egyesített szent istván és szent lászló kórház ckd ∑:...

Szt-AneInt 2014/2015

1

VÉRTISZTíTÓ ELJÁRÁSOK AZ

INTENZÍV TERÁPIÁBAN Bobek Ilona

Fővárosi Önkormányzat

Egyesített Szent István és Szent László Kórház - Rendelőintézet

[email protected]

Akut vesesérülés /

Akut veseelégtelenség 2014 (AKI)

Vesepótló kezelés 2014 (RRT)

Magyarországi helyzet 2014

SZEMLÉLETVÁLTÁS

Kardiorenális szindrómák: 5 típus

Hepatorenális szindrómák: 2 típus

Pulmonális-renális szindróma

AKI

CKD ∑: MOF

SZEMLÉLETVÁLTÁS

ORGAN CROSSTALK IN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROMES

BLOOD

VÉR

SZERVEK PÁRBESZÉDE

E

N

D

O

T

É

L

E

N

D

O

T

É

L

SZEMLÉLETVÁLTÁS

BLOOD PURIFICATION

BLOOD

VÉR

VÉRTISZTÍTÁS

RRT

LRT

SZEPSZIS

ECMO,

ECCO2R

Multifunkciós

szervpótló

készülékek

VESE

BLOOD PURIFICATION

BLOOD

VÉR

VÉRTISZTÍTÁS

RRT

LRT

SZEPSZIS

ECMO,

ECCO2R

Multifunkciós

szervpótló

készülékek

BEST Kidney

Acute Renal Failure in Critically Ill Patients, A Multinational, Multicenter Study

Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I,

Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C

For the Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney)

Investigators JAMA. 2005;294:813-818

Cél: a súlyos akut veseelégtelenség

• előfordulásának

• etiológiájának

• súlyosságának

• klinikai terápiájának

• kórházi kezelést követő

vesepótló kezelés igényének

• kórházi halálozás felmérése


2

Becsülten 6% a súlyos AVE ITO előfordulása világszerte

• Gyakori az ITO betegek megelőző veseérintettsége

• Az ITO betegek 4% akut RRT-t igényel

• Az AVE betegek csak ¾ részesül RRT-ben

• Szeptikus sokk a leggyakoribb oka az AVE-nak

• Független rizikótényezői az AVE-nak:

ITO felvétel típusa, idős kor,

megelőző kórházi kezelés ideje (későbbi súlyosabb)

SAPS II (SAPS II alábecsüli)

mesterséges lélegeztetés, vazopresszor használata

• A túlélők 86%-a dialízisfüggetlen távozáskor

BEST Kidney: Következtetések

AKUT VESE SÉRÜLÉS /

AKUT VESEELÉGTELENSÉG 2014 (AKI)

VESEPÓTLÓ KEZELÉS 2014 (RRT)

MAGYARORSZÁGI HELYZET 2014

ELŐADÁS VÁZLATA

ACUTE KIDNEY ATTACK

CELL CYCLE ARREST Biomarkerek

ELŐADÁS VÁZLATA

ACUTE KIDNEY ATTACK


ELŐADÁS VÁZLATA

ACUTE RENAL FAILURE → ACUTE KIDNEY INJURY

definició (2004)

Acute Dialysis Quality Initiative, Vicenza, 2002

Acute Kidney Injury szindróma:

? strukturális: akut tubuláris nekrózis (ATN):

hisztopatológiai vesekárosodás

? funkcionális: pre-renális azotémia/elégtelenség:

GFR ↓, hisztopatológiai jel hiányzik

AKI definíciója (2004):

A szérum kreatinin és/vagy a vizeletkiválasztás hirtelen

változása a RIFLE-kritériumoknak megfelelően.

