efusi pleura
DESCRIPTION
EFUSI PLEURATRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
Pada bab III ini penulis membahas laporan kasus pada Ny. J dengan efusi pleura
diruang Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Agoesdjdam Ketapang dari tanggal
25 sampai dengan 27 Juni 2007 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
meliputi tahap-tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan,
pengkajian yang komprehensif, sistematis dan logis merupakan dasar dan dukungan
bagi identifikasi masalah pasien. Pengkajian dilakukan dengan wawancara,
pemeriksaan fisik, observasi dan studi dokumentasi.
1. Identitas pasien.
Pasien bernisial Ny. J. umur 73 tahun, beragama islam, bangsa Indonesia suku
melayu, tidak pernah sekolah, sudah menikah, beralamat di Desa Sungai Awan
Kanan Kecamatan Delta Pawan Kabupaten Ketapang. Pasien masuk rumah sakit
tanggal 19 Juni 2007, dengan nomor rekam medik 10830, diagnosa medis Efusi
Pleura, penanggung jawan Tn. M ( Suami klien ).
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan bahwa dirinya pernah
dirawat dirumah sakit selama kurang lebih 10 hari pada tahun 2001
dikarenakan perut sakit dan membesar tetapi bukan karena hamil.
25
b. Riwayat kesehatan sekarang.
1). Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit :
Klien datang ke UGD pada pukul 11:15 Wib dengan keadaan umum
lemah, kepala pusing, deman sudah 2 hari, terasa berat pada daerah
dada serta klien merasa kurang nafsu makan.
2). Keluhan waktu di data : Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas
operasi dan terpasang selang Water Sealed Drainase terutama bila
bergerak, badan terasa lemas dan lesu serta kepala terasa pusing.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan bahwa selama ini tidak ada dan belum pernah anggota
keluarganya yang mengalami sakit seperti klien saat ini. Dan baru kali ini klien
yang mengalami hal demikian.
4. Struktur Keluarga/Genogram.
Keterangan :
26
73 th
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal dunia
: Wanita meninggal dunia
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah
5. Data Biologis.
a. Pola Nutrisi
Di rumah Klien mengatakan bahwa makan 3 kali dalam sehari dengan jenis
makanan yang dimakan terdiri dari nasi sebagai sumber karbohidrat, ikan
sebagai sumber protein hewani serta sayuran hijau sumber protein nabati.
Klien juga mengatakan biasa makan sebanyak kurang lebih 1 piring sedang
untuk sekali makan.
Di rumah sakit sejak dirawat klien mengatakan makan 3 kali dalam sehari
dengan jenis makanan yang disajikan sama halnya seperti dirumah namun
ditambah dengan buah-buahan seperti jeruk, apel, pisang, serta segelas susu
sebanyak 1 gelas atau kurang lebih 200 cc. Dan klien mengatakan selalu
menghabiskan setiap porsi makanan yang disajikan.
c. Pola Minum : Di rumah Klien mengatakan selama dirumah biasa
menghabiskan kurang lebih 1000 sampai dengan 1500 cc air putih perhari.
27
Selama dirawat klien mengatakan pola minumnya sedikit bertambah
dibandingkan dirumah dimana dalam satu hari biasanya klien dapat
menghabiskan 1500 cc sampai dengan 1800 cc air putih atau 6 sampai 8
gelas.
c. Pola Eliminasi:
Di rumah Klien mengatakan bahwa selama dirumah atau sebelum sakit
buang air kecil 2 kali dalam sehari dengan warna urine kuning sedangkan
buang air besar dua hari sekali dengan konsistensi lembek.
Selama dirawat klien mengatakan buang air kecil 2 sampai 3 kali dalam
sehari dengan warna urine jernih serta buang air besar sehari sekali dengan
konsistensi cair.
d. Pola Istirahat tidur Di rumah
Selama dirumah klien mengatakan biasa tidur selama 6-7 jam dimulai pada
pukul 21 : 00 dan bangun pada pukul 04 : 00Wib. Sedangkan untuk tidur
siang klien mengatakan selama dirumah tidak pernah.
