경희의학 : 제 29 권 제1 호 □ 특 집 □

J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 29, No. 1, 2014

- 10 -

류마티스관절염의 최신 치료와 관리

Current Strategies for Treatment and Management of Rheumatoid Arthritis

최지 ․홍승재

경희 학교 의과 학 류마티스내과학교실

책임저자: 홍승재, 경희 학교 의과 학 류마티스내과학교실

Tel: +82-2-958-8200, Fax: +82-2-968-1848

E-mail: hsj718@hanmail.net

서 론

류마티스 염은 만성 인 경과를 보이는 자가

면역질환으로 짧게는 수년에서 길게는 수십년의 이

환기간을 갖는다. 발병 기에 치료하지 않는 경우

2년 이내에 의 비가역 손상이 일어나며,

괴로 인한 일상생활의 장애가 발생하기 때문에 조

기 진단과 극 인 치료가 필요하다.

류마티스 염의 치료는 최근 10여년 간 치료 략

의 변화가 있었는데, 요한 2가지는 첫째, 질병활성도

를 측정해서 치료목표를 설정하고, 둘째, 진단 기부터

항류마티스약제를 충분히 사용하는 것이다. 항류마티

스약제는 단일 는 병합해서 사용하며, 통증 조 과

항염증작용이 있는 비스테로이드소염제와 스테로이드

제제를 함께 사용한다. 치료 성 이 뛰어난 생물학

치료제(biologic agent)는 치료목표를 달성하는데 매우

효과 이며 이에 따라 류마티스 염의 기 에 따른

다양한 신약들이 개발되고 있다.(1-4)

본 론

1. 최근 치료 략의 변화

2013년 유럽류마티스학회(EULAR)에서는 2010년

의 치료권고안을 개정해서 새로운 치료권고안을 제

시하 는데 이 개정안의 핵심은 류마티스 염 환

자의 치료목표를 환자 개개인에 맞추어 환자와 의사

간의 결정을 공유하고, 고액의 사회경제 , 의료 비

용에 한 고려가 치료에 포함되어야 한다는 것을

근간으로 한다. 한 류마티스 염은 진단과 동시

에 치료를 시작해야 하고, 치료의 목표가 환자의 낮

은 질병활성도나 해를 목표로 해야 한다고 권고하

고 있다. 이를 해 발병 기부터 항류마티스약제

의 병합요법과 용량의 스테로이드제제를 함께 사

용하며, 매 1～3개월마다 질병의 활성도를 평가하

며, 6개월 이내에 목표에 도달하지 못한 경우 치료

략을 수정하도록 권하고 있다.(5,6)

2. 항류마티스약제(DMARDs)

1) Methotrexate (MTX)

MTX는 엽산의 구조 유사체로, 세포막의 reduced

folate carrier와 folate receptor를 통해 세포 내로 유입

된다. 기에는 일반 으로 7.5～15 mg을 주 1회 경

구로 복용하고, 치료 반응에 따라 증량할 수 있다.

부분 경구제제로 투여를 시작하나 장 증상이

나 생체 이용률을 고려하며 피하 는 근육주사로

투여하는 경우도 있다. MTX는 활동성 류마티스

염 환자의 기치료제로 사용할 것을 권고하고 있

다. MTX 단일요법으로 해 유도가 어렵거나 질병

조 이 충분하지 않다면, 다른 DMARDs투여한다.

MTX 복용시 구강궤양, 오심, 간독성, 골수억제, 간

− 최지 ․홍승재：류마티스 염의 최신 치료와 리 −

- 11 -

Fig. 1. 2013년 유럽류마티스학회(EULAR)에서 발표한 류마티스 염 치료권고안[5]

질폐렴 등이 발생할 수 있는데, 엽산(Folic acid)을 복

용하는 경우, 이런 부작용을 일 수 있기 때문에,

매일 1～2 mg 정도를 함께 복용한다. MTX는 FDA

분류등 X등 으로 임신에서 기이므로, 가

− 경희의학 제29 권 제1 호 2014 −

- 12 -

임기 여성에서는 주의해서 사용하며, 임신을 계획한

다면 3개월 부터 단하여야 한다. 모유 수유를

하는 경우에도 사용하지 않는다.

