Hasil Trabeculectomy Ulang Disertai Pemberian Mitomycin C Pada Glaukoma Sudut Terbuka Primer Dan Glaukoma PEX Selama 2 TahunLinda M. Meyer, Natascha E. Graf, Sebastian Philipp, Marie T. Fischer, Katharina Haller, Peter Distelmaier, Carl-Ludwig Schnfeld Herzog Carl-Theodor Eye Clinic, Munich - Germany

ABSTRAKTujuan : Untuk memantau efekftifitas dari trabeculectomy berulang dengan pemberian mitomycin C (MMC) yang disesuaikan berdasarkan faktor resiko yang ada pada pasien dengan primary open-angle glaucoma (POAG) dan pseudoexfoliation glaucoma (PEXG) selama 2 tahunMetode: Total 58 pasien (43 dengan POAG, 15 dengan PEXG) yang melakukan operasi trabeculectomy berulang dengan MMC akan dimasukkan dalam penelitian retrospektif ini. Waktu pemberian MMC 0.3 mg/mL akan disesuaikan berdasarkan protokol standar yang ada. Hasil utama yang diukur adalah best-corrected visual acuity (BCVA), penurunan tekanan intraocular (intraocular pressure [IOP]), tingkat kebehasilan operasi (kriteria dijelaskan sebagai kriteria A : IOP 21 mmHg dan penurunan IOP20%; B = IOP 18 mmHg dan penurunan IOP 30%; C : IOP 15 mmHg dan penurunan IOP 40% dari nilai awal), jumlah pemberian obat pada awal penelitian, 3 bulan, dan 2 tahun setelah operasi.Hasil : BCVA tetap stabil selama 2 tahun setelah pembedahan (0.47 0.47 pada awal, 0.49 0.64 logMAR unit setelah 2 tahun). Nilai rata-rata penurunan IOP dari 22.2 7.0 mmHg pada awal menjadi 12.7 3. mmHg pada bulan ketiga dan 12.9 4.3 mmHg setelah 2 tahun operasi. Tingkat keberhasilan untuk kriteria A adalah 75.4%, kriteria B 66.6%, dan krteria C 45.6%. Tingkat kesuksesan sempurna adalah 42.0%, 37.5%, dan 32.1%. Setelah 2 tahun dilakukan trabeculectomy berulang, nilai rata-rata IOP menurun hingga 38.8%, dan jumlah obat yang digunakan mengalami penurunan yang bermakna.Kesimpulan : Trabeculectomy berulang dengan pemberian MMC terbukti berhasil untuk mengurangi IOP pada pasien dengan POAG dan PEXG dan dapat secara aman mengurangi penggunaan obat antiglaukoma hingga 2 tahun setelah pembedahanKata Kunci : Kegagalan Bleb, Operasi Glaucoma, dosis Micomycin C, Trabeculectomy berulang.

