einführung in die gesundheitsökonomische evaluation ws 08/09 pd dr. reinhold kilian universität...

Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation

WS 08/09

PD Dr. Reinhold Kilian

Universität Ulm,

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II

am BKH Günzburg

Gliederung

1. Ökonomie und Gesundheitsversorgung

2. Grundbegriffe der gesundheitsökonomischen Evaluation

3. Formen gesundheitsökonomischer Evaluation

Was ist gesundheitsökonomische Evaluation?

„Die ökonomische Bewertung medizinischer Maßnahmen“

Schöffski 2003

„Die Analyse der wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie“

v. d. Schulenburg 2003

„A method to evaluate the outcomes and costs of interventions designed to improve health“

Russel et al 1996

Bedarf an Gesundheitsleistungen

Verfügbare Ressourcen>

Ressourcenknappheit

Notwendigkeit zur Prioritätensetzung

Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie

Gesundheitsausgaben in % des Bruttoinlandproduktes 2003

Deutschland liegt mit ca. 11% des BiP bei den Gesundheitsausgaben weltweit an dritter Stelle

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003

Finnland

Frankreich

Deutschland

Korea

Schweiz

Türkei

UK

USA

Entwicklung der Gesundheitsausgaben seit 1980

in % des Bruttoinlandsproduktes

6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Ausgaben

68,00

70,00

72,00

74,00

76,00

78,00

80,00

82,00

Le

be

ns

erw

art

un

g

Australi

Austria

Belgium

Canada

Czech Re

Denmark

Finland Germany

Greece

Hungary

Iceland

Ireland

Italy

Japan

Korea

Luxembou

Mexico

Netherla

Norway

Poland

Portugal

Slovak R

Spain Switzerl

Turkey

United K United S

Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung im internationalen Vergleich (Daten für 2003)

Quelle: OECD 2005

6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Ausgaben

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Sä

ug

lin

gs

ste

rbli

ch

ke

it

AustraliAustria

CanadaCzech Re Denmark

Finland

GermanyGreece

Hungary

Iceland

Japan

Mexico

New Zeal

Norway

Poland

Slovak R

Spain

SwedenSwitzerl

Turkey

United S

Gesundheitsausgaben und Säuglingssterblichkeit im internationalen Vergleich (Daten für 2003)

Quelle: OECD 2005

6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Ausgaben

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

DR

CV

D

AustraliAustria

Canada

Czech Re

DenmarkFinland

France

Germany

Greece

Hungary

Iceland

Ireland

Italy

Korea

Luxembou Norway

Poland

Portugal

Slovak R

Spain

Switzerl

United K

United S

Gesundheitsausgaben und Sterblichkeit an Kreislauferkrankungen im internationalen Vergleich (Daten

für 2003)

Quellen:

Zufriedenheit: Europäische Kommission, Citizen and health system: main results from a Eurobarometer survey, Luxembourg 1998;

Kosten: OECD Gesundheitsdaten 1999

Anteil der Befragten, die mit dem Gesundheitssystem ihres Landes sehr zufrieden oder zufrieden sind

Gesundheitsausgaben und Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem

Fazit : Kosten und Leistungen des Gesundheitswesens in Deutschland• Die Gesundheitsausgaben in Deutschland liegen weltweit an

dritter Stelle

• Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen steigen überproportional im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt

• Die Leistungen des deutschen Gesundheitswesens liegen eher im Mittelfeld

• Die Höhe der Gesundheitsausgaben steht nicht im positiven Zusammenhang mit den Leistungen des Gesundheitswesens

• Viel hilft nicht notwendigerweise viel

§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot (erstattungsfähiger gesundheitlicher Leistungen)

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

SGB V

Gesetzliche Grundlage der Notwendigkeit der ökonomischen Evaluation medizinischer

Leistungen

Annahmen der gesundheitsökonomischen Theorie:

• Jeder Akteur ist eigennützig und verfolgt bestimmte Ziele

• Jeder Akteur verhält sich rational, d.h. er wählt die Alternative aus, die nach seinem Kenntnisstand seinen Nutzen bei gegebenen Kosten maximiert bzw. ein Ziel mit minimalen Kosten verwirklicht.

