaría de Salud, 2012c. 53
En el caso del Ahorro Solidario del ISSSTE, las dependencias también aportan una parte correspondiente a
3.25 pesos por cada peso que el trabajador ahorre. 54
Además de PEMEX y el ISSFAM, existen otros organismos y entidades gubernamentales que aún
mantienen sistemas de pensiones de reparto. Por ejemplo, la banca de desarrollo y las universidades públicas.
Sin embargo, estos se omiten por cubrir a una proporción muy pequeña de la población y por tener sistemas
muy heterogéneos entre sí y cuya información no suele ser pública.
45
El gasto total en pensiones para 2011 fue de 493 mmp, cerca de 3.4% del PIB. El
36% correspondió a los recursos canalizados a las AFORES y el 64% restante a las
pensiones a cargo del gobierno federal.
De los recursos canalizados a las AFORES, la mayor parte (98%) consiste en ahorro
obligatorio. De las pensiones a cargo del gobierno federal, 87% consiste en pensiones en
curso de pago y sólo 13% corresponde a los sistemas de reparto.
El gasto en pensiones a cargo del gobierno federal, además de las pensiones en
curso de pago, incluye los recursos que se destinan a otorgar la pensión mínima garantizada
a quienes no cuentan con recursos suficientes para obtenerla, así como el Régimen de
Jubilaciones y Pensiones del IMSS.
El cuadro 2.4 muestra el gasto total en pensiones en 2011 y su composición.
46
Cuadro 2.4. Composición del Gasto en Pensiones, 2011.
Miles de millones de pesos de 2011
1. Incluye transferencias de los recursos de Retiro del SAR 92 de dichos trabajadores a las AFORES.
2. Incluye transferencias de los recursos del SAR ISSSTE a las AFORES y redenciones de bono de pensión.
3. Las AFORES sólo registran las aportaciones de Vivienda en las cuentas individuales de los trabajadores.
Los recursos son administrados por el INFONAVIT y por el FOVISSSTE.
4. Incluye Aportaciones Voluntarias, Aportaciones Complementarias de Retiro, Ahorro de Largo Plazo y
Ahorro Solidario.
5. Corresponde a las Pensiones en Curso de Pago de la Ley de 1973, a las Rentas Vitalicias de la Ley de 1997
(pensión mínima garantizada) y al Régimen de Jubilaciones y Pensiones (RJP).
6. Corresponde a las Pensiones en Curso de Pago del régimen transitorio del ISSSTE y a las Rentas Vitalicias
del nuevo régimen (pensión mínima garantizada).
7. Además de las pensiones por retiro y vejez, incluyen las pensiones y prestaciones otorgadas por invalidez y
muerte.
8. Tanto PEMEX como el ISSFAM reportan de manera agregada el gasto en pensiones por retiro, vejez e
invalidez, así como el gasto en otras prestaciones derivadas de los seguros de invalidez y vida. Por ello, no es
posible separar el gasto en el que se incurre por cada uno de estos rubros, y el gasto en pensiones de PEMEX
y el ISSFAM que se presenta en el cuadro incluye los recursos por pensiones y otras prestaciones otorgadas
por los seguros de invalidez y vida, además de las pensiones por vejez y retiro.
Fuente: Comisión Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro (CONSAR); Cuenta de la Hacienda Pública
Federal de 2011 "Ejercicio funcional programático económico financiero del gasto programable devengado"
del IMSS, ISSSTE y PEMEX; ISSFAM (2012).
Gasto Total en Pensiones 493
Recursos canalizados a las AFORES 179
Ahorro Obligatorio 177
Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez 125
IMSS/1
107
ISSSTE/2
19
Vivienda/3
51
INFONAVIT 46
FOVISSSTE 5
Ahorro Voluntario y Solidario/4
3
Pensiones a cargo del Gobierno Federal 313
Pensiones en curso de pago 273
IMSS/5
172
ISSSTE/6
101
Sistemas de reparto/7,/8
40
PEMEX 29
ISSFAM 11
47
3. El Gasto en Prestaciones por Riesgos de Trabajo, Invalidez y Vida.
De los cuatro principales institutos de seguridad social, sólo el IMSS y el ISSSTE reportan
de manera separada los gastos en los que incurren por eventos de invalidez, es decir, las
pensiones, compensaciones y otras prestaciones otorgadas por los seguros de riesgos de
trabajo y de invalidez y vida. Tanto PEMEX como el ISSFAM reportan los gastos en
pensiones por retiro, vejez e invalidez de manera agregada, así como las compensaciones y
prestaciones recibidas por sus familiares en los casos de muerte. Debido a ello, el gasto
total en que incurren PEMEX y el ISSFAM se presenta de manera agregada en el cuadro
2.4 y no es incluido en la presente sección.
El gasto en pensiones y otras prestaciones otorgadas por los seguros de riesgos de
trabajo e invalidez y vida del IMSS y del ISSSTE es de 13 mil 505 millones de pesos, cerca
de 0.1% del PIB. El cuadro 2.5 muestra la desagregación de este gasto.
Cuadro 2.5. Gasto en prestaciones otorgadas por los Seguros de Riesgos de Trabajo e
Invalidez y Vida del IMSS e ISSSTE, 2011.
Millones de pesos de 2011
Fuente: Cuenta de la Hacienda Pública Federal de 2011 "Ejercicio funcional programático
económico financiero del gasto programable devengado" del IMSS e ISSSTE.
Gasto Total 13,506
IMSS 11,973
ISSSTE 1,533
48
Capítulo III. Revisión de Literatura.
1. Costos de la Seguridad Social.
1.1 Estudios Internacionales.
Existen varios estudios internacionales que intentan modelar la carga del envejecimiento
poblacional sobre los costos de la seguridad social.
Jimeno et. al. (2006) estudia los efectos del envejecimiento sobre la sostenibilidad
financiera de los sistemas de pensiones. Para ello, plantea tres maneras alternativas de
estimar el gasto: contabilidad agregada, modelos de equilibrio general y modelos de
perfiles individuales del ciclo de vida. Aplicando las primeras dos metodologías al caso
español, el estudio obtiene que el gasto en pensiones aumenta entre 7% y 10% del PIB de
2005 a 2050, dependiendo del escenario utilizado (sin y con incrementos en la
productividad laboral).
Roseveare et. al. (1996) realiza proyecciones de gasto en pensiones y salud para 20
países miembros de la OCDE. El gasto en pensiones se proyecta de 1995 a 2070. Para
Estados Unidos, el Reino Unido, Canadá, Australia, Islandia e Irlanda, el gasto en
pensiones tiene su pico en menos del 10% del PIB, mientras que en la mayoría de los países
restantes este pico es mucho mayor, superando 15% del PIB en Alemania, Italia, Austria,
Bélgica, Finlandia, Portugal, España y Suecia. En promedio, los países tienen que
incrementar su gasto en pensiones en 5% del PIB. El gasto en salud se proyecta para el año
2030, y los resultados se obtienen al multiplicar el gasto per cápita en salud promedio para
adultos mayores por el número de personas en este grupo poblacional. Los resultados
muestran que en promedio, el gasto en salud aumenta de 6% a 8% del PIB de 1995 a 2030.
Cichon et. al. (1999) proporciona un compendio de métodos cuantitativos para
modelar las finanzas de un sistema de salud. El trabajo presenta diversos métodos para
proyectar el gasto dependiendo del esquema específico de salud del que se trate. Por
49
ejemplo, plantea métodos de presupuestación para los sistemas que son aseguradores y
proveedores, y pago por capitación o cuota por servicio cuando los servicios son prestados
por instituciones independientes.
1.2 Estudios Nacionales.
1.2.1 El estudio de Santiago Levy.
En el contexto nacional, probablemente el estudio más conocido y discutido recientemente
sobre seguridad social universal es el de Santiago Levy (2008).
En su análisis sobre el sistema de seguridad social actual, Levy argumenta que la
dualidad de la política social basada en el sistema de seguridad social para los trabajadores
formales y la red de protección social creada para los trabajadores informales, genera
incentivos para que los trabajadores busquen empleos de baja productividad y para que las
empresas inviertan en actividades de baja productividad (informales) en detrimento de la
economía.
El autor sostiene que la forma de financiar la seguridad social mediante las cuotas
obrero-patronales, junto con los beneficios de los programas sociales, generan de manera
implícita un impuesto al trabajo asalariado y un subsidio al trabajo no asalariado, pues los
trabajadores formales no valoran la seguridad social en la misma proporción que su costo.
Ante esta situación, Levy propone la conformación de un sistema universal de
seguridad social y una reforma tributaria para financiarlo, que consiste en sustituir las
contribuciones obrero-patronales, con un IVA generalizado.
En su estudio, Levy hace una estimación de cuánto costaría un sistema de seguridad
social universal (salud, pensiones, y seguro de invalidez y vida) basado en las
contribuciones actuales (cuotas obrero-patronales y contribución gubernamental) de los
trabajadores afiliados al IMSS, extrapolando estos costos a toda la población no cubierta
por este sistema. Para las pensiones y los seguros de invalidez y vida, asume contribuciones
50
equivalentes a las que haría una persona con un ingreso de tres salarios mínimos. El costo
total adicional necesario (sobre las cuotas que se destinan actualmente a la seguridad social
del IMSS) que Levy encuentra basado en esta metodología es de aproximadamente 4.3%
del PIB; es decir, un costo total de 5.4% del PIB para el año 2007.
En un estudio posterior, Antón, Hernández y Levy (AHL) (2012) hacen una
estimación similar de cuánto costaría este sistema universal, basado en las contribuciones
actuales por afiliado al IMSS, y luego extrapolándolo a toda la población económicamente
activa. En un estudio preliminar55
, los autores consideran dos alternativas para el gasto en
pensiones. La primera consiste en las contribuciones anuales que el gobierno tendría que
hacer para su depósito en la cuenta individual de cada trabajador (contribuciones definidas),
y la segunda consiste en pagar una pensión a todos aquellos adultos mayores de 65 años
(reparto). A diferencia del estudio de Levy, ambas opciones están basadas en lo que
recibiría una persona con un ingreso de dos salarios mínimos. Los autores encuentran que
se necesitaría entre 3.9% y 3.4% del PIB adicionales de gasto para financiar cada una de las
propuestas respectivamente. Ello corresponde a un costo total de 5.7% y 5.2% del PIB
respectivamente.
Sin embargo, en su estudio final, AHL se apegan a la alternativa que considera las
contribuciones que se hacen actualmente al sistema de pensiones. El costo total estimado de
la seguridad social universal bajo esta última propuesta es de 559 mil millones de pesos,
equivalentes a 4.6% del PIB de 2008, año para el cual se hace la estimación56
.
Los costos específicos por ramo de seguro para las propuestas de Levy y AHL, se
presentan en el cuadro 3.1. Para efectos de comparación, los costos se presentan para los
años de estimación y su equivalente en pesos de 2013.
55
Antón, Hernández y Levy (2011). 56
Adicionalmente al costo de la seguridad social universal, la propuesta de AHL considera compensaciones
para los individuos en los dos deciles más bajos, compensaciones a los estados por la pérdida del Impuesto
sobre la Nómina, el Régimen de Jubilaciones y Pensiones del IMSS y una menor recaudación por ISR debido
a que la mayor formalidad generará mayores deducciones. En total, estos costos suman 0.8% del PIB.
51
Cuadro 3.1. Costo Total de la Seguridad Social Universal estimado en Levy (2008) y
AHL (2012).
Miles de millones de pesos; Porcentaje del PIB del año de estimación
Fuente: Levy (2008) y Antón, Hernández y Levy (2012).
1.2.2 Otros Estudios Nacionales.
Un estudio de Escolano et. al. (2012) para el Fondo Monetario Internacional realiza
proyecciones de largo plazo del gasto público y los ingresos del sistema de salud y
pensiones en México. Las proyecciones de este estudio indican que el gasto público
agregado57
para los sistemas de salud y pensiones se incrementará en 2.5% del PIB de 2011
a 2030 y en 2.3% adicional del PIB de 2030 a 2050. En particular, el gasto público federal
en pensiones se incrementa de 2.7% del PIB en 2011 a 3.9% en 2030 y 4.6% en 2050; y el
gasto público federal en salud se incrementa de 2.7% del PIB en 2011 a 3.8% en 2030 y
5.1% del PIB en 2050. Para las proyecciones del gasto en pensiones, el estudio utiliza un
modelo basado en la composición de los contribuyentes y pensionados de acuerdo al
sistema al que pertenecen, reparto o cuentas individuales. Para las proyecciones del gasto
en salud, el estudio utiliza un modelo basado en cohortes y en el crecimiento en exceso del
gasto en salud per cápita respecto al crecimiento del PIB per cápita, de acuerdo a
estimaciones históricas.
57
Incluye gasto público federal y gasto público de los gobiernos estatales.
Mmp 2007 Mmp 2013 Mmp 2008 Mmp 2013
Seguro Médico 375.3 489.9 394.9 484.7
Pensiones 184.6 240.9 136.3 167.3
Seguro de Invalidez y Vida 54.9 71.7 28.1 34.5
Total Mmp 614.8 802.5 559.3 686.5
Total % PIB 5.4% 5.4% 4.6% 4.6%
Levy AHLRamo de seguro
52
Además de este estudio, existe un trabajo publicado por el Centro de Investigación
Económica y Presupuestaria (CIEP) (2012)58
que estima el gasto público adicional
necesario para transitar del sistema actual de salud en México a un sistema de cobertura
universal. Para ello, plantea tres etapas hipotéticas: primero, desvincular el estatus laboral a
los servicios de salud, es decir, eliminar las cuotas obrero patronales y trasladar la
absorción de estas cuotas al gobierno federal; segundo, unificar los servicios o paquetes de
salud provistos actualmente por las diferentes instituciones de salud; y, tercero, integrar a la
población que no cuente con la protección efectiva de salud.
En la primera etapa, el estudio estima que el gobierno federal tendría que cubrir 172
miles de millones de pesos (mmp) en 2011, lo que equivaldría a 1.2% del PIB. En la
segunda etapa, el gasto público adicional depende del paquete de salud que se desee
unificar59
; así, la unificación del paquete de salud del IMSS requeriría 141 mmp (1.1% del
PIB), la unificación del paquete de salud del Seguro Popular representaría un ahorro de 440
mmp (3.1% del PIB) y la unificación del paquete de salud del ISSSTE requeriría 1,330
mmp (9.3% del PIB) adicionales en 2011. Por último, la tercera etapa también depende del
paquete de salud que se otorgue a la población que no cuente con protección efectiva de
salud; el gasto público adicional es de 411 mmp (2.9% del PIB) para el IMSS, 91 mmp
(0.6% del PIB) para el Seguro Popular y 866 mmp (6% del PIB) para el ISSSTE.
La conclusión del estudio es que el gasto público adicional necesario para lograr la
cobertura universal de salud depende del paquete de salud que se quiera implementar. En el
caso del IMSS, esto representa 5% adicional del PIB, para el Seguro Popular la
universalización representa un ahorro de 1.2% del PIB, y en el caso del ISSSTE, el gasto
público adicional requerido es de 16.5% del PIB.
58
De la Cruz, 2012. Disponible en: http://ciep.mx/entrada-investigacion/cobertura-universal-de-la-salud-en-
mexico-estimacion-del-gasto-publico-adicional/. 59
Utilizando el gasto federal de la función salud, el estudio estima el costo público por afiliado efectivo en
2011: $2,419 pesos para el Seguro Popular, $10, 189 pesos para el IMSS y $26,085 pesos para el ISSSTE.
53
2. Modelos de Demanda de Servicios de Salud.
Existen diversos trabajos que han estudiado la demanda por servicios de salud en México y
en otras partes del mundo. A nivel internacional, Gertler y Van der Gaag (1990) fueron
pioneros en utilizar un modelo logit multinomial anidado para estimar la disposición a
pagar por servicios de salud públicos en la población rural de Costa de Marfil. Mediante un
modelo de demanda que toma los precios no monetarios de la atención médica como
variables independientes (tiempos de traslado y de espera), el estudio encuentra que la
elasticidad precio de la demanda es muy alta. Ante pequeños cambios en el costo de los
servicios públicos, la población de menores ingresos reacciona fuertemente y deja de
utilizar estos servicios. Este resultado hace que los autores sugieran no implementar un
programa de introducción de cuotas (pago por servicios) que el gobierno estaba evaluando
en ese momento, ya que éste ocasionaría que la población más vulnerable deje de acudir a
los servicios públicos de salud.
En México, se han realizado varios estudios al respecto. El primer estudio es el de
Gómez de León et. al. (1995), que estima la demanda de servicios curativos de salud en
México a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA II), levantada en
1994. Este trabajo utiliza un modelo logit multinomial en el que la variable dependiente son
las diferentes alternativas de servicios de salud - autocuidados, públicos, seguridad social, o
privados - y las principales variables independientes o determinantes de la probabilidad de
elección son los atributos de las alternativas existentes, por ejemplo, los precios monetarios
y no monetarios de la atención médica. Entre los resultados de este estudio destacan que
para la población no asegurada, la elasticidad ingreso de la demanda de servicios de salud
resultó negativa para los servicios de la Secretaría de Salud y positiva para los servicios
médicos privados (los servicios de salud para la población abierta se comportan como un
bien inferior y los privados como un bien superior); y, las elasticidades de la demanda por
servicios médicos ante los costos implícitos de atención (tiempos de recorrido y espera),
resultaron negativas y significativas.
Una de las principales críticas que se hace al modelo logit multinomial, y que por lo
tanto se le ha hecho al estudio anterior, es que suponen independencia entre las alternativas
54
a elegir, por lo que no consideran la posibilidad de que algunas de ellas sean similares y
estén correlacionadas. Ello genera que los estimadores estén sesgados cuando algunas de
las alternativas son parecidas entre ellas.
Zamudio (1997) resuelve el problema de imponer el supuesto de independencia
entre las alternativas utilizando un modelo logit multinomial anidado, que es una
generalización del logit multinomial, que permite la posibilidad de correlación entre las
alternativas60
. El estudio, también basado en la ENSA II, modela la demanda por las
distintas alternativas de servicios médicos curativos- no atención, atención en servicios
privados semiformales, servicios de la Secretaría de Salud, servicios privados formales, y
seguridad social- dado que se tiene necesidad de atención o enfermedad, en función de las
características individuales de quienes se atienden. Este estudio utiliza diferentes
agrupaciones de las alternativas para saber cuáles están correlacionadas y realiza diferentes
estimaciones con cada una de ellas. La agrupación que hace un mejor ajuste del modelo es
la que correlaciona, por un lado, la no atención y la atención semiformal, y, por el otro, el
resto de las alternativas. Entre los resultados de este estudio destacan que la demanda por
servicios de salud en función de la edad tiene una forma de “U”, es decir, los niños y los
adultos mayores son quienes tienen una mayor demanda por servicios. El ingreso tiene una
relación positiva pero decreciente con la demanda por servicios de salud, y esta forma es
más pronunciada para los servicios privados. El género también resulta una variable
significativa, siendo las mujeres quienes más demandan servicios de salud. El estudio
también encuentra que los habitantes de las zonas rurales demandan menos servicios
médicos, reflejando en parte la falta de disponibilidad de servicios en esas zonas. Por
último, un buen estado de salud previo y los factores que reflejan competencia por recursos
en el hogar, tales como el porcentaje de adultos mayores, inciden negativamente en la
demanda por servicios de salud.
Un estudio más reciente realizado por Arreola et. al. (2003) utiliza la Encuesta
Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) para estudiar los determinantes de la no demanda de
atención a la salud en México. El estudio se basa en un modelo logit multinomial anidado
60
Una discusión más profunda del supuesto de independencia entre alternativas y del modelo logit
multinomial anidado se presenta en el Capítulo VI y en el Anexo I.
55
sobre la probabilidad de demandar o no atención médica, tanto preventiva como curativa.
Los resultados muestran que el grupo de edad que tiene la mayor probabilidad de no
demandar atención son los de 15 a 64 años, mientras que los mayores de 65 años que se
enferman tienen una probabilidad baja de no demandar. En el caso de demanda de atención
preventiva, los hombres y los individuos de los primeros dos quintiles de ingreso presentan
menores probabilidades de demanda. Por último, las barreras de acceso a los servicios de
salud, tales como el costo de la atención, la distancia al centro de salud, el no tener dinero
para atenderse y la falta de confianza resultaron también factores determinantes en la
elección de no atención de los individuos.
