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公共衛生護理人員的

角色與功能 葉彥伯

彰化縣衛生局

2015/6/6

公共衛生護理與社區衛生護理 (陳，1998、2009)

公共衛生護理 public health nursing 運用護理學、社會科學與公共衛生學的知識以促進

或保護群體健康的專業

在衛生所等官方機構執行公共衛生任務的護理專業

社區衛生護理 community health nursing 泛指在社區中執業之護理專業，包括： 醫院個案管理、出院準備或疾病管理、不分科的護理、社

區精神護理、學校衛生護理、職業衛生護理、居家護理等

兩者的基本理念和服務範疇差異不大

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台灣公衛護理師的角色與功能之回顧 (邱，1994)

照顧提供者 care provider 衛生教育者 health educator 角色模範 role model 代言人 advocate 諮商者 counselor 管理者 manager 研究者 researcher 諮詢者 consultant 領導者 leadership

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台灣公衛護理師的角色與功能之回顧 (邱，1994)

對基層保健醫療服務成敗，具舉足輕重影響力

應依能力實施分級制度 通才(基層公衛護理人員)：提供綜合性的服務

專才(護理師/長)：評估、計畫、執行、評價的能力

應發展低成本、高效率、高品質的服務策略

因地制宜，符合社區需求，取得在地認同參與

基層、主管機關及學術界應建立團隊合作模式

加強培養公共衛生護理行政的人才

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以社區健康為導向的公衛護理

兩種不同的疾病預防與健康促進角色模式

基層健康照護服務提供者 以個人或家庭(的高危險群)為對象，提供直接服務

群體導向的社區照護者 以社區為對象，強調社區診斷與社區計畫，並扮演

促成者和社區充能、團體結盟與組織社區的角色

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健康 無症狀疾病 疾病 殘障或死亡 初段預防 次段預防 末段預防

健康促進 疾病篩檢 慢性病照護 長期照護

預防接種 菸害、檳榔危害防制 健康飲食、體適能 兒童口腔保健 嬰幼兒保健 社區健康營造 健康促進學校 高齡友善城市 毒品危害防制中心 社區心理衛生 自殺防治 食品安全

糖尿病共同照護 慢性腎臟病防治 精神病個案管理

長照十年計畫 社區安寧照護

六癌篩檢 (乳癌 口腔癌 子宮頸癌 大腸直腸癌 肝癌 胃癌) 三高篩檢 愛滋病篩檢 結核病篩檢 老人憂鬱症篩檢

公衛護理的角色功能的影響因素 社區照護需求的演變

健保及醫療政策方向的影響

照護服務輸送的結構

上級單位的定位策略

照護團隊的領導與管理

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急性照護問題的背後仍然是慢性病照護的問題

擠到爆！誰來搶救急診室

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失能不能預防嗎？

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健康轉型的健康需求 全球平均餘命在1960 至1985年間增加 25%

第三世界國家的三重負擔 急症(Acute illness)治療 慢性病(Chronic illness)照護，主要是 CVD 和癌症 行為問題 (Behavioral pathology) 包括藥物濫用、虐

待兒童、自殺和身心症……

新興健康議題 1980年代健康促進運動 人口老化與失能者的健康需求與照護 新興傳染病 (HIV, TB, Avian flu……) To be continued ……

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健康轉型造成 重大疾病負擔與醫療支出

台灣超加速轉型模式：1970-1980進入第三期 平均餘命：1920年 27.2歲→1975年 68.5歲

國人死因近九成來慢性病 (2011) 心血管疾病、腦中風、糖尿病等慢性病 30%

惡性腫瘤 28%

健保醫費成長主因 老年及重大傷病人數增加導致的慢性病支出

還有新興傳染病和社會行為問題的複雜化

公衛護理角色功能

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飽和症候群 Saturation Syndrome Maladjustment of the system in health transition

初 級 預 防 次 級 預 防 三 級 預 防 健康促進 Promotion

健康保護 Protection

疾病篩檢 Screening

照護 Care

Discharge Planning

Long-term Care

各類疾病 Disease-oriented

高危險群 High-risk-

group-oriented

場域 Arena-oriented

社區 Community

-oriented

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醫療品質不良的主要因素 (Institute of Medicine, 2003)

科技複雜化 Growing complexity of science & technology

慢性病大流行 Increase in chronic conditions

General preventive services and comobid conditions

醫療服務輸送不良 Poorly organized delivery system

Acute care VS. chronic care

對資訊科技的運用能力不足

30歲以上民眾近一半罹患三高

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慢性病的衝擊：四個層次 1. 高盛行率：慢性病變成常見疾病 所有專科所有醫療層級及社區共同參與

