ecografia preoperatoria ed indicazioni allexeresi del linfonodo sentinella efe 2011 ferrara, 20...
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Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella
EFE 2011
Ferrara, 20 Gennaio 2012
IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA:ATTUALITA’ E PROSPETTIVE
MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON
Roberta RossiSezione di Endocrinologia
Azienda Ospedaliero - Universitaria di FerraraDipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate
Università degli Studi di FerraraDirettore: Prof. Ettore degli Uberti
Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare)
• 90% di tutti i tumori maligni della tiroide• 1% dei tumori maligni umani
Prognosi favorevole
Tasso di sopravvivenza a 20 anni > 90 %
80 % dei pazienti sono resi liberi da malattia dopo il trattamento iniziale
5-20 % dei pazienti ha recidive locali o a distanza
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare)
Incidenza annuale 0,5-10/100.000
Incidenza annuale negli U.S.A
22.000 casi
INCIDENZA IN AUMENTO INCIDENZA IN AUMENTO
Incremento del 240% nelle ultime 3 decadiIncremento del 240% nelle ultime 3 decadi
Davies L, JAMA 295:264, 2006
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
INCIDENZA IN ITALIA INCIDENZA IN ITALIA (1998-2002)(1998-2002)
L’ampia applicazione L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collodell’ultrasonografia del collo ha ha
garantito una garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattiadiagnosi nelle fasi precoci di malattia..
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare)
L’ECOGRAFIA ha lo scopo di:
definire le dimensioni, la localizzazione, le caratteristiche dei noduli tiroidei e la loro variazione nel tempo
identificare la presenza di linfonodi sospetti nel collo
fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato con ago sottile (FNA) che rappresenta il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni, selezionando i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico
IpoecogenicitàMicrocalcificazioniAlone irregolare o assenteMargini irregolariCrescita invasivaElevato flusso intranodulare
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’
•Nessuna caratteristica ecografica, singolarmente o in associazione, è adeguatamente sensibile o specifica per definire con certezza la malignità di un nodulo tiroideo.
•La presenza di queste caratteristiche ha comunque un valore altamente predittivo di malignità
Kim SS, Head & Nek 2011
Number of clinical/US features suspected for malignancy according to nodule diameter as assessed by US (diagnosed as cancer at histology)
Number of clinical/US features
suspected for malignancy
US diameter
total< 1
cm> 1 cm
0 3 1 4
1 41 18 59
2 62 17 79
>2 34 57 91
total 140 93 233
Frequency of thyroid cancer among operated patients according to suspected clinical/US characteristics
Clinical/US characteristic Frequency (%)
Microcalcifications 86,3
Hypoechoic 83,3
Age ≤30 or ≥60 years 78,7
Male gender 55
Isoechoic 53,5
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’: la nostra casistica su 1856 pazienti (2421 noduli)
Rossi Martina, 2012 submitted
Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare multicentrico (pT1b, N0)
Carcinoma papillare (PT3a, N0)
Microcarcinoma papillare(PT1b, N0)
Microcarcinoma papillare (PT1a, N0)
Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) in gozzo nodulare
Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) in gozzo multinodulare
Carcinoma papillare cistico (pT3a, N0)- nodulo “caldo” -
Carcinoma papillare cistico (pT2a, N0)
Microcarcinoma papillare cistico (PT1a, N0)
Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto
(pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto
(pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare in tiroidite linfocitaria (pT1a, N0)
IpoecogenicitàEcostruttura disomogeneaForma arrotondataMancanza dell’iloMicrocalcificazioniAspetto cisticoVascolarizzazione periferica
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI LINFONODI LATEROCERVICALI SOSPETTI DI METASTASI
FNA ecoguidato del linfonodo per esame citologicoe dosaggio della TIREOGLOBULINA nel citoaspirato per conferma della metastasi
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale(pT1a, N1b)
L III Dx
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3b, N1)
L II
Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3a, N1)
Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1)
Carcinoma papillare con metastasi linfonodali (pT4a, N1)
Metastasi linfonodali (L II) dopo 10 anni dalla tiroidectomia
per carcinoma papillare (PT1a, Nx)
L II
Metastasi linfonodali (L IV-LVI) dopo 16 anni dalla tiroidectomia
per carcinoma papillare (PT1a, N1)
EFE 2011
85% dei DTC
Lenta evoluzione
Buona prognosi
Può presentarsi con metastasi linfonodali locoregionali (Anche con tumore primitivo intratiroideo e di piccole dimensioni)
Evidenti ( 20- 50 %)
Occulte ( 80-90 %)
Compartimento Centrale (90 %)
Watkinson JC, 2006 Thyroid 16:187Mazzaferri EL, 2001 J Clin Endocrinol Metab 86:1447
CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE(PTC)
TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
Terapia radiometabolica (Terapia radiometabolica (131131I) dell’eventuale I) dell’eventuale residuo tiroideo e delle metastasiresiduo tiroideo e delle metastasi
Terapia soppressiva con L-tiroxina.Terapia soppressiva con L-tiroxina.
