江西省卫生和计划生育委员会文件赣卫药政字〔2014〕3号

关于印发《不寐(失眠)等10个病种

中医基本诊疗路径》的通知

各设区市卫生局、省直有关医疗机构:

为巩固完善基本药物制度,推动医疗机构合理使用基本药物,

规范基层医务人员中医药诊疗行为,提升基层中医药服务能力,我

委组织有关专家制定了《不寐(失眠)等10个病种的中医基本诊疗

路径》(试行),门诊和住院路径各5个,现印发给你们,请结合实

际,认真组织试点工作,并将中医基本诊疗路径纳入现行的路径管

理系统。各地要认真总结工作经验,将执行中出现的新情况新问

题及时反馈我委。

联系人:省卫计委药政处 利家平

—1—

省卫计委中医药处 刘希伟

联系电话:0791-86256240

电子邮箱:jxswstyzc@163.com

附件:《不寐(失眠)等10个病种的中医基本诊疗路径》(试行)

江西省卫生和计划生育委员会

2014年7月30日

(此件主动公开)

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附件

《不寐(失眠)等10个病种的中医

基本诊疗路径》(试行)

目 录

一、门诊路径

1.不寐(失眠) (4)……………………………………………………………

2.肩凝证(肩关节周围炎) (20)……………………………………………

3.急性腰扭伤(腰痛病) (27)………………………………………………

4.经期延长病(功能失调性子宫出血) (33)………………………………

5.踝关节扭伤 (39)…………………………………………………………

二、住院路径

6.腰椎间盘突出症 (46)……………………………………………………

7.胃脘痛(慢性胃炎) (54)…………………………………………………

8.膝痹病(膝关节骨性关节炎) (61)………………………………………

9.骨痹(骨关节炎) (70)……………………………………………………

10.中风病(脑梗死)恢复期 (77)……………………………………………

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不寐(失眠)中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适用于西医诊断为失眠的门诊患者。

一、不寐(失眠)中医基本诊疗路径标准门诊流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为不寐(TCD编码:BNX040)。

西医诊断:第一诊断为失眠(ICD-10编码:F51.0)。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指

南中医病证部分》(中国中医药出版社,2008年)。

入睡困难,或睡而易醒,醒后不能再睡,重则彻夜难眠,连续4周以上;

常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状;无妨碍睡眠的其

他器质性病变和诱因。

(2)西医诊断标准:参照《ICD-10精神与行为障碍分类》(人民卫生出

版社,1993年)。

主诉或是入睡困难,或是难以维持睡眠,或是睡眠质量差。

1)这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。

2)日夜专注于失眠,过分担心失眠的后果。

3)睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功

能。

2.证候诊断:

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组不寐(失眠)诊疗方

案”。

不寐(失眠)临床常见证候:

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(1)肝火扰心证:突发失眠,性情急躁易怒,不易入睡或入睡后多梦惊

醒,胸胁胀闷,善太息,口苦咽干,头晕头胀,目赤耳鸣,便秘溲赤,舌质红苔

黄,脉弦数。

(2)痰热扰心证:失眠时作,恶梦纷纭,易惊易醒,头目昏沉,脘腹痞闷,

口苦心烦,饮食少思,口黏痰多,舌质红苔黄腻或滑腻,脉滑数。

(3)胃气失和证:失眠多发生在饮食后,脘腹痞闷,食滞不化,暧腐酸

臭,大便臭秽,纳呆食少,舌质红苔厚腻,脉弦或滑数。

(4)瘀血内阻证:失眠日久,躁扰不宁,胸不任物,胸任重物,夜多惊梦,

夜不能睡,夜寐不安,面色青黄,或面部色斑,胸痛、头痛日久不愈,痛如针

刺而有定处,或呃逆日久不止,或饮水即呛,干呕,或内热暓闷,或心悸怔

忡,或急躁善怒,或入暮潮热,舌质暗红、舌面有瘀点,唇暗或两目暗黑,脉

涩或弦紧。

(5)心脾两虚证:不易入睡,睡而不实,多眠易醒,醒后难以复寐,心悸

健忘,神疲乏力,四肢倦怠,纳谷不香,面色萎黄,口淡无味,腹胀便溏,舌质

淡苔白,脉细弱。

(6)心胆气虚证:心悸胆怯,不易入睡,寐后易惊,遇事善惊,气短倦怠,

自汗乏力,舌质淡苔白,脉弦细。

(7)心肾不交证:夜难入寐,甚则彻夜不眠,心中烦乱,头晕耳鸣,潮热

盗汗,男子梦遗阳痿,女子月经不调,健忘,口舌生疮,大便干结,舌尖红少

苔,脉细。

(三)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组不寐(失眠)诊疗方

案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T20-

2008)。

1.诊断明确,第一诊断为不寐(失眠)。

2.患者适合并接受中医治疗。

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3.辨证治疗方案:

(1)肝火扰心证:疏肝泻火。

(2)痰热扰心证:清化痰热。

(3)胃气失和证:和胃降逆。

(4)瘀血内阻证:活血化瘀。

(5)心脾两虚证:补益心脾。

(6)心胆气虚证:益气镇惊。

(7)心肾不交证:交通心肾。

(四)标准治疗时间≤42天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合不寐(TCD编码:BNX040)和失眠(ICD--IO

编码:F51.0)。

2.患者同时患有其他疾病,但在门诊随访期间不需要特殊处理也不

影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证

候的动态变化。

(七)门诊检查项目

1.必须的检查项目

(1)匹兹堡睡眠质量指数量表

(2)SPIEGEL量表

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如阿森斯失眠量表、中医

症状评分、症状自评量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、明尼苏

达多项人格测试量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、头颅CT,甲状腺功能

等。

(八)治疗方法

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1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)肝火扰心证

治法:疏肝泻火。

推荐方药:龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生

地、醋柴胡、炙甘草、生龙骨、生牡砺、磁石等。

中成药:丹栀逍遥丸等。

(2)痰热扰心证

治法:清化痰热。

推荐方药:黄连温胆汤。清半夏、陈皮、竹茹、枳实、山栀子、黄连、茯

苓、远志、柏子仁、甘草等。

(3)胃气失和证

治法:和胃降逆。

推荐方药:保和丸合平胃散。神曲、山楂、莱服子、半夏、茯苓、陈皮、厚

朴、苍术、连翘、鸡内金、麦芽、谷芽等。

中成药:保和丸等。

(4)瘀血内阻证

治法:活血化瘀。

推荐方药:血府逐瘀汤。当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、柴胡、桔梗、

川牛膝、枳实、赤芍、甘草、牡丹皮、香附。

中成药:血府逐瘀丸等。

(5)心脾两虚证

治法:补益心脾。

推荐方药:归脾汤加减。人参、白术、黄芪、当归、茯神、木香、远志、龙

眼肉、酸枣仁、合欢皮、甘草等。

中成药:归脾丸等。

(6)心胆气虚证

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治法:益气镇惊。

推荐方药:安神定志丸合酸枣仁汤加减。人参、龙齿、茯神、石菖蒲、远

志、川芎、合欢皮、知母、夜交藤、酸枣仁等。

(7)心肾不交证

治法:交通心肾。

推荐方药:六味地黄丸合交泰丸。黄连、肉桂、生地、熟地黄、山萸肉、

山药、牡丹皮、茯苓、泽泻等。

中成药:六味地黄丸,甜梦胶囊等。

2.针灸治疗。

(1)体针

主穴:神门、内关、百会、四神聪。肝火扰心者,加太冲、行间、风池;痰

热扰心者,加太冲、丰隆;胃气失和者,加足三里、中脘、天枢;癖血内阻者,

加肝俞、膈俞、血海;心脾两虚者,加心俞、脾俞、三阴交;心胆气虚者,加心

俞、胆俞:心肾不交者,加太溪、心俞、肾俞。

操作:用平补平泻法。

(2)耳穴疗法

取穴:神门、心、脾、肾、皮质下,配穴取枕、交感、内分泌、神经衰弱点。

主穴配穴合用,随证加减。

操作:治疗前先用耳穴探测棒在耳穴上寻找阳性点,用75%酒精消毒

耳廓后用耳针或将粘有王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧并加压,使

患者有酸麻胀痛或发热感。失眠伴头晕头痛,急躁易怒者用重手法,年老

体弱、倦怠纳差者用轻手法,嘱患者每天自行按压2-3次,每次每穴30

秒。上述治疗隔日进行1次,5次为1个疗程。

(3)穴位贴敷:用夜交藤15g,白芷12g,败酱草10g等。将上药粉碎,

加入辅料,制成丸状。夜晚睡前,用医用胶布贴敷于太阳穴、神门、涌泉穴。

(4)热敏灸疗法

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热敏穴位以头面部、腰背部及小腿内侧为高发区,多出现在百会、至

阳、心俞、脾俞、胆俞、三阴交等区域。每次选取上述2-3组穴位。每次治

疗以灸至感传消失为度,每天1-2次。10次为1个疗程。疗程间休息2

-5天,共2-3个疗程。

3.中医心理疗法

(1)低阻抗意念导入疗法(TIP技术)

低阻抗状态的诱导过程:在一个安静的环境中,让患者躺在一个舒适

的床上,或者坐在椅子上,通过听音乐、放松诱导的语言或者针灸、按摩、点

穴等任何一种患者可以接受的治疗手段使患者进入一种放松的状态等。

A.睡眠刺激适应技术

“睡眠刺激适应技术”产生的基本观点是,患者在复杂的心理病理条件

下,各种情绪反应使患者对外界的刺激如光线、声音、温度、湿度等外在的

睡眠条件刺激过于敏感,对睡眠环境的适应能力降低,从而诱发失眠。因

此,在某种状态下,增强其对睡眠环境的适应能力,便成为这种技术追求的

目标。主要操作要点:(1)睡眠刺激适应诱导语:“你已经进入了低阻抗状

态,在这种状态中,外面的声音刺激慢慢地离你越来越远,你感到越来越放

松,越来越安静,周围的各种干扰慢慢地离你飘然而去”等。(2)“刺激一惊

醒一安静一再入睡”诱导过程:在一般的睡眠状态下,一个较重的声音刺激

很快会使其清醒,破坏其睡眠状态,并且难以恢复睡眠状态,对于失眠症患

者,这种刺激效应尤为明显。但在低阻抗状态下,这种情况则很容易改变。

我们可以在低阻抗状态中,设计一个“刺激一惊醒一安静一再入睡”诱导过

程,并且反复进行,最终使失眠患者完全适应睡眠过程中的环境刺激,降低

了对睡眠条件的主观要求,增强了睡眠适应能力,改善了各种失眠症状。

这个过程有以下程序:

预备程序:在低阻抗状态中进入上述第一个程序,即给予“睡眠环境适

应”的“诱导语”,让患者早有准备。这个程序可以进行2-3次。

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刺激程序:即在患者进入低阻抗状态,甚至入睡状态后,然后出其不意