照護模式必須改變

延緩併發症及失能，改善生活品質，降低長照需求

健康照護組織經營哲學的改變 領導者改變傳統的經營哲學以促成組織轉型

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慢性病的衝擊：四個層次 2. 需要更緊密的臨床醫療與公共衛生的協同合作 傳統上，公衛與醫療截然二分的取向無法適用

更多的預防保健方案，必須透過臨床醫療的服

務輸送管道執行 臨床醫護人員會被賦予更多的公共衛生任務

公衛部門必須更加重視與醫療部門的溝通合作

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服務輸送轉型以因應慢性病的衝擊 需要服務輸送的管道重整分工

投入資源進行整合與變革

避免重整過程的工作轉嫁

需要管理和整合的角色 團隊之內的協調

跨專業跨部門的協同合作

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服務輸送的現狀圖像

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公衛護理

社區 護理

服務輸送的轉型圖像之一

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公衛 護理

社區 護理

服務輸送的轉型圖像之二

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公衛 護理

社區 護理

公衛護理師的人力資源 人力配置自1980年代推動基層保健中心後確立 近30年未曾調整變動

台灣人口從1879萬增至2337萬，成長24% (1982-2013)

40-65歲中年人口成長為2.24倍

都市化的人口移動劇烈變動(劉等， 2006)

全國共計2901公衛護理師／護士 平均每位服務近 8000人口 (國民健康局，2013)

WHO建議服務人口為 2000人 (陳，2009)

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公衛護理服務重整的四點前提 1. 受限於多重負擔和服務輸送的複雜度，公衛護

理師不再扮演社區裡從出生到墳墓統包式服務

的角色

補足社區護理服務的缺口，需發展並強化社區

護理師的專業，並與公衛護理師的角色互補

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公衛護理服務重整的四點前提 2. 公衛護理師必須調和基層健康照護服務提供者

，以及群體導向的社區照護者的兩種角色，而

非偏廢任一角色

公衛護理師的角色與功能需往初級預防和次級

預防移動，並與基層醫療形成緊密的夥伴關係

。

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公共衛生部門的調整 循現有體系從中央層層下轉至衛生所執行的各

項政策或計劃，必須重新調整

由一條鞭式的指揮體系轉型為由公衛護理師和

社區護理師協同合作的社區服務網絡

社區衛生護理在特殊照護體系、學校、職場以

及醫院等領域，都需要尋求政策支持，並積極

的發展其專業的角色與功能，並與公衛護理師

的任務區隔(陳， 2009；陳，2012；陳，2013)

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社區衛生護理的四大領域

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公衛 護理

特殊照護 體系

學校 護理

職業衛生 護理

醫院的 社區護理

特殊照護體系 包括精神醫療照護、長期照護、社區安寧照護

應由各自的專業機構負責 提供以病人為中心的，從初級、次級到三級預

防的整合性健康照護服務 包括機構內和外展到社區的照護服務

機構與社區或機構與機構之間透過出院準備連結

特殊照護體系應獨立發展成完整的從機構到社

區的照護體系 除了臨床護理之外，應設置社區護理師

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社區護理範疇

自主場域：學校和職場 教育部人力評估：校護/學生人數比 1：1000人

登記職業衛生護理人員約1000人 勞工達300人以上，應僱用專任護理人員，並納編

自主場域應積極推動健康促進與健康維護 學校、公司或工廠應以全人照護，發展各自的評估

、計畫與評價機制；建立與醫療機構的共同照護

透過法令規範給予更明確的職責要求 以中長程計畫定期檢視其績效，積極發揮專業功能

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各級醫院 以習慣就醫群為標的，提供社區衛生護理服務 普及、一致性的服務，不因科別或部門有所差異

疾病篩檢和慢性病疾病管理為基本的健康照護

調整醫院的經營哲學，重新檢視人力配置及服

務流程，擴大設置社區衛生護理部門

社區護理師的角色 協調管理院內跨科跨專業的照護團隊

與特殊照護體系、個別場域及社區的公衛護理師協

同合作 20150606 公衛護理角色功能 35

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口腔癌篩檢和大腸直腸癌篩檢 醫療院所參與率，彰化，2013

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口腔癌篩檢和大腸直腸癌篩檢 醫療院所佔率，彰化，2013

