EFUSI PLEURA

Oleh:

Rezky Putri Indarwati

Abdullah

Wan Siti Sarah

Ismaida Djafar N.

Evander

Identitas Pasien

Nama Pasien : Nn. R Umur : 5 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan No. Rekam Medik : 624386 Perawatan Bagian : Anak, Lontara 4 Atas

Belakang

Anamnesis Keluhan Utama : demam Anamnesis Tambahan : dialami sejak 6 hari

sebelum masuk rumah sakit, terus menerus. muntah (-) BAB : lunak frekuensi 3x, darah (-), lendir (-), warna

kuning. Riwayat BAB encer sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.

BAK : lancar, warna kuning Riwayat dirawat di RS. Jeneponto 4 hari yang lalu dan

dirujuk ke RS. Wahidin Sudirohusodo dengan demam berdarah dengue grade 2.

Riwayat kontak dengan penderita demam berdarah dengue (-).

Status present STATUS PRESENT Sakit berat/gizi kurang/Composmentis GCS 15 (E4M6V5) BB : 15 kg PB/TB : 103 cm LLA : 15 cm Lingkar kepala : 50 cm ( N:50-56 cm) Lingkar dada : 51 cm Lingkar perut : 52 cm BB/TB : 15/18x100% = 83 % (Gizi Kurang)

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 100/50 mmHg Nadi : 120x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 38,1 oC

Pemeriksaan Fisik• Kepala : Mesosefal, normosefal• Simetris muka : simetris ka=ki• Deformitas : (-)• Ubun2 besar : Menutup (+),• Rambut : Hitam, lurus, sukar

dicabut

Kepala • Mata : Cekung (-)• Sklera : ikterus (-)• Kornea : jernih • Pupil : bulat, isokor

Mata

• Pendengaran : dalam batas normal• Telinga: Otore (-)Telinga

Pemeriksaan Fisik

• Rhinore: (-)Hidung • Bibir : Kering (-)• Lidah : Kotor (-)• Sel. Mulut : Stomatitis (-)• Caries : (-)• Tonsil : T1-T1, hiperemis(-)• Faring : hiperemis (-)

Mulut

• Kaku kuduk : (-)Leher

Pemeriksaan Fisik • Bentuk dada : simetris kiri=kanan • Payudara : tidak ada kelainanThorax• PP : iga gambang (+)• PR : simetris kiri=kanan• Sela iga kiri=kanan• PK : batas paru hepar ICS VI• Batas paru belakang kanan V Th.X• Batas paru belakang kiri V Th. XI• PD : BP : vesikuler• BT : rh -/-, wh -/-

Paru-paru

• PP: ictus cordis tidak tampak• PR: thrill (-) • PK: Batas atas : ICS III• Batas kanan : linea parasternal kanan• Batas kiri : linea midclavicluaris• PD : bunyi jantung I/II murni reguler• Bising (-)

Jantung

Pemeriksaan fisik Abdomen• PP : datar, ikut gerak nafas• PD : peristaltik (+) kesan normal • PR : asites (+) shifting dullness• Lien : tidak teraba• Hati : teraba 3 cm bawah arcus

costa, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (-)

• Massa : (-)• PK : timpani (+)

Pemeriksaan fisik

Pucat : (+)

Sianosis : (-)

Tonus: (-)

Kulit : Scar BCG (+), rumple leede (+), peteki (+) lengan kanan

Kelenjar Limfa : limfadenopati (-)

Ekstremitas: peteki (+) di lengan kanan, edema (+) dorsum pedis

Reflex Patologik: babinsky -/-

Laboratorium Parameter Nilai WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW-S

RDW-CV

PDW

75.700

3,23. 106

7,1

21,3

65,9

22

33,3

17.000

36,9

15,9

-

Laboratorium Parameter Nilai MPV

P-LCR

PCT

NEUT

LYMPH

MONO

EO

BASO

RET

IRF

LR

MFR

HFR

-

-

-

4.410

2.620

480

0

60

Radiologi

Foto Thorax Posisi Right Lateral Decubitus :• Tampak perselubungan homogen pada

sisi lateral hemithorax kanan setinggi 2 cm yang menutupi sinus dan sebagian diafragma kanan.

• Sinus dan diafragma baik• Tulang-tulang intak• Kesan : Efusi pleura dextra

• Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis yang didukung dengan hasil laboratorium serta hasil radiologi maka pasien ini dapat didiagnosis demam berdarah dengue derajat 2 dan gizi buruk (M)

Diagnosis awal

• Ampicilin 400 mg/6 jam/IV• Gentamicin 40 mg/12 jam/IV• Minum semampunya• Makan biasa

Terapi

Pendahuluan

Efusi pleura dapat terjadi tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Normalnya 10-20 cc. Efusi pleura dapat berbentuk transudat dan eksudat.

Pada pasien ini menderita demam berdarah dengue yang merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di rongga tubuh.

Pendahuluan Klasifikasi Infeksi Virus Dengue

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

DD   Demam disertai 2 atau lebih tanda; sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia

LeucopeniaTrombositopenia, tidak ada perembesan plasma

DBD I Gejala diatas ditambah uji bending positif

Trombositopenia (<100.000), bukti ada perembesan plasma

DBD II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia (<100.000), bukti ada perembesan plasma

DBD III Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah)

Trombositopenia (<100.000), bukti ada perembesan plasma

DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur

Trombositopenia (<100.000), bukti ada perembesan plasma

Pendahuluan Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan

pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat.