Di rumah sakit Klien mengatakan sejak dirawat dirinya tidur 4 -5 jam, tidak
pernah tidur siang. Klien mengatakan pada waktu malam saat tidur klien
sering merasakan nyeri sehingga membuat dirinya sering terbangun dan
kurang tidur pada malam hari.
e. Pola Kebersihan.
Di rumah klien mengatakan bahwa sebelum sakit dan dirawat untuk pola
kebersihan dilakukan sendiri dengan mandi 3 kali dalam sehari yakni pada
pagi hari, siang hari serta sore hari dengan mempergunakan air bersih serta
mengunakan sabun mandi.
28
Di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari dan dilakukan
dengan mendapatkan bantuan dari anak atau cucunya.
f. Pola Aktivitas.
Di rumah Selama dirumah klien mengatakan melakukan aktifitas dengan
pergi kesawah dan kebun pertanian miliknya untuk bercocok tanam.
Di rumah sakit sejak dirawat klien mengatakan hanya berbaring ditempat
tidur tanpa aktifitas apapun.
6. Pemeriksaan Fisik.
a. Keadaan Umum.
Klien tampak lemah, terpasang infus RL 24 tetes per menit pada lengan kiri,
dan terpasang selang Water Sealed Drainase pada dada kanan tepatnya pada
interkosta ke 5.
b. Kesadaran.
Composmentis atau kesadaran penuh. Dengan reaksi membuka mata 4.
Motorik 6 serta Verbal 5 dengan keseluruhan nilai GCS : 15
c. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah: 110 / 80 mmHg. Respirasi: 20 x / menit. N a d i 64 x /
menit. Suhu tubuh 36,4 ° C. Tinggi badan 157 centimeter. Berat badan 46
kilogram.
d. Kepala, leher dan axilla.
Kepala bentuk simetris dan saat dilakukan palpasi tidak terdapat hematom,
kulit kepala bersih, rambut hitam lurus sedikit memutih rambut bersih dan
tidak berbau serta bentuk rambut lurus dan panjang.
29
Leher dilakukan palpasi tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak
terdapat masa dan tidak ada pembesaran vena jugularis.
Axilla saat dilakukan palpasi tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada luka serta tidak ada kelainan.
e. Mata.
Bentuk mata simetris tidak strabismus, warna putih, konjungtiva warna
merah muda, klien tidak mempergunakan alat bantu penglihatan seperti kaca
mata maupun lensa kontak, lapang pandang baik, pupil isokor, tidak ada
katarak.
f. Telingga.
Bentuk telingga kanan dan kiri simetris, pada telingga tidak terdapat
serumen, tidak ada lesi maupun infeksi, tidak cairan yang abnormal keluar
dari telingga, tidak mempergunakan alat bantu pendengaran, pendengaran
klien baik.
g. Hidung.
Septum nasi berada di tengah, bentuk simetris tidak terdapat sekret, tidak
ada polip, tidak ada lesi maupun peradangan. Penciuman baik dimana klien
dapat membedakan bau minyak angin dan bau minyak kayu putih.
h. Mulut dan faring.
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi dan tidak ada sariawan, lidah bersih,
gigi geligi sudah banyak yang copot, kemampuan mengunyah makanan
keras sudah berkurang, klien tidak mengalami gangguan dan kesulitan
dalam menelan.
30
i. Dada.
Rongga thoraks
Bentuk dada simetris, tidak terdapat depormitas, terdapat luka insisi serta
terpasang selang WSD pada interkosta ke lima pada dada sebelah kanan,
terdapat nyeri tekan pada daerah insisi. Tidak ada tanda-tanda infeksi
dan peradangan pada daerah tempat pemasangan selang.
Paru-paru.