2) Hydroxychloroquine (HCQ)

HCQ는 IL-1, IL-6, TNF 같은 염증성 시토카인 생

성을 억제하고, 식세포와 단핵구의 기능을 억제한

다. 항염증 작용 외에도 항 효과, 지질과 당

하 효과가 있는 장 이 있다. 하루에 200～400 mg

정도 사용하며, 부작용은 흔하지 않으나 망막 독성

이 가장 심각한 부작용이다. 고용량의 장기간 사용

총 투여량과 연 이 있으므로, 한 용량

을 유지한다. 시력 손실이 진행된 경우 비가역 이

므로 기에 진단이 필요하고, 이를 해 6개월에서

1년마다 안과 검진을 받을 것을 권고한다. 그 외의

피부 발진, 두드러기, 식욕 부진 오심 구토 등의

부작용이 발생할 수 있다. HCQ는 FDA 분류 C등

이지만, 질환의 악화를 방을 해 임신 에도 유

지하도록 권고하는 약제이다.

3) Sulfasalazine (SSZ)

SSZ은 염증 물질의 생산과 분비를 조 하고, 내피

세포와 섬유모세포의 분화와 생성을 억제한다.

류마티스 염에서는 활막염에 작용하며 골세포

형성에도 여하는 효과가 있다. 하루에 2,000～ 3,000 mg 정도를 매일 2회로 나 어 복용하는데 부작

용은 부분 첫 2～3개월에 발생하고 사용기간이 길

어질수록 빈도가 감소한다. 특히 피부부작용은 첫 3

개월 이내에 발생할 수 있고 심한 경우 스티 스-존

슨 증후군이나 독성표피괴사용해증이 생길 수 있다.

오심과 상복부 불편감, 백 구 감소증, 용 성 빈

등이 나타날 수도 있다. 임신에 해서는 FDA 분류

B 는 C 등 으로 임신시 사용가능한 약제이다.

4) Leflunomide (LEF)

LEF는 류마티스 염에서 활성화된 T 림 구를

감소시켜 면역조 을 하는 약제로 일반 인 용량은

10～20 mg정도이면 장 단백질과 결합하여 15～18

일의 긴 반감기를 가지는 약제이다. 만약 체내에서

제거가 필요한 경우에는 3개월을 기다리거나, 콜

스티라민을 8 g씩 하루에 3회 11일 동안 복용하여

제거한다. 주된 부작용은 간기능악화, 설사, 발진, 탈

모등이 있으며 부작용이 심하게 발생하는 경우 콜

스티라민을 투여하여 약제를 체내에서 제거한다.

FDA X등 으로 임신을 정하고 있는 환자에서는

기이다.(1-4,7)

3. 스테로이드

스테로이드는 항염증작용이 있는 매우 효과 인

약제로, 보통 하루 7.5 mg 이하의 용량을 사용한

다. 류마티스 염 발병 기 6개월 정도 사용하는

것이 권고되고 있으며 이후에는 가능하면 감량해서

사용한다. 스테로이드는 다양한 부작용을 유발할 수

있는데, 골다공증, 골괴사, 근병증 등의 골격계 부작

용, 소화성 궤양, 감염의 증가, 동맥경화증의 진행,

당뇨병, 녹내장 등이 있다. 이런 부작용은 용량, 시

간 의존 으로 발생하기 때문에 최소한의 용량을 최

소한으로 사용하는 것을 원칙으로 한다. 류마티스

염 환자에서는 강 내 주사로 스테로이드를 투

여하기도 한다.(1-4,8,9]

4. 비스테로이드 소염제(NSAID)

NSAID는 싸이클로옥시게나제(cyclooxygenase, COX)

를 방해하여 로스타 란딘 합성을 억제하여 항염,

해열, 진통 효과를 나타낸다. COX의 억제에 따른

장 계 부작용의 발생 험이 높기 때문에, COX-2를

선택 으로 억제하는 NSAID를 사용하기도 하는데,

선택 COX-2 억제제는 염의 염증과 통증을 억

제하는 효과는 비슷하면서 장 궤양, 출 등의

부작용이 다. 하지만 심 계 험이 높아질 수

있기 때문에 고 험 환자군에서 주의가 필요하다.

NSAID의 장 합병증은 65세 이상 고령, 궤양의

병력, 아스피린이나 스테로이드, 항응고제를 함께

사용하는 경우, 고용량 는 2개 이상의 NSAID를

사용하는 경우, Helicobacter pylori 감염에서 증가하

므로, 이 경우 험도에 따라 선택 COX-2 억제제

− 최지 ․홍승재：류마티스 염의 최신 치료와 리 −

- 13 -

Fig. 2. 재 류마티스 염의 치료에 사용하는 생물학 제제. 생물학 제제는 면역 경로를 차단하는 포

치료제로 가장 효과 인 치료약제이다.[13]

의 사용, NSAID와 proton pump inhibitor 는 miso-

prostol의 병용투여로 방한다.(1-4,10,11)

5. 생물학 제제(Biologic therapy)

기존의 DMARDs는 비특이 인 면역조 작용을

통해 염을 완화시키는 약물이었으나, 생물학

제제들은 작용기 에 여하는 특정 물질을 억제하

거나 이용하여 작용한다. 재까지 류마티스 질환에

승인된 생물학 제제는 항종양괴사인자억제제 (Anti-

TNF inhibitor), 인터루킨 억제제, T세포 이차 신호

억제제, B세포 제거 생존 억제제 등이 있다.

