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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Trabajo Fin de Grado

Alumno: Justicia-Piñar, Eduardo

Tutor: Profa. Dña. Molina-Torres, Guadalupe

Dpto: Ciencias de la Salud

Junio, 2016

Efectividad de la

terapia de espejo en

personas que

presentan ACV:

revisión sistemática

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

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EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE ESPEJO EN PACIENTES

CON ACV: REVISIÓN SISTEMÁTICA

RESUMEN

Objetivo: Reunir las principales evidencias científicas para determinar la efectividad de

la terapia de espejo en pacientes con ACV.

Material y métodos: Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos controlados y

aleatorizados en las bases de datos Pubmed, PEDro y WOS, con las palabras clave “Mirror

therapy”, “Looking-glass therapy” y “Stroke”. Se seleccionaron estudios publicados desde

2006 hasta la fecha, en inglés y español. Para evaluar la calidad de los estudios se

emplearon las escalas PEDro y Jadad.

Resultados: Tras la revisión y localización de 331 artículos, finalmente se analizaron 11

atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión. Estos estudios fueron clasificados en

nueve grupos según el tipo de intervención de fisioterapia.

Conclusiones: Esta revisión sistemática encontró evidencia sobre la efectividad de la

terapia de espejo en pacientes con ACV. Con los resultados de los diferentes artículos, se

observó que esta terapia genera un beneficio significativo en muchas variables

relacionadas con el accidente cerebrovascular.

PALABRAS CLAVE: “Mirror therapy”, “Looking-glass therapy” y “Stroke”

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

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EFFECTIVENESS OF MIRROR THERAPY IN PATIENTS WITH

ACV: SYSTEMATIC REVIEW

ABSTRACT

Objectives: To revise the main scientific evidences in order to determine the

effectiveness of mirror therapy in patients with ACV.

Methods: A search of randomized controlled clinical trials was carried out in Pubmed,

PEDro and WOS databases, using “Mirror therapy”, “Looking-glass therapy” and “Stroke”

as descriptors, and restricting results to those published from 2006 to date, in English and

Spanish. PEDro and Jadad scales were used in order to evaluate the quality of the studies.

Results: 331 studies were found, of which 11 were selected according to the inclusion

and exclusion criteria and classified into nine groups according to the type of

physiotherapic procedure.

Conclusions: This systematic review found evidence for the effectiveness of mirror

therapy in patients with ACV. With the results of the different articles, it is observed that

this therapy generates a significant benefit in many variables related to stroke.

KEYWORDS: “Mirror therapy”, “Looking-glass therapy” and “Stroke”

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………….. 5

2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………………….. 9

3. MATERIAL Y MÉTODOS

a. Estrategia de búsqueda……….……………………………………………………………………. 10

b. Criterios de inclusión.……………………………………………………………………………….. 10

c. Criterios de exclusión.………………………………………………………………………………. 11

d. Evaluación de la calidad metodológica de los artículos.……………………………. 11

4. RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………….… 12

5. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………….. 18

6. CONCLUSIONES .……………………………………………………………………………………………………. 20

7. PERSPECTIVAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN ………………………………………………………... 21

8. IMÁGENES Y TABLAS……………………………………………………………………………………………… 22

9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………………… 37

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

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1. INTRODUCCIÓN

El derrame cerebral es un síndrome neurológico agudo causado por la interrupción del

suministro de sangre cerebral y caracterizado por el rápido desarrollo de signos de

perturbación focal o global de las funciones cerebrales. Alrededor del 80% de los accidentes

cerebrovasculares son isquémicos, como consecuencia de una obstrucción del flujo sanguíneo,

mientras que alrededor del 15% se deben a una hemorragia intracerebral primaria.1 La

interrupción del suministro de sangre a áreas específicas del cerebro conduce a un daño

neuronal y, en consecuencia, a una incapacidad para ejecutar movimientos voluntarios

(paresia) en el lado contralateral. Debido a la complejidad neuronal en red, una lesión pequeña

puede obstaculizar la función de otras áreas no lesionadas.2,3

El accidente cerebrovascular (ACV o ictus) se ha convertido en la causa más frecuente

de discapacidad grave en adultos.4,5 Cerca del 65% de las personas, sufren después de la

experiencia del ACV una serie de déficits neurológicos persistentes que alteran las actividades

de la vida diaria.4 El deterioro de la función motora conduce comúnmente a limitaciones

funcionales y a discapacidad causando restricciones de la movilidad funcional, y por lo tanto, la

recuperación de la función motora será un objetivo importante de la rehabilitación.5,6

La incidencia del ictus está creciendo.7 Las discapacidades de las extremidades

superiores son uno de los trastornos neurológicos más comunes.8 Al menos el 85% de los

pacientes con ACV experimentan hemiplejía de las extremidades superiores y/o inferiores que

pueden mejorar principalmente dentro de los seis primeros meses, aunque en ese tiempo,

entre un tercio y dos tercios de los pacientes con ictus no recuperan la funcionalidad del brazo

a pesar de la rehabilitación intensa y sólo entre 5-20% de ellos lograrán la recuperación

completa, y también daño en la funcionalidad de las extremidades superiores (69% más o

menos).9,10,11,12,13 Los síntomas clínicos de un paciente con ACV son la subluxación de la

articulación del hombro, el tono muscular anormal y la disminución de la capacidad de control

motor, la disminución de la capacidad de coordinación, dolor en los sistemas musculo-

esquelético, debilidad de la fuerza muscular en las extremidades superiores y trastorno

sensorial.14 También suelen presentar debilidad motora residual, sinergias de movimientos

anormales y espasticidad predisponiendo un estilo de vida sedentario, lo que limita aún más

las actividades de la vida diaria y reduce las reservas cardiovasculares. Estos déficits

neurológicos primarios también dan lugar a patrones de alteración de la marcha y contribuyen

a la falta de equilibrio, riesgo de caídas y mayor gasto de energía durante la marcha.15 Hay

muchas razones variables para los grados de recuperación, incluyendo la edad del paciente, el

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

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lugar y la extensión de la lesión, y las variaciones individuales en las conexiones anatómicas y

funcionales.1

Los daños causados por el accidente cerebrovascular pueden ser irreversibles y

comprometer las funciones físicas, cognitivas, perceptivas, visuales y emocionales. Por lo

tanto, los fisioterapeutas utilizan muchos tipos de tratamientos con el fin de atenuar sus

secuelas.3 Se discute actualmente una serie de estrategias de tratamiento. Han demostrado

mejorar la función del brazo robótico la estimulación eléctrica funcional, el biofeedback

electromiográfico, técnicas de entrenamiento sensorio-motor y repetitivas imágenes motoras.