PendahuluanTrabeculectomy sudah menjadi baku emas (gold standar) untuk operasi glaukoma sejak diperkenalkan di tahun 1967. Namun, tingkat kegagalan kumulatif jangka panjang trabeculectomy, yang disebabkan oleh pembentukan fibrosis pada permukaan antara episclera-conjunctiva menjadi masalah tersendiri. Bleb scarring menjadi salah satu alasan utama sehingga terjadi penurunan kontrol dari tekanan intraocular (intra-ocular pressure [IOP]) jangka panjang setelah dilakukan trabeculectomy. Pembentukan fibrosis pada jaringan subconjunctiva dan episcleral juga berperan dalam peningkatan fibroblast subepital conjuctiva yang terstimulasi setelah dilakukan intervensi pembedahan pada conjunctiva. Karakteristik penyembuhan luka yang beragam pada tiap individu menjadi alasan utama jika terjadi kegagalan filtering pada saat pembedahan, yang merupakan faktor resiko yang menyebabkan prognosis buruk setelah dilakukan trabeculectomy berulang. Pembedahan glaukoma lanjutan sering menjadi pilihan satu-satunya untuk pasien yang mengalami refrakter terhadap pemberian obat-obatan, setelah dilakukan trabeculectomi pertama, bahkan dengan adanya resiko terjadinya kegagalan bleb yang tinggi.Pengenalan terhadap mitomycin C (MMC) semakin membaik, namun masih belum bisa menyelesaikan masalah terkait fibrosis subepitel terutama fibrosis yang terjadi pada trabeculectomy berulang dan masih ada kendala terhadap pemberian dosis MMC yang sesuai. Walaupun banyak faktor resiko yang diketahui untuk kegagalan bleb, seperti operasi mata sebelumnya termasuk operasi phacoemulsi, etnis, durasi dan jumlah penggunaan obat antiglaukoma lokal, dan inflammasi intraocular, tidak ada faktor resiko standar yang diadaptasi protocol terhadap penggunaan antimetabolie MMC.Berdasarkan pencarian literatur yang dilakukan peneliti, beberapa penelitian jangka panjang yang memantau hasil dari pembedahan filtrasi berulang dengan menggunakan MMC sudah pernah diterbitkan. Dua penelitian yang membandingkan efektifitas dari pembedahan trabeculectomy awal versus berulang, mempunyai hasil bahwa trabeculectomy berulang terbukti kurang efektif dibandingkan operasi awal. Pembedahan alternatif untuk trabeculectomy berulang mata mata yang sudah mendapatkan pembedahan sebelumnya, seperti pemasangan impan glaucoma Baerveldt, menunjukkan tingkat kesuksesan pembedahan yang lebih tinggi dan tingkat resiko dilakukannya operasi ulang yang lebih rendah, berdasarkan analisa 5-tahun dari sebuah penelitian prospektif yang meneliti pemasangan tube versus trabeculectomy (tube vs trabeculectomy [TVT]). Namun, tidak ada efek yang terbukti lebih baik dalam penurunan IOP dan analisis sub-kelompok yang dilakukan pada pasien pada penelitian TVR dan menerima operasi trabeculectomy berulang dengan penambahan MMC masih terbatas dengan ukuran sampel yang relatif sedikit. Karenanya, pengamatan terhadap keberhasilan bedah dari pembedahan filtrasi berulang dengan apilasi MMC standar sangat dibutuhkan.Peneliti akan menganalisa efektifitas dari operasi trabeculectomy berulang ditambah dengan pengamatan faktor resiko yang disertai dengan pemasangan MMC pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer (primary open-angle glaucoma [POAG]) dan pseudoexfoliation glaucoma (PEXG) selama periode observasi 2 tahun.