Kebanyakan efusi pleura timbul bersamaan dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara cairan pleura dan asites, karena terdapat hubugan fungsional antara rongga pleura dan rongga abdomen melalui saluran getah bening atau celah jaringan otot diafragma. Kebanyakan efusi menempati pleura kanan (70%) dan efusi bisa juga terjadi bilateral.

Mekanisme terjadinya efusi pleura pada pasien ini karena adanya kebocoran plasma disebabkan oleh injury pada endotel akibat dari peran sitokin, kemokin komplemen, mediator inflamasi atapun karena infeksi virus dengue secara langsung serta gizi buruk marasmus yang terjadinya hipoalbuminemia yang menyebabkan terjadinya penurunan tekanan onkotik, peningkatan tekanan hidrostatik sehingga memperberat adanya efusi pleura.

Resume Seorang pasien, anak perempuan berumur 5 tahun masuk

rumah sakit dengan keluhan utama demam yang dialami sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, terus menerus. Kejang (-), batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-). Hasil tes rumple leede (+).

BAB : lunak frekuensi 3x, darah (-), lendir (-), warna kuning. BAK : lancar, warna kuning. Riwayat BAB encer sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat dirawat di RS. Jeneponto 4 hari yang lalu dan dirujuk ke RS. Wahidin Sudirohusodo dengan demam berdarah dengue grade 2. Riwayat kontak dengan penderita demam berdarah dengue (-).

Hasil pemeriksaan radiologi didapatkan kesan efusi pleura dextra.

Diskusi RadiologiDiagnosis

Hasil pemeriksaan: Tampak perselubungan homogen pada sisi lateral hemithorax kanan

setinggi 2 cm yang menutupi sinus dan sebagian diafragma kanan. Sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intakKesan : Efusi pleura dextra

Gambar 1. Foto Thorax Nn.R Posisi Right Lateral Decubitus

Pembahasan

Pada foto right lateral decubitus ini ditemukan adanya perselubungan homogen pada sisi lateral hemithorax kanan setinggi 2 cm yang menutupi sinus dan sebagian diafragma kanan. Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai efusi pleura pada foto dengan posisi lateral decubitus adalah dapat terlihat sebagai penebalan pada dinding pleura lateral. Pada posisi lateral decubitus, cairan akan bergerak ke daerah paling rendah.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thorax tegak adalah 250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian cairan di sinus kostofrenikus posterior pada foto thorax lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah sinar horizontal dimana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah.

Pembahasan Pada foto thorax, permukaan cairan yang terdapat dalam rongga

pleura akan membentuk bayangan seperti kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang. Pada pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini dinamakan juga sebagai efusi subpulmonik. Gambarannya pada sinar tembus sering terlihat sebagai diafragma yang terangkat. Jika terdapat bayangan dengan udara dalam lambung, ini cenderung menunjukkan efusi subpulmonik. Begitu juga dengan bagian kanan dimana efusi subpulmonik sering terlihat sebagai bayangan garis tipis (fissura) yang berdekatan dengan diafragma kanan. Untuk jelasnya bisa dilihat foto dada lateral dekubitus, sehingga gambaran perubahan efusi tersebut menjadi nyata.

Pembahasan

Pada pemeriksaan Radiologis, foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG.

Differential Diagnosis

Tumor Paru

Paru kiri kolaps karena tumor berada di bronkus kiri utama

Sinus tidak terisi Bila tumornya besar,

akan terjadi pendorongan jantung dan sebagainya.

Gambar 2. Foto Thorax PA dengan Non–Small Cell Tumor Paru

Staphylococcus Pneumonia pada Anak

• Terdapat perselubungan inhomogen pada hemithorax kanan lobus bawah

• Terdapat air bronchogram

Differential Diagnosis

Gambar 3. Foto Thorax AP dengan Pneumonia

Empiema Thorax

Tampak air fluid level pada hemithorax kiri lobus bawah.

Differential Diagnosis

Gambar 4. Foto Thorax AP dengan Empiema Pleural

Daftar Pustaka1. Halim, Hadi. Penyakit-penyakit pleura. Dalam : Sudoyo Aru W. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. Edisi ke-4. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. Hal 1066-1071.

2. Suhendro. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Sudoyo Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. Edisi ke-4. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2009. Hal 1731-1735.

3. Kusumawidjaja, Kahar. Pleura dan Mediastinum. Dalam : Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal. 116-122.

4. Wingston, W. Tan, (document on internet). Medscape ; 2013 August 12 (diakses tanggal 4 September 2013). Tersedia dari : http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview

5. Bennet, Nicholas John, (document on internet). Medscape ; 2013 Au-gust 29 (diakses tanggal 5 September 2013). Tersedia dari : http://emedicine.medscape.com/article/1926980-overview

6. Rabou, Abdul Ahmed. Weerakkody, Yuranga et al. UBM MEdica Net-work (document on the internet). Radiopaedia ; 2005 May 19 (diaskes 5 September 2013). Tersedia dari : http://radiopaedia.org/articles/thoracic-empyema-1

1.  2.  

TERIMA

KASIH