地在其耳边或身边给予一个巨大的声音刺激;这种刺激既以由重到轻,也

可以由轻到重,关键看患者的承受能力与治疗者的控制能力。

惊醒程序:患者在突如其来的巨大刺激中突然“惊醒”,表现为眼睛突

然睁开,甚至出现全身“惊动”状态,有的完全进入清醒状态。

安静程序:在患者清醒时,医生站在患者身边,用手掌盖在患者眼睛上

方约10CM 的地方,给患者以绝对的安全感,并迅速给予新的诱导:很好,

你现在处在很安全的状态,请你轻轻的合上眼睛,你很快会再一次放松下

来,保持原来的低阻抗状态,而且进入更深的入静状态。你很快就会睡下

去的。

再入睡程序:在上述基础上,再一次进行诱导:你是安全的,你很快又

再一次入睡了。而且睡得越来越沉,无论什么干扰都不会影响你的睡眠

了。

以上是一个完整的“刺激一惊醒一安静一再入睡”诱导过程,这个过程

也可以在一次完整的治疗过程中,可以反复进行多次。

B.情绪一睡眠剥离技术

失眠虽与人的情绪密切相关,但不等于情绪一定会影响睡眠。也就是

说,大多数人一般的情绪如思虑、兴奋或烦恼并不会影响睡眠。虽然在以

前的事件发生过程中,当时的思虑、兴奋或焦虑烦恼曾经给你带来了失眠

的症状,但那些事件必竟已经过去,不会再影响到你现在的睡眠。即使你

在白天遇到了各种烦恼的事件,有着各种不良的情绪,那也是正常的。只

要你在睡眠前能够做到“先睡心,后睡眼”,理性排除各种情绪的干扰,使其

“非理性”地断然认为失眠与情绪关系并不相关,这样对改善睡眠更为有

益。

情绪一睡眠剥离技术既可以作为认知疗法通过对话的形式进行,但如

果在低阻抗状态下进行导入性治疗效果更好。

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C.睡眠信心增强技术

当患者被诱导进入入静状态过程中,或进入入静状态以后,进行诱导:

其实你的神经系统的功能是完全正常的,你看,现在你又很快进入了放松、

安静和宁静的状态,说明你完全有能力排除一切烦恼的事物,安心睡眠的。

在上述“睡眠环境适应技术”的各种程序应用之后进行诱导:既然在睡

眠过程中,如此巨大的刺激对你来说,你都能够很快入睡,你的神经系统的

功能己经完全恢复正常了,你完全可以“先睡心,后睡眼”,你倒上床以后,

会很快进入现在这种状态,很快会轻松放眠的,以增强其睡眠信心。

在低阻抗状态中,针对那些入静比较好甚至在入静中完全睡眠的患

者,可以在诱导入静过程中或结束“收功”前进一步诱导:“很好,你能在这

样的环境中入静甚至入睡,你的神经系统的功能己经完全恢复正常了,你

以后在家中自己的床上入睡时会睡得更好,下一次的治疗会在今天的治疗

效果上增加更好的治疗效果”等等,以增强其睡眠信心。

4.认知疗法

用认知理论改变患者对失眠认识的偏差,指出这种不正确的、不良的

认知方式,分析其不现实和不合逻辑的方面,用较现实的或较强适应能力

的认知方式取而代之,以消除或纠正其适应不良的情绪和行为。如对睡眠

的认识和期望、对做梦的认识、对症状与失眠关系的认识等。

5.行为疗法

(1)刺激控制法:仅在有睡意时上床,上床后(15-20min)仍然睡不着,

应下床做些轻松的活动,直到有睡意时再上床。除了睡觉不要把床作为他

用,无论夜间睡了多长时间,每天早晨要按时起床。

(2)睡眠限制法:减少或限制无效睡眠。按照患者每晚的实际睡眠时

间规定卧床时间,如果每天晚上睡眠时间是4个小时,那规定卧床时间4.5

-5个小时,以提高睡眠的效率,如果连续5天的睡眠效率均达到90%,可

将卧床时间增加15分钟。

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(3)反意向控制法:适合入睡困难的患者。目的是消除可能影响入睡

的操纵性焦虑。上床后,努力保持觉醒而不睡去。可以关掉卧室的灯,并

尽可能地睁开眼睛过程中,不做任何影响睡眠的事情,例如:听音乐,看电

视或报纸。

6.推拿疗法

头部推拿:①用双手拇指挠侧缘交替推印堂至神庭30次;②用双手拇

指螺纹面分推攒竹至太阳穴30次;③用拇指螺纹面按摩百会、角孙、四神

聪各30-50次;④用拇指螺纹面按太阳穴前后各转15次:⑤轻轻拿捏风

池10次;⑥由前向后用五指拿头顶,至后头部改为三指拿,顺势从上向下

拿捏项肌3-5次:⑦用双手大鱼际从前额正中线抹向两侧,在太阳穴处按

揉3-5次,再推向耳后并顺势向下颈部,做3遍。

7.导引疗法

(1)三线放松法

第一条线:由头顶百会穴→面部→前颈部→胸部→腹部→两大腿前面

→两小腿前面→两脚的脚背和脚趾放松。

第二条线:头顶百会穴→后枕部→后颈部→背部→腰部→臀部→两大

腿后面→两小腿后面→两脚跟及脚心涌泉穴。

第三条线:头顶百会穴→两侧颗部→两侧颈部→两肩→两上臂→两前

臂→两手,然后意守两手心劳宫穴片刻,再重复做。

(2)分段放松法:头部放松→颈部放松→肩与上肢放松→胸背放松→

腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反复做3-5遍即可。

(3)局部加强放松法:在整体放松后,通过意念的调节有侧重地放松身

体的某一局部。例如:过于紧张、疼痛的部位或某一穴位,可在此局部或穴

位加强放松数分钟,乃至半个小时。

(4)默念词句放松法:即通过默念词句来帮助放松。通过默念良好的

词句,不但可以帮助排除杂念,放松入静,而且这些词句对大脑皮质还是一

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种良胜刺激,通过第二信号系统,对患者能起很好的心理治疗作用。默念

的词句可根据具体情况有针对性地选择,如有高血压或兴奋占优势的神经

官能症患者,易焦虑紧张,可以默念“松、静”或“松静好”等。默念词句一般

与呼吸配合,如吸气时默念“静”,呼气时默念“松”,同时随意念向下放松。

8.音乐疗法

失眠患者可以应选择我国传统的乐曲、古典音乐和轻音乐为主。听音

乐的时间不宜太长,一般在30-60分钟以内,可选用一组在情调、节奏、旋

律等方面和谐的多支乐曲或歌曲。音量不宜过大,应在70-45分贝左右。

每日睡前1次,每次治疗30-60分钟。

9.中药足浴

取中草药威灵仙30g,鸡血藤30g等,加水5升煎煮约1小时,滤出中

药渣,待温度适中(40℃-45℃),即可将双足放入药液进行浸泡,浸泡15

分钟。每日1次,10次为1疗程。

(九)完成路径标准

1.匹兹堡睡眠质量指数量表或SPIEGEL量表减分率≥30%。

2.自觉睡眠时间恢复正常,睡眠质量改善,醒后精神充沛,白天社会

功能正常。

3.没有需要继续门诊随访治疗的合并症和/或并发症。

(十)有无变异及原因分析

1.治疗期间合并其他疾病需要治疗,影响本路径执行时,退出本路

径。

2.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。

3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。

二、不寐(失眠)中医基本诊疗路径转诊流程

(一)向上级医院转诊

1.转诊指征:

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(1)患者尚未明确诊断,需要进一步做相关检查,如多导睡眠呼吸监

测、MRI、CT、P300等。

(2)患者按照诊疗路径进行治疗1-2个月,症状仍未缓解或加重。

(3)患者在治疗过程中出现严重不良反应或并发症。

2.转诊方法、步骤:

(1)责任医师对患者病情进行综合评估,并征求患者及家属意见。

(2)报告上级医院相关部门负责人。

(3)填写双向转诊上转单。

(4)向家属交代转诊注意事项。

(5)患者持转诊单到上级医院就诊。

3.转回基层医疗机构诊治

(1)患者进行门诊诊治。

(2)患者诊断明确,治疗方案确定。

(3)门诊医生填写双向转诊单下转单,提出治疗意见并做好登记。

(二)收本院住院

1.收住院指征:

(1)治疗过程中患者合并其他疾病需要治疗。

(2)治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症。

2.注意事项:

(1)严格掌握住院指征,做好医患沟通。

(2)必要时给予患者心理疏导。

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三、不寐(失眠)中医基本诊疗路径表单适用对象:第一诊断为不寐(失眠)(TCD编码:BNX040,ICD-10编码:F51.0)。

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 病程:

进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日

标准治疗时间≤42天 实际治疗时间: 天

时间年 月 日

(第1天)年 月 日

(第2-7天)年 月 日

(第8-14天)年 月 日

(第15-28天)

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□采集中医四诊信息

□必须选择的辅助检查

□匹兹堡睡眠质量指数量表

□SPIEGEL量表

□可选择辅助检查

□阿森斯失眠量表

□中医症状评分

□症状自评量表

□汉密尔顿抑郁量表

□汉密尔顿焦虑量表

□明尼苏达多项人格测试表

□抑郁自评量表

□焦虑自评量表

□头颅CT□甲状腺功能

□完成初步诊断和病情评估

□中医辨证

□拟定治疗方案

□中药内服

□中药汤剂 □中成药

□针灸治疗

□体针 □耳穴疗法

□穴位贴敷 □其他

□中医心理疗法

□认知疗法 □行为疗法

□推拿疗法 □导引疗法

□音乐疗法 □中药足浴

□完成首诊病历

□向患者及家属沟通病情

□门诊随访,中医四诊信

息采集

□进行中医证候判

□注意证候变化

□治疗效果评估和中医诊

疗方案调整或补

□完善必要检查

□辨证口服中药汤剂或中

成药

□完成复诊记录

□门诊随访,中医四诊信

息采集

□进行中医证候判

□注意证候变化

□治疗效果评估和中医诊

疗方案调整或补

□完善必要检查

□辨证口服中药汤剂或中

成药

□完成复诊记录

□门诊随访,中医四诊信

息采集

□进行中医证候判断

□注意证候变化

□治疗效果评估和中医

诊疗方案调整或补充

□完善必要检查

□辨证口服中药汤剂或

中成药

□完成复诊记录

变异记录

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

医师

签名

—51—

时间年 月 日

(第29-35天)年 月 日

(第36-42天)备注情况

主

要

诊

疗

工

作

□门诊随访,中医四诊信息采

集

□进行中医证候判断

□注意证候变化

□治疗效果评估和中医诊疗

方案调整或补充

□完善必要检查

□辨证口服中药汤剂或中成

药

□完成复诊记录

□门诊随访,中医四诊信

息采集

□进行中医证候判断

□注意证候变化

□治疗效果评估和中医诊

疗方案调整或补充

□完善必要检查

□辨证口服中药汤剂或中

成药

□完成复诊记录

有无转诊:

