EFUSI PLEURA

1.1 Pendahuluan

Pleura adalah suatu lapisan ganda jaringan tipis yang terdiri dari sel-

sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh-embuluh darah kapiler, dan pembuluh-

pembuluh getah bening. Seluruh jaringan tersebut memisahkan paru-paru dari

dinding dada dan mediastinum.

Pleura mempunyai bentuk anatomi yang kompleks serta memiliki

risiko kelainan patalogi yang besar. Hal ini terlihat pada rongga pleura yang

sewaktu-waktu dapat terkena keadaan patologis yang serius seperti efusi

karena infeksi, neoplasma, hemothoraks, kilothoraks, empiema dan adanya

udara karena adanya pneumothoraks. Dalam makalah ini, kami akan

membahas mengenai efusi pleura secara lebih lanjut, karena kasusu efusi

pleura cukup banyak dijumpai. Di Inodnesia, tuberkulosis paru adalah

penyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan. Distribusi berdasarkan

jenis kelamin, efusi pleura didapat pebih banyak pada wanita daripada pria.

Umur terbanyak untuk efusi pleura karena tuberkulosis adalah 21 sampai 30

tahun.

1.2 Anatomi Pleura

Pleura adalah membran tipis yang terdiri dari dua lapisan yaitu pleura

viseralis dan pleura parietalis. Pleura parietalis dan viseralis letaknya

berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh rongga yang hanya

berisi sedikit cairan serosa sebagai pelumas dalam pergerakan pernafasan.

Cairan dalam rongga pleura memperlihatkan adanya keseimbangan antara

transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorpsi oleh vena viseral dan

perietal. Dan saluran getah bening. Kedua lapisan ini bersatu didaerah hilus

arteri dan mengadakan penetrsai dengan cabang utama bronkus, arteri dan

vena bronkialis, serabut saraf dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua

lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler

dan pembuluh getah bening.

Gambar 1. Anatomi Pleura

Dalam keadaan normal, pada foto thoraks tidak diperlihatkan lapisan

pleura. Pleura sering kali mengalami patogenesis seperti terjadinya efusi

cairan, misalnya hidrothoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi,

hemotohoraks bila rongga pleura berisi darah, kilothoraks (cairan limfe),

piothoraks atau empiema, dan pneumothoraks bila bersisi udara.

Gambar 2. Foto Thoraks Normal

Penyebab lain dari kelainan patologi pada rongga pleura bermacam-

macam, terutama karena infeksi tuberkulosis atau non tuberkulosis,

keganasan, trauma, dan lain-lain.

1.3 Definisi

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan

cairan dalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus

atau darah. Volume normal cairan di dalam rongga pleura adalah 1-20 cc.

Cairan pleura yang berlebihan dapat mengganggu pernafasan dengan

membatasai pergerakan paru selama inhalasi.

1.4 Etiologi

Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil

untuk melumasi permukaan pleura. Penyebab efusi pleura paling sering yang

dijumpai di negara berkembang termasuk Indonesia adalah infeksi

tuberkulosis paru.

Penyebab lain yang dapat menimbulkan terjadinya pembentukan

cairan dalam rongga pleyra disebabkan oleh banyak keadaan yang dapat

berasal dari kelainan dalam paru sendiri, misalnya infeksi baik oleh bakteri

maupun virus atau jamur, tumor paru, tumor mediastinum, metastasis. Selain

dari kelainan paru bisa juga karenan kelainan sistemik, antara lain penyakit-

penyakit yang mengakibatkan hambatan kelenjar getah bening,

hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati, dan kegagalan jantung. Tidak

jarang disebabkan oleh trauma kecelakan atau tindakan pembedahan.

Infeksi

Peradangan Permukaan

Pleura

Permeabilitas Vaskuler

Penghambatan Drainase Limfatik

Tekanan Kapiler Paru Meningkat

Tekanan Hidrostatik

Transudasi

Tekanan Osmotik Koloid

Palsma

Transudasi Cairan

Intravena

Edema

Cavum Pleura

1.5 Patofisiologi

Patofisiologi terjadi efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara

cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan

pleuradibentuksecara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler.

Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan

interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam

rongga pleura. Selainitu cairan peura dapat melalui pembuluh limfe sekitar

pleura.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila terdapat keadaan yang

menyebabkan terjadinya :

- Peningkatan tekanan hidrostatik pembuluh darah

- Penurunan tekanan onkotik kolid

- Peningkatan tekanan negatif rongga pleura

- Gangguan drainase limfatik di pleura viseralis

- Peningkatan permeabilitas kapiler

- Ruptur pembuluh darah atau pembuluh getah bening pleura

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh

peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk

pus/nanah sehingga terjadi empiema/piothoraks. Bila proses ini mengenai

pembuluh darah sekitar pelur dapat menyebakan hemothoraks.