RIFLE

kreat x 1,5

/ GFR > 25%

UO < 0,5 ml/kg/h

x 6h

kreat x 2

/GFR > 50%

UO < 0,5

ml/kg/h

x 12h

UO < 0,3 ml/kg/h

x 24h

/anuria x 12h

kreat x 3

/GFR > 75%

/Cr > 350 μmol/ml

perzisztáló AVE > 4 hét

vesefunkció megszűnte

végstádiumú vesebetegség

> 3 hónap

Risk

Injury

Failure

Loss

ESRD

GFR kritérium VIZELET sensit

spec Uchino 2006


3

ACUTE KIDNEY INJURY NETWORK (AKIN)

AKI definició 2008

An abrupt (within 48 hours) reduction in kidney function currently defined as an

absolute increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl (≥ 26.4

µmol/l), a percentage increase in serum creatinine of more than or equal to 50%

(1.5-fold from baseline), or a reduction in urine output (documented oliguria of

less than 0.5 ml/kg per hour for more than six hours).

The above criteria include both an absolute and a percentage change in creatinine to

accommodate variations related to age, gender, and body mass index and to reduce the

need for a baseline creatinine but do require at least two creatinine values within 48

hours. The urine output criterion was included based on the predictive importance of

this measure but with the awareness that urine outputs may not be measured

routinely in nonintensive care unit settings. It is assumed that the diagnosis based

on the urine output criterion alone will require exclusion of urinary tract obstructions

that reduce urine output or of other easily reversible causes of reduced urine output.

The above criteria should be used in the context of the clinical presentation and

following adequate fluid resuscitation when applicable.

Note: Many acute kidney diseases exist, and some (but not all) of them may result in

acute kidney injury (AKI). Because diagnostic criteria are not documented, some cases

of AKI may not be diagnosed.

Furthermore, AKI may be superimposed on or lead to chronic kidney disease.

14

R (I)

I (II)

F (III)

Magas

Szenzitivitás

Magas

Specificitás

AKIN klasszifikáció Módosított RIFLE

RRT folyamatban

Acute Kidney Injury Network Amsterdam, 2005

kreat x 1,5

vagy 0,3 mg/dL

kreat x 2

kreat x 3

Vagy kreat≥4 mg/dL

(akut ≥ 0,5 mg/dL

KREATININ kritérium VIZELET kiválasztás

UO < 0,5 ml/kg/h

x 6h

UO < 0,5 ml/kg/h

x 12h

UO < 0,3 ml/kg/h

x 24h

/anuria x 12h

AKI DEFINICIÓ 2012

Ha az alábbi kritériumok bármelyike megvalósul: (not graded):

SeKreat emelkedés > 0,3 mg/dl (>26,5 μmol/L),

vagy

SeKreat emelkedése az alapértékhez képest ≥ 1,5-szeres,

a megelőző 7 napon belül,

vagy

Vizeletkiválasztás < 0,5 ml/kg/h 6 órán át

AKI SÚLYOSSÁGI SZINTEK 2012

HEART ATTACK vs KIDNEY ATTACK

Ronco, Lancet,, 2013

Tünetet okoz RA (tünetet nem okoz)

STEMI

NSTEMI

CRIAKI

NCRIAKI

(szubklinikus)

ACUTE KIDNEY ATTACK: AKI új diagnosztikai kritériuma

Ronco, Editorial 2013

2013


4

ACUTE KIDNEY ATTACK: sérülés és felépülés fázisai

Ronco, Editorial 2013

SU

BC

LIN

ICA

L

CL

INIC

AL

FUNKCIÓ SÉRÜLÉS

AKI DIAGNÓZIS

TRADICIONÁLIS: szérum kreatinin, BUN

• se Kreat változásai időben késleltetettek

• a RRT kezelés kezdési időpontjának nem jó

indikátorai

• értéküket számos faktor befolyásolja

KORAI BIOMARKEREK: „ troponin-like” ?

BIOMARKEREK

Murray 2008 Clin J Am Soc Neprol

BIOMARKEREK KREATININ

A biológiai óra megelőzi a klinikai órát !

BIOMARKEREK Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Biomarkers of Acute Kidney Injury.

