미국의 의료기관 평가 - snu-dhpm.ac.kr¯¸국발표(3조).pdf · •...

미국의 의료제도-의료기관평가를중심으로-

3조김연주, 김재승, 김정희, 유인선, 윤정현, 임주현, 장문영, 전수연

미국의 의료제도

1. 연구주제 및 배경

2. 미국의 의료현황

3. 미국의 의료제도

4. 미국의 의료기관 평가

5. 최근 경향 및 정리

1. 연구주제 및 배경· 미국의 우수한 의료기관 평가제도는 다른 여

러 나라에 커다란 영향을 미치고 있다. 미국의 의료의 질 유지에 큰 영향을 미치는 의료기관 평가제도를 살펴본다.

• 또한, 최고의 의료 질에도 불구하고 보건지표는 그리 좋지 않고 보험 미가입자도 상당수에달하는 이유는 무엇인지, 의료제도적인 측면에서 알아 본다.

2. 미국의 의료현황

· 일반 현황

· 보건의료 지표

2. 미국의 의료현황>

일반 현황

· 인구 291,049,000 명

· 1인당 GDP $ 36,121

· 면적 9,633,350 km2

· 전체 인구에 대한 65세 인구 비중 12.6%

· 노동가능인구에 대한 65세 인구 비중 24.7%

(source : OECD United States statistical profile 2005)


보건의료 지표


보건의료 지표

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OECD average

OECD average- 평균수명

: 77.1세

(2001)

- 영아사망률

: 6.8/1000 live birth

(2002)


보건의료지표

3. 미국의 의료제도

• 보험제도 - 국가 의료 보장

- 민간 건강 보험

• 의료 전달 체계

국가 의료 보장

· Medicare

· Medicaid

· 재향군인 보건의료관리체계

· 산재보험

3. 미국의 의료제도> 1. 국가 의료 보장>

Medicare

1. 대상• 사회보장 지원을 받는 65세 이상의 노인

→ 사회보장프로그램 적용대상이 아닌 65세 이상의 노인

→ 장애자, 장애자의 피부양자, 만성신부전 환자

2. 의사에 대한 보수 지불 방식• 서비스 양에 따라 지불되는 행위별수가제

→ 상대가치를 고려한 행위별수가제


Medicare3. 분류(1)

1) 입원보험 (Hospital Insurance : Part A)a. 가입 : 65세 이상이면 자동가입

b. 내용

• 입원과 재가의료서비스에 대한 급여 제공

• 일정한 공제혜택을 받거나, 일부 본인 부담금을지불하는 방식

→ 추가적 보험(Medigap)에 가입

c. 재원 : 전적으로 사회보장 재원에 의해 운영


Medicare3. 분류(2)2) 보충의료보험(Supplementary Medical

Insurance : Part B)a. 가입 : 임의가입 (Part A 가입자는 대부분 가입)

b. 내용 : 외래 서비스와 의료장비 사용료에 대한 급여 제공

c. 재원

- 연방정부의 일반 재원에서 부담하는 갹출금

- 가입자가 지불하는 정액 보험료 (2003년에 매달미화 58.7달러)


Medicaid

1. 대상• 다른 사회보장 프로그램에 적용 받고 있지

않은 저소득층으로 의학적으로 취약한 계층

2. 재원• 연방정부와 주정부의 세입, 가입자는 부담금

없음.


Medicaid

3. 내용

• 각 주마다 다른 빈민층 의료보호 프로그램을 운영

→ 50개주에 50개의 Medicaid 프로그램

• 필수적인 서비스 : 입원 및 외래 진료비, 검사 및X-ray 촬영비, 의사진료비, 간호요양소 비용(21세이상의 경우), 가족계획비용, 조산원, 지역사회클리닉, 이민자나 홈리스를 위한 보건소


재향군인 보건의료관리체계(the Veterans Health Administration)

• 재향군인의료국에서 독자적으로 운영

• 처음에는 전쟁 부상에 기인한 장애를 위해 만들어진 프로그램

→ 현재는 퇴역군인의 업무관련성이 없는 일반상병에 대해서도 서비스 혜택


산재보험(workers’ compensation)

• 50개 모든 주에서 시행

• 작업과 관련된 장애 때문에 받지 못하는 임금을 개개인에게 지불

• 장애와 관련하여 필요한 보건의료 서비스의일부나 전부를 제공

민간 건강 보험

· HMOs

(Health Maintenance Organizations)

· PPOs

(Preferred-Provider Organizations)

· POS plans

(Point-of-Service Plans)

3. 미국의 의료제도> 2. 민간 건강보험>

Blue Cross, Blue Shield

• 미국에서 가장 역사가 깊은 최대의 민간의료 보험제도

• 시카고에 본부를 둔 비영리 민간보험단체와 연합회를 통칭

• 비영리조직으로 지역의 지도자나 기업, 노동자, 소비자대표, 의사, 병원 등으로구성된 이사회에 의하여 운영되는 자율적인 단체


HMOs

1. 기본 개념 및 특징(1)

1) Gatekeeper 개념• 자신이 속하지 않은 HMOs의 일차진료의사를 통

하지 않은 진료에 대해서는 환자 자신이 비용을부담.

