장기입원심사사례 - hira · 2011-05-20 · 4 1. 요양급여비용심사처리절차...

1

장 입원 심사 사례

2010. 10. 13

2

ⅢⅢ 최근최근 심사 준심사 준 및및 타안내타안내

ⅠⅠ 요양 여비용요양 여비용 심사심사

목목 차차

ⅡⅡ 다빈도다빈도 심사심사 사례사례

3

Ⅰ. 양 여비용 심사

• 요양기관에서 청구한 진료비용이 관련법령 등에서 정한 기준이 맞는지를

객관적으로 심사

• 청구오류, 과다, 부적절, 불필요한 자원 이용으로 인한 비용 지출 방지

4

1. 요양 여비용 심사 처리 차

심평원

(명세서 수)

요양기

산 검 문심사 심사사후 리

단순 청구오류 수서비스

청구

• 기재 검

• 자동 검

• 기 검

(상병 심사,

문가 검)

• DUR 검 등

심사유 분류

(일반, 문심사

상)

• 기 보 분석

- 진료비 규모

- 심사ㆍ평가 결과등

• 명세서ㆍ방문 심사

• 진료비 종합상담

• 진료내역ㆍ명세서

연계 심사 재 검

• 청구착오 재 검

산결과통보

심사결과통보

심사결과통보,

종합 보 제공

산결과통보

공 단

피드백

심사 원회 심사

(3차심사)

• 심사기 설

- 167개 세부분과 원회

- 1,050명 심사 원

심사 원 심사

(2차심사)

• 문의학 단에

의한 진료 성 심사

- 상근 원 50명- Peer review(동료심사)

: 300여명

심사직원 심사

(1차심사)

• 요양 여기

• 심사기 범 내 심사

요양기

심평원 홈페이지

• 요양기

- 우리병원 보보기

- 심사기 , 황

- 자율개선제

- 평가결과 등

• 국 민

- 질병, 수술진료 보

- 병원, 약품 보등

문 심사단계

Ⅰ. 요양급여비용 심사

4

55

2. 심사 방법

심사직원심사 심사 원심사 심사 원회심사

요양 여 비용 청구경향 분석 문제

악 등 일반사항

심사기 에 의한합성 여부

진료의 성여부문의학 단

진료의사에게 설명을듣거나 진료내용에

한 의를 한 심사

심사기 설

합의결 필요한 사항

동료심사(Peer-Review) 운

진료과목별 또는 문분야별로 임상 장에서 재직하고 있는 동료의사가 직

심사에 참여함 (지원 : 개 진료과목, 인)

역할

- 진료에 한 문 인 의학 타당성 여부에 한 심사

- 요양 여비용의 성 여부 심사

- 필요시 방문심사, 면담심사, 요양기 계도 등 실시


5

6

3. 진료심사평가 원회

심평원 업무 효 로 수행하 하여 치 ( 59 )

지역심사평가

원회

진료심사

평가 원회

중앙심사 원회 중앙평가 원회 지역심사평가 원회

• 본원 : 41개 과 원회

• 과별 9~16 원

• 심사 심사 준 등 심

• 본원 21 내

• 평가계획. 가감지 , 평가

결과 공개 등 심

• 각 지원별 18개 과

• 과별 5~15 원

• 지역심사, 견 등심

50 내 상근심사 원

1,000 내 비상근심사 원


6

77

4. 요양 여비용 심사기 종류

양 에 청 한 양 여비용 심사 시 내용 합 비용

합 여 확 함에 어 그 판단 준 는 실체 내용 미의

국민건강보험법, 시행령, 시행규칙

국민건강보험요양급여의 기준에

관한 규칙

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항

요양급여비용의 내역, 건강보험 요양

급여행위 및 그 상대가치 점수, 산정

지침(고시)

보건복지부 행정해석

중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중

보건복지부장관이 정하여 고시하는

약제에 대해 중증질환심의위원회의

심의를 거쳐 심사평가원장이 공고한

요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항

심사평가원장이 진료심사평가위원회의심의를 거쳐 정한 요양급여비용의심사기준(심사지침)

건강보험법상 심사기 기타 심사기


7

8

¡ 요양급여는 가입자의 연령, 성별, 심신상태 등 특성을 고려하여 진료의

필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건

강 증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로

실시 하여야 한다.

¡ 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강을 효과적으로

주도록 노력하여야 하며, 요양에 필요한 사항이나 예방의학 등 지식을

쉽게 설명하고 지도하여야 한다.