EFUSI PLEURA

Gambar 3. Skema Efusi Pleura

Cairan (pleural effusion) dapat berupa :

1. Cairan transudat

Terdiri atas cairan bening, terjadi karena penyakit lain dan buka penyakit

primer paru. Biasanya ditemukan pada keadaan gagal jantung kongestif,

kegagalan ginjal akut atau kronik, kegagalan hipoproteinemia pada

kegagalan fungsi hati, pemberian cairan infus yang berlebihan, dan

fibroma ovarii (Meig’s syndrome).

2. Cairan eksudat

Berisi cairan kekeruhan. Efusi eksudat terjadi apabila ada proses

peradangan yang menybabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah

pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi buat atau

kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab

paling sering ditemukan pada infeksi tuberkulosis, atau nanah (empiema)

dan penyakit-penyakit kolagen (lupus eritomatosis, reumatoid artritis)

3. Cairan darah

Dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru dan karsinoma

paru, pecahnya pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke

dalam rongga pleura, kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di

dalam aorta) yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga

pleura, gangguan oembekuan darah di mana darah dalam rongga pleura

tidak dapat membeku secara sempurna, sehingga biasanyadengan mudah

dapat dikeluarkan dengan sebuah jarum atau selang.

4. Cairan getah bening

Meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh sumbatan aliran

getah bening thoraks, misalnya pada filariasis atau metastasis pada

kelenjar getah bening dari suatu keganasan. Bisa juga disebabkan oleh

suatu cidera pada saluran etah bening utama di dada (duktus torakikus).

Transudat Eksudat

o Tampak jerniho protein < 3 gr%o rasio protein

cairan pleura/serum<0,5o rasio ldh

cairan pleura/serum<0,6o rasio glukosa

cairan pleura/serum>1,0o jumlah sel < 1000/ulo etiologi:

- tek.hidrostatikmeningkat- tek.osmotik menurun

o Tampak lebih keruho protein > 3 gr%o Rasio protein > 0,5o Rasio ldh > 0,6o Jumlah sel > 1000/ulo Etiologi : infeksi

Tabel 1. Perbedaan antara Transudat dan Eksudat

1.6 Gambaran Klinik

Tanpa menghiraukan jenis cairan dan penyebabnya gejala yang paling

sering ditemukan adalah sesak nafas, nyeri dada dan rasa berat pada dada.

Biasanya bersifat tajam dan semakin buruk jika penderita batuk atau bernafas

dalam. Kadang pada beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama

sekali. Gejala lain yang mungkin ditemukan antara lain batuk, cegukan,

pernafasan yang cepat dan dangkal, serta nyeri perut. Dapat juga disertai

dengan keluhan atau gejala lain penyakit dasarnya seperti bising jantung pada

payah jantung, lemas yang progresif disertai berat badan yang menurun pada

neoplasma, batuk yang kadang-kadang berdarah pada perokok (karsinoma

bronkhus), tumor di organ lain pada metastasis, demam subfebris pada infeksi

tuberkulosis, demam menggigil pada empiema, asitets dengan tumor di pelvis

pada sindrom meig.

1.7 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis bauk dan

pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan radiologi, CT scan, biopsi dan

sebagainya

Pemeriksaan Fisik

- Pernafasan cepat dan dangkal

- Bentuk hemithoraks yang sakit lebih cembung dan pergerakannya

lebih lambat

- Palpasi : vocal fremitus melemah

- Perkusi : suara dinding thoraks dull atau sonor memendek

Bila cairan cukup banyak (600ml) batas proksimal keredupan konveks

ke atas dengan puncaknya di garis aksiler, batas tersebut disebut garis

ellis damoiseau. Garis ini melintasi tulang punggung dan membentuk

dua segitiga yaitu segitiga groco rauchfuss dan segitiga garlan.

- Auskultasi : suara nafas menurun sampain hilang, terdengar egofoni

pada daerah atelektasis di atas efusi.

Gambaran Radiologik

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan

membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral

labih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya hrizontal dari

lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat

berasal dari luar atau dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit untuk

membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi

karena radang (pleuritis). Perlu pemeriksaan foto dengan posisi lateral

dekubitus. Cairan bebas akan mengikuti posis gravitasi.

Cairan dalam pleura juga bisa tidak membentuk kurva, karena

terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah

bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diagfragma.

