血液透析室

吳家嬅

2011.04.10

異常事件的經驗分享

大 綱

前言

血液透析的異常事件

-人工腎臟凝固

-空氣栓塞

結論

前言

透析的異常事件是即時警訊事件。

人員共同討論異常事件進行根本原因分析，PDCA 解決問題。

經由事件分析進而改善系統達到預防之目的。

以根本原因分析(Root Cause Analysis)

降低人工腎臟凝固率改善方案

動機

現況分析

事件調查與問題確立

近端原因與根本原因

改善對策 評值

根本原因分析的核心價值

分析重點在組織系統及過程面的改善，而非個人咎責。

了解失誤的過程及原因。

找出預防措施的工具。

避免類似事件再發生。

最終成果是產出可行的「行動計畫」 。

營造安全文化。

動機

血液透析過程如發生人工腎臟凝固，

加重病人貧血問題，降低透析品質，

引發病人的抱怨；亦增加醫院成本的

支出及人力浪費。

現況分析-1

0.057

0.02

0.03

0

0.02

0.04

0.06

96年 97年 98年6月

一、單位特性：2009年1至6月每月平均的透

析病人次為1748人次，發生

人工腎臟凝固有6人次(凝固

率0.057％) 較歷年高。

10020012110198

01010001100097

00000010200196十二十一十九八七六五四三二一年 月

96-98年每月人工腎臟凝固發生人次

96-98年人工腎臟凝固統計

百分比

現況分析-2

二、護理人力及年資

護理師：病人之人床比

＝1：4人。

2009年6月護理人員

透析年資：

＞二年(含)佔23.5%。1-2年(含)佔29.4%

96-98年度透析護理人員年資分佈9696--9898年度透析年度透析護理人員年資分佈護理人員年資分佈

百分比

7.6

61.5

47

23.523.5 29.4

0

25

50

75

100

96 97 98.06

＞2年年資

1-2年年資

現況分析-3

三、資淺護理人員比率高

四、護理人員實際照護透析人次多

23.529.4

23.5 23.5

0

10

20

30

40

50

>2年 1-2年 3月-1年 <3月

84.587.4

99.5110.4

103.4 107

0

20

40

60

80

100

120

一月 二月 三月 四月 五月 六月

人次/月

事件調查與問題確立-1

組成單位根本原因分析小組

進行資料收集(包含問卷設計)

運用無記名團體法(Nominal Group Technique )、決策樹(Why Tree) 、差異分析(Change

Analysis) ，發現事實、確立問題。

事件經過-(單位異常事件報告單)

事件調查-(Why Tree)

事件調查- (問卷設計)

事件調查-(Nominal Group Technique)

事件調查-(Change Analysis)差異分析：人工腎臟凝固

Non Heparin者於透析中發生血管(導管)流速不足或不穩定者，需調整針管時應及時回收血液後再執行外循環(執行外循環時機不當)。

Yes

病患自體動靜脈廔管fistula thrill（＋）穿刺A、V針皆順，動、靜脈針穿刺順利，經固定後，待UF 80ml，隨即上機，動脈針血流不足，請護理同仁協助調針，血流仍不足即接外循環調針後仍無法透析，予拔針重新穿刺後上機，即出現靜脈高壓，血液迴路管腔(A V chamber)皆有blood clot

Non Heparin者、血管(導管)流速不足或不穩定者，需調整針管時應回收血液。

問 題是否發生差異(Y/N)

實際發生程序正常程序

事件調查與問題確立-2

yesyes留置導管六

yesyesyes動靜脈廔管五

yesyesyes留置導管四

yesyesyes留置導管三

yesyesyes留置導管二

yesyes動靜脈廔管一

躁動靜脈壓高禁用抗凝劑血流不足血管通路個案

分析人工腎臟凝固六例近端原因

事件調查與問題確立-3

近端原因

病人因素、護理人員因素、設備及資源因素

根本原因

教育訓練因素、機構及政策因素

操作外循環技能不純熟操作外循環操作外循環技能不純熟技能不純熟

抗凝劑用量不足或禁用抗凝劑用量抗凝劑用量不足或禁用不足或禁用

透析通路血流不足透析通路透析通路血流不足血流不足

確立問題

近端原因(直接且最接近的原因)