□有 □无

转诊原因、指征:

转诊医院:

转诊时间:

转诊治疗结果:

变异记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

医师

签名

—61—

附表1.匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)

兹堡睡眠质量指数(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)是美国匹

兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的。该量表适用于

睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量,同时也适用于一般人睡眠质

量的评估。

指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况,请填写或选

择出最符合您实际情况的答案。

1、近1个月,晚上上床睡觉时间通常是 点钟。

2、近1个月,从上床到入睡通常需要 分钟。

3、近1个月,通常早上 点起床。

4、近1个月,每夜通常实际睡眠时间 小时

下列问题请选择一个最适合您的答案。

5、近一个月,您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼

a.入睡困难(30分钟内不能入睡)①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④

≥3次周

b.夜间易醒或早醒 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

c.夜间去厕所 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

d.呼吸不畅 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

e.咳嗽或鼾声高 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

f.感觉冷 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

g.感觉热 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

h.做噩梦 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

i.疼痛不适 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

j.其他影响睡眠的事情 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次周

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如果有,请说明:

6、近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较

差 ④很差

7、近1个月,您用催眠药物的情况 ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④

≥3次周

8、近1个月,您感到困倦吗? ①无 ② <1次周 ③1-2次周 ④ ≥3次

周

9、近1个月,您感到做事的精力不足吗①很好 ② 较好 ③ 较差 ④ 很

差

使用和统计方法:PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量.由19

个自评和5个他评条目构成,其中第19个自评条目和5个他评条目不参

与计分,在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷).18个条目

组成7个成份,每个成份按o~3等级计分,累积各成份得分为PSQI总分,

总分范围为0-2l,得分越高,表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5

~10分钟。

各成份含意及计分方法如下:

A、睡眠质量:根据条目6的应答计分“较好”计1分,“较差”计2分,

“很差”计3分。

B、入睡时间

1.条目2的计分为“≤15分”计0分,“16~30分”计1分,“31-60”计

2分,“≥60分”计3分。

2.条目5a的计分为“无”计0分,“<1周/次”计1分,“1-2周/次”计

2分,“≥3周/次”计3分。

3.累加条目2和5a的计分,若累加分为“0”计0分,“1-2”计1分,“3

-4”计2分,“5-6”计3分

C、睡眠时间:根据条目4的应答计分,“>7小时”计0分,“6-7”计1

—81—

分,“5-6”计2分,“<5小时”计3分。

D、睡眠效率

1.床上时间=条目3(起床时间)条目1(上床时间)

2.睡眠效率=条目4(睡眠时间)/床上时间×100%

3.成分D计分位,睡眠效率>85%计0分,75-84%计1分,65-

74%计2分,<65%计3分。

E、睡眠障碍:根据条目5b至5j的计分为“无”计0分,“<1周/次”计

1分,“1-2周/次”计2分,“≥3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计

分,若累加分为“0”则成分E计0分,“1-9”计1分,“10-18”计2分,“19

-27”计3分。

F、催眠药物

根据条目7的应答计分,“无”计0分,“<1周/次”计1分,“1-2周/

次”计2分,“≥3周/次”计3分。

G、日间功能障碍:

1.根据条目7的应答计分,“无”计0分,“<1周/次”计1分,“1-2

周/次”计2分,“≥3周/次”计3分。

2.根据条目7的应答计分,“没有”计0分,“偶尔有”计1分,“有时有”

计2分,“经常有”计3分。

3.累加条目8和9的得分,若累加分为“0”则成分G计0分,“1-2”

计1分,“3-4”计2分,“5-6”计3分

PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+

成分G

—91—

肩凝证(肩关节周围炎)中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连

期患者。

一、肩凝证(肩关节周围炎)中医基本诊疗路径标准门诊流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为肩凝证(TCD编码:BNV262)

西医诊断:第一诊断为肩关节周围炎(ICD-10编码:M75.011)

(二)诊断依据

1.疾病诊断

中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断

疗效标准》(ZY/T001.9-94)”。

西医诊断标准:参照《新编实用骨科学》第二版(陶天遵主编,军事医学

科学出版社,2008年)。

2.疾病分期

(1)粘连前期:肩周部疼痛,肩关节功能活动正常或轻度受限。

(2)粘连期:肩痛较轻,酸重不适,肩关节功能活动受限严重。

(3)恢复期:疼痛改善,肩关节功能活动改善。

3.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证(肩关节周

围炎)诊疗方案”。

肩凝证(肩关节周围炎)临床常见证候:

风寒湿型

瘀滞型

—02—

气血虚型

(三)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证(肩关节周

围炎)诊疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为肩凝证(肩关节周围炎)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗时间为≤24天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合肩凝证(TCD编码为:BNV262)和肩关节周围

炎(ICD-10编码为:M75.011))

2.疾病分期属于粘连前期、粘连期者。

3.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第

一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.肩部骨折未愈合者,不进入本路径。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候

的动态变化。

(七)门诊检查项目

1.必需的检查项目:肩关节X线检查

2.可选择的检查项目:

根据病情需要而定,如血糖、血沉、抗“O”、C反应蛋白、类风湿因子、

心电图等。

(八)治疗方法

1.针灸疗法

1)粘连前期

(1)针刺疗法:

—12—

主穴:肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。

配穴:若风寒重可加用风门、风池穴;若湿重,可加用曲池、阴陵泉穴;

若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。

操作方法:针刺穴位常规消毒后,1.5寸毫针直刺或斜刺,局部取穴平

补平泻,远端循经取穴针刺泻法,斜刺针尖方向朝向患部,留针30分钟,每

日一次。

(2)热敏灸疗法:在热敏腧穴(高发部位为颈肩部及上肢上段,多出现

在局部阿是穴、颈夹脊、风门、手三里等区域)处进行温和灸,直至热敏灸感

消失,每日一次。

操作方法:根据上述穴位出现热敏化的不同,按下述步骤分别依序进

行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法施灸操作:先行回旋灸2分钟温热局部

气血,继以雀啄灸2分钟加强敏化,循经往返灸2分钟激发经气,再施以温

和灸发动感传、开通经络。

①局部阿是穴单点温和灸,患者自觉热感透向深部并向四周扩散或自

觉肩关节周围酸胀感,灸至感觉消失;

②颈夹脊穴单点温和灸,患者自觉热感深透向深部且向四周扩散,灸

至感传消失;

③风门穴单点温和灸,患者自觉热感沿腋下及上臂后内侧传至肘关

节,灸至感传消失;

④手三里穴单点温和灸,患者自觉热感沿上臂传至肩关节,灸至感传

消失。

(3)力敏推拿疗法:于肩关节周围的肌腱与骨的附着点处寻找力敏腧

穴,进行提捏、按揉手法操作5分钟,继以弹拨推拿手法治疗5分钟。每次

治疗共10分钟,每日一次。

(4)刺络拔罐:瘀滞严重者针灸后可在压痛点刺络放血,使少量出血,

再加拔火罐1~2只,留罐时间以体质、罐斑、季节等而定,隔日一次。

—22—

(5)TDP照射:肩部局部或针刺部位局部神灯照射,每次20分钟,每

日一次。

2)粘连期

(1)针刺疗法:

主穴:肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。

配穴:若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴;气血虚加足三里、气海、

血海。

操作方法:针刺穴位常规消毒后,1.5寸毫针直刺或斜刺,平补平泻,

斜刺针尖方向朝向患部,留针30分钟,每日一次。

(2)热敏灸疗法:在热敏腧穴(高发部位为颈肩部及上肢上段,多出现

在局部阿是穴、颈夹脊、风门、手三里等区域)处进行温和灸,直至热敏灸感

消失,每日一次。

灸疗操作:根据上述穴位出现热敏化的不同,按下述步骤分别依序进

行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法施灸操作:先行回旋灸2分钟温热局部

气血,继以雀啄灸2分钟加强敏化,循经往返灸2分钟激发经气,再施以温

和灸发动感传、开通经络。

①局部阿是穴单点温和灸,患者自觉热感透向深部并向四周扩散或自

觉肩关节周围酸胀感,灸至感觉消失;

②颈夹脊穴单点温和灸,患者自觉热感深透向深部且向四周扩散,灸

至感传消失;

③风门穴单点温和灸,患者自觉热感沿腋下及上臂后内侧传至肘关

节,灸至感传消失;

④手三里穴单点温和灸,患者自觉热感沿上臂传至肩关节,灸至感传

消失。

(3)力敏推拿疗法:于肩关节周围的肌腱与骨的附着点处寻找力敏腧

穴,进行提捏、按揉手法操作5分钟,继以弹拨推拿手法治疗5分钟,并行

—32—

摇法、抖法5分钟。每次治疗共15分钟,每日一次。

(4)小针刀疗法:于肩关节及其周围肌腱组织,用拇指找准压痛点,做

好标记,常规消毒后,按照小针刀进针四步法进针,按纵行切开分解粘连,

顺肌腱纵轴作条线状松解,出针后,针刀口用无菌纱布贴敷。7天治疗1

次,共三次。

(5)刺络拔罐:瘀滞严重者针灸后可在压痛点刺络放血,使少量出血,

再加拔火罐1~2只,留罐时间以体质、罐斑、季节等而定,隔日一次。

(6)TDP照射:肩部局部或针刺部位局部神灯照射,每次20分钟,每

日一次。

2.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)风寒湿型

治法:祛风散寒,利湿通络

推荐方药:蠲痹汤加减,羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳

香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药:通痹胶囊、小活络丸等。

(2)瘀滞型

治法:活血祛瘀,舒筋通络

推荐方药:舒筋活血汤加减,当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、

陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药:七厘胶囊等。

(3)气血虚型

治法:补气养血,通络止痛

推荐方药:黄芪桂枝五物汤加减,黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、

细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药:归脾丸、补中益气丸等。

3.其他疗法:物理治疗。

—42—

(九)完成路径标准

1.肩部疼痛改善,视觉模拟评分≤2分。

2.肩关节活动度改善,肩关节活动功能达到≥4级。

(十)有无变异及原因分析

1.治疗期间合并其他疾病,需要其他特殊治疗,退出本路径。

2.因患者及家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。

二、转诊流程

(一)向上级医院转诊

1、转诊指征

(1)肩关节X线检查显示骨质疏松或需进一步检查以确诊者;

(2)心电图异常需进一步检查以排除其他器质性疾病患者;