Finalmente, Valencia y Bertozzi (2006) estiman la demanda por servicios
ambulatorios de salud ante alguna alteración en la salud de los individuos tomando
información de la ENSA 2000. La metodología utilizada consiste también en un modelo
logit multinomial anidado que toma cuatro posibles valores como variable dependiente -
autocuidados, servicios de la Secretaría de Salud, servicios privados y servicios de
seguridad social – y que utiliza características individuales y familiares como variables
explicativas. La especificación utilizada plantea que la no atención y atención con
proveedores privados son independientes entre sí y respecto de las otras alternativas,
mientras que los servicios de la Secretaría de Salud y de seguridad social se encuentran
correlacionados. Los resultados de este estudio muestran que la utilización de servicios de
salud aumenta en los extremos de la distribución de la variable edad; el aumento en el nivel
de gasto familiar (proxy de capacidad económica) se asocia con una disminución en la
probabilidad de usar los servicios de la Secretaría de Salud y un aumento de utilizar los
servicios privados, mostrando un efecto sustitución entre estos servicios; el nivel de
educación del jefe del hogar tiene una relación positiva con la utilización de servicios
médicos, mientras que el hecho de que la jefa del hogar trabaje tiene una relación negativa;
la derechohabiencia a la seguridad social tiene una relación positiva y muy fuerte sobre la
utilización de servicios médicos, y la misma relación se mantiene para la tenencia de un
seguro médico privado. Por último, la severidad del problema de salud y la disminución en
el grado de marginación de la comunidad aumentan la probabilidad de demandar servicios
de salud.
56
Capítulo IV. Estimación de Costos de la Seguridad Social Universal.
Las estimaciones de costos del sistema de seguridad social universal que se han realizado
hasta ahora para el caso mexicano deben ser revisadas al menos por tres razones. La
primera es que la mayoría de estos estudios se basan en una metodología que no considera
costos futuros, es decir, no toma en cuenta el efecto de la transición demográfica y
epidemiológica sobre los costos de un sistema universal de salud. Segundo, algunas de
estas estimaciones se basan en los ingresos que perciben actualmente las instituciones de
seguridad social, por ejemplo, las cuotas obrero-patronales destinadas al Seguro de
Enfermedades y Maternidad (SEM) del IMSS. Este punto de partida es erróneo ya que las
cuotas actuales del SEM del IMSS no alcanzan a cubrir el gasto en el que incurre este
seguro61
. Finalmente, ningún estudio se basa en la demanda que efectivamente enfrenta el
sistema de salud público.
Este capítulo desarrollará un modelo de estimación de costos que aborda las tres
consideraciones anteriores: realiza proyecciones futuras que toman en cuenta los cambios
demográficos y epidemiológicos, utiliza como referencia costos unitarios de intervenciones,
y se basa en un modelo de demanda efectiva por servicios de salud públicos.
1. Costos de un Sistema Universal de Salud.
1.1 Modelos de Gasto en Salud.
Existen diversas metodologías para estimar los costos de un sistema de salud. Cichon et. al.
(1999) propone hacer una separación de las diferentes categorías de servicios de salud:
atención ambulatoria, atención hospitalaria, medicamentos y servicios auxiliares de
diagnóstico, entre otros, para proyectar por separado los costos de estas categorías.
Al interior de cada categoría, pueden utilizarse diferentes métodos de estimación
dependiendo de las características específicas de cada sistema de salud, por ejemplo, el
61
IMSS, 2012.
57
modo de provisión de servicios y de pago a proveedores. En general, suelen utilizarse tres
métodos principales: presupuestación, capitación, y pago por servicios62
.
El método de presupuestación divide el gasto total en costos fijos y costos variables.
Los costos fijos incluyen aquellos conceptos que no dependen directamente del grado de
utilización de los servicios, al menos en el año en curso. Estos costos comprenden, por
ejemplo, los salarios fijos del personal médico y administrativo. Por otra parte, los costos
variables están asociados a casos específicos de utilización de servicios, por lo que
corresponden a costos unitarios que idealmente deberían de variar por edad y sexo.
El método de capitación otorga un pago específico por paciente o derechohabiente
registrado en cada institución de salud, mientras que el pago por servicios corresponde
únicamente al componente variable del método de presupuestación.
Para realizar proyecciones futuras de gasto en salud también existen diferentes
métodos. Los tres tipos de modelo principales son los modelos microeconómicos, los
modelos basados en cohortes, y los modelos macroeconómicos63
.
Los modelos microeconómicos reproducen las características y el comportamiento
de la población, permitiendo que estos varíen a lo largo del tiempo e incluso sobre el
mismo ciclo de vida de cada individuo. De esta manera, es posible obtener el efecto de
diferentes escenarios relacionados con políticas de prevención, tratamiento, y métodos de
financiamiento, entre otros. Sin embargo, los requerimientos de información para estimar
este tipo de modelos suelen ser complejos, por lo que no siempre es posible usarlos.
Los modelos basados en cohortes agrupan a los individuos de la población según
sus características, principalmente edad y sexo, y asignan un costo promedio específico a
cada grupo. El costo total se obtiene multiplicando el costo promedio de cada grupo por el
número de individuos que pertenecen a él. La ventaja de este tipo de modelos es su
practicidad, ya que no requieren de tanta información como los modelos microeconómicos.
62
Cichon et. al. (1999). 63
Escolano et. al. (2012).
58
Sin embargo, estos modelos no permiten obtener de una manera tan exacta los efectos de
diferentes escenarios de políticas públicas, ya que no se basan en el cambio en el
comportamiento de los agentes. Los cambios de escenario se reflejan introduciendo shocks
exógenos (por ejemplo, la tasa de crecimiento o la tasa de mortalidad de la población) que
cambian únicamente la composición de los diferentes grupos de población.
Los modelos macroeconómicos se basan en el gasto agregado en salud y en
proyecciones inerciales del mismo. Estos modelos son más apropiados para hacer
proyecciones de corto plazo con tendencias claras y sin cambios en el sistema, ya que el
escenario base del que parten es la situación actual, y la inercia que caracteriza la evolución
del gasto en salud puede hacerlos más acertados. Sin embargo, para proyecciones de largo
plazo, estos modelos no permiten dar cuenta de los efectos que tendría la introducción de
ciertos cambios estructurales o de política.
1.2 Modelo Propuesto de Estimación del Gasto en Salud.
El modelo propuesto en este trabajo para estimar los costos de un sistema de salud
universal está basado en una combinación del método de pago por servicios sugerido por
Cichon et. al. (1999) y el modelo basado en cohortes utilizado por Escolano et. al. (2012).
Para ello, se propone utilizar dos categorías de servicio: servicios ambulatorios y servicios
hospitalarios64,65
.
Se utiliza el método de pago por servicios ya que permite asignar costos únicamente
en función de la demanda que enfrenta el sistema de salud. Es decir, permite la posibilidad
de que, de acuerdo a las características del individuo y de la enfermedad padecida, éste
demande diferentes servicios a las instituciones públicas y privadas. En contraste, el pago
por capitación fija un costo único por persona, que en la realidad puede variar dependiendo
64
Se excluyen otras categorías como los insumos médicos y servicios auxiliares e diagnóstico, ya que los
costos unitarios por caso utilizados en este estudio ya incluyen estos costos para cada enfermedad específica. 65
Los servicios de salud ambulatorios son los que se llevan a cabo en consultorios médicos o en salas de
atención ambulatoria o de urgencias. Los servicios de salud hospitalarios son los que requieren de una
hospitalización o permanencia en un hospital por un periodo de tiempo prolongado.
59
de si los servicios utilizados son servicios públicos o privados, porque las tasas de
utilización son diferentes en cada caso.
Además, en los sistemas de salud donde la función de financiamiento y prestación
de servicios está integrada se recomienda utilizar el método de presupuestación66
. En el
caso mexicano, las instituciones públicas de salud son organismos verticalmente integrados
que realizan al mismo tiempo ambas funciones. El método de pago por servicios, que
corresponde al componente variable del método de presupuestación, se usa en este caso ya
que los costos unitarios por enfermedad que se obtuvieron para realizar las estimaciones ya
incluyen el componente del costo fijo (pagos al personal médico y administrativo e
infraestructura utilizada) por lo que resulta equivalente al método de presupuestación.
A su vez, se eligió el modelo basado en cohortes ya que el presente trabajo realiza
estimaciones de largo plazo e introduce cambios estructurales y en los parámetros del
sistema, por lo que un modelo macroeconómico no sería adecuado. El modelo
microeconómico fue descartado por simplicidad. Sin embargo, sí hay una parte del modelo
de cohortes utilizado que, si bien no es dinámica como lo sería un modelo microeconómico,
se basa en la demanda por servicios de salud públicos y en el comportamiento de los
agentes económicos. Este parte del modelo se describirá en la siguiente sección.
De manera específica, el modelo que se propone es el siguiente. El gasto total en
salud en un año determinado para cada categoría de servicio puede estimarse de la
siguiente manera:
∑ ∑ ∑
(1)
donde representa el número de personas en el grupo de edad y sexo en
el año , denota la frecuencia de casos esperados de atención médica por la
enfermedad para el grupo de edad y sexo , y corresponde al costo unitario de
66
Cichon et. al. (1999).
60
atención de la enfermedad en el año . El sexo puede ser hombre o mujer , es el
número total de categorías de edad utilizadas y es el número total de enfermedades.
El costo unitario por enfermedad para cada año se calcula de la siguiente manera:
( ) , (2)
donde denota el crecimiento del PIB per cápita en el año y denota un
factor de crecimiento en exceso para el año . De esta manera, cada año los costos unitarios
por servicios de atención médica crecen de acuerdo al PIB per cápita y a un factor que
refleja el crecimiento en exceso del gasto en salud per cápita sobre el crecimiento del PIB
per cápita, después de controlar por efectos asociados al cambio demográfico67
. Para el
primer año de la estimación, los costos unitarios por enfermedad están dados.
El razonamiento detrás de la utilización de la fórmula anterior para el crecimiento
anual de los costos unitarios es el siguiente. Cada año, el aumento en los costos unitarios de
atención médica refleja el incremento en el costo de los insumos médicos, en el costo del
factor trabajo (personal médico y administrativo) y del factor capital (infraestructura
médica y capacidad instalada). Estos costos evolucionan de acuerdo al cambio e innovación
tecnológicos y a los incrementos en la productividad de los factores trabajo y capital.
La innovación e incorporación de nuevas tecnologías en los procesos de atención
médica incrementan los costos de atención a través de dos canales. Primero, implican un
alto costo en la etapa inicial de aplicación de la nueva tecnología, por ejemplo, mediante el
costo de comercialización de medicamentos mientras las patentes están vigentes. Por otro
lado, cuando se trata de innovación en el uso del capital, la productividad de éste se
incrementa, y por lo tanto también incrementa su costo de uso.
El incremento en la productividad del factor trabajo también aumenta los costos de
la atención médica aun cuando la productividad laboral del sector salud no aumente. Esto
67
El crecimiento anual de los costos unitarios de atención conforme al crecimiento del PIB per cápita y a un
factor de crecimiento en exceso se realiza de acuerdo a la metodología propuesta por el FMI. Para mayor
detalle ver Cottarelli (2010) y Escolano (2012).
61
obedece al efecto Baumol68
, que consiste en el incremento en los costos laborales del
personal médico originado por el crecimiento real de los salarios en otros sectores
económicos que experimentan rápidos incrementos en su productividad. El sector salud, al
igual que otros sectores intensivos en trabajo y más “artesanales” que otros (i.e. el sector
educativo, el sector artístico, la policía en el sector público) suelen tener bajos incrementos
en la productividad laboral a lo largo del tiempo. Sin embargo, los trabajadores de estos
sectores presionan para que sus salarios se incrementen conforme a los salarios de otros
sectores más productivos69
, y al ser difícil la sustitución de trabajo por capital a medida que
el costo laboral aumenta, los costos totales también se incrementan.
Los factores mencionados anteriormente pueden aproximarse utilizando el
crecimiento del PIB per cápita, ya que éste depende también de ellos. Por otra parte, el
factor de crecimiento exceso captura incrementos inerciales en el gasto en salud que pueden
reflejar políticas de salud y arreglos institucionales inherentes a cada país que no varían en
el tiempo. Este factor es posible obtenerlo a través de estimaciones específicas para cada
país70
.
Continuando con la descripción del modelo, la frecuencia de casos esperados de
atención médica por enfermedad, grupo de edad y sexo se puede calcular de la siguiente
manera:
, (3)
donde es la probabilidad de que un individuo perteneciente al grupo de edad
y de sexo caiga en un episodio de enfermedad o necesidad de los servicios de salud , y
es la probabilidad de que un individuo del grupo de edad , sexo y enfermedad
acuda a los servicios de salud públicos dado que tiene necesidad de atenderse.
68
Para mayor detalle sobre este efecto ver Escolano (2012) y Castroff (2006). 69
Por ejemplo, en el IMSS los incrementos salariales se dan conforme a la negociación anual del Contrato
Colectivo de Trabajo con el Sindicato. El incremento salarial en 2012 fue del 5%. 70
Una estimación del FMI del factor de crecimiento en exceso para México es del 0.7 por ciento. Para mayor
detalle ver Cottarelli (2010) y Escolano (2012)
62
La probabilidad es un factor clave en la determinación del costo de un sistema
de salud universal, ya que es necesario conocer cuál es la demanda efectiva por servicios
que presentará un sistema público de salud. La probabilidad de que un individuo acuda a
atenderse al sistema público de salud dado que tiene necesidad de atención es un factor que
varía significativamente con ciertas características sociodemográficas de la población, tales
como la edad, el sexo, el ingreso y el tipo de enfermedad que se presenta. Por ello, para
conocer la manera en la que evolucionará la demanda de servicios de salud públicos, es
necesario estimar este factor. A continuación, se procede a desarrollar un modelo de
estimación de demanda efectiva por servicios de salud públicos para poder completar el
modelo anterior de estimación de costos de un sistema de salud.
1.3 Estimación de la Demanda por Servicios de Salud Públicos.
Los servicios médicos constituyen un insumo para la función de producción del bien salud.
El bien salud, que es demandado por los consumidores al igual que otro tipo de bienes, es
un acervo que requiere de un proceso de inversión de factores como la alimentación, los
hábitos personales, y los servicios médicos preventivos y curativos71
.
Los servicios médicos determinan el nivel de salud de un individuo de dos formas.
Cuando son preventivos, éstos se encargan de disminuir la probabilidad de sufrir un evento
que perturbe el estado de salud. Los servicios médicos curativos son utilizados ante
alteraciones en el estado de salud para obtener un nivel de salud esperado. Ante una
alteración, se produce una necesidad de servicios médicos curativos que puede o no
traducirse en la demanda efectiva del servicio. Ello dependerá de otros factores como la
disponibilidad del servicio, el costo directo e indirecto, o la severidad y tipo del problema
de salud.
71
Véase Grossman (1972).
63
1.3.1 Modelo teórico.
El modelo teórico utilizado está basado en el propuesto por Gertler y Van der Gaag (1990),
en una versión más simplificada. En este modelo, se plantea una función de utilidad que
depende del nivel de salud, y del consumo de otros bienes que no son cuidados médicos. Si
se presenta una enfermedad o accidente, el individuo debe decidir entre buscar atención
médica o no. El beneficio de recibir atención médica es una mejora esperada en el nivel de
salud, y su costo es la reducción en el consumo de otros bienes.
Además de la decisión entre consumir servicios médicos o no, los individuos deben
elegir entre las diferentes alternativas disponibles de servicios médicos. Los individuos
eligen entre un conjunto finito de alternativas, entre las cuales se encuentra el auto-cuidado.
Cada proveedor de servicios médicos ofrece una mejora esperada en el nivel de salud (o
eficacia) por un determinado precio. El precio de cada alternativa incluye costos monetarios
y no monetarios, tales como los costos de oportunidad de los tiempos de espera y de
traslado. Basado en los precios, en su ingreso, y en la mejora esperada en el nivel de salud,
los individuos eligen la alternativa que les proporcione el mayor nivel de utilidad.
De manera formal, para un individuo cualquiera, la utilidad esperada72
de recibir
servicios médicos del proveedor j es:
( ) , (4)
donde es la salud esperada después de recibir atención médica del proveedor j y
es el consumo neto de otros bienes distintos a la salud después de haber cubierto el costo
de los servicios de atención médica del proveedor j.
72
La utilidad esperada involucra un elemento de incertidumbre introducido por la salud esperada del paciente
por recibir servicios médicos del proveedor j. En un modelo muy sencillo, la utilidad esperada podría
expresarse como [ ( )] ( )[ ( )], donde es la probabilidad de obtener una salud
buena y ( )es la probabilidad de obtener una salud mala al acudir con el proveedor j. Sin
embargo, en el modelo utilizado, la utilidad se descompondrá en una parte determinística o conocida y en una
parte desconocida o término de error que incluirá todas las características no conocidas que influyen en la
salud esperada del paciente. En este sentido, en el modelo propuesto el elemento de incertidumbre en la salud
esperada del paciente se modelará a través de los términos de error que se asume que sí tienen una
distribución de probabilidad específica que se detalla más adelante y en el Anexo IV.
64
El gasto en consumo neto de los servicios de atención médica se deriva de la
restricción presupuestal del individuo. El precio de la atención médica incluye los costos
directos e indirectos (costos de oportunidad de los tiempos de espera y de traslado). Sean
el precio total de los servicios del proveedor j y el ingreso de los individuos, la
restricción presupuestal es:
, (5)
donde se requiere que para que la alternativa j sea posible. Sustituyendo la
restricción presupuestal en la función de utilidad, obtenemos la función de utilidad
indirecta:
( ) . (6)
La función anterior depende positivamente del ingreso y negativamente del precio
de la atención médica a través de un menor consumo de los bienes distintos a la salud. La
salud esperada de recibir atención médica del proveedor j dependerá principalmente de
variables demográficas individuales como la edad, el sexo, la educación, la severidad del
padecimiento y de la calidad esperada de la atención médica. Estas variables pueden afectar
de manera distinta la salud esperada de la atención médica de cada proveedor.
Suponiendo que el individuo tiene J+1 alternativas de servicios médicos disponibles
o proveedores que le generan una utilidad esperada en particular para
cada alternativa (la alternativa j = 0 es no atenderse o auto-cuidado), el
problema de maximización del individuo es:
( ) , (7)
donde es la utilidad máxima. Es decir, el individuo elige la alternativa j de la
cual espera recibir el mayor nivel de utilidad.
65
1.3.2 Modelo empírico.
El problema descrito en la sección anterior puede interpretarse en términos de un modelo de
maximización de utilidad aleatoria (Random Utility Maximization o RUM, por sus siglas en
inglés), que es ampliamente utilizado para modelar problemas de elección discreta73
.
En los modelos RUM, se asigna un nivel de utilidad a cada alternativa
para cada individuo , y se supone que el individuo elige la alternativa que
le proporcione la mayor utilidad.
La utilidad está determinada por características de los individuos y de las
alternativas a escoger. Usualmente, sólo existe información disponible sobre una parte de
esos determinantes, pero no todos, y ello se refleja dividiendo la utilidad en una parte
determinística y una parte estocástica :
, (8)
La parte determinística de la utilidad se compone por , un vector de
características específicas para cada individuo, y por , un vector de características de las
alternativas a escoger. Las características de cada individuo son constantes para todas las
alternativas, pero pueden afectar la utilidad de cada una de éstas de manera diferente74
. Este
efecto lo captura un vector de parámetros asociado a las características del individuo
para cada alternativa75
. Las características de las alternativas a escoger, además de variar a
través de las alternativas, pueden ser diferentes para cada individuo76
. Estas características
afectan a la utilidad a través de un vector de parámetros para cada alternativa77
. Además
73
Véase por ejemplo McFadden (1981) para una discusión más amplia de estos modelos. 74
Por ejemplo, al aumentar la edad, puede incrementarse más el beneficio esperado de acudir a atenderse a los
servicios de salud privados que a los servicios de salud públicos. 75
El vector de parámetros será igual a cero para una de las alternativas, la de referencia, ya que esta se
normaliza a cero para propósitos de identificación. Así, el resto de los parámetros representa el efecto de las
variables individuales sobre cada alternativa relativo a la alternativa de referencia. 76
Por ejemplo, el tiempo de traslado a un hospital público puede ser diferente para cada individuo. 77
En ocasiones puede imponerse la restricción para obtener un parámetro único para todas las
alternativas que indique el efecto agregado de una variable (por ejemplo, tiempo de traslado) sobre la utilidad.
66
de las características individuales y de las alternativas, se introduce una constante para
cada alternativa. De esta manera, la parte determinística de la utilidad para cada individuo
y cada alternativa puede expresarse como:
, (9)
La probabilidad de que un individuo elija la alternativa j es igual a la
probabilidad de que sea la mayor entre el conjunto { }. Es decir, sea
{ } la alternativa que elige el individuo , esta probabilidad es:
( ) ( ) , (10)
( ) . (11)
Dadas las partes determinísticas de la función de utilidad , la
probabilidad anterior dependerá de los supuestos sobre la distribución de los términos
estocásticos de error, o de la parte no observable de la utilidad. Para algunas distribuciones,
este modelo tiene una solución cerrada para la probabilidad de que el individuo elija una
alternativa78
.
El ejemplo más conocido y utilizado en la literatura es el logit multinomial (LMN).
Sin embargo, el LMN parte del supuesto de independencia entre alternativas, el cual no
permite la posibilidad de que existan alternativas que sean parecidas y que estén
correlacionadas entre sí79
. De existir alternativas similares, el LMN estaría erróneamente
estimado y generaría estimadores sesgados.
78
Véase McFadden (1981) para una discusión más detallada sobre la distribución de los términos de error y
las probabilidades asociadas. 79
El supuesto de independencia entre alternativas asume que los términos de error, o los determinantes no
observados de la utilidad, se distribuyen de manera independiente. Cuando dos alternativas son similares, es
posible que algunos determinantes no observados afecten de manera parecida a la utilidad de estas
alternativas, por lo que los términos de error estarían correlacionados y se violaría el supuesto de
independencia.