Auskultasi saat diauskultasi bunyi paru-paru normal tidak ada bunyi
wheezing maupun ronkhi basah.
Inspeksi Pada saat inspirasi dan ekspirasi asimetris, paru-paru kanan
lebih rendah daripada paru-paru kiri.
Jantung
Irama jantung normal, S1 lub dan S2 dub, tidak terdengar suara tambahan
seperti gallop dan murmur.
Payudara
Inspeksi : Bentuk payudara kanan dan kiri normal. Tidak ada lesi
maupun luka.
Palpasi : Tidak ada benjolan maupun kelainan yang ditemukan, tidak ada
nyeri tekan pada daerah payudara.
j. Abdomen.
Inspeksi : Abdomen klien tidak membusung, bentuk simetris, tidak ada
lesi pada kulit abdomen, tidak terdapat striae.
Palpasi : Abdomen tidak keras, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada distensi
kandung kemih, turgor kulit baik.
31
Auskultasi : Bunyi bising usus 22 x / menit.
k. Punggung.
Inspeksi : Tidak ada luka dan lesi, tidak ada kelainan dan deformitas
pada punggung klien.
Palpasi : Tidak ada lardosis, tidak ada massa dan edema sakral, tidak
ada nyeri tekan serta tidak ada pembengkakan.
l. Genetalia dan rectum.
Pada rectum tidak ada hemoroid, tidak ada kesulitan dalam buang air besar,
tidak ada lesi serta tidak ada kelainan yang di dapat.
Pada genetalia tidak ada pengeluaran cairan yang abnormal, tidak ada luka
serta lesi, klien dapat buang air kecil tanpa ada keluhan.
m. Ekstremitas.
Atas : Pada lengan kiri terpasang infus, tidak ada luka ataupun lesi.
Bawah : Pada kaki kanan dan kiri simetris tidak ada deformitas serta
kesulitan dalam melakukan gerak.
Kekuatan 4 5
5 5
n. Sistem integumen.
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada lesi, kulit tidak
elastis.
7. Data Psikologis.
a. Status emosi :
Stabil dan klien mengatakan tidak cemas akan kondisinya saat ini.
32
b. Konsep diri :
Klien sebagai ibu rumah tangga tidak merasa malu dan dapat menerima
keadaannya saat ini.
d. Gaya komunikasi :
Klien berkomunikasi dengan bahasa melayu dan kooperatif baik dengan
perawat, petugas kesehatan lainnya serta dengan lingkungan sekitarnya.
e. Pola interaksi :
Klien dapat berinteraksi dengan lingkugan sekitarnya.
f. Pola Koping :
Menurut klien jika ada masalah klien akan selalu membicarakan
permasalahannya dengan suami serta anak-anaknya. Dan keluarga selalu
memberi dukungan, perhatian dan penuh kasih sayang dengan klien agar
bisa sembuhannya.
8. Data Sosial.
a. Pendidikan dan Pekerjaan.
Klien tidak pernah bersekolah dan bekerja sebagai petani penggarap sawah.
b. Hubungan sosial.
Klien mengatakan selama ini dirinya tidak ada masalah baik dengan
keluarga maupun dengan lingkungan sekitar tempat tinggal serta lingkungan
selama dirawat dirumah sakit.
c. Faktor sosial kultural.
33
Selama ini menurut klien tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan
dengan agama dan kepercayaan yang dianut oleh klien dan klien dapat
menerima semua tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya.
d. Gaya hidup.
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki kebiasaan buruk seperti
merokok, minum minuman keras ataupun kebiasaan yang dilarang oleh
agama.
9. Data Spritual.
Klien beragama islam sama halnya seperti agama yang dianut oleh kedua orang
tuanya serta suaminya, dan sebelum sakit klien mengatakan termasuk orang
yang sangat taat dalam beribadah baik sholat lima waktu maupun berpuasa serta
mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungan sekitar tempat tinggalnya.