Metode dan BahanPasien58 mata dari 58 pasien (usia rata-rata 72.8 tahun; 31 pria, 27 wanita) yang sudah melakukan trabeculectomy berulang disertai pemasangan MMC berdasarkan protokol administrasi standar di Herzog Carl Theodor Eye Clinic antara Juni 2009-Januari 2012 akan dimasukkan ke dalam penelitian dan diikuti minimal selama 2 tahun. 43 dari pasien yang dimasukkan ke dalam penelitian mempunyai diagnosa POAG dan 15 dengan PEXG tidak terkompensasi. Semua pasien yang sudah mendapatkan trabeculectomy awal dengan MMC dalam waktu 1 tahun sebelum operasi ulang dan mengalami kegagalan bleb, didefinisikan kejadian yang terjadi pada bulan pertama post-operatif, yang diakibatkan fibrosis dan scarring subconjunctiva atau episklera.Kriteria ekslusif adalah tipe glaucoma selain POAG dan PEXG, aphakia, riwayat adanya operasi retina atau kornea melalui jalur conjunctiva, dan periode follow-up yang kurang dari 24 bulan. Persetujuan etis sudah didapatkan dari Komite Etik Universitas Ludwig Maximilians, Munich (Protocol 152-13). Informed consent diambil dari setiap pasien. Pengumpulan data dilakukan berdasarkan panduan dari penelitian Guildelines on Design and Reporting of Glaucoma Surgical dan semua prosedur dilakukan berdasarkan prinsip Good Clinical Practice dan Deklarasi Helsinki di tahun 1975.Semua operasi dilakukan oleh dokter berpengalaman yang sama (N.E.G.). Indikasi untuk pembedahan glaucoma dibertimbangkan berdasarkan (1) kontrol IOP yang tidak bagus dan/atau (2) gangguan lapangan pandang (visual field [VF]) akibat glaucoma atau peningkatan kerusakan optic disc walaupun sudah diberikan obat antiglaucoma yang diberikan oleh spesialis mata yang menangani.Untuk setiap pasien, data pre-operatif akan dikumpulkan dari rekam medis: jenis kelamin, usia, etnis, penyakit ocular yang menyertai sebelum atau pada saat operasi, riwayat pembedahan glaucoma sebelumnya dan pengobatan laser, periode antara trabeculectomy pertama dan kedua, adanya trauma ocular, riwayat neurodermatitis, ketajaman penglihatan paling baik setelah dikoreksi (Best-corrected visual acuity [BCVA]), preoperatif, IOP preoperatif berdasarkan pemeriksaan Goldman applanation tonometry (nilai dasar IOP: nilai rata-rata dari 3 pembacaan IOP pada jam yang berbeda di hari yang sama, dan dilakukan setidaknya dalam 2 hari yang terpisah, namun masih pada bulan yang sama sebelum dilakukan pembedahan), penebakan kornea central, gangguan lapangan pandang, dan jumlah obat glaukoma dengan zat aktif serta durasi penggunaan obat. Data intraoperatif yang dikumpulkan termasuk tanggal pembedahan, kosentrasi dan durasi MMC, dan komplikasi intraoperatif. Data postoperatif yang dikumpulkan adalah semua kunjungan postoperatif termasuk penilaian BCVA, IOP, durasi follow-up, jumlah obat yang digunakan, komplikasi postoperatif, lisis penjahitan laser (laser suture lysis), dan prosedur lainnya yang dilakukan setelah trabeculectomy.

Pengukuran HasilHasil utama yang diukur adalah BCVA yang digambarkan dalam logarithm of the minimum angle of resolution (log MAR), IOP postoperatif, tingkat keberhasilan operasi, dan jumlah obat antiglauoma yang diberikan (zat aktif). Interval observasi adalah nilai dasar yang diambil, setelah interval postoperatif atau sekitar 3 bulan (dijelaskan sebagai interval hingga 3 minggu setelah penghentian pemberian tetes mata prednisolone), dan 2 tahun setelah trabeculectomy berulang.Hasil dari operasi filtrasi akan dinilai berdasarkan nilai kontrol IOP post-operatif. Tiga kriteria kesuksesan pembedahan akan dijelaskan berdasarkan panduan European Glaucoma Association dan panduan dari World Glaucoma Association sebagai tekanan target untuk kerusakan ringan, sedang, dan lanjut/berat.: Kritera A untuk deviasi lapangan pandang ringan: IOP21 mmHg dan penurunan IOP20% dari nilai awal Kriteria B untuk deviasi sedang: IOP 18 mmHg dan penurunan IOP 30% dari nilai awal Kriteria C untuk deviasi lanjut/berat: IOP 15 mmHg dan penurunan IOP 40% dari nilai awalKesuksesan sempurna (Complete) dari operasi dijelaskan sebagai tercapainya pengendalian IOP tanpa pemberian obat glaucoma dan sukses (qualified success) tercapai jika pasien membutuhkan obat glaukoma. Hypotony ocular dijelaskan apabila terjadi IOP dibawah 6 mmHg dan kegagalan dijelaskan apabila terjadi peningkatan nilai IOP diatas batas atas atau penurunan dibawah batas bawah yaitu 6 mmgHg pada 2 kunjungan penelitian. Kegagalan sempurna (complete failure) dijelaskan apabila terjadi kejadian hilangnya persepsi cahaya yang diakibatkan glaukoma, atau kebutuhan untuk dilakakukan intervensi operasi glaucoma lanjutan.

