論文の読み方

湘南藤沢徳洲会病院肝胆膵消化器病センター　松井圭司

※このスライドは、2018.7.18院内GrandRoundの発表内容を加筆・修正したものです。

※スライドの一部は、2015.5月GrandRound『EBMのピットフォール』より再掲しています。

なぜ論文を読むのか？• 臨床で生じた疑問（クリニカル・クエスチョン）が解決できるから。

• 成書に書いてあることは、古いから。

• 英語の勉強になるから。

• 夜に論文を読むと、翌朝気分が良いから。

Googleで「医学論文の読み方」を検索すると、38万8千件ヒットする。

約 388,000 件 （0.25 秒）

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メジカルビュー社｜医学英語｜医学英語論文読み方のコツwww.medicalview.co.jp › 医学英語忙しい時間の中で，多数の医学英語論文を早く確実に読みこなすためには，どうすればよいか？ ... 本書は，その“本物”のリーダーたちがこのような思いをもって書き上げた， これまでには例のない“医学英語論文の読み方”に関する初めてともいえる本格的な教本 ...

文献について その3（論文の読み方） | 学術情報豆知識一覧 | 医学文献 ...www.inforesta.com › インフォレスタ トップページ › 学術情報豆知識先週・先々週と、医学論文に関する基本的なマメ知識をお伝えしてきましたが、 弊社のメールを読んでいただいた方から、もっと教えて欲しいとのご要望をたくさんいただきました。 今回は医学論文をもっと身近に感じていただくために、 「論文の読み方」を紹介し ...

薬剤師のための医学論文の読み方・使い方: 書籍／南江堂www.nankodo.co.jp › 書籍 › カテゴリ別から探す › 臨床医学系 › 薬物療法本書は医学論文の読み方を解説しながら、「きちんと飲んでください」と説明している薬の効果を「EBM」と「構造主義医療論」により検証し、論文情報の活用法を学んでいく。構造主義生物学者池田清彦氏推薦！明日からの業務が変わる、新時代の薬剤師のため ...

【保存版】英語医学論文の読み方がわかる7つのステップ | 薬ゴロ（薬学…yakugoro.com/entry/2015/07/06/1553412015/07/06 - 研究室配属直後の学生の壁になるのが、英語の医学論文の読み方がわからないこと。 英語論文を読んで発表するゼミや、研究の最新情報を得るために「英語論文の読み方」 を少しでも理解してもらえたらと思って7つのステップに分解してお ...

医学英語論文の読み方を無料で効率的に学べる「MediEigo（メディエイ…https://iwadai.xsrv.jp › 医師・看護師のための医療・医学英語勉強法 › 医学英語論文2017/02/22 - 医学英語論文の読み方を学びたい方におすすめの無料サイト「MediEigo（メディエイゴ）」 「医学分野の英語論・・・

【薬剤師のための医学論文の読み方・使い方】はEBMを学ぶ薬剤師必携…https://keisyuke-blogyakkyoku.xyz › ＥＢＭ › 論文を読む為の医療統計学2018/02/18 - 薬剤師のための医学論文の読み方・使い方】はEBMを学ぶ薬剤師必携の書や！今回の記事では本書についてレビューを書いていきます。具体的には3つのオススメポイントがあり、①統計用語の解説 ②構造主義科学論的検討というモノの ...

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名郷直樹 と青島周一による本

「きちんと飲んでください」と説明している薬の効果を「EBM」と「構造主義医療論」により検証し、論文情報の活用法を学んでいく。 Google Books

初版発行： 2017年7月著者： 名郷直樹、 青島周一

薬剤師のための医学論文の読み方・使い方

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世間一般に広まる「論文の読み方」• 欧米誌の大規模RCTは信憑性が高いから読むようにしましょう。

• それにひきかえ「日本臨床○○学会雑誌」に載ってるコントロールのない症例集積なんて、ヒドいものです。

• 一例報告からは何も言えません。

・・・本当でしょうか？

エビデンスレベル

メタアナリシス・大規模RCT

小規模RCT

前向きcase-control

後向きcase-control

症例集積、一例報告

高

低

すべてのクリニカル・クエスチョンにRCTがある訳ではない

（むしろ、無い場合が多い）

困ったことに・・・

CQ: パラシュートの使用は、死亡率を減らすか？Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trialsGordon C S Smith, Jill P Pell BMJ 2003;327:1459–61

デザイン: ランダム化比較試験のシステマティック・レビュー結果: パラシュートを使用したRCTは1つもなかった。

※インパクトが大きすぎると、ランダム化できない！

Parachute use to prevent death and major trauma relatedto gravitational challenge: systematic review ofrandomised controlled trialsGordon C S Smith, Jill P Pell

AbstractObjectives To determine whether parachutes areeffective in preventing major trauma related togravitational challenge.Design Systematic review of randomised controlledtrials.Data sources: Medline, Web of Science, Embase, andthe Cochrane Library databases; appropriate internetsites and citation lists.Study selection: Studies showing the effects of usinga parachute during free fall.Main outcome measure Death or major trauma,defined as an injury severity score > 15.Results We were unable to identify any randomisedcontrolled trials of parachute intervention.Conclusions As with many interventions intended toprevent ill health, the effectiveness of parachutes hasnot been subjected to rigorous evaluation by usingrandomised controlled trials. Advocates of evidencebased medicine have criticised the adoption ofinterventions evaluated by using only observationaldata. We think that everyone might benefit if the mostradical protagonists of evidence based medicineorganised and participated in a double blind,randomised, placebo controlled, crossover trial of theparachute.

IntroductionThe parachute is used in recreational, voluntary sector,and military settings to reduce the risk of orthopaedic,head, and soft tissue injury after gravitationalchallenge, typically in the context of jumping from anaircraft. The perception that parachutes are a success-ful intervention is based largely on anecdotal evidence.Observational data have shown that their use is associ-ated with morbidity and mortality, due to both failureof the intervention1 2 and iatrogenic complications.3 Inaddition, “natural history” studies of free fall indicatethat failure to take or deploy a parachute does notinevitably result in an adverse outcome.4 We thereforeundertook a systematic review of randomised control-led trials of parachutes.

MethodsLiterature searchWe conducted the review in accordance with theQUOROM (quality of reporting of meta-analyses)guidelines.5 We searched for randomised controlledtrials of parachute use on Medline, Web of Science,Embase, the Cochrane Library, appropriate internetsites, and citation lists. Search words employed were“parachute” and “trial.” We imposed no languagerestriction and included any studies that entailedjumping from a height greater than 100 metres. The

accepted intervention was a fabric device, secured bystrings to a harness worn by the participant andreleased (either automatically or manually) during freefall with the purpose of limiting the rate of descent. Weexcluded studies that had no control group.

Definition of outcomesThe major outcomes studied were death or majortrauma, defined as an injury severity score greater than15.6

Meta-analysisOur statistical apprach was to assess outcomes in para-chute and control groups by odds ratios and quantifiedthe precision of estimates by 95% confidence intervals.We chose the Mantel-Haenszel test to assess hetero-geneity, and sensitivity and subgroup analyses andfixed effects weighted regression techniques to explorecauses of heterogeneity. We selected a funnel plot toassess publication bias visually and Egger’s and Begg’stests to test it quantitatively. Stata software, version 7.0,was the tool for all statistical analyses.

ResultsOur search strategy did not find any randomisedcontrolled trials of the parachute.