1.透析中血流不足

2.抗凝劑用量不足或禁用

3.透析中護理人員操作外循環技能不純熟

根本原因(系統性因素)：1.血液透析教育訓練不足

2.血液透析護理年資不足(＜二年佔76.5% )

改善方案評估-1

學習預防人工腎臟凝固的技能最有效的途徑

100

48

17.6 11.80

20

40

60

80

100

單位臨床教學 單位在職教育 自習 院外研習會

百分比

改善方案評估-2

改善方案矩陣分析表

可達成及時有效5分

可能達成可能及時可能有效3分

不可達成不及時無效1分

評分標準

4.81.812院外研習會(11.8%)

5.921.92自習(17.6%)

29.22.733.5單位在職教育(48%)

115555單位臨床教學(100%)

選取得分成員

達成力及時性效益性內 容

改善方案-1

股靜脈留置導管之病人，減少下床活動以避免導管阻塞

留置導管局部阻塞

評估透析導管之抗凝劑使用量之正確

透析中留置導管操作技術再教育

透析中留置導管擺位及位置調整

留置導管位置不良

護理指導病人血管通路之自我照護

血管通路穿刺技術再教育

血管通路靜脈壓高

正確執行血管通路評估：視、聽、觸診血管通路不易穿刺

血流不足

對 策 實 施要因展開要因分析

改善方案-2

依個別案例進行討論

透析中禁用抗凝劑者，依時以生理食鹽水灌洗人工腎臟及記錄人工腎臟凝固狀況

適時與醫師討論更改人工腎臟或透析處方

透析前病患完整性評估，透析後確實紀錄人工腎臟凝固狀況

正確執行血液迴路循環時間，流速＞250cc/min，移除水分(脫水量)100cc.