(3)血糖异常需进一步检查排除其并发症患者。

2、安全转诊方法、步骤

可在患者知情同意下,行电话预约或网络会诊等方式,与上级医院相

关科室取得联系,汇报病史、病情。在上级医师指导下,与患者签订转诊协

议,转上级医院进行进一步检查治疗。

(二)转回基层医疗机构诊治

经上级医院进一步检查确诊为肩关节周围炎患者可转回基层医院继

续治疗。

—52—

三、肩凝证(肩关节周围炎)中医基本诊疗路径门诊表单适用对象:第一诊断中医:肩凝证(TCD:BNV262)西医:肩关节周围炎(ICD-10:M75.011)

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:

进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日

标准治疗时间≤24天 实际治疗时间:

时间年 月 日

(第1天)年 月 日

(第2-5天)年 月 日

(第6-10天)年 月 日

(第11-15天)年 月 日

(第16-24天)

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格

检查

□中医四诊信息采集

□中医辨证

□完成必要的辅助检查

□肩关节X线检查

□完成初步诊断

□确定治疗方法

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□小针刀疗法

□刺络拔罐

□TDP照射

□辨证选择口服中药

汤剂

□其他疗法

□完成首次门诊记录

□与 患 者 或 家 属 沟

通,交代病情及注意

事项

□中医四诊信息

采集

□中医辨证

□根据病情变化调整

治疗方案

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□小针刀疗法

□刺络拔罐

□TDP照射

□辨证选择口服中药

汤剂

□双向转诊

□疼痛、关节活动度

评价

□完成复诊记录

□中医四诊信息

采集

□中医辨证

□根据病情变化调整

治疗方案

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□小针刀疗法

□刺络拔罐

□TDP照射

□辨证选择口服中药

汤剂

□双向转诊

□疼痛、关节活动度

评价

□完成复诊记录

□中医四诊信息

采集

□中医辨证□根据病

情变化调整治疗方案

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□小针刀疗法

□刺络拔罐

□TDP照射

□辨证选择口服中药

汤剂

□双向转诊

□疼痛、关节活动度

评价

□完成复诊记录

□中医四诊信息

采集

□中医辨证

□根据病情变化调

整治疗方案

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□小针刀疗法

□刺络拔罐

□TDP照射

□辨证选择口服中

药汤剂

□疼痛、关节活动

度评价

□完成复诊记录

□制定随访计划

病情

变异

记录

□无

□有,原因:

1、

2、

□无

□有,原因:

1、

2、

□无

□有,原因:

1、

2、

□无

□有,原因:

1、

2、

□无

□有,原因:

1、

2、

护理

工作

责任

护士

签名

医师

签名

—62—

急性腰扭伤(腰痛病)中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适用于西医诊断为急性腰扭伤的门诊患者。

一、急性腰扭伤中医基本诊疗路径标准门诊流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为腰痛病(TCD编码:BNS150)

西医诊断:第一诊断为急性腰扭伤(ICD-10编码:S33.501)

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗

效标准(1995)》(ZY/T001.9-94)

①有腰部扭伤史、多见于青壮年。

②腰部一侧或两侧剧烈疼痛,活动受限,不能翻身、坐立和行走,常保

持一定强迫姿势,以减少疼痛。

③腰肌和臀肌痉挛,或可触及条索状硬结,损伤部位有明显压痛点,脊

柱生理弧度改变。

④X线片检查可见腰椎生理前凸改变,椎间隙可能变窄,边缘可有骨

赘。

(2)西医诊断:参照中华医学会《临床诊疗指南-骨科分册》,人民卫生

出版社,2009年

①典型表现

a多有明显急性腰扭伤史。

b常见于青壮年体力劳动者。下腰段为好发部位。

c腰骶部有明显疼痛点和肌痉挛,伴脊柱侧弯以减轻疼痛,有明显的

—72—

放射性牵涉痛,咳嗽、小便时加重。

②查体有明显的局限性压痛点。肌痉挛、僵硬,脊柱侧凸畸形,活动受限。

③X线平片检查常无明显阳性发现。

根据外伤后腰骶部疼痛、肌痉挛。有明显的放射性牵涉痛,咳嗽、小便

时加重。有明显的局限性压痛点。肌痉挛、僵硬。X线平片常无明显阳性

发现等可确定诊断。

2.证候诊断

(1)气滞血瘀证:腰部有外伤史,腰痛剧烈,痛有定处,刺痛,痛处拒按,

腰部板硬,活动困难,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩。

(2)湿热内蕴证:伤后腰痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲

饮,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。

(三)治疗方案的选择

以中医治疗方法为主,主要有手法治疗、中药内服外敷、针灸疗法、封

闭疗法、物理疗法、其他外治法等。

1.诊断明确,第一诊断为急性腰扭伤。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗时间为≤14天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性腰扭伤的患者。

2.患者同时具有其他疾病,但不需特殊处理也不影响第一诊断的临

床路径流程实施时,可以进入本路径。

3.合并严重肌肉、韧带撕裂、骶髂关节脱位、腰椎关节脱位等,不进入

本门诊治疗路径。

(六)中医证候学观察

腰部有明显的外伤史,出现腰痛剧烈,痛有定处,刺痛,痛处拒按,腰部

板硬,活动困难,舌质暗紫,或有瘀斑,为气滞血瘀证;若伤后腰痛,痛处伴

—82—

有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,

苔黄腻,脉濡数或滑数,为瘀血化热,湿热内蕴之证。

(七)门诊检查项目

1.必需的检查项目

腰椎X线片。

2.可选择的检查项目

根据病情需要而定,如腰椎CT或 MRI和类风湿因子等实验室检查。

(八)治疗方法

1.手法治疗

(1)松腰法:包括掌根揉按、肘点腰骶、推散法等。

(2)俯卧位扳压法:患者取俯卧位,术者用两手从胸背部至腰骶部的两

侧、自上而下轻轻揉按,以缓解腰肌紧张和痉挛。然后按压揉摩阿是穴、腰

阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴,以镇静止痛。最后术者用左手压住腰

部痛点用右手托住患侧大腿,摇晃拔伸数次后,用力作反向扳动。

(3)旋转复位法:适用于腰痛病腰椎有旋转移位更明显者,手法旋转力

更强,定位更准。患者坐在双联椅的前椅上,医者坐在后椅上,一手拇指触

偏移棘突并固定之,另一手自患者腋部上肩,手把握对侧肩部,然后使患者

前屈600-900,同侧屈450,在拇指推挤棘突向对侧外上方的同时,另一手

向后上方旋转,听到“咯”的一声。然后在对侧的上方或下方棘突定位,按

上述操作步骤重复进行一次。

(4)斜扳法:患者侧卧床上,使位于上面的下肢屈髋屈膝900,位于下

面的下肢伸直位。医者一手扶持肩前部,另一手扶持臀部,两手用力,方向

相反,力量相等,进行推拉(注意交叉点在患椎上),当遇到阻力时,突然加

大推拉力,常听到“咯”的一声。然后患者改为另一侧侧卧位,按上述操作

方法进行,手法告毕。

2.敷贴治疗:应用跌打外敷散、活血散瘀膏(江西省中医院院内自制

—92—

剂)等活血化瘀、通络止痛类中药膏药敷贴患处。

3.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)血瘀气滞证

治法:活血化瘀,行气止痛。

推荐方药:身痛逐瘀汤方加减。秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、当

归、香附、牛膝、地龙、血竭、甘草等。

中成药:活血止痛胶囊、伤科接骨片等。

(2)湿热内蕴证

治法:清湿利热,化瘀止痛。

推荐方药:加味二妙丸方加减。苍术、黄柏、山桅子、川断、鸡血藤、双

花、川芎、丹参、香附、薏苡仁、甘草等。

中成药:茵栀黄颗粒等。

4.针灸疗法

(1)主穴:以压痛点为主,夹脊、患侧环跳、阳陵泉、昆仑等。

(2)辨证配穴及针刺手法:证属湿热内蕴者取患侧足三里,用泄法;证

属气滞血瘀者配大肠俞、血海,用泄法。

(3)可在腰部、骶部等痛点加拔火罐。

5.封闭疗法:痛点局限者,可用利多卡因3-5ml加曲安奈德40mg对

患处封闭注射,将药液均匀地向四周做侵润注射,7天一次,2次为一疗程。

6.物理疗法:根据病情选择适合的物理疗法。

7.其他疗法

(1)根据病情可选用中医诊疗设备如:

①腰椎电动牵引:适用于伴有腰肌紧张、腰曲变直、侧弯等情况的患

者。

②根据病情需要选用中药离子导入、经络治疗仪、红外线照射、超声药

物透入、电磁疗法等。

—03—

(2)其他外治法:根据病情需要可选用熏蒸、涂擦、拔罐、针刀疗法等外

治法。

(3)功能锻练:早期卧床休息,后期功能锻炼,如采用五点式法:取仰卧

位,把头部、双肘及双足跟五个点作为支撑点,用力向上挺腰抬臀,进行腰

背肌功能锻炼。应循序渐进、逐渐增加、避免疲劳和损伤。

8.对症治疗:疼痛剧烈时可选用双氯芬酸钠缓释片、曲马多缓释片等

消炎止痛对症治疗。

(九)完成路径标准

1.腰痛症状明显好转或消失。

2.腰部活动、日常生活能力基本恢复。

(十)有无变异及原因分析

1.治疗过程中病情进一步加重,出现神经损害症状,需要延长门诊时

间,门诊费用增加者,退出本路径。

2.合并腰椎管狭窄、骨质疏松症和其他系统疾病者,门诊期间病情加

重,需要特殊处理者,退出本路径。

3.出现皮肤过敏等并发症,需要特殊处理,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。

(十一)护理措施

1.卧硬板床,腰部制动3-5天。

2.护腰带固定腰部。

3.局部保暖。

4.症状缓解后,逐步加强腰肌锻炼。

(十二)入院指征

1.腰痛剧烈、非强迫姿势难以耐受。

2.活动受限,非他人协助而不能自理。

3.诊断明确,常规治疗不明显,适应牵引或其他治疗者。

—13—

二、急性腰扭伤中医基本诊疗路径门诊表单适用对象:第一诊断:急性腰扭伤(ICD-10编码:S33.501)

患者姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号:

发病时间: 年 月 日 门诊日期: 年 月 日

标准门诊日≤14天 实际门诊日: 天

时间年 月 日

(第1天)年 月 日

(第2~10天)年 月 日

(第11~14天)

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、完成体格检查

□完成中医征候指标和病情情况

评价

□完成初步诊断

□制定治疗方案

□完成门诊病历

□腰椎正侧位X线片

□腰椎CT、MRI检查(必要时)

