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EFECTOS ADVERSOS DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS INMUNOSUPRESORES EN EL PACIENTE INMUNOSUPRESORES EN EL PACIENTE

TRASPLANTADOTRASPLANTADO

EDISON ALEXANDER ECHEVERRIEnfermero Unidad Cuidado Intensivo USP Hospital San José Madrid ‐ España

LOGOTIPO FUNDACIÓN CATALANA DE TRASPLANTES ‐ 1984

EL PROFESIONAL DE ENFERMEREL PROFESIONAL DE ENFERMERÍÍA Y EL A Y EL PACIENTE TRASPLANTADO PACIENTE TRASPLANTADO

ROL DE CUIDADOR

ROL DE EDUCADOR

ROL DE GESTIONADOR

ROL DE INVESTIGADOR

AGENTES INMUNOSUPRESORES AGENTES INMUNOSUPRESORES ACTUALESACTUALES

1. ESTEROIDES2. INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA (ICN)3. ANTIPROLIFERATIVOS4. INHIBIDORES DE LA mTOR5. ANTICUERPOS POLICLONALES6. ANTICUERPOS MONOCLONALES

Belmonte A., Morales Cerdán M.:Clínica del trasplante - 2007

E S T E R O I D E SE S T E R O I D E S

Actúan inhibiendo la síntesis de IL‐1 e IL‐6, lo que bloquea la proliferación de linfocitos T.

Potente efecto antiinflamatorio, bloqueando la síntesis de múltiples moléculas proinflamatorias.

PRINCIPIO ACTIVO SEMIVIDA BIOLÓGICA (h)

DURACIÓN DE ACCIÓN

ACTIVIDAD MINERAL‐CORTI

Metilprednisolona 18 - 36 Intermedia Nula

Prednisolona 18 - 36 Intermedia Baja

B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

E S T E R O I D E S: FarmacocinE S T E R O I D E S: Farmacocinééticatica

f (%) tmáx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U(%) FP (%)

Metilpred‐nisolona

80 1,5 1.2‐1,5 4‐8 4‐8 <10(1) 62

Prednisolona 75‐85 1‐2 1,5‐2,2 10 2,5‐3,5 20(2) 95


(1) Metabolizado en el hígado a productos sin actividad biológica

(2) Metabolizado en el hígado a productos conjugados. Sufre efecto de primer paso.

E S T E R O I D E S: Efectos AdversosE S T E R O I D E S: Efectos Adversos

Hiperglucemia, desarrollo de diabetes mellitus.

Hiperlipidemia: colesterol total y fracción LDL

Alteración en la distribución de la grasa corporal con la aparición del Síndrome de Cushing.

Balance de calcio negativo en el organismo (osteoporosis).

Necrosis ósea avascular y miopatía esteroidea. Hirsutismo, Retraso del crecimiento.

Provocan o empeoran la HTA. Infecciones

Pueden estar implicados en el desarrollo de cataratas.

Cuadros siquiátricos: Insomnio, euforia, paranoia.


E S T E R O I D E S: PrecaucionesE S T E R O I D E S: PrecaucionesDiabetes mellitus Realizar valoraciones periódicas de glucosa en sangre

( riesgo de hiperglucemia)

Osteoporosis Evitar tratamientos prolongados por el riesgo asociado de fracturas óseas.

Glaucoma Dosis altas de forma crónica durante períodos superiores a 3 meses aumenta el riesgo de que aparezca hipertensión intraocular o glaucoma.

Suspensión brusca Insuficiencia adrenocortical aguda con malestar general, miastenia, mialgia, disnea, anorexia, nauseas, vómitos, fiebre, hipotensión, hipoglucemia.

Alteraciones analíticas

Sangre: colesterol, glucosa, T3, T4, calcio y potasio.Orina: glucosa.


E S T E R O I D E S: PrecaucionesE S T E R O I D E S: Precauciones

Dopaje Pueden producir resultado positivo.

Situaciones de estrés Pueden requerir un incremento de la dosis de glucocorticoide.

Vacunación Pueden producir una reducción de la respuesta inmune, puesto que afecta la producción de ac.