DiscussionEvidence based pride and observational prejudiceIt is a truth universally acknowledged that a medicalintervention justified by observational data must be inwant of verification through a randomised controlled

Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but their effectiveness hasnot been proved with randomised controlled trials

HU

LTO

N/G

ET

TY

Hazardous journeys

Department ofObstetrics andGynaecology,CambridgeUniversity,CambridgeCB2 2QQGordon C S Smithprofessor

Department ofPublic Health,Greater GlasgowNHS Board,Glasgow G3 8YUJill P Pellconsultant

Correspondence to:G C S Smithgcss2@cam.ac.uk

BMJ 2003;327:1459–61

1459BMJ VOLUME 327 20–27 DECEMBER 2003 bmj.com

精密さと再現性のパラドックス

NEJMの大規模RCTは小学生の自由研究より再現性が高いか？

『日本臨床○○学会雑誌』に載ったコントロールのない症例集積を評して

「小学生の自由研究並みだ」

と揶揄する人がいますが・・・・

問い精密な statistical analysis をした

NEJMの大規模RCT

vs.Statistical analysis のない小学生の自由研究

より再現性が高いのはどちらでしょうか？

症例数(n)はどうやって決める？

n: サンプルサイズ

d: コントロールと介入群の効果の差

s: 標準偏差

*LehrR:SixteenS-squaredoverD-squared:arelationforcrudesamplesizeestimates.

StatMed,11:1099-1102,1992.

小さな差（=弱い治療効果)　→　大きなnが必要

大きな差（=強い治療効果)　→　nは小さくてよい

n = 16 s2

d 2

『論文が読める！早わかり統計学』

・・・メガスタディは、極めて小さな差を扱っている。

56万5786 人年(!) をフォローPPI使用者は大腿骨頸部骨折が2.02回/1000人年、非使用者は 　 〃　 　　1.51回/1000人年結論：PPIは有意に大腿骨頸部骨折を増やす。

（僕の25年の経験では、PPIを飲んで大腿骨頸部骨折した人は、一人もいません!）

教訓nを無限に大きくすれば何らかの有意差がでるかもしれないが、

それが臨床的に意味を持つかどうかは別問題だ。

PPIは大腿骨頸部骨折を増やすか？Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: a prospective cohort study BMJ2012;344:e372doi:10.1136(Published31January2012

2008年 Lancet n=6985の大規模RCTの結果が、2010年 Circulation n=3851の大規模RCTで再現されなかった理由は？

答え• 大規模RCTは、極めて小さな差を検出するためのツールである。

• 2008年のLancetと2010年のCirculation論文では、患者背景が異なる。

オメガ3脂肪酸とプラセボの差が小さいため、患者背景の違いで結果が覆ってしまった。

欧米一流誌の患者コホート

神奈川県湘南地域の患者コホート

遺伝的背景も生活習慣も異なる両者には、「外れ値」レベルの乖離がある。

Ann Intern Med. 2007;147:224-233.

一流雑誌のsystematic review 100篇について検証。

修正せずに済んだ期間を ”event free survival” と表現した。

システマティック・レビューは、どれくらい早く時代遅れになるか？

→約半数のsystematic reviewは 5年のうちに新しいRCTによって内容の修正を余儀なくされた。

HowQuicklyDoSystematicReviewsGoOutofDate?ASurvivalAnalysisKavehG.Shojaniaetal.

of results addressing the same question of interest repre-sents the norm in methodological research of this type(26–32). The notable exception was an evaluation of theaverage shelf life of clinical practice guidelines (7). Bychoosing a few guidelines (17 in total) produced by a singleagency, the investigators were able to ask the authors of theoriginal guidelines to assess changes in evidence. Usingsuch an approach was not feasible for our analysis of amuch larger sample of 100 systematic reviews. However,we chose quantitative signals of changes in evidence thatfew would question as important and used explicit criteriafor comparing the language of new findings with those ofthe original review. Moreover, we used expert sources, suchas editorials and textbooks, to confirm our assessmentswherever possible.

It is also important to note that our judgments con-cerned signals of the need to update previous systematicreviews, not definitive judgments about actual changes inevidence. If a previous review concluded that a treatmentwas effective and a trial in a high-impact journal concludedthat the treatment had no benefit, we would count the newresult as a signal for updating. We regard such a signal asreasonable for 2 reasons. First, a formal update that incor-porated the new evidence might in fact yield conclusionsthat differ substantially from those of the previous review.Second, even if a formal update would not change theconclusions, the publication of a new trial in a high-impactjournal would raise important questions for cliniciansabout the previous review. In fact, they might preferen-tially act on the trial’s conclusions precisely because it ap-peared in a high-impact journal. Thus, it would be impor-tant to reassert the findings of the original review in anupdate that explicitly addressed the new evidence.

Ideally, readily discernible features of systematic re-views would indicate whether major changes in evidencewere likely to appear within short time frames. Althoughseveral features statistically significantly predicted survival,no features adequately distinguished reviews that would

require updating within 2 years from those that would not.Our modest sample size of 100 reviews limited our abilityto test predictors of survival. However, it is unlikely thatwe would miss associations of the magnitude required toidentify reviews that will probably require updating withinshort time frames with useful positive and negative predic-tive values.

Our results have important implications for those whoproduce, publish, and use systematic reviews. Publishersprobably cannot reduce the time for the peer review andpublication processes for systematic reviews beyond thebenchmarks already attempted for submissions of all types.

Figure 2. Overall survival time (95% CI) free of signals forupdating.

The immediate decrease in survival at time zero reflects the 7 systematicreviews for which signals for updating had already occurred at the time ofpublication. The low number of reviews at risk after 10 years reflects thefact that the sample spanned 1995 to 2005 and censoring occurred on 1September 2006. Thus, only reviews published before September 1996and having no signals for updating could have more than 10 years ofobservation.

Table 3. Predictors of Signals for Updating in the Cohort of 100 Systematic Reviews

Features UnivariateHazard Ratio(95% CI)

P Value MultivariateHazard Ratio(95% CI)

P Value

Original reviewClinical topic area

Cardiovascular 2.58 (1.39–4.78) 0.003 2.70 (1.36–5.34) 0.004Neurology 1.37 (0.59–3.16) 0.47 1.08 (0.44–2.68) 0.86Gastroenterology 1.35 (0.58–3.13) 0.48 1.12 (0.47–2.67) 0.80Other Reference – Reference –

Heterogeneity present or suspected 1.64 (0.94–2.86) 0.08 2.15 (1.12–4.11) 0.02Activity in field* 1.36 (0.76–2.44) 0.30 1.31 (0.68–2.52) 0.41Included !13 trials (median) 0.79 (0.46–1.33) 0.37 0.56 (0.30–1.03) 0.06

New evidenceDoubling of total included participants 1.79 (1.03–3.10) 0.04 1.14 (0.65–2.01) 0.65

* Recent activity is defined as present if the original systematic review included at least 1 trial published within the final 12 months of the search period or identified ongoingtrials eligible for inclusion.

