PENDAHULUAN

Epidural hematom (EDH) adalah suatu akumulasi atau penumpukan darah

akibat trauma yang berada diantara tulang tengkorak bagian dalam dan lapisan

membran duramater, keadaan tersebut biasanya sering mendorong atau

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Pada 85 – 95% pasien, trauma

terjadi akibat adanya fraktur yang hebat. Pembuluh – pembuluh darah otak yang

berada didaerah fraktur atau dekat dengan daerah fraktur akan mengalami

perdarahan. Prognosanya biasanya baik apabila diterapi secara agresif.(1)

Epidural hematom biasanya terjadi akibat tekanan yang keras terhadap

pembuluh darah yang terletak diluar duramater, apakah itu terjadi pada tulang

tengkorak atau pada kolumna spinalis. Pada tulang tengkorak, tekanan yang

berlebihan pada arteri meningeal akan menyebabkan epidural hematom.(2)

Hematoma yang terbentuk secara luas akan menekan otak, menyebabkan

pembengkakan dan akhirnya akan merusak otak, hematoma yang luas juga akan

menyebabkan otak bagian atas dan batang otak akan mengalami herniasi.(2,3)

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan

hematoma epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional

frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di

Amerika Serikat. (1)

60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun.

Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan

lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan

dengan perbandingan 4:1(2)

ETIOLOGI

Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa

keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan

pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma

kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi

pembuluh darah.(4)

ANATOMI

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang

membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita

seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.

Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi.(9)

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa,

padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan

trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan

membrane dalam yang mengandung pembuluh-pembuluih darah besar. (9)

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak

memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding

atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebut tabula

eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian

memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang

lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria

meningea anterior, media, dan posterior. (9)

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges

adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater:

1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:

- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria.

- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mágnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba

3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah. (9)

PATOFISIOLOGI

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan

dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu

cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur

tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah

frontal atau oksipital.(5)

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen

spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.

Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma

akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom

bertambah besar.(5)

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada

lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian

medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini

menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik. Tekanan dari herniasi unkus

pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata

menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial

ketiga (okulomotorius). (5)

Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak

mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini,

menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau

sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma,

maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan

tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan

intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan

fungsi pernafasan. (5)

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus

keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur

mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu

beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat,

kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran

ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural

hematom. (5)

Sumber perdarahan:

Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam ). Sinus duramatis. Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan

vena diploica. (5)

GAMBARAN KLINIS

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien

dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di

belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau

telinga. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat

dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera

kepala.(7)

Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. (7)

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau

serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai

maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah

tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan

bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil

kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak

menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. (7)

GAMBARAN RADIOLOGI

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih

mudah dikenali.

Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural

hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang

mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong

sulcus arteria meningea media. (5)

Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi

cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single)

tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling

sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens),

berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. (5)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi

duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat

menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis

pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. (5)

PENATALAKSANAAN

Penanganan darurat :

Dekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa :

Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan

dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),

mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema

cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana

yang terbaik. (8)

Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin

(24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk

penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. (8)

Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan

mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik. Dosis yang

biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan

kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam

unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.(8)

Terapi Operatif

Operasi di lakukan bila terdapat :

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk

keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya

keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.(8)

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif. (8)

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada :

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya (tebal) Kesadaran saat masuk kamar operasi. (7)

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena

kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara

7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang

mengalami koma sebelum operasi. (7)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonym,Epiduralhematoma, www.braininjury.com/epidural-subdural-hematoma.html.

2. Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com3. Anonym,Epidural hematoma, www.nyp.org4. Anonym, Intracranial Hemorrhage, www.ispub.com5. Ayush Goel and Frank Gaillard, Extradural hemorrhage,

http://radiopaedia.org/articles/extradural-haemorrhage6. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com7. Joseph V. Campellone, MD, Epidural Hematoma,

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001412.htm8. Ross Bullock, MD, Ph.D, Surgical Guideline.pdf9. Oliver Jones, The Meninges,

http://teachmeanatomy.info/neuro/structures/meninges/