67
Una alternativa al LMN es el logit multinomial anidado (LMNA), el cual constituye
una generalización del primer modelo. El LMNA asume que los términos de error o la parte
no observable de la utilidad del individuo, tiene una distribución de probabilidad
generalizada de valores extremos80
. Este supuesto permite obtener la probabilidad de que se
elija cada alternativa, y en teoría el individuo elige aquella que tiene una mayor
probabilidad de maximizar su utilidad esperada.
El LMNA junta las alternativas a elegir en diferentes grupos o “nidos” y permite
que las alternativas al interior de cada grupo estén correlacionadas. Formalmente, sea el
número total de grupos o “nidos” en los que se agrupan las alternativas, y ,
cada uno de estos nidos, el nido al que pertenece cada alternativa se
denota ( ) y se define de la siguiente manera:
( ) { } . (12)
Para cada uno de los nidos, existe un parámetro que mide la correlación entre
las alternativas de ese nido. Este parámetro debe pertenecer al intervalo unitario para ser
consistente con los modelos de maximización de utilidad aleatoria. Mientras más alto sea
este parámetro, mayor será la independencia entre las alternativas. Cuando para
todos los nidos, todas las alternativas son independientes entre sí y, en este caso, el modelo
se convierte en el LMN estándar.
Bajo el LMNA, dada la distribución de los términos estocásticos de error y las
partes determinísticas de la utilidad, la probabilidad de que un individuo (se omite el
subíndice por simplicidad) elija la alternativa es la siguiente81
:
( )
( )
( ) ( )
∑
(13)
donde
80
Para mayor referencia sobre este modelo consultar el Anexo IV, así como Heiss (2002) y Train (2007). 81
Consultar el Anexo V para mayor detalle sobre la derivación de esta probabilidad, así como Heiss (2002) y
Train (2007).
68
∑
(14)
Bajo la expresión anterior, la probabilidad de que un individuo elija alguna de las
diferentes alternativas de atención médica se puede determinar dadas sus características
individuales y las características de las alternativas. A continuación se procede a describir
el método de estimación.
1.3.3 Especificación empírica y metodología.
La demanda por servicios de salud públicos puede aproximarse estimando la probabilidad
de que una persona elija atenderse en estos servicios dado que tiene necesidad de atención.
Para ello, hay que tomar en cuenta las características sociodemográficas de la población
mexicana y las características de las alternativas de servicios de salud a los que tienen
acceso, los cuales determinan de manera conjunta el lugar en el que la población se atiende.
La metodología propuesta para estimar la probabilidad de acudir a los servicios de
salud públicos dado que se tiene necesidad de atención es un logit multinomial anidado, tal
como se expuso en la sección anterior82
. Se considera que este es el mejor modelo ya que
existen alternativas de servicios de salud que son similares entre sí y que pueden estar
correlacionadas debido a factores no observables, como la calidad percibida de la atención
médica o la expectiva de la facilidad para obtener los medicamentos. Por ejemplo, para las
diferentes alternativas dentro del sector público la calidad de la atención puede percibirse
como “mala” y para las alternativas dentro del sector privado ésta puede percibirse como
“buena”. De igual manera, las personas pueden esperar que si van al sector público,
probablemente se tardarán más en obtener sus medicamentos (ya que dependen del nivel de
surtimiento de cada unidad médica) que si acuden al sector privado. Estos factores, al no
poder observarse de manera directa para cada una de las personas que solicita atención
médica, no entrarían como variables independientes que determinen la utilidad observable
del individuo. Sin embargo, hacen que los términos de error que determinan la utilidad no
82
El logit multinomial anidado se estima mediante el método de Máxima Verosimilitud. Para todas las
estimaciones econométricas se utilizó el programa Stata Versión 11.2.
69
observada sean similares para el conjunto de alternativas que pertenece al sector público y
el conjunto de alternativas que pertenece al sector privado. Ello implica que estas
alternativas pueden estar correlacionadas, por lo que no es adecuado utilizar un modelo que
asume que éstas últimas son independientes entre sí.
La base de datos utilizada para resolver el modelo propuesto fue la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012), realizada por el Instituto Nacional
de Salud Pública. Ésta se trata de una encuesta probabilística nacional con representatividad
estatal, por estratos nacionales urbano y rural, y una sobremuestra de los hogares con
mayores carencias del país83
.
La encuesta proporciona información de una muestra de 194,923 individuos,
pertenecientes a 50,528 hogares; los cuales representan a los 115,170,278 habitantes y
29,429,252 hogares estimados en México para 2012.
La ENSANUT 2012 contiene un módulo de información para el hogar, que presenta
una variedad de características sociodemográficas y económicas de los hogares
encuestados; a su vez, incluye información sobre las enfermedades y hospitalizaciones
padecidas por los miembros del hogar. La encuesta también contiene un módulo de
utilizadores de servicios de salud, que incluye información sobre el proceso de demanda,
utilización y satisfacción con los servicios de salud curativos en el ámbito ambulatorio.
Además de los dos módulos anteriores, la encuesta tiene tres módulos adicionales para
niños, adolescentes y adultos, que proporcionan información específica sobre el estado de
salud y padecimientos en estos grupos de edad.
A partir de la información proporcionada en el módulo del hogar, se puede obtener
información sobre los integrantes que presentaron algún problema de salud en las últimas
dos semanas. Para estos individuos, es posible conocer el tipo de enfermedad, si buscaron
atención médica o no y el lugar al que acudieron. A su vez, se puede conocer si el individuo
requirió hospitalizarse en el último año y el lugar al que acudió para hospitalizarse.
83
Identificados mediante la construcción de un índice de rezago social definido para las áreas geoestadísticas
básicas.
70
La muestra total de la ENSANUT 2012 fue restringida para hacer las estimaciones.
Para la estimación de la demanda por servicios ambulatorios, se tomaron en cuenta
únicamente los individuos que reportaron haber tenido un problema de salud en las últimas
dos semanas. Estos fueron 26,154 individuos. Para la estimación de la demanda por
servicios hospitalarios, sólo se tomaron en cuenta los individuos que reportaron haber sido
hospitalizados en el último año. Estos fueron 7,602 individuos84
.
En ambos casos, la variable dependiente es la alternativa que elige el individuo para
atenderse cuando presenta algún problema de salud. Para el caso de los servicios de salud
ambulatorios, se consideraron seis alternativas de elección de servicios: Institutos de
Seguridad Social, Secretaría de Salud, programa IMSS-Oportunidades, servicios privados,
consultorios de farmacias y no atención o atención informal (con un amigo, vecino,
familiar, etc.). Para el caso de los servicios de salud hospitalarios, sólo se tomaron en
cuenta tres alternativas: Institutos de Seguridad Social, Secretaría de Salud e instituciones
privadas.
Las características de la población que se tomaron como variables independientes en
la determinación de la probabilidad de elegir cada alternativa de atención ambulatoria son:
la edad, el sexo, el gasto semestral del hogar del individuo como proxy del ingreso familiar,
el tipo de enfermedad padecida, la derechohabiencia a algún instituto de seguridad social, la
tenencia de un seguro privado, el estrato de urbanidad del hogar y el número de integrantes
del hogar. Para el caso de los servicios de salud hospitalarios se eligieron las mismas
variables, excepto el tipo de enfermedad.
Las características de las alternativas que se tomaron como variables independientes
en la determinación de la probabilidad de elección de servicios de salud tanto ambulatorios
84
Por motivos de deficiencia en la información (por ejemplo, valores faltantes para algunas variables en
ciertas observaciones), el tamaño total de la muestra utilizado en cada regresión fue de 22,396 individuos para
los servicios ambulatorios y de 6,260 individuos para los servicios hospitalarios.
71
como hospitalarios son: tiempo de espera para recibir la atención, costo de la atención
médica, tiempo de traslado al lugar donde se recibe la atención y costo del traslado85
.
El sexo, el tipo de enfermedad padecida, la derechohabiencia a la seguridad social y
la tenencia de un seguro privado, se modelaron como variables dicotómicas. El tipo de
enfermedad padecida se catalogó como enfermedad transmisible o enfermedad no
transmisible. Esta variable se incluyó ya que las enfermedades no transmisibles incluyen a
los padecimientos crónico-degenerativos. Estos padecimientos han ido aumentando (y
seguirán aumentando) con la transición demográfica y epidemiológica, por lo que es
importante conocer si la probabilidad de demandar servicios de salud aumenta con estos
padecimientos.
La edad, el gasto semestral del hogar, el número de integrantes del hogar y los
tiempos y costos de atención, se modelaron como variables continuas. De acuerdo a la
literatura, la edad no tiene una relación lineal con la utilización de servicios médicos, sino
que ésta varía de acuerdo al grupo de edad. Por ello, esta variable fue dividida en siete
tramos86
(menores de un año, 1 a 4 años, 5 a 14 años, 15 a 24 años, 25 a 44 años, 45 a 64
años y mayores de 65 años) para realizar las estimaciones. El gasto semestral del hogar se
utilizó por considerarse el mejor proxy disponible del ingreso, y también fue dividido en
cinco tramos, correspondientes a sus quintiles. Sin embargo, la especificación por quintiles
sólo se utilizó para los servicios hospitalarios87
.
Por último, el estrato de urbanidad se modeló mediante tres posibles valores: cero
para hogares que estuvieran en localidades rurales, uno para localidades urbanas y dos para
localidades metropolitanas.
85
Para la determinación de estas variables, se utilizaron promedios obtenidos para cada alternativa de
servicios, por estrato de urbanidad, obtenida del módulo de utilizadores de la ENSANUT 2012. Este módulo
únicamente contiene información para servicios ambulatorios. Sin embargo, a falta de información específica
para los servicios hospitalarios, se utilizaron estas variables como proxys también en la regresión para
servicios hospitalarios. 86
Utilizando una especificación spline. 87
Se intentó utilizar esta especificación también para los servicios ambulatorios, pero el método de Máxima
Verosimilitud no logró llegar a ningún resultado.
72
Cuadro 4.1. Estadísticas descriptivas y distribución de la muestra para los servicios
médicos ambulatorios.
N = 26,154
MediaDesviación
estándarMínimo Máximo
Edad (años) 31.21 23.17 0 120
Gasto semestral del hogar (pesos) 39,846 38,610 0 737,520
Tenencia de seguro privado (sí=1) 0.01 0.08 0 1
Derechohabiencia a la seguridad social (sí=1) 0.38 0.49 0 1
Sexo (mujer=1) 0.56 0.50 0 1
Estrato de urbanidad 1.37 0.82 0 2
Tipo de enfermedad (no-transmisible=1) 0.39 0.49 0 1
Número de integrantes 4.46 1.96 1 19
Tiempo de traslado (minutos) 26.84 72.29 1 2400
Costo de traslado (pesos) 33.21 201.59 0 9000
Tiempo de espera (minutos) 58.05 123.97 1 4320
Costo de la atención médica (pesos) 89.88 379.93 0 9999
Porcentaje Porcentaje
Lugar de Atención Tipo de enfermedad
No atención e informal 36.32 Transmisibles 61.44
Seguridad Social 16.93 No-transmisibles 38.56
Secretaría Salud 17.24 100
IMSS-Oportunidades 0.87 Seguridad Social
Privados 17.68 No tiene 61.58
Farmacias 10.96 Sí tiene 38.42
100 100
Edad Seguro Privado
Infantil (<1) 2.75 No tiene 99.31
Preescolar (1-4) 12.17 Sí tiene 0.69
Escolar (5-14) 17.12 100
Adolescentes (15-24) 12.71
Adultos jóvenes (25-44) 24.81 Estrato de Urbanidad
Adultos maduros (45-64) 20.75 Rural 21.92
Adultos mayores (65 y más) 9.69 Urbano 18.71
100 Metropolitano 59.37
Sexo 100
Hombre 43.98
Mujer 56.02
100
73
Cuadro 4.2. Estadísticas descriptivas y distribución de la muestra para los servicios
médicos hospitalarios.
Las estadísticas descriptivas de las variables utilizadas para determinar las
demandas por servicios médicos ambulatorios y hospitalarios y su distribución de acuerdo a
las muestras utilizadas se presentan en los cuadros 4.1. y 4.2.
N = 7,602
MediaDesviación
estándarMínimo Máximo
Edad (años) 35.34 21.66 0 101
Gasto semestral del hogar (pesos) 42,081 41,025 0 657,280
Tenencia de seguro privado (sí=1) 0.01 0.09 0 1
Derechohabiencia a la seguridad social (sí=1) 0.46 0.50 0 1
Sexo (mujer=1) 0.66 0.47 0 1
Estrato de urbanidad 1.41 0.79 0 2
Número de integrantes 4.56 2.12 1 19
Tiempo de traslado (minutos) 31.12 5.92 21 46
Costo de traslado (pesos) 37.64 18.22 18 85
Tiempo de espera (minutos) 65.00 28.11 27 100
Costo de la atención médica (pesos) 106.52 126.43 1 302
Porcentaje Porcentaje
Lugar de Atención Sexo
Seguridad Social 44.05 Hombre 33.9
Secretaría Salud 39.35 Mujer 66.1
Privados 16.6 100
100 Seguridad Social
No tiene 53.59
Edad Sí tiene 46.41
Infantil (<1) 2.9 100
Preescolar (1-4) 5.09 Seguro Privado
Escolar (5-14) 6.9 No tiene 99.2
Adolescentes (15-24) 20.49 Sí tiene 0.8
Adultos jóvenes (25-44) 33.26 100
Adultos maduros (45-64) 19.62 Estrato de Urbanidad
Adultos mayores (65 y más) 11.79 Rural 19.17
100 Urbano 39.39
Metropolitano 60.61
100
74
Para realizar la estimación de demanda por servicios ambulatorios, las alternativas
de elección se agruparon en tres nidos de acuerdo al modelo logit multinomial anidado. Las
categorías fueron: servicios públicos, servicios privados y no atención o atención informal.
La categoría de servicios públicos incluye las alternativas de Institutos de Seguridad Social,
Secretaría de Salud e IMSS-Oportunidades; la categoría de servicios privados incluye a los
servicios privados y consultorios de farmacias; por último la alternativa de no atenderse o
de atenderse de manera informal constituyó una categoría única.
Para la estimación de la demanda por servicios hospitalarios las alternativas se
agruparon en dos categorías: servicios públicos y servicios privados88
. Los servicios
públicos incluyen a los Institutos de Seguridad Social y a la Secretaría de Salud; los
servicios privados incluyen únicamente a las instituciones privadas.
La agrupación de las alternativas se realizó como se describe en los párrafos
anteriores, ya que fue la que obtuvo un mejor ajuste para cada uno de los tipos de
servicio89
. Es decir, para cada uno de éstos se utilizó la agrupación de alternativas que
obtuvo un menor estimador log-likelihood (logaritmo de la verosimilitud) y una mayor
pseudo R2. Estas medidas indican el poder explicativo de las variables independientes
(sobre los términos de error), por lo que las agrupaciones utilizadas fueron aquellas que
maximizaron este poder.
1.3.4 Resultados.
Los resultados de las estimaciones se presentan en los cuadros 4.3 y 4.4. Los parámetros
estimados para las categorías de servicios públicos ( para los servicios
ambulatorios y para los servicios hospitalarios) y servicios privados (
para los servicios ambulatorios) son consistentes con la hipótesis de que las alternativas al
interior de cada una de estas categorías están correlacionadas entre sí. Además, las pruebas
88
Nuevamente, se utilizó esta agrupación porque fue la que obtuvo un mejor ajuste. Consultar el Anexo VI
para mayor detalle sobre las diferentes agrupaciones que se probaron y los ajustes obtenidos. 89
Consultar el Anexo VI para una descripción de las diferentes agrupaciones que se probaron y los ajustes
obtenidos.
75
de verosimilitud para cada una de las regresiones rechazan la hipótesis nula de que las
alternativas son independientes entre sí, confirmando la especificación del modelo.
Para los servicios ambulatorios, la alternativa de referencia es la no atención o
atención informal, por lo que los coeficientes estimados se interpretan respecto a esta
alternativa.
La variable edad tiene el efecto esperado. Los coeficientes negativos que se
obtienen tanto para los servicios públicos como privados en los primeros grupos de edad (a
partir de menores de un año y hasta los 24 años en caso de los servicios públicos y 44 años
para los servicios privados) muestran que la probabilidad de atenderse va disminuyendo a
medida que la edad aumenta. Sin embargo, a partir del grupo de edad de 25 a 44 años para
los servicios públicos, y de 45 a 64 años para los servicios privados, los signos positivos de
los coeficientes indican que la probabilidad de atenderse comienza a aumentar nuevamente
con la edad. Este comportamiento va de acuerdo a los resultados obtenidos en estudios
previos que indican que la demanda por servicios de salud en función de la edad tiene una
forma de “U”, mostrando que la utilización de servicios médicos es mayor para los niños y
para los adultos mayores o grupos extremos de edad.
Para poder observar mejor el efecto de la edad sobre la demanda de servicios de
salud, se realizó una simulación de la probabilidad de atención por edad a partir de los
coeficientes que se obtuvieron, evaluando la función de probabilidad en el valor promedio
del resto de las variables independientes. Esta simulación se muestra en la gráfica 4.1.
76
Wald chi2(32) = 3,556.41
Número de observaciones/1
= 22,396 Prob > chi2= 0.0000
Log likelihood= -28,163.998 Pseudo R2 = 0.05938
Variable
Grupo de edad
Infantil -0.180 * -0.387 ***
(menores de un año) (0.102) (0.117)
Preescolar -0.059 ** -0.111 ***
(1 a 4 años) (0.025) (0.026)
Escolar -0.076 *** -0.094 ***
(5 a 14 años) (0.009) (0.010)
Adolescentes -0.030 *** -0.005
(15 a 24 años) (0.009) (0.009)
Adultos jóvenes 0.018 *** -0.003
(25 a 44 años) (0.004) (0.004)
Adultos maduros 0.009 ** 0.008 *
(45 a 64 años) (0.004) (0.005)
Adultos mayores 0.001 0.015 **
(65 y más años) (0.006) (0.007)
Sexo 0.282 *** 0.138 ***
(Mujer = 1) (0.032) (0.036)
Gasto semestral del hogar -0.000003 *** 0.000012 ***
(0.000) (0.000)
Seguro privado -0.374 0.634 **
(Sí tiene = 1) (0.344) (0.256)
Derechohabiencia a la seguridad social 0.788 *** -0.010
(Sí es derechohabiente = 1) (0.042) (0.042)
Estrato de urbanidad -0.128 *** 0.336 ***
(0.021) (0.033)
Tipo de enfermedad 0.982 *** 0.597 ***
(No-transmisible = 1) (0.037) (0.042)
Número de integrantes del hogar 0.036 *** -0.068 ***
(0.008) (0.010)
Tiempo de traslado -0.008 ***
(0.003)
Costo de traslado 0.010 ***
(0.003)
Tiempo de espera 0.002 ***
(0.001)
Costo de la atención médica -0.001 ***
(0.000)
τ No atención/Atención informal = 1 LR test IIA (τ = 1) chi2(2) = 338,586
τ Servicios públicos = 0.0233 Prob > chi2 = 0.0000
τ Servicios privados = 0.1503
Nota: La categoría de referencia es la no atención o atención informal. Entre paréntesis se muestra el error estándar.
*Significativo al 1%
**Significativo al 5%
***Significativo al 10%
Cualquier alternativa
Servicios públicos Servicios privados
1. La muestra utilizada para la regresión difiere de la que se presenta en las estadísticas descriptivas ya que se
eliminan las observaciones que tienen algún valor faltante o "missing value" en alguna de sus variables.
Cuadro 4.3. Resultados de la estimación para la elección de servicios de salud
ambulatorios.
77
Wald chi2(21) = 2,209.74
Número de observaciones/1
= 6,260 Prob > chi2= 0.0000
Log likelihood= -2,896.052 Pseudo R2 = 0.27615
Variable Variable
Grupo de edad Quintiles de gasto semestral del hogar
Infantil 0.098 * Quintil 1 -0.000057 ***
(menores de un año) (0.341) (0.000023)
Preescolar -0.060 ** Quintil 2 -0.000053
(1 a 4 años) (0.089) (0.000023)
Escolar -0.062 *** Quintil 3 -0.000020
(5 a 14 años) 0.030 (0.000018)
Adolescentes -0.055 *** Quintil 4 -0.000049
(15 a 24 años) (0.022) (0.000008)
Adultos jóvenes -0.013 *** Quintil 5 -0.000010
(25 a 44 años) 0.008 (0.000001)
Adultos maduros -0.014 **
(45 a 64 años) (0.009)
Adultos mayores -0.010
(65 y más años) (0.011)
Sexo 0.014 ***
(Mujer = 1) (0.085)
Seguro privado -2.694
(Sí tiene = 1) (0.571)
Derechohabiencia a la seguridad social 1.086 ***
(Sí es derechohabiente = 1) (0.146)
Estrato de urbanidad -0.153 ***
(0.125)
Número de integrantes del hogar 0.181 ***
(0.022)
Tiempo de traslado -0.005
(0.013)
Costo de traslado 0.019 *
(0.011)
Tiempo de espera 0.015 *
(0.008)
Costo de la atención médica -0.009 ***
(0.001)
τ Servicios públicos = 0.0433 LR test IIA (τ = 1) chi2(2) = 37.54
τ Servicios privados = 1 Prob > chi2 = 0.0000
Nota: La categoría de referencia son los servicios privados. Entre paréntesis se muestra el error estándar.