Namun sejak dirawat klien mengatakan tidak bisa melakukan apa yang menjadi
kewajibannya sebagai seorang muslim.
10. Data Penunjang.
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
19/6/07 a. Laboratorium.
1. Haemoglobin
2. Albunim.
3. Ureum.
4. Trombosit.
5. Waktu perdarahan
6. Waktu pembekuan
10, 0 gr %
3, 0 gr/dl
20 mg/dl
170.000/ul
3,15 menit
2,45 menit
12 gr %
4,5-5,7 gr/dl.
10-50 mg/dl.
200.000-500.000/ul.
3 – 5 menit.
2 – 5 menit.
34
7. Golongan darah.
8. Gula darah sewaktu
b. Radiologi.
1. Thorak foto.
B
86 mg/ dl 74 – 110 mg/dl.
11. Pengobatan.
Tanggal 25 Juni 2007
Parenteral :
a. Tragesic 3 x ½ ampul ( 100 mg ) / IV.
b. Ranitidin 2 x 1 ampul ( 200 mg ) / IV.
c. Gentamycin 3 x 80 mg / IV
d. Cefotaxine 3 x 1 gr / IV
Infus Dextrose 10 % 24 tetes / menit.
Aminovel 500 ml 20 tetes / menit.
Ketapang, 25 Juni 2007 Mahasiswa
Anang Surya R.
B. ANALISA DATA
35
1. Data Subyektif:
Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas pemasangan selang pada waktu
bergerak.
P : Mobilisasi.
Q : Rasa ditusuk
R : Tempat bekas insisi pemasangan selang WSD.
S : 4 – 6 ( Sedang )
T : Bila disentuh dan bergerak.
Data Obyektif :
Klien tampak meringis saat disentuh pada daerah insisi, berkeringat dingin.
Skala nyeri 4-6.
Etilogi : Luka bekas insisi pemasangan selang WSD
Masalah : Gangguan rasa nyaman.
2. Data Subyektif :
Klien mengatakan kurang tidur pada malam hari.
Klien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun karena rasa nyeri.
Data Obyektif :
Klien sering menguap pada saat diajak berkomunikasi.
Bola mata klien tampak merah, klien sering mengusap matanya dan ada
lingkar hitam di bawah mata.
Etiologi : Nyeri luka bekas insisi pemasangan WSD.
Masalah : Gangguan pola tidur.
3. Data Subyektif :
36
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti kencing dan berak
serta mandi sendiri dan harus dibantu oleh anak atau cucunya.
Data Obyektif :
Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur. Skala aktifitas 2.
Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus.
Pada dada kanan di interkosta ke lima terpasang selang WSD.
Etiologi : Terpasang selang WSD dan selang cairan infus.
Masalah : Gangguan pemenuhan kebutuhan aktivity daily living.
Data Subyektif :
Klien mengatakan luka bekas pemasangan selang dan tempat pemasangan
infus terasa sakit.
Data Obyektif :
Pada dada kanan klien di interkosta ke lima terpasang selang WSD.
Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus.
Etiologi : Tindakan invasif pemasangan selang WSD dan selang cairan
infus.
Masalah : Gangguan integritas kulit.
4. Data Subyektif:
Klien mengatakan sudah lima hari dilakukan pemasangan selang WSD.
Klien sejak masuk melalui UGD hingga sekarang selang cairan infus belum
diganti.
Data Obyektif:
37
Pada dada kanan klien di interkosta ke lima terpasang selang WSD.
Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus yang sudah terpasang
sejak 6 hari yang lalu, dengan keadaan selang yang sudah tidak bersih dan
plester yang sudah kotor.
Etiologi: Luka tindakan invasif pemasang selang WSD dan pemasangan
selang cairan infus.
Masalah : Resiko tinggi infeksi.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan luka insisi pemasangan
selang WSD ditandai dengan :
Data Subyektif:
Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas pemasangan selang pada waktu
bergerak.