Sin embargo, no se registraron aumentos en las actividades de la vida diaria y la calidad de

vida.9 Está bien establecido que la cantidad de tratamiento recibido es un factor clave en la

recuperación del ACV; se considera de modo preferible un número mayor de intervenciones

físicas, siendo las más eficaces el ejercicio y la práctica intensiva de tareas funcionales. A pesar

de esto, la mayoría de los pacientes con ACV pasan la mayor parte de su tiempo

hospitalizados, inactivos y solos.16

La recuperación de los pacientes con ictus es extremadamente heterogénea y está

determinada por una combinación de procesos incluyendo la restauración funcional del tejido

nervioso dañado, el re-aprendizaje de habilidades perdidas mediante la reorganización de las

vías para sustitución (plasticidad), la adaptación y la compensación de los déficits.1 Se sabe que

el tiempo transcurrido desde el inicio del ictus es importante en las intervenciones tempranas

de rehabilitación para el aprendizaje motor en el ACV. El nivel de recuperación alcanzado en el

primer mes determina el resultado funcional de la fase crónica. El mecanismo de recuperación

después del ACV es conocido por ser más prominente dentro de los tres primeros meses, ya

que intervenciones de rehabilitación temprana conducen a una mejor plasticidad cerebral.15,17

Las pruebas clínicas de rehabilitación del ACV han proporcionado pruebas sobre su eficacia

durante la recuperación después del ACV cuando el programa de rehabilitación se administra

en la primera etapa. En este sentido, las intervenciones terapéuticas deben realizarse tan

pronto como el estado del paciente sea estable. Los efectos de la terapia de espejo se pueden

aplicar dentro de unos pocos días después de accidente cerebrovascular.17

El objetivo de la rehabilitación del ACV es maximizar la independencia funcional, la

calidad de vida y que lleguen a una posible recuperación física, funcional, neurológica y

psicosocial máxima dentro de los límites de su deterioro. El equipo de tratamiento

multidisciplinario, incluyendo terapia física, terapia ocupacional y patología del habla y del

lenguaje, utiliza una variedad de intervenciones terapéuticas tradicionales para aumentar la

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 7 ~

neurología y la recuperación funcional después de un ACV. Sin embargo, en las últimas

décadas, una serie de terapias alternativas prometedoras, medicamentos y tratamientos

experimentales han mostrado beneficios para los pacientes post-ictus.1,13

Desde el año 2000, la terapia del espejo ha sido muy aplicada y estudiada como un

método para el tratamiento de los pacientes con ictus. Esta técnica implica la realización de

movimientos de la extremidad intacta mientras ve su reflejo en el espejo superpuesto a la

extremidad afectada, lo que crea una ilusión visual de la capacidad de movimiento mejorando

la de la extremidad afectada (retroalimentación positiva para la corteza motora que podría a

su vez interrumpir el ciclo del dolor que puede presentarse en el ACV). Se trata de una

intervención terapéutica que utiliza evaluaciones visuales de la neuroplasticidad y

desencadena la motivación a través de evaluaciones visuales durante el entrenamiento.4,8,18,19

Se trata de una intervención relativamente nueva desarrollada inicialmente para el

tratamiento del dolor del miembro fantasma.9 Es una alternativa apropiada debido a su bajo

costo y simplicidad4. Fue introducido en la rehabilitación del movimiento a finales de 1990 por

Rogers-Ramachandran9 como una técnica sencilla y no invasiva para el tratamiento del dolor

fantasma, hemiparesia tras un ACV, síndrome del dolor regional complejo tipo I, lesión de

nervios periféricos y avulsión del plexo braquial.9,15 Este introdujo el uso de ilusiones ópticas

creadas por un espejo como un tratamiento para disminuir el dolor, en este caso, generado

por el miembro fantasma tras una amputación.10,15 En 1999, se introdujo la terapia de espejo

para la recuperación de la hemiparesia tras un ACV.10 En contraste con la mayoría de las

intervenciones que trabajan con estrategias de entrenamiento sensorio-motor, la terapia de

espejo es una técnica de rehabilitación neurológica diseñada para remodular mecanismos

corticales de dolor.18 La corteza motora primaria, situada en el lóbulo frontal, es una de las

áreas importantes del cerebro responsable de la ejecución de los movimientos contralaterales

del cuerpo. La corteza parietal posterior (planificación de movimiento), corteza premotora

(observación del movimiento) y el área motora suplementaria (coordinación bimanual)

también coordinan para controlar el movimiento, así como el cerebelo juega un papel clave en

el control motor y en el aprendizaje motor.18

La terapia de espejo permite a los pacientes poder controlar sus movimientos por sí

mismos y se sabe que es eficaz en la mejora de la recuperación motora de las extremidades

superiores y de la función motora después del ACV.20 La terapia del espejo después del ACV es

eficaz en la mejora a corto y medio plazo de la función motora, de las actividades de la vida

diaria, en el abandono unilateral y en la reducción del dolor, especialmente en pacientes con

síndrome de dolor regional complejo.9,21 El uso de la terapia de espejo ha mostrado que mejora

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~ 8 ~

la recuperación del movimiento, lo que refuerza los circuitos motores responsables de la

ejecución de las acciones observadas. Esta técnica ha demostrado que una red neural

responsable de controlar el movimiento de una región particular del cuerpo también se puede

utilizar para controlar los movimientos de la región del cuerpo contralateral. Por lo tanto, la

idea es volver a entrenar el cerebro a través de una tarea sencilla, en la cual el individuo puede

realizar una serie de movimientos con el miembro sano, esto se refleje en el espejo y el

cerebro sea confundido al pensar que el movimiento es realizado por la extremidad afectada.3

La terapia de espejo tiene un componente clave en la observación del movimiento. La

observación de los movimientos a través de la terapia de espejo puede activar las neuronas

espejo que son un conjunto de células de la corteza premotora y del lóbulo parietal inferior.

Estos sistemas de neuronas ayudan a la reorganización del cerebro dañado y a la mejora de

control motor. Además, estas neuronas exhiben la plasticidad entre los individuos sanos. La

activación del sistema es posible, incluso durante la fase aguda o durante la etapa grave de

recuperación cuando no existe movimiento voluntario.17,19 Por lo tanto, la terapia de espejo va

a dar lugar a un aumento de la excitabilidad de las neuronas espejo y de las vías motoras

homólogas de la extremidad afectada, mejorando el estado de preparación de estas vías

motoras y facilitando la recuperación de la función así como interviniendo en la prevención o

reducción de la inutilización de la extremidad afectada mejorando la neuroplasticidad.15,22

Otras intervenciones usadas para tratar la neuroplasticidad son la terapia de movimiento

inducido, la formación robótica, la formación virtual y las técnicas de estimulación cerebral

(como la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación directa

transcraneal).2

El hemisferio cerebral, contralateral a la extremidad en movimiento, exhibe activación

en la corteza motora primaria y también una alteración en la inhibición inter o intra-

hemisférica. Por otro lado, también induce la actividad muscular en el miembro afectado

inactivo y el equilibrio dentro del hemisferio ipsolateral mediante el aumento de la

comunicación interhemisférica.2

Existe un protocolo de tratamiento que se ha defendido como una manera de mejorar

la eficacia de tratamiento y es el uso de la terapia de espejo combinada con el guante de malla

(utilizado para reducir la hipertonía muscular y facilitar el movimiento residual, mejorando el

deterioro de la motricidad). La estimulación por medio del guante de malla añade a la terapia

de espejo una mayor destreza y habilidad de transferir habilidades durante las actividades

diarias.5

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

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2. OBJETIVOS

Con este trabajo pretendemos destacar la importancia del tratamiento de la terapia de

espejo en pacientes que presentan accidente cerebrovascular, por ello se ha llevado a cabo

esta revisión sistemática, cuyo objetivo general es el siguiente:

- Analizar la información disponible en las diferentes bases de datos para evaluar y

reunir las principales evidencias actuales sobre la efectividad de este tipo de terapia en

pacientes que presenta un accidente cerebrovascular.

Los objetivos secundarios son:

- Determinar el grado de mejoría que pueden alcanzar estos pacientes mediante la

terapia de espejo.

