efectos adversos de la terapia antirretroviral en pacientes con vih/sida dr. jose luis claros m....
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EFECTOS ADVERSOS DE LA EFECTOS ADVERSOS DE LA
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN
PACIENTES CON VIH/SIDAPACIENTES CON VIH/SIDA
Dr. JOSE LUIS CLAROS M.Dr. JOSE LUIS CLAROS M.
HOGAR SAN CAMILOHOGAR SAN CAMILO
Terapia antiretroviralTerapia antiretroviral
Las drogas antiretrovirales Las drogas antiretrovirales
se distribuyen en 5 clases se distribuyen en 5 clases
de acuerdo al mecanismo de acuerdo al mecanismo
de acción.de acción.
Clases de Antiretrovirales Clases de Antiretrovirales (ARV)(ARV)
1.-Inhibidores nucleosidos de la 1.-Inhibidores nucleosidos de la
transcriptasa reversa.transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores 2.-Inhibidores NoNo nucleosidos de nucleosidos de
la transcriptasa reversa.la transcriptasa reversa. 3.- Inhibidores de Proteasa.3.- Inhibidores de Proteasa. 4.- Inhibidores de fusión 4.- Inhibidores de fusión (T-20 (T-20
Enfuvirtide)Enfuvirtide)
5.- Inhibidor de Integrasa 5.- Inhibidor de Integrasa (raltegravir)(raltegravir)
6.- Inhibidor de CCR5 6.- Inhibidor de CCR5 (maraviroc ,vicriviroc)(maraviroc ,vicriviroc)
TARGATARGA
TTerapia erapia
AAntintiRRetroviral etroviral
GGran ran AActividad ctividad
TARGATARGA
Es el régimen utilizado en los Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que pacientes con SIDA, con el que se se espera se logre reducir la carga viral a espera se logre reducir la carga viral a nivelesniveles indetectablesindetectables por el mayor por el mayor tiempo posible. tiempo posible.
Este régimen consta de por lo Este régimen consta de por lo menos menos 3 drogas antiretrovirales3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes(terapia triple) de 2 clases diferentes
Criterios médicos Criterios médicos para que un paciente entre al TARGApara que un paciente entre al TARGA
Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGASintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA
En Asintomáticos cuando:En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGACD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGACarga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA En CD4 alto……………………………postergar el inicioEn CD4 alto……………………………postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicioCarga viral baja………………………postergar el inicio
Inhibidores Inhibidores nucleósidosnucleósidos de la de la
transcriptasa reversa transcriptasa reversa
(INTR) (INTR)
Inhibidores nucleósidos de Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa la transcriptasa reversa
(INTR)(INTR) En este grupo se incluyen:En este grupo se incluyen:
zidovudina (AZT)zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC)Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Estavudina (d4T), Didanosine (ddI),Didanosine (ddI), Abacavir (ABC)Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC)Emtricitabina (FTC) Tenofovir (TDF)Tenofovir (TDF)
Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes
características:características:
Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el
ddI, que debe ser tomado en ayunas) ddI, que debe ser tomado en ayunas)
En general, no interactúan con otras drogasEn general, no interactúan con otras drogas
Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero
fatal: acidosis láctica y esteatosis hepáticafatal: acidosis láctica y esteatosis hepática
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR) Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT)
Los efectos adversos mas Los efectos adversos mas
comunes incluyen:comunes incluyen:
anemiaanemia, neutropenia, , neutropenia,
nauseas, vómitos, cefalea, nauseas, vómitos, cefalea,
fatiga, confusión, malestar, fatiga, confusión, malestar,
miopatia y hepatitis.miopatia y hepatitis.
Dosis: 300 mg 2v/dDosis: 300 mg 2v/d
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)
Lamivudina (3TC ) Lamivudina (3TC )
Son Son poco comunes los poco comunes los efectos adversos.efectos adversos. Puede Puede producir infrecuentemente producir infrecuentemente cefalea, nauseas y cefalea, nauseas y neuropatía. neuropatía.
