efeitos adversos da terapia antirretroviral · 2017-06-20 · efeitos adversos da terapia...

EFEITOS ADVERSOS DA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Sílvia de Andrade Carneiro

Médica Pediatra CTR DIP Orestes Diniz /PBH e HC/EbserhPós-Graduação em Ciências da Saúde: Saúde da Criança e do Adolescente (UFMG)

• Efeitos gastrointestinais

• Efeitos hematológicos

• Alterações no SNC

• Resistência à insulina / Diabetes

• Dislipidemia

• Toxicidade renal

• Alterações no SN periférico

• Rash e reação de hipersensibilidade

• Toxicidade hepática

• Acidose lática

• Lipodistrofia

• Diminuição da massa óssea

EFEITOS ADVERSOS TARV

Efeitos agudos:Náusea, vômito, diarreia, cefaleia, sonolência e falta concentração,

rash cutâneo, disfunção hepática, reações alérgicas, alterações

hematológicas etc

Efeitos a longo prazo:Alterações hematológicas e metabólicas, dislipidemia,

alteração glicose, perda mineral óssea, lipodistrofia, alteração renal

e cardiovascular etc

• HAART: Terapia Antirretroviral Altamente Ativa

• pelo menos 3 medicamentos ativos de duas classes diferentes

• objetivo principal: supressão máxima e sustentada da replicação viral

• preservar e/ou restaurar o sistema imune, retardar a progressão da

doença, manter crescimento e desenvolvimento

( Ministério..., 2014, AIDSInfo, 2016) )

ANTIRRETROVIRAIS (ARVS)

• Não erradica o HIV: uso contínuo e prolongado

• Conversão de uma doença grave em uma infecção crônica e controlável

•Mudanças prognóstico e sobrevida

•↓ morbidade, mortalidade e hospitalizações

•↓ infecções oportunistas

•↑ complicações não infecciosas: dislipidemia,

resistência à insulina, acidose lática, alteração da

redistribuição da gordura corporal, alteração do metabolismo ósseo

( Ministério..., 2014, Palchetti, 2013, Bitnun, 2003 )

ANTIRRETROVIRAIS (ARVS)

(Ministério..., 2014, AIDSInfo,2016; FDA, 2015)

ESQUEMAS ANTIRRETROVIRAIS (ARVS)

2017 – Classes de medicações ARV

• Inibidores da transcriptase reversa

análogos de nucelosídeos e

nucleotídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa não-

análogos de nucelosídeos (ITRNN)

• Inibidores da protease (IP)

• Inibidores da integrase (II)

• Inibidores de entrada

• Antagonista receptor CCR5

• Potencializadores farmacocinéticos

(UNAIDS, 2016)

Estimativa de adultos e crianças vivendo com HIV/AIDS em 2016

EPIDEMIOLOGIA DO HIV/AIDS

Total: 34.9 milhões [32.4 milhões – 37.9 milhões]

•


(UNAIDS, 2016)

Estimativa 2016

EPIDEMIOLOGIA DO HIV/AIDS

(UNAIDS, 2016)

Número de pacientes em tratamento em 2016 18.2 milhões [16.1 – 19.0 milhões]

Número de novas infecções em 2016 2.1 milhões [1.8 – 2.4 milhões]

Número de mortes relacionadoas à AIDS 1.1 milhões [940000 – 1.3 milhões]

Número de pacientes vivendo com HIV em 2016 34.9 milhões [32.4 – 37.9 milhões]

UNAIDS Strategy 2016-2021: 90% dos pacientes sabidamenteHIV-infectados estejam em terapia antirretroviral