P : Mobilisasi.
Q : Rasa ditusuk
R : Tempat bekas insisi pemasangan slang WSD.
S : 4 – 6 ( Sedang )
T : Bila disentuh dan bergerak.
Data Obyektif :
Klien tampak meringis saat disentuh pada daerah insisi.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada daerah luka pada
daerah bekas insisi pemasangan selang WSD ditandai dengan :
38
Data Subyektif :
Klien mengatakan kurang tidur pada malam hari.
Klien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun karena rasa
nyeri.
Data Obyektif :
Klien tampak mengantuk dan sering menguap.
Bola mata klien tampak merah dan klien sering mengusap matanya.
Mata klien tampak bengkak.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan
terpasanngnya selang WSD dan selang cairan infus ditandai dengan :
Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak bisa untuk bergerak ke kamar mandi guna berak
kencing dan mandi sendiri serta harus dibantu oleh anak atau cucunya.
Data Obyektif :
Klien lemah dan terbaring ditempat tidur.
Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus.
Pada dada kanan di interkosta ke lima terpasang selang WSD.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka bekas insisi
pemasangan selang WSD ditandai dengan :
Data Subyektif :
Klien mengatakan luka bekas pemasangan selang WSD dan tempat
pemasangan infus terasa sakit.
Data Obyektif :
Pada dada kanan klien di interkosta ke lima terpasang selang WSD.
39
Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka tindakan invasif
pemasangan selang WSD dan pemasangan selang cairan infus.
Data Subyektif:
Klien mengatakan sudah lima hari dilakukan pemasangan selang pada
daerah dadanya.
Klien sejak masuk melalui UGD hingga sekarang selang cairan infus
belum diganti.
Data Obyektif:
Pada dada kanan klien di interkosta ke lima terpasang selang WSD.
Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus.
D. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal 25 Juni 2007.
1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL
berhubungan dengan terpasanngnya selang WSD dan selang cairan infus.
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien dapat melakukan
aktivitas sesuai kebutuhan dengan kreteria hasil :
a. Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
b. Skala aktifitas 0.
c. Ekspresi wajah datar/ceria.
Intervensi dan rasional :
1. Kaji skala aktivitas klien.
40
Rasional : Untuk mengetahui tingkat aktivitas klien.
2. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.
Rasional :Untuk mendorong klien melakukan aktivitas sesuai kebutuhan
dan kemampuannya.
3. Bantu klien dalam melakukan aktivitas yang tidak bisa dilakukan oleh
klien.
Rasional : Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya cidera pada
klien.
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
pada daerah luka pada daerah bekas insisi pemasangan selang WSD.
Tujuan dan kreteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam pola tidur klien kembali
normal dengan kreteria hasil :
a. Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak.
b. Mata klien tidak tampak merah dan bengkak serta klien tampak segar.
Intervensi dan rasional :
a. Kaji pola tidur klien dan penyebab klien tidak bisa tidur.
Rasional : Untuk dapat membantu menentukan intervensi keperawatan.
b. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang saat klien beristirahat.
Rasional : Suasana lingkungan dapat mempengaruhi pola istirahat klien
c. Atasi penyebab klien tidak bisa tidur.
Rasional : Agar klien dapat tidur dengan nyenyak.
3. Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman; nyeri
berhubungan dengan luka insisi pemasangan selang WSD.
41
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam nyeri klien berkurang
sampai dengan hilang dengan kriteria hasil :
a. Klien tampak tenang dan rileks.
b. Skala nyeri 0
Intervensi dan rasional :
a. Kontrol tanda-tanda vital klien.
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan klien secara umum.
b. Kaji skala nyeri klien.
Rasional : Mengindentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri yang klien
rasakan.
c. Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri.
Rasional : Untuk mengalihkan perasaan nyeri yang timbul.
d. Kolaberasi dengan dokter untuk pemberiaan terapi analgetik.