¡ 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.

¡ 요양기관은 요양급여에 필요한 적정한 인력, 시설, 장비를 유지하여야한다

¡ 요양기관은 요양급여에 필요한 약제.치료재료를 직접 구입하여 가입자

에게 지급하여야 한다 …… (일부생략)

v 국민건강보험 요양 여의 기 에 한 규칙

1. 요양급여의 일반원칙


8

9

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복

· 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여

적절한 시기에 행하여져야 한다.

다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령

및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공

하여야 한다.

v 국민건강보험 요양 여의 기 에 한 규칙

제5조(입원진료의 범위)

② 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간에 한하며,

단순한 통원불편, 간병인력부재 등의 사유로 입원지시를 하여서는

아니 된다.

v 의료 여수가의 기 일반기


9

10

2. 입원료 등(입원료-무균치료실입원료·낮병동입원료·신생아입원료·

중환자실입원료·격리실입원료·납차폐특수실 입원료)

가. 입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의40%),

입원환자 간호관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정

점수의 35%)가 포함되어 있으며 요양기관종별에 따라 산정한다

다. 입원료 등은 1일당으로 다음과 같이 산출한다

(5) 입원료는 입원 16일째부터 30일까지는 해당점수의 90%를 산정

(6) 입원료는 입원31일째부터는 해당 점수의 85%를 산정

v 건강보험행 여 · 비 여 목록 여상 가치 수

제2부 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침

제1장 기본진료료 [산정지침]


10

11

1. 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담,

교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획작성 등 간접

행위 포함

2. 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐

아니라 간호기록지 작성, 환자 보조행위 등의 비용 포함

3. 입원환자 병원관리료 : 비용 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비,

환자복, 침구 및 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비,

전기료, 수도료, 수리비용 등), 시설 감가상각비 등 포함

v 요양 여의 용기 방법에 한 세부사항과 심사지침

가. 입원료

[ 입원료 세부항목의 의미 (고시 제2000-73호)]


11

12

~ 생략~

나. 입원환자 식대 심사방안 관련

○ 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]요양급여의 기준 및 방법에 의거 입원은

진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복, 통원불편 등을

이유로 입원지시를 하여서는 아니하다고 명시되어 있어, 심사과정에서 의학

적으로 장기입원이 타당하지 않은 경우 입원료를 일부 심사조정하고 있음.

○ 따라서~중략~입원료 조정 시 식대도 함께 조정하되 입원료 심사방법에 따라

1) 입원료 중 의학관리료 만을 심사 조정하는 경우에는 입원이 필요하다고

인정된 것으로 판단되므로 입원환자 식대는 인정

2) 입원료를 외래진찰료로 심사조정하거나 입원료 전체를 불인정하는 경우는

입원자체를 불인정하는 경우로 입원환자 식대는 조정

v 주요 심사기

§ 식대 심사방안 질의에 대한 회신(보험급여기획팀-3692호, 2006.8.18)


12

13

Ⅱ. 다빈도 심사 사례

14

상병명 상세불명의 사지마비, 혼합성 고지혈증, 상세불명의 간질, 상세불명의 수두증, 상세불명의 결막염, 상세불명의 뇌내출혈,상세불명의 폐렴, 욕창성 및 압박부위 궤양 제 Ⅲ 단계, 실어증, 기관조루술상태, 위조루술 상태, 삼킴곤란, 상세불명의 지루피부염

진료

내역

◆ 이전 입원내역 (2008.4-2010.1. 총 676일)

- A병원 142일, B병원 105일, C병원 85일, B병원 22일,

D한방병원 23일, C병원 17일, D한방병원 91일, C병원 60일, E병원 26일,

C병원 2일, F병원 8일, E병원 9일, D한방병원 106일(계속 연이은 입원)

◆ 현 청구 (2010.1.29-2.28, 31일 입원)

○ 청구내역

<이학요법료 : 30.97%>

사101주2 표층열치료(심층열동시) 1*19 사101 표층열치료 1*18

사102 심층열 치료 1*19 사104주 간섭파전류치료 2*18 1*1

사126 기능적전기자극치료 1*2, 2*19 사11 연하장애재활치료 1*6

사122 중추신경계발달재활치료 1*21 사123다 특수작업치료 1*6

사130가 재활기능치료-매트 및 이동치료 1*20

<처치료 : 21.54%>

단순처치 1*31, 장루 양 1*31, 흡입배농 및 배액처치 1*31

장 원 사례 1 (남 48 )

