L/O/G/O

输血不良反应症状处理皮疹 瘙痒

桂嵘

中南大学湘雅三医院 输血科

2018.07.27

基于云管理的非结构化多媒体资源管理平台研究

主要内容

皮疹定义

皮疹相关输血不良反应

皮疹临床症状

皮疹临床处理措施及预防

案例分析

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皮疹定义

• 皮疹是一种皮肤病变。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤

表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。

• 皮疹的特点是大、小片粒红，伴瘙痒或不伴瘙痒。其

种类和发病原因较多，需要根据不同情况进行诊断。

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皮疹特点

全身性皮疹

颜面部皮疹

头皮皮疹

后胫、肩背部皮疹

伴瘙痒

无瘙痒

团块状皮疹

丘疹状皮疹

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皮疹与输血不良反应

• 瘙痒和荨麻疹是过敏性输血反应的标志，也是输血相关移植物抗宿主

病的主要症状。

• 过敏性输血反应（ALTR）的不良反应范围，从小范围荨麻疹到爆发

型过敏性休克和死亡。其中症状较轻、较普遍为红肿、荨麻疹、红斑

或皮肤瘙痒。严重的不良反应（过敏反应或过敏）较为罕见，常表现

为支气管狭窄（喘息），神经性水肿（眶周水肿，舌头肿胀），胃肠

道症状（腹泻），以及心血管疾病（低血压、心律失常、意识丧失、

休克、心脏骤停）。

• Modern Blood Banking& Transfusion Practices,6th ed

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鉴别诊断

过敏反应与输血相关移植物抗宿主病皮疹鉴别：输血不良反应类型 皮疹时间 皮疹特征 治疗

过敏性输血不良反应

输血相关移植物抗宿主病

输血时或输血结束后4小时内

输血后2天 ～ 6周(平均21天)

局部化，界限清楚，离散的风疹，伴有红斑，凸起或全身性红斑(潮红)

红斑、丘疹从躯干蔓延到四肢，严重时可出现全身广泛的红皮病和出血大疱

给予抗组胺药和糖皮质激素

抗感染，大剂量激素冲击及免疫球蛋白

(NHSN Biovigilance Component Hemovigilance Module Surveillance Protocol v2.4 )

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诊断TA-GVHD 的临床标准

诊断标准：

确诊：同时满足第1条和第2条

1. 输血后2天至6周出现以下临床症状：

1.1 特征性皮疹：红斑、丘疹等爆发性的从躯干蔓延到四肢，严重时可出现全身广泛的红皮病和出血大疱

1.2 腹泻、发热、肝肿大

1.3 肝功能异常（ALT、AST、碱性磷酸酶、胆红素升高）

1.4 骨髓再生障碍

1.5 全血细胞减少

2. 皮肤和肝脏活检有特征性的组织学表现。

很可能：有上述临床症状但患者活检阴性或者未做活检。

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TA-GVHD的治疗

• TA-GVHD 一旦发生, 治疗效果极差。目前主要采用大剂量的糖皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白、环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢菌素A、抗T 细胞单抗等, 但尚未被临床实践所证实。

• 另有文献提出抗病毒药物AIT(azido thy midine)和蛋白酶抑制剂NM(nafamostat mesyla te)合用。免疫治疗如TNF 单抗及输入少量供者白细胞也有报道。

• 1. Nishimura M , UchidaS , Mi tsunaga S , et al.Characterization of T-cell clones derived f rom peripheral blood

lymphocyet es of a patient with TA-GVHD :Fas-mediat ed killing by CD4+and CD8+ cyt ot oxic T-cell clones and tumor

necrosis f act or β production by C D4+ T-cell clones [ J] .Blood, 1997 , 89 :1440-1445 .

• 2. Mast BJ , Hornst ra N , Kaigrok MB , et al.Transfusi on-associated graftversus-host disease in immunocompet ent

patients :a self-p rotective mechanism[ J] .Lancet , 1994 , 343 :753-757 .

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TA-GVHD预防

(1) 避免不必要的输血, 尤其输新鲜血液

(2) 避免亲属间相互输血

(3) 血液辐照 (或病毒灭活)

(4)去白细胞血液成分

Osselaer JC, Messe N, Hervig T, et al. A prospective bservational cohort safety study of 5106 platelet transfusions with components

prepared with photochemical pathogen inactivation treatment. Transfusion 2008; 48:1061-71.