- Examinar las distintas variables tales como la independencia funcional, la capacidad

motora, las actividades de la vida diaria, el dolor, la debilidad de las extremidades así

como la marcha y medir su eficacia.

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3. MATERIAL Y MÉTODOS

4.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Para la redacción de esta revisión sistemática se realizó una búsqueda bibliográfica de

diversos estudios en los que se utilizaba la técnica de la terapia de espejo en el tratamiento de

pacientes que presentaban ACV. La búsqueda se realizó en las siguientes bases de datos:

Pubmed, PEDro y WOS (Web Of Science). La búsqueda fue realizada durante el periodo de

tiempo comprendido entre Enero-Marzo del 2016 (mediado de enero – mediados de marzo).

Las palabras claves o descriptores utilizados en la búsqueda, todos según el MeSH

(Medical Subjects Heading), fueron:

- mirror therapy

- looking-glass therapy

- stroke

Estos descriptores se combinaron con el operador booleano AND. La Tabla 1 muestra

los resultados de la búsqueda en los diferentes buscadores y en la Tabla 2 podemos ver el

procedimiento realizado para la selección de los artículos, donde inicialmente se parte de 331

tras la búsqueda realizada y se incluyen finalmente 11 ensayos clínicos para la revisión a texto

completo.

4.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron aquellos estudios que cumplían los siguientes criterios de inclusión:

Tipo de estudio: ensayo clínico controlado y aleatorizado

Tipo de intervención: terapia de espejo

Artículos publicados en los últimos 10 años (2006-2016)

Artículos publicados en inglés y español

Calidad del estudio: escala PEDro≥7, ya que, según Mosely AM, et al.24 seleccionar

artículos de una calidad media/alta y con bajo riesgo de sesgo (puntuación PEDro>5)

es indispensable para llegar a una conclusión fiable, sostenida en artículos de buena

calidad.

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4.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

En esta revisión no se incluyen:

Artículos que presentan una calidad metodológica inferior al ensayo clínico, y que pese

a ser ensayos clínicos controlados y aleatorizados, eran estudios piloto.

Artículos publicados en un idioma distinto al español e inglés y que fueron publicados

antes de 2006.

Artículos que no se pudieron conseguir a texto completo en revistas electrónicas de la

Universidad de Jaén o a través del préstamo interbibliotecario.

4.4. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ARTÍCULOS

Los artículos seleccionados para esta revisión fueron evaluados utilizando dos escalas

específicas para la evaluación metodológica de cada uno de ellos. Estas dos escalas son: la

escala PEDro y la escala Jadad.

Escala PEDro

La escala PEDro25 consta de 11 ítems que tienen en cuenta el rigor científico, valorando los

siguientes aspectos: criterios de selección, asignación aleatoria, asignación oculta,

comparabilidad de base, cegamiento del sujeto, cegamiento del terapeuta, cegamiento del

evaluador, seguimiento, análisis de intención de tratamiento, análisis entre grupos, medias de

puntuación y variabilidad. Todos, excepto el ítem que evalúa los criterios de selección, se

emplean para calcular la puntuación final (máximo 10 puntos).

El análisis de los diferentes estudios que se incluyen en esta revisión acorde con la escala

PEDro y sus resultados se muestran en la Tabla 3.

Escala Jadad

La escala Jadad26, también conocida como puntuación de Jadad o sistema de puntuación

de calidad de Oxford, es un procedimiento para evaluar de forma independiente la calidad

metodológica de un ensayo clínico. La escala consta de 5 ítems relacionados con los sesgos

referidos a: la aleatorización, el enmascaramiento de los pacientes y del investigador al

tratamiento, y la descripción de las pérdidas de seguimiento.

El análisis de los ensayos clínicos incluidos en esta revisión acorde con la escala Jadad y sus

resultados se muestran en la Tabla 4.

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4. RESULTADOS

Tras la búsqueda en las bases de datos se encontraron 331 artículos potencialmente

válidos, de los cuales, 102 fueron obtenidos en la base de datos Pubmed, 56 en la base de

datos PEDro y 173 en la base de datos WOS.

Tras los excluidos por no seguir criterios de inclusión (como fecha de publicación, edad,

tipo de estudio…) y tras eliminar los duplicados, quedaron un total de 11 artículos para su

análisis detallado (en la Tabla 5 se encuentran los resultados y características más importantes

de cada uno de estos artículos).

Los 11 artículos incluidos en esta revisión tienen en común que todos los integrantes de los

estudios eran pacientes que presentaban accidente cerebro vascular (ACV) con una edad

comprendida entre los 45 y los 67 años.

Según el tipo de intervención fisioterapéutica realizada se clasificaron los 11 artículos en

diferentes grupos terapéuticos, que son los siguientes:

5.1. Aplicación de la terapia de espejo en el abandono unilateral

Sólo 1 de los 11 estudios revisados estudia la eficacia de la terapia de espejo en el

tratamiento del abandono/negligencia unilateral tras el ACV.

- Pandian et al.20 realizaron un ensayo clínico en el que el grupo control recibió un

tratamiento de ejercicios similares durante el mismo periodo de tiempo que el

grupo experimental, pero no usaron la reflexión de la zona en el espejo. Por el

contrario, el grupo experimental recibió terapia de espejo, en la cual, los pacientes

colocaban la mano afectada oculta detrás del espejo y la mano no afectada

delante del espejo; ellos veían la reflexión de la mano no afectada como

movimiento de la mano afectada en el espejo. Los resultados de este estudio

mostraron una diferencia significativa entre los 2 grupos en todas las variables de

la primera medida de resultado (P<0,0001). Hubo también diferencias

significativas entre los dos grupos en relación a las variables de la segunda medida

de resultado (P<0,0001). Se observaron mejorías significativas en todas las

variables estudiadas en el grupo experimental después del tratamiento en

comparación al grupo control. Estas diferencias entre ambos grupos eran

mantenidas a los 6 meses de seguimiento.

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5.2. Efecto de la aplicación de la terapia de espejo en la manera de andar

Sólo 1 de los 11 estudios revisados estudia la eficacia de la terapia de espejo en el

tratamiento de la marcha en pacientes con ACV subagudo.

- Ji et al.4 realizaron un ensayo clínico en el que el grupo control se sometió a una

terapia de espejo falsa junto a una terapia de rehabilitación exhaustiva, mientras

que el grupo experimental se sometió a una terapia de rehabilitación exhaustiva y

terapia de espejo en los miembros inferiores. Los resultados de este estudio

mostraron una diferencia significativa en cuanto a las ganancias tras la

intervención en la postura, en la longitud del paso y en la longitud de la zancada

entre el grupo experimental y el grupo control (P<0.05). El grupo experimental

muestra un incremento significativo en la postura, en la longitud del paso, en la

longitud de la zancada, en la fase de oscilación, en la velocidad y en la anchura del

paso en comparación con la pre-intervención (P<0.05). En cuanto al grupo control,

se observó un incremento significativo en la postura, en la longitud de la zancada,

velocidad y anchura del paso en comparación con la pre-intervención (P<0.05).

5.3. Aplicación de la estimulación aferente por medio del guante de malla junto con

la terapia de espejo.

Sólo 1 de los 11 estudios revisados estudia la efectividad de la estimulación aferente

producida por el guante de malla junto con la terapia de espejo en cuanto a la reducción de la

discapacidad motora tras el ACV.