Ⅱ. 다빈도 심사사례

14

15

진료

내역

< 투약료 : 9.21%>

113 토파맥스정 100mg(topiramate) 0.5*2*26 0.5*4*1

113 케프라정 1000mg(levetiracetam) 1.5*2*27

115 메칠펜정 (methylphenidate HCL) 1*1*27

117 에나폰정 10mg(amitriptyline HCL) 1*1*27

218 리피딜슈프라정(fenofibrate) 1*1*1, 1*2*1

219 니세틸산(acetyl L-carnitine HCL(as acetyl L-carnitine 500mg)) 1*3*27

222 엘도스시럽(erdosteine) 10*2*26, 10*4*1

239 가스모틴정 5mg(mosapride citrate) 1** 26, 1*4*1

391 우루사정 100mg(ursodeoxycholic acid) 1**26, 1*4*1

◆ 경과기록지

[입원 초진기록지]

‘10. 1.29 CC : Qudriplegia d/t T-EDH(2008.3.16)

PI : ‘08.3.16 오토바이 driver TA로 A병원 응급실 visit

Brain CT상 T-EDH→Craniectomy & hematoma removal

시행 후 ICU care

‘08.3.23 Tracheostomy 시행

‘08.5월 Hydrocephalus로 VP shunt 시행

장 원 사례 1 (남 48 )


15

16

진료

내역

‘08.8.25 B병원 재활의학과 입원

10.24 Shunt revision OP 시행

12.07 지속적인 재활치료 위해 본원 재활의학과 입원

‘09. 2. 9 B병원 재활의학과 입원→3.2 한방내과

3. 24 PEG 시술 위해 소화기 병원센터로 전원

4. 9 한방치료 위해 본원 한방내과 재입원

7. 8 지속적인 재활치료 위해 본원 재활의학과 입원

9.5 E병원으로 전원

9.30 R/O aspiration pneumonia로 본원 호흡기내과로 입원

10. 1 P병원 호흡기내과 입원-R/O bronchitis, R/O pulmonary

thromboembolism

10. 8 심장내과 → 16 한방내과 → 11.23 한방 재활의학과

’10. 1. 29 지속적 재활치료 위해 재활의학과 입원

ROS : motor weakness(+, quadriplegia), muscular atrophy(+, both L/E),

spasticity(+, both U/E, L/E)

N/E : Mental status – stuporus consciousness

Orientation – time/place/person(-/-/-), Obey command(-)

Eye contact(-),

장 원 사례 1 (남 48 )


16

17

진료

내역

‘10.2.8 Plan OT) both ROM ex.

Dysphagia Tx) oromotor facilitation과 sensory stimulation 위주로 진행

2.16 eye opening(-)

2.20 PT evaluation> sitting balance with back support, head&trunkcontrol(-)

2.24 양상담 : 일반경관식→ 화이바 경관식 권장

Lab(2/1)TG 248, Tchol/HDL/LDL 364/40/269

2.28 R/O seizure disorder → 투약 용량 조절

◆ PT 결과지 기록

2.1/2.2 Muscle, ROM Test 기록

2.6/ 2.12/ 3.10/ 3.12 작업치료경과기록

3.22 전반적 임상치매평가 5

의사

소견서

2008년 3월16일 교통사고에 의한 뇌출혈로 사지마비 상태임. 의식수준은 자발적인 눈뜨기가 되지 않고 명령수행이 불가능한 상태로 의사소통이 전혀 되지 않음. 경피적 위루를 통한 양을 하고 있고 수두증으로 뇌실 복강간 shunt를 가지고있음. 입원 당시 반복적인 흡인성 폐렴과 경기를 보여 항생제 및 항경련제 투여로 조절을 하 고 또한 사지마비 환자에게 일어날 수 있는 욕창, 관절구축, 심부정맥혈전증 등을 예방하기 위한 꾸준한 전문재활치료가 필요하여 입원치료함.