EFE 2011
EFE 2011
Terapia Chirurgica
Tiroidectomia
totale o quasi totaleNei pazienti con carcinoma tiroideo > 1cm
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
Dissezione Linfonodale
del compartimento centrale
+
EFE 2011
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
Terapia Chirurgica Dissezione Linfonodale
Dissezione del compartimento centrale o laterale in pazienti con evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale in tali livelli.
Profilattica Terapeutica
Dissezione del compartimento centrale in pazienti con PTC senza evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale, specialmente con tumori avanzati (T3-T4)
EFE 2011
Significato prognostico delle metastasi linfonodali nel PTC
Lo stato linfonodale non è considerato un fattore prognostico rilevante nei pazienti a “basso rischio”, di età < 45 anni, con tumore ad estensione intratiroidea.
Le metastasi linfonodali rappresentano invece un fattore prognostico significativo nei pazienti ad “alto rischio”, di età > 45 anni, con invasione capsulare, per i quali la dissezione linfonodale del collo può migliorare la prognosi
Podnos YD, Am Surg 71:371, 2005Leboulleux S, J Clin Endocrinol Met 90:5723, 2005Zaydfudim V, Surgery 144:1070, 2008
EFE 2011
Fattori che influenzano l’estensione della dissezione linfonodale nel PTC
• Istotipo• Stadio del tumore• Evidenza preoperatoria di coinvolgimento linfonodale
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
Ruolo dell’ecografia del collo preoperatoria
L’ecografia preoperatoria può porre il sospetto dimetastasi linfonodali nel 20-40% dei casi modificando
l’approccio chirurgico nel 20% dei pazienti
Con la tiroide in situ l’ecografia preoperatoria identifica solo metà dei linfonodi patologici repertati all’intervento
Kouvarakj MA, Surgery 2003Solorzano CC, Am Surg 2004Stulak JM, Arch Surg 2006Kim SS, Head & Nek 2011
EFE 2011
Non tutti i pazienti con PTC presentanometastasi linfonodali
Non tutte le metastasi linfonodali dei PTC sono clinicamente ed ecograficamente evidenti
Una accurata stadiazione linfonodale è fondamentale per l’impostazione postoperatoria di strategie terapeutiche personalizzate e per stabilire la frequenza e l’intensità del follow up
EFE 2011
Identifica la presenza di metastasi linfonodali che impongono la necessità di una linfoadenectomianei pazienti con PTC senza evidenze cliniche o
strumentali di metastasi linfonodali.
LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
EFE 2011
primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico dal tumore primitivo
LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
Identificazione mediante:• iniezione intratumorale di colorante vital blue• linfoscintigrafia preoperatoria associata a tecnica radioguidata intraoperatoria
Stretta collaborazione tra Chirurgo, Medico Nucleare, Endocrinologo e Patologo
EFE 2011
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF SENTINEL NODE BIOPSY IN THYROID CANCER
VITAL BLUE
(832 PTC)
TECNICA RADIO-
GUIDATA
(129 PTC)
2 TECNICHE COMBINATE
(50 PTC)
Identificazione SLN
83,7% 98,4% 96%
SLN
Falsi- negativi7,7% 16% 0%
Metastasi nel 42,9% dei SLN identificati
La biopsia del SLN può far evitare la dissezione linfonodale profilattica nel 57% dei pazienti con PTC senza evidenza clinica di coinvolgimentolinfonodale
Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011
• La tecnica radio-guidata intraoperatoria per l’identificazione del SLN sembra essere altamente accurata per individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti, anche nei pazienti con PTC.