ArticleHow Quickly Do Systematic Reviews Go Out of Date?

www.annals.org 21 August 2007 Annals of Internal Medicine Volume 147 • Number 4 231

Downloaded From: http://annals.org/ by Keiji Matsui on 06/28/2018

ある大規模RCTが数年後に別の大規模RCTで覆されることは、よくある。

一方、日本臨床外科学会雑誌の症例集積（n < 10)が欧米の大規模RCTで覆されたことは、一度もない。

全身麻酔術、肺炎球菌に対するペニシリン、糖尿病性昏睡に対するインスリンなどのRCTを経ずに成り立った治療の効果は、古今東西・老若男女を問わず再現される。

メタアナリシス・大規模RCT

小規模RCT

前向きcase-control

後向きcase-control

症例集積、一例報告

高

低

小さな差（=弱い治療効果)　→　大きなnが必要

大きな差（=強い治療効果)　→　nは小さくてよい

エビデンスレベル

ノイズやバイアス

治療効果

小

大

小

大

7月4日

水

7月4日

水

!!!

xxx

?!

oops

fxxk

**

#

hoge

www!!!

##

大規模RCT: 静かな教室 症例集積: 騒がしい教室

小人→ 拡声器

小人の囁き（小さなシグナル）を静かな教室（小さなノイズ）で筆記

拡声器の声（大きなシグナル）を騒がしい教室（大きなノイズ）で筆記

筆記の正確さが同等なら、内的妥当性（シグナル／ノイズ比）は同等である。

8月1日

水

8月1日

水

?! ** ##

小人の囁き（小さなシグナル）は窓の外では聞き取れなかった。

拡声器の声（大きなシグナル）は窓の外でも聞き取れた。

外的妥当性が低い 外的妥当性が高い

大規模RCT: 静かな教室 症例集積: 騒がしい教室

小さなシグナル

小さなノイズ

大きなシグナル大きなノイズ

内的妥当性（シグナル／ノイズ比）は同等

小さなシグナル

小さなノイズ

大きなシグナル大きなノイズ外界ノイズ 外界ノイズ

＜外的妥当性（シグナル／ノイズ比）は症例集積に軍配

EBMのステップ4：論文を目の前の患者に適用

サンプリングの精密な研究ほどステップ4でつまずく

1万分の１gの精度で測った試薬を、指でつまんでビーカーに入れるようなもの

A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE). CAPRIE Steering Committee.

Lancet 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. 19185人の脳梗塞、心筋梗塞、ASO既往の患者をClopidogrel（プラビックス）vs.Aspirinに割り付けた。プラビックスのイベント発生率は5.32%アスピリンのイベント発生率は5.83%でプラビックス優位の結果となった。

NNT: number needed to treatは200→200人の患者でアスピリンからプラビックスに切り替えると、1人の予後を改善できる。

有意水準5% (p<0.05)の由来・・・R A Fisher が 1925年に考案

実際には偶然かもしれないが差があるとみなしてしまう危険が5%（20回に1回）。

20回に1回くらいの危険は「十分に小さい」としましょう、

という直感的な基準。（5%という値に科学的根拠はない）

NNT=200の時、絶対リスク減少率は1/200 = 0.5%

CAPRIE studyでは、有意水準5%（5%の危険は小さいから無視して

よい）を採用しながら、0.5%の絶対リスク減少に意義があると言っ

ている。（ダブルスタンダード）

NNT: 200 NNT: 20 NNT: 10 NNT: 1絶対リスク改善率 0.5%

絶対リスク改善率 5%

絶対リスク改善率 10%

絶対リスク改善率 100%

個人の経験で判別可能

個人の経験で判別不可能

CASTstudy

CAPRIEstudy

パラシュートによる救命

多くの外科手術や内視鏡的手技多くのRCT

・多くのRCTで絶対リスク改善率が有意水準5%の値より小さい。・NNT １ケタの世界では倫理的に無作為割り付けはできない。

出血

クリップ

出血性胃潰瘍に対するクリップ

総胆管結石に対する排石膿汁

結石

パラシュート

これらの共通点・RCTがない。・NNTが1に近い。・やらないと助からない。

Parachute use to prevent death and major trauma relatedto gravitational challenge: systematic review ofrandomised controlled trialsGordon C S Smith, Jill P Pell

AbstractObjectives To determine whether parachutes areeffective in preventing major trauma related togravitational challenge.Design Systematic review of randomised controlledtrials.Data sources: Medline, Web of Science, Embase, andthe Cochrane Library databases; appropriate internetsites and citation lists.Study selection: Studies showing the effects of usinga parachute during free fall.Main outcome measure Death or major trauma,defined as an injury severity score > 15.Results We were unable to identify any randomisedcontrolled trials of parachute intervention.Conclusions As with many interventions intended toprevent ill health, the effectiveness of parachutes hasnot been subjected to rigorous evaluation by usingrandomised controlled trials. Advocates of evidencebased medicine have criticised the adoption ofinterventions evaluated by using only observationaldata. We think that everyone might benefit if the mostradical protagonists of evidence based medicineorganised and participated in a double blind,randomised, placebo controlled, crossover trial of theparachute.

IntroductionThe parachute is used in recreational, voluntary sector,and military settings to reduce the risk of orthopaedic,head, and soft tissue injury after gravitationalchallenge, typically in the context of jumping from anaircraft. The perception that parachutes are a success-ful intervention is based largely on anecdotal evidence.Observational data have shown that their use is associ-ated with morbidity and mortality, due to both failureof the intervention1 2 and iatrogenic complications.3 Inaddition, “natural history” studies of free fall indicatethat failure to take or deploy a parachute does notinevitably result in an adverse outcome.4 We thereforeundertook a systematic review of randomised control-led trials of parachutes.

MethodsLiterature searchWe conducted the review in accordance with theQUOROM (quality of reporting of meta-analyses)guidelines.5 We searched for randomised controlledtrials of parachute use on Medline, Web of Science,Embase, the Cochrane Library, appropriate internetsites, and citation lists. Search words employed were“parachute” and “trial.” We imposed no languagerestriction and included any studies that entailedjumping from a height greater than 100 metres. The

accepted intervention was a fabric device, secured bystrings to a harness worn by the participant andreleased (either automatically or manually) during freefall with the purpose of limiting the rate of descent. Weexcluded studies that had no control group.

Definition of outcomesThe major outcomes studied were death or majortrauma, defined as an injury severity score greater than15.6

Meta-analysisOur statistical apprach was to assess outcomes in para-chute and control groups by odds ratios and quantifiedthe precision of estimates by 95% confidence intervals.We chose the Mantel-Haenszel test to assess hetero-geneity, and sensitivity and subgroup analyses andfixed effects weighted regression techniques to explorecauses of heterogeneity. We selected a funnel plot toassess publication bias visually and Egger’s and Begg’stests to test it quantitatively. Stata software, version 7.0,was the tool for all statistical analyses.

ResultsOur search strategy did not find any randomisedcontrolled trials of the parachute.