Annu Rev Pharmacol Toxicol 2008;48:463-493

Az AKI ideális biomarkere • Nem-invazív

• Könnyen detektálható hozzáférhető mintákban, pl:

szérum, vizelet

• AKI-ra erősen érzékeny és specifikus

• Könnyen, megbízhatóan mérhető

• Választ ad a sérülés etiológiájára, természetére,

időtartamára

• A sérülés és a működés markere

• AKI súlyosságának, reverzibilitásának jelzője

• Segít a beavatkozások által okozott sérülés és az arra

adott válasz monitorozásában

• Más biológiai tényezők nem befolyásolják

• Nem drága Soni Blood Purif 2009;28:165-174

AKI BIOMARKEREK Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A

systematic review, SG Coca et al, Kidney International ,2007


5

BIOMARKEREK KINETIKÁJA CYSTATIN C

13-kDa cisztein proteáz gátló

a maggal rendelkező sejtek összessége

szintetizálja, és folyamatosan áramlik a vérbe

a glomeruláris funkció jobb indikátora, mint

seKreat krónikus vesebetegségben

Dharnidharka (2002),

VandeVoorde (2006),

Devarajan (2007)

CYSTATIN C as a marker of renal function in

cardiopulmonary bypass

Zhu J, et al. Clinica Chimica Acta,2006,374

KIDNEY INJURY MOLECULE-1 (KIM-1)

transzmembrán fehérje

a differenciálatlan proximális tubulus sejtekben

nagy mértékben szabadul fel AKI után

előnye az NGAL-l szemben: specifikusabb, és nem

befolyásolja CKD, vizelet rendszer gyulladása

KIM-1 és NGAL „tandem” biomarkerei az AKI-nak?

• NGAL érzékenyebb a korai szakban

• KIM-1 később, de jellegzetesen emelkedik a

szintje

Han (2002,2006), Devarajan (2007), Bonventre (2007)

KIDNEY INJURY MOLECULE-1 (KIM-1)

KIM-1 expression in a normal human kidney ( A ) and one with acute tubular necrosis; (

B ) human kidney paraffin sections are stained for KIM-1 using the AKG7 anti-human

KIM-1 monoclonal antibody, and an ABC peroxidase detection system with DAB

substrate (Vector). Normal kidney tissue was taken from a patient with renal cell carcinoma.

INTERLEUKIN-18 (IL-18)

proinflammatorikus citokin

a proximális tubulus sejtek termelik és szabadítják

fel

a vizeletben könnyen kimutatható AKI után

nem befolyásolják: nefrotoxinok, CKD, vizelet-

rendszer gyulladása

iszkémiás AKI-ban specifikusabb, mint az NGAL

Parikh (2006), Devarajan (2007), Bonventre (2007)


6

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN

NGAL

NGAL: a lipokalin családhoz tartozó

kis fehérje, amelyet a neutrofilek és

egyéb epitélsejtek (pl:prox. tubulus)

választanak ki

Humán NGAL 178 aminosavból álló

monomer/dimer/trimer polipeptid-lánc

Kalkulált molekulasúly: 22kDa, de a

glikoziláció miatt 25 kDa

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN

NGAL

Western blot: vizelet, szérum

ELISA: kísérletes

NGAL antitest: klinikum

Szérum: pNGAL

ELISA validált: Dent 2007 Crit Care

Vizelet: uNGAL

ELISA validált:

Bennett 2008 Clin J Am Soc Nephrol

NGAL: Klinikai alkalmazása

Az NGAL diagnosztikus és prognosztikus

határértéke függ a vizsgált betegcsoporttól

50 (pediátria) és 400 µg/L (ITO) között változik

mind a plazmában, mind a vizeletben

NGAL: Klinikai alkalmazásának lehetőségei

AKI korai Biomarkere

AKI időpontja ismert: szívsebészet,

kontrasztanyag használata

AKI időpontja ismeretlen: intenzív terápia

politrauma

sürgősségi ellátás

AKI kimenetelének jelzője: halálozás, RRT igény

Polycystás vesemegbetegedés: cysta növekvő mennyisége

Megbetegedés aktivitásának, súlyosságának jelzője

gyermekkori lupus nephritis, IgA nephropathia, idiopathiás glomerulonephritis

Biomarker: agytumor kimutatása, terápia hatásossága

bélrendszer gyulladásos megbetegedései

emlő tumor

L-type fatty acid binding protein (L-FABP)

Doi K et al Crit Care Med. 39(11):2464-2469, 2011.