• Die Kosten einer Handlungsalternative sind der Nutzen einer anderen Handlungsalternative, die nun nicht gewählt werden kann (Opportunitätskostenprinzip)

• Jeder Akteur ist risikoavers d.h. er versucht seinen Nutzen zu maximieren und dabei das Verlustrisiko zu minimieren.

1. Krankheitskosten

2. Opportunitätskosten

3. Grenzkosten und inkrementelle Kosten

4. Indirekte Kosten

5. Diskontierung

6. Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluation

Grundbegriffe der gesundheitsökonomischen Evaluation

Krankheitskosten

Direkte Kosten Medikamentenkosten Personalkosten Laborkosten Verwaltungskosten Investitionskosten Fahrtkosten Unterkunftskosten Betreuungskosten

Indirekte Kosten Arbeitsausfall Reduzierung der

Arbeitsleistung Vorzeitiger Tod

Intangible Kosten Schmerz/Leid Verlust von

Lebensqualität

Das Prinzip der Opportunitätskosten

Wenn Ressourcen für die Herstellung der Verwendung einer Leistung benutzt werden, können diese nicht für einen alternativen Zweck eingesetzt oder in alternative Bereiche investiert werden. Deshalb spricht man von einem entgangenen Nutzen. Diese Kosten werden als Opportunitätskosten bezeichnet. Die Opportunitätskosten werden wie folgt definiert:

„Der wahre Wert einer Ressource ist der Wert der entgangenen alternativen Möglichkeiten“.

Option ACholesterin Behandlung

Option BRaucher Prävention

Opportunitäts-kosten von A = der Nutzen von Alternative B

Das Prinzip der Opportunitätskosten am Beispiel der Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen

Das Prinzip der Grenzkosten und der inkrementellen Kosten

Grenzkosten = Veränderung der Gesamtkosten durch Zunahme oder Abnahme einer Einheit

Ermöglicht Analyse innerhalb eines Programms

Inkrementelle Kosten = Zusätzliche Kosten eines Programms vs. eines alternativen Programms

ermöglicht einen Vergleich zwischen unterschiedlichen Programmen und Interventionen

Kosten

Zahl der Behandlungen

Grenzkosten Behandlung A

Behandlung B

Inkrementelle Kosten

Grenzkosten und inkrementelle Kosten

1 2 3

Indirekte Kosten

Definition

Unter indirekten Krankheitskosten versteht man den Verlust an gesellschaftlicher Produktivität der durch Krankheit verursacht

wird.

Weniger Leistung am Arbeitsplatz

Abwesenheit vom

Arbeitsplatz

Weniger Lebensarbeitszeit durch Invalidität oder vorzeitigen Tod

Krankheitsbedingte Produktivitätsverluste

Methoden zur Berechnung indirekter Krankheitskosten

Die Humankapitalmethode

Nach der Humankapitalmethode entsprechen die indirekten Kosten einer Erkrankung dem

durch die Erkrankung verursachten Verlust an Arbeitspotenzial

365

BEIK T

Z

IK = indirekte Krankheitskosten

T = verlorene Arbeitstage

BE = Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit

Z = Zahl der Erwerbstätigen

Berechnung der indirekten Kosten nach der Humankapitalmethode

Intangible Kosten verlorener Lebensjahre

Verlorene Lebensjahre x Wert eines verlorenen Lebensjahrs

Wert eines verlorenen Lebensjahrs

=

Zahlungsbereitschaft für die Vermeidung eines tödlichen Unfalls

oder

Einkommensdifferenz zwischen Berufen mit hoher und geringer Lebensgefahr

Beispiel

Arbeitnehmer akzeptieren eine jährliche Zusatzprämie von 500 € für Tätigkeiten bei denen das Risiko einen tödlichen Unfalls pro Jahr um 1/10.000 höher ist als bei den üblichen Tätigkeiten der gleichen Branche.