Vox Sanguinis(2017)112, 607–613

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过敏性输血不良反应

IHN/ISBT关于急性输血不良反应严重程度分级标准

类别 轻度(1级) 中度(2级) 重度(3级)

过敏反应

发热与过敏反应

短暂性皮肤潮红、荨麻疹或皮疹

同时存在轻度发热和轻度过敏反应的表现

喘息或血管神经性水肿、伴或不伴皮肤潮红、荨麻疹或皮疹，但没有呼吸功能减弱或低血压

同时存在过敏和发热表现，至少有1种达到中度

支气管痉挛、喘鸣、血管性神经性水肿或循环系统问题，需要紧急医疗救治和/或直接导致住院或住院日增加或全身过敏性反应(危及生

命的严重过敏反应，迅速发展为气道和/或呼吸和/或循环问题，常有皮肤和粘膜改变)

同时存在过敏和发热表现，至少1

种达到重度

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临床处理措施

• 输血前预防性用药

• 输血事件发生中

• 输血后续处理(调查、分析)

• 报告

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输血前预防性用药

• 抗组胺药（苯海拉明或H2阻滞剂）可对曾发生过敏性输血反应的个体进

行预防性治疗。哌替啶或糖皮质激素偶可用于治疗输血期间发生的严重寒

颤。糖皮质激素也可用于预先治疗患者已有的过敏反应或复发性非溶血

性输血反应。糖皮质激素的免疫抑制的起始需要很长时间。

• 在放射医学中，已有使用糖皮质激素预防患者对碘化造影剂的过敏反应，

这种情况与输血类似。多篇公开发表的论文作者推荐在放射时重复使用糖

皮质激素，并通常在放射前13至24小时联合应用H1和H2阻断剂。

• 输血前用药应在血液成分输注前应用。若为口服给药，应口服后30分钟

再开始输血；若为静脉给药，则建议10分钟后再开始输血。

• 19版AABB技术手册血液成分管理章节

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输血事件发生中

英国血液学标委会2012年《急性输血反应调查和处理意见》：

ATR的立即处理：

强推荐7：ATR的最初治疗宜针对症状和体征，而不宜依赖ATR分类。严

重反应宜迅速给予治疗，不宜等待调查结果。( 1C)

强推荐8：严重过敏反应宜按照UKRC指南以肌注肾上腺素治疗；血小板

减少症或凝血功能紊乱患者发生严重过敏反应时也宜肌注肾上腺素。（1A)

弱推荐10：仅有轻度发热反应的患者建议口服扑热息痛 （成人500～1 000

mg）；轻度过敏反应的患者建议减慢输血速度并用抗组胺药物对症治疗。

（2C)

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输血后续处理（调查、分析）

实验室检查

弱推荐11： 建议所有中度和重度输血反应患者做标准检查，包括全

血 细胞计数、肝肾功能和尿血红蛋白检查。(2C)

弱推荐13：对于中重度过敏反应患者，建议测定IgA。如果筛查发现

IgA 含量低且不存在低丙种球蛋白血症，建议采用更敏感的方法做确

证试验，并检测IgA 抗体。建议与过敏症专科医师或免疫学医师讨论

具有IgA 缺乏症的ATR 患者的后续诊疗方案。(2C)

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输血后续处理（调查、分析）

反复出现输血反应患者的处理

弱推荐16：反复出现轻度过敏反应患者，没有证据

支持常规预防性使用抗组胺药或者激素，建议排除

其他原因(如药物或乳胶手套过敏) 。(2C)

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输血后续处理（调查、分析）

推荐17 ： 对于反复出现中重度过敏反应的患者(IgA缺乏症患者除

外)，后续输血可选择。

弱推荐17.1 在配备有复苏设施的病区，在直接监控下输注标准血

液成分；可考虑预防性使用抗组胺药(尽管有效性的证据水平低，但

风险小)；在需要紧急输血而停止输血风险更大的情况下，这可能是

唯一选择；(2C)

弱推荐17.2 输注洗涤红细胞或血小板；(2C)

弱推荐17.3 血浆置换者对FFP反复出现过敏反应时，可改用汇集的

经过溶剂-去污处理的FFP。 (2B)

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输血后续处理（调查、分析）

强推荐18 ：应根据英国复苏委员会指南要求，同过

敏症专科医师或免疫学医师讨论输血相关严重过敏

反应患者的后续诊疗方案。(1C)