- Lin et al.23 realizaron un ensayo clínico en el cual los pacientes fueron distribuidos

en 3 grupos distintos. Un grupo recibió terapia de espejo sola, otro grupo recibió

terapia de espejo a la cual se añadió la estimulación aferente proveniente del

guante de malla, y por último, el grupo control (que recibió actividades de similar

intensidad y duración que las de los dos grupos anteriores). Se evaluó la

discapacidad motora, la destreza manual, la función ambulatoria, el control motor

y la función de la vida diaria. Los resultados muestran que las variables de medidas

son mejoradas en el grupo de la combinación entre el guante de malla y la terapia

de espejo y en el grupo de la terapia de espejo sola en comparación con el grupo

control. Sin embargo, en las funciones diarias no se encontraron efectos

significativos.

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5.4. Aplicación de la terapia de espejo junto con la estimulación eléctrica funcional.

Sólo 1 de los 11 estudios revisados estudia la efectividad de la estimulación eléctrica

funcional junto a la terapia de espejo en cuanto a la función motora de la extremidad superior

en pacientes post-ictus.

- Kim et al.5 realizaron un ensayo clínico en el que ambos grupos recibieron

rehabilitación convencional. En adicción, el grupo experimental recibió

estimulación eléctrica funcional con terapia de espejo, mientras que el grupo

control recibió estimulación eléctrica funcional sin terapia de espejo. Los

resultados muestran que ambos grupos mejoraron todas sus variables después de

la intervención. Se observaron mejoras significativas en las tareas motoras de la

muñeca y mano en el grupo experimental en comparación con el grupo control.

Ambos grupos mostraron un incremento significativo en los resultados de la mano

y miembro superior tras la intervención (P<0.05), aunque la función incrementa

más en el grupo experimental.

5.5. Efecto de la terapia de espejo individual o terapia de espejo grupal en las

funciones sensorio-motoras, actividades de la vida diaria, calidad de vida y

negligencia visuoespacial.

Sólo 1 de los 11 estudios revisados estudia el efecto de la terapia de espejo individual o

terapia de espejo grupal en las funciones sensorio-motoras, actividades de la vida diaria,

calidad de vida y negligencia visuoespacial.

- Thieme et al.9 realizaron un ensayo clínico en el que los tres grupos se sometieron

a terapia regular (terapia física individual y grupal, terapia ocupacional,

entrenamiento de actividades diarias básicas, terapia deportiva, terapia del

lenguaje, terapia del habla y/o terapia neuropsicólogica). Posteriormente, el grupo

de terapia de espejo individual y el grupo de terapia de espejo grupal realizaron

terapia de espejo, mientras que el grupo control, realizaron terapia de espejo

falsa, en la que, el espejo fue sustituido por una tabla de madera que restringía la

visión del brazo afectado. Los resultados mostraron que ambos grupos mejoraron

en todas sus variables después de la intervención, aunque no hubo diferencias

entre los grupos.

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5.6. Aplicación de la terapia de espejo en el hogar

En 2 de los 11 estudios revisados se estudia el efecto de la terapia de espejo en el hogar

con la reorganización cortical posterior, así como el efecto de ésta en la recuperación de la

recuperación motora en pacientes con ACV crónico con paresia moderada en miembro

superior o hemiparesia tras el ACV.

- Michielsen et al.10 estudiaron el efecto de la terapia de espejo en el hogar con la

reorganización cortical posterior en pacientes con ACV crónico con paresia

moderada en miembro superior. Realizaron un ensayo clínico en el que ambos

grupos recibieron ejercicios bimanuales, cuya dificultad del ejercicio depende del

nivel de funcionalidad individual de los pacientes. El grupo control tuvo una

imagen directa de ambas manos, mientras que el grupo espejo practicó con la

mano afectada colocada delante del espejo mientras veían la reflexión de la mano

afectada en el espejo. Los resultados no muestran diferencias en las prácticas

realizadas en el hogar entre los dos grupos. Tras la intervención, el grupo espejo

obtuvo unas mejorías más elevadas que el grupo control en cuanto a la evaluación

motora, pero las diferencias no se observaron durante el seguimiento. Ningún otro

efecto significativo fue encontrado entre los grupos.

- Arya et al.19 estudiaron el efecto de la terapia de espejo en el hogar en cuanto a la

recuperación motora en pacientes con hemiparesia tras el ACV. Realizaron un

ensayo clínico en el cual el grupo control recibió terapia ocupacional convencional,

mientras que el grupo experimental fue sometido a terapia convencional junto a

terapia de espejo en el hogar. Los resultados muestran que ambos grupos

mejoraron en todas sus variables después de la intervención, observándose un

aumento de la mejora en el grupo experimental en comparación con el grupo

control.

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5.7. Aplicación de la terapia de espejo en pacientes que presentan síndrome del

dolor regional complejo tipo 1.

Sólo 1 de los 11 estudios revisados estudia la comparación del efecto del dolor y función

del miembro superior de la terapia de espejo en pacientes con síndrome del dolor regional

complejo tipo 1 en miembro superior en pacientes con ACV agudo.

- Cacchio et al.18 realizaron un ensayo clínico en el que ambos grupos recibieron un

programa de rehabilitación convencional. El grupo experimental recibió de manera

adicional 30 minutos (durante las 2 primeras semanas) y 1 hora (durante las 2

últimas semanas) un programa de terapia de espejo que consistía en movimientos

del miembro superior afectado. El grupo control realizó unos ejercicios similares y

de parecido tiempo, pero la parte refleja en el espejo fue cubierta por papel. Los

resultados muestran tanto al final del tratamiento como durante los 6 meses de

seguimiento una serie de efectos positivos en todas las medidas evaluadas en el

grupo experimental, pero no en el grupo control.

5.8. Aplicación de la terapia de espejo en la recuperación motora del miembro

superior, espasticidad, funcionalidad motora y funciones relativas de las manos

En 2 de los 11 artículos revisados se estudia el efecto de la terapia de espejo en la

recuperación motora de miembro superior, espasticidad y funciones relativas de las manos en

pacientes con ACV subagudo.

- Yavuzer et al.11 estudiaron la aplicación de la terapia de espejo en la recuperación

motora del miembro superior, espasticidad y funciones relativas de las manos en

pacientes con ACV subagudo. Realizaron un ensayo clínico en el que ambos grupos

recibieron un programa de rehabilitación convencional. El grupo experimental

recibió de manera adicional un programa de terapia de espejo durante 30 minutos

al día que consistía en movimientos del miembro superior afectado. Los resultados

muestran diferencias significativas entre ambos grupos en cuando a la

recuperación motora y la funcionalidad motora no solo en el post-tratamiento,

aunque durante los 6 meses de seguimiento estas diferencias fueron pequeñas.

- Sutbeyaz et al.6 estudiaron la aplicación de la terapia de espejo en la mejora de la

recuperación motora del miembro superior y funcionalidad motora, así como la

habilidad de la marcha y la espasticidad en pacientes con ACV subagudo.

Realizaron un ensayo clínico en el que ambos grupos recibieron un programa de

rehabilitación convencional. El grupo experimental recibió de manera adicional 30

minutos de un programa de terapia de espejo al día que consistía en movimientos

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de dorsiflexión del tobillo no parético. Los resultados muestran que todas las

medidas mejoraron significativamente en ambos grupos tras la intervención y

continúan tras el seguimiento. Se observaron mayores efectos en el grupo

experimental que en el grupo control en relación a la recuperación motora y

funcionalidad motora, mientras que no se observaron diferencias entre ambos

grupos en cuanto a la habilidad de la marcha y la espasticidad.