• Praticamente todas as medicações ARVs tem efeitos colaterais, mas nem

todas as pessoas que as utilizam irão apresentar o mesmo efeito adverso ou na

mesma proporção

• Na maioria dos casos estes efeitos são leves e bem tolerados

• Os ARVs atuais são significativamente melhor tolerados e mais fáceis de

serem utilizados que os ARVs mais antigos. Pesquisas para diminuir a toxicidade

EFEITOS ADVERSOS TARV - CONSIDERAÇÕES

• Náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, alteração do paladar,

epigastralgia, pancreatite

• Frequentes nas primeiras quatro semanas de uso do ARV

• Geralmente passageiros

• ARVs mais comumente associados: AZT, ddI, Inibidores da Protease (LPV/r),

inibidores da Integrase

EFEITOS ADVERSOS TARV – EFEITOS GASTROINTESTINAIS

• Anemia, macrocitose, neutropenia

• ARV mais comumente relacionados: AZT, d4T

•muito raro: aplasia medular (geralmente associado ao uso concomitante de

outros medicamentos mielotóxicos) - AZT

EFEITOS ADVERSOS TARV – EFEITOS HEMATOLÓGICOS

• Sonhos anormais, tontura, insônia, sonolência,

diminuição concentração, diminuição limiar convulsivo, ideação suicida

• Podem diminuir em até 2- 4 sem de uso (as vezes mais de 12m)

• Usar com cautela em pacientes com doenças psiquiátricas, profissões

“perigosas”

EFEITOS ADVERSOS TARV – ALTERAÇÕES SNC

EFAVIRENZ

• Aumento atividade psicomotora, cefaleia, insônia, depressão

Raltegravir e Dolutegravir

• Hemorragia intracraniana

Tipranavir + discrasia sanguinea

• Ataxia cerebelar

Raltegravir

EFEITOS ADVERSOS TARV – ALTERAÇÕES SNC

• Aumento de LDL-c, CT, TG

• ARVs mais comumente envolvidos: Inibidores da protease com booster

ritonavir ou cobicistat (principal: LPV/r), d4T, AZT, ABC, EFZ

• Risco de doença cardiovascular prematura => Abacavir e ddI, IPs

(associado a um risco aumentado de IAM em alguns estudos de coorte. Risco

absoluto maior em pacientes com fatores de risco tradicionais DCV)

• SQV/r, ATV/r, and LPV/r: prolongamento intervalo PR (risco maior em

pacientes com doença cardíaca pré-existente)

EFEITOS ADVERSOS TARV – DISLIPIDEMIA / DOENÇA CARDIOVASCULAR

Adolescente de 13 anos, HIV-infectado, CD4 de 266 céls/mm3 e carga viral HIV-

1 de 132.000 cópias/ml inicia seu primeiro esquema ARV com abacavir,

lamivudina e dolutegravir.

Dez dias depois ele procura atendimento médico queixando-se de sintomas

suaves de “gripe”. Após discutir a situação com o paciente e a mãe, a

medicação é continuada, com orientação de retorno. Durante os dias seguintes

o paciente desenvolveu febre, mal-estar, náuseas e vômitos. Ele afirma que os

sintomas são mais proeminentes algumas horas após tomar a medicação na

parte da manhã e a cada dia os sintomas parecem estar ficando

progressivamente piores. Antes de iniciar o esquema ARV com abacavir, o

paciente não realizou o teste HLA-B * 5701.


• A reação de hipersensibilidade ao abacavir envolve múltiplos órgãos

• Presença de pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas:

1. febre

2. erupção cutânea

3. sintomas gastrointestinais

4. sintomas constitucionais

5. sintomas respiratórios

• Sintomas associados à hipersensibilidade ao abacavir são muitas vezes não

específicos, imitando os de doenças virais, como a gripe

• A presença de envolvimento de múltiplos órgãos aumenta a probabilidade

de hipersensibilidade ao ABC

EFEITOS ADVERSOS TARV – REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR

Agrupamentos de Sintomas em Pacientes que Desenvolverem a Reação de Hipersensibilidade ao Abacavir

• Pistas diagnósticas importantes:

acentuação dos sintomas poucas horas após a administração de cada dose

de abacavir

aumento progressivo dos sintomas com cada dose subsequente

• Incidência de hipersensibilidade ao abacavir relatada: 6 a 8% (de 2 a 9%)

.