*Significativo al 1%**Significativo al 5%***Significativo al 10%
Servicios públicos
Cualquier alternativa
1. La muestra utilizada para la regresión difiere de la que se presenta en las estadísticas descriptivas ya que se
eliminan las observaciones que tienen algún valor faltante o "missing value" en alguna de sus variables.
Cuadro 4.4. Resultados de la estimación para la elección de servicios de salud
hospitalarios.
78
0%
15%
30%
45%
60%
75%
90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pro
ba
bil
ida
d a
gre
gad
a
pa
ra t
od
os
los
lug
are
s d
e a
ten
ció
n
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Edad
Seguridad Social Secretaría Salud IMSS-Oportunidades Privados Farmacias Todos
Gráfica 4.1. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por edad e
institución de atención.
Porcentaje; Años de edad
El resto de las variables independientes también tienen los signos esperados en sus
coeficientes. Las mujeres y las personas que padecen enfermedades no transmisibles tienen
una mayor probabilidad de acudir a los servicios médicos tanto públicos como privados.
A medida que aumenta el gasto de los hogares (proxy del ingreso), la probabilidad
de acudir a los servicios privados aumenta, mientras que la probabilidad de acudir a los
servicios públicos disminuye. Este último efecto sugiere que los servicios privados se
perciben como un bien superior, y que existe un efecto sustitución de los servicios públicos
por los privados a medida que aumenta la capacidad económica.
El ser derechohabiente a la seguridad social aumenta la probabilidad de demandar
servicios públicos y disminuye la probabilidad de demandar servicios privados.
79
0%
20%
40%
60%
80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Pro
ba
bil
ida
d a
gre
gad
a
pa
ra t
od
os
los
lug
are
s d
e a
ten
ció
n
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Gasto semestral del hogar
Seguridad Social Secretaría Salud IMSS-Oportunidades Privados Farmacias Todos
La tenencia de un seguro privado tiene el efecto inverso, aumenta la probabilidad de
demandar servicios privados y disminuye la probabilidad de demandar servicios públicos.
El estrato de urbanidad (a medida que aumenta el tamaño de la localidad) tiene un
efecto negativo sobre la demanda por servicios públicos y un efecto positivo sobre la
demanda por servicios privados.
Por último, el número de integrantes del hogar tiene un efecto positivo sobre la
utilización de servicios públicos y un efecto negativo sobre la utilización de servicios
privados.
De nuevo, para poder observar mejor los efectos, se realizaron simulaciones de
probabilidades a partir de los coeficientes obtenidos evaluando la función de probabilidad
en el valor promedio del resto de las variables. Las simulaciones se presentan en las
gráficas 4.2 a 4.8.
Gráfica 4.2. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por nivel de
gasto e institución de atención.
Porcentaje; Miles de pesos
80
19%32%
3%
6%13%
15%9%
11%
56%
36%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Transmisible No-transmisible
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
No atención/Atención informal
Farmacias
Privados
IMSS-Oportunidades
Secretaría Salud
Seguridad Social
22% 26%
4%5%
13%14%
10%10%
51% 45%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Hombre Mujer
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
No atención/Atención informal
Farmacias
Privados
IMSS-Oportunidades
Secretaría Salud
Seguridad Social
Gráfica 4.3. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por tipo de
enfermedad e institución de atención.
Porcentaje
Gráfica 4.4. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por sexo e
institución de atención.
Porcentaje
81
19%33%
3%
6%15%
12%11%
8%
52%41%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sin Seguridad Social Con Seguridad Social
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
No atención/Atención informal
Farmacias
Privados
IMSS-Oportunidades
Secretaría Salud
Seguridad Social
24%15%
4%
3%
14%23%
10% 16%
48% 43%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sin Seguro Privado Con Seguro Privado
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
No atención/Atención informal
Farmacias
Privados
IMSS-Oportunidades
Secretaría Salud
Seguridad Social
Gráfica 4.5. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por
derechohabiencia a la seguridad social e institución de atención.
Porcentaje
Gráfica 4.6. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por tenencia
de seguro privado e institución de atención.
Porcentaje
82
29% 25% 21%
5%5%
4%
9% 12% 16%
6% 9% 12%
50% 49% 46%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Rural Urbano Metropolitano
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
No atención/Atención informal
Farmacias
Privados
IMSS-Oportunidades
Secretaría Salud
Seguridad Social
45%
47%
49%
51%
53%
55%
0%
10%
20%
30%
40%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pro
ba
bil
ida
d a
gre
ga
da
pa
ra t
od
os
los
lug
are
s d
e a
ten
ció
n
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Número de integrantes del hogar
Seguridad Social Secretaría Salud IMSS-Oportunidades Privados Farmacias Todos
Gráfica 4.7. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por estrato de
urbanidad e institución de atención.
Porcentaje
Gráfica 4.8. Probabilidad de demandar servicios de salud ambulatorios por número
de integrantes del hogar e institución de atención.
Porcentaje; Número de personas
83
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Edad
Seguridad Social Secretaría Salud Privados
Para los servicios hospitalarios, la alternativa de referencia son los servicios
privados. Los resultados obtenidos son similares a los que se obtienen para la atención
ambulatoria. La probabilidad de utilizar servicios públicos sobre los privados, va
disminuyendo a medida que aumenta la edad, excepto para los grupos de 5 a 14 años y
menores de un año.
El ser mujer, la derechohabiencia a la seguridad social y el número de integrantes
del hogar aumentan la probabilidad de demandar servicios públicos sobre los privados.
El gasto del hogar (para todos los quintiles), la tenencia de un seguro privado y el
estrato de urbanidad disminuyen la probabilidad de utilizar servicios públicos sobre los
privados. Las simulaciones de las probabilidades para estas variables se presentan en las
gráficas 4.9 a 4.15.
Gráfica 4.9. Probabilidad de demandar servicios de salud hospitalarios por edad e
institución de atención.
Porcentaje; Años de edad
84
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Gasto semestral del hogar
Seguridad Social Secretaría Salud Privados
74.7% 74.8%
11.3% 11.3%
14.0% 13.9%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Hombre Mujer
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Privados
Secretaría Salud
Seguridad Social
Gráfica 4.10. Probabilidad de demandar servicios de salud hospitalarios por nivel de
gasto e institución de atención.
Porcentaje; Miles de pesos
Gráfica 4.11. Probabilidad de demandar servicios de salud hospitalarios por sexo e
institución de atención.
Porcentaje
85
75%
26%
11%
4%
14%
70%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sin Seguro Privado Con Seguro Privado
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Privados
Secretaría Salud
Seguridad Social
70%80%
11%
12%19%
8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sin Seguridad Social Con Seguridad Social
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Privados
Secretaría Salud
Seguridad Social
Gráfica 4.12. Probabilidad de demandar servicios de salud hospitalarios por
derechohabiencia a la seguridad social e institución de atención.
Porcentaje
Gráfica 4.13. Probabilidad de demandar servicios de salud hospitalarios por tenencia
de seguro privado e institución de atención.
Porcentaje
86
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Número de integrantes del hogar
Seguridad Social Secretaría Salud Privados
77% 75% 74%
12% 11% 11%
12% 13% 15%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Rural Urbano Metropolitano
Pro
ba
bil
ida
d p
or
lug
ar
de
ate
nci
ón
Privados
Secretaría Salud
Seguridad Social
Gráfica 4.14. Probabilidad de demandar servicios de salud hospitalarios por estrato
de urbanidad e institución de atención.
Porcentaje
Gráfica 4.15. Probabilidad de demandar servicios de salud hospitalarios por número
de integrantes del hogar e institución de atención.
Porcentaje; Número de personas
87
El tiempo de traslado y el costo de la atención médica tienen un impacto negativo
sobre la utilización de cualquiera de las alternativas, tanto para los servicios ambulatorios
como hospitalarios. El costo de traslado y el tiempo de espera resultaron tener un efecto
positivo sobre la utilización de cualquiera de las alternativas y categoría de servicio.
Probablemente este resultado refleje el efecto de otras características no observables de las
alternativas, por ejemplo, la calidad del servicio médico.
1.4 Estimación del Costo de un Sistema de Salud Universal.
Retomando el modelo descrito en la sección 1.2 del presente capítulo, y reproduciendo sus
ecuaciones principales, recordemos que el gasto total en salud para cada año y categoría
de servicio está determinado por la ecuación (1) que define el gasto en función del número
de personas, la frecuencia de casos esperados de atención médica y los costos unitarios de
atención:
∑ ∑ ∑
(1)
Los costos unitarios para cada año se obtienen a partir de los costos del año anterior
multiplicados por el crecimiento del PIB per cápita y un factor de crecimiento en exceso, de
acuerdo con la ecuación (2):
( ) . (2)
Por último, la frecuencia de casos esperados de atención médica depende de la
probabilidad de que un individuo caiga en un episodio de enfermedad y de la probabilidad
de que de un individuo acuda a los servicios de salud públicos dado que tiene necesidad de
atenderse, de acuerdo con la ecuación (3):
. (3)
88
1.4.1 Datos utilizados90
.
La estimación del costo de un sistema de salud universal se realizó para el periodo
comprendido de 2013 a 2050.
La población por grupos de edad y sexo para cada año ( ) se obtuvo de las
proyecciones hechas por el Consejo Nacional de Población (CONAPO) para 2010-2050.
Para el cálculo, la población se agrupó en once grupos de edad para la categoría de
servicios ambulatorios, y cuatro grupos de edad para los servicios hospitalarios91
.
El número total de enfermedades o categorías de enfermedad utilizadas fue de 167
para los servicios ambulatorios y de 1,508 para los servicios hospitalarios. Estas
enfermedades corresponden a todas aquellas reportadas en los anuarios de morbilidad
epidemiológica de la Secretaría de Salud92
, a la totalidad de los egresos hospitalarios por
causa reportados por la Secretaría de Salud93
, y a los 20 principales motivos de consulta de
medicina familiar, de especialidad y urgencias del IMSS94
.
La probabilidad de atenderse en los servicios públicos de salud, por grupo de edad,
sexo y enfermedad, dado que se tiene necesidad de atenderse ( ) se obtuvo de las
estimaciones de demanda por servicios de salud públicos ambulatorios y hospitalarios que
se expusieron en la sección 1.395
.
La probabilidad de que un individuo caiga en un episodio de enfermedad o
necesidad de servicios de salud por edad, sexo y enfermedad ( ) se obtuvo de diversas
fuentes que se describen a continuación de manera general96
. Para la mayoría de las
90
El Anexo VII provee el detalle de los datos utilizados como insumos para la estimación del costo de un
sistema de salud universal. 91
El Anexo VII reproduce las proyecciones de población utilizadas por grupos de edad. 92
Secretaría de Salud (2012d). 93
Secretaría de Salud (2012f). 94
IMSS, 2010. 95
El Anexo VII muestra las probabilidades específicas utilizadas. 96
Las fuentes específicas utilizadas para obtener cada probabilidad se describen con detalle en el Anexo VII.
89
enfermedades se utilizaron las tasas de incidencia97
(en el caso de enfermedades
transmisibles) y prevalencia98
(en el caso de enfermedades no-transmisibles), obtenidas de
los cuestionarios individuales por grupos de edad de la ENSANUT 2012, de los anuarios de
morbilidad epidemiológica emitidos por la Secretaría de Salud99
, y de diversos estudios y
reportes académicos100
. A su vez, se obtuvo información sobre la necesidad de atención por
otras causas que no necesariamente constituyen motivos de enfermedad, por ejemplo,
acciones de planificación familiar y consultas de rutina de mujeres embarazadas y niños
recién nacidos. Esta información se obtuvo de los boletines de información estadística de la
Secretaría de Salud101
. Por último, para la atención hospitalaria se obtuvo información de
egresos hospitalarios por causas, grupos de edad y sexo proporcionados por el Sistema
Nacional de Información en Salud de la Secretaría de Salud102,103
.
Los costos unitarios de atención ambulatoria y hospitalaria para el primer año de
estimación ( ) se obtuvieron con base en los Grupos Relacionados con la Atención
Ambulatoria y los Grupos Relacionados con el Diagnóstico que genera el IMSS104
. Estos
costos corresponden a tratamientos médicos completos anuales para enfermedades crónicas,
o por episodio de enfermedad para enfermedades transmisibles, en el caso de los servicios
ambulatorios105
. En el caso de los servicios hospitalarios los costos corresponden a eventos
de hospitalización. Los costos utilizados corresponden a los promedios de atención integral
97
Número de casos nuevos de enfermedad en un periodo determinado entre la población total expuesta al
riesgo que no padece la enfermedad al inicio del periodo. 98
Número total de personas que padecen una enfermedad en un periodo determinado entre la población total
expuesta al riesgo en el periodo. 99
Secretaría de Salud (2012d). 100
Las tasas de incidencia y prevalencia utilizadas en el estudio se toman como fijas en el periodo de
proyección, es decir, no reflejan el efecto que podrían tener ciertas acciones preventivas y programas de salud
pública. 101
Secretaría de Salud (2012b). 102
Secretaría de Salud (2012f). 103
El Anexo VII provee información detallada de las probabilidades utilizadas. 104
Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) son un sistema de clasificación y agrupación de
diagnósticos clínicos y quirúrgicos de los pacientes que se internan para recibir atención médica, que permiten
conocer el consumo de recursos generado por cada uno de estos eventos. Los Grupos Relacionados con la
Atención Ambulatoria (GRAA) son el análogo a los GRD para los pacientes que tienen consultas o atención
médica ambulatoria. Los GRD y GRAA son generados por la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
Para mayor información sobre los mismos consultar el sitio web:
http://www.imss.gob.mx/profesionales/Pages/grd-cme.aspx. 105
Algunas enfermedades tienen un costo de atención por episodio, por ejemplo, un resfriado común,
mientras que otras enfermedades tienen un costo de atención por tratamiento médico completo anual, por
ejemplo, la diabetes.
90
en el IMSS, e incluyen la totalidad de los costos asociados a cada evento: insumos
utilizados, uso de capacidad instalada, requerimientos de medicinas, remuneraciones
médicas, así como los costos administrativos asociados a las oficinas de nivel central106,107
.
La tasa de crecimiento del PIB per cápita ( ) utilizada para calcular los
incrementos de costos unitarios, se obtuvo a partir de la tasa de crecimiento esperada del
PIB agregado para los próximos cinco años reportada en los Criterios Generales de Política
Económica para 2013 (4% anual). Para la proyección se supuso que esta tasa se mantiene
hasta 2050.
Finalmente, el factor de crecimiento en exceso ( ) utilizado se obtuvo de una
estimación realizada por Escolano et. al. (2012) para el Fondo Monetario Internacional en
un estudio previo para México. El factor promedio proyectado por este estudio para los
próximos 50 años es de 0.7%.
1.4.2 Resultados.
Los resultados de la estimación del costo de un sistema de salud universal basado en la
provisión de servicios públicos se presentan en el cuadro 4.5.
El costo total estimado de un sistema de salud universal para 2013 es de 943 mil
millones de pesos, equivalentes a 5.6% del PIB. De este total, 4.4% del PIB corresponde a
la provisión de servicios de salud ambulatorios y 1.2% a los servicios de salud
hospitalarios. En términos reales, el costo total se incrementa gradualmente a una tasa anual
de 5.4% en promedio, hasta llegar a 7.3% del PIB en 2030 y 9.2% del PIB en 2050.
El costo de los servicios ambulatorios se compone casi en su totalidad por el gasto
asociado a las enfermedades no-transmisibles (96% del total en 2013) y esta composición
se mantiene prácticamente constante en el periodo analizado (97% del total en 2050). Este
106
Estos costos se pueden obtener también con reconocimiento de las obligaciones asociadas al Régimen de
Jubilaciones y Pensiones del Instituto. Sin embargo, en este estudio se optó por no incluirlos en los costos
unitarios de atención. 107
El Anexo VII provee el detalle de los GRD y GRAA utilizados.
91
fenómeno muestra la importancia que tienen las acciones de prevención en salud y
promoción de hábitos saludables, ya que el costo de atención de estas enfermedades es el
mayor determinante de la trayectoria de gasto en salud.
Las gráficas 4.16 y 4.17 muestran las trayectorias del costo en salud para el periodo
analizado, en términos reales y como porcentaje del PIB.
92
Cuadro 4.5. Costo estimado de un Sistema de Salud Universal, 2013-2050.
Miles de millones de pesos de 2013; Porcentaje del PIB
Fuente: Estimación propia.
Año Mmp 2013Porcentaje
del PIBMmp 2013
Porcentaje
del PIBMmp 2013
Porcentaje
del PIB
2013 196 1.17% 747 4.47% 943 5.64%
2014 206 1.19% 789 4.54% 995 5.73%
2015 217 1.20% 833 4.61% 1,051 5.82%
2016 229 1.22% 881 4.69% 1,110 5.91%
2017 241 1.24% 931 4.76% 1,172 6.00%
2018 255 1.25% 984 4.84% 1,238 6.09%
2019 268 1.27% 1,040 4.92% 1,308 6.19%
2020 283 1.29% 1,099 5.00% 1,382 6.29%
2021 298 1.30% 1,161 5.08% 1,459 6.38%
2022 314 1.32% 1,226 5.16% 1,540 6.48%
2023 331 1.34% 1,294 5.24% 1,625 6.57%
2024 349 1.36% 1,367 5.32% 1,715 6.67%
2025 367 1.37% 1,443 5.40% 1,810 6.77%
2026 387 1.39% 1,523 5.48% 1,910 6.87%
2027 408 1.41% 1,607 5.56% 2,015 6.97%
2028 430 1.43% 1,696 5.64% 2,125 7.07%
2029 453 1.45% 1,789 5.72% 2,242 7.17%
2030 477 1.47% 1,887 5.80% 2,365 7.27%
2031 503 1.49% 1,989 5.88% 2,492 7.37%
2032 529 1.50% 2,096 5.96% 2,625 7.46%
2033 558 1.52% 2,208 6.03% 2,765 7.56%
2034 587 1.54% 2,326 6.11% 2,913 7.65%
2035 619 1.56% 2,449 6.19% 3,068 7.75%
2036 652 1.58% 2,579 6.27% 3,231 7.85%
2037 686 1.60% 2,715 6.34% 3,402 7.95%
2038 723 1.62% 2,858 6.42% 3,581 8.04%
2039 761 1.64% 3,008 6.50% 3,769 8.14%
2040 801 1.66% 3,166 6.57% 3,967 8.24%
2041 843 1.68% 3,331 6.65% 4,174 8.34%
2042 887 1.70% 3,504 6.73% 4,391 8.43%
2043 933 1.72% 3,684 6.80% 4,618 8.53%
2044 982 1.74% 3,874 6.88% 4,856 8.62%
2045 1,032 1.76% 4,072 6.95% 5,105 8.71%
2046 1,085 1.78% 4,280 7.03% 5,365 8.81%
2047 1,141 1.80% 4,497 7.10% 5,638 8.90%
2048 1,198 1.82% 4,725 7.17% 5,923 8.99%
2049 1,259 1.84% 4,963 7.24% 6,222 9.08%
2050 1,322 1.86% 5,211 7.31% 6,533 9.17%
Costo Servicios
Hospitalarios
Costo Servicios
Ambulatorios
Costo Total
Salud
93
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
2013 2018 2023 2028 2033 2038 2043 2048
Miles de millones de
pesos de 2013
Año
Costo Hospitalario Costo Ambulatorio
943
2,365
6,533
0%
2%
4%
6%
8%
10%
2013 2018 2023 2028 2033 2038 2043 2048
Porcentaje del PIB
Año
Costo Hospitalario Costo Ambulatorio
5.6%
7.3%
9.2%
Gráfica 4.16. Costo estimado de un Sistema de Salud Universal, 2013-2050.
Miles de millones de pesos de 2013
Gráfica 4.17. Costo estimado de un Sistema de Salud Universal, 2013-2050.
Porcentaje del PIB
94
2. Costos de un Sistema de Seguridad Social Universal.
Además de un sistema de salud universal, recientemente ha sido discutida la propuesta de
otorgar una pensión mínima universal a todos aquellos adultos mayores que carezcan de
seguridad social. La propuesta de Antón, Hernández y Levy (2012) contempla el
otorgamiento de una pensión universal de dos salarios mínimos. Siguiendo esta propuesta,
es posible estimar una evolución aproximada del costo de otorgar una pensión mínima
universal a todos aquellos adultos de 65 años y más, utilizando las proyecciones de
población de CONAPO para el periodo 2013-2050.