Monitorización Realizar exámenes oftalmológicos periódicos.Determinación de electrolitos en sangre y del perfil lipídico.Determinación del crecimiento en niños y adolescentes.Determinación de la función del eje hipotálamo –hipofisario‐ suprarrenal.


INHIBIDORES DE LA CALCINEURINAINHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

Inhibe la activación de los linfocitos T mediante bloqueo de la síntesis y liberación de IL‐2.

Inhibe la activación y proliferación calcio dependiente de los linfocitos T.

Solis Munoz M: Inmunosupresión y trasplante - 2005

CICLOSPORINA: FarmacocinCICLOSPORINA: Farmacocinééticatica


Ciclosporina 10‐60 3.5 3‐5 5‐10 4‐50 0,1(1) 90

(1) Ampliamente metabolizado a más de 30 metabolitos a través del

citocromo p450 en el hígado, tracto gastrointestinal y riñones, que se

eliminan en bilis, heces y orina.


CICLOSPORINA: Efectos AdversosCICLOSPORINA: Efectos AdversosNefrotoxicidad creatinina sérica con diuresis conservada.

Hipertensión arterial

Origen multifactorial. Suele aparecer durante las primeras semanas de tratamiento.

Hiperplasia gingival

10 – 20% de los pacientes a partir del tercer mes de iniciado el tratamiento.

Alteraciones metabólicas

Hiperglucemia, hiperuricemia, hipercolesterolemia, hiperKaliemia.

Disfunción hepática

Discreta elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, manteniendo las transaminasas normales.

Neurotoxicidad Temblores (20‐50%),convulsiones, parestesias, ansiedad.

Infecciones Gérmenes oportunistas

Neoplasias 1.5% de malignización. Incidencia de linfomas 0.3%

CICLOSPORINA: MonitorizaciCICLOSPORINA: Monitorizacióónn

Realizar determinaciones periódicas de las concentraciones sanguíneas.

CICLOSPORINA: MonitorizaciCICLOSPORINA: Monitorizacióónn

La toma de los niveles en sangre se realiza a las 2 horas exactas luego de la última toma del

medicamento.

CICLOSPORINA: RecomendacionesCICLOSPORINA: Recomendaciones

¿Cómo debe tomarse?

Vía oral, 2 veces al día (por la mañana y por la noche). Puede tomarlo con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera.

Tragar sin masticar ni romper la cápsula.

Si toma la solución use la jeringa que viene en el envase y mezcle el liquido en un vaso de vidrio con agua, zumo de manzana o de naranja y tómelo inmediatamente.

Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro - Madrid


No cambiar la dosificación ni dejar el tratamiento si no se lo indica el médico.

No tomar otros medicamentos sin consultar a su médico.

Evitar exponerse al sol o luz UV, usar ropa protectora y factor de protección solar total, debido al incremento en el riesgo de cáncer de piel.

Cuidado especial de los dientes y visita regular al odontólogo.

Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro – Madrid


¿Qué hacer si se olvida una dosis?

Tomar la dosis olvidada lo antes posible.

En caso de que sea casi la hora de la siguiente dosis: omitir la dosis olvidada y seguir con la pauta habitual.

Nunca tomar una dosis doble para compensar las dosis olvidadas.

Tenga en cuenta el tiempo trascurrido desde la toma de otros medicamentos inmunodepresores.



¿Qué hacer si vomita?

Si usted vomita en menos de 30 minutos después de tomar

Ciclosporina, debe tomar otra dosis total del medicamento.

Si usted vomita entre 30 a 60 minutos después de tomar

Ciclosporina, deberá tomar la mitad de la dosis, y si vomita

nuevamente acuda a control médico.


CICLOSPORINA: RecomendacionesCICLOSPORINA: Recomendaciones¿Cómo debo conservarlo?

Mantenga el medicamento en su envase original, bien cerrado y fuera del alcance de los niños.

Almacénelo a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad (no en el baño).

Solución oral, una vez abierto el frasco, hay que usarlo antes de 2 meses (pasado este tiempo debe desecharse).

Vigile la fecha de caducidad (último día del mes que indica).

Consulte a su farmacéutico como desechar los medicamentos que no necesita, ayudará a proteger el medio ambiente.