장 원 사례 1 (남 48 )


17

18

상병명 대뇌경색증의 후유증, 상세불명의 편두통, 기타 척추증( 목부위), 기타 골다공증(기타 부위), 상세불명의 급성 상기도 감염

진료

내역

◆ 이전 입원내역 (2008.5.14~2009.12.16 총 541일 입원)

- 일주일 간격으로 30일간 재입원하며 계속 입·퇴원을 반복 중

◆ 현 청구 (2009.12.21~2010.1.19 30일 입원, 퇴원 후 다시 입원)

○ 청구내역

<투약료> : 퇴원약 포함

399 알렌드로정 1*1*5 119 알포세린연질캅셀 1*2*1, 1*3*36

149 알레그라정 0.5*2*37 122 에페솔정 1*2*1, 1*3*26

149 알레스틴정 1*2*37 117 악셀캅셀 25mg 1*1*1, 1*2*36

149 아제탄정 1*2*37 232 케이비티딘정 75mg 1*2*37

114 니후루겐정 1*2*1, 1*3*36 234 마그밀정 1*2*37

112 스틸녹스CR정 12.5mg 1*1*37 237 메디락에스장용캅셀 1*2*1, 1*3*36

259 자트랄엑스엘정 10mg 1*1*37 237 스멕타현탁액 40*1*1

399 듀파락시럽 15*2*1

<주사료>

323 5%포도당주 500ml 1*1*30 392 염산나록손 주 2mg 3*1*7(12.21~)

장 원 사례 2 (남 81 )


18

19

진료

내역

< 검사료>

CBC 7종 1*1, CBC 5종 1*1, LFT 8종, BUN/Cr. Elt 1*2, HDL/TG, BT/PT/APTT

흉부 1매 1*1

◆ 경과기록지

2009.12.21 CC: dizziness

PI : 상기증상 aggravation 되어 F/U 입원함

IMP : Old CVA

Plan : suppositive care

12.22 dizziness(+)

12.28 dizziness : improved

2010. 1.4 dizziness : improved

1.7 diarrhea(+)

1.11 dizziness : improved

1.20 discharge

의사

소견서뇌간부위 뇌졸증의 후유증으로 연하장애, 진전 등의 증상과 지속적인 두통, 현훈

등으로 악화와 호전이 반복되는 상황으로 지속적인 입원치료와 약물치료를 요함

장 원 사례 2 (남 81 )


19

20

상병명 뇌내출혈의 후유증, 뇌실내 뇌내출혈, 합병증이 있는 상세불명의 당뇨병, 출혈 또는 천공이 없는 만성 십이지장염, 변비, 상세불명의 고지혈증

진료

내역

◆ 66일 입원 (’07. 6.25~9.4)

◆ 주요 청구내역

○ 투약 (경구)

- 원내 219 니세틸정 3*2 222 펜타올연질캅셀 2*1, 3*23

219 케타스캅셀 10mg 3*80 222 코데원정 3*6

232 울타메트정 2*1, 3*23 239 레보설피라이드정 3*80

232 레미스트정 3*80 211 비졸본정 3*6

234 신일엠정 3*80

- 원외 119 엑셀론정 2*44 113 뉴가바캅셀300mg 2*44

117 스타브론정 2*34

○ 이학요법료

표층열치료(심층열 동시) 1*22, 심층열치료 1*22, 간섭파치료 1*22

단순운동치료 1*22

○ 방사선료

일반전산화단층 상진단-두부 1*1

장 원 사례 3 (여 69 )


20

21

진료

내역

○ 경과기록

’07.6.25 CC : Vegetate state (O 6년전, 2년전부터 심해짐)

PH : 6년 전 ICH로 종합병원에서 OP.

2년 전부터 gait disturbance & aphasic state로 bed redden state

요양병원 입원 후 금일 연고지 관계로 내원

IMP: known ICH, 신경과로 입원

6. 27 N-S consult for back pain (T-L spine check함)

→ x-ray상 변화 없음(old compression Fx.임)

6. 29 내과 consult for cardio sturdy → Echocardiogram

※ Echocardiogram

-finding : 1. preserved LV systolic function(EF 60%, by A-L method

2. mild AR(GI/IV), Trivial PR

- conclusion : mild AR

- Recommendation : fluid-over loading 주의. 현재 특별한 증세

없고 BP도 낮아 약물은 쓰지 않는 것이 좋음

7. 2 P-T (Ex.)

장 원 사례 3 (여 69 )


21

22

진료

내역

○ 경과기록

’07. 7.3 Brain MRI

- conclusion : 1. small, diffuse, chronic SDH(최대 1cm) along both cerebrum

& cerebellum

2. multiple, tiny to small, encephalomalacia on both basal

ganglia & periventricular WM

3. degenerative brain (mild atrophic brain+bordeline

hydrocephalus with VP shunt tube on right lateral

entricle+periventricular high signalis)

4. sinusitis on right maxillary & left ethmoid sinus

7. 18 Brain CT

- conclusion : no definitive interval change of previous chronic SDH, both.

since last sturdy dated on Huly 3rd 07.

