Cardiorenalsyndrome

湘南藤沢徳洲会病院

肝胆膵消化器病センター　松井圭司

〇〇症候群• 肝硬変で腎臓が悪くなる「肝腎症候群」

• 肺疾患で右室肥大になる「肺性心」

• 心不全で肝機能障害になる「うっ血肝」

• セリアック病で肝障害になる「celiachepatitis」

一つの臓器が他の臓器に影響を及ぼす

Cardiorenalsyndrome

type1: 急性心不全に急性腎不全が続発

type2:慢性心不全に慢性腎不全が続発

type3:急性腎不全に急性心不全が続発

type4:慢性腎不全に慢性心不全が続発

※重症心不全で入院した患者の20~40%は腎不全を合併する

実際の臨床で、よくある経過心拡大、肺水腫の心不全

明らかな全身のうっ血なのに

BUN50Cr2.0と上昇。（脱水？）

利尿剤で心不全が軽快すると、

BUNCrも正常化した。

TheWashingtonManual35thedition～

Chapter13RenalDiseasesP392“In heart failure, diuresis may paradoxically improve the prerenal azotemia”

「心不全においては、利尿剤が逆説的に

高BUN血症(azotemia)を改善させる」

なぜ、心不全で腎不全になるのか？

腎不全、３つの原因

動脈 腎

尿管

①腎前性：脱水や低血圧による腎動脈血流低下

②腎性：

糸球体腎炎など

③腎後性：尿管結石など

心不全が腎不全を惹き起こす理由

心拍出量の低下による”有効”循環血液量低下

腎前性腎不全

・・・と考えられてきました。

“lowoutputtheory”

“lowoutputtheory”に対する反論

• 心不全では、頸静脈怒張、IVC拡張、心拡大、肺水腫など血液量は増加している。

• “有効”循環血液量は測定できない仮想の概念である。

• 高齢者心不全の40%を占める「拡張障害型心不全」では、心拍出量は保たれている。・・・”有効”循環血液量低下だけでは、説明できない

腎静脈うっ滞仮説congestive kidney failure

うっ血肝：肝静脈のうっ滞による肝障害

congestivekidneyfailure: 腎静脈うっ滞による腎障害

ラットの単離腎臓による実験。実験的に腎静脈圧を上げると、腎血流量、GFR、ナトリウム排泄量が減少する。

腎血流量

GFR

Na排泄量

FENa

腎静脈圧

THE LANCET, MAY 7, 1988 RAISED VENOUS PRESSURE: A DIRECT CAUSE OF RENAL SODIUM RETENSION IN OEDEMA? J. D. Firth et al.

JPhysiol1931;72,49-61.

犬の腎臓の

腎静脈圧を上昇させる　　と、

腎動脈圧を低下させる　　のと

同様の、腎血流低下　　と

尿量減少　　をもたらす。

血中BUNは上昇　　する。

THE INFLUENCE OF VENOUS PRESSURE ON THE ISOLATED MAMMALIAN KIDNEY. F. R. WINTON

EffectofIncreasedRenalVenousPressureonRenalFunctionDotyetal.JournalofTraumaandAcuteCareSurgery1999:47:6p:1000

豚の腎静脈圧を上げると、腎血流とGFRが下がり、レニン・アルドステロン活性が上がる。

Importanceofvenouscongestionforworseningofrenalfunctioninadvanceddecompensatedheartfailure.　JAmCollCardiol.2009Feb17;53(7):589-96.MullensWetal.

“congestivekidneyfailure”という概念の提唱

腎不全発生率 中心静脈圧 心拍出量

ROC曲線

重症心不全患者145人で、腎障害の予測因子を調べた臨床研究

高心拍出低CVP

低心拍出低CVP

高心拍出高CVP

低心拍出高CVP

CVPとeGFRの関係

CVP0~6では、CVPが上昇するとeGFRも上昇する。CVP>6ではeGFRが下がる。

JACCVol.53,No.7,2009Dammanetal.