Rasional : Obat analgetik dapat membantu klien dalam mengatasi rasa
nyeri.
4. Diagnosa Keperawatan : Gangguaan integritas jaringan kulit berhubungan
dengan luka bekas insisi pemasangan selang WSD.
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien mampu
menunjukan perbaikan integritas jaringan kulit dengan kriteria hasil :
a. Adanya jaringan yang bergranulasi.
b. Jaringan kulit utuh dan luka insisi sembuh primer.
Intervensi dan rasional :
42
a. Lakukan perawatan luka dengan tetap mempertahankan tehnik aseptik.
Rasional : Perawatan luka dengan tetap mempertahankan tehnik aseptik
dapat menjaga luka tetap bergranulasi.
b. Pertahankan balutan luka tetap bersih dan kering.
Rasional : Balutan yang kotor dan basah dapat menghambat
penyembuhan luka dan menyebabkan kulit menjadi iritasi.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pelepasan selang infus dan selang WSD
bila klien menunjukkan kemajuan dan perkembangan kesehatannya.
Rasional : Dapat mencegah terjadinya kerusakan kulit sehubungan
dengan tindakan invasif.
5. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan luka tindakan invasif pemasangan selang WSD dan
pemasangan selang cairan infus.
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Klien dapat
mempertahankan diri dari resiko infeksi dengan kreteria hasil :
a. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
b. Luka berangsur-angsur pulih setelah selang WSD dicabut.
Intervensi dan rasional :
a. Observasi adanya tanda-tanda infeksi.
Rasional : Untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi pada luka
klien.
b. Anjurkan klien untuk tetap menjaga kebersihan diri selama
perawatan.
43
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara
mencegah terjadinya infeksi.
c. Kolaberasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik.
Rasional : Antibiotik dapat membantu mencegah terjadinya infeksi.
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal 25 Juni 2007
1. Diagnosa Ketiga
Tindakan yang dilakukan pada pukul 10 : 30 Wib melaksanakan hasil
kolaberasi dengan dokter pemberian obat analgetik tragesic ½ ampul ( 100
mg ) intravena.
Respon : Klien mengatakan terasa terasa perih pada aliran darahnya saat
obat dimasukkan.
2. Diagnosa Kelima
Pukul 10 : 35 Wib melaksanakan hasil kolaberasi dengan dokter pemberian
obat antibiotik cefotaxine 1 gram intravena dan gentamycin 80 mg
intravena.
Respon : Klien mengatakan saat obat kedua dimasukan rasanya tidak seperti
obat yang pertama, hanya terasa dingin pada aliran darahnya namun agak
sedikit sebal.
Pukul 10 : 40 Wib. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka
klien.
Respon : Klien mengatakan lukanya tidak terasa gatal dan tidak ada tanda
yang menunjukkan infeksi.
44
3. Diagnosa Keempat.
Pukul 11 : 05 Wib melakukan perawatan luka dan menganti balutan luka
klien.
Respon : Klien mengatakan balutan lukanya sudah dua hari belum diganti.
11 : 55 Wib. melaksanakan hasil kolaberasi dengan dokter pelepasan selang
cairan infus.
Respon : Klien mengatakan tangannya terasa ringan dan bebas karena sudah
tidak ada lagi selang yang menghambat pergerakan tangannya.
4. Diagnosa Pertama.
Pukul 12 : 20 Wib. Mengkaji skala aktivitas klien. Skala aktifitas 2.
Respon : Klien mengatakan belum bisa untuk kekamar mandi sendiri dan
harus dibantu oleh anak dan cucunya.
Pukul 12 : 30 Wib. Membatu klien dalam melakukan aktivitas yang tidak
bisa dilakukan oleh klien yaitu kekamar mandi.
Respon : Klien mengatakan sangat senang karena ada yang membantunya.