9.4 Discharge. 최종진단명 ) ICH sequale. Chronic subdural hematoma

○ 응급환자 간호정보지

- 입원경로 : oo 요양병원에서 1달 입원 치료하다가 금일 ER로 내원

- 주증상 : old ICH & sequale state(V-P shunt state), Early CHF, H/T, bronchitis,

constipastion.

장 원 사례 3 (여 69 )


22

23

진료

내역

○ 간호기록지

’07.6.25 CC : old ICH sequel. 연고지 관계와 전신쇠약으로 치료받기 위해 입원.

PH : 6년 전 뇌출혈 수술(oo병원) 5월부터 oo요양병원에서 치료받으심

- Routine Lab & X-ray taken. IV fluid refused

6.26 환자 팔다리 등 잡으려 하면 얼른 빼버려 V/S check. IV line 잡기 어렵게

거부. 보호자도 원하지 않음. 과장님이 보시고 환자상태 봐서

Echocardiogram 하는 것이 별 도움이 안되어 CHF 치료에 관한 med는

신경과에서 order 받으라 함

6.27 거부하는 몸짓 심하여 팔 잡고 못 움직이게 하여 혈압 check

29 내과 consult(+) → Echocardiogram checked

bed에서 몸 웅크리고 계시고 PT 원하심

30 심장 약 달라고 하나 검사결과 no여서 observation 해보자 함

7. 2 팔 웅크리고 협조 안 하여 V/S check 못함

7. 3 아들과 산책 감

7. 5 아들과 손짓으로 의사소통하고 다른 사람과는 잘 안됨

7. 7 BR state. 보호자(아드님) care 하심

7. 8 산책 후 Bed에 누워계심

장 원 사례 3 (여 69 )


23

24

의사

소견서6년 전 ICH로 타 병원에서 수술을 하신 분으로 2년 전부터는 보행장애와

실어증 증세가 심해지면서 전신쇠약으로 요양병원에서 안정가료 중 연고

지 관계로 입원 치료함. 입원기간 중 MRI 촬 을 통하여 chronic

subdural hematoma 를 확인하고 지속적인 약물치료 및 경과 관찰을 시

행하 고 고령의 나이로 문제행동장애와 보행장애까지 동반되어 입원기

간이 길어짐

장 원 사례 3 (여 69 )


24

25

Ⅲ. 근 심사 준 등 타안내

25

26

• 로시글리타존 함유제제를 처음 처방 받는 환자 : 급여 중지

• 로시글리타존 함유제제를 복용 중인 환자

- 다른 당뇨병 치료제로는 혈당조절이 안 되는 경우 등 다른 당뇨병치료제로

대체할 수 없는 경우에 한하여 급여 인정

- 이 경우 급여 청구 시 처방의사는 로시글리타존 함유제제의 계속 투여사유

를 명시하여야 함

( 2010.9.25 진료 분부터 적용)

v 최근 심사기

§ 로시글리타존 성분 함유제제(아반디아 등) 제한적 급여

(보험약제과-1905호, ‘10.9.27)

Ⅲ. 기타 안내사항

26

27

1. 일반원칙

○ 자기공명 상진단(MRI)은 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는

경우에는 요양급여 하지 아니함(비 급여)

2. 질환별 급여대상

가 ~ 라 (현행과 동일)

마. 척추질환

(1) 염증성 척추병증

(2) 척추골절

(3) 강직성 척추염

바. 관절질환

(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

(2) 골수염

(3) 화농성 관절염

(4) 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)

§ 다246 MRI 세부산정기준 확대(고시 제2010-75호, ‘10.9.28 : 10.1일 시행)

3. 산정횟수

가. 진단 시(현행과 동일)

나. 추적검사 (현행과 동일)

다. 다만, 위2의 마~바에 해당되는

질환은 진단 시 1회 인정하되,

새로운 병변이 발생되어 추가

촬 한 경우에는 인정

v 최근 심사기


27

28

○ 나 300 단백분획측정검사 수가에는 총 단백 정량검사를 포함, 전기 동검사의

전 과정이 포함되어 있으므로 동시 이루어진 나220 총 단백 정량검사는 별도

산정 불가함

§ 나 300 단백분획 측정검사 질의 회신(’10.8.4)