→ 모든 환자 치료는 자신이 속한 HMOs의 일차진료의사를 통해서 과정이 이루어짐.


HMOs

1. 기본 개념 및 특징(2)

2) 의사에 대한 보수 지불 방식• 인두제 방식에 기초하여 보수를 지불 받음.

3) 질병 예방의 강조• 질병 발생을 미리 방지하는 것이 비용 절감에

효과적이라는 발상에 출발.

• 예방접종, 질병 스크리닝, 금연 프로그램, 헬스클럽 할인 등의 서비스까지 제공하는 경우도 있다.


HMOs

2. 재원

• 가입자는 보험료(년 또는 월회비)를 가입 시

일정액으로 선납하고 그 예산 범위 내에서 모든

의료서비스를 제공받음.


HMOs

3. 분류(1)1) Staff model

• 보험자와 의료제공자가 동일한 모형.

• HMOs가 의사를 직접 고용하여 HMOs의 진료소에서 의료를 제공하는 형태.

• 의사에 대한 보수는 봉급제 지불형식.


HMOs

3. 분류(2)2) Group model

• HMOs가 여러 전문 과별 전문의들이 모인 특정집단과 계약을 맺음.

• HMOs는 모든 환자들이 이 의사 집단에서 진료받도록 하고, 의사 집단도 계약을 맺은 HMOs의환자만을 진료.

• HMOs는 의사 집단에 두당 일정액의 보수 지불하고, 의사 집단은 그 내부에서 이 보수를 분배.

→ 봉급제와 성과급제가 결합한 형태


HMOs

3. 분류(3)3) Network model• Group model과 유사하나 HMOs가 하나 이상의

의사 집단과 계약을 맺는 점이 다름.

4) Individual practice association(IPA) model

• 의사는 자신의 사무실(의원)에서 진료함.

• 의사는 자신이 계약한 HMOs에 속하지 않은 환자도 진료할 수 있음.

• 보수 지불 형태는 인두제나 행위별수가제 들 다양한 변이가 있음.


PPOs

1. 가입자 측에서 본 PPOs (1)

• PPOs 가입자는 PPOs에 속한 의료제공자로부터일반수가에 비하여 할인된 수가로 의료서비스를제공받을 수 있음.

• PPOs 가입자는 PPOs에 속한 의료제공자를 무료또는 20% 이내의 본인부담금만 지불하면서 이용


PPOs

1. 가입자 측에서 본 PPOs (2)

• PPOs에 속하지 않은 의료제공자를 이용할 경우는 30% 정도의 본인부담금을 지불.

→ 가입자의 의료제공자선택의 폭이 HMOs보다넓음.


PPOs

2. 의료제공자 측에서 본 PPOs (1)

• PPOs에 가입된 의료제공자는 일정수의 환자를확보할 수 있음.

• 다른 의료보험기구들과도 계약을 맺을 수 있음.

• 자신의 사무실(의원)에서 진료 가능.


PPOs

2. 의료제공자 측에서 본 PPOs (2)

• 행위별수가제를 시행할 수 있음.

→ 행위별수가 형태의 보수지불을 유지하면서도 전체적인 비용을 통제하는 방법.


POS plans

1. 기본 개념 및 특징

• HMOs와 PPOs가 혼합된 형태

• 가입자는 담당 일차진료의사를 선택하고, 이 일차진료의사는 진료나 예방을 제공하고 필요한 경우환자를 전문의에게 후송.


POS plans

2. HMOs와의 차이점

• POS Plans는 가입자의 의사 선택의 폭이 HMOs보다 광범위함.

• HMOs보다 비용이 높음.

3. PPOs와의 차이점

• 가입자가 일차진료의사를 통해 진료받거나 후송되는 것이 낮은 비용으로도 가능.