Teknik PembedahanSetelah diberikan anestesia peribulbar dengan 1:1 bupivacaine 0.5%, mepivacaine 0.5% dan hyaluronidase 3 IE/ml, mata akan dibersihkan dan dipersiapkan.3-0 silk superior rectus traction suture 9Ethicon, Bridewater, New Jersey, USA) akan dipasang. Flap kedua di superior limbus-melalui conjunctiva dengan lebar 13-15 mm akan disiapkan kira-kira 6-10 mm dari limbus dengan penambahan jalur bawah (undermining) pada conjunctiva yang berdekatan dengan sudut 150. Limbal adherence dari tenon capsule akan dipotong sepanjang 6-8 mm dengan menggunakan gunting. Tenon capsule kemudian didiseksi dengan memotongnya pada satu sisi dari pembukaan conjunctiva dan merobeknya ke arah lain. Sisa dari jaringan tenon kemudian akan dibuang, sehingga hanya meninggalkan lapisan tipis dari tenon capsule. Jaringan episcleral yang longgar akan dibuang, dan dilakukan wet-field cautery di bagian yang mengalami perdarahan dan disekitar daerah yang direncakan untuk diinsisi. Flap berukuran 44-mm lamellar partial thickness scleral akan dipersiapkan. Fistel trabeculectomy akan dipanasi dengan menggunakan 1.5 mm punch (Schmidt-Mumm tube-punch, Geuder AG, Heidelberg, Jerman). Iredectomy perifer akan dilakukan melalui sclerectomy.Flap sklera kemudian akan ditutup dengan menggunakan 4 jahitan tunggal buried dengan benang 10-0 nylon (hitam, monofilamen [Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA]). Dua jahitan akan ditempatkan di sudut dari flap dan satu di bagian dekat limbus di kedua sisi.

Untuk mencegah peningkatan tekanan IOP ekstrim setelah operasi, ketegangan dari jahitan nylon akan disesuaikan dengan mengisi setidaknya 5 cc balanced salt solution (BSS) melalui parasintesis. Setelahnya, tekanan IOP akan segera diukur dengan menggunakan tonometri Schiotz. Jika IOP dibawah 40 mmHg, jahitan nilon tambahan akan dipasang. Jika IOP diatas 50 mmHg, peneliti akan melonggarkan jahitan dengan 2 forceps. Swab cellulose (Sugi, REF 30601, Kettenbach GmbH, Eschenburg, Jerman) akan dipotong menjadi sponge dengan ukuran 1e110 mm dan akan direndam dengan MMC 0,3 mg/ml, diletakkan pada flab, dan menutupi conjunctiva. Mata kemudian akan diirigasi dengan 5 cc BSS untuk menghilangkan MMC dari permukaan mata. Untuk meningkatkan paparan MMC, conjunctiga akan digerakkan dengan ke arah atas dan bawah dengan menggunakan gunting tumpul (pumping). Semua manuver akan dilakukan dengan sangat hati-hati untuk mencegah adanya aliran MMC ke mata. Durasi dari pemakaian MMC ditentukan berdasarkan pengalaman preoperatif pada setiap faktor resiko belb failure pada setmua pasien (Tab I). Durasi pemasangan MMC pada 58 pasien adalah : 4 menit (n=4), 3.5 menit (n =7), 3 menit (n = 15), 2.5 menit (n = 18), 2 menit (n = 12), 1.5 menit (n = 1), 1 menit (n = 1).Setelah mengeluarkan sponge, mata dan rongga subconjunctiva akan diiragi dengan BSS. Flap conjunctiva akan terus dijahit dengan benang 9-0 polyglactin 910 (Vicryl) suture (Ethicon), dan luka akan diperiksa ulang untuk melihat adanya kebocoran dengan cara menginjeksi BSS ke COA melalui parasintesis. Kebocoran conjuntiva akan ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang 10-0 nilon. Penambahan 2 mg dexamethason sodium phosphate dan 37.5 mg cefuroxime akan diinjeksikan secara subconjunctiva. Terakhir, salep deksametason / neomisin / polimisin B akan diberikan, dan mata akan ditutup.