Aproximadamente el 43% de la población de 65 años y más carece de algún tipo de
pensión otorgada por el sistema de seguridad social108
. Si esta proporción se toma como
constante a lo largo del tiempo y se considera otorgar una pensión fija en el tiempo
equivalente a dos salarios mínimos109
, el costo total de una pensión mínima universal para
2013 es de 158 mil millones de pesos, cerca de 1% del PIB. Este costo va aumentando
progresivamente en términos reales y va decreciendo a lo largo del tiempo como porcentaje
del PIB hasta llegar a 0.7% en 2050. Esto ocurre al suponer que el beneficio se mantiene
fijo en términos reales a lo largo del tiempo. Una estimación más detallada debería
considerar los términos de crecimiento real del monto de la pensión. La estimación para
cada año se presenta en el cuadro 4.6.
A este costo tendría que adicionarse el de las pensiones a cargo del gobierno federal
(pensiones en curso de pago y sistemas de reparto prevalecientes) y las aportaciones que el
gobierno hace a las cuentas individuales de retiro de los trabajadores, para tener una
estimación de la evolución del gasto público total en pensiones. Según el estudio de
108
A diciembre de 2011. El 57% restante contempla a los pensionados del IMSS (3.1 millones), ISSSTE (842
mil) e ISSSFAM (60 mil). Fuentes: IMSS (2012), ISSSTE (2012) e ISSFAM (2011). 109
Dos salarios mínimos mensuales del Distrito Federal vigentes a enero de 2013, equivalentes a $3,937.4
pesos mensuales o $47,248.8 pesos anuales.
95
Escolano et. al. (2012), este costo pasará de 2.6% del PIB en 2013 a 3.7% del PIB en 2030
y 4.3% del PIB en 2050110
.
110
Descuenta el costo del programa “70 y Más”, considerado al momento del estudio. Incluye las pensiones
en curso de pago y sistemas de reparto del IMSS, ISSSTE, Luz y Fuerza del Centro, ISSSFAM, PEMEX,
CFE, Banca de Desarrollo, Ferronales y el Régimen de Jubilaciones y Pensiones del IMSS.
96
Cuadro 4.6. Costo estimado de una Pensión Mínima Universal, 2013-2050.
Miles de millones de pesos de 2013; Porcentaje del PIB
Fuente: Estimación propia.
Año Mmp 2013 Porcentaje del PIB
2013 158 0.95%
2014 163 0.94%
2015 169 0.93%
2016 174 0.93%
2017 180 0.92%
2018 186 0.92%
2019 193 0.91%
2020 200 0.91%
2021 207 0.91%
2022 215 0.90%
2023 222 0.90%
2024 230 0.90%
2025 238 0.89%
2026 247 0.89%
2027 256 0.88%
2028 265 0.88%
2029 274 0.88%
2030 283 0.87%
2031 293 0.87%
2032 303 0.86%
2033 314 0.86%
2034 324 0.85%
2035 335 0.85%
2036 346 0.84%
2037 356 0.83%
2038 367 0.82%
2039 377 0.81%
2040 387 0.80%
2041 397 0.79%
2042 407 0.78%
2043 417 0.77%
2044 426 0.76%
2045 435 0.74%
2046 443 0.73%
2047 451 0.71%
2048 459 0.70%
2049 467 0.68%
2050 473 0.66%
97
Por último, si se quisiera otorgar también un seguro de invalidez y vida a toda la
población que carezca de seguridad social, éste tendría un costo aproximado de 30 mil
millones de pesos, 0.2% del PIB para 2013. Suponiendo también un ingreso promedio de
dos salarios mínimos, este costo se obtiene al multiplicar la prima actuarial estimada por el
IMSS para su seguro de invalidez y vida (1.36% del salario)111
por toda la población que no
se encuentra afiliada a los institutos de seguridad social, aproximadamente 39% de la
población total112
. A este costo habría que añadir aquel en el que se incurre actualmente por
las prestaciones de los seguros públicos de invalidez y vida, alrededor de 0.1%. Así el costo
total aproximado de un seguro universal de invalidez y vida sería de 0.3% del PIB.
En resumen, el costo de un sistema de seguridad social universal que incluya salud,
pensiones y seguro de invalidez y vida costaría aproximadamente 9.5% del PIB en 2013 y
se incrementaría gradualmente hasta llegar aproximadamente a 14.5% del PIB en 2050. Sus
componentes se resumen en el cuadro 4.7.
Cuadro 4.7. Costo estimado de un Sistema de Seguridad Social Universal.
Porcentaje del PIB
Fuente: Estimaciones propias y Escolano et. al. (2012) para las pensiones a cargo del gobierno federal y
aportaciones a cuentas individuales.
111
IMSS, 2012. 112
Tomando en cuenta el salario mínimo mensual vigente el Distrito Federal a enero de 2013, este costo sería
de $642.6 pesos anuales por persona.
2013 2030 2050
Salud Universal 5.6% 7.3% 9.2%
Pensiones 3.6% 4.6% 5.0%
Pensión Mínima Universal 1.0% 0.9% 0.7%
Pensiones a cargo del gobierno federal y
aportaciones a cuentas individuales2.6% 3.7% 4.3%
Seguro de Invalidez y Vida 0.3% 0.3% 0.3%
TOTAL 9.5% 12.1% 14.4%
98
Conclusiones.
Analizar de manera rigurosa el costo de un sistema universal de seguridad social resulta
fundamental en un contexto en el cual la discusión sobre la propuesta se ha centrado
únicamente en la manera de financiar el sistema, sin conocer los costos presentes y futuros
que éste podría presentar dada la transición demográfica y epidemiológica.
Las estimaciones basadas en un modelo de demanda efectiva por servicios de salud
públicos, muestran que un sistema universal de salud costaría aproximadamente 5.6% del
PIB en 2013 y se incrementaría hasta 9.2% del PIB en el año 2050. Sumando los otros
rubros en seguridad social, este gasto podría llegar a representar 9.5% del PIB en 2013 y
14.5% del PIB en 2050.
Estos resultados son consistentes con las proyecciones de gasto en seguridad social
que se han realizado para países desarrollados con sistemas universales de seguridad social.
Por otra parte, los costos estimados resultan sustantivamente mayores a aquellos estimados
por Levy (2008) y Antón, Hernández y Levy (2012), especialmente si se toma en cuenta la
trayectoria futura de gasto.
El incremento en el gasto en salud estimado en el presente trabajo está fuertemente
asociado al aumento en la demanda de atención por enfermedades no transmisibles, en
particular las enfermedades crónico-degenerativas, debido a que el gasto asociado a estas
enfermedades representa aproximadamente el 96% del total para el periodo analizado. Dada
la transición demográfica y epidemiológica, la población mexicana tiende a envejecerse y a
presentar mayores enfermedades no-transmisibles. A su vez, la población que es más vieja
y que presenta estas enfermedades, tiende a aumentar su probabilidad de demandar
servicios de salud públicos ante una alteración en su estado de salud. Lo anterior, provoca
que el gasto en salud se incremente debido a dos efectos: el incremento en las tasas de
prevalencia e incidencia de enfermedades crónico-degenerativas en la población mexicana,
y el aumento en la probabilidad de que estas personas demanden atención por servicios de
salud públicos.
99
El resultado anterior denota la importancia que tiene el desarrollo de políticas
públicas de promoción y prevención de la salud, no sólo en un contexto de seguridad social
universal, sino también bajo el esquema existente. La implementación oportuna de políticas
públicas que fomenten hábitos de vida saludable puede influir de manera significativa en
las tasas de incidencia y prevalencia de las enfermedades crónico-degenerativas, causando
que en el futuro menos personas padezcan estas enfermedades de alto costo y complejidad.
A su vez, la promoción de hábitos preventivos puede lograr que aún las personas que ya
padecen enfermedades crónico-degenerativas se atiendan de manera oportuna y periódica,
evitando que su enfermedad llegue a estadios de mayor complicación y costo.
La recomendación final del presente trabajo es que las discusiones futuras sobre
políticas de ampliación de la seguridad social en México necesariamente deben ir
acompañadas de una discusión sobre los costos asociados al sistema, los cambios
epidemiológicos y demográficos que está viviendo la población, y sobre todo, de las
políticas complementarias que se deben tomar en cuenta en la expansión de un esquema de
seguridad social, como las políticas preventivas y de renovación de los enfoques de
medicina preventiva y familiar.
100
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94.
108
Anexos.
Anexo I. Distribución de los Recursos del Sistema de Protección Social en Salud
(Seguro Popular).
Los recursos que el gobierno aporta para el financiamiento del Sistema de Protección
Social en Salud (es decir, la Cuota Social, Aportación Solidaria Federal y Aportación
Solidaria Estatal) se aplican conforme al esquema siguiente113
:
El 89% se otorga a las entidades federativas para su ejercicio en la atención y
prestación de los servicios de salud contenidos en el Catálogo Universal de Servicios
de Salud (CAUSES) y sus medicamentos asociados;
El 8% se destina al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) para la
atención y tratamiento de padecimientos de alta especialidad y enfermedades de alto
costo en el tercer nivel de atención; y
El 3% se destina al Fondo de Previsión Presupuestal (FPP), el cual utiliza dos terceras
partes de sus recursos para atender las necesidades de infraestructura médica y
equipamiento para atención primaria y especialidades básicas en zonas de mayor
marginación social, y una tercera parte para cubrir las diferencias imprevistas en la
demanda de servicios esenciales en el nivel estatal y la garantía ante el eventual
incumplimiento de pago por la prestación interestatal de servicios de salud.
Para el ejercicio de los recursos del FPGC y del FPP, éstos son depositados en el
Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS), el cual cuenta con un
Comité Técnico encargado de la administración financiera del fideicomiso y la autorización
de sus erogaciones.
113
Secretaría de Salud, 2012a.
109
En cuanto a las cuotas familiares, éstas son recibidas, administradas y ejercidas por
los Servicios Estatales de Salud y se destinan al abasto de medicamentos, equipo y otros
insumos para la salud.
Además de los servicios de salud a la persona, el SPSS proporciona servicios de
salud a la comunidad, cuya rectoría corresponde a la Secretaría de Salud y a la Comisión
Permanente de Servicios de Salud a la Comunidad (CPSSC). Estos servicios comprenden la
protección contra riesgos sanitarios, vigilancia epidemiológica, servicios ambientales y
colectivos, atención en desastres, entre otros. Para su financiamiento, los recursos
provienen del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASSA-
C) del Ramo 33 en el caso de los bienes públicos locales, y del presupuesto asignado a la
Secretaría de Salud (Ramo 12) en el caso de los bienes públicos nacionales o regionales.
110
Anexo II. Esquema de beneficios para los trabajadores del Régimen Transitorio del
ISSSTE.
El régimen transitorio para los trabajadores que ingresaron antes de la entrada en vigor de
la nueva ley del ISSSTE y que eligieron permanecer en el sistema de reparto, otorga
prestaciones y beneficios iguales a los de la ley abrogada114
:
a) Pensión por jubilación: 100% del promedio del sueldo básico del último año de
servicio.
b) Pensión por edad y tiempo de servicio: entre el 50% y 95% del salario de acuerdo a la
edad y años de servicio.
c) Pensión por cesantía en edad avanzada: entre el 40 y 50% del salario de acuerdo a la
edad, con un mínimo de 10 años de servicio.
114
Para mayor detalle sobre el esquema de beneficios consultar el artículo décimo transitorio de la Ley del
ISSSTE o ISSSTE (2012).
111
Anexo III. Funcionamiento de los Seguros de Riesgos de Trabajo e Invalidez y Vida de
los Institutos de Seguridad Social Mexicanos.
III.1 IMSS.
El seguro de riesgos de trabajo del IMSS otorga a sus trabajadores prestaciones en dinero y
en especie en caso de que se incapaciten o fallezcan a causa de un accidente o enfermedad
derivados del trabajo, como se muestra en el cuadro III.1.
Cuadro III.1. Prestaciones del Seguro de Riesgos de Trabajo del IMSS.
1. La pensión provisional va con cargo al Seguro de Riesgos de Trabajo del IMSS.
2. El monto se determina conforme a los términos del Artículo 58, fracciones II y III de la LSS.
Fuente: IMSS, 2012; LSS, Artículos 58 a 63.
El seguro de invalidez y vida protege a sus asegurados en caso de que se invaliden o
fallezcan a causa de un accidente o enfermedad no profesionales. El ramo de invalidez
asegura al trabajador contra la contingencia de quedar imposibilitado para procurarse una
remuneración superior al 50% de su remuneración habitual115
. En este caso, el seguro
otorga pensiones temporales116
, pensiones definitivas117
(con una pensión mínima
115
Para gozar de las prestaciones del ramo de invalidez el asegurado requiere tener acreditadas 250 semanas
de cotización o 150 semanas en caso de que la invalidez sea mayor o igual al 75%. Ley del Seguro Social
(LSS), Artículo 122. 116
La pensión temporal se otorga con cargo al seguro de invalidez y vida por periodos renovables en caso de
que exista posibilidad de recuperación para el trabajo, o cuando por la continuación de una enfermedad no
profesional se termine el disfrute del subsidio que otorga el SEM y la enfermedad persista. LSS, Artículo 121. 117
La pensión definitiva corresponde al estado de invalidez que se estima de naturaleza permanente. LSS,
Artículo 121.
Prestaciones en especie Prestaciones en dinero
Asistencia médico
quirúrgica y
farmacéutica; servicio de
hospitalización; aparatos
de prótesis y ortopedia; y
rehabilitación.
I. Incapacidad temporal: subsidio del 100% del salario mientras dure la
incapacidad (hasta por 52 semanas).
II. Incapacidad permanente (parcial o total): pensión con carácter provisional,
por un periodo de adaptación de dos años/1
. Transcurrido dicho periodo, se
otorga una pensión definitiva o indemnización global/2
.
III. Pensión por fallecimiento: pensiones de viudez, orfandad o ascendientes,
ayuda asistencial y asistencia médica. Ayuda para gastos de funeral.
112
garantizada por el gobierno federal), asignaciones familiares118
, ayuda asistencial119
, y
asistencia médica quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria a cargo del Seguro de
Enfermedades y Maternidad (SEM).
El ramo de vida cubre la contingencia de fallecimiento del asegurado. En este
evento, otorga pensiones de viudez, orfandad, y ascendencia, ayuda asistencial, y asistencia
médica a cargo del SEM.
Las pensiones definitivas que otorga el IMSS, ya sea por medio del seguro de
riesgos de trabajo o por medio del seguro de invalidez y vida, se denominan rentas
vitalicias120
. El pago de estas últimas lo realiza una institución aseguradora de fondos de
pensiones que calcula el monto constitutivo que se requiere para contratar los seguros de
renta vitalicia y sobrevivencia. Este monto debe ser cubierto con los recursos que cada
trabajador tiene en una cuenta individual manejada por la Administradora de Fondos para el
Retiro (AFORE) y, en caso de que estos recursos fueran insuficientes, el IMSS debe aportar
el faltante al cual se le denomina suma asegurada.
En cuanto al financiamiento de los seguros de riesgos de trabajo e invalidez y vida
del IMSS, el cuadro III.2 muestra las tasas de contribución correspondientes a los
trabajadores, patrón y gobierno federal.
118
Las asignaciones familiares consisten en una ayuda por concepto de carga familiar y se concederá a los
beneficiarios del pensionado por invalidez, de acuerdo con el Artículo 138 de la LSS. 119
La ayuda asistencial se otorga al pensionado por invalidez, así como a los viudos o viudas pensionados,
cuando su estado físico requiera ineludiblemente que lo asista otra persona de manera permanente o continua.
Consiste en el aumento de hasta 20% de la pensión recibida. LSS, Artículo 140. 120
Corresponde a las pensiones definitivas otorgadas bajo la LSS de 1997 y constituyen un pasivo a cargo del
IMSS. Derivado de la reforma a la LSS de 1997, los trabajadores que comenzaron a cotizar al IMSS antes del
1 de julio de 1997, fecha en que entró en vigor la nueva LSS, pueden elegir entre pensionarse bajo las
condiciones de la LSS de 1973 o de la LSS de 1997. Las pensiones otorgadas bajo los lineamientos de la Ley
de 1973 constituyen un pasivo a cargo del gobierno federal. IMSS, 2012.
113
Cuadro III.2. Tasa de contribución del Seguro de Riesgos de Trabajo y del Seguro de
Invalidez y Vida del IMSS, 2011.
Porcentaje del salario base de cotización
1. La prima de este seguro depende de la siniestralidad de cada empresa. El porcentaje reportado se refiere al
promedio de los ingresos por cuotas reportados en los estados financieros del IMSS de los últimos tres años.
Fuente: IMSS, 2012.
III.2 ISSSTE.
El seguro de riesgos de trabajo del ISSSTE protege a sus trabajadores contra accidentes o
enfermedades a que estén expuestos en el ejercicio del trabajo. Asimismo, protege a los
beneficiarios del trabajador en caso de la muerte de este último por causas relacionados con
el trabajo. El trabajador que sufra un riesgo del trabajo, tiene derecho a las prestaciones que
se presentan en el cuadro III.3.
Cuadro III.3. Prestaciones del Seguro de Riesgos de Trabajo del ISSSTE.
Fuente: LISSSTE, Artículo 61, 62 y 67. ISSSTE, 2012.
Seguro Patrón Trabajador Total
Riesgos de trabajo/1 1.820 1.820
Invalidez y vida 1.750 0.625 0.125 2.500
TOTAL 3.570 0.625 0.125 4.320
Aportación
Gobierno
Federal
Prestaciones en especie Prestaciones en dinero
Diagnóstico, asistencia
médica, quirúrgica y
farmacéutica; servicio de
hospitalización; aparatos
de prótesis y ortopedia; y
rehabilitación.
I. Incapacidad temporal: licencia con goce del 100% del sueldo.
II. Incapacidad parcial: pensión calculada conforme a la tabla de valuación de
incapacidades de la Ley Federal del Trabajo, atendiendo al sueldo básico que
percibía el trabajador al ocurrir el riesgo.
III. Incapacidad total: pensión igual al sueldo básico que venía disfrutando el
trabajador al ocurrir el riesgo, hasta que cumpla 65 años de edad.
IV. Pensión por fallecimiento: 100% del sueldo básico que hubiese percibido
el trabajador en el momento de ocurrir el fallecimiento.
114
El seguro de invalidez y vida cubre contra los riesgos de invalidez y muerte
derivados de causas ajenas al desempeño del empleo.
El seguro de invalidez cubre al trabajador activo cuando queda imposibilitado para
procurarse, mediante un trabajo igual, una remuneración superior al 50% de la que fue
percibida durante el último año de trabajo, siempre que este último haya contribuido con
sus cuotas al Instituto cuando menos durante cinco años121
. El estado de invalidez da
derecho al trabajador a una pensión temporal por un periodo de dos años con cargo a las
reservas de este seguro por parte del ISSSTE. Posteriormente, se otorga una pensión
definitiva que está vigente hasta que el pensionado cumple 65 años de edad y 25 años de
cotización, y se cubre mediante la contratación de un seguro de pensión con una
aseguradora. El monto de la pensión por invalidez es del 35% del promedio del sueldo
básico disfrutado en el último año inmediato anterior a la fecha de la baja del trabajador122
.
En el caso de la muerte del trabajador por causas ajenas al servicio, el seguro otorga
una pensión a los familiares derechohabientes, siempre que el trabajador haya cotizado al
ISSSTE por tres años o más. En este caso, la pensión es otorgada por la aseguradora que
elijan los familiares derechohabientes para la contratación de su seguro de pensión. Para
ello, se debe integrar un monto constitutivo en la aseguradora elegida, el cual cubre el
ISSSTE. El saldo acumulado en la cuenta individual del trabajador o pensionado fallecido,
puede ser retirado por sus familiares derechohabientes en una sola exhibición o utilizado
para contratar un seguro de pensión por una suma mayor123
. El monto de la pensión
equivale al 100% de la que hubiese correspondido al trabajador por invalidez o de la
pensión que venía disfrutando el pensionado124
.
En cuanto al financiamiento de los seguros de riesgos de trabajo e invalidez y vida
del ISSSTE, el cuadro III.4 describe el esquema de cuotas que aplican a las dependencias y
trabajadores.
121
En el caso que el dictamen respectivo determine el 75% o más de invalidez sólo se requerirá que hubiesen
contribuido con sus cuotas al Instituto cuando menos durante tres años. LISSSTE, Artículo 118. 122
Dicho monto no será inferior a la pensión prevista en el artículo 170 de la LSS ni superior a diez salarios
mínimos. LISSSTE, Artículo 121. 123
LISSSTE, Artículo 129. 124
LISSSTE, Artículo 132.
115
Cuadro III.4. Tasa de contribución del Seguro de Riesgos de Trabajo e Invalidez y
Vida del ISSSTE, 2011.
Porcentaje del sueldo básico
Fuente: ISSSTE, 2012.
III.3 ISSFAM.
La Ley del ISSFAM establece la incapacidad en actos de servicio o fuera del servicio como
una de las causas de retiro del militar. De esta manera, el militar incapacitado tiene derecho
a recibir un haber de retiro y la suma asegurada del seguro colectivo de retiro125
.