• Mais de 90% das reações de hipersensibilidade ao abacavir ocorrem durante

as primeiras 6 semanas de terapêutica (Mediana de tempo: 9 dias)

• Na maioria dos pacientes, a suspensão do abacavir resultará na resolução

dos sintomas

EFEITOS ADVERSOS TARV - ABACAVIR

• Reações graves e potencialmente fatais:

quando o abacavir foi continuado apesar dos sintomas progressivos

reinício do abacavir após quadro de hipersensibilidade

• Consenso Americano (2016) recomenda o rastreamento de HLA-B * 5701

antes de iniciar uso do Abacavir a todos os pacientes. Recomenda também que

qualquer paciente com um teste positivo para HLA-B * 5701 não deve receber

abacavir.



Nunca reniciar abacavir a um paciente que tenha

apresentado reação de hipersensibilidade

A ocorrência de reação de hipersensibilidade ao ABC requer

imediata e permanente descontinuação da medicação

Uma mulher infectada pelo HIV, 29 anos de idade é atendida na sala de

emergência com história de 3 dias de febre, mal-estar, diarreia, icterícia,

náuseas e vômitos. Ela foi diagnosticada com HIV há 4 anos na Etiópia e recebia

tratamento com zidovudina, lamivudina e nevirapina, com boa tolerância. Ela

se lembra de seu mais recente CD4, cerca de 9 meses antes: cerca de 500

células/mm3. Entretanto ela emigrou para os Estados Unidos aproximadamente

6 meses atrás e devido a uma transição caótica, ela parou de tomar os

antirretrovirais. Ela tinha consigo os seus medicamentos, recomeçou a tomá-los

novamente cerca de 3 semanas atrás, nas mesmas doses em que vinha fazendo

uso na Etiópia. Ela não está em uso de outros medicamentos.

Seu exame físico de admissão mostrava Tax: 38,4°C, icterícia visível e dor em

hipocôndrio direito. Laboratório: AST: 532 U/L; BT: 2,4 mg/dl e amilase normal.


• Fatores de risco identificados para desenvolver hepatotoxicidade com

nevirapina:

maior contagem de células CD4 antes do início da nevirapina (> 250

células/mm3 em mulheres e > 400 células/mm3 em homens e > 15% em

crianças)

sexo feminino

gestante

infecção crônica por hepatite B ou C

doença hepática alcoólica

níveis anormais de transaminase hepática basal

EFEITOS ADVERSOS TARV - NEVIRAPINA

Relação da hepatotoxicidade associada à nevirapina sintomática e da contagem de células CD4 Fonte: U.S. FDA

• Utilização adequada de nevirapina: iniciar com metade da dose habitual uma

vez ao dia durante 14 dias seguido de um aumento para duas vezes ao dia

(dose plena)

• Se o paciente desenvolver erupção cutânea nas primeiras duas semanas e

continuar a tomar nevirapina, a dose não deve ser aumentada até que a reação

cutânea tenha resolvido. O paciente deve ter a função hepática monitorizada

de perto

• Se o paciente que já está em uso de nevirapina em dose plena interromper o

tratamento por mais de 7 dias, deve reiniciar a nevirapina com metade da dose

por 14 dias e aí sim, utilizar a dose plena


• Aumento nos níveis de transaminase hepática é frequentemente o primeiro

marcador identificável de hepatotoxicidade induzida por nevirapina

• Monitorização da função hepática frequente nas primeiras 18 semanas de

uso. Posteriormente, monitorizar a cada 3 meses

• Os níveis de transaminase hepática voltaram ao normal numa mediana de 45

dias após a descontinuação da nevirapina

• A lesão hepática pode progredir mesmo após a descontinuação da nevirapina


EFEITOS ADVERSOS TAR V - NEVIRAPINA

Nevirapina nunca deve ser utilizada para profilaxia pós-exposição e

em doentes com insuficiência hepática (Child-Pugh B ou C)

A nevirapina deve ser interrompida permanentemente e não reiniciada em

crianças ou adultos que desenvolveram hepatite sintomática, elevações graves de

transaminases ou reações de hipersensibilidade

Reação cutânea isolada não contra-indica o uso da Nevirapina. Não

aumentar a dose até resolução do quadro

Homem com 40 anos de idade infectado pelo HIV, uma contagem de CD4 de

180 células/mm3 e carga viral HIV-1 de 91.630 cópias/ml inicia seu esquema

antirretroviral com tenofovir + emtricitabina (Truvada®), Atazanavir e

ritonavir. Ele também está tomando dapsona para profilaxia de

pneumocistose.