□手法治疗

□中医辨证治疗

□针灸治疗

□中药敷贴

□物理治疗

□对症治疗

□其他治疗

□健康宣教

□明确诊断及诊疗评估

□根据病情变化及时调整治疗方案

□必要时,请上级医师指导诊治

□手法治疗

□中医辨证治疗

□中药敷贴

□物理治疗

□针灸治疗

□对症治疗

□其他治疗

□健康宣教

□上级医师明确指导治疗及诊疗评估

□根据病情变化及时调整治疗方案

□中医辨证治疗

□手法治疗

□中药敷贴

□物理治疗

□针灸治疗

□对症治疗

□其他治疗

□健康宣教

□指导患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

护理

工作

责任

护士

签名

医师

签名

—23—

经期延长病(功能失调性子宫出血,简称功血)中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适用于西医诊断为功能失调性子宫出血(主要指有

排卵型功血中的黄体萎缩不全)的门诊患者。

一、经期延长病(功能失调性子宫出血)中医基本诊疗路径标准门诊流

程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为经期延长病(TCD编码:BFY060)。

西医 诊 断:第 一 诊 断 为 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 (ICD-10 编 码:

N93.801)。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断:参照《中药新药临床研究指导原则》卫生部发布.1993

年,中华医学会中医妇科专业委员会编著《中医妇科诊疗指南》。

(2)西医诊断:参照《中药新药临床研究指导原则》卫生部发布.2002

年,《临床诊疗指南-妇产科学分册》中华医学会编著.人民卫生出版社

.2011年,《妇产科学》.乐杰主编.人民卫生出版社.2009年。

2.证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《经期延长病(功能失

调性子宫出血)中医临床路径(试行)》。

经期延长病(功能失调性子宫出血)临床常见证候:

血瘀证:经行时间延长,量或多或少,经色紫黯,有块;经行小腹疼痛,

拒按;舌紫黯或有瘀点,脉弦涩。

—33—

阴虚血热证:经行时间延长,量少,色鲜红,质稀,无血块;咽干口燥,或

见潮热颧红,或手足心热;舌红,苔少,脉细数。

湿热瘀阻证:经行时间延长,量不多,或色黯如败酱,质黏腻,或带下量

多,色赤白或黄;或下腹热痛,舌红,苔黄腻,脉濡数。

气虚证:经血日久淋漓不尽;血色淡,质清稀;面色晄白,神疲气短,或

面浮肢肿,小腹空坠,四肢不温,纳呆便溏;舌质淡胖,边有齿痕,苔白,脉沉

弱。

(三)治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《经期延长病(功能失

调性子宫出血)中医临床路径(试行)》。

1.西医诊断为经期延长病(功能失调性子宫出血)。

2.患者适合并接受中药治疗。

(四)标准治疗时间:3个月经周期为一疗程。对于痊愈病例,停药后

进行2个月经周期随访。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合经期延长病(功能失调性子宫出血)。

2.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间不需特殊处理也不影响第

一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

3.子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症和巧克力囊肿、生殖器炎症

等生殖器官器质性病变引起的月经失调患者,以及宫内节育器引起者,不

进入本路径。

4.合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神

病患者,不进入本路径。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候

的动态变化。

—43—

(七)门诊检查项目

1.必需的检查项目

(1)妇科检查。

(2)妇科超声。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如血常规、基础体温测定、

内分泌检测、子宫内膜组织学检查、宫腔镜检查及宫颈黏液结晶检查、阴道

脱落细胞学检查等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)血瘀证:治法:活血化瘀、固冲调经;方药:桃红四物汤合失笑散加

减:桃仁10g、茜草10g、熟地黄10g、白芍10g、当归10g、川芎6g、炒蒲黄

10g、丹皮10g、甘草6g。

加减:①出血期:加棕榈炭10g、血余炭10g;②如伴小腹疼痛,加赤芍

6g、田三七粉3g。

中成药:①出血期:裸花紫珠颗粒(1袋/次,3次/日);②非出血期:益

母草颗粒(1袋/次,3次/日)。

(2)阴虚血热证:治法:养阴清热、养血调经;方药:两地汤合二至丸加

减:生地10g、地骨皮10g、玄参10g、白芍10g、麦冬12g、阿胶6g、女贞子

10g、旱莲草15g、生甘草6g。

加减:①出血期:仙鹤草15g、炒地榆10g、生牡蛎15g;②如兼气虚,加

生黄芪15g、党参10g、淮山15g。

中成药:①出血期:裸花紫珠颗粒(1袋/次,3次/日);②非出血期:六

味地黄丸(6g/次,2次/日)。

(3)湿热蕴结证:治法清热利湿、止血调经;方药:固经丸加减:生地

10g、丹皮10g、白芍10g、黄芩10g、黄柏10g、香附10g、赤芍10g、金银花

10g、鱼腥草15g、败酱草15g、茯苓10g、甘草6g。

—53—

加减:①出血期:加茜草根15g、炒地榆15g、藕节炭15g;②如白带量

多,加黄柏10g、土茯苓15g、白芷10g。

中成药:①出血期:裸花紫珠颗粒(1袋/次,3次/日);②非出血期:妇

乐颗粒(1袋/次,2次/日)。

(4)气虚证:治法:补气健脾、固冲调经;方药:补中益气汤加减:人参

5g(或党参15g)、黄芪15g、白术10g、当归10g、升麻10g、陈皮6g、云苓

10g、淮山15g、白芍10g、熟地黄10g、红枣5枚、炙甘草6g。

加减:①出血期:加艾叶炭10g、乌贼骨15g、五倍子6g、煅龙牡各15g;

②如头晕、心悸、失眠多梦,加何首乌15g,桂圆肉5g,酸枣仁10g。

中成药:①出血期:宫血宁胶囊(2粒/次,3次/日);②非出血期:补中

益气丸(6g/次,2次/日)。

2.针灸治疗

(1)针法:取关元、隐白、地机、三阴交等穴。实热加血海、水泉;阴虚加

内关、太溪;气虚加脾俞、足三里。

(2)灸法:艾灸百会穴、大敦穴(双)、隐白穴(双)。

3.本病属有排卵型功血中的黄体萎缩不全。如中药治疗2~3个疗

程效果不显,可考虑配合西医激素治疗,具体方法如下:(1)黄体酮胶囊:月

经周期黄体期(月经周期第16天开始)用药:4片(200mg)/日,连用10天

停药,连用3个月经周期;(2)戊酸雌二醇:1mg/日,月经周期第5天开始

服用,连用5-7天,以促进卵泡发育,连用3个月经周期。

(九)完成路径标准

月经经期时间缩短或恢复正常。

(十)有无变异及原因分析

1.治疗期间病情加重,需要特殊处理,可导致治疗时间延长、费用增

加。

2.出现严重并发症,不能完成路径,退出本路径。

—63—

3.治疗期间出现其他疾病需要治疗,退出本路径。

4.由于患者自身原因无法完成路径时,退出本路径。

转诊流程:

一般情况下,本病不需要转诊治疗。如有必要,可以请上级医院医师

指导诊治。

收本院住院:

一般而言,本病不需住院治疗。如在治疗过程中病情有变化需住院治

疗,则收住入院诊治。

—73—

二、经期延长病(功能失调性子宫出血)中医基本诊疗路径门诊表单适用对象:第一诊断为经期延长病(功能失调性子宫出血)(TCD编码:BFY060,ICD-10编码:N93.801)

患者姓名 性别:女 年龄: 门诊号:

进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日

标准治疗时间:3个月经周期 实际治疗时间: 天

时间年 月 日

第1天

年 月 日

第1个月经周期结束后

年 月 日

第2个月经周期结束后

年 月 日

第3个月经周期结束后

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□中医四诊信息采集

□进行患者病情程度评估

□进行必要的辅助检查

□妇科检查

□超声检查

□完成初步诊断

□中医辨证

□确定治疗方法

□辨证口服中药汤剂或中

成药

□针灸治疗

□完成首诊门诊病历

□与患者或家属沟通,交代病情及注意事项。

□中医四诊信息采集

□注意证候变化

□根据病情变化调整治疗

方案

□完成复诊记录

□中医四诊信息采集

□注意证候变化

□根据病情变化调整治疗

方案

□完成复诊记录

□中医四诊信息采集

□根据治疗情况进行必要

的辅助检查

□完成复诊门诊记录

□疗效评估

□制定随访计划

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

护理

工作

责任

护士

签名

医师

签名

—83—

踝关节扭伤中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适用于西医诊断为踝关节扭伤的门诊患者。

一、踝关节扭伤的中医基本诊疗路径标准门诊流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为踝关节扭伤(TCD编码:BGS000)。

西医诊断:第一诊断为踝关节扭伤(ICD-10编码:S93.401)。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

参照国家中医药管理局《中医骨伤科病症诊断疗效标准》(ZY/T

001.9-94)和《临床骨伤科学》(孙树椿、孙之镐主编,人民卫生出版社,

2006年)所述诊断标准进行诊断。

(1)有明显的踝关节扭伤史;

(2)伤后踝部疼痛、肿胀、活动障碍;

(3)可有明显的皮下瘀斑或皮肤青紫;

(4)患者呈跛行步态;

(5)内翻损伤者外踝前下方压痛明显,内翻应力实验阳性;

(6)外翻损伤者内踝前下方压痛明显,外翻应力实验阳性;

(7)X线片:踝关节无骨折及明显脱位;内、外踝处可有小骨片撕脱。

必要时须加照应力位X片,观察踝穴的对称性或行踝关节造影(可在血肿

麻醉下进行);

(8)若经临床检查和X线片检查高度怀疑踝关节韧带损伤,为了解损

伤的程度,患者经济允许可行踝关节 MRI检查。

2.病情分类

—93—

结合中医骨伤理论、外伤机制和临床四诊的表现,可分为:

(1)内翻损伤:此型临床最多见,这是与踝关节的解剖特点有关。维持

踝关节内侧稳定的三角韧带远比维持踝关节外侧稳定的跟腓韧带、距腓前

韧带、距腓后韧带结实的多,而且外踝要比内踝长1~2cm。受伤时踝关节

极度内翻,踝关节外侧疼痛、肿胀、皮下青紫,外踝前缘、下缘压痛明显,踝

关节活动受限,X线片有时可见到外踝尖处有小骨片撕脱。

(2)外翻损伤:踝关节极度外翻位损伤,踝关节内侧处疼痛、肿胀、皮下

青紫,内踝周围压痛明显,踝关节活动受限,X线片踝关节多无异常,有时

需要加照外翻应力位片。

3.证候诊断

(1)血瘀气滞证:损伤早期,踝关节疼痛,活动时加剧,局部明显肿胀及

皮下瘀斑,关节活动受限。舌红边瘀点,脉弦。

(2)筋脉失养证:损伤后期,关节持续隐痛,轻度肿胀,或可触及硬结,

步行欠力。舌淡,苔白,脉弦细。

(三)治疗方案的选择

以中医治疗方法为主,主要有手法治疗、固定治疗、中药内服外敷、其

他外治法等。

1.诊断明确,第一诊断为踝关节扭伤(无骨折、脱位)。

2.患者适合并接受中医门诊治疗。

(四)标准治疗时间为≤28天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合踝关节扭伤的患者。

2.内翻位或外翻位X线片检查,踝关节无骨折、脱位,或内外踝尖处

有小撕脱骨折。踝关节间隙不对称。

3.足部无其它畸形。

4.除外皮肤疾病、严重心脑血管、糖尿病等影响治疗的疾病。

—04—

5.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在治疗期间既不需特殊处理,

也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

6.踝关节扭伤合并有踝关节骨折、脱位等,需进行其他手术治疗者,

不进入本路径。

(六)中医症候学观察

损伤早期,踝关节疼痛,活动时加剧,局部明显肿胀及皮下瘀斑,关节

活动受限。舌红边瘀点,脉弦,为气滞血瘀之证;随着治疗的进展,踝关节

疼痛明显缓解,肿胀减轻,踝关节可触及硬结,步行欠力,舌淡,苔白,脉弦

细,为晚期筋脉失养证。

(七)门诊检查项目

1.必需的检查项目

踝关节应力位(内翻或外翻)正、侧X线片。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如踝关节CT、核磁共振、

踝关节造影、心电图、血常规、尿常规、血糖、凝血四项等。

(八)治疗方法

1.外治法

(1)手法治疗

采用踝关节筋伤手法,以“轻、巧、柔、和”为原则,以外踝扭伤为例,患

者侧位或侧卧位,伤肢在上,助手握住伤肢小腿下端。医者双手握住踝部

下方,双手拇指按在伤处。医者与助手在相对抜伸下摇晃踝部数次,同时

拇指在伤处揉捻,在抜伸下内翻踝部后再外翻,同时拇指在伤处戳按。

恢复期或陈旧性踝关节扭伤者,手法宜重,特别是血肿机化,产生粘

连,踝关节功能受损的患者,则可施以牵引摇摆,摇晃屈伸等法,以解除粘

连,恢复其功能。

(2)应力位弹性绷带或矫形支具固定治疗

损伤早期或理筋手法之后,可将踝关节固定于损伤韧带的松弛位置。

—14—

若为韧带断裂者,可用石膏管型或矫形支具固定,内侧断裂固定于内翻位,

外侧断裂固定于外翻位,6周后解除固定下地活动。并坚持腓骨肌锻炼,

垫高鞋底的外侧缘。

若为韧带的撕裂伤者可局部外敷活血散瘀膏(江西省中医院院内自制

剂),外用弹性绷带固定。外翻损伤固定于内翻位,内翻损伤固定于外翻

位,一般固定2-4周。

(3)练功疗法治疗

外固定之后,应尽早练习跖趾关节屈伸活动,进而可做踝关节背屈、跖

屈活动。肿胀消退后,可指导做踝关节的内翻、外翻的功能活动,以防止韧

带粘连,增强韧带的力量。

(4)中药外洗治疗

损失早、中期外固定后踝关节仍有肿胀、疼痛为主者,治以活血化瘀、

消肿止痛。可用以下中药熏洗患处:桃仁、红花、生地、木通、五加皮、路路

通、大黄、当归、羌活、独活等加减。

损伤后期踝关节持续隐痛,轻度肿胀为主,治以活血壮筋、止痛消肿。

可用以下中药熏洗患处:海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、路路通、川芎、

红花、威灵仙、陈艾、甘草、伸筋草。

(5)中药敷贴治疗:应用跌打外敷散、活血散瘀膏(江西省中医院院内

自制剂)等活血化瘀、通络止痛类中药膏药等敷贴患处;如患处肤温较高,

自觉患处发热者,或青壮年踝关节扭伤肿痛较剧者,可应用活血散瘀膏加

金黄膏或活血散瘀膏加玉露膏(江西省中医院院内自制制剂)外敷患处。

(6)针灸治疗:主穴取阳陵泉,配穴取悬钟、三阴交、昆仑、解溪、压痛点

等。

(7)其它外治法

①局部可用红外线、微波治疗仪、中药封包等物理治疗。

②踝部损伤的中后期,关节仍疼痛,压痛较局限者,可用曲安奈德

—24—

40mg加利多卡因2ml做痛点局部封闭治疗,每周治疗一次,2-3次为一

疗程。

2.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)血瘀气滞证

治法:活血祛瘀,消肿止痛。

方药:桃红四物汤加减。川牛膝15g,木瓜10g,防已10g,茜草10g,泽

兰10g,虎杖根20g,没药10g。桃仁10g,红花10g中成药:活血止痛胶囊、接骨七厘片等。

(2)筋脉失养证

治法:滋补肝肾,养血壮筋。

方药:补肾壮筋汤加减。当归10g,川芎10g,炒白术15g,熟地20g,茯

苓15g,当归10g,丹参15g中成药:仙灵骨葆胶囊等。

3.护理

(1)观察固定后末梢血运。

(2)及时调整外固定物松紧度。

(3)指导患者进行功能锻炼。

(4)抬高患足。

(九)完成路径标准

1.踝关节疼痛、肿胀缓解或消失。

2.踝关节处无压痛,跖屈、背伸、内翻、外翻等活动良好。

3.踝关节应力位X线片复查踝穴完整,关节间隙对称。

(十)有无变异及原因分析

1.因并发皮肤疾病、药物过敏或不适应外固定等导致治疗时间延长,

治疗费用增加者,退出本路径。

2.合并有心脑血管、糖尿病等其他内科疾病者,治疗期间病情加重,

—34—

需特殊处理者,退出本路径。

3.经治疗后踝关节疼痛加重、经 MRI证实韧带断裂时,须改复杂手

术治疗者,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。

—44—

二、踝关节筋伤中医基本诊疗路径表单适用对象:第一诊断为踝关节扭伤(TCD:BGS000;ICD10:S93.401)

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:

进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日

标准治疗时间为≤28天 实际治疗时间: 天

日期年 月 日

(第1天)年 月 日

(第2-3天)年 月 日

(第3-7天)

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与完成体格检查

□照射应力位X线片,必要时

加照CT或 MRI□完成中医征候指标和病情情

况评价

□初步拟定治疗方案

□完成门诊病历

□询问足趾端血运情况

□完成中医征候指标和病情情况评价

□确定是否出路径

□根据病情可查相关指标

□继续固定治疗,根据证候变化调

整辨证用药

□询问踝关节疼痛变化情况

□完成中医征候指标和病情情况评价

□确定是否出路径

□根据病情可查相关指标

□调整外固定松紧度,根据证候变化调

整辨证用药

中医综合治疗

□根据辨证使用中药汤药口服

□根据辨证使用中成药

□根据皮损情况配合合适的外

治法(外覆药物/绷带/支具夹

板、物理治疗等)

□健康宣教

□中药汤药口服

□中成药

□更换外敷中药、调整固定松紧度

□健康宣教

□中药汤药口服

□中成药

□再次更换外敷中药、调整固定松紧度

□健康宣教

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

□无 □有,原因:

1.2.

护理

工作

责任

护士

签名

医师

签名

—54—

腰椎间盘突出症中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适用于西医诊断为腰椎间盘突出症(急性期)的住院

患者。

一、腰椎间盘突出症中医基本诊疗路径标准住院流程

(一)适用对象

诊断:腰椎间盘突出症(ICD-10编码:M51.202)。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断:参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国

行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)。

(2)西医诊断:参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人

民卫生出版社,2009年)。

2.疾病分期

(1)急性期;

(2)缓解期;

(3)康复期。

3.证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医

诊疗方案(试行)》。

腰椎间盘突出症临床常见证型:

血瘀气滞证

寒湿痹阻证

湿热痹阻证

—64—

肝肾亏虚证

(三)治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医

诊疗方案(试行)》。

1.诊断明确,第一诊断为腰椎间盘突出症。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤21天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合腰椎间盘突出症(TCD编码:BNS050、ICD-10

编码:M51.202)且为急性期。

2.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第

一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

3.有以下情况者不能进入本路径:

(1)有明确手术指征者;

(2)合并严重发育性椎管狭窄或其它严重畸形者;

(3)体质较弱,或者孕妇等;

(4)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;

(5)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点,注意证候动

态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT。

(2)血常规、尿常规、便常规。

(3)肝功能、肾功能、血糖。

—74—

(4)心电图。

(5)胸部X线片。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如血糖、腹部、泌尿系、妇

科B超、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。

(八)治疗方法

1、针灸推拿治疗

(1)针刺疗法:

①主穴:腰阳关、腰夹脊穴、环跳、委中。

②配穴:大肠俞、关元俞、腰俞、命门、承山、阳陵泉、悬钟、昆仑等。腰

痛甚者加用芒针疗法和电针夹脊穴。

随证加减:经络辨证为督脉证者配至阳、腰俞、命门等,膀胱经证者配

大肠俞、关元俞、承山、昆仑等,胆经证者配阳陵泉、悬钟等;脏腑辨证为寒

湿证、血瘀证、肝肾亏虚证偏阳虚患者行热敏灸疗法;血瘀证、湿热证患者

取针后阿是穴刺络拔罐。

③操作方法:(1)普通针刺操作:针刺穴位常规消毒后,1.5寸毫针直

刺或斜刺,局部取穴平补平泻,远端循经取穴针刺辨证补法或泻法,留针

30分钟,每日一次。(2)芒针操作规范:选出消毒好的长为100mm,

φ0.30mm的芒针,局部穴位消毒,先横刺腰俞,针尖透向命门穴,再直刺环

跳穴3~5寸,使针感放射至足外侧,病变部位在L5~S1,则取秩边直刺3

~5寸,使针感放射至大趾,留针20~30分钟,每日一次。(3)电针夹脊穴

操作规范:病人取俯卧位或侧卧位,选取突出平面的夹脊穴及下一节段相

对应的夹脊穴,穴区皮肤常规消毒后,用2寸毫针快速进针,直刺1-1.5

寸,使其针感传导,并用电针仪给予电刺激,连续波,每次治疗30分钟,每

日一次。

(2)热敏灸疗法:于热敏腧穴部位(高发部位为腰骶部及下肢部)进行

温和灸,直至热敏现象消失为度,每日一次。

—84—

操作方法:根据上述穴位出现热敏化的不同,按下述步骤分别依序进

行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法施灸操作:先行回旋灸2分钟温热局部

气血,继以雀啄灸1分钟加强敏化,循经往返灸1分钟激发经气,再施以温

和灸发动感传、开通经络。

a、腰骶部区域热敏化穴单点温和灸,患者自觉感到热感向深部深透及

向四周扩散并沿一定路线传至下肢或自觉麻木感,灸至感传消失;

b、至阳、关元俞(双)T形温和灸,患者自觉热感深透至胸腔且热感沿

督脉传至腰骶部,灸至感传消失;

c、委中、委阳穴单点温和灸,患者自觉热感穿过皮肤透到深部且热感

沿大腿后侧传至腰骶部,灸至感传消失;

d、阳陵泉、昆仑穴双点温和灸,部分患者的感传可直接到达腰骶部,如

感传仍不能上至腰骶部者,再取一支点燃的艾条放置感传所达部位的近心

端点,进行温和灸,依次接力使感传到达腰骶部,最后将两支艾条分别固定

于阳陵泉-腰骶部或昆仑-腰骶部进行温和灸,灸至感传消失。

(3)力敏推拿疗法:于躯干部、下肢部等处探查力敏腧穴,进行提捏、按

揉手法操作5分钟,继以弹拨推拿手法治疗5分钟,并行轻揉法5分钟。

每次治疗共15分钟,每日一次。

2.辨证选择中药汤剂或中成药

(1)血瘀气滞证:

治法:行气活血,祛瘀止痛。

推荐方药:逐瘀止痛汤加减。丹参、当归、牛膝、枳壳、三七、红花、没

药、五灵脂、酒大黄、骨碎补、续断、元胡、香附、土鳖虫。

中成药:七厘散、大七厘胶囊等。

(2)寒湿痹阻证:

治法:温经散寒,祛湿通络。

推荐方药:独活寄生汤加减。独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、羌活等。

—94—

中成药:独活寄生丸(蜜丸)、腰痛宁胶囊等。

湿热痹阻证:

治法:清利湿热,通络止痛。

推荐方药:加味二妙散加减。苍术、黄柏、防己、车前子、萹蓄、蚕沙、泽

泻、忍冬藤、赤芍、伸筋草、地龙、木瓜等。

中成药:风湿马钱片等。

肝肾亏虚证:

治法:补益肝肾,通络止痛。

推荐方药:补肾壮筋汤加减。当归、熟地黄、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、

杜仲、白芍、青皮、五加皮。

中成药:壮骨关节丸等。

3.腰椎牵引治疗:电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式。

4.物理治疗:激光红外线照射、蜡疗、中药离子导入、电脑中频、电磁

疗法等。

5.运动疗法:“五点式”、“飞燕式”、“游泳疗法”、“仰卧架桥”等方法。

6.其它治疗:在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神

经根炎症药物等对症治疗。

(九)出院标准

1.腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。

2.日常生活及工作能力基本恢复。

3.没有需要住院治疗的并发症。

4.按照JOA评价标准:治疗改善率≥50%。

(十)有无变异及原因分析

1.治疗过程中病情进一步加重,出现下肢放射痛或麻木加重,需要延

长住院时间,增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致

—05—

住院时间延长、费用增加,退出本路径。

3.出现下肢神经明显损伤等并发症,需要特殊处理,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。

二、转诊流程

(一)向上级医院转诊

1、转诊指征

(1)疑为椎间盘髓核巨大突出或脱出需进一步行 MRI检查以确诊的

患者;

(2)疑为其他内科疾病而致腰痛需进一步确诊者;

(3)疑为脊神经根损害,需肌电图检查协助定位诊断和鉴别诊断者。

2、安全转诊方法、步骤

可在患者知情同意下,行电话预约或网络会诊等方式,与上级医院相

关科室取得联系,汇报病史、病情。在上级医师指导下,与患者签订转诊协

议,转上级医院进行进一步检查治疗。

(二)转回基层医疗机构诊治

经上级医院进一步检查确诊为腰椎间盘突出症者可转回基层医院治

疗。

—15—

三、腰椎间盘突出症中医基本诊疗路径住院表单适用对象:腰椎间盘突出症(ICD-10编码:M51.202)

患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:

住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日

标准住院日:≤21天 实际住院日: 天

时间年 月 日(第1天)

年 月 日(第2-7天)

年 月 日(第8-12天)

主要诊疗工作

□询问病史、体格检查

□下医嘱开出各项检查单

□完成入院记录初步诊断

□初步拟定诊疗方案

□密切观察基础疾病,必要时请专科会诊

□实施各项实验室检查和影像学检查

□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗

□向家属交代病情和治疗注意事项

□上级医师查房明确诊断及诊疗评估

□根据患者病情变化及时调整治疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱

□专科护理常规

□饮食调摄

□卧床休息

□疾病分期

□辨证分型

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□腰椎牵引疗法

□物理治疗:□运动疗法

□其他治疗方法临时医嘱

□血、尿、便常规

□腰椎X线片、CT□生化检查

□心电图

□胸部X线片

□对症治疗

长期医嘱

□专科护理常规

□分级护理

□饮食调摄

□卧床休息

□疾病分期:□辨证分型:□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□中药汤剂辨证口服:□中成药辨证口服:□中药辨证外治:□腰椎牵引疗法

□物理治疗:□运动疗法

□其他治疗方法

□双向转诊临时医嘱

□必要时相关科室会诊

□对症治疗

长期医嘱

□专科护理常规

□分级护理

□饮食调摄

□卧床休息

□疾病分期:□辨证分型:□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□中药汤剂辨证口服:□中成药辨证口服:□中药辨证外治:□腰椎牵引疗法

□物理治疗:□运动疗法

□其他治疗方法

□双向转诊临时医嘱

□必要时复查异常项目

□必要时相关科室会诊

□对症治疗

护理工作

□入院介绍

□入院健康教育、饮食指导

□介绍检查前注意事项

□执行诊疗护理措施

□按医嘱完成护理操作、日常治疗

□完成常规生命体征监测

□功能指导训练

□按医嘱执行护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

□功能指导训练

病情变异记录

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

责任护士签名

医师签名

—25—

时间年 月 日

(第13-18天)年 月 日

(第19-20天)年 月 日

(出院日第21天)

主要诊疗工作

□分析总结临床治疗效果。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

重

点

医

嘱

长期医嘱:□专科护理常规

□分级护理

□饮食调摄

□卧床休息

□疾病分期

□辨证分型

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□中药汤剂辨证口服

□中成药辨证口服

□中药辨证外治

□腰椎牵引疗法

□物理治疗

□运动疗法

□其他治疗方法

□双向转诊临时医嘱:

□必要时复查异常项目

□必要时相关科室会诊

□对症治疗

长期医嘱:□专科护理常规

□分级护理

□饮食调摄

□卧床休息

□疾病分期

□辨证分型

□针刺疗法

□热敏灸疗法

□力敏推拿疗法

□中药汤剂辨证口服

□中成药辨证口服

□中药辨证外治

□腰椎牵引疗法

□物理治疗

□运动疗法

□其他治疗方法临时医嘱:

□必要时复查异常项目

□必要时相关科室会诊

□对症治疗

长期医嘱:□停止所有长期医嘱

临时医嘱:□开具出院医嘱

□出院带药

护理工作

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

□功能指导训练

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

□功能指导训练

□协助办理出院手续

□送病人出院。□交代出院后注意事项

□功能指导训练

病情变异记录

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

责任护士签名

医师签名

—35—

胃脘痛(慢性胃炎)中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适合于西医诊断为慢性非萎缩性胃炎(慢性浅表性

胃炎)、慢性萎缩性胃炎的患者。

一、胃脘痛(慢性胃炎)中医基本诊疗路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为胃脘痛(TCD编码:BNP010)。

西医诊断:第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码:K29.502)。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中

医药学会脾胃病分会,2009,深圳)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”

(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原

则》(2002年)

(2)西医诊断标准:参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病

学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006)。

2.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)

诊疗方案”。胃脘痛(慢性胃炎)临床常见证候:

(1)肝胃气滞证:胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或

加重,嗳气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。

(2)肝胃郁热证:胃脘饥嘈不适或灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口

苦,大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。

(3)脾胃湿热证:脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,

—45—

恶心欲呕,舌质红,苔黄腻脉滑或数。

(4)脾胃气虚证:胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,饮食不慎后易加重

或发作,纳呆,疲倦乏力,少气懒言,四肢不温,大便溏薄,舌谈或有齿印,苔

薄白,脉沉弱。

(5)脾胃虚寒证:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或

加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚

弱。

(6)胃阴不足证:胃脘灼热疼痛,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,

大便干结,舌红少津或有裂纹,苔少或无,脉细或数。

(7)胃络瘀阻证:胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,黑便,面色暗滞,舌

质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。

(三)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)

诊疗方案”、

“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共

识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)。

1.诊断明确,第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤28天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合胃脘痛(TCD编码:BNP010)、慢性胃炎(ICD-

10:K29.502)的患者。

2.伴有其他疾病,但住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的

临床路径流程实施时,可以进入本路径。

3.合并重度胃黏膜异型增生者,不进入本路径。

(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、

—55—

舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

(2)感染性疾病筛查(乙肝)

(3)肝功能、肾功能、血糖

(4)心电图、胸部X线片

(5)腹部超声

(6)胃镜及病理组织学检查

(7)幽门螺旋杆菌检查:快速尿素酶法,或14C尿素酶呼气试验。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如胃泌素、胃壁细胞抗体、

胃蛋白酶原;上消化道气钡双重造影;血清肿瘤标志物、血沉;缺铁贫血6

项、血清叶酸+维生素B12;胃动力检查;心肌酶等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

(1)肝胃气滞证

治法:疏肝理气.