Cairan ini disebut juga dengan efusi subpulmonik. Gambarannya pada

sinar tembus sering terlihat sebagai diafragma yang terangkat. Jika

terdapat bayangan dengan udara dalam lambung, ini cenderung

menunjukkan efusi subpulmonik. Begitu juga dengan bagian kanan

dimana efusi subpulmonik sering terlihat sebagai bayangan garis tipis

(fisura) yang berdekatan dengan diafragma kanan. Untuk jelasnya dapat

dilihatn dengan foto thoraks lateral dekubitus sehingga gambaran

perubahan efusi tersebut menjadi nyata.

Cairan dalam pleura kandang-kadang menumpuk mengelilingi lobus

paru (biasanya lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan

konsolidasi parenkim lobus, bisa juga mengumpul di daerah

paramediastinal dan terlihat dalam foto sebagai fisura interlobaris, dapat

juga terdapat secara paralel dengan sisi jantung, sehingga terlihat sebagai

kardiomegali.

Cairan seperti empiema dapat terlokasisasi. Gambaran yang telihat

adalah sebagai bayangan dengan densitas keras di atas diagfragma,

keadaan ini sulit dibedakan dengan tumor paru.

Hal lain yang dapat terlihat paeda foto thoraks efusi pleura adalah

terdorongnya mediastinum pada sisis yang berlawanan dengan cairan.

Disamping itu foto thoraks juga dapat menerangkan asal mula terjadinya

efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang membesar, adanya massa

tumor, adanya densitas parenkim paru yang lebih keras pada pneumonia

atau abses.

- Massive effusion

Gambaran radioopak yang komplit pada hemithoraks. Sedangkan pada

efusi dengan jumlah cairan >250-300 ml dapat terlihat gambaran

berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang

biasanya relatif radioopak permukaan atas cekung, mengisi sudut

kostofrenikus anterior, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah.

Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan

terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong

mediastinum ke arah kontralateral.

Bila cairan kurang dari 200 ml (100-200 ml), dapat ditemukan

pengisian cairan di sinus kostofrenikus posterior pada foto thoraks

lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat

diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah sinar horizontal

dimana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah.

- Lamella effusion

Pengumpulan cairan di antara dinding thoraks dan permukaan paru-

paru, kadang tampak hanya mengisi sudut kostofrenikus.

- Subpulmonary pleural effusion

Pengumpulan cairan diantara diagfragma dan permukaan bawah paru-

paru menyerupai hemidiagfragma

- Loculated pleural effusion

Rongga pleura dapat terobliterasi sebagian pleh penyakit pleura yang

menyebabkan menempelnya kedua pleura di beberapa tempat dengan

menimbulkan efusi pleura setempat. Kadang-kadang sejumlah cairan

terkumpul setempat di daerah pleura atau fisura interlobar

(loculated/encapsulate) yang sering disebabkan oleh empiema dengan

perlekatan pleura.

Gambaran radiologik tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin

dengan tambahan keterangan-keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut

serta terlihat dapat diperkirakan jenis cairan tersebut.

Gambar 4. Pleuropneumothoraks Kiri

CT scan dada

Adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat

memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. CT scan dengan

jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan dapat menunjukkan

adanya penumonia, abses paru atau tumor. Pemeriksaan ini tidak banyak

dilakukan karena biayanya cukup mahal.

USG dada

USG pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga

pleura. Dapat membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Torakosentesis

Torakosentesis merupakan tindakan pengambilan cairan melalui

sebuah jarum yang dimasukkan diantra sela iga ke dalam rongga dada di

bawah pengaruh pembiusan lokal. Penyebab dan jenis dari efusi pleura

biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh

cairan yang diperoleh melalui torakosentesis.

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditemukan penyebabnya,

maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil

untuk dianalisis. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakuakn

pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat

ditemukan.

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul.

1.8 Pengobatan Efusi Pleura

Penatalaksanaan tergantung pada penyakit yang mendasari terjadinya

efusi pleura. Aspirasi cairan dengan menggunakan jarum dapat dilakukan

untuk mengeluarkan cairan pleura, apabila jumlah cairan banyak dpata

dilakukan pemasangan drainase interkostalis atau pemasangan WSD. Efusi

pleura yang berulang mungkin memerlukan tambahan medikamentosa atau

dapat dilakukan tindakan operatif yaitu pleurodesis, dimana kedua permukaan

pleura ditempelkan sehingga tidak ada lagi ruangan yang akan terisi oleh

cairan.