Dosis 150 mg 2 v/dDosis 150 mg 2 v/d
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)
El Didanosine (ddI o videx)El Didanosine (ddI o videx)
Acidosis Láctica Acidosis Láctica Pancreatitis,Pancreatitis,
Estavudina (d4t)Estavudina (d4t)
Efecto adverso más Efecto adverso más común :común :Neuropatía Neuropatía periféricaperiférica ( hormigueos y ( hormigueos y calambres)calambres)
TOXICIDAD MITOCONDRIALTOXICIDAD MITOCONDRIAL
Afecta principalmente a órganos Afecta principalmente a órganos
dependientes de la función mitocondrial, dependientes de la función mitocondrial,
como Páncreas, Músculo esquelético y como Páncreas, Músculo esquelético y
cardiaco, tejido adiposo.cardiaco, tejido adiposo.
Manifestaciones clínicas como acidosis Manifestaciones clínicas como acidosis
láctica y esteatosis hepática.láctica y esteatosis hepática.
Inducidos por d4T,ddI.ddC y AZT.Inducidos por d4T,ddI.ddC y AZT.
ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA
Asintomático (Lactato 2-5 mmol/L)Asintomático (Lactato 2-5 mmol/L)
Síntomas Clínicos como: nauseas, Síntomas Clínicos como: nauseas,
vómitos, dolor abdominal, disnea, astenia, vómitos, dolor abdominal, disnea, astenia,
hepatomegalia, arritmias. (lactato hepatomegalia, arritmias. (lactato
>5mmol/L)>5mmol/L)
Acidosis Láctica GraveAcidosis Láctica Grave
(Lactato > 10 mmol/L)(Lactato > 10 mmol/L)
Inhibidores Inhibidores NONO nucleóSidosnucleóSidos de la de la
transcriptasa reversa transcriptasa reversa
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa de la transcriptasa reversa
(INNTR)(INNTR)
Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:
Nevirapina (NVP, Viramune) Nevirapina (NVP, Viramune)
Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)
Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el PerúDelavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú
Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes
características:características:
Pueden causar Pueden causar RASHRASH, que puede llegar a , que puede llegar a
ser muy severoser muy severo
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR) NevirapinaNevirapina (NVP) (NVP)
El El rash es común rash es común tempranamentetempranamente
Dosis habitual : 200 mg 2 v/d Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mgcada tableta = 200mg
Se recomienda iniciar: 1 tab al Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los día por los 14 primeros días14 primeros días y y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al díadía
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)
EfavirenzEfavirenz (EFV, Sustiva, (EFV, Sustiva, Estocrin)Estocrin)
Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/dv/d
los efectos colaterales más comuneslos efectos colaterales más comunes son los son los relacionados al SNCrelacionados al SNC, entre los mas , entre los mas frecuentes: frecuentes:
Mareos Mareos Cefalea Cefalea Insomnio……..Insomnio…….. Dificultad para concentrarse.Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. También puede producir rash. PESADILLAS…….mejor dar en las PESADILLAS…….mejor dar en las
nochesnoches
HEPATOTOXICIDADHEPATOTOXICIDAD
Incremento de la transaminasas por Incremento de la transaminasas por
encima de limites normales.encima de limites normales.
Se puede definir una escala de toxicidadSe puede definir una escala de toxicidad
Grado 1 : T se incrementan hasta 2,5 v.Grado 1 : T se incrementan hasta 2,5 v.
Grado 2 : T se incrementan hasta 5 v.Grado 2 : T se incrementan hasta 5 v.
Grado 3 : T se incrementan hasta 10 v.Grado 3 : T se incrementan hasta 10 v.
Grado 4 : T se incrementan mas de 10 v.Grado 4 : T se incrementan mas de 10 v.
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa
IP IP
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)
Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:
Indinavir (Crixivan) Indinavir (Crixivan)
Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA)Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA)
Nelfinavir (Viracept)Nelfinavir (Viracept)
SaquinavirSaquinavir
AtazanavirAtazanavir
AmprenavirAmprenavir
Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes
características:características:
Todos los IPs pueden causar Todos los IPs pueden causar intolerancia intolerancia
gastrointestinalgastrointestinal..
Han sido asociados a hiperglicemia, aparición Han sido asociados a hiperglicemia, aparición
de diabetes mellitus, resistencia a insulina, de diabetes mellitus, resistencia a insulina,
lipodistrofia e hiperlipidemia.lipodistrofia e hiperlipidemia.
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)
Lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) (Kaletra®)
Los eventos adversos mas comunes son Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. gastrointestinales, especialmente diarrea.
Como todos los IP Como todos los IP Han sido asociados a Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.hiperlipidemia.
ALTERACIONES METABOLICASALTERACIONES METABOLICAS
HiperlipidemiasHiperlipidemiasLa frecuencia es mayor en la asociación de IP con La frecuencia es mayor en la asociación de IP con
INTR, que solo con IP.INTR, que solo con IP.