의료 전달 체계• 1차 진료 체계

• 2,3차 진료 체계

• 응급 진료 체계

3. 미국의 의료제도> 3. 의료전달체계>

의료 전달체계

1. 1 차 진료체계

· 민간 개업의들로 단독 및 집단 개업의 형태.

· 전체 의사의 35%

· 단독 개업 : 간단한 장비만

· 대부분의 진단 및 치료 서비스는 계약된 병원의 시설을 이용.

· 대부분 환자 자비로 부담


의료 전달체계

2. 2, 3 차 진료체계

· 개방형(open system)

· 민간에 의하여 설립된 종합병원이 대부분

· 민간병원 : 교회, 지역사회, 학교 등에 의해

설립된 비영리병원이 다수.

· 공공병원 : 재향군인 등의 특수집단,

약물중독 등의 특수질환 대상

· 재정적 부담이 클수록

최고의 의사 및 시설로 수진 가능


의료 전달체계

3. 응급 의료체계

· 일반의료 체계와는 별도로 운영됨.

· 어떤 보험에도 가입하지 못한 저소득 계층은

의료비를 자비로 해결해야 함.


의료 전달체계

감기 1차

2/3차심내막염으로 진단

받고 치료

1차심음 이상

고열

응급실총상

4. 미국의 의료기관 평가

· US News & World Report

· JCAHO (Joint Commision of Accreditation of Healthcare Organizations)

· 의료기관평가의의의와한계

4. 미국의 의료기관 평가>

US News & World Report

1. 평가 대상

전국 종합병원 급 6,012개 병원 중

특정 조건을 만족 하는 2,113개 병원



2. 범주

• 17가지 전문 분야

cancer, digestive disorder, ENT, geriatrics,

gynecology, heart and heart surgery, hormonal disorders, kidney disease, neurology and neurosurgery, ophthalmology, orthopedics, pediatrics, psychiatry, rehabilitaion, respiratory disorders, rheumatoloty, urology

이 중 최소 6분야 이상에서 high rank를가진 경우 honor roll에 선정



3. 평가 항목

• AMA(미국의사협회) 소속

전문의 150인의 추천

• 질병중증도로 보정한 사망률

• AHA(미국병원협회) survey를바탕으로 한 환자간호 서비스



4. 2004년 결과


JCAHOJoint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

• 미국의 대표적인 의료기관신임평가기관

• 비영리 독립 단체

• 현재 17000개의 의료기관을 평가

총 병원수의 약96% 이상이 신임평가 받음


JCAHO

1. 평가대상

외래서비스, behavioral, healthcare,

가정간호 및 장기요양기관, 병원,

임상실험실, healthcare network

(HMO, PPO, POS) 등


JCAHO

2. 평가자

JCAHO에 고용된 500명 이상의

의사, 간호사, 의료관리자, 의료기사,

심리학자, 호흡치료사, 약사,공학자,

의료기기전문가, 사회사업가 등


JCAHO

3. 평가방법

1) On site accreditation survey

One-on-one interview

: patient, resident, staff, disease specific care

2) Ongoing monitoring

3) Unannounced survey

random sample의 5%

serious incident나 reported complaint 있는 경우


JCAHO4. 평가항목 (병원)Ethics, Rights and ResponsibilitiesLeadershipAssessment of PatientsManagement of the Environment of CareCare of PatientsManagement of Human ResourcesEducationManagement of InformationContinuum of CareGovernance Provision of Care, Treatment and ServicesManagementMedication ManagementMedical StaffSurveillance, Prevention and Control of InfectionNursingImproving Organization Performance


JCAHO

5. 신임평가결과의 이용1) 소비자

병원선택

2) 기업, 보험자

적정 health plan 및 제공자조직 선정

3) 정부

medicare program 참여자격 부여

병원허가 자격부여(45개주)

*1994년 이후 기관별 performance report 발간

-> 1997 년 웹사이트에 공개(무료)


JCAHO


의료기관평가의 의의

1. 소비자 측면

• 환자의 알 권리 보장

• 환자의 안전성 요구에 부응

• 환자 중심의 의료 서비스 구축



2. 제공자 측면

• 의료 제공자의 동기 유발과 경쟁력 제고

• 진료서비스 향상

• 보건 의료의 효율성 증대



3. 정부 및 보험자 측면

• 정책 개발

• 의료기관이 지향할 목표 제시

• 의료기관의 평가와 자격부여

그러나 누군가에게

그림의 떡일 수도….

그림의 !!!

사례연구 1

M/23 Mr.Chang

아랫배가 아파 병원을 찾기 위해

의료기관 평가 사이트를 검색하던중 대략 순위권의 병원들은 그가가입한 HMO의 적용 대상이 아님을 알고 좌절하는데..