Bei 10.000 Arbeitnehmern würde sich durch die gefährlichere Arbeit 1 zusätzlicher Todesfall pro Jahr ereignen.

Die Gesamtkosten für ein verlorenes Lebensjahr würden sich dann auf 500 x 10000 = 5 Millionen € belaufen

Ergebnisse von Studien zur Bewertung eines menschlichen Lebens

Rice et al 1989

Die Schätzungen zur Bewertung des statistischen Wertes eines menschlichen

Lebens reichen von 1 Mio. bis zu 7 Mio. $

Diskontierung von zukünftigen Kosten und Nutzen

Annahme: Kosten oder Nutzen die in der Zukunft liegen, haben unabhängig von der Geldentwertung für die Aktuelle Präferenzordnung eine geringere Bedeutung, als Kosten die in der Gegenwart entstehen.

1

1N

n

nn

P rF

Diskontierungsformel

P = aktueller Wert

N = Diskontierungszeitraum in Jahren

n = Jahr

F = zukünftiger Wert

r = Diskontierungsrate

Beispiel

Vergleich der Kosten zweier Präventionsprogramme für 3 Jahre

Gesundheitsprogramm A

Kosten Jahr 1 = 5.000 €



Gesundheitsprogramm B




Gesamtkosten ohne Diskontierung

Programm A = 30.000 € Programm B = 29.000 €

Diskontierung mit einer Diskontrate von 5 %

2 3

5000 10.000 15.00026.791

(1,05) (1,05) (1,05)A

2 3

15000 10.000 4.00026.813

(1,05) (1,05) (1,05)B

Patient Krankenversicherung Gesellschaft

Zuzahlung

Nebenkosten

Einkommens-verluste

Prävention

Medikamente

Stationäre Behandlung

Ambulante Behandlung

Medikamente

Stationäre Behandlung

Ambulante Behandlung

Produktivitätsverlust

Prävention

Kosten

Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien

Methodische Differenzierung gesundheitsökonomischer

Evaluationsstudien

RCT‘s

Prospektive Natural.

Retrospektive Natural.

Prä-post „mirror“ Studien

Primärdaten Sekundärdaten

Reviews/Metaanalysen

Simulationsstudien

Typen gesundheitsökonomischer EvaluationsstudienKosten Ergebnis

Krankheitskostenanalyse

Cost-of-illness-study (COI)

monetär -

Kostenminimierungsanalyse

Cost-minimization-study (CM)

monetär -

Kosten-Effektivitäts-Analyse

Cost-effectiveness-analysis (CEA)

monetär Einheiten der Ergebnisvariable

Kosten-Nutzen-Analyse

Cost-benefit-analysis (CBA)

Cost-offset-analysis (COA)

monetär Monetär

Kosten-Nutzwert-Analyse

Cost-utility-analysis (CUA)

monetär Nutzwerte z.B. QALY

Krankheitskostenanalyse

Krankheitskostenanalysen untersuchen die Kosten und die Einflussfaktoren der Kosten einzelner Erkrankungen aus der gesamtgesellschaftlichen Perspektive. D.h. es werden sowohl die direkten als auch die indirekten Kosten bestimmt.