Tratamiento mas prolongado, edad avanzada, Tratamiento mas prolongado, edad avanzada, cifra de CD4 alto y existencia de Lipodistrofia.cifra de CD4 alto y existencia de Lipodistrofia.
Dentro del grupo LPV/RTV induce mayor Dentro del grupo LPV/RTV induce mayor elevación de TG que IDV/NFV o SQV.elevación de TG que IDV/NFV o SQV.
IDV/RTV produce mayor aumento de colesterol T, IDV/RTV produce mayor aumento de colesterol T, que SQV/RTVque SQV/RTV
ALTERACIONES METABOLICASALTERACIONES METABOLICAS
Resistencia a la InsulinaResistencia a la Insulina
Todos los IP comercializados han demostrado capacidad Todos los IP comercializados han demostrado capacidad invitro de interferir en la captación de glucosa en el invitro de interferir en la captación de glucosa en el adiposito y músculoadiposito y músculo
IDV es el que mas se relaciona a RIIDV es el que mas se relaciona a RI
Recomendación:Recomendación:
Glucosa en ayunas antes de iniciar TARGAGlucosa en ayunas antes de iniciar TARGA
3 a 6 meses después de comenzar TARGA3 a 6 meses después de comenzar TARGA
Anualmente después de comenzar TARGAAnualmente después de comenzar TARGA
LIPODISTROFIALIPODISTROFIA
Cambios de la distribución de la grasa en Cambios de la distribución de la grasa en
el cuerpoel cuerpo
Incluye Lipoatrofia y LipohipertrofiaIncluye Lipoatrofia y Lipohipertrofia
Puede verse ambos en el mismo pacientePuede verse ambos en el mismo paciente
Afecta la calidad de vida ,adherencia al Afecta la calidad de vida ,adherencia al
tratamiento.tratamiento.
Lipoatrofia:Lipoatrofia:
Perdida de tejido grasoPerdida de tejido graso
en algunas partes del en algunas partes del
cuerpocuerpo
- cara- cara
- Extremidades- Extremidades
- Pared abdominal- Pared abdominal
Lipohipertrofia:Lipohipertrofia:
Ganancia de tejido Ganancia de tejido
graso en algunas áreas graso en algunas áreas
del cuerpodel cuerpo
- grasa dorso cervical- grasa dorso cervical
- pared abdominal y - pared abdominal y peritonealperitoneal
- Glándulas mamarias- Glándulas mamarias
- Lipomatosis- Lipomatosis
- Parótidas.- Parótidas.
Diagnostico ClínicoDiagnostico Clínico
Subjetivo puede ser percibido por el Subjetivo puede ser percibido por el
medico, paciente o familia.medico, paciente o familia.
Difícil de cuantificarDifícil de cuantificar
AntropometríaAntropometría
Factores de riesgoFactores de riesgo
LipoatrofiaLipoatrofia
d4T, AZTd4T, AZT
IDV,NFV,SQVIDV,NFV,SQV
Duración de tratamientoDuración de tratamiento
Edad > 40 añosEdad > 40 años
Enfermedad avanzadaEnfermedad avanzada
IMC bajoIMC bajo
LipohipertrofiaLipohipertrofia
Duración de la terapiaDuración de la terapia
Uso previo o actual de Uso previo o actual de IPsIPs
Enfermedad avanzadaEnfermedad avanzada
MujeresMujeres
IMV > 25IMV > 25
Edad > 35 añosEdad > 35 años
IMPORTANTE RECORDARIMPORTANTE RECORDAR
La PVVS no mejorarán inmediatamente al La PVVS no mejorarán inmediatamente al
iniciar el TARGAiniciar el TARGA
Por lo contrario es probable que solo Por lo contrario es probable que solo
sienta los efectos adversos de los sienta los efectos adversos de los
medicamentosmedicamentos
La mejoría recién será observada después La mejoría recién será observada después
del 3er o 4to mes post TARGA.del 3er o 4to mes post TARGA.
Consideraciones especiales en relación Consideraciones especiales en relación
a TBC Y TARGAa TBC Y TARGA
Consideraciones especiales cuando hay Consideraciones especiales cuando hay
una infección oportunista activa y el una infección oportunista activa y el
inicio del TARGA.inicio del TARGA.