Pengobatan PostoperatifPada awal periode postoperatif, tetes mata deksametason / neomisin / polimisin B akan diberikan setiap 2 jam untuk 3 minggu awal, kemudian 5 kali perhari, dan dikurangi menjadi 1 tetes perhari untuk setiap minggu selanjutnya. Setelah 11 minggu, pemberian steroid akan dihentikan. Pada kasus terjadinya penutupan bleb (ditunjukkan dengan adanya peningkatan vaskularisasi dan/atau kurangnya IOP setelah dilakukan palpasi digital pada bagian mata bawah), frekuensi pemberian steroid akan ditingkatkan menjadi 1x per jam selama 3 hari.Laser suture lysis akan dilakukan jika pemberian steroid topikal perjam tidak meningkatkan aliran atau jika tekanan target tidak tercapai dalam waktu 3 minggu setelah dihentikannya terapi steroid postoperatif. Laser suture liysis akan dilakukan pada saat itu juga (dimulai dari penjahitan limbal) dan yang kdua dilakukan jika 1 minggu kemudian tekanan target tidak tercapai. Tidak ada pemberian antimetabolite atau bleb needling yang dilakukan postoperatif.

Analisa StatistikDengan mempertimbangkan jumlah sampel, tingkat kemaknaan penelitian ditetapkan menjadi 0,05 dan koefisien confidence menjadi 0.95. Analisa statistik dilakukan dengan menggunakan software SPSS (Versi 21.0, SPSS, Chicago, Illionois USA).

HasilKetajaman PenglihatanNilai rata-rata BCVA SD adalah 0,47 0.47 logMAR unit sebagai nilai awal, 0.41 0.38 logMAR unit setelah operasi, dan 0.49 0.64 logMAR unit setelah 2 tahun. Tidak terdapat adanya perbedaan bermakna (p = 0.45) diantara nilai awal dan pemantauan BCVA pada periode observasi dalam waktu 2 tahun.

Tekanan IntraocularNilai rata-rata IOP pada awal penelitian adalah 22.27.0 mmHg. Nilai rata-rata IOP setelah operasi menurun hingga 12.2 3.1 mmHg (-40.5%) dan setelah 2 tahun terjadi rebound minimal dan terjadi peningkatan menjadi 12.9 4.3 mmHg (-38.8% dari nilai awal). Penurunan IOP setelah oprasi dan akhir observasi menunjukkan kemaknaan secara statistik jika dibandingkan dengan nilai awal (Gambar 1). Tidak ada perbedaan yang bermakna antara penurunan IOP yang ditemukan pada pasien POAG dan PEXG pada analisa sub-kelompok.

Kesuksesan OperasiDengan mengaplikasikan kriteria A, B, dan C berdasarkan kerusakan VF individual dari pasien, tingkat kesuksesan operasi adalah 75.4%, 66.6%, dan 45.6%, secara berurutan, pada akhir observasi penelitian. Secara keseluruhan, tingkat kesuksesan operasi yang dicapai adalah 42.9% untuk kriteria A, 37.5% untuk kriteria B, dan 32.1% untuk kriteria C. Tingkat kesuksesan untuk kriteria A, B, dan C akan ditampilkan di Tabel II dan dibandingkan dengan data yang sudah dipublikasikan sebelumnya. 14 dari 58 pasien dikatakan sebagai gagal (24.1%) (Tab III). Tidak ada kegagalan total yang terjadi pada kelompok penelitian. Scattergram dengan garis batas akan diberikan untuk meninjau jumlah penurunan IOP pada pasien dengan trabeculectomy berulang (Gambar 2).

Jumlah obatPenurunan nilai rata-rata dari jumlah obat yang diberikan dan diamati pada saat periode post-operatif selama 2 tahun setelah trabeculectomy berulang. Nilai rata-rata jumlah pemberian obat pada awalnya adalah 2.3 0.8. Setelah operasi, jumlah obat menunjukkan penurunan bermakna ke 0.2 0.7 (p < 0.05) dan setelah 2 tahun jumlah zat aktif per pasien adalah 0.84 1.0 (p< 0,05). Seperti yang ditampilkan di Gambar 3. Persentase pasien yang tidak menggunakan obat meningkat dari 5.1% sebelum dilakukan trabeculectomy berulang menjadi 93.2% setelah dilakukan intervensi pembedahan (Gambar 3). Dua tahun setelah dilakukan trabeculelctomy berulang, 56.8% dari semua pasien tidak perlu lagi menggunakan obat untuk menurunkan IOP (Gambar 3).