A su vez, el ISSFAM prevé el otorgamiento de ciertas prestaciones ante el
fallecimiento del militar en activo o retirado. Cuando el fallecimiento ocurre fuera de actos
del servicio, el instituto otorga una pensión vitalicia a sus familiares equivalente al haber
del grado con que haya sido retirado el militar, más el 80% adicional de dicho haber. Si el
fallecimiento ocurre en actos del servicio, la pensión equivale al 100% del haber y
sobrehaber que hubiera correspondido al militar para efectos de retiro. Adicionalmente, el
ISSFAM cubre los gastos de sepelio.
Además de la pensión por fallecimiento, el ISSFAM otorga un seguro de vida que
proporciona una suma asegurada equivalente a 40 meses de haberes y sobrehaberes a los
familiares del militar fallecido, por una única vez, independientemente de la causa de
muerte.
125
Los montos se integran de acuerdo a lo correspondiente por grado de incapacidad, si la incapacidad fue
producto de actos del servicio o no y el tiempo de servicios, conforme a los Artículos 31 a 37 y 89 de la Ley
del ISSFAM.
Seguro Dependencias Trabajadores
Riesgos de trabajo 10.750 No aplica
Invalidez y vida 10.625 0.625
Aportación
116
Los haberes de retiro, pensiones y la prima correspondiente al seguro de vida126
que
otorga el ISSFAM, son financiados en su totalidad con recursos del gobierno federal. El
seguro colectivo de retiro se financia mediante una prima mensual que aportan el gobierno
federal y los militares en partes iguales127
.
III.4 PEMEX.
El régimen para los trabajadores de PEMEX contempla diferentes prestaciones para los
trabajadores que sufren una incapacidad para el desempeño de sus labores derivada de un
riesgo de trabajo.
En caso de incapacidad temporal, el trabajador tiene derecho a recibir su salario
íntegro, así como el resto de sus prestaciones laborales, mientras subsista la imposibilidad
de trabajar. En caso de incapacidad permanente, el trabajador recibe una indemnización de
1,670 días de salario, en caso de incapacidad total, o un porcentaje sobre la base anterior,
conforme a las tablas de valuación de incapacidad de la Ley Federal del Trabajo, en caso de
incapacidad parcial.
Adicionalmente, el trabajador tiene derecho a ser reinstalado en su trabajo original,
de ser posible, o de ser reacomodado en labores acordes con su capacidad física. Si al
puesto de reacomodo le corresponde un salario menor, el trabajador tiene derecho a una
indemnización por la diferencia128
. En caso de que el trabajador no sea reacomodado, puede
elegir una de las siguientes opciones: a) permiso sin goce de sueldo hasta por tres años, con
derecho al uso del servicio médico y medicinas; o b) liquidación129
.
La incapacidad permanente también da derecho a una pensión en caso de que los
trabajadores no puedan ser reinstalados o reacomodados. Cuando la incapacidad esté entre
126
La prima correspondiente al seguro de vida equivale al 2% de los haberes y sobrehaber del militar. 127
La prima del seguro colectivo de retiro se integra de la siguiente manera: i) el 3% del total de los haberes
mensuales de todos los militares en activo de acuerdo a su jerarquía, cubierto por el gobierno federal con
cargo a los presupuestos de la Secretaría de Defensa Nacional y de Marina; y ii) el 3% del haber y sobrehaber
mínimo vigente mensual de cada militar en activo de acuerdo con su jerarquía, retenido por las Secretarías de
Defensa Nacional y de Marina. 128
En los términos de la Cláusula 22 del Contrato Colectivo de Trabajo de PEMEX. 129
En los términos de la Cláusula 21 del Contrato Colectivo de Trabajo de PEMEX.
117
el 50% y 70% de la total y el trabajador tenga 16 años de antigüedad como mínimo, éste
tendrá derecho a una pensión del 60% del promedio de su salario en el último año de
servicios130
. Cuando la incapacidad sea mayor al 70%, el trabajador sólo tendrá que
acreditar cuatro años de servicio y recibirá una pensión del 40% del promedio de su salario
en el último año131
. Cuando el trabajador tenga incapacidad parcial y no acepte su
reacomodo, podrá jubilarse con el 60% de su salario promedio del último año132
, siempre y
cuando tenga al menos 20 años de servicio.
En caso de accidentes y enfermedades no profesionales que causen incapacidad para
laborar, PEMEX otorga a sus trabajadores servicio médico y el 100% de su salario durante
335 días. Asimismo, el trabajador tiene derecho a que se le espere hasta por tres años para
reponerlo en el puesto que tenía anteriormente, lapso en el cual podrá seguir haciendo uso
del servicio médico. Los trabajadores que sigan incapacitados para reanudar sus labores al
término de los tres años, recibirán una indemnización igual al 100% de su liquidación. A su
vez, si tienen al menos 20 años de servicio, podrán recibir una pensión del 60% de su
salario133
.
Cuando los trabajadores fallezcan, ya sea a causa de un riesgo de trabajo o a
consecuencia de accidentes o enfermedades no profesionales, PEMEX otorga a los
familiares o derechohabientes las siguientes prestaciones134
: seguro de vida entre 20 y 35
meses de salario conforme a la antigüedad del trabajador, prima de antigüedad, pensión
post-mortem de hasta 100% del salario, bonificación de productos135
, canasta básica de
alimentos y ayuda para gastos funerarios136
.
130
Con incrementos del 4% adicional por cada año de servicio prestado después de los 16 años. 131
Más el incremento del 4% por cada año de servicio adicional. 132
Más 4% por cada año de servicio adicional. 133
Más 4% adicional por cada año de servicio después de los 20. 134
Estas prestaciones se otorgan conforme a la Cláusula 132 del Contrato Colectivo de Trabajo de PEMEX. 135
La bonificación de productos consiste en descuentos sobre la venta de productos elaborados por PEMEX,
tales como gasolinas y aceite lubricante. 136
La ayuda para gastos funerarios es por un monto de 140 días de salario en caso de riesgos de trabajo y de
125 días de salario en caso de enfermedades o accidentes no profesionales.
118
El financiamiento de las prestaciones que otorga PEMEX en caso de riesgos de
trabajo, invalidez o muerte del trabajador, es por medio de recursos propios de la empresa
paraestatal.
119
Anexo IV. El Logit Multinomial Anidado137
.
La utilidad que un individuo obtiene de la alternativa en un modelo de maximización de
utilidad aleatoria se denota , en donde corresponde a la parte
determinística de la utilidad y a una parte estocástica.
El logit multinomial anidado se obtiene al asumir que el vector de utilidad no
observada o estocástica, es decir, los términos de error { } , tienen la
siguiente distribución acumulada:
( ∑ ( ∑
)
)
en donde las alternativas a elegir se agrupan en un total de grupos o “nidos”
denominados , y se correlacionan al interior de cada nido de acuerdo al
parámetro .
La distribución anterior es un tipo de distribución generalizada de valores extremos
(Generalized Extreme Value, o GEV por sus siglas en inglés). Para el modelo logit
multinomial anidado, esta distribución implica que cada error es independiente con una
distribución univariada de valores extremos. Sin embargo, los ’s están correlacionados al
interior de cada nido. Es decir, por cada par de alternativas y en cada nido , está
correlacionado con , pero por cada par de alternativas en diferentes nidos, los errores
siguen sin estar correlacionados y Cov ( , ) = 0 para cualquier y con
.
El parámetro es la medida del grado de independencia de los errores entre las
alternativas del nido y debe pertenecer al intervalo unitario para ser consistente con los
modelos de maximización de utilidad aleatoria. Mientras más alto sea este parámetro,
137
Este anexo está basado en Heiss (2002) y Train (2007). Para mayor detalle consultar estas fuentes.
120
mayor será la independencia entre las alternativas. Cuando para todos los nidos,
todas las alternativas en todos los nidos son independientes entre sí y, en este caso, el
modelo se convierte en el logit multinomial estándar.
121
Anexo V. Derivación de probabilidades de elección de alternativas en el Logit
Multinomial Anidado138
La probabilidad de que un individuo elija una alternativa , (se omite el subíndice por
simplicidad), en un modelo logit multinomial anidado es igual a la probabilidad de elegir
una alternativa en el nido ( ), ( ) , multiplicada por la probabilidad condicional de
elegir la alternativa dado que alguna alternativa del nido ( ) es elegida, ( ) . Es
decir,
( ) ( ) (1)
Las probabilidades anteriores toman por sí mismas la forma de un logit simple, y
pueden ser escritas de esa forma. Para ( ) tenemos:
( ) ( )
∑ ( ) ( )
(2)
donde las utilidades determinísticas se normalizan por el factor 1/ para poder
hacerlas comparables entre diferentes nidos.
El logaritmo del denominador de la expresión anterior para cada nido se
denomina valor inclusivo y corresponde al valor esperado de la utilidad que el individuo
obtiene de las alternativas en el nido :
∑
(3)
Para ( ) , la probabilidad puede expresarse como:
138
Este anexo está basado en Heiss (2002) y Train (2007). Para mayor detalle consultar estas fuentes.
122
( ) ( ) ( )
∑
(4)
Finalmente, juntando las ecuaciones anteriores, la probabilidad de elegir la
alternativa es:
( )
( )
( ) ( )
∑
(5)
123
Servicios públicos
Seguridad Social
Secretaría de Salud
IMSS-Oportunidades
Servicios privados
Consultorios privados
Consultorios de farmacias
Servicios privados
No atención o atención informal
Anexo VI. Agrupaciones utilizadas y probadas en la estimación de la demanda por
servicios de salud.
Para realizar la estimación de la demanda por servicios ambulatorios y hospitalarios, las
alternativas de elección se agruparon en diferentes nidos de acuerdo al modelo logit
multinomial anidado.
A continuación se presentan tres esquemas para los servicios ambulatorios, y tres
esquemas para los servicios hospitalarios, correspondientes a las diferentes agrupaciones
que se probaron139
.
Servicios ambulatorios.
Esquema VI.1. Primera agrupación para los servicios de salud ambulatorios.
Para los servicios ambulatorios, la agrupación que obtuvo un mejor ajuste es la que
se presenta en el esquema VI.1. Ésta asume que los servicios ambulatorios que brindan los
Institutos de Seguridad Social, la Secretaría de Salud y el IMSS-Oportunidades (servicios
139
En realidad, para los servicios ambulatorios se probaron cinco especificaciones, pero se omiten dos de ellas
ya que la estimación no convergió a ningún resultado. La primera especificación omitida agrupó la no
atención o atención informal, los servicios de la Secretaría de Salud e IMSS-Oportunidades en un nido; los
servicios de la seguridad social en un segundo nido, y los servicios privados en un tercer nido. La segunda
especificación omitida es igual a la anterior pero consideró a la seguridad social dentro del nido de los
servicios privados, en vez de tener un nido por sí solo.
Alternativas de elección para los servicios ambulatorios
No atención o atención informal
Servicios públicos Servicios privados
124
Servicios públicos
Seguridad Social
Secretaría de Salud
IMSS-Oportunidades
Consultorios privados
Consultorios de farmacias
Servicios privados
No atención o atención informal
Servicios públicos
No atención o atención informal
Seguridad Social
Secretaría de Salud
IMSS-Oportunidades
Servicios privados
Consultorios privados
Consultorios de farmacias
públicos) están relacionados entre sí. A su vez, los servicios que brindan los consultorios
privados y los consultorios de farmacias están relacionados entre sí (servicios privados).
Sin embargo, la elección de no atenderse es independiente del resto de las alternativas, y los
servicios públicos y privados también son independientes entre sí. Esta agrupación obtuvo
una pseudo R2 de 0.059 y un log-likelihood de -28,164.
Esquema VI.2. Segunda agrupación para los servicios de salud ambulatorios.
La segunda especificación probada para los servicios ambulatorios se presenta en el
esquema VI.2. Ésta asume que todos los servicios ambulatorios brindados por alguna
institución de salud (Seguridad Social, Secretaría de Salud, IMSS-Oportunidades,
consultorios privados y consultorios de farmacias) están relacionados entre sí, y que la
elección de no atenderse es independiente del resto de las alternativas. Esta agrupación
obtuvo una pseudo R2 de 0.034 y un log-likelihood de -32,023.
Esquema VI.3. Tercera agrupación para los servicios de salud ambulatorios.
Alternativas de elección para los servicios ambulatorios
No atención o atención informal
Sí se atiende en una institución de salud
Alternativas de elección para los servicios ambulatorios
No atención o atención en servicios públicos
Servicios privados
125
Servicios públicos
Seguridad Social
Secretaría de Salud
Servicios privados
Hospitales privados
La tercera especificación probada para los servicios ambulatorios se presenta en el
esquema VI.3. Ésta asume que los servicios ambulatorios brindados por instituciones
públicas (Seguridad Social, Secretaría de Salud, IMSS-Oportunidades) y la no atención o
atención informal están relacionados entre sí. A su vez, los servicios que brindan los
consultorios privados y los consultorios de farmacias están relacionados entre sí (servicios
privados), pero estos son independientes del resto de las alternativas. Esta agrupación
obtuvo una pseudo R2 de 0.038 y un log-likelihood de -31,262.
Servicios hospitalarios.
Para los servicios hospitalarios, la agrupación que obtuvo un mejor ajuste es la que se
presenta en el esquema VI.4. Ésta asume que los servicios hospitalarios que brindan los
Institutos de Seguridad Social y la Secretaría de Salud (servicios públicos) están
relacionados entre sí. Sin embargo, estos servicios son independientes de los que brindan
las instituciones privadas. Esta agrupación obtuvo una pseudo R2 de 0.276 y un log-
likelihood de -2,896.
Esquema VI.4. Primera agrupación para los servicios de salud hospitalarios.
Alternativas de elección para los servicios hospitalarios
Servicios públicos Servicios privados
126
Servicios públicos
Seguridad Social
Hospitales privados
Servicios privados
Secretaría de Salud
Servicios públicos
Secretaría de Salud
Hospitales privados
Servicios privados
Seguridad Social
La segunda especificación probada para los servicios hospitalarios se presenta en el
esquema VI.5. Ésta asume que los servicios hospitalarios que brindan los Institutos de
Seguridad Social y los hospitales privados se relacionan entre sí. Sin embargo, estos
servicios son independientes de los que brinda la Secretaría de Salud. Esta agrupación
obtuvo una pseudo R2 de 0.268 y un log-likelihood de -3,003.
Esquema VI.5. Segunda agrupación para los servicios de salud hospitalarios.
Por último, la tercera especificación probada para los servicios hospitalarios se
presenta en el esquema VI.6. Ésta asume que los servicios hospitalarios que brindan la
Secretaría de Salud y los hospitales privados están relacionados entre sí. Sin embargo, estos
servicios son independientes de los que brindan los Institutos de Seguridad Social. Esta
agrupación obtuvo una pseudo R2 de 0.091 y un log-likelihood de -3,308.
Esquema VI.6. Tercera agrupación para los servicios de salud hospitalarios.
Alternativas de elección para los servicios hospitalarios
Secretaría de Salud Seguridad Social y servicios privados
Alternativas de elección para los servicios hospitalarios
Seguridad Social Secretaría de Salud y
servicios privados
127
Anexo VII. Detalle de los datos utilizados como insumos para la estimación del costo
de un sistema de salud universal.
La estimación del costo de un sistema de salud universal se realizó para el periodo
comprendido de 2013 a 2050.
La población por grupos de edad y sexo para cada año ( ) se obtuvo de las
proyecciones hechas por CONAPO para 2010-2050. Para el cálculo, la población se agrupó
en once grupos de edad para la categoría de servicios ambulatorios, y cuatro grupos de edad
para los servicios hospitalarios. Estas proyecciones se reproducen en los cuadros VII.1 y
VII.2 respectivamente. A su vez, para ciertos servicios de salud detallados más adelante, se
utilizaron proyecciones de los nacimientos anuales por grupos de edad de la madre en vez
de la población en general. Estas proyecciones también se tomaron de CONAPO y se
reproducen en el cuadro VII.3.
El número total de enfermedades utilizadas fue de 167 para los servicios
ambulatorios y de 1,508 para los servicios hospitalarios. Éstas corresponden a todas
aquellas reportadas en los anuarios de morbilidad epidemiológica de la Secretaría de
Salud140
, a la totalidad de los egresos hospitalarios por causa reportados por la Secretaría de
Salud141
, y a los 20 principales motivos de consulta de medicina familiar, de especialidad y
urgencias del IMSS142
.
La probabilidad de atenderse en los servicios públicos de salud, por grupo de edad,
sexo y enfermedad, dado que se tiene necesidad de atenderse ( ) se obtuvo de las
estimaciones de demanda por servicios de salud públicos ambulatorios y hospitalarios que
se expusieron en la sección 1.3 del presente trabajo. Las probabilidades específicas
utilizadas se muestran en los cuadros VII.4 y VII.5 respectivamente. Para los servicios de
salud ambulatorios se consideraron dos tipos de enfermedad: transmisibles y no-
140
Secretaría de Salud (2012d). 141
Secretaría de Salud (2012f). 142
IMSS, 2010.
128
transmisibles. Para el caso de los servicios hospitalarios no se hizo distinción por tipo de
enfermedad.
La probabilidad de que un individuo caiga en un episodio de enfermedad o
necesidad de servicios de salud por edad, sexo y enfermedad ( ) se muestra en los
cuadros VII.6 y VII.7 para los servicios ambulatorios, y en el VII.8 para los servicios
hospitalarios. Por motivos de espacio se omiten las probabilidades para la totalidad de los
padecimientos hospitalarios, y únicamente se incluyen los primeros 100 con fines
ilustrativos. Estos constituyen el motivo de hospitalización del 72% de la totalidad de los
egresos hospitalarios reportados en 2011.
En el caso de los servicios ambulatorios, se consideraron tasas de incidencia143
para
la mayoría de las enfermedades transmisibles y tasas de prevalencia144
para la mayoría de
las enfermedades no-transmisibles. Se utilizó este criterio debido a que la población de
interés es aquella que tiene necesidad de servicios de salud en un año determinado. Por lo
general, en el caso de las enfermedades transmisibles, esta necesidad surge al momento de
adquirir la enfermedad (casos nuevos o incidencia), que puede ser una o más veces al año.
En cambio, en el caso de las enfermedades no transmisibles, en especial las crónico-
degenerativas, la necesidad de atención se presenta para todas las personas que padecen la
enfermedad (prevalencia) y no únicamente las que se enfermaron en determinado año.
Las tasas de incidencia se obtuvieron del anuario de morbilidad emitido por el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) de la Secretaría de Salud para
2011145
, mientras que la mayoría de las tasas de prevalencia se obtuvieron de los
cuestionarios individuales por grupos de edad de la ENSANUT 2012, y de diversos
estudios y reportes académicos. Cuando no fue posible obtener las tasas de prevalencia de
las fuentes anteriores, éstas se construyeron a partir de las consultas otorgadas por el IMSS
143
Número de casos nuevos de enfermedad en un periodo determinado entre la población total expuesta al
riesgo que no padece la enfermedad al inicio del periodo. 144
Número total de personas que padecen una enfermedad en un periodo determinado entre la población total
expuesta al riesgo en el periodo. 145
Secretaría de Salud (2012d).
129
para ciertos padecimientos. Esta información es proporcionada por la Dirección de
Prestaciones Médicas del IMSS (DPM IMSS) 146
.
Para otras necesidades de atención que no constituyen motivos de enfermedad
(acciones de planificación familiar, consultas de rutina de mujeres embarazadas y niños
recién nacidos, entre otros) la información se obtuvo de los boletines de información
estadística de la Secretaría de Salud147
. Para estas necesidades de atención, por no ser
enfermedades, se consideran tasas de utilización anual en vez de incidencias o prevalencias.
Por último, para la atención hospitalaria se obtuvo información de egresos
hospitalarios por causas, grupos de edad y sexo proporcionados por el Sistema Nacional de
Información en Salud de la Secretaría de Salud148
.
El cuadro VII.9 provee información sobre las fuentes específicas de las que se
obtuvo la información anterior para cada padecimiento en atención ambulatoria. El cuadro
también muestra para cada padecimiento si se utilizaron tasas de incidencia (I), tasas de
prevalencia (P) o tasas de utilización de servicios (U).
Las tasas de incidencia y prevalencia utilizadas en el estudio se toman como fijas
para todo el periodo de proyección, es decir, no reflejan el efecto que podrían tener ciertas
acciones preventivas y programas de salud pública.
Los costos unitarios de atención ambulatoria y hospitalaria para el primer año de
estimación ( ) se presentan en los cuadro VII.10 y VII.11.
La tasa de crecimiento del PIB per cápita ( ) se obtuvo a partir de la tasa de
crecimiento esperada del PIB agregado para los próximos cinco años reportada en los
Criterios Generales de Política Económica para 2013 (4% anual). Para la proyección se
supuso que esta tasa se mantiene hasta 2050.
146
IMSS, 2010. 147
Secretaría de Salud (2012b). 148
Secretaría de Salud (2012f).
130
Finalmente, el factor de crecimiento en exceso ( ) se obtuvo del estudio de
Escolano et. al. (2012) para el Fondo Monetario Internacional. El factor promedio
proyectado para los próximos 50 años es de 0.8% de 2014 a 2020, 0.7% de 2021 a 2030 y
de 0.6% de 2031 a 2050.