§ 마크롤액 질의 회신(’10.9.29)

○ 마크롤액은 대장 X선 검사, 대장내시경 검사, 직장경검사(탈장치질), 정맥요로

조 (IVP), 복부외과수술 시의 전 처치용 하제로 허가를 받은 약제로

- 복부를 통하여 시행(복강경하 수술 포함)되는 산부인과 수술은 ‘복부외과 수술’

의 범주에 포함하여 인정함이 타당하며, 다만 제왕절개만출술, 태반용수박리술,

자궁외임신수술의 경우에는 보편적으로 수술 전 처치제(경구용 하제)를 사용

하지 아니하므로 요양급여를 인정하지 아니함.

v 최근 심사기


28

29

사126 기능적 전기자극치료(Functional Electrical Stimulation)의 인정기준은 다음

과 같이 하되, 근력이 좋거나(도수근력검사상 good등급이상) 경직이 너무 강한

경우(Modified Ashworth scale grade Ⅳ)에는 인정하지 아니함

- 다 음 -

가. 척추손상으로 인한 사지마비 또는 양하지 마비의 기립 및 보행훈련

나. 뇌졸증으로 인한 편마비, 외상성 뇌손상, 뇌성마비 환자에게 족하수의 방지,

수근관절이나 완관절의 근력개선

v 최근 심사기

§ 사126 기능적 전기자극치료(FES) 인정기준 (고시 제2010-18호, ’10.1.28)

29


30

단순청구오류 수정서비스(현행)

v단순청구오류 사 검 서비스 제공


30

31

사전점검서비스(병원급 이상 2010.8.2부터 적용)

심사평가원

보 공

(WEB)

상데이 심사평가원에 자료 송부 검(횟 한 없이 시 검 가능)

건강보험심사평가원

사전점검(병행서버)

v단순청구오류 사 검 서비스 제공


31

3232

v 단순청구오류 수 서비스 항목

02 : 보장기 기호

10 : 수진자 성명, 주민등록번호

24 : 성별과 다른 진료

30 : 청구서, 명세서 구분

08 : 요양개시일, 조제투약일 기재누락

23 : 처방 교부번호 착오

36 : 진료확인번호누락 착오(의료 여)

38 : 연령비교 납득 곤란 상병

04 : 상병분류기호

16 : 내(입)원일수와 요양일수 착오

28 : 분리청구건 입원개시일 누락

91 : 수진자 주민등록번호 상이

40 : 부 확한 상병 기재

66 : 처방 사용기간 과 조제(약국)

78 : 처방 발행기 기호 누락 착오

10-09 : 산 특례등록번호누락

B ( 여삭제)

A ( 액착오산 )

K (코드착오)

U (의약분업 외구분코드)

F (증빙자료 미제출)

L (수탁기 기호 또는 검사일 누락 착오)

B (야간가산 시간 미기재)

K (코드착오)

단순청구오류(6종)

원외처방청구오류(2종)

기재착오 심사불능(15종)


33

v 홈페이지 보제공 화면


33

3434

우리병원 보 보기우리병원 보 보기

고시·지침·심사사례고시·지침·심사사례

청구·심사 황청구·심사 황

질병코드 오류 황질병코드 오류 황

여 자율개선제여 자율개선제

평가결과평가결과

인력·시설·장비인력·시설·장비

서면자료 제출· 수 황서면자료 제출· 수 황

약제 여평가약제 여평가

제왕 개평가제왕 개평가

수 성평가수 성평가

슬 치환술평가슬 치환술평가

CT촬 평가CT촬 평가

인력

병원 이상병원 이상

의원의원

심사조 황심사조 황

청구 황청구 황

심사진행 황심사진행 황

병원 이상병원 이상

의원의원

시설 장비

외래 입원 후변화

외래 입원 후변화



34

35

양 / 우리병원 보보



35

36

v홈페이지 요양기 서비스 제공화면

HIRA Plus Web 우리병원정보 보기


36

37

①

①

②

③

④

⑤ ⑥

HIRA Plus Web 심사결과 조회 화면

v 홈페이지 보제공 화면 Ⅲ. 기타 안내사항

37

장기입원심사사례 - hira · 2011-05-20 · 4 1. 요양급여비용심사처리절차...

Documents