1) 항종양괴사인자억제제(Anti-TNFα inhibitor)

종양괴사인자(Tumor necrosis factor, TNF)는 염증

반응의 심 역할을 하는 시토카인이다. TNFα는

에서 TNF I, II 수용체와 결합하여 식세포와

단핵구, 내피세포에 작용하여 다양한 염증성 시토카

인을 분비시키며 활막세포에서 기질분해효소를 분

비하게하고, 골세포의 분화를 유도하여 골미란을

발생시킨다. 재 5종류의 항종양괴사인자억제제가

승인되어 사용 이다.

Etanercept는 TNFα 융합단백질로, 수용체에 결합

하여 신호 달을 막고, Infliximab, Adalimumab, Goli-

mumab, Certolizumab은 단일클론항체로 작용하여 수

용성 시토카인을 화시키는 역할을 한다. 항 TNFα

제제는 주로 불응성 류마티스 염 환자에서 MTX

와 병행해서 사용하며, 기 류마티스 염 환자들

에게 사용하는 경우 해를 유도할 수 있다.

항 TNFα 제제들의 가장 흔한 부작용은 주사부

발 과 가려움이며, 감염이나 악성종양 발생에 한

험이 있다. 결핵의 발생률이 특히 높으므로, 약제

의 시작 에 결핵 피부반응검사(Tuberculin skin

test)나 인터페론 감마반응검사(Interferon-gamma release

test)를 시행하여 이상 반응이 있는 경우 방치료를

권장한다. 림 종의 발생 비율이 약간 증가하는 연

구결과가 있으나, 항종양괴사인자 억제제의 향인

지 질환 자체의 향인지에 한 추가 인 연구결과

가 필요하다.

2) 인터루킨억제제

Anakinra는 제1형 인터루킨 수용체에 해 인터루

킨-1과 경쟁 으로 결합하도록 유 자재조합기법으

− 경희의학 제29 권 제1 호 2014 −

- 14 -

로 만든 단일클론 항체이다. 항종양괴사인자 억제제

와 비교하여 효과가 다소 떨어져서, 재는 거의 사

용되지 않으면 성인발병스틸씨병 (adult onset still’s

disease, AOSD)에서 주로 사용하고 있다.

Tocilizumab은 인터루킨-6 수용성 수용체나 세포

막 수용체와 결합하는 단일클론 항체로 염증반응을

억제한다. 단독요법 는 MTX와 병용요법 사용이

모두 가능하며, MTX에 불충분한 반응을 보이는 환

자에서 효과가 있음이 입증되었다. 흔한 부작용은

간수치 상승, 백 구와 소한 수치 감소, 콜 스테

롤 수치 증가, 감염 증가 등이 있다.

3) T세포 이차신호 억제제

Abatacept는 T세포가 활성화되기 해 필수 으로

필요한 T세포 표면의 CD 28과 항원제시세포의

CD80/CD86과 결합하는 Cytotocis lymphocyte-asso-

ciated antigen-4 (CTLA-4)의 작용을 억제하여 염증반

응을 조 한다. Abatacept는 DMARDs나 항종양괴사

인자 억제제에 효과가 불충분한 환자에서 임상 호

과 골 괴 지연효과를 보 다.

4) B세포 억제제

Rituximab은 사람의 B세포 표면에만 선택 으로

발 하는 CD20에 직 으로 반응하는 키메라항체

로 B세포를 신속히 없애며, 정상 인 B세포가 골수

로부터 채워지는 기 을 이용한다. Rituximab치료

후, 면역 로불린 수치가 감소될 수 있으나 이로 인

한 감염이 더 증가되지는 않는다. Rituximab의 부작

용은 주입반응 (infusion reaction)이 흔하며 첫 투여

시 나타나는 빈도가 가장 높아 치료 스테로이드

처치를 시행한다.