131
< 1
1 -
45 -
910 -
14
15 -
19
20 -
24
25 -
44
45 -
49
50 -
59
60 -
64
65 y
+TO
TA
L
2010
1,0
87,0
96
4,3
83,9
57
5,5
32,5
41
5,5
98,5
67
5,5
21,2
42
5,1
67,9
97
17,6
69,2
54
3,2
20,3
87
4,8
10,2
90
1,6
45,4
36
3,8
03,8
61
58,4
40,6
28
2011
1,0
79,3
20
4,3
68,2
69
5,5
16,4
70
5,5
75,5
87
5,5
36,2
60
5,2
17,4
33
17,8
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2012
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2013
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2014
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2015
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2016
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2017
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2018
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2019
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2020
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2021
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2022
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2023
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2024
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2025
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2026
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2028
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2029
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83,3
80
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85,6
87
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20,8
50
16,8
20,9
71
3,9
66,1
80
7,1
88,2
78
3,2
07,0
87
8,7
36,0
79
64,8
09,4
97
2043
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01,6
39
4,0
11,1
38
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52,6
71
5,0
62,2
41
4,9
62,7
09
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05,6
67
16,7
48,5
93
3,9
65,8
36
7,2
34,5
88
3,2
10,6
73
8,9
21,7
66
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77,5
21
2044
997,8
78
3,9
96,9
56
5,0
35,0
75
5,0
42,8
76
4,9
38,9
35
4,6
89,0
11
16,6
80,9
36
3,9
56,2
26
7,2
82,8
58
3,2
15,1
87
9,1
00,0
75
64,9
36,0
13
2045
994,0
79
3,9
82,6
63
5,0
17,5
28
5,0
26,2
95
4,9
13,7
06
4,6
71,0
41
16,6
17,0
36
3,9
41,0
71
7,3
28,3
14
3,2
24,1
49
9,2
69,2
66
64,9
85,1
48
2046
990,3
32
3,9
68,1
10
5,0
00,0
99
5,0
10,4
09
4,8
89,5
73
4,6
52,3
61
16,5
55,6
46
3,9
23,8
01
7,3
69,2
50
3,2
36,9
93
9,4
28,6
75
65,0
25,2
49
2047
986,6
10
3,9
53,4
15
4,9
82,7
34
4,9
93,3
27
4,8
68,4
09
4,6
33,0
12
16,4
95,6
37
3,9
04,9
38
7,4
07,5
25
3,2
52,0
13
9,5
78,8
81
65,0
56,5
01
2048
982,8
17
3,9
38,7
34
4,9
65,3
16
4,9
76,2
74
4,8
48,9
00
4,6
12,7
63
16,4
36,5
22
3,8
87,0
57
7,4
38,3
10
3,2
70,8
41
9,7
21,6
86
65,0
79,2
20
2049
978,9
75
3,9
23,9
78
4,9
47,8
85
4,9
59,2
20
4,8
31,0
32
4,5
91,7
60
16,3
77,8
95
3,8
71,6
25
7,4
56,6
83
3,2
94,9
79
9,8
59,3
39
65,0
93,3
71
2050
975,1
37
3,9
09,0
05
4,9
30,0
20
4,9
42,2
05
4,8
16,5
02
4,5
70,1
86
16,3
20,8
31
3,8
58,1
46
7,4
52,1
96
3,3
25,4
12
9,9
84,2
76
65,0
83,9
16
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Fuente
: C
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2012.
133
< 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 64 65 y + TOTAL
2010 1,087,096 4,383,957 11,131,108 28,358,493 9,676,113 3,803,861 58,440,628
2011 1,079,320 4,368,269 11,092,057 28,649,671 10,022,894 3,925,974 59,138,185
2012 1,081,914 4,344,908 11,052,673 28,908,506 10,377,446 4,053,143 59,818,590
2013 1,080,291 4,326,401 11,011,384 29,133,680 10,738,030 4,185,827 60,475,613
2014 1,078,386 4,307,580 10,970,645 29,324,365 11,102,480 4,324,718 61,108,174
2015 1,076,103 4,296,788 10,923,595 29,479,748 11,468,066 4,470,854 61,715,154
2016 1,073,379 4,291,382 10,872,492 29,601,065 11,831,659 4,625,127 62,295,104
2017 1,070,275 4,280,752 10,824,708 29,692,594 12,190,012 4,788,231 62,846,572
2018 1,066,779 4,268,698 10,775,095 29,756,638 12,540,445 4,960,390 63,368,045
2019 1,062,697 4,255,074 10,723,778 29,793,865 12,880,727 5,142,097 63,858,238
2020 1,057,797 4,238,785 10,669,387 29,791,956 13,205,274 5,329,726 64,292,925
2021 1,051,912 4,221,342 10,616,493 29,773,075 13,517,114 5,526,225 64,706,161
2022 1,046,048 4,203,362 10,567,225 29,760,352 13,822,329 5,734,251 65,133,567
2023 1,040,763 4,183,576 10,520,913 29,739,355 14,119,207 5,949,394 65,553,208
2024 1,035,522 4,162,572 10,476,390 29,713,257 14,405,686 6,171,875 65,965,302
2025 1,030,138 4,140,972 10,440,832 29,677,920 14,678,043 6,401,189 66,369,094
2026 1,024,536 4,119,712 10,410,614 29,637,751 14,934,096 6,636,979 66,763,688
2027 1,018,991 4,098,600 10,375,546 29,602,169 15,173,546 6,879,582 67,148,434
2028 1,013,648 4,077,161 10,339,548 29,566,091 15,396,802 7,129,862 67,523,112
2029 1,008,373 4,055,536 10,302,381 29,527,198 15,605,418 7,388,188 67,887,094
2030 1,001,890 4,033,832 10,263,832 29,484,865 15,801,230 7,654,489 68,240,138
2031 997,495 4,011,177 10,222,993 29,438,619 15,981,630 7,928,534 68,580,448
2032 995,140 3,989,826 10,179,290 29,388,692 16,143,899 8,209,998 68,906,845
2033 991,538 3,971,614 10,133,146 29,332,846 16,292,579 8,498,188 69,219,911
2034 987,921 3,955,288 10,084,659 29,265,979 16,433,432 8,792,267 69,519,546
2035 984,340 3,941,850 10,033,536 29,187,552 16,567,341 9,090,946 69,805,565
2036 980,805 3,929,057 9,983,193 29,098,955 16,693,149 9,392,465 70,077,624
2037 977,265 3,915,106 9,935,654 29,002,847 16,809,857 9,695,075 70,335,804
2038 973,694 3,901,222 9,889,316 28,901,522 16,917,222 9,997,155 70,580,131
2039 970,138 3,887,364 9,844,264 28,795,104 17,016,378 10,297,120 70,810,368
2040 966,635 3,873,517 9,800,857 28,684,980 17,107,325 10,593,125 71,026,439
2041 963,223 3,859,685 9,759,473 28,573,379 17,188,700 10,883,852 71,228,312
2042 959,765 3,845,980 9,720,037 28,460,608 17,259,797 11,169,873 71,416,060
2043 956,209 3,832,395 9,682,366 28,346,980 17,320,173 11,451,579 71,589,702
2044 952,594 3,818,778 9,646,603 28,233,491 17,371,112 11,726,764 71,749,342
2045 948,962 3,805,033 9,613,670 28,120,117 17,415,027 11,991,989 71,894,798
2046 945,384 3,791,088 9,581,483 28,009,025 17,453,920 12,245,394 72,026,294
2047 941,818 3,776,998 9,548,248 27,899,871 17,489,682 12,487,464 72,144,081
2048 938,193 3,762,885 9,515,059 27,790,644 17,522,152 12,719,571 72,248,504
2049 934,511 3,748,799 9,481,792 27,681,753 17,549,106 12,943,712 72,339,673
2050 930,839 3,734,460 9,448,168 27,575,596 17,558,331 13,146,214 72,393,608
Cuadro VII.2. Población por grupos de edad y sexo utilizada para
obtener el costo de los servicios hospitalarios.
AñoMujeres
Fuente: Consejo Nacional de Población, 2012.
134
< 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 64 65 y + TOTAL
2010 1,139,146 4,582,464 11,548,159 26,542,401 8,783,559 3,254,341 55,850,070
2011 1,130,943 4,572,036 11,526,880 26,823,524 9,077,387 3,349,375 56,480,145
2012 1,133,049 4,551,918 11,500,442 27,073,481 9,375,858 3,448,423 57,083,171
2013 1,131,287 4,533,997 11,470,709 27,288,677 9,677,184 3,551,773 57,653,627
2014 1,129,212 4,513,546 11,441,445 27,472,657 9,979,286 3,659,968 58,196,114
2015 1,126,787 4,499,986 11,403,083 27,623,946 10,279,349 3,773,839 58,706,990
2016 1,123,893 4,492,149 11,356,672 27,744,168 10,574,244 3,894,288 59,185,414
2017 1,120,585 4,479,521 11,310,923 27,837,966 10,861,067 4,021,537 59,631,599
2018 1,116,862 4,465,398 11,261,407 27,905,241 11,137,458 4,155,484 60,041,850
2019 1,112,546 4,449,633 11,207,775 27,945,257 11,401,371 4,296,054 60,412,636
2020 1,107,315 4,430,562 11,147,843 27,947,697 11,647,831 4,441,111 60,722,359
2021 1,101,145 4,410,745 11,088,084 27,934,048 11,880,001 4,592,412 61,006,435
2022 1,095,105 4,391,783 11,032,384 27,926,870 12,103,872 4,751,217 61,301,231
2023 1,089,624 4,371,477 10,978,948 27,912,356 12,318,019 4,914,842 61,585,266
2024 1,084,196 4,350,182 10,926,732 27,893,403 12,521,045 5,083,252 61,858,810
2025 1,078,591 4,328,379 10,883,957 27,863,684 12,710,223 5,256,239 62,121,073
2026 1,072,758 4,306,854 10,848,305 27,825,020 12,884,237 5,433,930 62,371,104
2027 1,067,010 4,285,438 10,809,749 27,786,548 13,043,046 5,616,746 62,608,537
2028 1,061,465 4,263,656 10,771,668 27,743,356 13,187,452 5,805,436 62,833,033
2029 1,055,970 4,241,660 10,733,551 27,692,960 13,319,676 6,000,346 63,044,163
2030 1,049,278 4,219,712 10,695,105 27,631,158 13,441,375 6,201,378 63,238,006
2031 1,044,728 4,196,712 10,655,199 27,564,112 13,550,844 6,408,077 63,419,672
2032 1,042,267 4,174,781 10,612,874 27,498,411 13,646,880 6,619,695 63,594,908
2033 1,038,519 4,155,973 10,568,184 27,428,487 13,733,770 6,835,520 63,760,453
2034 1,034,742 4,139,077 10,520,903 27,350,312 13,816,704 7,054,530 63,916,268
2035 1,030,998 4,125,089 10,470,589 27,263,424 13,896,950 7,275,240 64,062,290
2036 1,027,316 4,111,774 10,420,613 27,169,126 13,973,576 7,496,182 64,198,587
2037 1,023,635 4,097,282 10,373,145 27,070,778 14,044,812 7,715,393 64,325,045
2038 1,019,914 4,082,824 10,326,513 26,968,990 14,112,114 7,931,214 64,441,569
2039 1,016,182 4,068,432 10,280,889 26,861,061 14,179,361 8,142,247 64,548,172
2040 1,012,526 4,054,011 10,236,621 26,750,216 14,244,543 8,346,935 64,644,852
2041 1,008,975 4,039,589 10,194,195 26,639,279 14,305,269 8,544,605 64,731,912
2042 1,005,366 4,025,321 10,153,678 26,527,508 14,361,545 8,736,079 64,809,497
2043 1,001,639 4,011,138 10,114,912 26,416,969 14,411,097 8,921,766 64,877,521
2044 997,878 3,996,956 10,077,951 26,308,882 14,454,271 9,100,075 64,936,013
2045 994,079 3,982,663 10,043,823 26,201,783 14,493,534 9,269,266 64,985,148
2046 990,332 3,968,110 10,010,508 26,097,580 14,530,044 9,428,675 65,025,249
2047 986,610 3,953,415 9,976,061 25,997,058 14,564,476 9,578,881 65,056,501
2048 982,817 3,938,734 9,941,590 25,898,185 14,596,208 9,721,686 65,079,220
2049 978,975 3,923,978 9,907,105 25,800,687 14,623,287 9,859,339 65,093,371
2050 975,137 3,909,005 9,872,225 25,707,519 14,635,754 9,984,276 65,083,916
Cuadro VII.2. (cont.) Población por grupos de edad y sexo utilizada
para obtener el costo de los servicios hospitalarios.
HombresAño
Fuente: Consejo Nacional de Población, 2012.
135
Año 15 - 19 20 - 24 25 - 44 45 - 49 TOTAL
2010 369,107 678,632 1,199,073 4,246 2,251,058
2011 368,369 678,578 1,195,824 4,228 2,246,999
2012 367,045 678,897 1,192,594 4,223 2,242,759
2013 365,236 679,011 1,189,657 4,228 2,238,132
2014 363,003 678,375 1,187,321 4,236 2,232,935
2015 360,447 676,653 1,185,678 4,253 2,227,031
2016 357,706 673,789 1,184,523 4,269 2,220,287
2017 354,935 669,924 1,183,562 4,288 2,212,709
2018 352,230 665,206 1,182,396 4,298 2,204,130
2019 349,626 659,718 1,180,684 4,319 2,194,347
2020 347,141 653,628 1,178,137 4,328 2,183,234
2021 344,798 647,416 1,175,085 4,342 2,171,641
2022 342,611 641,504 1,171,959 4,351 2,160,425
2023 340,486 636,046 1,168,590 4,357 2,149,479
2024 338,349 631,050 1,164,792 4,368 2,138,559
2025 336,087 626,501 1,160,527 4,379 2,127,494
2026 333,768 622,319 1,155,913 4,383 2,116,383
2027 331,573 618,428 1,151,188 4,391 2,105,580
2028 329,560 614,607 1,146,383 4,399 2,094,949
2029 327,789 610,785 1,141,483 4,397 2,084,454
2030 326,389 606,737 1,136,485 4,388 2,073,999
2031 325,546 603,398 1,133,200 4,413 2,066,557
2032 324,757 600,173 1,129,640 4,432 2,059,002
2033 323,986 597,173 1,125,768 4,461 2,051,388
2034 323,210 594,512 1,121,551 4,481 2,043,754
2035 322,400 592,454 1,116,841 4,511 2,036,206
2036 321,491 590,866 1,111,813 4,544 2,028,714
2037 320,468 589,377 1,106,814 4,573 2,021,232
2038 319,334 587,927 1,101,868 4,608 2,013,737
2039 318,120 586,463 1,097,088 4,631 2,006,302
2040 316,815 584,906 1,092,607 4,645 1,998,973
2041 315,450 583,187 1,088,392 4,654 1,991,683
2042 314,054 581,251 1,084,316 4,653 1,984,274
2043 312,612 579,129 1,080,382 4,645 1,976,768
2044 311,146 576,815 1,076,617 4,629 1,969,207
2045 309,665 574,360 1,073,008 4,602 1,961,635
2046 308,251 571,811 1,069,514 4,585 1,954,161
2047 306,943 569,179 1,065,881 4,561 1,946,564
2048 305,741 566,488 1,062,193 4,542 1,938,964
2049 304,656 563,749 1,058,401 4,517 1,931,323
2050 303,666 560,997 1,054,560 4,497 1,923,720
Fuente: Consejo Nacional de Población, 2012.
Cuadro VII.3. Número de nacimientos por grupos
de edad de la madre utilizados para obtener el costo de
diversos servicios de salud.
136
< 1
1 -
45 -
14
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33
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18
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152
1 Infección Urinaria en el embarazo ENSANUT 2012 P 43 Intoxicación alimentaria bacteriana SINAVE I
2 Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
SSA-
CENSIDA*/1
P 44 Leishmaniasis SINAVE I
3 Amebiasis intestinal SINAVE I 45 Lepra SINAVE I
4 Ascariasis SINAVE I 46 Leptospirosis SINAVE I
5 Brucelosis SINAVE I 47 Linfogranuloma venéreo por clamidias SINAVE I
6 Candidiasis urogenital SINAVE I 48 Meningitis SINAVE I
7 Chancro blando SINAVE I 49 Meningitis meningocócica SINAVE I
8 Cisticercosis SINAVE I 50 Meningitis por Haemophilus Influenzae SINAVE I
9 Cólera SINAVE I 51 Meningoencefalitis amebiana primaria SINAVE I
10 Conjuntivitis SINAVE I 52 Neumonías por Haemophilus Influenzae SINAVE I
11 Difteria SINAVE I 53 Neumonías y bronconeumonías SINAVE I
12 Encefalitis equina venezolana SINAVE I 54 Oncocercosis SINAVE I
13 Enfermedad de Chagas SINAVE I 55 Otitis media aguda SINAVE I
14 Enfermedad febril exantemática SINAVE I 56 Otras helmintiasis SINAVE I
15 Enteritis debida a rotavirus SINAVE I 57 Otras infecciones intestinales debidas
a protozoarios
SINAVE I
16 Enterobiasis SINAVE I 58 Paludismo por Plasmodium falciparum SINAVE I
17 Escabiosis SINAVE I 59 Paludismo por Plasmodium vivax SINAVE I
18 Escarlatina SINAVE I 60 Parálisis flácida aguda SINAVE I
19 Faringitis y amigdalitis
estreptocócicas
SINAVE I 61 Paratifoidea y otras salmonelosis SINAVE I
20 Fiebre amarilla SINAVE I 62 Parotiditis infecciosa SINAVE I
21 Fiebre del Oeste del Nilo SINAVE I 63 Peste SINAVE I
22 Fiebre hemorrágica por dengue SINAVE I 64 Poliomielitis aguda SINAVE I
23 Fiebre manchada SINAVE I 65 Rabia SINAVE I
24 Fiebre por dengue SINAVE I 66 Rubéola SINAVE I
25 Fiebre recurrente SINAVE I 67 Rubéola congénita SINAVE I
26 Fiebre reumática aguda SINAVE I 68 Sarampión SINAVE I
27 Fiebre tifoidea SINAVE I 69 Shigelosis SINAVE I
28 Giardiasis SINAVE I 70 Sífilis adquirida SINAVE I
29 Hepatitis aguda tipo A SINAVE I 71 Sífilis congénita SINAVE I
30 Hepatitis aguda tipo B SINAVE I 72 Síndrome coqueluchoide SINAVE I
31 Hepatitis tipo C SINAVE I 73 Síndrome Severo Agudo Respiratorio SINAVE I
32 Hepatitis virales agudas (otras) SINAVE I 74 Teniasis SINAVE I
33 Herpes genital SINAVE I 75 Tétanos SINAVE I
34 Infección de vías urinarias SINAVE I 76 Tétanos neonatal SINAVE I
35 Infección gonocócica genitourinaria SINAVE I 77 Tifo epidémico SINAVE I
36 Infecciones intestinales por otros
organismos y las mal definidas
SINAVE I 78 Tifo murino SINAVE I
37 Infecciones invasivas por Haemophilus
Influenzae
SINAVE I 79 Tos ferina SINAVE I
38 Infecciones respiratorias agudas SINAVE I 80 Tricomoniasis urogenital SINAVE I
39 Influenza SINAVE I 81 Tuberculosis meníngea SINAVE I
40 Influenza A(H1N1), 2009 identificado SINAVE I 82 Tuberculosis otras formas SINAVE I
41 Influenza debida a virus de la influenza
identificado
SINAVE I 83 Tuberculosis respiratoria SINAVE I
42 Influenza debida a virus no identificado SINAVE I 84 Varicela SINAVE I
*Los datos obtenidos de la fuente citada se ajustaron con tasas de incidencia por edad y sexo obtenidas del SINAVE.
Fuente Fuente
Cuadro VII.9. Fuentes utilizadas para obtener la probabilidad de caer en episodios de enfermedad o
necesidad de servicios de salud ambulatorios.