Um mês depois de iniciar o esquema antirretroviral ele retorna e afirma que se

sente bem, mas percebeu que seus olhos estão amarelos. Nega dor abdominal

e refere fezes de cor acastanhada. O exame físico mostra icterícia.

Laboratório: hematócrito de 41%, LDH normal, e nenhuma outra alteração

significativa na função hepática, com exceção de um aumento na bilirrubina

total de 1,1mg/dL (basal) para 4,8 mg/dL.


• A hiperbilirrubinemia não conjugada isolada é a anormalidade laboratorial

mais comum associada ao uso do inibidor da protease, principalmente

atazanavir e indinavir.

• Reverte com a descontinuação do uso

• Não está associada com lesão hepatocelular.

• Não considerado um efeito adverso grave: afetar a qualidade de vida do

paciente (icterícia), levar a investigação laboratorial desnecessária e

interrupção do tratamento

EFEITOS ADVERSOS TARV - HIPERBILIRRUBINEMIA

• Hiperbilirrubinemia associada ao ATV /IDV:

os níveis de bilirrubina geralmente atingem o pico dentro de 4 meses

(intervalo de 1 a 8 meses);

curso não-progressivo, com os níveis bilirrubina permanecendo elevados

mas estáveis durante seguimento

• Hiperbilirrubinemia isolada não ocorre com fármacos de outras classes

antirretrovirais e não deve ser confundido com icterícia que pode resultar de

hepatotoxicidade grave (ex, nevirapina)

• Bilirrubina conjugada elevada, alterações na transaminase hepática ou

fosfatase alcalina justificam investigação adicional para outras causas de

hiperbilirrubinemia, tais como hepatotoxicidade por drogas, hepatite viral ou

colestase


• Tanto o atazanavir como o indinavir causam hiperbilirrubinemia por inibição

competitiva da enzima UGT1A1 (UDP-glucuronosiltransferase)

• É mais pronunciada em indivíduos com síndrome de Gilbert (a enzima

UGT1A1 é quantitativamente reduzida em pessoas com síndrome de Gilbert).

Evitar uso nestes pacientes

• Pacientes co-infectados com hepatite B ou C crônica não parecem ter um

risco aumentado de desenvolver hiperbilirrubinemia com a administração

destes medicamentos



O tratamento adicional é desnecessário se as enzimas hepáticas forem consistentes com os valores basais.

Para os doentes que desenvolvem icterícia clinicamente evidente, a

decisão de interromper ou não o ATZ (IDV) normalmente depende

da gravidade e da perceptibilidade da icterícia, e se o doente está

disposto a tolerá-la

Uma paciente de 48 anos de idade, infectada pelo HIV, chega à consulta médica com

relato de ter iniciado há cerca de três semanas fadiga, náuseas, vômitos, mialgia e perda

de peso de 8 quilos. Ela começou a utilizar estavudina, lamivudina, etravirina,

darunavir e ritonavir como terapia de resgate há 9 meses. Exames laboratoriais recentes

mostraram CD4 de 324 células /mm3 e carga viral inferior a 50 cópias/ml. Ela nega uso

de outro medicamento e de drogas ilícitas.

Ela não usa tenofovir devido a insuficiência renal crônica moderada e é positiva para

HLA-B * 5701.

Exames laboratoriais iniciais mostram HCO3 de 23 mEq/L, anion gap: 12, AST de 66 U /L

e ALT de 110 U / L.