DiscussionEvidence based pride and observational prejudiceIt is a truth universally acknowledged that a medicalintervention justified by observational data must be inwant of verification through a randomised controlled

Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but their effectiveness hasnot been proved with randomised controlled trials

HU

LTO

N/G

ET

TY

Hazardous journeys

Department ofObstetrics andGynaecology,CambridgeUniversity,CambridgeCB2 2QQGordon C S Smithprofessor

Department ofPublic Health,Greater GlasgowNHS Board,Glasgow G3 8YUJill P Pellconsultant

Correspondence to:G C S Smithgcss2@cam.ac.uk

BMJ 2003;327:1459–61

1459BMJ VOLUME 327 20–27 DECEMBER 2003 bmj.com

大規模RCTを症例集積的に解釈する

→アスピリンとかプラビックスを飲むと年間イベント発生率は、だいたい5%

（ただし欧米人に限る。藤沢市民に当てはまるかは不明）

アスピリンとプラビックスの優劣は、異なる患者コホートでは簡単に逆転するだろう。

↓一本の太い線でまとめてしまおう！

小学生の自由研究

小学生でも気付くほどの顕著な事柄は、統計学的解析がなくても、再現性は極めて高い。

小学校の部 中学校の部

小学校の部

イモリの研究6年目 イモリのほかく大作戦2～イモリに捧げる曲（ぼく）VSトルコ行進曲（モーツァルト）～

石川県金沢大学人間社会学域学校教育学類附属小学校6年部家 匠さん

文部科学大臣賞

研究内容を見る

食生活を通してのかたつむりとめだかへの挑戦状！

大阪府池田市立五月丘小学校6年八田 知也さん

1等賞

研究内容を見る

健康な土の力

沖縄県北中城村立北中城小学校6年後藤 朴然さん

2等賞

研究内容を見る

地面にできる「皮」の研究

愛知県刈谷市立住吉小学校6年鈴木 梛爽・滝 夏摘・田中 歩・福本 大河・間瀬詩恵さん

3等賞

研究内容を見る

https://www.shizecon.net/award/archive_detail.html

問い精密な statistical analysis をした

NEJMの大規模RCT

vs.Statistical analysis のない小学生の自由研究

より再現性が高いのはどちらでしょうか？

答えStatistical analysis のない小学生の自由研究

大規模RCTを何度も繰り返せば治療は進歩するか？

プラセボA薬

B薬C薬

D薬

E薬

例: 降圧薬は無数の大規模RCTで優劣が比較されてきた

利尿薬

Ca拮抗

ACE

ALLHAT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

33,357人の患者でCa拮抗薬(amlodipine)，ACE阻害薬(lisinopril)が利尿薬(chlorthalidone) よりも心血管イベントを抑制するかを検討。

ペンローズの階段

結果：Ca拮抗薬もACE阻害薬も利尿薬に勝てなかった。

コントロールのない症例集積と確率論

問いある治療をしたら、通常は10%くらいしか起こらないことが5人中3人に起こった。この変化は有意か？例) 5年生存率10%の癌に、ある手術をしたら5人中3人が5年間生存した。

起こる○　起こらない●

○○○●● ○○●●○ ○●●○○ ●●○○○ ○○●○● ○●○●○ ●○●○○ ○●○○● ●○○●○ ●○○○●

全部で10通り(5C3)

発生率10%の事象が5回中3回起こる確率は、

(0.8%)