5.9. Efectividad de 2 terapias dirigidas por pacientes (terapia de espejo en

miembro superior y ejercicios de miembro inferior para miembros inferiores)

Sólo 1 de los 11 estudios revisados estudia la efectividad de 2 terapias dirigidas por

pacientes (terapia de espejo en miembro superior y ejercicios de miembro inferior para

miembros inferiores) en pacientes que presentan ACV

- Tyson et al.16 realizaron un ensayo clínico con dos grupos (terapia de espejo

dirigida por los pacientes o ejercicios de miembro inferior dirigidos por pacientes,

en este último caso sin espejo). El grupo experimental recibió de manera adicional

un programa de terapia de espejo durante 30 minutos al día que consistía en

movimientos del miembro superior afectado. Los resultados muestran que la

negligencia, la debilidad de miembro superior y la destreza obtienen considerables

mejorías en el grupo espejo que en el grupo de ejercicios de miembro inferior al

final del tratamiento y durante el seguimiento. La terapia de espejo muestra

escasa mejoría en la sensación de miembro superior y en la actividad en

comparación con el grupo control. Las diferencias entre ambos grupos fueron

insignificantes, pero la negligencia, la fuerza de miembros superiores y la destreza

aumentaron en el grupo espejo y no tanto en el grupo control, mientras que la

sensación y la actividad de miembros inferiores no consiguió estas mejorías.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

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5. DISCUSIÓN

En base a los resultados obtenidos en función de cada variable, la efectividad de la terapia

de espejo nos muestra que:

La variable de la independencia funcional mejora de manera bastante significativa y se

mantiene durante el periodo de seguimiento en los pacientes que reciben en su tratamiento la

terapia de espejo, como se puede observar en los resultados del estudio de Pandian et al.20

Un programa de entrenamiento que incluya la terapia de espejo indicó ser eficaz para la

mejora de los pacientes que habían presentado un abandono o negligencia unilateral tras un

ACV, tal y como se muestra en los resultados del estudio de Pandian et al.20 mejorando esta

variable y manteniéndose durante los meses de seguimiento. Por lo tanto, los resultados

muestran que un programa de rehabilitación, complementado con terapia de espejo puede ser

un factor clave para la mejoría de aquellos pacientes que hayan sufrido abandono o

negligencia. Estos resultados pueden ser contrastados por los resultados del estudio llevado a

cabo por Tyson et al.16

La terapia de espejo ha demostrado tener una gran efectividad en cuanto al tratamiento

de la marcha, en pacientes que presentan ACV, tal y como se observa en los resultados del

estudio de Ji et al.4, en los cuales se muestran diferencias significativas en la postura, en la

longitud del paso, en la longitud de la zancada, etc.

La variable de la función motora mejora de manera bastante significativa al combinar la

estimulación eléctrica funcional con la terapia de espejo, en comparación con la estimulación

eléctrica funcional sin terapia de espejo, aunque hubo mejoras en ambos grupos, como se

puede observar en los resultados del estudio de Kim et al.5. En cuanto al estudio realizado por

Cacchio et al.18, se observa que en pacientes que presentan síndrome del dolor regional

complejo, un programa de rehabilitación convencional junto con terapia de espejo, genera

unos beneficios en los pacientes con ACV que no se obtienen en la terapia de no espejo. Estos

datos también pueden ser corroborados por el estudio llevado a cabo por Yavuzer et al.11 al

igual que también es contrastado por el estudio llevado a cabo por Sutbeyaz et al.6 en los que

se observaron una mejora de la función motora usando la terapia de espejo.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 19 ~

Las variables de la reorganización cortical y de la recuperación motora mejoraron

significativamente, aunque una de ellas no se mantuvo durante el tiempo de seguimiento. La

reorganización cortical mejora más cuando se usa la terapia de espejo, en comparación del

grupo que no usa esta terapia, tal y como se observa en los resultados del estudio de

Michielsen et al.10 En cuanto a la recuperación motora, utilizar la terapia de espejo ayuda a

obtener un mayor número de mejoras en comparación con el grupo que no recibió terapia de

espejo, como se observa en los resultados del estudio de Arya et al.19. Esta última también se

observan en el estudio llevado a cabo por Yavuzer et al.11 y también en el estudio de Sutbeyaz

et al.6 en los cuales se observaron una mejora significativa de la recuperación motora usando

la terapia de espejo.

El dolor, en base a los resultados del estudio llevado a cabo por Cacchio et al.18, mejora

significativamente y se reduce cuando los pacientes con ACV llevan a cabo un programa de

rehabilitación convencional al que se le añade terapia de espejo. En este estudio, los pacientes

con ACV tenían síndrome del dolor regional complejo.

La destreza y la debilidad muestran considerables mejorías significativas en el grupo

espejo, tal y como se observa en el estudio llevado a cabo por Tyson et al.16. También se

observa la mejora de la variable de la destreza en el estudio llevado a cabo por Lin et al.23 en

el que se combina la terapia de espejo con la estimulación por medio del guante de malla.

Las funciones sensorio-motoras, las actividades de la vida diaria, la calidad de vida, la

negligencia visuoespacial y la función deambulatoria mejoran en los grupos de la terapia de

espejo, tal y como se observa en el estudio llevado a cabo por Thieme et al.9 y también usando

terapia de espejo y estimulación por medio del guante de malla como se observa en el estudio

llevado a cabo por Lin et al.23

La terapia de espejo, por tanto, puede ser una alternativa terapéutica para el abordaje del

ACV por lo que sería interesante seguir insistiendo en el estudio de la aplicación de esta

técnica, ya que se trata de una técnica relativamente reciente, de bajo coste, fácil de usar y

con bastante eficacia en el tratamiento de pacientes con ACV.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 20 ~

6. CONCLUSIONES

A partir de los resultados obtenidos en el presente trabajo, señalamos las siguientes

conclusiones:

1ª. Una vez analizada la información acerca de esta terapia en las distintas bases de

datos y obtenidas las principales evidencias actuales sobre la efectividad de la terapia

de espejo en pacientes con ACV, podemos decir que la terapia de espejo tiene mucha

evidencia científica en cuanto a su utilización en el tratamiento de pacientes con ACV.

2ª. La terapia de espejo en pacientes con accidente cerebrovascular genera un elevado

grado de mejoría en ellos.

3ª. Son muchas las variables que mejoran en estos casos como por ejemplo la

independencia funcional, la capacidad motora, las actividades de la vida diaria, el

dolor, la debilidad de las extremidades, la marcha…

En consecuencia, sobre la base de los resultados obtenidos, podemos concluir que la

terapia de espejo puede ser el abordaje terapéutico de elección para los pacientes con ACV.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 21 ~

7. PERSPECTIVAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN

Aunque ha habido limitaciones a la hora de realizar la revisión sistemática (ya que no

todos los artículos evalúan las mismas variables de estudio, ni tampoco se han utilizado los

mismos instrumentos de medida o escalas de evaluación, generando de esta manera una gran

heterogeneidad entre los estudios), con los artículos evaluados y con los resultados obtenidos

se puede concluir que existe evidencia científica suficiente que nos muestra que la terapia de

espejo se puede considerar una buena herramienta de tratamiento para pacientes con ACV, ya

que produce bastantes beneficios en ellos.