• O mecanismo proposto para o desenvolvimento de hiperlactatemia

relacionada aos antirretrovirais: inibição induzida pelas medicações na DNA

polimerase gama mitocondrial, levando à depleção de DNA mitocondrial e

consequente diminuição da fosforilação oxidativa

• Ocorrerá diminuição da conversão de NADH em NAD + e uma mudança na

conversão citosólica de piruvato em lactato. O fígado serve como o órgão

primário que limpa o lactato da circulação pela conversão de lactato em

piruvato nos hepatócitos.

EFEITOS ADVERSOS TARV – ACIDOSE LÁTICA / TOXICIDADE MITOCONDRIAL

• O desenvolvimento de hiperlactatemia crônica geralmente ocorre no

contexto de deterioração da função mitocondrial nos hepatócitos.

• Sintomas mais comuns: náuseas, vômitos, dor abdominal, perda de peso,

fadiga, mialgia e características de disfunção hepática, incluindo hepatomegalia

dolorosa, edema periférico, ascite e encefalopatia.

• Outros sintomas: dispneia e arritmias cardíacas, sinais ou sintomas de outras

toxicidades mitocondriais, como neuropatia periférica e lipoatrofia

• Tempo de início dos sintomas de acidemia láctica: meses ou anos após o

início TARV que inclui um ou mais ITRN



Fatores de risco para o desenvolvimento da Acidemia Láctica em pessoas utilizando ITRN* A maioria dos casos envolve estavudina** Especialmente com o uso de estavudina + didanosina


• A monitorização de rotina dos níveis séricos de lactato num doente

assintomático , em uso de ITRN não é recomendada

• O estabelecimento do diagnóstico de acidemia láctica requer a

documentação de um nível sérico de lactato superior a 2 mmol/L (18 mg/dL)

Classificação da Acidemia Láctica

• Pacientes com lactato sérico entre 2 a 5 mmol/L: monitorização frequente; se

apresentarem sintomas compatíveis com a academia láctica ou sintomas

pronunciados - interrupção dos ARVs

• Causas de aumento de lactato sérico: coleta ou processamento inadequado

de amostras, desidratação, exercício vigoroso, intoxicação alcoólica, septicemia,

insuficiência renal, pancreatite, hipertireoidismo


• Frequência:

acidemia lática assintomática ou ligeiramente sintomática: 8 a 21% dos

doentes que receberam pelo menos 1 ITRN.

acidemia láctica com sintomas significativos: 1,5 a 2,5% entre as pessoas

que usam ITRN

• Dados coletados durante uma era de terapia antirretroviral com maior uso de

estavudina e didanosina do que o atualmente utilizado. Taxas atuais podem ser

mais baixas


• Resolução da acidemia láctica pode levar meses

• Reiniciar a terapia antirretroviral (usando um regime diferente) quando o

nível de lactato diminuir para < 2 mmol/L

• Os ITRN preferidos para pacientes que apresentaram acidemia láctica são

tenofovir, abacavir, lamivudina e emtricitabina

• Os pacientes que reiniciaram a terapia antirretroviral devem ter os níveis de

lactato monitorizados frequentemente


• Inquestionável o benefício do uso dos antirretrovirais na redução da

transmissão vertical do HIV

• Convulsões febris: aumento taxa de incidência (coorte francesa) de 0,4% na

população não exposta para 1,1% na população exposta aos ARVs intra-útero

• Redução da insulina neonatal, mas sem associação com hipoglicemia

EFEITOS ADVERSOS TARV MATERNA NO FETO, RN E LACTENTE

• Risco de prematuridade, baixo peso ao nascimento:

relatos discordantes

• “Prevalência de baixo peso ao nascer e prematuridade em crianças expostas à

terapia antirretroviral materna, de pacientes HIV positivas em

acompanhamento no GAMI FM/UFMG”

621 gestantes infectadas pelo HIV, de 1998 a 2014

98,5% utilizaram TARV durante a gestação

Prevalência de prematuridade (< 37 sem): 16,6% (taxa de prematuridade

no Brasil: 11,5% – Ministério da Saúde – 2016)