14 napos ITO-halálozás

339 beteg

Vizelet L-type

fatty acid binding

protein (L-FABP)

ACUTE KIDNEY ATTACK


BIOMARKER SZINT MEGBíZHATÓSÁGA CRRT ALATT

ELŐADÁS VÁZLATA

https://www.fabp.jp/assets/files/documents/renischem_bro.pdf


7

CELL – CYCLE ARREST BIOMARKER: SAPPHIRE study

TIMP-2

Tissue inhibitor of metalloproteinases

IGFBP-7 Insulin-like Growth Factor Binding Protein

Kashani 2013

Cél: új AKI (vizelet)biomarkerek

felfedezése/azonosítása (Discovery study) és

validálása

Két multicentrikus tanulmány

Két „top” biomarker validálása: Sapphire study

G1 CELL – CYCLE ARREST BIOMARKEREK


Kashani 2013


Kashani 2013


Kashani 2013

A 30 napon belüli súlyos

vesesérülés esélye

- hirtelen megemelkedik,

ha a (TIMP-2)x(IGFBP7) szintje

0,3 (ng/ml)2/1000 érték fölé

emelkedik és

- megduplázódik,

ha az ≥2 (ng/ml)2/1000

CELL – CYCLE ARREST BIOMARKER: OPAL study

A Sapphire 2 cutoff

értékének ellenőrzése az

OPAL-tanulmány

NephroCheck készülékkel

a labor dolgozói mérték.

6 központ.

Sapphire ≈ OPAL

TOPAZ study:

a (TIMP-2)x(IGFBP7) összevetése

a klinikai megítéléssel


8

NEPROCHECK (vizelet TIMP-2, IGFBP-7)

AKUT VESESÉRÜLÉS/




ELŐADÁS VÁZLATA

VESEPÓTLÓ KEZELÉS

INDIKÁCIÓ

KEZDÉS IDŐPONTJA

MODALITÁS

MODALITÁSVÁLTÁS

DÓZIS

BEFEJEZÉS

ANTIKOAGULÁLÁS

KLINIKAI EREDMÉNYEK

RRT Indikáció/Kezdés: Algoritmus

Bagshaw 2009

Abszolút indikáció:

Urémiás komplikáció:

enkefalopátia,

perikarditisz, vérzés

Se urea > 36 mmol/L

K+ ≥ 6 mmol/L, vagy EKG

eltérés

Mg++ ≥ 4 mmol/L vagy/és anuria, vagy/és a mélyínreflexek hiánya

Se pH ≤ 7,15

Vizeletkiválasztás < 200 ml/12h vagy anuria

Diuretikumrezisztens szervödéma (pulmonális ödéma) AKI-val együtt

Korai? Késői?

RRT KEZDETE 2012 RRT Indikáció/Kezdés: Algoritmus 2012

http://www.astutemedical.com/


9

MODALITÁS, DÓZIS

ATN, RENAL, DoReMi tanulságok

CRRT vs. IHD: szakértői konszenzus: egyedi elbírálás

hemodinamikailag instabil beteg és

koponyaűri nyomásfokozódás esetében

kezelés indukálta hipotónia ritka

gyulladási válaszreakció gyengébb

azotémia egyenletes kontrollja

CRRT-modalitások: egyezőek,

a „high flux”-membránoknak, az új IHD technikáknak

köszönhetően

az „alul-dializálás” a veszélyes

CRRT dózis: cél: 20–25 ml/kg/h (UF),

előírás: 30-35 ml/kg/h

25% felülkalkulálás ajánlott

Prowle 2010, Ricci 2011

RRT MODALITÁS 2012

ITO DÓZIS tanulmányok:

előnyös-e a magasabb dózis?

Ronco 2000 randomized CVVH Yes

Schiffl 2002 randomised Daily HD Yes

Bouman 2002 randomised EHV; ELV; LLV CVVHDF No

Saudan 2006 randomised Addition of dialysate Yes

Tolwani 2008 randomised High dose, standard dose

CVVHDF

No

Vesconi

(DO-RE-MI)

2009 randomised

multicentr.

Intensive dose versus

Less intensive (CRRT, IHD)

No

Palevsky

(ATN)

2008 randomised

multicentr.