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機構別 FIT Oral

佔率 % 篩檢數/家 佔率 % 篩檢數/家

基層診所 11.1% 66 29.4% 168 醫院 55.2% 1575 39.4% 923

衛生所 33.8% 787 19.9% 362

牙醫診所 11.3% 47

合計 100.0% 408 100.0% 194

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基層診所 社區的基層健康照護組織(PHC) 多元彈性的作法， 發展在地的照護模式 診所間規模及目標群體差異大

依科別、病人類型與規模及社區醫療資源等考量

跨科跨專業基層照護團隊為服務輸送基本單元 基層醫師+社區護理師+公衛護理師的

從嬰幼兒到老人的全生命週期，提供健康促進、衛

生教育、疾病篩檢和慢性病照護等以全人或家庭為

中心的健康照護服務

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Disease and case management

Multidisciplinary PHCT for diabetes care Specialists surrounding core PHCT

The PH-PC collaborative team in a rural township of Changhua. Core PHCT composed of a PC physician, PH nurses and dieticians from regional hospitals. An endocrinologist from the medical center and the implementation support team from CPHB “surrounded” the core PHCT and provided consultation. Changhua, 2009.

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Disease and case management

PHCT in the community Activating patient groups as platforms for education & self-management support

Activities of diabetic patient groups. Patients were practicing foot care skills and learning to choose fruits. Changhua, 2008.

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Disease and case management

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Dieticians dispatch process

Disease and case management

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Dieticians coordination and dispatch center

Outreach eye care clinics in rural areas

The ophthalmologist provided eye care and screened diabetic retinopathy for the community diabetic patients.

Uneven geographic distribution of ophthalmologist

60% of townships have no eye doctors.

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Generalist-specialist collaborative care clinics for diabetic patients in rural townships. The endocrinologist from medical center was watching the pt, together with his principal physician.

Generalist-specialist collaboration in Changhua

The one-on-one consultation and chart review

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公衛護理角色功能 50 20150606

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公衛護理師的雙重角色 與基層醫療協同合作 扮演基層健康照護服務提供者的角色

特別關注預防保健服務的低度使用者和弱勢族群

群體導向的社區照護者 社區充能

團體結盟

組織社區

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公衛護理師的角色與功能 示範

支援

協同

直接服務

監測

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示範 在照護模式開發與擴展上擔任先驅者和推動者 健康促進、疾病篩檢、衛生教育和個案管理先行者

社區組織或基層院所通常難以承擔先驅者的成

本與風險

公共衛生的隱性知識通常來自親炙的經驗累積 公衛護理師在社區親炙的隱性知識不僅是重要的核

心能力，也是其專業最寶貴的資產

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支援 在各項公共衛生介入計畫的執行上具備較廣泛

且熟練的執行能力

善於運用公部門的資源

支持與協助社區組織的參與以及基層醫療的照

護服務和團隊運作 雙向溝通以及對協同合作者設身處地的瞭解

經由支援的過程達成充能的目標

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協同 社區網絡連結的強弱能決定照護的結果

公衛護理師扮演網絡的樞紐

透過溝通和協同合作的行動，與基層院所的照

護團隊、社區組織形成各類的結盟或夥伴關係

公衛護理師的核心任務：建立社區的共同照護

網絡

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直接服務 衛生所為完整的基層照護照護團隊 以核心專業持續直接服務，以全人或家庭為中心

公衛護理師位在社區的照護網絡之中 示範、支援、協同都要以直接服務的經驗和核心能

力為基礎

公衛護理師應提供的直接服務 重大政策服務

外展服務

複雜度高、與臨床實務關聯性較低的公衛任務 20150606 公衛護理角色功能 57

監測 公衛護理師應主動提供回饋公務統計或指標，

供基層院所、社區團體或意見領袖參考 公務統計、健康指標等資料可以呈現社區整體的健

康狀態或是介入計劃的進展

掌握溝通的契機，以提升對群體健康的關注和瞭解

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公衛護理師的人力配置與專業養成 法令、政策、計畫、區域性醫療整合規劃以及

健保支付制度上建立共識並佐以細緻的配套

產官學合作，開展各機構或場域之社區衛生護

理或公共衛生護理模式的轉譯型研究

公衛護理人力配置不足 主管機關與學界針對社區公衛護理人力進行評估，

並提出其配置建議，以推動政策上的變革

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公衛護理師的人力配置與專業養成 公共衛生護理不等於臨床護理 修改國家考試、任用資格以契合社區職能要求

臨床護理轉換到公共衛生護理，約需2年

建立專業職級以及資深公衛護理師制度 社區公衛服務與經營具有累積性

在良好的帶領與指導下，時間和經驗是公衛護理師

養成的決定性因素

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謝謝聆聽