1. Pengobatan kausal

Pleuritis TB diberikan obat anti TB. Dengan pengobatan ini cairan

efusi dapat diserap kembali. Untuk menghilangkan dengan cepat

dilakukan torakosentesis.

Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan

sensitivitas bakteri didaoat, ampisilin 4x1 gram dan metrodinazol

3x500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalh mengeluarkan cairan

efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.

2. Torakosentesis

Indikasi dilakukan torakosentesis adalah untuk menghilangkan sesak

yang ditimbulkan oleh cairan, apabila terapi spesifik pada penyakit primer

tidak efektif atau gagal, apabila terjadi reakumulasi cairan. Kerugiannya

antara lain dapat terjadi kehilangan protein, infeksi dan pneumothoraks.

Aspirasi cairan pleura berguna sebagi saran untuk diagnostik maupun

terapi. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posis

duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris

posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran

cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali

aspirasi. Aspirasi lebih baik dilakukan berulang-ulang daripada satu kali

aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau

edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang

terlalu cepat.

Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumothoraks (yang paling

sering karena udara masuk melalui jarum), hemothoraks (karena trauma

pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang jarang terjadi.

Dapat juga terjadi laserasi pleura viseralis, tapi biasanya ini akan

sembuh sendiri dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat

menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis, sehingga

terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli udara ini terjadi emboli

pulmoner atau emboli sistemik, pasien dibaringkan ke sisi kiri di bagian

bawah, posisi kepala lebih rendah dari leher, sehingga udara tersebut dapat

terperangkap di atrium kanan.

3. Water Sealed Drainage

Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empiema

dan efusi maligna. Indikasi WSD pada empiema antara lain :

Nanah sangat kental dan sulit diaspirasi

Nanah terus terbentuk setelah dua minggu

Terjadinya piopneumothoraks

4. Pleurodesis

Tindakan melengketkan pleura viseralis dengan pleura parietalis

dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bloemisin, thiotepa,

corynebacterium pavum) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan

bila cairan sangat banyak dan terakumulasi kembali.

Prosedur pleurodesis yaitu pipa selang dimasukkan pada ruang antar

iga dan cairan efusi dialirkan keluar secara perlahan-lahan. Setelah tidak

ada lagi cairan yang keluar, masukkan 500 mg tetrasiklin (biasanya

oksitetrasiklin) yang dilarutkan dalam 20 cc garam fisiologis ke dalam

rongga pleura, selanjutnya diikuti 20 cc garam fisiologis. Kunci selang

selama 6 jam dan selaa itu pasien diubah-ubah posisinya, sehingga

tetrasiklin dapat didistribusikan ke saluran rongga pleura. Selang antar iga

kemudian dibuka dan cairan di dalam rongga pleura kembali dialirkan

keluar sampai tidak ada lagi yang tersisa. Selang kemudian dicabut. Jika

dipakai zat corynebacterium pavum, masukkan 7 mg yang dilarutkan

dalam 20 cc garam fisiologis dengan cara seperti di atas.

Komplikasi tindakan pleurodesis ini sedikit sekali dan biasanya

berupa nyeri pleuritik atau demam.

1.9 Pencegahan

Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya

yang dapat menimbulkan efusi pleura. Merujuk pasien ke rumah sakit dengan

peralatan yang lebih lengkap apabia diagnosis kausal belum dapat ditegakkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kusumawidjaja, K. Pleura dan Mediastinum. Dalam: Rasad, S. Radiologi Diagnostik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi ke 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 2005: 116-9.

2. Halim, H. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Sudoyo, A.R., Setiyohadi, B., Alwi, I., Eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Edisi ke 4. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 1056-61.

3. Wilson, L.M. Penyakit Pernafasan Restriktif. Dalam: Price, S.A., Wilson, L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke 6. Jakarta: EGC. 799-800

4. Mirna, dkk. 2000. Kumpulan Kasus dan Ekspertise Radiologi. MediaDIKA. 75-82

5. Anonim. Efusi Pleura. 2009 (Available on-line with updates at http://3rr0rists.net/medical/efusi-pleura.html)

6. Anonim. Efusi Pleura. 2009 (Available on-line with updates at http://askep-askeb.blogspot.com/2009/12/efusi-pleura.html)

7. Anonim. Efusi Pleura. 2008 (Available on-line with updates at http://yenibeth.wordpress.com/2008/07/24/askep-efusi-pleura.html)

8. Subianto, T. Pathway Efusi Pleura. 2009 (Available on-line with updates at http://teguhsubianto.blogspot.com/2009/05/pathway-efusi-pleura.html)