5) 신호 달 억제제

최근 면역세포의 신호 달체계에서 작용하는 여

러 키나제 (Kinase)를 이용하여 류마티스 염 환

자를 치료하는 연구가 진행 이다. 이 JAK (janus

kinase) 억제제나 SyK (Spleen tyrosine kinase) 억제제

를 이용한 약제들이 규모 임상시험 이고, 이

에 JAK 억제제는 재 국내에서 항종양괴사인자억

제제 사용에 불응성인 환자에서 이차약으로 승인이

되었다. 이런 약제들은 분자량을 가지고 있어, 경

구로 투여 가능하다는 장 이 있어, 임상 으로

용될 경우 그 효과가 기 된다.(1-4,12,13)

6. 비약물 치료

1) 환자교육과 상담

류마티스 염은 환자의 교육을 통해 치료효과

가 개선될 수 있기 때문에 교육과 상담이 요하다.

교육은 주로 일상생활에서 지켜야할 수칙과 약제의

올바른 복용법, 부작용 리에 이 맞춰 진행한

다.

2) 운동

염환자의 근력약화와 근 축은 활동량의 감

소에 의해서 발생하며, 근염, 스테로이드 유발근육

병, 삼출로 인한 근육 수축의 억제 등이 원인으

로 생각된다. 운동은 진 으로 이환된 의 통

증 조 과 함께 시작하며 필요에 따라서는 신장운동

으로 의 운동범 를 증가시킨다. 등척성 운동으

로 근력과 지구력을 증가시키고, 등장성 운동으로

지구력과 근력을 향상시킨다. 류마티스 염 환자

는 유산소능력이 감소되어 있어, 비활동성이거나 낮

은 활성도를 가진 류마티스 염 환자는 유산소운

동을 권유한다. 실내에서의 고정식자 거 타기, 풀

운동 등을 권장한다.

3) 물리치료

물리치료는 통증완화, 염증감소, 기능의 안

정성 유지에 도움이 된다. 온열치료는 신장성

의 증가, 뻣뻣함의 감소, 진통 진정작용, 근 연축

감소, 염증과 부종 감소에 효과가 있다. 한랭치료는

심부의 확장을 유발하고 부종의 감소, 사율의

증가 근육경련의 조 등에 효과가 있다. 온열치료

는 만성염증 는 손상에서, 한랭치료는 성염증과

성 손상에서 더욱 효과 이다. 이외의 통증을 안

정시키기 해 피부를 통해 신경을 기 으로 자극

− 최지 ․홍승재：류마티스 염의 최신 치료와 리 −

- 15 -

Table 1. 류마티스 염 치료 약제와 부작용

하는 기자극요법을 사용할 수 있다.

4) 보조기 보행기기

을 안정화 시키거나, 의 움직임을 이거

나, 기능이 최 화 되는 상태를 유지하거나,

의 움직임을 증가시키기 해 보조기를 사용한다.

통이 발생한 경우에 의 부하를 여주는 것

이 치료에 도움이 되는데, 보행기기를 사용하는 것

은 하지의 부하를 감소시키는데 도움이 된다.(14)

7. 수술치료

류마티스 염은 내과 인 치료가 우선이지만

환자의 기능이 하게 감소되거나 변형이 진

행된 경우, 수술치료를 시행한다. 수술은 의

− 경희의학 제29 권 제1 호 2014 −

- 16 -

괴를 방하기 해 형태를 변형시키지 않는

상태에서 의 운동범 를 향상시키기 해 시행

하는 활액막 제술(Synovectomy)을 시행하고,

이 완 히 괴되어 제 기능을 다하지 못하는 경우

고정술(Arthrodesis)이나 인공 치환술을 시행

한다. 염으로 연부조직 손상과 면의 침식이

지속 으로 진행하면 수술 방법으로 치료가 어렵

고, 수술 환자의 기능이 수술후 환자의 기능회복

에 요하기 때문에, 수술치료의 효과가 가장 좋은

시기를 결정하는 것이 요하다.(15)

결 론

2000년 이후에 류마티스 염의 병인에 한

많은 연구가 이루어지고 있는 가운데, 치료 패러다

임도 계속해서 변하고 있고, 다양한 새로운 치료제

가 개발 이다. 류마티스 염의 치료 목표는 조기

의 집 인 치료를 통해 염의 해를 유도하

고, 이를 통한 환자의 후와 삶의 질을 개선하는

것이다. 류마티스 염 환자는 기부터 항류마티

스약제, 스테로이드제제, 비스테로이드소염제 등을

복합 으로 사용하며, 약제의 병용요법에 반응이 없

는 경우 생물학 제제를 사용할 수 있다. 약물치료

이외에 운동이나 재활치료, 보조기 등을 극 으로

이용하는 것이 류마티스 염 치료에 도움이 된다.