血液迴路管

循環時間

不足

抗凝劑用量不足或禁用

對 策 實 施要因展開要因分析

改善方案-3

透析中執行外循環技術的

線上演練及互動式討論

修訂透析中執行外循環技術時機，預防人工腎臟凝固的準則

外循環時機不當

操作外循環技能不 純熟

對 策 實 施要因展開要因分析

評值

1.成員二次的小組討論會議確認事件原因

，經互動式討論共同修訂對策。

2.小組成員依班別分派組員推行線上臨床教學演練，每人參與小組演練二次。

3.單位安排互動式教學的在職教育。

4.統計本單位人工腎臟凝固率7至8月份降低至0.026 ％。

空氣栓塞（Air Embolism ）

定義

原因

症狀

處理

空氣栓塞（Air Embolism ）定義

血液透析過程，因操作不當導致空氣進入血

液，使病人產生不適症狀。名詞分類

Air EmbolismAir BubblesAir microembolism（通過肺的屏障，並可能導致動脈或大腦的缺血性病變）

空氣栓塞（Air Embolism ）原因

1.透析管路破裂或銜接不當，導致空氣進入人體。

2.透析管路進行填沖，未將空氣排除、或存在透析器內所致。

3.透析管路進行輸液，控制或銜接不當，且空氣警訊偵測未啟動所致。

4.透析結束，使用空氣回收血液不當所致。

空氣栓塞（Air Embolism ）症狀

1.採坐姿或頭部抬高者，因空氣逆行腦部靜脈致病人全身抽搐而昏迷。

2.因空氣進入右心室致心搏不足或肺部栓塞，病人有急性缺氧、呼吸困難、呼吸衰竭等症狀。

3.坐姿高者，因空氣流至下肢靜脈，下肢缺氧，全身發绀。

空氣栓塞（Air Embolism ）處理

1.停止治療。

2.立即通知醫師。

3.協助患者採左側臥，頭部放低，足部抬高。

4.鼓勵患者咳嗽，給予100%氧氣及機械性支持性呼吸。

5.監測患者生命徵象，並維持穩定。

空氣栓塞（Air Embolism ）6.若空氣進入過多，依醫囑以Swan Ganz導針或長針吸取右心室殘餘空氣。

7.依醫囑給予休克治療，用血管收縮劑、腎上腺素類固醇藥物並維持靜脈輸液。

8.完成紀錄及後續追蹤。

9.進行空氣栓塞原因分析及探討。10.填寫護理品質監測表，並依品管中心之「異常事件通報流程處理」。

空氣栓塞-案例分享

事件經過

第三班 21:30pm 護理人員在執行血液透析病人結束治療收血時，因脫水量大， (>體重10%)未能達目標值，於結束治療、人員為減少水份滯留，故於200ml 生理食鹽水用畢後改用空氣收血，恍神忘記關閉管夾

，致空氣由靜脈針管進入病人體內，造成病人咳嗽、胸部疼痛不適。

空氣栓塞-案例分享

事件經過-送急診檢查處置

1.X-RAY、chest CT(negative finding in chest CT )、EKG、PO2。

2.胸部疼痛給予Morphine 後平躺留觀，隔日病人生命徵象穩定、無咳嗽、無胸悶痛狀況，經急診醫師與主治醫師會診收入院觀察。

3.Brain CT 顯示hidensity in dural venous suspicious forsinus thrombosis or retention of contrast medium，主治醫師診療。

空氣栓塞-案例分享

事件經過-後續追蹤

病家部份：

1.專人陪伴病家、並協助就醫流程。

2.醫療行政事務：次日護理長報告主管及探訪病人症狀反應，提供早餐禮品，說明問題疏失道歉，保證院方儘力治療，由醫師安排檢查，每日探望關心病人情況，科主任探訪病人，使病人與家屬持續照顧與慰問，院方負責醫療相關費用，能原諒護理人員疏失。

空氣栓塞-案例分享

事件經過-後續追蹤護理人員部份：護理長指定資深護理人員陪伴照顧驚恐失措、自責哭泣的當事人，為病人及當事人祈禱，當事人有自殺意念，經同仁陪伴照顧，護理長連絡家屬(先生)說明當事人發生異常事件，需要特別安慰照顧與陪伴，請其到院接回家休息，給予休假，及關心與支持。

進行空氣栓塞原因分析及探討

動機

現況分析

事件調查與問題確立

近端原因與根本原因

改善對策 評值

以根本原因分析(Root Cause Analysis) 降低空氣栓塞改善方案

文獻查證

分析及描述直覺行動依直覺行事專 家

經驗的歸納性學習依知覺行事精 通

練習作決定模擬情境的學習

依計劃行事，速度較慢缺乏彈性

勝 任

與情境有關的情勢依情勢行事，無法區分輕重緩急

進階學習

與情境無關的特性與規則

依特性與規則行事忽略情勢

生 手

主要學習來源行為特徵階 段

專業專業技能發展的階段特徵及技能發展的階段特徵及主要學習來源主要學習來源

文獻查證

人員訓練的意義訓練是企圖經由持續恆久之個人改變，以增進其執行工作能力的一種學習經驗。訓練包含了技術、知識、態度（或行為）的一種改變，訓練傾向現實取向，重點在於個人目前的工作，並希望增進個人特定的技術能力，以便能立即應用至目前的工作。

（李，2008）

文獻查證

人員訓練方法

「混成式學習」(blended learning)模式的運用、為最有效且最符合成本效益的

（李，2008）。

互動式小組討論「真實案例」教學，「

線上模擬」教學，解決問題為主的學習方

式。

結論

異常事件增加並不代表不安全，組織內

部及文化如能接受品質改善的觀念，異

常事件是促使組織改變與建置與推廣病

人安全文化的基石。