1. Secretaría de Salud-CENSIDA (2012).
Padecimiento Padecimiento
153
85 Virus del papiloma humano SINAVE I 127 Marea roja SINAVE I
86 Infecciones de la piel y tejido
subcutaneo
DPM IMSS P 128 Mordedura por serpiente SINAVE I
87 Asma y estado asmático Artículos div.*/2 P 129 Mordeduras por otros mamíferos SINAVE I
88 Cáncer de Próstata ENSANUT 2012 P 130 Mordeduras por perro SINAVE I
89 Diabetes mellitus insulinodependiente
(Tipo I)
ENSANUT 2012
y FMD*/3
P 131 Picadura o mordedura de insecto
venenoso "abeja africanizada"
SINAVE I
90 Diabetes mellitus no
insulinodependiente (Tipo II)
ENSANUT 2012
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P 132 Quemaduras SINAVE I
91 Displasia cervical severa, CaCu in situ
y Tumor Maligno cuello útero
ENSANUT 2012 P 133 Úlceras, gastritis y duodenitis SINAVE I
92 Enfermedades cerebrovasculares ENSANUT 2012 P 134 Violencia intrafamiliar SINAVE I
93 Enfermedades isquémicas del corazón ENSANUT 2012 P 135 Anemia DPM IMSS P
94 Fracturas (otras partes del cuerpo) ENSANUT 2012 P 136 Artrosis DPM IMSS P
95 Fracturas (tobillo, pierna y pie) ENSANUT 2012 P 137 Cataratas DPM IMSS P
96 Hipertensión arterial ENSANUT 2012 P 138 Colelitiasis y Colecistitis DPM IMSS P
97 Insuficiencia renal Estudio esp./5 P 139 Dorsopatías DPM IMSS P
98 Leucemia ENSANUT 2012 P 140 Enfermedades de la glándula tiroides DPM IMSS P
99 Otras lesiones y traumatismos ENSANUT 2012 P 141 Enfermedades del Apéndice DPM IMSS P
100 Otros tipos de cáncer y tumores
malignos
ENSANUT 2012 P 142 Enfermedades del Esófago DPM IMSS P
101 Torcedura, esguince y luxación (otras
partes del cuerpo)
ENSANUT 2012 P 143 Enfermedades inflamatorias de Útero,
Vagina y Vulva
DPM IMSS P
102 Torcedura, esguince y luxación
(tobillo, pierna y pie)
ENSANUT 2012 P 144 Enfermedades Pulmonares
Obstructivas Crónicas
DPM IMSS P
103 Traumatismo craneocefálico leve ENSANUT 2012 P 145 Epilepsia DPM IMSS P
104 Tumor maligno de mama ENSANUT 2012 P 146 Hernia de la cavidad abdominal DPM IMSS P
105 Amenaza de aborto ENSANUT 2012 P 147 Hiperplasia de la Próstata DPM IMSS P
106 Anemia en el embarazo ENSANUT 2012 P 148 Leiomioma uterino DPM IMSS P
107 Diabetes en el embarazo ENSANUT 2012 P 149 Malformaciones congénitas DPM IMSS P
108 Otras complicaciones y enfermedades
en el embarazo
ENSANUT 2012 P 150 Signos, Síntomas y Estados morbosos
mal definidos
DPM IMSS P
109 Parto prematuro ENSANUT 2012 P 151 Trastornos de la Articulaciones DPM IMSS P110 Partos SSA (2012b)/6 P 152 Trastornos de la Mama DPM IMSS P
111 Cesáreas SSA (2012b)/6 P 153 Trastornos de los tejidos blandos DPM IMSS P
112 Preeclampsia y Eclampsia ENSANUT 2012 P 154 Trastornos del humor DPM IMSS P113 Bocio endémico SINAVE I 155 Anticoncepción DIU** SSA (2012b) U
114 Desnutrición leve SINAVE I 156 Anticoncepción Hormonal** SSA (2012b) U
115 Desnutrición moderada SINAVE I 157 Anticoncepción Otros** SSA (2012b) U
116 Desnutrición severa SINAVE I 158 Anticoncepción Quirúrgico Hombres** SSA (2012b) U
117 Displasia cervical leve y moderada SINAVE I 159 Anticoncepción Quirúrgico Mujeres** SSA (2012b) U
118 Efectos indeseables por vacuna y
substancias biológicas
SINAVE I 160 Consultas (salud dental)* SSA (2012b) U
119 Encefalocele SINAVE I 161 Consultas planificación familiar** SSA (2012b) U
120 Enfermedad alcohólica del hígado SINAVE I 162 Control de salud de rutina del niño SSA (2012b) U
121 Espina bífida SINAVE I 163 Extracciones (salud dental)* SSA (2012b) U
122 Intoxicación aguda por alcohol SINAVE I 164 Limpiezas y aplicación de fluor (salud
dental)*
SSA (2012b) U
123 Intoxicación por clenbuterol SINAVE I 165 Obturaciones (salud dental)* SSA (2012b) U
124 Intoxicación por picadura de alacrán SINAVE I 166 Supervisión de embarazo** SSA (2012b) U
125 Intoxicación por plaguicidas SINAVE I 167 Supervisión puérperas** SSA (2012b) U
126 Intoxicación por ponzoña de animales SINAVE I
6. Para estas intervenciones se tomaron en cuenta los nacimientos por edad que estima CONAPO, ajustados por la proporción de
partos y cesáreas reportados por la Secretaría de Salud (2012b).
**Los datos obtenidos de la fuente citada se ajustaron con los nacimientos por edad obtenidos de CONAPO.
2. García-Sancho, et. al. (2012); Barraza-Villareal, et. al. (2012); Vargas, Becerra (2009).
3. Federación Mexicana de Diabetes, "Diabetes en Números", disponible en www.fmdiabetes.org.
4. "Diabetes Atlas 2012", 5a edición, Federación Internacional para la Diabetes (IDF), disponible en
www.idf.org/diabtesatlas/5e/Update2012; Villalpando, Salvador et. al. (2010).
5. López-Cervantes (2010).
Fuente Fuente
*Los datos obtenidos de la fuente citada se ajustaron con tasas de incidencia por edad y sexo obtenidas del SINAVE.
Padecimiento Padecimiento
Cuadro VII.9. (cont.) Fuentes utilizadas para obtener la probabilidad de caer en episodios de
enfermedad o necesidad de servicios de salud ambulatorios.
154
1 Infección Urinaria en el embarazo $681.07 43 Intoxicación alimentaria bacteriana $4,024.85
2 Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
$114,766.03 44 Leishmaniasis $1,432.80
3 Amebiasis intestinal $701.40 45 Lepra $1,432.80
4 Ascariasis $700.88 46 Leptospirosis $1,298.54
5 Brucelosis $1,120.34 47 Linfogranuloma venéreo por clamidias $1,607.88
6 Candidiasis urogenital $660.51 48 Meningitis $7,352.81
7 Chancro blando $927.58 49 Meningitis meningocócica $7,352.81
8 Cisticercosis $1,298.54 50 Meningitis por Haemophilus Influenzae $7,352.81
9 Cólera $763.61 51 Meningoencefalitis amebiana primaria $7,352.81
10 Conjuntivitis $620.51 52 Neumonías por Haemophilus
Influenzae
$1,281.21
11 Difteria $1,298.54 53 Neumonías y bronconeumonías $1,281.21
12 Encefalitis equina venezolana $1,298.54 54 Oncocercosis $1,432.80
13 Enfermedad de Chagas $1,432.80 55 Otitis media aguda $667.67
14 Enfermedad febril exantemática $1,040.83 56 Otras helmintiasis $721.82
15 Enteritis debida a rotavirus $763.61 57 Otras infecciones intestinales debidas
a protozoarios
$699.93
16 Enterobiasis $726.01 58 Paludismo por Plasmodium falciparum $1,432.80
17 Escabiosis $633.94 59 Paludismo por Plasmodium vivax $1,432.80
18 Escarlatina $630.86 60 Parálisis flácida aguda $5,956.19
19 Faringitis y amigdalitis
estreptocócicas
$643.37 61 Paratifoidea y otras salmonelosis $753.79
20 Fiebre amarilla $1,298.54 62 Parotiditis infecciosa $1,040.83
21 Fiebre del Oeste del Nilo $1,298.54 63 Peste $1,298.54
22 Fiebre hemorrágica por dengue $1,321.73 64 Poliomielitis aguda $1,298.54
23 Fiebre manchada $1,432.80 65 Rabia $5,936.52
24 Fiebre por dengue $3,432.26 66 Rubéola $1,040.83
25 Fiebre recurrente $1,298.54 67 Rubéola congénita $1,040.83
26 Fiebre reumática aguda $1,298.54 68 Sarampión $1,040.83
27 Fiebre tifoidea $753.14 69 Shigelosis $1,298.54
28 Giardiasis $699.93 70 Sífilis adquirida $698.35
29 Hepatitis aguda tipo A $1,394.57 71 Sífilis congénita $698.35
30 Hepatitis aguda tipo B $1,394.57 72 Síndrome coqueluchoide $1,298.54
31 Hepatitis tipo C $3,553.00 73 Síndrome Severo Agudo Respiratorio $1,298.54
32 Hepatitis virales agudas (otras) $1,394.57 74 Teniasis $700.88
33 Herpes genital $640.19 75 Tétanos $1,298.54
34 Infección de vías urinarias $739.92 76 Tétanos neonatal $1,463.94
35 Infección gonocócica genitourinaria $852.93 77 Tifo epidémico $1,432.80
36 Infecciones intestinales por otros
organismos y las mal definidas
$763.61 78 Tifo murino $1,432.80
37 Infecciones invasivas por Haemophilus
Influenzae
$4,247.01 79 Tos ferina $1,050.42
38 Infecciones respiratorias agudas $642.94 80 Tricomoniasis urogenital $754.19
39 Influenza $1,281.21 81 Tuberculosis meníngea $14,558.67
40 Influenza A(H1N1), 2009 identificado $1,281.21 82 Tuberculosis otras formas $14,558.67
41 Influenza debida a virus de la influenza
identificado
$1,281.21 83 Tuberculosis respiratoria $14,558.67
42 Influenza debida a virus no identificado $1,281.21 84 Varicela $1,095.02
Fuente: Elaboración propia con base en Grupos Relacionados con el Diagnóstico y Grupos Relacionados con la
Atención Ambulatoria elaborados en la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
Cuadro VII.10. Costos unitarios de atención ambulatoria.
Pesos 2013
Costo
unitario
Costo
unitarioPadecimientoPadecimiento
155
85 Virus del papiloma humano $1,298.54 127 Marea roja $1,298.54
86 Infecciones de la piel y tejido
subcutaneo
$802.57 128 Mordedura por serpiente $5,989.94
87 Asma y estado asmático $6,578.05 129 Mordeduras por otros mamíferos $5,936.52
88 Cáncer de Próstata $20,957.40 130 Mordeduras por perro $5,936.52
89 Diabetes mellitus insulinodependiente
(Tipo I)
$21,917.50 131 Picadura o mordedura de insecto
venenoso "abeja africanizada"
$4,203.44
90 Diabetes mellitus no
insulinodependiente (Tipo II)
$17,357.61 132 Quemaduras $1,069.74
91 Displasia cervical severa, CaCu in situ
y Tumor Maligno cuello útero
$83,458.11 133 Úlceras, gastritis y duodenitis $4,033.54
92 Enfermedades cerebrovasculares $11,405.00 134 Violencia intrafamiliar $4,105.43
93 Enfermedades isquémicas del corazón $15,145.00 135 Anemia $1,897.70
94 Fracturas (otras partes del cuerpo) $18,755.24 136 Artrosis $2,327.04
95 Fracturas (tobillo, pierna y pie) $20,353.90 137 Cataratas $43,280.99
96 Hipertensión arterial $14,015.72 138 Colelitiasis y Colecistitis $1,298.54
97 Insuficiencia renal $155,218.00 139 Dorsopatías $760.47
98 Leucemia $302,921.78 140 Enfermedades de la glándula tiroides $9,703.05
99 Otras lesiones y traumatismos $2,896.17 141 Enfermedades del Apéndice $1,298.54
100 Otros tipos de cáncer y tumores
malignos
$33,796.30 142 Enfermedades del Esófago $5,633.18
101 Torcedura, esguince y luxación (otras
partes del cuerpo)
$11,502.32 143 Enfermedades inflamatorias de Útero,
Vagina y Vulva
$872.72
102 Torcedura, esguince y luxación
(tobillo, pierna y pie)
$14,025.77 144 Enfermedades Pulmonares
Obstructivas Crónicas
$7,884.29
103 Traumatismo craneocefálico leve $8,361.18 145 Epilepsia $8,126.58
104 Tumor maligno de mama $298,932.52 146 Hernia de la cavidad abdominal $1,298.54
105 Amenaza de aborto $1,194.20 147 Hiperplasia de la Próstata $1,298.54
106 Anemia en el embarazo $1,897.70 148 Leiomioma uterino $1,298.54
107 Diabetes en el embarazo $5,530.82 149 Malformaciones congénitas $1,298.54
108 Otras complicaciones y enfermedades
en el embarazo
$1,298.54 150 Signos, Síntomas y Estados
morbosos mal definidos
$1,298.54
109 Parto prematuro* $29,849.20 151 Trastornos de la Articulaciones $2,327.04
110 Partos* $16,464.34 152 Trastornos de la Mama $3,115.17
111 Cesáreas* $22,892.87 153 Trastornos de los tejidos blandos $1,298.54
112 Preeclampsia y Eclampsia* $127,000.29 154 Trastornos del humor $24,560.93
113 Bocio endémico $10,291.46 155 Anticoncepción DIU $1,429.97
114 Desnutrición leve $2,252.11 156 Anticoncepción Hormonal $1,461.80
115 Desnutrición moderada $2,252.11 157 Anticoncepción Otros $483.13
116 Desnutrición severa $8,772.41 158 Anticoncepción Quirúrgico Hombres $3,766.65
117 Displasia cervical leve y moderada $4,621.11 159 Anticoncepción Quirúrgico Mujeres $27,311.12
118 Efectos indeseables por vacuna y
substancias biológicas
$9,190.12 160 Consultas (salud dental) $216.33
119 Encefalocele $6,604.93 161 Consultas planificación familiar $539.56
120 Enfermedad alcohólica del hígado $1,298.54 162 Control de salud de rutina del niño $539.56
121 Espina bífida $32,234.77 163 Extracciones (salud dental) $563.32
122 Intoxicación aguda por alcohol $2,722.10 164 Limpiezas y aplicación de fluor (salud
dental)
$179.96
123 Intoxicación por clenbuterol $9,190.12 165 Obturaciones (salud dental) $1,042.28
124 Intoxicación por picadura de alacrán $6,956.87 166 Supervisión de embarazo $6,512.89
125 Intoxicación por plaguicidas $13,101.05 167 Supervisión puérperas $539.56
126 Intoxicación por ponzoña de animales $4,203.44
PadecimientoCosto
unitario
Fuente: Elaboración propia con base en Grupos Relacionados con el Diagnóstico y Grupos Relacionados con la
Atención Ambulatoria elaborados en la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
*Para estos padecimientos o intervenciones se considera el costo total integral de los mismos, es decir, el costo
ambulatorio y hospitalario.
Cuadro VII.10. (cont.) Costos unitarios de atención ambulatoria.
Pesos 2013
PadecimientoCosto
unitario
156
1 O80 Parto único espontáneo* $15,844.09
2 N18 Insuficiencia renal crónica $60,655.00
3 O82 Parto único por cesárea* $22,266.38
4 K80 Colelitiasis $54,910.34
5 O06 Aborto no especificado $12,664.68
6 E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente $45,039.39
7 O34 Atención materna por anormalidades conocidas o presuntas de los órganos pelvianos de la madre $33,438.00
8 K35 Apendicitis aguda $37,937.18
9 J18 Neumonía, organismo no especificado $29,310.26
10 O33 Atención materna por desproporción conocida o presunta $33,438.00
11 O47 Falso trabajo de parto $15,844.09
12 D25 Leiomioma del útero $33,998.21
13 O42 Ruptura prematura de las membranas $15,844.09
14 K81 Colecistitis $54,910.34
15 K40 Hernia inguinal $21,202.86
16 A09X Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso $33,438.00
17 S82 Fractura de la pierna, inclusive del tobillo $35,062.22
18 O23 Infección de las vías genitourinarias en el embarazo $31,264.53
19 O41 Otros trastornos del líquido amniótico y de las membranas $54,906.79
20 O20 Hemorragia precoz del embarazo $9,177.93
21 S72 Fractura del fémur $86,720.35
22 O68 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal $33,438.00
23 O36 Atención materna por otros problemas fetales conocidos o presuntos $33,438.00
24 O13X Hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significativa* $11,488.08
25 P22 Dificultad respiratoria del recién nacido $114,529.30
26 S52 Fractura del antebrazo $51,683.35
27 O14 Hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa* $123,615.84
28 I10X Hipertensión esencial (primaria) $25,307.58
29 N39 Otros trastornos del sistema urinario $35,934.81
30 E14 Diabetes mellitus, no especificada $45,039.39
31 O02 Otros productos anormales de la concepción $12,664.68
32 O99 Otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, el parto y
el puerperio
$33,438.00
33 O65 Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la pelvis materna $22,266.38
34 K92 Otras enfermedades del sistema digestivo $34,143.55
35 K37X Apendicitis, no especificada $37,937.18
36 J21 Bronquiolitis aguda $22,208.42
37 P07 Trastornos relacionados con duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer, no clasificados
en otra parte
$141,384.82
38 J44 Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas $26,330.04
39 S06 Traumatismo intracraneal $125,876.15
40 Z30 Atención para la anticoncepción $19,132.30
41 C50 Tumor maligno de la mama $36,999.68
42 I67 Otras enfermedades cerebrovasculares $133,369.00
43 N93 Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales $33,438.00
44 I25 Enfermedad isquémica crónica del corazón $33,438.00
45 O60 Trabajo de parto prematuro* $33,438.00
46 I50 Insuficiencia cardíaca $33,438.00
47 K42 Hernia umbilical $22,184.06
48 Z49 Cuidados relativos al procedimiento de diálisis $33,438.00
49 S42 Fractura del hombro y del brazo $44,899.51
50 C91 Leucemia linfoide $150,378.64
Cuadro VII.11. Costos unitarios de atención hospitalaria.
Pesos 2013
Fuente: Elaboración propia con base en Grupos Relacionados con el Diagnóstico y Grupos Relacionados con la Atención
Ambulatoria elaborados en la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
*Estos padecimientos o intervenciones se muestran en el presente cuadro con fines ilustrativos, pero fueron contabilizados de
manera separada, tomando en cuenta el costo total integral ambulatorio y hospitalario.
PadecimientoCosto
unitario
157
51 N20 Cálculo del riñón y del uréter $68,164.39
52 P36 Sepsis bacteriana del recién nacido $171,855.45
53 M54 Dorsalgia $33,438.00
54 N81 Prolapso genital femenino $28,679.01
55 H26 Otras cataratas $97,920.76
56 O32 Atención materna por presentación anormal del feto, conocida o presunta $33,438.00
57 K56 Ileo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia $92,406.17
58 O03 Aborto espontáneo $12,664.68
59 P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas $122,890.10
60 K85 Pancreatitis aguda $33,438.00
61 N83 Tratornos no inflamatorios del ovario, de la trompa de Falopio y del ligamento ancho $33,998.21
62 L02 Absceso cutáneo, furúnculo y ántrax $33,438.00
63 J45 Asma $33,438.00
64 I21 Infarto agudo del miocardio $168,724.42
65 G40 Epilepsia $26,908.28
66 O24 Diabetes mellitus en el embarazo $5,530.82
67 R10 Dolor abdominal y pélvico $33,438.00
68 A41 Otras septicemias $46,225.45
69 K72 Insuficiencia hepática, no clasificada en otra parte $33,438.00
70 O63 Trabajo de parto prolongado $33,438.00
71 D48 Tumor de comportamiento incierto o desconocido de otros sitios y de los no especificados $33,438.00
72 M17 Gonartrosis [artrosis de la rodilla] $33,438.00
73 I20 Angina de pecho $33,438.00
74 O64 Trabajo de parto obstruido debido a mala posición y presentación anormal del feto $15,844.09
75 O62 Anormalidades de la dinámica del trabajo de parto $29,228.95
76 L03 Celulitis $33,438.00
77 K43 Hernia ventral $22,184.06
78 T81 Complicaciones de procedimientos, no clasificadas en otra parte $33,438.00
79 K74 Fibrosis y cirrosis del hígado $33,438.00
80 E87 Otros trastornos de los líquidos, de los electrólitos y del equilibrio ácido-básico $33,438.00
81 D64 Otras anemias $33,438.00
82 T14 Traumatismo de regiones no especificadas del cuerpo $33,438.00
83 C53 Tumor maligno del cuello del útero $56,873.55
84 O00 Embarazo ectópico $12,664.68
85 D17 Tumores benignos lipomatosos $33,438.00
86 S62 Fractura a nivel de la muñeca y de la mano $19,661.79
87 P08 Trastornos relacionados con el embarazo prolongado y con sobrepeso al nacer $33,438.00
88 Z38 Nacidos vivos según lugar de nacimiento $33,438.00
89 Z34 Supervisión de embarazo normal $33,438.00
90 P21 Asfixia del nacimiento $33,438.00
91 J35 Enfermedades crónicas de las amígdalas y de las adenoides $19,296.39
92 R56 Convulsiones, no clasificadas en otra parte $26,908.28
93 J34 Otros trastornos de la nariz y de los senos paranasales $33,438.00
94 T00 Traumatismos superficiales que afectan múltiples regiones del cuerpo $33,438.00
95 J46X Estado asmático $33,438.00
96 O75 Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas en otra parte $123,615.84
97 N12X Nefritis tubulointersticial, no especificada como aguda o crónica $33,438.00
98 K29 Gastritis y duodenitis $33,438.00
99 S02 Fractura de huesos del cráneo y de la cara $33,438.00
100 I12 Enfermedad renal hipertensiva $33,438.00
Fuente: Elaboración propia con base en Grupos Relacionados con el Diagnóstico y Grupos Relacionados con la Atención
Ambulatoria elaborados en la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
Cuadro VII.11. (cont.) Costos unitarios de atención hospitalaria.
Pesos 2013
PadecimientoCosto
unitario