Economic Costs of Alcohol and Drug Abuse in the United States, 1992

(millions of dollars)

Economic Costs Total Alcohol Drugs

Health Care Expenditures

Alcohol and drug abuse services $9,973 $5,573 $4,400

Medical consequences $18,778 $13,247 $5,531

Total, Health Care Expenditures $28,751 $18,820 $9,931

Productivity Effects (Lost Earnings)

Premature death $45,902 $31,327 $14,575

Impaired productivity $82,201 $67,696 $14,205

Institutionalized populations $2,990 $1,513 $1,477

Incarceration $23,356 $5,449 $17,907

Crime careers $19,198 - $19,198

Victims of crime $3,071 $1,012 $2,059

Total, Productivity Effects $176,418 $106,997 $69,421

Other Effects on Society

Crime $24,282 $6,312 $17,970

Social welfare administration $1,020 $683 $337

Motor vehicle crashes $13,619 $13,619 -

Fire destruction $1,590 $1,590 -

Total, Other Effects on Society $40,511 $22,204 $18,307

Total $245,680 $148,021 $97,659

0 50 100 150 200

$ Billions

Alcohol

Alzheimer

Arthritis

Asthma

Atherosclerosis

Cancer

Stroke

Chronic liv er

Pulmonary disease

Diabetes

Digestiv e disease

Drug abuse

Heart disease

HIV/AIDS

Homicide

Costs of selected diseases

direct

indirect

Beispiel Krankheitskostenanalyse: Direkte und indirekte Kosten verschiedener Erkrankungen in den USA

Kosten-Minimierungs-Analysen

Die Kosten-Minimierungs-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher zwei oder mehr Alternativen mit gleicher Effektivität resp. Wirksamkeit anhand der Nettokosten verglichen werden, um die kostengünstigste Alternative zu ermitteln.

Beispiel

Ein Vergleich der Kosten einer Behandlung mit einem Markenpräparat und einem Generikum

Kosten/Nutzen-Analysen

Die Kosten/Nutzen-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher alle Kosten und Konsequenzen in monetäre Einheiten ausgedrückt werden.

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Herz-kreislauf

Krebs

Infektionen

Diabetes

Autounfälle

Mord

Suizid

Total

Frauen

Männer

Wert einer 10% Reduzierung der Mortalität durch verschiedene Krankheitsursachen in den USA 2004 (Bill. US $)

Murphy & Topel 2005

Kosten-Effektivitäts-Analysen

Die Kosten-Effektivitäts-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die

Kosten in monetäre Einheiten und die Ergebnisse in nicht monetären Einheiten

ausgedrückt werden.

• Anzahl geretteter Menschenleben,

• gerettete Lebensjahre,

• erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle,

• reduzierte Krankheitshäufigkeit und -dauer,

• gewonnene Arbeitstage,

• Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können sowie

• andere klinische Parameter (z. B. Blutdrucksenkung in mmHg oder Cholesterinsenkung in mmol).

• Subjektive Lebensqualität

Ergebnisvariablen der Kosten-Effektivitäts-Analyse

(Kosten Behandlung A) - (Kosten Behandlung B) Kostendifferenz

(Ergebnis Behandlung A) - (Ergebnis Behandlung B) Ergebnisdifferenz

Die inkrementelle Kosten-Effektivitätsrelation

A B

A B

CC CICER REE E

A B A B

A BA B

C C C C

E EE E

Wichtig!

Angenommen, die Behandlungseffektivität einer Erkrankung ließe sich durch ein neues Medikament A gegenüber einem hergebrachten Präparat B um 4 Punkte auf einer standardisierten Ergebnisskala steigern und die Kosten für eine Behandlung mit dem neuen Medikament A betrügen 1000 € pro Patient, die Kosten der Behandlung mit Medikament B dagegen 300 €, so ergäbe sich:

7004

med Bmed A

med A med B

- 175 €

- ICER 3001000

39 43

Die Verbesserung der Wirksamkeit um eine Einheit durch das neue Medikament A im Vergleich zu Medikament B kostet 175 Euro

Die Interpretation des ICER

Aussage 1:

Je niedriger der ICER desto effizienter die Alternativbehandlung im Vergleich

zur Standardbehandlung

Problem:

?

?