왜 Mr. Chang은 제일 좋은 병원에 가지 못했나?

리치골드보험

만약 Mr.Chang이 한국인이었다면?

2004 Medical Discounts International, Inc.

국민건강보험공단

미국의 의료비는 왜 비쌀까?

• 고도의 기술

• 자본투자 요구 증대 및 운영비 증가

• 보건의료 인력의 증가

• 병원서비스 양의 증대

• 보험공급관리비용과 보건의료관리운영비용 증가

• 민간회사와 의료기관 간에 의료비 지급관계

• 의료비에 대한 정부 통제 미약

사례연구 2

52세의 작가 S씨. 적은 원고료와부인의 파트타임 급료로 생활한다.

8세와 15세인 두 아이는 건강하여, 연 6천불의 보험료를 감당하기 힘들어 미가입자로 남았다.

그러던 중, 하루 아침에 뇌혈관 동맥류(Aneurysm)가 발견되어 뇌수술 등 엄청난 의료비를 지불하게 되어 재산이 바닥난다.

보건의료지표

누구를 위한 보험인가?

미국의료제도의 특징

의료서비스의 형평성 저하환자의 의료서비스

선택권 보장

사회보험제도(NHI)가 없는유일한 선진국

다수의 보험 미가입자 양산

민간보험제도의 발달

의료비 지출 세계 최고고급 의료기술

의료기관 평가제도

5. 최근 경향 및 정리

· 최근의 변화 방향

· 우리나라와의 비교

5. 최근 변화와 정리>

최근의 변화 방향

1. 고비용 구조 개선

• 주 별로 제한되던 민간보험의 자유 경쟁 유도

• Health IT에 대한 정부투자로 의료관리비용감소 기대

• 병,의원 뿐만 아니라, 요양기관 등 모든 의료서비스 기관에 대한평가를 정부기관 주도로 매년 실시, 공개



2. 형평성 문제 개선• 소외계층에 정부급여 지원 강화

- SCHIP, Medicaid

• 저소득층 가족의 예금 형식의 보험 가입 유도- Health Savings Accounts

• 여러 소규모 사업장과 지역이 연합하여더 좋은 보험을 가입할 수 있도록 유도

- Association Health Plans

• 정부주도로 health center 건립- Community Health Centers(CHCs)

• 일반 민간보험에서 가입을 거부당하는

고 위험군에 대한 보험을 국가가 지원



경쟁 위주의 의료체계를 크게

변화시키지 않고 문제점들을 보완

하고 있음.

우리나라와의 비교

50여 년의 역사올해 처음 시행의료기관 평가

돈에 의한 제한제도에 의한 제한최신의료이용

제한보장병원 접근성

민간보험 위주사회보험보험

16%3%보험 미가입자

GDP 13.9%

($4,869)

GDP의 5.9%

($931)

의료비

(일인당 연간)

미국한국

References1. 선진주요국의 의료제도 연구,의료정책연구소

2. 세계의보건의료제도,밀턴 뢰머 지음, 한울아카데미

3. 의료관리학,의료관리학교실,2005

4. 의료개혁 제3의길,크리스 함, 함춘한학

5. 세계 각국의 보건의료체계,도전과 전망, 부르스제이프리, 계축문화사 An Introduction to the US health care system,Steven Jonas,Springer Publishing Company

6. Changing the US Health Care System,Ronald M.Anderson,Jossey-Bass Inc.

7. Delivery Health Care in America,A system Approach, Leiyu Shi, An Aspen Publication

8. 국민건강보험공단 http://www.nhic.or.kr

9. OECD Health Data 2004를 통해 본 한국의 보건의료 현실 (국민건강보험공단 2004년 보도자료)

10. Agency For Healthcare Research and Quality(www.ahrq.gov)

11. America's health insurance plans: www.ahip.org

12. Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov)

13. Centers for Medicare & Medicaid Services (www.cms.hhs.gov)

14. Insurance company:

aetna: www.aetna.com

celtic: www.celtic-net.com

15. Joint commission on accreditation of healthcare organizations( www.jcaho.org : http://www.jcaho.org/about+us/corporate_brochure.pdf)

16. National center for health statistics (http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhis/released200503.htm)

17. Medical Discounts International, Inc

18. Organisation for Economic Co-operation and Development (www.oced.org)

19. The Kaiser Family Foundation (www.kff.org)

20. USNews and world report www.usnews.com/usnews/nycu/health/hosptl/tophosp.htm

21. World Health Organization (www.who.int)

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