2,557人の右心カテデータを解析

これらの研究でわかったこと• 動物実験では、腎静脈圧の上昇は、単独でGFRの低下

とBUNの上昇を来す。

• 重症心不全患者では、心拍出量よりも、うっ血による中心静脈圧上昇の方が、腎障害に深く関与している。

• CVPがある閾値を超えると、腎機能が悪化する。

腎不全、もう一つの原因

動脈

尿管

①腎前性：脱水や低血圧による腎動脈血流低下

②腎性：

糸球体腎炎など

③腎後性：尿管結石など

腎④腎静脈圧上昇

腹腔内圧と腎機能の関係

～腹腔内圧>25mmHgで無尿になる！～

APP = MAP− IAPAPP:abdominalperfusionpressure（腹部臓器灌流圧）

MAP:meanarterialpressure（平均動脈圧）

IAP:intra-abdominalpressure（腹腔内圧）

JClinInvest.1947;26(5):1010–1022.

GFRの低下

腹圧の上昇

腎血流の低下

健康成人のお腹を圧迫した人体実験

THE EFFECT OF INCREASED INTRA-ABDOMINAL PRESSURE ON RENAL FUNCTION IN MAN BRADLEY SE and BRADLEY GP

腸管浮腫や腹水による腹腔内圧(intra-abdominalpressure)の上昇

重症心不全患者の60%に腹腔内圧上昇あり**ElevatedIntra-AbdominalPressureinAcuteDecompensatedHeartFailureAPotentialContributortoWorseningRenalFunction?Mullensetal.2008,JACCVol.51,300–6

Fig.1.TransvesicalmethodformeasuringIAP.AstandardFoleycatheterisconnectedwithapressuretransducerandplacedin-linewiththeiliaccrestatthemid-axillaryline.TheFoleycatheterisflushedwithaninstillationvolumeof50mLsterilesalineviatheaspirationportoftheFoleycatheterwiththedrainagetubeclampedtoallowafluid-filledcolumntodevelopupintothebladder.Installationofmorevolumecouldleadtobladderdistention,whichcanbeuncomfortabletothepatientandleadto increasedintravesicalpressure.Apressuretransducer istheninsertedintheaspirationport,andthepressureismeasured.TheIAPisexpressedinmillimetersofmercuryandmeasuredatendexpirationinthesupineposition,ensuringthatabdominalmusclecontractionsareabsent.

Clin.Cardiol.39,1,37–40(2016)に掲載された１例報告Intra-abdominalHypertension:AnImportantConsiderationforDiureticResistanceinAcuteDecompensatedHeartFailure

(腹腔内圧上昇は重症心不全の利尿剤抵抗性に大きく関与する)

NguyenVQetal.

症例：70歳男性が重症心不全で入院した。

入院時Cr3.7mg/dl、ラシックス80mg1日2回ivは無効。

腹腔内圧を測ったら19mmHgだった。

腹水が溜まっていたので8L抜いた。

→腹水を抜いたら腹腔内圧が下がり、

尿がたくさん出てCrも改善した。

腎不全、もう一つの原因

動脈

尿管

①腎前性：脱水や低血圧による腎動脈血流低下

③腎後性：尿管結石など

②腎性④腎静脈圧上昇

⑤腹腔内圧の上昇

①は脱水、④⑤は溢水

GFR低下でBUN/Crが上がる理由

腎糸球体

尿細管

GFR低下

糸球体から濾過されるBUNが減少

尿細管からのBUN

再吸収割合が増加

※GFR低下の原因が脱水でも腎静脈うっ滞でもBUNは上昇する。

(1931年の犬の実験で証明)

Cardiorenalsyndromeの治療Gnanarajetal.KidneyInternational(2013)83,384–391のreviewより

1.Anticipationandprevention(予測と予防)

　入院時、早期腹満感、嘔気、NSAIDsの有無、Crの上昇、

　起座呼吸や頸静脈怒張の評価。　塩分制限（低ナトリウム血症がある時は、水分も制限）　低血圧を防ぐ（平均血圧60以下にならないように）、造影剤やNSAIDsを避ける。

　膀胱貯留、便秘、30°以上の頭部挙上を防ぐ(→腹腔内圧上昇しないように）

2.Diureticstrategies(利尿剤の戦略)

　利尿剤は注射製剤を使う。ワンショット静注で良い。　入院前に経口で使っていた量の2-2.5倍を静注する。

　効果が出るまで、利尿剤を漸増させる。1日1回より朝夕2回の方が良い。

3.JudicioususeofACE-IandARB(ACE阻害薬やARBの思慮深い使用)

　積極的な利尿剤治療中は、ACEIやARBの中止を考慮する。

　ACEI使用中はベータブロッカーを併用しても良いかもしれない。

4.Overcomingdiureticresistance(利尿剤抵抗性を克服する)