Intensive dose versus

Less intensive

No

Bellomo

(RENAL)

2009 randomised

multicentr.

~ 25 mL/kg/h

~ 35 mL/kg/h

No

RRT DÓZIS 2012

RRT MEGSZÜNTETÉSE

Leszoktatási stratégia? Jelenleg nem

(részleges vesefunkció visszatérés?)

Megfelelő (spontán) vizeletmennyiség: trend?

100ml/nap↑

Optimális se kreatinin-érték: pre-AKI szint Wu 2008, Ricci 2011

2012

CITRÁT-ANTIKOAGULÁLÁS

Citrát-szint: 3-5 mmol/l

Dializátum/Szubsztitúció:

NEM: Ca, NEM/Csökkent bicarbonát Na-Citrát

CaCl: 3-4mmol/l

iCa: < 0,35 mmol/l

Dializátum/Szubsztitúció:

NEM: Ca, NEM/Csökkent: bikarbonát

UF: Ca-Citrát

Beteg:

pH: 7,35-7,45

Ca/iCa < 2,5

Qb


10

CITRÁT-ANTIKOAGULÁLÁS

Hosszabb filteridő

Ritkább a filter bealvadása 12 – 24 – 72 ÓRÁS KEZELÉS?

KLINIKAI EREDMÉNYEK

Ricci 2007

RRT-ra szoruló betegek halálozása: 40-80%

2,4 x 4,15 x 6,37 x

AJÁNLOTT WEBOLDALAK:

VESEPÓTLÓ KEZELÉS 2014

www.kdigo.org

www.ADQI.net

AKUT VESESÉRÜLÉS/




SZEMLÉLETVÁLTÁS

BLOOD PURIFICATION

BLOOD

VÉR

VÉRTISZTÍTÁS

RRT

LRT

SZEPSZIS

ECMO,

ECCO2R

Multifunkciós

szervpótló

készülékek

SEPSIS: Endotoxin-eltávolítás

Toraymyxin (Toray Industries,

Tokyo, Japan)

Polisztirén alapú rost, amelyhez

5 mg/rostgramm Polymyxin B

antibiotikumot kötnek

Háttér:

Gram-negatív kórokozó által

kiváltott hasűri szepszisben

általában magas a keringő

endotoxin-szint

Toraymyxin haemoperfúzió

csökkenti a keringő endotoxin

szintet, javítja a klinikai

jellemzőket

N

H

2 N

H

2

N

H

2

N

H

2 N

H

2

CH2NHCOC

H2Cl

CH2NHCOC

H2Cl

CH2NHCO

CH2Cl

Gram-negatív szepszisben az endotoxinok eltávolítása

hatásos lehet


11

SZEPSZIS: Endotoxin-eltávolítás

JAMA, 2009

Multicentrikus RCT

Polimixin B -hemoperfúzió

hasűri szepszis okozta szeptikus sokkban,

illetve súlyos szepszisben

RCT: randomizált, kontrollált vizsgálat

EUPHAS: Beteg-beválasztás

Konvencionális

+ 2 Polimixin HP Konvencionális

EUPHAS: Eredmények

32 % ↔ 53% STOP !

EUPHAS: Eredmények

STOP !

EUPHAS: Következtetések

Legnagyobb multicentrikus RCT

Hasűri szepszis, illetve szeptikus sokk okozta szepszisben a

Polimixin B hemoperfúzió hatásos:

• javította :

• a 28 napos kórházi túlélést,

• a vérnyomást (Pmean),

• vazopresszor-igényt,

• az érintett szervek számát csökkentette (SOFA-szkór↓)

amikor konvencionális terápia kiegészítéseként

alkalmazták

RCT: randomizált, kontrollált vizsgálat

CYTOSORB: Cytokin eltávolítás

Biokompatibilis, nagy pórusú polimer „golyók”,

amelyek megkötik a citokineket

és más közepes (10-55 kDA) molekulákat


12

SZEMLÉLETVÁLTÁS

BLOOD PURIFICATION

BLOOD

VÉR

VÉRTISZTÍTÁS

RRT

LRT

SZEPSZIS

ECMO,

ECCO2R

Multifunkciós

szervpótló

készülékek

ECCO2R: Extrakorporális CO2 -eltávolítás

Akut légzési elégtelenség extrakorporális támogatása

CO2 -eltávolítás (20-30%) extra O2 -bevitel nélkül

Indikáció:

Protektív lélegeztetés: ARDS,

MOF,

politrauma

Neuro-trauma: hiperkapnia

COPD-ben áthidaló terápia TüdőTx-ig

Mechanikus lélegeztetésről való

leszoktatás

Decap®, Hemodec, Salerno, Italy

☺

TECHNIKA:

Alacsony áramlású (400 ml/min)

Veno-venózus (egyidejű RRT), predilúció

Minimálinvazív beavatkozás

(perkután, dupla lumenű kanül)


6 l/ min


Terragni: Anesthesiology 2009

Előzmény:

Hiperinfláció léphet fel VT = 6 ml/kg lélegeztetés mellett, ha 28≤PPLAT≥ 30 H2Ocm.

Hipotézis:

VT < 6 ml/kg fokozza a tüdőprotekciót és a következményes respiratorikus acidózis kezelhető extrakorporális CO2 -eltávolítással

Beteganyag: 32 beteg

„ARDSNet” stratégia: 22 beteg

Lower „ARDSNet” stratégia: 10 beteg (30%)

VT: 6 ml/kg → 4 ml/kg, akinél 28≤PPLAT≥ 30 H2Ocm /72h

Módszer:

PPLAT,

tüdő morfológia (CT),

pulmonális inflammatorikus citokinek

(BAL)


1. mérés

2. mérés

„ARDSNet”: NIH RCT (N Engl J Med 2000)

lélegeztetés okozta tüdősérülés csökkentése

Vt < 6 ml/kg

max. belégzés végi PPLATEAU<30 H2Ocm


13


6,3 → 4,2

12,1 → 15,2 135 → 224

29,1 → 25,0

ECCO2R ECCO2R

Lower „ARDSNet”


ECCO2R ECCO2R

48,4→73,6 → 47,2 7,36→ 7,2 → 7,38

Lower „ARDSNet”


CT tüdőkompartmenek:

Légzési változások átlagolt

tüdődenzitás hisztogramjai

Protektív tidal infláció ↑

(19% - 86%)

Tidal hiperinfláció ↓

ECCO2R

Lower „ARDSNet”

Normal „ARDSNet”


Pulmonális inflammatorikus citokinek (BAL)

Lower „ARDSNet” stratégia

Következtetés:

A VT további (< 6 ml/kg) csökkentése minimalizálja a légzési

hiperinflációt és csökkenti a pulmonális gyulladást azoknál a

betegeknél, akiknél a PPLAT 28 és 30 H2Ocm közötti ARDSNet

lélegeztetés mellett.

Az Extrakorporális CO2-eltávolítás hatásosan és

biztonságosan befolyásolta a következményes respiratorikus

acidózist, visszaállította a normális pH-t.

Az Extracorporális CO2-eltávolítás része lehet a

konvencionális terápiának és lehetővé teheti a még

protektívabb lélegeztetési módok alkalmazását. Idővel a mechanikus lélegeztetést felválthatja az extrakorporális

tüdőtámogatás

Terragni: Anesthesiology 2009 Üzenet

A többszervi elégtelenségek kezelésében egyre nagyobb teret nyernek a vértisztító eljárások.

A vértisztító eljárás már nemcsak a vese működési zavara miatt felszaporodó toxinok eltávolítását jelenti.

AKI-kezelés:

Hemodinamikailag instabil, koponyaűri nyomásfokozott betegnél a folyamatos RRT javasolt.

Céldózis: 20–25 ml/kg/h (UF), 10-15% felülkalkulálás ajánlott.

Egyéb szervpótló kezelések:

Szepszis extrakorporális kezelésének módja az endotoxin eltávolításra alkalmas Polimixin B hemoperfúzió, illetve a Cytosorb filter használata.

Az extrakorporális CO2-eltávolítás lehetővé teszi a jelenleginél még protektívabb lélegeztetési módok alkalmazását.

egyesített szent istván és szent lászló kórház ckd ∑:...

Documents