Komplikasi OperasiKomplikasi intraoperatif dan perioperatif akan dipantau untuk semua kasus operasi, dan tidak ada komplikasi yang dilaporkan. Komplikasi postoperatif adalah hypotony pada periode awal postoperatif pada 5 pasien (8.6%) dan hyphema pada 2 pasien (3.4%).e

PembahasanMasih terdapat perdebatan terkait efektifitas dilakukannya trabeculectomy berulang pada pasien glaukoma yang sudah mengalami bleb failure setelah prosedur operasi filtrasi yang dilakukan sebelumnya. Saat ini, hasil dari penelitian TVT mendukung penggantian pola praktik untuk ahli bedah glaukoma kepada penggunaan tube shunt pada pasien dengan riwayat operasi ocular sebelumnya. Penelitian ini menunjukkan bahwa trabeculectomy berulang dengan MMC, yang diberikan berdasarkan protokol yang disesuaikan dengan faktor resiko, dapat menjadi pilihan pengobatan yang sangat efektif untuk menurunkan IOP pada pasien dengan POAG dan PEXG hingga 2 tahun setelah operasi atau lebih.

Penurunan IOPKeberhasilan dalam mengendalikan IOP setelah trabeculectomy berulang yang ditunjukkan dalam penelitian ini juga serupa dengan penelitian lainnya di New Zealand. Namun, periode follow-up dari penelitian Olali et al hanya dibatasi hingga 12 bulan karena adanya prosedur filtrasi yang kedua. Beberapa penelitian jangka panjang lainnya yang membandingkan hasil dari trabeculectomy berulang dan awal juga menyimpulkan bahwa trabeculectomy yang kedua tidak menunjukkan tingkat kesuksesan yang berarti dalam penrunan IOP dibandingkan pada operasi awal. Law et al melaporkan tingkat kesuksesan opeorasi mencapai 41.3% untuk operasi berulang dan 61.3% untuk operasi awal dalam penelitian retrospektif dengan periode follow-up 3 tahun. Di bawah kriteria penurunan IOP yang lebih baik, dan diaplikasikan ke dalam penelitian ini, tidak terlihat adanya perbedaan yang bermakna secara statistik pada kedua kelompok.Pada konteks ini, penelitian ini dapat dijadikan bukti untuk penjelasan definisi dari kriteria keberhasilan pembedahan yang mempunyai dampak besar terhadap hasil dari penelitian glaucoma. Hal yang sama juga dilaporkan terkait kriteria keberhasilan setelah dilakukan pembukaan bedah dari kegagalan bleb atau operasi di tempat yang sama. Disini, penulis melaporkan tingkat kesuksesan operasi dari 64%, namun hanya berdasarkan pengendalian IOP dari 18 mmHg atau kurang.Untuk mengatasi keterbatasan metodologi dari tipe kriteria keberhasilan operasi yang berbeda dan membantu pembandingan data kualitatif dan kuantitatif, peneliti menganalisa hasil penelitian ini berdasarkan tingkat kesuksesan dari kriteria A, B, dan C, dan menambahkan aplikasi kriteria keberhasilan yang dilakukan pada penelitian sebelumnya terhadap operasi trabeculectomy. Data pembanding akan disimpulkan di Tabel II bersamaan dengan data pemakaian MMC regimen.Kriteria keberhasilan operasi yang diaplikasikan dalam penelitian ini diambil dari panduan international untuk kerusakan glaukoma derajat ringan, sedang dan berat (IOP 21 mmHg dan penurunan IOP 20% dari nilai awal; IOP 18 mmHg dan penurunan IOP 30% dari nilai awal; IOP 15 mmHg dan penurunan IOP 40% dari nilai awal). Bahkan setelah menggunakan kriteria keberhasilan yang ketat ini untuk penilaian dalam penurunan IOP, hanya 75.4% mata yang mendapatkan trabeculectomy berulang yang berhasil