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输血后续处理（调查、分析）

推荐19： IgA缺乏症患者的处理

强推荐19.1 如果时间允许，宜给确诊为IgA缺乏且有输血反应史的患者输

注来自IgA缺乏献血者的血液成分(首选)或洗涤红细胞(次选)；(1C)

强推荐19.2 如果不能立即获得这些血液成分，不宜拒绝或推迟挽救生命

的输血，但应具备处理严重过敏反应的设施和技能；(1C)

弱推荐19.3 建议逐一评估已知IgA缺乏(＜0.07g/L)但无输血反应的患者，

综合考虑输血紧迫性、是否需要IgA检测、预计输血可能性和其他原因所

致的过敏反应史；多数患者输注标准血液成分不会出现问题，如果时间允

许，建议与输血医学、临床免疫学或过敏症专科医师讨论。(2C)

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报告

强推荐20 ：除轻度发热和(或)过敏反应不必报告外，所有

输血反应都应向有关法规监管部门和血液安全检测组

(MHRA和SHOT)报告；医院宜对输血反应报告作出评审。

(1C)

British Committee for Standards in Haematology． Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions Prepared by

the BCSH Blood Transfusion Task Force． 2012-07-26

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• 过敏性输血反应

– 对于有过敏性输血反应史的患者，给予重悬于PAS的血小板，若仍然发生过敏反应或过敏反应非常严重，则应考虑输注洗涤血小板（重悬于100%的PAS）。

（1B）

British Journal of Haematology, 2017, 176, 365–394

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过敏性输血反应诊疗及预防

症状 诊断 治疗 预防

轻度过敏

重度过敏

红斑、瘙痒

血管神经性水肿、哮喘、低血压

不要求DAT

DAT阴性有必要做IgA

确认试验

暂时中断输血，用抗组胺药，若症状缓解继续输血

中断输血，维持血管通路，

皮下注射肾上腺素维持血压，提供呼吸支持

多次出现症状者，考虑输血前抗组胺药

IgA缺乏症患者提供IgA缺乏的血液成分

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案例1

• 化疗第8天，复查血常规：白细胞0.4*109/L，血红蛋白

56g/L，血小板15*109/L。给予机采血小板1U输注。

• 患者在血小板输完后10分钟左右出现全身皮肤瘙痒，给予

地塞米松8mg静推后患者皮肤瘙痒症无缓解，大约10分钟

后患者出现气促、呼吸困难，伴有意识淡漠，面色苍白，

血压70/51mmHg。

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案例1

• 立即给予吸氧、肾上腺素1mg加入生理盐水中稀释后

静推

• 大约5分钟后患者意识逐渐恢复，测血压140/80mmg

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案例2

患者大约输血小板50mL左右出现皮肤风团伴瘙痒，

立即暂停输血小板，给予甲泼尼松龙40mg静推。15min

后患者上述症状无缓解，患者出现头昏、乏力症状，立

即测血压60/30mmHg。

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案例2

• 立即给予肾上腺素1mg加入生理盐水中静推，大约2min

后患者诉头痛，为血管搏动样头痛，测血压

220/100mmHg，大约5min后头痛消失，测血压

110/70mmHg。10min后测血压80/45mmHg，20min后

测血压78/45mmHg，给予多巴胺维持血压。

• 查体：心律不齐，心音强弱不等，急诊心电图检查示：

房颤伴快速心室率。

• 大约数小时后心律转为窦性。

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案例3

患者，男性，63 岁，因确诊肺癌约半年，复发入院，查

体生命体征正常，查血规示血红蛋白( Hb)58 g /L，为纠

正贫血，医嘱先后予输注红细胞悬液 4U后2天，患者出

现高热，体温波动在 38.2～38.7℃，并出现头面部，上

胸部多发皮疹。

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案例3

• 请皮肤科会诊给予抗过敏治疗后，患者皮疹无好转，且皮疹

逐渐扩散全身，以散发充血性红色斑丘疹为主，皮疹高出皮

面，局部大水疱形成，部分水疱破溃。

• 监测体温最高可达 39 ℃，立即组织全院多学科会诊，输血

科会诊意见考虑输血相关性移植物抗宿主病，经行右前臂丘

疹活检活检确诊为输血相关性移植物抗宿主病。

• 立即入住层流病房，经抗感染，大剂量激素及免疫球蛋白，

营养支持等对症治疗，患者住院治疗 40 d，痊愈出院。

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