Alternative A wird akzeptiert

Alternative A wird nicht akzeptiert

+ΔC /+ΔE

ICER positiv

Alternativbehandlung teurer und effektiver

(-)

Koste

nd

iffere

nz(+

)

(- ) Effektdifferenz (+)

Die Kosten-Effektivitätsfläche als Grundlage der Interpretation des ICER

+ΔC /-ΔE

ICER negativ

Alternativbehandlung teurer und weniger

effektiv

-ΔC /-ΔE

ICER positiv

Alternativbehandlung billiger und weniger

effektiv

-ΔC /+ΔE

ICER negativ

Alternativbehandlung billiger und effektiver

(-)

Koste

nd

iffere

nz(+

)

(- ) Effektdifferenz (+)



Die Kosten-Effektivitätsfläche als Grundlage der Interpretation des ICER

175 €



Maximale Zahlungsbereitschaft

1. Zur Interpretation des ICER muss bekannt sein in welchem Quadranten der Kosten-Effektivitätsfläche dieser liegt

2. Zur Interpretation eines positiven ICER muss die maximale Zahlungsbereitschaft für einen Effektivitätszuwachs bekannt sein

Die Interpretation des ICER

Korrektur der Aussage 1:

Kosten-Nutzwert-Analysen

Die Kosten-Nutzwert-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten monetär, die Konsequenzen jedoch als Nutzen resp. Nutzwert ausgedrückt werden.

Was ist ein Nutzwert?

Ein Nutzwert ist der subjektive Wert den Menschen einem beistimmten Gut, z.B. dem Ergebnis einer Gesundheitsleistung beimessen

Ein QALY ist ein mit einem bestimmten Nutzwert multipliziertes

Lebensjahr

QALY=

Quality Adjusted Life Year

Gewinn an Lebensjahren

Nutzwerte gewonnener Lebensjahre

Qualitätsadjustierte Lebensjahre als Ergebnis medizinischer Maßnahmen

Die Bestimmung der Nutzwerte als zentrales Problem der Kosten-Nutzwert-Analyse

Als Indikator für den Nutzwert einer Gesundheitsleistung wird gemessen, welche Präferenz das Ergebnis dieser Leistung für einen potenziellen Nutzer hat.

Das Ratingskalenverfahren

Beim Ratingskalenverfahren werden die Befragten aufgefordert definierte Gesundheitszustände auf einer mit 0 – 100 bezeichneten Skala einzuordnen wobei 0 den schlechtesten und 100 den besten denkbaren Gesundheitszustand repräsentiert.

GesundWahrscheinlichkeit p

TodWahrscheinlichkeit 1-p

Alternative 1

Alternative 2

Das Standard Gamble Verfahren

Beim Standard Gamble (SG) Verfahren werden die Probanden in eine Entscheidungssituation versetzt in der sie sich zwischen dem sicheren Eintreten eines definierten Gesundheitszustandes x und einer Lotterie zwischen der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des besten bzw. der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des schlechtesten (z.B. Tod) Gesundheitszustandes entscheiden muss.

definierter Gesundheitszustand

X

Wahrscheinlichkeit

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Risiko zu sterbenRisiko zu sterbenChance gesund zu Chance gesund zu

werdenwerden

Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 100% und das Risiko zu sterben 0% wäre. Wie

würden Sie sich entscheiden?

Keine TherapieunentschiedenTherapie

<100 100 ?