Sin embargo, es necesario seguir investigando sobre la efectividad de la terapia de

espejo para poder conseguir una mayor evidencia acerca de ello. Sería adecuado seguir

realizando estudios en forma de ensayos clínicos controlados y aleatorizados con una alta

calidad metodológica y que presenten un gran tamaño muestral, para conseguir una mayor

fiabilidad de ellos y así poder seguir mostrando como la terapia de espejo ayuda a mejorar los

síntomas en este tipo de pacientes y a obtener un gran número de beneficios.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 22 ~

8. IMÁGENES Y TABLAS

Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica en los diferentes buscadores.

BASES DE DATOS

TÉRMINOS USADOS RESULTADOS

PUBMED

- “Mirror therapy” AND stroke

- “Looking glass therapy” AND stroke

- 100

- 2

PEDro

- “Mirror therapy” AND stroke

- “Looking glass therapy” AND stroke

- 56

- 0

WOS

- “Mirror therapy” AND stroke

- “Looking glass therapy” AND stroke

- 173

- 0

Esta búsqueda ha sido realizada desde el día 10 de enero de 2016 hasta el día 15 de marzo de

2016.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 23 ~

Tabla 2. Esquema sobre el flujo realizado con los artículos

Número de artículos identificados mediante

la búsqueda en las bases de datos

n = 331

PUBMED

Número de artículos identificados tras los

excluidos por no seguir los criterios de inclusión

n = 24

PEDro

Número de artículos identificados tras los

excluidos por no seguir los criterios de inclusión

n = 35

WOS

Número de artículos identificados tras los

excluidos por no seguir los criterios de inclusión

n = 21

Número de artículos incluidos tras eliminar

los duplicados

n = 38

Número de artículos tras los excluidos por

título y resumen

n = 30

Número de artículos con escala PEDro≥7 y

que serán analizados a texto completo

n = 11

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 24 ~

Asigna- ción

aleatoria

Ocultación de la

asignación

Grupos homogéneos

al inicio

Cegamiento de los

participantes

Cegamiento de los

terapeutas

Cegamiento de los

evaluadores

Seguimiento adecuado

Análisis por intención de

tratar

Comparación entre grupos

Variabilidad y puntos

estimados

Puntuación total

Pandian et al. 20 (2014)

SI

SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10

Ji et al. 4 (2015) SI

SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10

Lin et al.23

(2014)

SI

SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10

Kim et al.5 (2014) SI

SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10

Thieme et al. 9 (2013)

SI

SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10

Michielsen et al. 10

(2011)

SI

SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10

Cacchio et al.18 (2009)

SI

NO SI NO NO SI SI SI SI SI 7/10

Yavuzer et al.11 (2008)

SI

SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10

Sutbeyaz et al.6 (2007)

SI

SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10

Arya et al.19

(2015)

SI

SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10

Tyson et al. 16 (2015)

SI

SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10

Tabla 3. Clasificación de los artículos según la escala PEDro

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 25 ~

Tabla 4. Clasificación de los artículos según la escala Jadad

¿El estudio se describe como randomizado?

¿Se describe el método de randomización y es

adecuado?

¿El estudio se describe como doble ciego?

¿Se describe el método de cegamiento y es

adecuado?

¿Hay descripción de las pérdidas de seguimiento y

abandono?

Puntuación total

Pandian et al. 20 (2014)

SI SI NO NO SI 3/5

Ji et al.4

(2015) SI SI NO NO SI 3/5

Lin et al.23

(2014) SI SI NO NO NO 2/5

Kim et al.5 (2014)

SI SI NO NO SI 3/5

Thieme et al.9 (2013)

SI NO NO NO SI 2/5

Michielsen et al. 10 (2011)

SI SI NO NO SI 3/5

Cacchio et al.18 (2009)

SI NO NO NO SI 2/5

Yavuzer et al.11

(2008) SI SI NO NO SI 3/5

Sutbeyaz et al.6 (2007)

SI SI NO NO SI 3/5

Arya et al.19 (2015)

SI SI NO NO SI 3/5

Tyson et al.16

(2015)

SI NO NO NO SI 2/5

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 26 ~

Tabla 5. Resultados y características más relevantes de los estudios analizados

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Pandian et al.20

(2014)

n= 48 Edad media: 63,5

Pacientes que han sufrido ACV con lesiones en el lóbulo parietal y talámico, con negligencia unilateral 48horas después del ACV.

ECCA 2 grupos:

GE= 27 GC= 21

Valoración al inicio del estudio, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.

Los pacientes recibieron tratamiento durante 1-2 horas al día, 5 días a la semana durante 4 semanas. Si fueron dados de alta antes de las 4 semanas, un fisioterapeuta realizó la terapia en casa durante el resto del período de tratamiento. A los pacientes de cada grupo se les dio un programa en el hogar y fue monitoreado durante la visita al hogar. - Grupo experimental (GE): recibió terapia de espejo junto con activación del miembro. - Grupo control (GC): recibió terapia de espejo falsa junto con activación del miembro.

- Negligencia unilateral - Independencia funcional

-Star cancellation test (SCT) - Line bisection test (LBT) - Picture identification task (PIT) - Functional independence measure (FIM) - Modified Rankin Scale (mRS)

Los resultados mostraron una diferencia significativa entre los 2 grupos en todas las variables de la primera medida de resultado (P<0,0001). Hubo también diferencias significativas entre los dos grupos en relación a las variables de la segunda medida de resultado (P<0,0001). Se observaron mejorías significativas en todas las variables estudiadas en el grupo experimental después del tratamiento en comparación al grupo control. Estas diferencias entre ambos grupos eran mantenidas a los 6 meses de seguimiento.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 27 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Ji G, Kim M.4 (2015) n= 34 Edad media: 54.7

Pacientes que presentan ACV subagudo

ECCA 2 grupos:

GE= 17 GC= 17

Valoración al inicio del estudio y después de las 4 semanas de tratamiento.

Los pacientes recibieron tratamiento durante 1 hora al día, 5 días a la semana durante 4 semanas. - (GE): recibió terapia de espejo con rehabilitación convencional (técnicas de facilitación de desarrollo neurológico). - (GC): recibió terapia de espejo falsa con rehabilitación convencional (técnicas de facilitación de desarrollo neurológico).

-Características de la marcha temporo-espacial (postura, fase de apoyo, longitud del paso, zancada, fase de oscilación, velocidad y ritmo)

- T-tests - chi-square tests

Hubo diferencias significativas en cuanto a las ganancias tras la intervención en la postura, en la longitud del paso y en la longitud de la zancada entre el grupo experimental y el grupo control (P<0.05) El grupo experimental muestra un incremento significativo en la postura, en la longitud del paso, en la longitud de la zancada, en la fase de oscilación, en la velocidad y en la anchura del paso en comparación con la pre-intervención (P<0.05). El grupo control muestra un incremento significativo en la postura, en la longitud de la zancada, velocidad y anchura del paso en comparación con la pre-intervención (P<0.05).

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 28 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Lin K, Huang PC, Chen Y, Wu C, Huang WL.

23

(2014)

n= 43 Edad media: 55

Pacientes con ACV crónico que presentan una discapacidad ligeramente moderada en la extremidad superior.

ECCA 3 grupos:

MT+MG= 14 MT= 14 CT = 15

Valoración al inicio del estudio e inmediatamente después de la intervención

MG (Guante de malla) MT (Terapia de Espejo) CT (Grupo control)

Los pacientes recibieron tratamiento durante 1 hora y media al día, 5 días a la semana durante 4 semanas. - MT: 10 minutos de calentamiento. 1 hora de terapia de espejo y 20 minutos de práctica de tareas funcionales. - MT+MG: Igual que el anterior, con la diferencia de que este grupo llevaba el MG durante el entrenamiento de la terapia de espejo. - CT: recibió 1.5horas de actividades terapéuticas equivalentes en duración e intensidad a los otros dos grupos, basadas en tratamiento de tareas orientadas.