Prevalência de baixo peso ao nascer (< 2500g): 20,3%


• Toxicidade mitocondrial (depleção do DNA mitocondrial): incidência de

0,26% até 18m; aumento do lactato sérico em crianças expostas aos ITRN;

acidose lática grave em RN; manifestações neurológicas, convulsões,

miocardiopatia; hepatomegalia; hipoglicemia; aumento de transaminases;

óbito

•Miocardiopatia assintomática até ICC; avaliação da coorte do Grupo de

Estudo P2C2HIV - verificou-se que crianças nascidas de mães HIV,

independentemente de terem sido ou não infectadas, apresentam

anormalidades cardiovasculares persistentes, com pior função ventricular

esquerda e cardíaca em relação às crianças do grupo controle

• Acompanhamento em longo prazo das crianças não infectadas


• Teratogenicidade: “o uso de ARV durante a gestação

geralmente não aumenta o risco de defeitos congênitos”

• A revisão dos dados disponíveis tem sido tranquilizadora de que os riscos de

defeitos no tubo neural após a exposição ao Efavirenz no primeiro trimestre de

gestação não são superiores aos da população em geral.


)

Jovem de 19 anos de idade infectada pelo HIV, em uso de Tenofovir,

Lamivudina e Efavirenz há 3 anos, vem para consulta de controle trazendo os

seguintes exames laboratoriais de rotina: carga viral para HIV indetectável,

creatinina 1,33 mg/dL (anterior realizada 6 meses antes era 0,9 mg/dL) e urina

rotina mostrando proteinúria. Ela fuma cigarros, tem um índice de massa

corporal (IMC) de 19 e tem co-infecção com hepatite C


• Tenofovir (TDF) (ITRNt) utilizado na maioria dos regimes antirretrovirais de

primeira linha e de resgate.

• Toxicidade renal pelo TDF: distúrbio no túbulo proximal que pode progredir

para a síndrome de Fanconi (disfunção tubular proximal generalizada). Pode

causar lesão renal aguda ou, raramente diabetes insípidus nefrogênico

decorrente de lesão tubular distal

EFEITOS ADVERSOS TARV - NEFROTOXICIDADE

• A destruição das células epiteliais dos túbulos proximais e mitocôndrias

prejudica a capacidade do rim para reabsorver certas moléculas, levando a

perda urinária de glicose, bicarbonato, proteína e fosfato, etc

• Achados laboratoriais mais frequentes: acidose metabólica com anion GAP

normal, proteinúria, glicosúria e fósforo sérico baixo

• A taxa estimada de filtração glomerular é afetada a um grau variável e pode

permanecer normal

• O clearence creatinina sozinho não é um marcador sensível da tubulopatia

proximal relacionada ao tenofovir


• Se a nefrotoxicidade induzida pelo tenofovir for diagnosticada e tratada

prontamente, é frequentemente reversível

• Estudo publicado em 2012 mostra que cada ano de uso de tenofovir

aumentou o risco de desenvolver proteinúria em 34%, de rápido declinio na

função renal em 11% e de desenvolvimento de doença renal crônica em 33%.


Scherzer R, Estrella M, Li Y, et al. Association of tenofovir exposure with kidney disease risk in HIV infection. AIDS. 2012;26:867-75.

• Dolutegravir, Cobicistat, Rilpivirina

Causam elevação da creatinina por diminuirem a secreção tubular de

creatinina, aumentando a creatinina sérica sem alterar a taxa de filtração

glomerular

Caráter benigno

Distinguir de disfunção renal


EFEITOS ADVERSOS TARV – SÍNDROME LIPODISTRÓFICA

• Síndrome lipodistrófica

• alteração da redistribuição da gordura corporal: acúmulo de gordura

central e/ou perda de gordura periférica

• alteração no metabolismo dos lipídeos (↑ TG, ↑ CT, ↑ LDL, ↓ HDL)

• alteração metabolismo glicose (resistência à insulina, intolerância à

glicose, diabetes mellitus)