Abstract

Current Strategies for the Treatment and

Management of Rheumatoid Arthritis

Ji-young Choi, Seung-Jae Hong

Department of Rheumatology, Department of Rheumatology,

Kyung Hee University Medical Center, School of Medicine,

Kyung Hee University, Seoul, Korea

The American College of Rheumatology (ACR) and

European Leagues against Rheumatism (EULAR)

updated management guideline for Rheumatoid Arthritis

(RA) recently. The management of RA based on

the use of disease-modifying anti-rheumatic drugs

(DMARDs). Hence novel biologic agents with different

targets have emerged, it is composed a significant

proportion at RA treatment. The key concept of RA

treatment is that therapy with DMARDs should be

started as soon as possible. Methotrexate (MTX) should

be part of first line treatment. The target of treatment

are to reach remission or low disease activity. These

guidelines recommend rapid changing drugs if it is not

efficient. To effective treatment of RA, non-phar-

macologic treatment is also important. Patients should

be educated about treatment and drug side effect,

exercise and lifestyle modification. Physiotherapy and

walking aids are helpful and some patients may need

operative treatment.

Key Words: Rheumatoid Arthritis, Management,

Guideline

참 고 문 헌

1. Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mcinnes IB,

O’dell JR, eds. Kelley’s textbook of rheumatology.

9th ed.

2. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt

ME, Weisman MH. Rheumatology. 5th ed.

3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,

Jameson JL,Loscalzo J, eds. Harrison’s principle of

internal medicine. 18th

4. Crofford LJ. Non-steroidal inflammatory drug. In :

Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH. eds

Primer. 13th ed. 2008.

5. Jasvinder A. Singh, Daniel E. Furst, Aseen Buahrat,

Jeffrey R. Curtis, Arthur F. Kavanaugh, Joel M.

Kremer, et al, 2012 Update of the 2008 American

College of Rheumatology recommendations for the

use of disease-modifying antirheumatic drugs and

− 최지 ․홍승재：류마티스 염의 최신 치료와 리 −

- 17 -

biologic agents in the Treatment of Rheumatoid

Arthritis. Arthritis Care & Research 2012;64;625-

39.

6. Josef S. Smolen, Rober Landewe, Ferdinad C.

Breedveld, Maya Buch, Gerd Burmester, Maxime

Dougados et al, EULAR recommendations for the

management of rheumatoid arthritis with synthetic

and biological disease-modifying antirheumatic

durgs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014;73:492-

509.

7. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J,

Finney C, Curtis JR, et al. American College of

Rheumatology 2008 recommendations for the use

of nonbiologic and biologic disease- modifying

antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum 2008;59:762-84.

8. Kirwan JR. The effect of glucocorticoids on joint

destruction in early rheumatoid arthritis. N Engl J

Med 1995;333:142-6.

9. Buttgereit F, Straub RH, Wehling M, Burmester

GR. Glucocorticoids in the treatment of rheumatic

diseases: an update on the mechanisms of action.

Arthritis Rheum 2004;50:3408-17.

10. Allison MC, Howatson AG, Torrance CJ, Lee FD,

Russell RI. Gastrointestinal damage associated with

the use of nonsteroidal inflammatory drugs. N Engl

J Med 1992;327:749-54.

11. Abramson SB, Wei634-642ssmann G. The mecha-

nisms of action of nonsteroidal antiinflammatory

drugs. Arthritis Rheum 1989;32:1-9.

12. Furst DE, Keystone EC, So AK, Braun J, Breedveld

FC, Burmester GR, et al. Updated consensus

statement on biological agents for the treatment of

rheumatic diseases, 2012. Ann Rheum Dis 2013;72

Suppl 2:ii2-34.

13. Manil Kukar, Olga Petryna, Petros Efthimiou,

Biological targets in the treatment of rheumatoid

arthritis: a comprehensive review of current and

in-development biological disease modifying anti-

rheumatic drugs. Biologics: Targets & Therapy

2009;3;443-57

14. Graham P, Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation of

the patient with rheumatic diseases. In : Frontera

WR, Delisa JA, Gans BM, Walsh NE, Robinson

LR, eds, Deisa’s physical medicine and rehabili-

tation principle and practice. 5th ed. p. 1015-73.

Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, a

Wolters Kluwer, 2010.

15. Kolling C, Herren DB, Simmen BR, Goldhahn J.

Changes in surgical intervention patterns in rheu-

matoid arthritis over 10 years in one centre. Ann

Rheum Dis 2009;68:1372-3.