→このようなことが偶然起こる確率は0.8%しかない。（帰無仮説が棄却できる）

答えこの治療による変化は有意である。

0.13 × 1− 0.1( )2 × 5C3 = 0.0081

表1mCn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10回中0回 10回中1回 10回中2回 10回中3回 10回中4回 10回中5回 10回中6回 10回中7回 10回中8回 10回中9回 10回中10回0% 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01% 0.90438208 0.09135172 0.00415235 0.00011185 1.9771E-06 2.3965E-08 2.0173E-10 1.1644E-12 4.4105E-15 9.9E-18 1E-202% 0.81707281 0.16674955 0.01531373 0.0008334 2.9764E-05 7.2892E-07 1.2397E-08 1.4457E-10 1.1064E-12 5.0176E-15 1.024E-173% 0.73742413 0.22806932 0.03174161 0.00261786 0.00014169 5.2585E-06 1.3553E-07 2.3952E-09 2.778E-11 1.9093E-13 5.9049E-164% 0.66483264 0.2770136 0.05194005 0.00577112 0.00042081 2.1041E-05 7.3057E-07 1.7395E-08 2.7179E-10 2.5166E-12 1.0486E-145% 0.59873694 0.3151247 0.0746348 0.01047506 0.00096481 6.0935E-05 2.6726E-06 8.0379E-08 1.5864E-09 1.8555E-11 9.7656E-146% 0.53861511 0.34379688 0.09875017 0.01680854 0.00187755 0.00014381 7.6496E-06 2.7901E-07 6.6785E-09 9.473E-11 6.0466E-137% 0.48398231 0.36428776 0.12338779 0.02476601 0.00326219 0.00029465 1.8482E-05 7.9491E-07 2.2437E-08 3.7529E-10 2.8248E-128% 0.43438845 0.37772909 0.14780704 0.0342741 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0.01143741 0.04944998 0.12669536 0.2130221 0.24560196 0.19664209 0.10796036 0.03889748 0.00830491 0.0007979250% 0.00097656 0.00976563 0.04394531 0.1171875 0.20507813 0.24609375 0.20507813 0.1171875 0.04394531 0.00976563 0.0009765651% 0.00079792 0.00830491 0.03889748 0.10796036 0.19664209 0.24560196 0.2130221 0.12669536 0.04944998 0.01143741 0.0011904252% 0.00064925 0.00703355 0.03428855 0.09905581 0.1877933 0.24413129 0.2203963 0.13643581 0.05542705 0.01334355 0.0014455553% 0.00052599 0.00593139 0.03009866 0.09050944 0.17861171 0.24169584 0.22712552 0.14635444 0.06188925 0.01550889 0.0017488754% 0.00042421 0.00497983 0.02630648 0.08235071 0.169177 0.23831891 0.23313806 0.15639075 0.06884593 0.01795981 0.0021083355% 0.00034051 0.00416174 0.02288959 0.07460311 0.15956776 0.23403271 0.23836665 0.16647829 0.07630255 0.02072415 0.0025329556% 0.00027197 0.00346148 0.01982485 0.06728435 0.1498606 0.228878 0.2427494 0.17654502 0.08426012 0.02383115 0.0030330557% 0.00021611 0.00286478 0.01708873 0.06040668 0.14012946 0.22290361 0.24623073 0.18651364 0.09271463 0.02731129 0.0036203358% 0.0001708 0.00235869 0.0146576 0.05397719 0.13044487 0.21616579 0.24876222 0.19630216 0.10165647 0.03119617 0.0043080459% 0.00013423 0.00193155 0.01250799 0.04799813 0.12087333 0.2087276 0.25030342 0.20582442 0.11106988 0.03551828 0.0051111760% 0.00010486 0.00157286 0.01061683 0.04246733 0.11147674 0.20065812 0.25082266 0.21499085 0.12093235 0.04031078 0.0060466261% 8.1404E-05 0.00127324 0.00896167 0.0373786 0.10231193 0.19203162 0.25029763 0.22370923 0.13121407 0.04560717 0.0071334362% 6.2782E-05 0.00102434 0.00752081 0.03272212 0.09343028 0.18292665 0.24871605 0.23188564 0.1418774 0.05144093 0.0083929963% 4.8086E-05 0.00081876 0.00627346 0.02848492 0.08487735 0.17342508 0.24607613 0.23942542 0.15287637 0.05784511 0.009849364% 3.6562E-05 0.00064998 0.00519987 0.02465123 0.07669273 0.16361116 0.2423869 0.24623431 0.16415621 0.06485183 0.0115292265% 2.7585E-05 0.0005123 0.00428138 0.02120302 0.0689098 0.15357041 0.23766849 0.25221962 0.17565295 0.07249169 0.0134627466% 2.0644E-05 0.00040073 0.00350051 0.0181203 0.06155574 0.14338866 0.23195224 0.25729156 0.18729312 0.08079311 0.0156833767% 1.5316E-05 0.00031096 0.00284102 0.01538166 0.05465151 0.13315095 0.22528064 0.26136455 0.19899347 0.08978156 0.0182283868% 1.1259E-05 0.00023925 0.00228786 0.01296456 0.04821196 0.12294051 0.21770715 0.26435868 0.21066082 0.09947872 0.0211392369% 8.1963E-06 0.00018243 0.00182728 0.01084577 0.04224602 0.11283776 0.20929585 0.26620117 0.22219211 0.10990147 0.0244619470% 5.9049E-06 0.00013778 0.0014467 0.00900169 0.03675691 0.10291935 0.20012095 0.26682793 0.23347444 0.12106082 0.0282475271% 4.2071E-06 0.000103 0.00113478 0.0074087 0.03174247 0.09325718 0.19026608 0.26618506 0.24438542 0.13296065 0.0325524472% 2.962E-06 7.6165E-05 0.00088134 0.00604345 0.02719553 0.08391762 0.17982348 0.26423042 0.25479362 0.14559635 0.0374390673% 2.0589E-06 5.5667E-05 0.00067728 0.00488311 0.02310433 0.0749607 0.16889295 0.26093513 0.26455923 0.15895328 0.0429762674% 1.4117E-06 4.0178E-05 0.00051459 0.00390562 0.01945299 0.06643943 0.15758069 0.25628508 0.27353504 0.17300507 0.049239975% 9.5367E-07 2.861E-05 0.00038624 0.0030899 0.016222 0.0583992 0.145998 0.25028229 0.28156757 0.18771172 0.0563135176% 6.3403E-07 2.0078E-05 0.00028611 0.00241602 0.01338878 0.05087738 0.13425974 0.2429462 0.28849862 0.20301755 0.0642888977% 4.1427E-07 1.3869E-05 0.00020894 0.0018653 0.01092821 0.04390291 0.12248277 0.23431486 0.29416702 0.2188489 0.073266878% 2.656E-07 9.4167E-06 0.00015024 0.00142044 0.0088132 0.03749617 0.11078415 0.22444581 0.29841091 0.23511163 0.0833577679% 1.668E-07 6.2748E-06 0.00010622 0.00106561 0.00701525 0.03166886 0.09927937 0.21341688 0.30107024 0.25168835 0.0946827680% 1.024E-07 4.096E-06 7.3728E-05 0.00078643 0.00550502 0.02642412 0.08808038 0.20132659 0.30198989 0.26843546 0.1073741881% 6.1311E-08 2.6138E-06 5.0143E-05 0.00057005 0.00425286 0.02175673 0.07729365 0.1882943 0.30102313 0.28517981 0.1215766582% 3.5705E-08 1.6265E-06 3.3344E-05 0.00040507 0.00322931 0.01765356 0.06701815 0.17445994 0.29803574 0.30171519 0.1374480383% 2.016E-08 9.8428E-07 2.1625E-05 0.00028155 0.00240561 0.01409404 0.05734341 0.1599833 0.2929106 0.31779843 0.1551604184% 1.0995E-08 5.7724E-07 1.3637E-05 0.00019092 0.00175411 0.01105088 0.0483476 0.14504281 0.28555303 0.3331452 0.1749012385% 5.7665E-09 3.2677E-07 8.3326E-06 0.00012591 0.00124866 0.00849086 0.04009571 0.12983372 0.27589666 0.34742542 0.196874486% 2.8925E-09 1.7769E-07 4.9117E-06 8.0459E-05 0.00086493 0.00637577 0.0326379 0.11456567 0.26391021 0.36025838 0.2213015887% 1.3786E-09 9.2259E-08 2.7784E-06 4.9584E-05 0.00058071 0.00466352 0.02600808 0.09945945 0.24960498 0.3712074 0.2484234188% 6.1917E-10 4.5406E-08 1.4984E-06 2.9302E-05 0.00037604 0.00330918 0.02022275 0.08474297 0.23304317 0.37977406 0.2785009889% 2.5937E-10 2.0986E-08 7.6407E-07 1.6485E-05 0.00023342 0.00226628 0.01528024 0.07064629 0.21434726 0.38539204 0.311817290% 1E-10 9E-09 3.645E-07 8.748E-06 0.00013778 0.00148803 0.01116026 0.05739563 0.19371024 0.38742049 0.3486784491% 3.4868E-11 3.5255E-09 1.6041E-07 4.3252E-06 7.6531E-05 0.00092858 0.00782416 0.04520625 0.17140705 0.38513682 0.3894161292% 1.0737E-11 1.2348E-09 6.3901E-08 1.9596E-06 3.9438E-05 0.00054424 0.00521562 0.0342741 0.14780704 0.37772909 0.4343884593% 2.8248E-12 3.7529E-10 2.2437E-08 7.9491E-07 1.8482E-05 0.00029465 0.00326219 0.02476601 0.12338779 0.36428776 0.4839823194% 6.0466E-13 9.473E-11 6.6785E-09 2.7901E-07 7.6496E-06 0.00014381 0.00187755 0.01680854 0.09875017 0.34379688 0.5386151195% 9.7656E-14 1.8555E-11 1.5864E-09 8.0379E-08 2.6726E-06 6.0935E-05 0.00096481 0.01047506 0.0746348 0.3151247 0.5987369496% 1.0486E-14 2.5166E-12 2.7179E-10 1.7395E-08 7.3057E-07 2.1041E-05 0.00042081 0.00577112 0.05194005 0.2770136 0.6648326497% 5.9049E-16 1.9093E-13 2.778E-11 2.3952E-09 1.3553E-07 5.2585E-06 0.00014169 0.00261786 0.03174161 0.22806932 0.7374241398% 1.024E-17 5.0176E-15 1.1064E-12 1.4457E-10 1.2397E-08 7.2892E-07 2.9764E-05 0.0008334 0.01531373 0.16674955 0.8170728199% 1E-20 9.9E-18 4.4105E-15 1.1644E-12 2.0173E-10 2.3965E-08 1.9771E-06 0.00011185 0.00415235 0.09135172 0.90438208100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1

10回中◯回、起きた場合のそれぞれの確率分布10回中0回 10回中10回

10回中1回 10回中9回

2回 8回3回 7回4回 6回5回

10回中◯回起きる確率

(%)

1回あたりの発生率(%)

