BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan

Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah. Ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di negana-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Pemeriksaan histologi pada cairan pleura yang mengalami efusi menunjukkan 50-75% kasus merupakan pleuritis tuberkolusa.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi PleuraPleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis.Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi toraks dan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 m). Diantara celah-celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. Bronkialis serta pembuluh getah bening. Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antara paru dan thoraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura normal adalah 10-20 cc.

2.2. Definisi Efusi PleuraEfusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura (Suzanne Smeltzer: 2001). Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan.2.3. Etiologi Efusi Pleura2.3.1. Berdasarkan Jenis CairanEfusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura berupa:a. Eksudat, disebabkan oleh : Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap fungi. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar.b. Transudat, disebabkan oleh : Gangguan kardiovaskularPenyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. HipoalbuminemiaEfusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Hidrothoraks hepatikMekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Meigs SyndromSindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Dialisis PeritonealEfusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal.2.4. Patofisiologi efusi pleuraDalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses peradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1998).Efusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain : (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat.

2.5. Manifestasi klinikManifestasi kinik yang muncul adalah- Sesak nafas.

- Nyeri dada.

- Kesulitan bernafas.

- Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi.

- Keletihan.

- Batuk.2.6. Diagnosis Efusi PleuraDiagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan secara anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Untuk diagnosis yang pasti perlu dilakukan tindakan torakosentesis dan pada beberapa kasus dilakukan juga biopsy pleura.2.6.1. AnamnesisPada anamnesis ditemukan, antara lain : nyeri dada dan sesak pernafasan dangkal tidur miring ke sisi yang sakit.

2.6.2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik didapatkan, antara lain : Terlihat sesak nafas dengan pernafasan yang dangkal

Hemitoraks yang sakit lebih cembung

Ruang sela iga melebar, mendatar dan tertinggal pada pernafasan

Fremitus suara melemah sampai menghilang

Pada perkusi terdengar suara redup sampai pekak di daerah efusi

Tanda pendorongan jantung dan mediastinum ke arah sisi yang sehat

Pada auskultasi, suara pernafasan melemah sampai menghilang pada daerah efusi pleura.2.6.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologiPermukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Dalam foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastenum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura.Pemeriksaan CT Scan dada. Adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, hanya saja pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal.

Gambar.2. Gambaran Toraks dengan Efusi Pleura

TorakosentesisAspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostic maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis aksilaris posterioar dengan memakai jarum Abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1.000-1.500 cc pada setiap kali aspirasi. Adalah lebih baik mengerjakan aspirasi berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru menggembang terlalu cepat. Untuk diagnostic caiaran pleura dilakukan pemeriksaan:a. Warna cairanBila kuning kehijauan dan agak perulen, ini menunjukan adanya empiema. Bila merah tengguli, ini menunjukan adanya abses karena amoeba.b. BiokimiaSecara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat. Diperiksakan juga pada cairan pleura: Kadar pH dan glukosa Kadar amylase.c. Sitologi Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostic penyakit. Sel neutrofil: menunjukan adanya infeksi akut Sel limfosit: menunjukan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum. Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat adanya infark paru.biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma. Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid. Sel L.E: pada lupus eritematosus sistemik.d. BakteriologiJenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumokokus, E, coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.e. Biopsi pleuraPemeriksaan histology menunjukan 50-75 persen diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkolosa dan tumor pleura.f. Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagnosisDalam hal ini dianjurkan aspirasi dan analisisnya diulang kembali sampai diagnosis menjadi jelas.2.7. Tatalaksana Efusi pleura2.7.1. Pengobatan kausalPengobatan pada penyakit tuberkulosis (pleuritis tuberkulosis) dengan menggunakan OAT dapat menyebabkan cairan efusi diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosintesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistemik (Prednison 1 mg/kg BB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara perlahan).Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusidapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif. 2.7.2. Thorakosentesis Pungsi pleura - Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksila posterior dengan memakai jarum abocath nomor 14 atau 16. Pungsi percobaan/diagnosticYaitu dengan menusuk dari luar dengan suatu spuit kecil steril 10 atau 20 ml serta mengambil sedikit cairan pleura (jika ada) untuk dilihat secara fisik (warna cairan) dan untuk pemeriksaan biokimia (uji Rivalta, kadar kolesterol, LDH, pH, glukosa, dan amilase), pemeriksaan mikrobiologi umum dan terhadap M. tuberculosis serta pemeriksaan sitologi.2.7.3. Water Sealed DrainagePenatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.Indikasi WSD pada empyema :a. Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi.b. Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu.c. Terjadinva piopneumothoraxs.2.7.4. Pleurodesis Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan sangat banyak dan selalu terakumulasi kembali.BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. S.Aru.W. dkk. BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM. Jilid III, Ed. 5. InternaPublishing. Jakarta 2009.

2. J, Kimball. Pleural Effusion. Web MD. 20123. L, Richard W. Pleural Effusion. Merck Manual Home Health Handbook.2012.\4. D, David C. Pleural Effusion. Medline Plus. 2012.