- Discapacidad motora - Destreza manual - Función ambulatoria - Control motor - Funciones diarias

- Fugl-Meyer Assessment (FMA) - Myoton-3 device - Box and Block Test (BBT) - 10-Meyer Walk Test (10 MWT) - Kinematics parameters - Motor Activity Log (MAL) - ABILHAND Questionnaire

- FMA son significativamente mayores y la abducción sinérgica del hombro fue menor en MG+MT y MT comparada con el CT. - BBT y 10MWT fueron mejoradas tras MT+MG comparada con MT sola - MT+MG mejora la destreza manual y la ambulación. MT+MG y MT reduce la discapacidad motora y la abducción sinérgica del hombro más que CT, y mejora la debilidad motora en comparación con CT. - MT+MG y CT muestra mayores mejorías que MT en cuanto a la velocidad de ambulación de su propio ritmo. - MT+MG o MT reduce los movimientos sinérgicos del hombro, más que CT. - En las funciones diarias, no se encontraron efectos significativos.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 29 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Kim H, Lee G, Song CH.

5 (2014)

n= 27 Edad media: 55.8 Pacientes con ACV

ECCA 2 grupos:

GE= 14 GC= 13

Valoración al inicio del estudio e inmediatamente después de la intervención

Los pacientes recibieron tratamiento durante 1 hora al día, 5 días a la semana durante 4 semanas. - (GE): Entrenamiento rehabilitador convencional (terapia física y terapia ocupacional) junto a estimulación eléctrica funcional (FES) y terapia de espejo (MT) - (GC): Entrenamiento rehabilitador convencional (terapia física y terapia ocupacional) junto a estimulación eléctrica funcional (FES) y terapia de espejo falsa.

- Recuperación motora - Fugl-Meyer (FM) assessment - Brunnstrom´s motor recovery stage (BMRS) - Manual Function Test (MFT) - Box and Block Test (BBT)

Ambos grupos muestran mejorías significativas en todas las variables tras la intervención. En FM, el grupo experimental incrementa más las tareas motoras de la mano y de la muñeca (P<.0.05). En BMRS, ambos grupos muestran incrementos significativos en el miembro superior y mano tras la intervención, aunque el GE muestra más mejorías que el GC. En MFT, ambos grupos muestran mejorías en la función del hombro y mano tras la intervención, aunque el GE muestra más mejorías que el GC. En cuanto a BBT, ambos grupos muestran un incremento significativo tras la intervención. Esto muestra, que FES+MT puede ser más efectivo en la restauración de la función motora.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 30 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Thieme et al.9 (2013)

n= 60 Edad media: 67 Pacientes con una paresia severa en el brazo tras ACV

ECCA 3 grupos:

Terapia espejo individual (TEI) = 18 Terapia de espejo grupal (TEG) = 21 Grupo control (GC) = 21

Valoración al inicio del estudio e inmediatamente después de la intervención

Los pacientes recibieron tratamiento durante 30 minutos al día, con un total de 20 sesiones durante 5 semanas. Todos los participantes recibieron terapia física individual y grupal, terapia ocupacional, actividades de la vida diaria, terapia deportiva, del habla y del lenguaje y/o terapia neuropsicológica. - TEI: protocolo individual de TE - TEG: recibió TE con un protocolo de terapia grupal. - GC: Recibió un protocolo de intervención pero el espejo fue sustituido por una tabla de madera que impedía ver el brazo afectado.

- Función sensorio-motora - Actividades de la vida diaria - Calidad de vida - Negligencia visuoespacial

- Fugl-Meyer (FM) assessment - Action Research Arm Test - Barthel Index - Stroke Impact Scale - Star Cancellation Test - ANOVA

Tras las 5 semanas de intervención, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la función motora (P>0.05) ActionResearchArm Test, Fugl-Meyer Test, BarthelIndex y TheStrokeImpactScale muestra mejoría en todos los pacientes aunque no hay diferencias significativas entre los grupos. Se observó un efecto significativo en la negligencia visuoespacial en pacientes de terapia de espejo individual comparado con el grupo control. No hubo efectos diferentes en la función sensorio-motora del brazo, en las actividades de la vida diaria, en la calidad de vida, rango de movimiento o dolor en la terapia de espejo (ambas) comparada con el grupo control.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 31 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Michielsen et al.10 (2011)

n= 40 Edad media: 57 Pacientes con ACV crónico que presentan una paresia moderada en la extremidad superior.

ECCA 2 grupos:

GE= 20 GC= 20

Valoración al inicio del estudio, tras el tratamiento y tras 6 meses del tratamiento.

Los pacientes recibieron tratamiento durante 1 hora al día, 5 días a la semana durante 6 semanas. Ambos grupos realizaron ejercicios bimanuales. - (GE): terapia de espejo (MT) - (GC): terapia de espejo falsa.

-Fuerza de agarre - Espasticidad - Dolor - Destreza - Uso de la mano en la vida diaria - Calidad de vida - Cambios en los patrones de activación neural - Reorganización cortical posterior al ACV

- Fugl-Meyer motor assessment (FMA) - Functional magnetic resonance imaging - Jamar handheld dynamometer - TardieuScale - EVA (Escala Visual Analógica) - Action Research Arm Test - ABILHAND questionnaire - Stroke-ULAM - EQ-5D

Tras el tratamiento, FMA mejora más en el grupo espejo que en el grupo control, aunque estas mejoras no persistan tras el seguimiento. No se encontraron cambios significativos en las otras medidas de resultados. La terapia de espejo genera mejoría en la función motora del miembro superior más que en el grupo control que lleva a cambios en la organización cortical aunque no se mantenga en las medidas tomadas en el seguimiento y no se transfiera al dominio de actividad y participación.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 32 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Cacchio A, De Blasis E, De Blasis V, Santilli V, Spacca G.18 (2009)

n= 48 Edad media: 58.6 Pacientes con ACV agudo que presentan síndrome del dolor regional complejo tipo 1 en la extremidad superior.

ECCA 2 grupos:

GE= 24 GC= 24

Valoración antes del tratamiento, 1 semana después del tratamiento y 6 meses después del tratamiento (seguimiento)

Los pacientes recibieron tratamiento durante 1 hora al día, 5 días a la semana durante 4 semanas. Ambos grupos recibieron un programa de rehabilitación convencional (técnicas neurorehabilitación, terapia ocupacional y terapia de habla) - (GE): Recibió terapia de espejo, que consistía en movimiento del miembro afectado durante 30 minutos las 2 primeras semanas y de 1 hora en las dos últimas semanas. - (GC): grupo placebo que recibió los mismos ejercicios y de la misma duración, pero el reflejo de la parte del miembro en el espejo fue convertido.