T A C R O L I M U S


Tacrolimus 20‐36 1,5‐3 47,6 2,25 ‐6,7 11,7‐15,6 <2 99


TACROLIMUS: Efectos AdversosTACROLIMUS: Efectos Adversos

CefaleaTembloresInsomnioParestesias

No produce hirsutismo ni hiperplasia gingival. Se presentan menos casos de dislipidemia e hipertensión arterial.

(Baran;2001)

La insuficiencia renal suele revertir al reducir la dosis.

Parece ser más diabetogénico que la ciclosporina

TACROLIMUSTACROLIMUS


Vía oral, un vaso de agua con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de comer. Tragar sin masticar ni romper la cápsula. No tomar con pomelo o zumo de pomelo.

TACROLIMUS: MonitorizaciTACROLIMUS: Monitorizacióónn

Se han descrito diferentes rangos terapéuticos en función del

tipo de trasplante y del tiempo pos trasplante.

La toma de los niveles en sangre se realiza antes de la

administración de la dosis (a las 12 horas luego de la última).


ANTIPROLIFERATIVOSANTIPROLIFERATIVOS

Belmonte A., Morales Cerdán M.: Clínica del trasplante - 2007

AZATIOPRINAAZATIOPRINA

Análogo de las purinas.

Impide la síntesis del RNA y DNA.

Inhibe la síntesis de purinas en lascélulas de crecimiento rápido.

Inhibe la proliferación de las células T.


Azatioprina 85 ‐90 0,5‐1 ‐ ‐ 5 <5 30


AZATIOPRINA: Efectos AdversosAZATIOPRINA: Efectos Adversos

Cutáneos Alopecia, erupciones cutáneas.

Digestivas Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis, colitis, diverticulitis.

Hematológicos Anemia megaloblástica, leucopenia, depresión de la médula ósea, trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia aplásica.

Hepatobiliares Hepatotoxicidad, colestasis

Otras Dolor articular, neumonitis


AZATIOPRINA: PrecaucionesAZATIOPRINA: Precauciones

Alteraciones hematológicas

Realizar recuentos sanguíneos semanales las 8 primeras semanas de tratamiento.

Infecciones bacterianas

Mayor riesgo de infecciones oportunistas.

Gota Mayor riesgo de depósito de cristales de ácido úrico. Mantener ingesta hídrica adecuada o alcalinizar la orina.


¿Cómo debe tomarse?Vía oral con alimentos para minimizar las posibles molestias gastrointestinales.

MICOFENOLATO DE MOFETILOMICOFENOLATO DE MOFETILO

Derivado sintético del ácido micofenólico.Actividad antiproliferativa hacia la población de linfocitos T y BInhibe la síntesis de las purinas interfiriendo en la replicación del ADN.


M. Mofetil 94 1 4 +1,2 193 + 48 18‐7 <1 97

M. Sódico 72 1,5‐3 54 +25 15,5+6 8‐16 <1 97


MICOFENOLATO DE MOFETILO: MICOFENOLATO DE MOFETILO: Efectos AdversosEfectos Adversos

Digestivos Náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal, candidiasis, flatulencia, dispepsia, estreñimiento.

Nerviosos Cefalea, temblor, somnolencia, mareos, confusión.

Infecciones Sepsis, incremento de infecciones víricas, bacterianas y fúngicas.

Hematológicas Anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia.

Metabólicas / endocrinas

Hiperglucemia, hiperpotasemia, anorexia, acidosis.

Músculo / esqueléticas

Artralgias


INTERCAMBIO ENTRE LAS DOS INTERCAMBIO ENTRE LAS DOS FORMULACIONES DE ACIDO MICOFENOLICOFORMULACIONES DE ACIDO MICOFENOLICO

La equivalencia en ácido micofenólico se ha establecido entre 1 g de micofenolato de mofetilo y 720 mg de micofenolato sódico.

El micofenolato sódico se presenta en una formulación gastrorresistente, que retrasa la absorción.


MICOFENOLATO DE MOFETILOMICOFENOLATO DE MOFETILO


Vía oral con estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de comer.

Tragar los comprimidos enteros con un vaso de agua. No los rompa ni los triture.

En caso de que tome también Ciclosporina, separar al menos 2 horas la toma de ambos.

No tomar antiácidos ni fármacos que contengan hierro en las 2 horas anteriores ni posteriores a este fármaco.


INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA mTORmTOR

Belmonte A., Morales Cerdán M.: Clínica del trasplante - 2007

SIROLIMUS (SRL)SIROLIMUS (SRL)

Reduce la respuesta de los linfocitos a las citocinas, inhibiendo igualmente la proliferación y diferenciación de los linfocitos T.


Sirolimus 14‐27 1‐3 12‐7.5 182‐72 62‐16 <5 92


SIROLIMUS (SRL): Efectos AdversosSIROLIMUS (SRL): Efectos Adversos

Cardiovasculares Trombosis venosa profunda, taquicardia.

Cutáneos Acné, cicatrización a normal, edema, erupción.

Digestivos Dolor abdominal, diarrea, náuseas , vomito.

Hematológicos Anemia, trombocitopenia, leucopenia.

Metabólicas Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia, incremento de la LDH.

Renales Infección del tracto urinario, pielonefritis, proteinuria

Músculo‐esquelético

Artralgia, necrosis ósea


SIROLIMUS (SRL): MonitorizaciSIROLIMUS (SRL): Monitorizacióónn

Muestra de sangre antes de la administración de la dosis.


Vía oral con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera.

Evitar tomar con pomelo o zumo de pomelo.En caso de que tome también Ciclosporina, separar al menos 4

horas la toma entre ambos.


EVEROLIMUS : Efectos AdversosEVEROLIMUS : Efectos Adversos

Hematológicos Leucopenia, anemia, trombocitopenia, síndrome hemolítico‐urémico, hemolisis.

Cardiovasculares Hipertensión, linfocele, tromboembolismo venoso.

Metabólicos/ endocrino

Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipogonadismo masculino.

Músculo‐esquel Mialgias

Infecciones Infecciones víricas, bacterianas, fúngicas, sepsis, infección de la herida.

Digestivo Dolor abdominal, náuseas, diarrea, vómitos.

Renales Infecciones urinarias, necrosis tubular renal, pielonefritis.

Hépáticas Hepatitis, trastornos hepáticos, ictericia, alteración en los parámetros de función hepática.

Novartis Pharma:Certican ‐ 2005

EVEROLIMUS ( EVEROLIMUS ( CerticanCertican))


Vía oral 2 veces al día (por la mañana y por la noche), puede tomarlo con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera.

Evitar tomar con pomelo o zumo de pomelo.

Monitorización

Muestra de sangre antes de la administración de la dosis.


ANTICUERPOS MONOCLONALES Y POLICLONALES

Productos biológicos dirigidos contra las proteínas de superficie

de la membrana linfocitaria, para bloquear de manera potente y

temporal la respuesta inmunológica.

Su principal indicación es la prevención del rechazo agudo en inmunosupresión de inducción y el tratamiento de rechazo agudo corticorresistente.


ANTICUERPOS POLICLONALES

ANTICUERPOS POLICLONALES: Efectos Adversos

Cutáneas Eritema, erupción pruriginosa.

GeneralesFiebre con escalofríos, reacción anafiláctica,

hipotensión, distrés respiratorio, urticaria, sudoración

nocturna.

Hematológicas Trombocitopenia, neutropenia, enfermedad del suero.


ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTIRECEPTOR DE IL‐2

ANTICUERPOS MONOCLONALES : Efectos adversos

Basiliximab Daclizumab

Cardiovasculares Edema periférico, hipertensión

Hipertensión, hipotensión, taquicardia

Digestivos Náuseas, estreñimiento, dolor abdominal, vómito, diarrea.

Náuseas, estreñimiento, dolor abdominal, vómito, diarrea.

Generales Reacciones de hipersensibilidad

Reacciones de hipersensibilidad

Genitourinarias ITU Oliguria, disuria, IR, hemorragia GU.

Músculo‐esqueletico Artralgias Artralgia, parestesias.

Sistema Nervioso Cefalea Cefalea, temblor, mareo


ADMINISTRACIÓN DE ANTICUERPOS MONOCLONALES Y POLICLONALES

Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, si es Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, si es posible, de proteger de fallas evitables y peligros a posible, de proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confaquellos que confíían sus vidas en nuestras manos.an sus vidas en nuestras manos.

UN TRASPLANTE : UNA NUEVA VIDA POR VIVIR

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