Präferenzwerte /Utilities

Standard Gamble

Wahrscheinlichkeit

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


werdenwerden




? 0 >0


Standard Gamble

Wahrscheinlichkeit

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


werdenwerden




<90 90 95


Standard Gamble

Wahrscheinlichkeit

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


werdenwerden




5 10 >10


Standard Gamble

Alternative 2

Alternative 1

Gesund 1,0

Zustand i

titr

Qi

r

ii

tQt

Das Time Trade-off Verfahren

Beim Time Trade-off (TTO) Verfahren werden zwei Gesundheitszustände gegenübergestellt, welche die folgenden Eigenschaften besitzen: dem Zustand i wird eine feste Dauer von ti zugeordnet. Dem Referenzzustand r, der grundsätzlich erstrebenswerter

ist als i, wird eine Dauer tr < ti zugeordnet. Der Wert für die Zeitdauer tx wird nun so lange

variiert, bis der Befragte die Kombinationen aus Gesundheitszustand und Zeitdauer als gleichwertig empfindet. Der Präferenzwert Qi für den Gesundheitszustand i ergibt sich aus dem Verhältnis tr / ti.

Zeittafel 1

Anzahl von Jahren

Leben A

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leben in voller Leben in voller GesundheitGesundheit

keine Probleme sich zu bewegen

keine Probleme sich selbst zu versorgen

keine Probleme den Alltag zu bewältigen

keine körperlichen Schmerzen/Beschwerden

keine seelischen Probleme

Anzahl von Jahren

Leben B

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leben in Ihrem Leben in Ihrem jetzigen jetzigen

Gesundheits-Gesundheits-zustandzustand

Frage 1

tr/ti = 1

Frage 2

tr/ti = 0

Frage 3

tr/ti = 0,9

Frage 5

tr/ti = 0,8

Frage 4

tr/ti = 0,1

Die Skalierung von Nutzwerten

Nutzwerte werden immer so skaliert, das ihr Wertebereich zwischen 0 und 1 liegt. 0 steht dabei für den geringsten Nutzwert (Tod) und 1 steht für den höchsten Nutzwert (vollständige Gesundheit)

Beispiele für Nutzwerte aus der Darmkrebsbehandlung

Beispiele für die QALY Berechnung

3 Lebensjahre x Nutzwert 1,0 = 3,0 QALY‘s



Intervention Costs/QALY

(1998 Euro’s)

Bluthochdruckbehandlung zur Schlaganfallprävention (45- 64-year olds) 1,700

Bypassoperation by schwerer Angina Pectoris 4,000

Intensivbehandlung bei Frühgeburt (1 to 1.5 kg) 7,500

Brustkrebsvorsorgeuntersuchung 10,300

Repair of artery dilatation inside the head without outward symptoms 17,400

Herztranplantation 36,400

künstliches Kniegelenk 46,500

Bypassoperation bei leichter Angina Pectoris 60,500

Tuberkoloseuntersuchung in Schulen 72,800

stationäre Dialyse 90,000

Operation eines Hirntumors 191,900

Primärpräventive Blutfettsenkung durch Medikamente 1,900,000

League Tabelle für den Vergleich von CUA Relationen

Beispiel: Prävention von Herz- Kreislauferkrankungen

Plans-Rubió 2004

Opportunitätskosten der HK Primärprävention mit Statinen bei Männern (Frauen) zwischen 50 und 59 Jahren

34410$(104100$)12,83(23,8)

2680$(4553$)

ICER Statinbehandlung

ICER Tabakprävention

Die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr durch die Statinbehandlung bei Männern (Frauen) entsprechen den Kosten für 12,8 (23,8) gewonnene Lebensjahre durch die

Tabakprävention

Qualitätskriterien gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien

• Klare Fragestellung

• Vollständige Beschreibung der Behandlungsalternativen

• Evidenz der Wirksamkeit

• Vollständige Kostenerfassung

• Adäquate Erfassung der Kosten- und Ergebniseinheiten

• Adäquate monetäre Bewertung der Kosten- und Ergebniseinheiten

• Zeitlichen Relativität von Kosten und Ergebnisbewertungen

• Inkrementelle Analyse von Kosten und Ergebnissen

• Adäquate Behandlung von stochastischer Unsicherheit

• Adäquate Ergebnisdiskussion und –Interpretation

Drummond et al. 1997

Noch Fragen?

[email protected]

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