　サイアザイド系や、EF<35%ならスピロノラクトンを考慮。

5.DiureticrefractoryCHF(利尿剤不応性心不全)

　腹膜透析や限外濾過を考慮する。

利尿剤vs.限外濾過UltrafiltrationinDecompensatedHeartFailurewithCardiorenalSyndromeBartBAetal.NEnglJMed2012;367:2296-2304

188人のCardiorenalsyndrome

利尿剤と限外濾過で比較

結果：体重減少は両群で同等（4日間で5Kg、1週間で8Kg）だったが、利尿剤群の方が腎機能が良かった。

primaryendpoint:Cr(mg/dl)と体重

■利尿剤

■限外濾過

※1ポンド(lb)=0.46kg

おまけ

腹部コンパートメント症候群～腹腔内圧上昇の最重症型～

腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome: ACS

腹腔内圧 > 20mmHgの持続。腎機能・呼吸機能が低下する。

誘発因子・肥満・急性膵炎・イレウス・1日5Lを越える過剰な輸液(5L以上の輸液で85%に腹腔内圧上昇, 25%に腹部コンパートメント症候群が起きる)

腹部コンパートメント症候群に対する減張切開術(decompressionlaparotomy)

減張切開術により、腹圧が下がり、急速に腎機能が回復する。

腹腔内圧と頭蓋内圧の関係

おまけ、その２

腹腔内圧上昇は脳圧を亢進させる①Effects of Increased Intra-abdominal Pressure upon Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure before and after Volume Expansion　Bloomfield, Geoffrey L. MD　TheJournalofTrauma:Injury,Infection,andCriticalCare.40(6):936-943,June1996.　

豚の腹腔内に水袋を入れて、腹圧を上昇させると、頭蓋内圧が亢進する。腹圧を下げると、頭蓋内圧も正常化する。

腹圧

頭蓋内圧

腹腔内圧上昇は脳圧を亢進させる②

頭部外傷後の頭蓋内圧上昇患者で、腹腔内圧上昇を伴う患者では、腹壁減張切開によって著明に頭蓋内圧が改善した。

Decompressive Laparotomy to Treat Intractable Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury Joseph DK et al. J Trauma. 2004;57:687-695.

MAP(mmHG) ICP(mmHg) CVP(mmHg) CI(L/m/M2)

Pre-decompression 29.5±5.3 30.0±4.0 20.9±6.6 4.6±1.2

Post-decompression 27.5±5.3 17.5±3.2 18.9±6.1 4.7±1.4

p-value NS <0.0001 NS NS

Parametersbeforeandafterabdominaldecompression

MAP,meanairwaypressure;ICP,intracranialpressure;CVP,centralvenouspressure;CI,cardiacindex

重症心不全の60%に腹腔内圧上昇

腹腔内圧上昇で頭蓋内圧上昇する

心不全で脳症が起きる？

重症心不全患者で、正常圧水頭症に似た症状を呈する例が散見される・・・

という、神経内科医(Caplan先生)の個人的な経験を述べた論文。

NEUROLOGY 2006;66:99-101 Cardiac encephalopathy and congestive heart failure

A hypothesis about the relationship Louis R. Caplan, MD

当院で経験したcardiorenalsyndrome

CTR68%BUN42.6Cr2.0BNP2411

CTR49%BUN19.3Cr1.07BNP561.4

2015.11.15 2015.12.16

90歳男性、肝癌とOMIの既往。当初、肝癌があることから肝胆膵内科に入院したが、心不全による呼吸状態悪化のため循環器科に転科。利尿剤、BiPAP等の心不全治療を受けて改善。

TheWashingtonManual35thedition～

Chapter13RenalDiseasesP392“In heart failure, diuresis may paradoxically improve the prerenal azotemia”

「心不全においては、利尿剤が逆説的に

高BUN血症(azotemia)を改善させる」

パラドックスを解くカギ

利尿剤によるcongestivekidneyfailureの改善

まとめ• cardiorenal syndromeでは、溢水が腎不全の原因になっている。

• 利尿剤が第一選択である。

• 腎不全は、①腎前性、②腎性、③腎後性だけで

なく、④腎静脈うっ滞や⑤腹腔内圧上昇という機序も考慮すべきである。

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