• acidose lática

• aumento do risco de doença cardiovascular

• Alteração da gordura corporal tem caráter progressivo e variada apresentação

clínica


• Prevalência da Síndrome lipodistrófica entre HIV+

30 – 80% adultos

25 – 30% crianças e adolescentes

• Tipo de alteração morfológica predominante

Adultos: lipoatrofia periférica

Crianças e adolescentes: lipoatrofia periférica

lipohipertrofia central

• O diagnóstico das alterações corporais é subjetivo e depende da percepção de

profissionais e pacientes

• A lipoatrofia facial: dá um aspecto de envelhecimento precoce; alteração

mais estereotipada e estigmatizante. A “cara da AIDS”


• Características físicas

• Lipoatrofia periférica: diminuição

da gordura na face, da gordura

temporal, glúteos, membros

superiores e inferiores surgimento

de sulcos cutâneos com

enrugamento da face, áreas de

depressão e evidenciação do

arcabouço ósseo

• Lipohipertrofia central: acúmulo de gordura em abdome

(perivisceral), região cervical (gibas), dorso e mamas

( Brasil, 2009; Brasil, 2011) )

EFEITOS ADVERSOS TARV – LIPODISTROFIA

• Fatores de risco relatados

• Terapia antirretroviral:

tipo de ARV (d4T, AZT, 3TC, ddI, EFZ, IPs, LPV/r)

tempo de uso do ARV

• Idade

• Sexo

• IMC

• HIV

EFEITOS ADVERSOS TARV – LIPODISTROFIA

• Frequência de lipodistrofia: 18,9% (IC95%: 9,9-31,4%)

• Paciente em risco de desenvolver lipodistrofia

• Baixo IMC

• Uso de d4T

• Diagnóstico precoce da infecção pelo HIV

•Maior Fat mass ratio ao DXA (mediana 0,97 x 0,73)

• Percentil circunferência cintura > p90

• Percentil circunferência braço < p5

Carneiro SA, et al. Mestrado: “Frequência de lipodistrofia e de alteração na DMOde crianças e adolescentes infectados verticalmente pelo HIV. 2016.” CTR DIP Orestes Diniz / GAMI. Dados não publicados

• Prevalência de baixa DMO

7% coorte americana

24 – 32% estudos brasileiros e tailandeses

• Osteopenia: não é utilizado em crianças e adolescentes

• Osteoporose: história de fratura significativa associado a Z-score DMO < - 2

(AIDSInfo, 2016; Dimeglio, 2013; Puthanakit, 2012; Lima, 2013))

(Crabtree, 2014)

EFEITOS ADVERSOS TARV - BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA

(Adaptado de Glesby, 2003. Fatores que podem contribuir para diminuição da densidade mineral óssea em pacientes HIV-infectados. )

HIV Sexo feminino Raça branca Idade maior

Citocinas(ex: TNF-α, IL-6)

Doença hepática História familiar

Diminuiçãoatividade física

Diminuição aquisição óssea

Tabagismo Alcoolismo

Hipogonadismo

Amenorreia/ Menopausa precoce

Deposição gordura namedula

Diminuição massagordura

Desnutrição

Diminuição massamuscular

Análogos nucleosídeos/ disfunção mitocondrial

Inibidores da protease

Outras medicações: ex: corticosteroides, anticonvulsivantes

LTCD4+ ↑CV↑

Doençaavançada

LamivudinaTenofovirIndinavir

LPV/r

EFEITOS ADVERSOS TARV - BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA

EFEITOS ADVERSOS TARV – BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA

• Frequência de baixa DMO de corpo total e/ou coluna lombar: 26,2% (IC95%:

18,0-35,8%)

• Paciente em risco de desenvolver baixa DMO

Baixo IMC

Baixa estatura

Uso de Inibidores da Protease

Uso de lopinavir/ritonavir

Uso de Tenofovir (corpo total)

Menor massa muscular

Menor percentual de gordura corporal

Carneiro SA, et al. Mestrado: “Frequência de lipodistrofia e de alteração na DMOde crianças e adolescentes infectados verticalmente pelo HIV. 2016.”CTR DIP Orestes Diniz / GAMI. Dados não publicados