5. Diagnosa Kedua.
Pukul 12 : 40 Wib. Mengkaji pola tidur klien dan penyebab klien tidak bisa
tidur.
Respon : Klien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri saat
bergerak mengubah posisi tidurnya.
Tanggal 26 Juni 2007.
1. Diagnosa Pertama.
45
Pada hari kedua tanggal 26 Juni 2007 tindakan keperawatan pada pukul 08 :
00 wib, mengkaji skala aktifitas klien ( Skala aktifitas 2 )50 % klien
membutuhkan bantuan, pengawasan dan bimbingan sederhana dari orang
lain.
Respon : Klien mengatakan belum bisa sepenuhnya melakukan aktivitas
sendiri seperti buang air besar dan buang air kecil sehingga harus dibantu
oleh keluarganya.
Pukul : 08 : 25 Wib. Mendorong klien untuk melakukan aktifitas sesuai
kebutuhan dan kemampuannya.
Respon : Klien mengatakan akan berusaha untuk melakukannya tanpa
dibantu oleh anak ataupun cucunya.
2. Diagnosa Kedua.
Pukul 09 : 30 Wib. Mengatasi penyebab klien tidak bisa tidur.
Respon : Klien mengatakan sulit buatnya tidur siang karena selama dirumah
tidak pernah tidur siang.
Pukul 09 : 45 Wib. Menciptakan suasana lingkungan yuang tenang saat
klien beristirahat.
Respon : Klien mengatakan udara dan suasana terasa panas sehingga sulit
buat tidur siang.
3. Diagnosa Keempat.
Pukul 10 : 15 Wib, melaksanakan hasil kolaberasi dengan dokter untuk
pelepasan selang WSD.
Respon : Klien mengatakan agak terasa sakit saat selang dicabut dan senang
yang berarti bisa segera pulang.
46
10 : 50 Wib. Mempertahankan balutan luka tetap bersih dan kering.
Respon : Klien mengatakan tidak berani untuk membuka atau mengaruk
bagian yang diperban.
4. Diagnosa Ketiga.
Pukul 11 : 05 Wib. Mengkaji skala nyeri klien.
Respon : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan tidak terlalu sakit
lagi sejak selang pada dadanya dilepaskan.
11: 45 Wib. Mengajarkan tehnik relaksasi pada klien untuk mengurangi rasa
nyeri bila timbul.
Pukul 12 : 15 Wib. Mengontrol tanda-tanda vital klien.
Respon : Klien bertanya tentang hasil mengontrol tanda-tanda vital,
khususnya tekanan darahnya.
Tanggal 27 Juni 2007
1. Diagnosa Pertama.
Pukul 08 : 30 Wib. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai
kebutuhan.
Respon : Klien mengatakan masih belum berani ke kamar mandi untuk
kencing atau berak.
Pukul 10 : 30 Wib. Membantu klien dalam melakukan aktivitas kekamar
mandi untuk buang air kecil.
Respon : Klien mengatakan biasanya anak atau cucunya yang membantu
tapi kini mereka sedang pulang jadi tinggal dirinya sendiri. Dan klien
merasa senang telah dibantu.
2. Diagnosa Kedua.
47
Pukul 11 : 45 Wib. Mengatasi penyebab klien tidak bisa tidur.
Respon : Klien mengatakan memang dirinya tidak pernah tidur siang.
Pukul : 12 : 30 Wib. Menciptakan suasana lingkungan yang tenang saat
klien beristirahat.
Respon : Klien mengatakan suasana dan cuaca panas membuat dirinya tidak
bisa tidur dengan nyenyak.
F. EVALUASI.
Tanggal 25 Juni 2007
Pukul 13 : 00 Wib.
a. Diagnosa Pertama.
Subyektif : Klien mengatakan belum bisa sepenuhnya untuk kekamar mandi
bila ingin berak, kencing dan mandi sehingga harus dibantu oleh anak dan
cucunya.