• Permette di selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia favorendo una migliore definizione della stadiazione clinico-patologica postoperatoria che condiziona le scelte terapeutiche nei pazienti con PTC di piccole dimensioni.
LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011Lee SK, World J Surg 35:2675, 2011Cunningham DK, Ann Surg Oncol 17:2970. 2010
T
T0 : tumore primario non evidenteT1 : tumore 2 cm limitato alla tiroideT2 : tumore > 2 - 4 cm limitato alla tiroideT3 : tumore > 4 cm limitato alla tiroide o qualsiasi tumore con minima estensione extra-tiroideaT4a : tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla capsula e invasione di una di queste strutture : tessuti molli sottocutanei, laringe, trachea, esofago, nervo laringeo ricorrenteT4b : tumore invadente la fascia prevertebrale, i vasi mediastinici o l’arteria carotide
N
N0 : assenza di metastasi linfonodaliN1a : metastasi ai linfonodi pretracheali e paratrachealiN1b : metastasi ai linfonodi cevicali unilaterali, bilaterali o controlaterali o ai linfonodi del mediastino superiore
MM0 : assenza di metastasi a distanzaM1 : metastasi a distanza
Età > 45 anniStadio 1 : T1, N0, M0Stadio 2 : T2, N0, M0Stadio 3 : T3, N0, M0 oppure T1-T3, N1a, M0Stadio 4a : T1-T3, N1b, M0 oppure T4, qualsiasi N, M0Stadio 4b : T4b, qualsiasi N, M0Stadio 4c : qualsiasi T, qualsiasi N,M1
Età < 45 anniStadio 1 : qualsiasi T, qualsiasi N, M0Stadio 2 : qualsiasi T, qualsiasi N, M1
Stadiazione TNMAmerican Joint Committee on Cancer
Carcinomi differenziati della tiroideCarcinomi differenziati della tiroide Stratificazione del rischio di recidiva e di mortalitàStratificazione del rischio di recidiva e di mortalità
PAZIENTI AD ALTO RISCHIOPAZIENTI AD ALTO RISCHIO
– Invasione extratiroidea macroscopica Invasione extratiroidea macroscopica
– Incompleta resezione del tumoreIncompleta resezione del tumore
– Metastasi a distanzaMetastasi a distanza
PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIOPAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO
– Invasione microscopica extratiroideaInvasione microscopica extratiroidea
– Presenza di metastasi linfonodaliPresenza di metastasi linfonodali
– Istotipo aggressivo ed angioinvasivitàIstotipo aggressivo ed angioinvasività
PAZIENTI A BASSO RISCHIOPAZIENTI A BASSO RISCHIO
– Istotipo non aggressivoIstotipo non aggressivo
– Completa resezione del tumoreCompleta resezione del tumore
– Assenza di invasività loco regionale Assenza di invasività loco regionale
e di angioinvasivitàe di angioinvasività
– Assenza di metastasi linfonodali e a distanzaAssenza di metastasi linfonodali e a distanza
INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA POSTOPERATORIA CON RADIOIODIO
EFE 2011
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
Ablazione raccomandata
Ablazione nonRaccomandata
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
CONCLUSIONI
L’ecografia tiroidea e l’agoaspirato tiroideo ecoguidato svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce dei carcinomi tiroidei.
L’ecografia del collo può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei pazienti con PTC ed è raccomandata nella fase preoperatoria in tutti i pazienti da sottoporre a tiroidectomia inseguito ad esame citologico sospetto di malignità.
Nei pazienti con PTC la tecnica del LINFONODO SENTINELLA permette di individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti. Ciò contribuisce a selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia, evitando una estesa dissezione linfonodale in quelli esenti da metastasi.
Una maggiore accuratezza nella stadiazione dei linfonodi favorisce una migliore selezione dei pazienti che dopo la tiroidectomia possono beneficiare della terapia ablativa con Radioiodio.
CONCLUSIONI
EFE 2011