tanpa adanya gangguan ketajaman penglihatan dalam 2 tahun setelah pembedahan. Tabel II menunjukkan bahwa tingkat kesuksesan ini dapat dibandingkan dengan kelompok serupa lainnya (trabeculectomy awal vs berulang) dan serupa dengan tingkat kesuksesan dari trabeculectomy awal dan pemasangan MMC. Hasil ini menunjukkan bahwa trabeculectomy berulang dengan faktor resiko dengan menambahkan MMC., seperti yang ditampilkan disini, dapat menjadi pilihan jenis pembedahan pada pasien yang sudah pernah mengalami kegagalan dalam operasi filtering. Hasil ini tergantung dari regimen MMC yang digunakan, dan masih diperkirakan berdasarkan faktor lainnnya yang terlibat dalm keberhasilan opasi, seperti kemampuan ahli bedah dan pengalamannya, serta keinginan pasien untuk mematuhi perawatan post operatif. Selain itu, adanya penurunan IOP dalam 2 tahun setelah trabeculectomy berulang juga dapat dibandingkan dengan hasil dari penelitian TVT dengan nilai rata-rata IOP 12.9 vs 12.1 mmHg dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan. Namun informasi yang dapat membantu dalam mengetahui efisiensi dari trabeculectomy berulang dengan penambahan MMC pada analisa subkelompok dalam penelitian TVT masih terbatas. Pada penelitian TVT prospektif, pasien dengan glaucoma tidak terkontrol yang dimasukkan ke penelitian dan melakukan berbagai tipe operasi ocular sebelumnya termasuk ekstraksi katarak dan/atau kegagalan operasi filtering. Hanya 14 pasien dengan TVT trabeculectomy (total n = 105), yang menerima trabeculectomy berulang dengan penambahan 0,4 mg/ml mitomycin selama 4 menit, dan melakukan trabeculectomy dengan MMC yang gagal dan langsung dibandingkan dengan 58 pasien dalam penelitian ini.Adanya kelemahan dalam penelitian ini dikarenakan rancangannya yang bersifat retrospektif. Bisa saja terjadi bias dalam pola penanganan mata pasien dengan trabeculectomy berulang, contohnya pengobatan postoperatif individual dapat mempengaruhi keberhasilan hasil operasi dalam beberapa tahapan. Selain itu, perbandingan langsung untuk MMC regimen terhadap penelitian lainnya masih terbatas, dan informasi yang membandingkan dosis MMC dalam satu kosentrasi dan paparan waktunya masih tergolong kurang. Namun, penelitian ini tergolong unik dalam hal pemantauan hasil trabeculectomy berulang yang dilakukan hanya dengan satu ahli bedah berpengalaman berdasarkan persiapan intraoperatif (dosis MCC) dan penanganan post-operatif, yang dapat mengurangi terjadinya bias interindividual dalam operasi dan post-operasi.Pertanyaan yang paling penting dalam rencana penanganan mata setelah kegagalan trabeculectomy awal juga maish diperdebatkan. Hasil dari penelitian TVT mendukung untuk penggantian pola praktisi diantara ahli glaucoma menjadi penggunaan tube shunt pada pasien yang sudah pernah dioperasi mata sebelumnya. Namun, penulis menekankan bahwa pembedahan tube shunt dan trabeculectomy disertai MMC merupakan pilihan pembedahan untuk mengobati mata pasien dengan glaukoma tidak terkontrol. Berdasarkan hasil penelitian ini, trabeculectomy dengan menggunakan MMC dan mempertimbangkan MMC regimen dapat menjadi pilihan pengobatan efektif pada pasien dengan resiko rendah yang mengalami POAG dan PEXG dan dapat membantu penurunan dalam konsumsi obat antiglaukoma lokal hingga 2 tahun lebih.

13