Obyektif : Skala aktifitas 2 atau 50 % klien membutuhkan bantuan,
pengawasan dan bimbingan sederhana dari orang lain.
Analisa : Masalah belum teratasi.
Planning : Lanjutkan intervensi 1 dan 2.
b. Diagnosa Kedua.
Subyektif : Klien mengatakan sulit baginya untuk tidur siang karena
dirumah tidak pernah tidur siang.
Obyektif : Klien terlihat hanya bersandar ditempat tidur.
48
Analisa : Masalah belum teratasi.
Planning : Lanjutkan intervensi 2 dan 3.
c. Diagnosa Ketiga.
Subyektif : Klien mengatakan dadanya terasa nyeri bila bergerak atau
disentuh.
Obyektif : Skala nyeri 4-6. Klien meringgis saat disentuh pada daerah luka
insisi. P : Nyeri saat bergerak/mobilisasi atau disentuh. Q : Rasa ditusuk. R :
Tempat luka bekas insisi. S : Nyeri sedang ( skala 4 – 6 ).
T : Bila bergerak atau disentuh.
Analisa : Masalah belum teratasi.
Planning : Lanjutkan intervensi 1,2,3.
d. Diagnosa Keempat.
Subyektif : Klien mengatakan lukanya tidak terasa gatal dan tidak berair.
Obyketif : Luka klien bersih tidak ada tanda-tanda infeksi.
Analisa : Masalah teratasi sebagian.
Planning : Lanjutkan intervensi 2 dan 3.
e. Diagnosa Kelima.
Subyektif : Klien mengatakan lukanya tidak terasa gatal dan tidak berair.
Obyektif : Luka klien kering dan tidak menunjukkan tanda-tanda adanya
infeksi.
Analisa : Masalah teratasi.
Planning : Inrevensi dihentikan.
Tanggal 26 Juni 2007 :
1. Diagnosa Pertama.
49
Subyektif : Klien mengatakan masih belum bisa kekamar mandi sendiri
untuk berak dan kencing sehingga harus dibantu oleh anak atau cucunya.
Obyektif : Skala aktifitas 2 atau 50% klien membutuhkan bantuan,
pengawasan dan bimbingan sederhana dari orang lain.
Analisa : Masalah belum teratasi.
Planning : Lanjutkan dan pertahankan intervensi 2 dan 3.
2. Diagnosa Kedua.
Subyektif : Klien mengatakan masih belum bisa tidur dengan nyenyak tadi
malam.
Obyektif : Bola mata klien terlihat merah, klien sering menguap dan
mengusap matanya.
Analisa : Masalah belum teratasi.
Planning : Lanjutkan intervensi 2 dan 3.
3. Diagnosa Ketiga.
Subyektif : Klien kooperatif dalam menerima tindakan. Klien tidak meringis
kesakitan lagi saat disentuh pada daerah luka.
Obyektif : Skala nyeri 1-3. Tekanan darah 140 / 90 mmHg. Nadi 64 x /
menit. Pernapasan 24 x/menit. Suhu tubuh 36, 6 °C.
Analisa : Masalah teratasi.
Planning : Intervensi dihentikan.
Tanggal 27 Juni 2007.
1. Diagnosa Pertama.
Subyektif : Klien mengatakan sudah mulai bisa berjalan kearah kamar
mandi sendiri karena sudah tidak ada yang menghalangi geraknya.
50
Obyektif : Skala aktifitas 1 atau 25% klien membutuhkan sedikit bantuan
Analisa : Masalah teratasi sebagian.
Planning : Lanjutkan dan pertahankan intervensi 2.
2. Diagnosa Kedua.
Subyektif : Klien mengatakan masih belum bisa tidur dengan nyenyak tadi
malam.
Obyektif : Mata klien terlihat merah, klien sering menguap dan mengusap
matanya.
Analisa : masalah belum teratasi.
Planning : Lanjutkan dan pertahankan intervensi.
51