発生率 r (0<r<1)の事象がm回中n回おきる確率は、

→コントロールのない症例集積でも確率的推測は可能。（めったに起きないことが何度も起きれば、偶然ではなく必然である）

r n 1− r( )m−n mCn

表1mCn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10回中0回 10回中1回 10回中2回 10回中3回 10回中4回 10回中5回 10回中6回 10回中7回 10回中8回 10回中9回 10回中10回0% 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01% 0.90438208 0.09135172 0.00415235 0.00011185 1.9771E-06 2.3965E-08 2.0173E-10 1.1644E-12 4.4105E-15 9.9E-18 1E-202% 0.81707281 0.16674955 0.01531373 0.0008334 2.9764E-05 7.2892E-07 1.2397E-08 1.4457E-10 1.1064E-12 5.0176E-15 1.024E-173% 0.73742413 0.22806932 0.03174161 0.00261786 0.00014169 5.2585E-06 1.3553E-07 2.3952E-09 2.778E-11 1.9093E-13 5.9049E-164% 0.66483264 0.2770136 0.05194005 0.00577112 0.00042081 2.1041E-05 7.3057E-07 1.7395E-08 2.7179E-10 2.5166E-12 1.0486E-145% 0.59873694 0.3151247 0.0746348 0.01047506 0.00096481 6.0935E-05 2.6726E-06 8.0379E-08 1.5864E-09 1.8555E-11 9.7656E-146% 0.53861511 0.34379688 0.09875017 0.01680854 0.00187755 0.00014381 7.6496E-06 2.7901E-07 6.6785E-09 9.473E-11 6.0466E-137% 0.48398231 0.36428776 0.12338779 0.02476601 0.00326219 0.00029465 1.8482E-05 7.9491E-07 2.2437E-08 3.7529E-10 2.8248E-128% 0.43438845 0.37772909 0.14780704 0.0342741 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0.02120302 0.0689098 0.15357041 0.23766849 0.25221962 0.17565295 0.07249169 0.0134627466% 2.0644E-05 0.00040073 0.00350051 0.0181203 0.06155574 0.14338866 0.23195224 0.25729156 0.18729312 0.08079311 0.0156833767% 1.5316E-05 0.00031096 0.00284102 0.01538166 0.05465151 0.13315095 0.22528064 0.26136455 0.19899347 0.08978156 0.0182283868% 1.1259E-05 0.00023925 0.00228786 0.01296456 0.04821196 0.12294051 0.21770715 0.26435868 0.21066082 0.09947872 0.0211392369% 8.1963E-06 0.00018243 0.00182728 0.01084577 0.04224602 0.11283776 0.20929585 0.26620117 0.22219211 0.10990147 0.0244619470% 5.9049E-06 0.00013778 0.0014467 0.00900169 0.03675691 0.10291935 0.20012095 0.26682793 0.23347444 0.12106082 0.0282475271% 4.2071E-06 0.000103 0.00113478 0.0074087 0.03174247 0.09325718 0.19026608 0.26618506 0.24438542 0.13296065 0.0325524472% 2.962E-06 7.6165E-05 0.00088134 0.00604345 0.02719553 0.08391762 0.17982348 0.26423042 0.25479362 0.14559635 0.0374390673% 2.0589E-06 5.5667E-05 0.00067728 0.00488311 0.02310433 0.0749607 0.16889295 0.26093513 0.26455923 0.15895328 0.0429762674% 1.4117E-06 4.0178E-05 0.00051459 0.00390562 0.01945299 0.06643943 0.15758069 0.25628508 0.27353504 0.17300507 0.049239975% 9.5367E-07 2.861E-05 0.00038624 0.0030899 0.016222 0.0583992 0.145998 0.25028229 0.28156757 0.18771172 0.0563135176% 6.3403E-07 2.0078E-05 0.00028611 0.00241602 0.01338878 0.05087738 0.13425974 0.2429462 0.28849862 0.20301755 0.0642888977% 4.1427E-07 1.3869E-05 0.00020894 0.0018653 0.01092821 0.04390291 0.12248277 0.23431486 0.29416702 0.2188489 0.073266878% 2.656E-07 9.4167E-06 0.00015024 0.00142044 0.0088132 0.03749617 0.11078415 0.22444581 0.29841091 0.23511163 0.0833577679% 1.668E-07 6.2748E-06 0.00010622 0.00106561 0.00701525 0.03166886 0.09927937 0.21341688 0.30107024 0.25168835 0.0946827680% 1.024E-07 4.096E-06 7.3728E-05 0.00078643 0.00550502 0.02642412 0.08808038 0.20132659 0.30198989 0.26843546 0.1073741881% 6.1311E-08 2.6138E-06 5.0143E-05 0.00057005 0.00425286 0.02175673 0.07729365 0.1882943 0.30102313 0.28517981 0.1215766582% 3.5705E-08 1.6265E-06 3.3344E-05 0.00040507 0.00322931 0.01765356 0.06701815 0.17445994 0.29803574 0.30171519 0.1374480383% 2.016E-08 9.8428E-07 2.1625E-05 0.00028155 0.00240561 0.01409404 0.05734341 0.1599833 0.2929106 0.31779843 0.1551604184% 1.0995E-08 5.7724E-07 1.3637E-05 0.00019092 0.00175411 0.01105088 0.0483476 0.14504281 0.28555303 0.3331452 0.1749012385% 5.7665E-09 3.2677E-07 8.3326E-06 0.00012591 0.00124866 0.00849086 0.04009571 0.12983372 0.27589666 0.34742542 0.196874486% 2.8925E-09 1.7769E-07 4.9117E-06 8.0459E-05 0.00086493 0.00637577 0.0326379 0.11456567 0.26391021 0.36025838 0.2213015887% 1.3786E-09 9.2259E-08 2.7784E-06 4.9584E-05 0.00058071 0.00466352 0.02600808 0.09945945 0.24960498 0.3712074 0.2484234188% 6.1917E-10 4.5406E-08 1.4984E-06 2.9302E-05 0.00037604 0.00330918 0.02022275 0.08474297 0.23304317 0.37977406 0.2785009889% 2.5937E-10 2.0986E-08 7.6407E-07 1.6485E-05 0.00023342 0.00226628 0.01528024 0.07064629 0.21434726 0.38539204 0.311817290% 1E-10 9E-09 3.645E-07 8.748E-06 0.00013778 0.00148803 0.01116026 0.05739563 0.19371024 0.38742049 0.3486784491% 3.4868E-11 3.5255E-09 1.6041E-07 4.3252E-06 7.6531E-05 0.00092858 0.00782416 0.04520625 0.17140705 0.38513682 0.3894161292% 1.0737E-11 1.2348E-09 6.3901E-08 1.9596E-06 3.9438E-05 0.00054424 0.00521562 0.0342741 0.14780704 0.37772909 0.4343884593% 2.8248E-12 3.7529E-10 2.2437E-08 7.9491E-07 1.8482E-05 0.00029465 0.00326219 0.02476601 0.12338779 0.36428776 0.4839823194% 6.0466E-13 9.473E-11 6.6785E-09 2.7901E-07 7.6496E-06 0.00014381 0.00187755 0.01680854 0.09875017 0.34379688 0.5386151195% 9.7656E-14 1.8555E-11 1.5864E-09 8.0379E-08 2.6726E-06 6.0935E-05 0.00096481 0.01047506 0.0746348 0.3151247 0.5987369496% 1.0486E-14 2.5166E-12 2.7179E-10 1.7395E-08 7.3057E-07 2.1041E-05 0.00042081 0.00577112 0.05194005 0.2770136 0.6648326497% 5.9049E-16 1.9093E-13 2.778E-11 2.3952E-09 1.3553E-07 5.2585E-06 0.00014169 0.00261786 0.03174161 0.22806932 0.7374241398% 1.024E-17 5.0176E-15 1.1064E-12 1.4457E-10 1.2397E-08 7.2892E-07 2.9764E-05 0.0008334 0.01531373 0.16674955 0.8170728199% 1E-20 9.9E-18 4.4105E-15 1.1644E-12 2.0173E-10 2.3965E-08 1.9771E-06 0.00011185 0.00415235 0.09135172 0.90438208100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0%

10%

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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1

10回中1回

2回3回

4回

6回5回

7回

前ページ確率分布図の拡大

例) 1回あたりの発生率30%の事象が10回中7回起きる確率は0.9%

0.9%

10回中◯回起きる確率

(%)

1回あたりの発生率(%)

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Mayo Clin Proc. 1980 Jul;55(7):434-8.

Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with ahitherto unnamed disease.Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ.

AbstractNonalcoholic steatohepatitis is a poorly understood and hitherto unnamed liver disease thathistologically mimics alcoholic hepatitis and that also may progress to cirrhosis. Described hereare findings in 20 patients with nonalcoholic steatohepatitis of unknown cause. The biopsyspecimens were characterized by the presence of striking fatty changes with evidence of lobularhepatitis, focal necroses with mixed inflammatory infiltrates, and, in most instances, Mallorybodies; Evidence of fibrosis was found in most specimens, and cirrhosis was diagnosed inbiopsy tissue from three patients. The disease was more common in women. Most patients weremoderately obese, and many had obesity-associated diseases, such as diabetes mellitus andcholelithiasis. Presence of hepatomegaly and mild abnormalities of liver function were commonclinical findings. Currently, we know of no effective therapy.

Comment inTreating NASH. [J Gastroenterol Hepatol. 2006]Fatty liver disease: turning the tide. [Nature. 2017]

PMID: 7382552

[Indexed for MEDLINE]

Format: Abstract

MeSH terms

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PubMed mayo clinic proc non alcoholic steatohepatitis ludwig

The Japanese Society of Allergology

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The 　Japanese 　Sooiety 　of 　Allergology

ア レ ル ギー，16 （3＞

178〜222，　1967（昭 弓2）

指趾 の 特異 的落屑を伴 う小児の 急性熱性

皮膚粘膜淋巴腺症候群

（自験例50例 の 臨床的観 察）

口本赤十 字枇中央病 院 小 児科 （部 長 ： 神 前 章雄 博 士 ）

　　　　　 川　 崎　 　富　 作

（受 付 ： ユ月19H ，／967）

　　　　　　　　 L 　 緒　 　言

　 1876年 Fu 〔hsi｝ の 発表 し た Herpes　 iris　 conjunctk ・ae

以来， 多数 の 学者 に よつ て ， 眼，皮 講，粘膜を侵す一

連 の

症候群に 対 して数 多 くの 病名が与 え られて い るが，1939〜1940年 Franceschetti　et　X’alerio ：》

， 1948年 PropPei ）

等 に よ り眼皮膚粘膜症候群 に統一

され ，多形滲出性紅瑳

の 亜 型 と考 え られ る に 至 つ た ，我が 国 に 於 て も，1958年

文部省綜合研究班“ 5〕

は こ の 症候群を整理 して i

　 D　多形滲出性紅斑症候群

　2）　Behget 氏症候群

　3） RBIter 氏病

の 3 群に 大 別 された こ とは 衆 知の 通 りで あ る が ，私は こ

の 範中に 入 り難 い一症候群を経敦 した ，即 ち，昭和36年

1 月 よ り昭和41年11月迄 の 約 6 年間に 所謂眼皮膚粘膜症

候群 に 似て い る が ，種 々 の 相異点の あ る症候を示 す50 働

を観察した ．

　そ の 特異 的症 候を 列 記 すれ ば ，次の 様で ある ．

　 D　種 々 な る抗生物質が 使お れて い るに も拘 らず38度

以 上 の 発 熱 が 6 目以 上 持 続 す る ，

　 （大体 1〜2 週閔）・… 50例 （100繆）

　 2）　両側の 眼球結膜 の 充孟1が ある・”「”49例 （98％）

　3）　皮膚の 紅斑性発疹が ，特に 両手掌，両 足蹴 に 特徴

的 に み られ、決 し て 水疱形成 をみ る こ とが ない……43例

（86ク6）

　4）　ロ 唇 の 発赤，乾燥 聚爛 ， 皸裂 ， 時 に 出血 ，血 癰，

口腔粘膜 の 顳 蔓性充 血 及び 苺舌 が見 られる が ，水庖 ，潰

瘍，偽膜 或 ほ ア フ タ の 形成 が 認 め られ な い ……48例 （96

弩）

　5）　急性の 頚部淋 巴腺腫脹 （橡指頭 大 以 上 ）が 認め ら

れ る が，決 して 化膿 しない ……33例 （66瑠）

　 6） 両 手，両 足が血 管神経性浮腫 状を呈 す る……22例

（44傷）

　 7） 指趾先の 爪皮膚移行部 よ りの 膜様落屑 が 主 と し て

第 2 病週中に 始 ま る……49例 （98％）

　 8） 過半数が 2年以下 で あ る……27例 （54％）

　9）　再発がみ られな い ．

　10＞自然治癒 し ，後遺症 を の こ さ い な い ．

　11） 同胞感染がみ られな い ．

　私は は じめ ，こ の 特徴的 な 落屑 ｝こ 注 目し ， 本症候群を

猩紅熱 に 似 て 非な る 落屑 性疾患 ， 即 ちC「eF猩 紅 熱 性 落 屑

症候群に つ い て”

と題 して ， 昭和37年 10月第61回千葉地

方会に 本 症 の 7 例 に っ い て 報 告 した嚇 ．

　その 後症例を重 ね る に 従い ， その 眼症状，皮膚症状及

び 粘膜症状 か ら，従来報告されて きた 所謂眼皮膚粘膜

症候群 ， 特 に Stevens・Johnson氏 病 や PluriO］’ificieLle

Ectodermose よ り撞 ， 種 々 の 点 で 軽症 で は あ る が ，

一応

こ の 症 繰群に 属す る もの で は な い か と考 え て ，昭 和39年

10月第15回 東 日本，第 9回 中 部 1」本連台小児科’字：会 （於

松本）に 於 い て ，L’眼 皮1斛 占膜輩候群 の 20症例

”

と題 と

し て ，第 2 回 目の 報告 を 行 つ た1 ｝．

　然 し乍 ら，そ の 後所謂眼皮膚 粘膜 症候群 （M ．C，O 。S

と略 す ） に 麗 す る従 来 の 報 告 を 仔 細 に 検討 した 結果 ，我

々 の 症候群が ，今まで に 報告 されて 来 た ，：f．C ．O 、S の

どの Type に も一

致 し な い ，　 1 っ の Clinlcai　 Entity

をなすもの で は な か ろ うか と考 え られ る に 至 つ た ．

　故 に ，我 々 の 経験 した 50例に つ い て ，臨 床的分 析，検

査所見を記すと共に ， 文献 的考察を行 い ，こ こ に 報告 し

て 諸賢の 御批判 を 乞 う次 第で ある ，

　　　　　　　　 2． 症　　劔

　こ こ に 述 ぺ る 症例 は い ず れ も昭 和36年 1 月 よ り昭 和4ユ

N 工工一Eleotronio 　Library 　

医学に大きなインパクトを与えたコントロールのない症例集積

(1) 川崎病の最初の論文

(2) NASHの最初の論文

編集デスク

ヒドイな、この論文。コントロールもなければ統計学的解析もない。・・・ハイ、却下！

もしこれらが現代に投稿されていたら・・・

一例報告の重要性『 The Cult of Statistical Significance 』

Stephen T. Ziliak and Deirdre N. McCloskey統計のプロでもある経済学者の書。「統計学的有意差」の氾濫に警鐘を鳴らした。

『アインシュタインの重力レンズ効果は、1919年5月29日の皆既日食で太陽による恒星のずれ（n=1の観測）によって証明された。』

『証明に統計解析が要るような物理実験ならば、研究デザインを考え直した方がよい。』

NEJMにA薬とB薬を比較した大規模RCTが掲載され、B薬の方が有効という結果だった。

しかし、自分の今までの経験ではA薬の方が有効だった・・・。

さて、A薬とB薬のどちらを今後使うべきか？

問い

従来のEBM的回答 新しい回答「個人の経験より大規模RCTを重んじる」ことはEBMのキモである。従って、当然B薬を使うべきである。

大規模RCTは極めて小さな差を検出するもので、患者背景が異なれば簡単に覆る。自分が担当する患者コホートでは、A薬が有効となるような何らかの（遺伝的/環境的）背景があるに違いない。→A薬を使うべきである。

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High-quality genomes reveal newdifferences between the great apes.Nature. 2018.