- Dolor - Recuperación motora - Habilidad funcional - Tiempo de recuperación

- Wolf Motor Function Test and Motor Activity Log.(WMFT) - EVA (Escala Visual Analógica) - ANOVA

En el grupo espejo, mejoran los resultados de las medidas primarias y secundarias (P<0.001) No mejoras significativas en el grupo control (P>0.001). Hubo diferencias significativas tras el tratamiento (P<0.001) y tras los 6 meses de seguimiento entre los dos grupos, mejorando las medidas evaluadas en el grupo experimental pero no en el grupo control. Al comparar los dos grupos, se observó diferencias significativas tras el tratamiento y tras los 6 meses de seguimiento. TE reduce el dolor e incrementa la función de miembros superiores, y esto era mantenido durante los 6 meses de seguimiento.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 33 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Yavuzer et al.11 (2008)

n= 40 Edad media: 63.2 Pacientes con ACV subagudo de 12 meses de duración que presentan hemiparesia.

ECCA 2 grupos:

GE= 20 GC= 20

Valoración al inicio del tratamiento (1-3 días antes y después), 4 semana después del tratamiento (1-3 días antes y después del tratamiento) y 6 meses después del tratamiento (seguimiento)

Los pacientes recibieron tratamiento durante 2-5 horas al día, 5 días a la semana durante 4 semanas. 6 meses de seguimiento. Ambos grupos recibieron un programa de rehabilitación convencional (técnicas neurorehabilitación, terapia ocupacional y terapia de habla) - (GE): grupo experimental (terapia de espejo). Recibió un añadido de terapia de espejo durante 30 minutos. - (GC): grupo control. Recibió los mismos ejercicios durante el mismo tiempo pero usando la zona no-reflexiva del espejo (de manera que la mano parética fue ocultada a la vista)

- Recuperación motora - Espasticidad - Funcionalidad de la mano

- The Brunnstrom stages - Modified Ashworth Scale (MAS) - FIM instrument

Las puntuaciones de la etapa Brunnstrom en la mano y miembro superior así como las puntuaciones FIM mejoran más en el grupo espejo que en el grupo control tras las 4 semanas de tratamiento. (P<0.01) y durante los 6 meses de seguimiento (P<0.05). La función de la mano mejora más en la terapia de espejo añadida a un programa de rehabilitación convencional en comparación al grupo control inmediatamente tras las 4 semanas de tratamiento y en los 6 meses de seguimiento, mientras que la terapia de espejo no tiene efecto en la espasticidad.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 34 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Sutbeyaz S, Yavuzer G, Sezer N, Koseoglu F.6 (2007)

n= 40 Edad media: 63.7 Pacientes con ACV subagudode 12 meses de duración con hemiparesia que no presenten dorsiflexión del tobillo.

ECCA 2 grupos:

GE= 20 GC= 20

Valoración antes del tratamiento, 1 mes despuésdel tratamiento y tras 6 meses del tratamiento.

Los pacientes recibieron tratamiento durante 2-5 horas, 5 días a la semana durante 4 semanas. 6 meses de seguimiento. Ambos grupos recibieron un programa de rehabilitación convencional (técnicas neurorehabilitación, terapia ocupacional y terapia de habla) - GE (Terapia de espejo). Recibió un añadido de terapia de espejo durante 30 minutos, que consistía en movimientos no paréticos de dorsiflexión de tobillo. - (GC) Recibió los mismos ejercicios durante el mismo tiempo pero usando la zona no-reflexiva del espejo (de manera que la mano parética fue ocultada a la vista)

- Recuperación motora - Espasticidad - Habilidad de la marcha - Funcionalidad de la mano

- The Brunnstrom stages - Modified Ashworth Scale (MAS) - FIM instrument - Functional Ambulation Categories (FAC)

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos al inicio del tratamiento. (P>0.05). Todas las medidas evaluadas mejoraron en ambos grupos tras el tratamiento y continuaron mejorando durante el seguimiento. Las puntuaciones de la etapa Brunnstrom así como las puntuaciones motoras FIM mejoran más en el grupo espejo que en el grupo control durante los 6 meses de seguimiento. Ni MAS, ni FAC muestran diferencias significativas entre los grupos. Terapia de espejo combinada con un programa de rehabilitación convencional genera beneficios a largo tiempo en términos de recuperación motora del miembro inferior y de funcionalidad motora. En contraste, la diferencia entre los grupos no fue significativa en términos de la marcha y la espasticidad.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 35 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Arya K, Pandian S, Kumar D, Puri V.

19

(2015)

n= 33 Edad media: 45.4 Pacientes con ACV que presentan hemiparesia.

ECCA 2 grupos:

GE= 17 GC= 16

Valoración antes del tratamiento y tras el tratamiento.

Los pacientes recibieron tratamiento durante 40 sesiones (5 por semana) durante 8 semanas. - (GE): terapia convencional con terapia de espejo basada en tareas (TEBT). Recibieron movimientos usando varias tareas dirigidas y terapia de espejo. 45 minutos. - (GC): programa de terapia ocupacional convencional con 90 minutos por sesión.

- Recuperación motora

- Brunnstrom recovery stage (BRS) - Fugl-Meyer assessment (FMA)

TEBT obtiene mejoras mayores en cuanto a FMA en el brazo y en la mano (P<0.001) en la post-evaluación en comparación con el grupo control. El grupo experimental mostró unas mejorías mayores (P<0.001) en comparación con el grupo control en el post-tratamiento. Tras la intervención, el grupo experimental mejoró bastante en cuanto a BRS, comparado con el grupo control. TEBT tiene efectos positivos en términos de control voluntario de la extremidad superior parética (sobretodo muñeca y mano). TEBT con intervención convencional genera una recuperación mayor en muñeca-mano que el método estándar sólo.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 36 ~

ESTUDIOS

PARTICIPANTES

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

VARIABLES DEL

ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE

MEDIDA

RESULTADOS

Tyson et al.16 (2015)

n= 94 Edad media: 65.5 Pacientes con ACV de 1 semana previa, con condición limitada de la función de miembro inferior o miembro superior que limita la actividad.

ECCA 2 grupos:

GE= 63 GC= 31

Valoración al inicio del estudio, tras el final del tratamiento (4 semanas de tratamiento) y durante el seguimiento (8 semanas desde el inicio)

A los pacientes se les recomendó que realizaran 30 minutos diarios de ejercicio durante 28 días - (GE): terapia de espejo (MT) dirigida por pacientes - (GC): ejercicios de miembro inferior dirigidos por pacientes (sin espejo)

- Debilidad de miembro superior e inferior - Sensación de miembro superior e inferior - Espasticidad en bíceps (miembro superior) y gastrocnemio (miembro inferior) - Negligencia - Destreza de miembros superiores - Actividad de miembros superiores - Movilidad de miembros inferiores - Fuerza de miembros inferiores

- Motricity Index and grip strength - Rivermead Assessment of Sensory Perception - Modified Ashworth Scale - Star Cancellation test - Box and Block - Action Research Arm Test - Brunel Balance Assessment - Rivermead Mobility Index

La negligencia, la debilidad de miembro superior y la destreza muestra más mejorías en el grupo espejo que en el grupo de ejercicios de miembro inferior al final del tratamiento y durante el seguimiento. La terapia de espejo muestra menos mejoría en la sensación de miembro superior y en la actividad en comparación con el grupo control.

Las diferencias entre ambos grupos fueron pequeñas, pero la negligencia, la fuerza de miembros superiores y la destreza mejoraron más en el grupo espejo que en el grupo control, mientras que la sensación y la actividad de miembros inferiores mejoró menos.

TRABAJO FIN DE GRADO. Eduardo Justicia Piñar

~ 37 ~

9. BIBLIOGRAFÍA

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Functional Recovery after Stroke. Neural Plast. 2013; 2013:854597.

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