EFEITOS ADVERSOS TARV – CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Os benefícios globais da supressão viral e da reconstituição da função imune

como resultado da terapia antirretroviral eficaz ultrapassam em muito os riscos

associados aos efeitos adversos

• Em meados da década de 1990, quando a combinação de ART foi introduzida,

os eventos adversos estavam entre os motivos mais comuns para mudar ou

interromper a terapia e para a não adesão da medicação

• Felizmente, os regimes de ARV atualmente recomendados estão associados a

AE menos graves e intoleráveis do que os regimes usados no passado

• Em crianças com toxicidade grave ou com risco de vida (por exemplo, uma

reação de hipersensibilidade), todos os medicamentos antirretrovirais devem

ser interrompidos imediatamente (AIII). Uma vez resolvidos os sintomas de

toxicidade, a terapia antirretroviral deve ser retomada com a substituição do

ARV causador do evento (AII )

• Ao modificar a terapia por toxicidade ou intolerância em crianças com

supressão virológica, é permitido alterar uma droga em um regime

multidrogas; se possível, um agente com um perfil de toxicidade e efeito

colateral diferentes deve ser escolhido (AI )


• A toxicidade e a medicação presumivelmente responsável devem ser

documentadas no registro médico e o paciente e seu cuidador informados

sobre a toxicidade relacionada à droga (AIII).

• Em geral, a redução da dose não é uma opção recomendada para o

tratamento da toxicidade ARV (AII )


• https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

• Pediatric HIV Infection

• Adults and Adolescents

• Perinatal

• https://www.hivwebstudy.org/modules/antiretrovirals-adverse-effects

•http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70920/1/9789241503792_eng.pdf?

ua=1

•http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2017/Relatorio_PCDT_HIV

_CriancasAdolescentes_CP24_2017.pdf

EFEITOS ADVERSOS TARV - ALGUMAS REFERÊNCIAS

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

https://www.hivwebstudy.org/modules/antiretrovirals-adverse-effects

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70920/1/9789241503792_eng.pdf?ua=1

http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2017/Relatorio_PCDT_HIV_CriancasAdolescentes_CP24_2017.pdf

OBRIGADA


• Ford N et al. Safety of efavirenz in first-trimester of pregnancy: a systematic

review and meta-analysis of outcomes from observational cohorts. AIDS, 2010,

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• Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral

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http://www. apregistry.com/forms/interim_report.pdf (accessed on 01 June

2012).

•March of Dimes Birth Defects Foundation. Global report on birth defects: the

hidden toll of dying and disabled children. New York, White Plains, 2006.

Availableat: http://www.marchofdimes.com/downloads/Birth_Defects_Report-

PF.pdf (accessed on 01 June 2012)

EFEITOS ADVERSOS TARV – MAIS REFERÊNCIAS

•https://www.fda.gov/ForPatients/Illness/HIVAIDS/Treatment/

ucm118915.htm

•ARV aprovados

•https://www.fda.gov/ForPatients/Illness/HIVAIDS/Treatment/

ucm118951.htm

•ARV aprovados em pediatria


https://www.fda.gov/ForPatients/Illness/HIVAIDS/Treatment/ucm118915.htm

https://www.fda.gov/ForPatients/Illness/HIVAIDS/Treatment/ucm118951.htm

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3567891/

•Adverse Drug Reactions to Antiretroviral Therapy:

Prospective Study in Children in Sikasso (Mali)

•https://www.omicsonline.org/adverse-effects-of-highly-

active-anti-retroviral-therapy-haart-1948-

5964.1000037.php?aid=3613

•Adverse Effects of Highly Active Anti-Retroviral Therapy

(HAART)


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3567891/

https://www.omicsonline.org/adverse-effects-of-highly-active-anti-retroviral-therapy-haart-1948-5964.1000037.php?aid=3613

efeitos adversos da terapia antirretroviral · 2017-06-20 · efeitos adversos da terapia...

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