An enhanced CRISPR repressor fortargeted mammalian gene regulation.Nat Methods. 2018.

Comprehensive molecularcharacterization of clinical responsesto PD-1 inhibition in metastatic gastriccancer.Nat Med. 2018.

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Search results

More than just a urinary catheter - Haemorrhage control by using a Foley catheter in a penetrating aorticroot injury.Elmoghrabi A, Mohamed M, Eggers A, Parmar N, McCann M.Trauma Case Rep. 2016 Sep 22;5:13-17. doi: 10.1016/j.tcr.2016.09.006. eCollection 2016 Aug.PMID: 29942849 Free PMC Article

Balloon Foley catheter compression as a treatment for intercostal vessel bleeding.Chao BF, Jian YJ, Hao HZ, Li S, Jian H, Hui P, Hai YY.Injury. 2011 Sep;42(9):958-9. doi: 10.1016/j.injury.2011.05.009. Epub 2011 Jun 12. No abstract available.PMID: 21664614

Foley catheter tamponade of intercostal hemorrhage in preterm infants.McElroy SJ, Pietsch JB, Reese J.J Pediatr. 2004 Aug;145(2):241. No abstract available.PMID: 15289776

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PubMed foley intercostal bleeding

CQ: 胸腔穿刺後の肋間動脈損傷にフォーリーカテは有効か？※20年くらい前に米国ドラマ「ER」で認知症の老医が、この方法で患者を救ったシーンがあった。

3件ヒットした。

肋間動脈損傷時に、胸腔内にfoleyを入れてバルーンを膨らませた状態で引っ張って固定したら、速やかに血が止まった、という２例報告

Technical Note

Balloon Foley catheter compression as a treatment for intercostal vessel bleeding

Bao Fei Chao a, Ying Jian Jian a, He Zhe Hao a, Sun Li b, Hu Jian a,*, Pan Hui a, Yan Yun Hai a

a Department of Thoracic Surgery, First Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, No. 79, Qingchun Road, Hangzhou 310003, Zhejiang, Chinab School of Medicine, Hangzhou Normal University, Hangzhou 310036, China

Introduction

Iatrogenic and non-iatrogenic causes may contribute tointercostal vessel injury; the most common iatrogenic aetiologyis thoracostomy and thoracentesis, especially for patients havingcoagulation disorders (e.g., hepatocirrhosis, liver transplantationand haematopathy). Non-iatrogenic injuries include secondaryintercostal vessel injury, such as chest-wall sharp-instrumentinjury, autogenous haemorrhage of angioma and costal fracture.There are a variety of manoeuvres that can be used in themanagement of intercostal vessel bleeding. These include chesttube drainage, thoracotomy and endovascular embolisation.1–3

Balloon-compression technique is an effective and immediatetreatment option that can readily be implemented by clinicalpractitioners with minimal training. It can be a life-savingintervention, especially in low-resource settings where surgicalfacilities may not be available. Here, we describe and recommend anon-surgical technique of using the balloon Foley catheter tomanage intercostal vessel injury.

Technique

The first patient, a 52-year-old male, had a delayed haemor-rhage after thoracostomy. Persistent haemorrhage occurred duringthe next 48 h. We therefore decided to perform a thoracotomy tocontrol the bleeding. Unfortunately, during the general anaesthe-sia, the patient suffered a cardiac arrest. After cardiopulmonaryresuscitation, he then had a very high risk of mortality if theplanned thoracotomy was continued. Because the cause ofhaemorrhage was believed to be from the intercostal vessels,we decided to use a 20-F balloon Foley catheter to replace the chesttube (Fig. 1). When the catheter tip was positioned within thethoracic cavity, the balloon was inflated with 20 ml water andwithdrawn against the chest wall to compress the injured vessel

(Fig. 2). This technique quickly stopped the patient’s haemorrhage.Meanwhile, the Foley catheter can be used for drainage. Theprocedure was successful, and no bleeding was found and thedrainage kept unblocked. The patient was discharged in 3 days.

The second patient, a 46-year-old male, was admitted forthoracic bleeding due to sharp-instrument injury, which washighly suspected an intercostal vessel bleeding. To managebleeding, we decided to apply this new technique. Whilst placinga 24-F Foley catheter, we noticed that the amount of bleeding wasobviously reduced, suggestive of intercostal vessel bleeding. Thedrainage amount was 1500 ml in the first 3 h. After that, there wasno more drainage. The computed tomography (CT) scan showed nopleural effusion. The result of this new procedure was satisfactoryand the patient was discharged on the 4th hospital day.

Discussion

The well-known technique to control bleeding is to apply directpressure to the injured vessel. Foley catheter balloon compression isa well-recognised technique employed to arrest haemorrhage frompenetrating wounds. There are other case reports of successfulcontrol of neck wounds, liver trauma and retroperitoneal haemor-rhage using balloon catheter tamponade,4–6 whereas reports ofmanagement of the intercostal vessel bleeding with balloon cathetercompression are limited. Based on the same principles, wedeveloped a new technique to manage intercostal vessel bleedingusing a balloon Foley catheter. In our case, such therapeutic effect isfound to be reliable and instant, avoiding surgical trauma. As long asdiagnosis is clear, it is practical and convenient when it is applied tomanagement of intercostal vessel bleeding. Based on our experience,this new technique has the following advantages: First, compressionwith balloon is the classical haemostatic method, which is practicaland effective, avoiding surgical trauma, making it suitable for thosepatients who cannot tolerate the operation. Meanwhile, the Foleycatheter can be used for draining gas and fluid7 to observe thehaemostatic effect directly. Second, this technique is simple andinexpensive. Patients tolerate the soft and flexible Foley cathetervery well. Hence, it is suitable to be extended in basic medical careunits and it can even be used as the preoperative haemostaticmethod. Finally, in the case of multiple rib fracture and flail chest,chest wall will be fixed by drawing with the balloon urinary catheter.However, ongoing bleeding at a rate of 200–300 ml h!1 after Foley-catheter placement is also proposed to be an indication for chestexploration.8

Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 958–959

A R T I C L E I N F O

Article history:Accepted 9 May 2011

* Corresponding author. Tel.: +86 571 87236770; fax: +86 571 86995818.E-mail address: hujian_1@yahoo.com.cn (H. Jian).

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Injury

journa l homepage: www.e lsevier .com/ locate / in jury

0020–1383/$ – see front matter ! 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.doi:10.1016/j.injury.2011.05.009

まとめ• 実臨床には、EBMとは無縁のNNT 1ケタの世界がある。

• 欧米の大規模RCTの結果が目の前の患者で再現される保証はない。

• 患者が生きるか、死ぬかというクリティカルな状況で本当に役立つのは症例集積や一例報告である。