推荐方药:柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、

木香、炙甘草。

中成药:气滞胃痛颗粒(片)、胃苏颗粒、舒肝丸(蜜丸、水蜜丸、水丸、浓

缩丸)、逍遥丸(蜜丸、水蜜丸、浓缩丸、颗粒)、木香顺气丸(颗粒)等。

(2)肝胃郁热证

治法:疏肝清热

推荐方药;化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、白芍、青皮、陈皮、黄连、

吴茱萸、丹皮、栀子、炙甘草。

中成药:加味左金丸、丹栀逍遥丸等。

—65—

(3)脾胃湿热证

治法:清热化湿

推荐方药:黄连温胆汤加减。选用黄连、法半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹

茹、黄芩、滑石、厚朴、白蔻仁。

中成药:三九胃泰颗粒、黄连上清丸(蜜丸、水蜜丸、水丸、浓缩丸、片、

胶囊颗粒)、香连化滞丸(蜜丸、水丸)等。

(4)脾胃气虚证

治法:健脾益气

推荐方药:香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、

法半夏、炙甘草。

中成药:香砂六君丸(水丸、浓缩丸)、香砂养胃丸(蜜丸、水蜜丸、浓缩

丸、颗粒)、归脾丸(蜜丸、水蜜丸、浓缩丸)、参苓白术丸(散)、补中益气丸

(蜜丸、水蜜丸、浓缩丸)、参附注射液等。

(5)脾胃虚寒证

治法:温中健脾

推荐方药:黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法

半夏、陈皮、党参、炙甘草。

中成药:温胃舒片、附子理中丸(片)、香砂养胃丸(颗粒、片)、参附注射

液等。

(6)胃阴不足证

治法:养阴益胃

推荐方药:沙参麦冬汤合芍药甘草汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、

玉竹、白芍、百合、乌药、佛手、炙甘草。

中成药:生脉饮(颗粒)。

(7)胃络瘀阻证

治法:活血通络

—75—

推荐方药:丹参饮合失笑散加减,选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵

脂、三七粉(冲服)、元胡、当归等。

中成药:元胡止痛片(胶囊、颗粒)血府逐瘀丸、胃复春、香丹注射液(小

容量注射液)等。

2.针灸治疗:可根据不同证型选用不同的穴位及方法。

3.其他疗法:根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、

穴位埋线、拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗

法。

4.护理:辨证施护。

(九)出院标准

1.胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。

2.若病人接受胃镜复查,较治疗前好转。

(十)有无变异及原因分析

1.住院期间病情加重,并发或合并贫血、HP感染、严重焦虑及抑郁

时,需进行相应检查和治疗,导致住院时间延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致

住院时间延长、费用增加。

3.住院期间出现其他严重疾病时,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。

—85—

二、胃脘痛(慢性胃炎)中医基本诊疗路径住院表单适用对象:第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)(TCD编码:BNP010;ICD-10编码:K29.502)

患者姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号: 住院号:

住院日期: 年 月 日 出院时间: 年 月 日

标准住院日:≤28天 实际住院日: 天

时间年 月 日(第1天)

年 月 日(第2~7天)

年 月 日(第8~14天)

主要诊疗工作

□询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□病情评估及相应量表测评

□完善辅助检查

□完成病历书写和病程记录

□签署胃镜检查知情同意书

□向患者或家属交代病情及注意事项

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□上级医师查房,根据病情调整治疗方案

□完成当日病程和查房记录

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□上级医师查房,根据病情调整治疗方案

□完成当日病程和查房记录

重

点

医

嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□清淡饮食

□口服中药汤剂、中成药

□针灸疗法

□其他疗法临时医嘱

□血常规+血型、尿常规、便常规+潜血

□感染性疾病筛查(乙肝)□肝功能、肾功能、血糖

□心电图、胸部X线片

□腹部超声

□胃镜及病理组织学检查

□幽门螺杆菌检测

□其他检查项目

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□清淡饮食

□口服中药汤剂、中成药

□针灸疗法

□其他疗法临时医嘱

□继续完善入院检查

□对症处理

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□清淡饮食

□口服中药汤剂、中成药

□针灸疗法

□其他疗法临时医嘱

□复查必要的检查项目

□对症处理

主要护理工作

□入院介绍、入院评估

□健康宣教

□指导进行相关检查

□饮食指导、心理护理

□护理常规

□完成护理记录

□观察病情变化

□指导胃镜检查前后饮食

□生活及心理护理

□护理常规

□完成护理记录

□观察检查后不适反应及体征

□生活及心理护理

□护理常规

□完成护理记录

病情变异记录

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

责任护士签名

医师签名

—95—

时间年 月 日

(第15~21天)

年 月 日

(第22~28天)

年 月 日

(出院日)

主要诊疗工作

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□上级医师查房,根据病情调整治疗方案

□完成当日病程和查房记录

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□上级医师查房,根据病情调整

治疗方案,确定出院时间

□完成当日病程和查房记录

□完成出院记录

□交代出院后注意事项,门诊随诊

□通知出院

重

点

医

嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□清淡饮食

□口服中药汤剂、中成药

□针灸疗法

□其他疗法

临时医嘱

□复查必要的检查项目

□对症处理

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□清淡饮食

□口服中药汤剂、中成药

□针灸疗法

□其他疗法

临时医嘱

□复查必要的检查项目

□对症处理

出院医嘱

□停长期医嘱

□出院带药

主要护理工作

□观察病情变化

□生活及心理护理

□饮食指导

□按时巡视

□观察病情变化

□生活及心理护理

□饮食指导

□按时巡视

□协助办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

责任

护士

签名

医师

签名

—06—

膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。

一、膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医基本诊疗路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为膝痹病(TCD编码:BNV090)

西医诊断:第一诊断为膝关节骨性关节炎(ICD-10编码:M17.901)

(二)诊断依据

1.疾病诊断

参照2007年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南》

(1)临床诊断

①症状:关节疼痛、僵硬、乏力和失用。

②体征:压痛、关节肿大、关节摩擦感、活动受限、畸形。

(2)影像学检查

X线检查:X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和

囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱

位。

(3)实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围,伴

有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及

抗核抗体阴性。

(4)具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛。

—16—

②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性

变、关节缘骨赘形成。

③关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml。

④中老年患者(≥40岁)。

⑤晨僵≤30min。

⑥活动时有骨擦音(感)。

综合临床、实验室及X线检查,符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或

①+④+⑤+⑥条,可诊断膝关节骨性关节炎。

(5)骨性关节炎的分级

根据 Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五

级:

0级:正常;

I级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;

II级:有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄;

III级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改

变,范围较小;

IV级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极

为明显,关节肥大及明显畸形。

2.疾病分期

(1)早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起

时尤重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动

可,X表现(0—Ⅰ级)。

(2)中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,

压痛、髌骨研磨试验(+),关节不稳,X线表现(Ⅱ—Ⅲ级)。

(3)晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压

痛、髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳,X表现为(Ⅳ)级。

—26—

3.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病(膝关节骨

性关节炎)诊疗方案”。

(1)肝肾亏虚、痰湿内蕴证:膝腿酸软无力,或绵绵作痛,常伴腰腿痛,

喜按喜揉,遇劳则甚,卧则减轻,常反复发作,脉沉细或沉弱无力。

(2)风寒湿痹证:膝关节重着、酸楚,疼痛,或有关节肿胀,甚至屈伸不

利,痛处多固定,亦游走,每遇阴雨天或感寒后加剧,皮色不红,触之不热,

苔薄白,脉弦紧。

(3)风湿热痹证:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,

得冷则舒为特征,可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑

数。

(4)瘀血闭阻证:膝关节疼痛,拒按,或胀痛不适,或痛如锥刺,日轻夜

重,或持续不解,活动不利,甚则不能转侧,面晦唇暗,舌质隐青或有瘀斑,

脉多弦涩或细数。病程迁延,常有外伤、劳损史。

(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作

组膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为膝痹病(膝关节骨性关节炎)

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤21天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合膝痹病(TCD编码:BNV090)和膝关节骨性关

节炎(ICD-10编码:M17.901)的患者。

2.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第

一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

3.各种保守治疗无效半年以上,X线片显示为晚期改变,有全膝置换

术指征者,不进入本路径。

—36—

(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、

舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、便常规+潜血

(2)肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能

(3)C-反应蛋白

(4)膝关节X线片

(5)心电图

(6)胸部透视或胸部X线片

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如骨代谢指标、ASO、类风

湿因子、血脂、膝关节 MRI、关节液检查等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂

(1)肝肾亏虚、痰湿内蕴证:滋补肝肾、强筋健骨,理气健脾、除湿化痰。

代表方剂:加味阳和汤(该方为全国名老中医许鸿照教授从虚入手,加

以变化,用于治疗膝骨性关节炎,经二十年临床观察及动物实验表明其行

之有效,自成一体)

方药:熟地15g 肉桂10g 麻黄10g 鹿角胶(烊化)10g木瓜8g 炮姜6g 白芥子10g 鸡血藤20g防己12g 甘草3g 白术15g 云苓20g

中成药:可酌情使用六味地黄丸、骨刺丸(水蜜丸)、仙灵骨葆胶囊等。

(2)风寒湿痹证:祛风散寒,除湿止痛。

代表方剂:独活寄生汤加减

方药:独活12g 防风6g 细辛3g 熟地20g寄生9g 秦艽9g 当归12g 白芍12g

—46—

川芎12g 牛膝6g 甘草6g 桂枝10g中成药:可酌情使用独活寄生丸(蜜丸)、正清风痛宁片、雷公藤多甙片

等。

(3)风湿热痹证:清热疏风,除湿止痛。

代表方剂:大秦艽汤加减

方药:秦艽15g 羌活6g 当归12g 甘草6g防风10g 白芷12g 熟地20g 茯苓15g石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活6g黄芩6g 生地15g 白术12g 细辛3g

(4)瘀血闭阻证:活血化瘀,舒筋止痛。

代表方剂:身痛逐瘀汤加减;

方药:桃仁6g 红花6g 当归10g 五灵脂6g地龙10g 川芎9g 没药6g 香附12g羌活12g 秦艽10g 牛膝12g 甘草6g

2.膝周软组织均衡手法

(1)体位:患者取仰卧位,膝关节屈曲30°左右,暴露膝关节,腘窝下垫

一软枕。

(2)准备手法:患者仰卧位,在髌周及内侧、外侧副韧带处寻找明显压

痛点,术者对膝关节周围用轻手法按揉数分钟,再着重对痛点处点揉按摩,

使用手法时用力宜由轻到重,再由重到轻,以增强镇痛作用。

①分筋理筋法 患者端坐在双连椅的一椅上,医者用拇指在患侧臀部

臀上皮神经、阔筋膜张肌、臀中肌的表面投影点顺向按压6-7次。在绝大

部分患者局部均可触及痛性索状物,有酸麻胀痛感或放射至膝部及小腿

部。再用拇指在髂前下棘股直肌起点部横向左右分拨5-6次,顺向理筋3

-4次。手法有轻至重,以病人能忍受为度。

②推散法 患者侧卧,患肢在上,伸直。医者用掌跟沿髂胫束走向顺

—56—

向推按5-6次,待患者改平卧位后再用掌跟沿缝匠肌及股内侧肌走向顺

向推按6-7次。

③弹拔揉按法 患者分别仰卧和俯卧。弹拔理按髂前上棘下缘股直

肌的起点,充分松解股四头肌的痉挛,继用拇指和食指揉按髌骨5-6次,

将髌骨向四周推拿,然后将髌骨向股骨髁软骨面上轻轻按压和摩擦,以增

加髌骨活动度。

④屈膝伸筋法 患者俯卧位,医者立于患侧,一手四指平放按压在患

肢腘窝部,另一手握住踝关节,将小腿向臀部屈膝加压5-6次。

⑤拍法 患者分别取仰卧位对于股四头肌充分拍击进行彻底放松。

(3)疗程:手法隔日施术一次,5次为一个疗程。一般3-6个疗程即

可收到满意疗效。

3.针灸治疗:

以常用穴位为基础,以平衡针灸疗法为依托,结合艾灸特色疗法,创立

温针灸治疗膝关节骨性关节炎。

①体位:坐位或仰卧位,膝关节屈曲90度。

②取穴:局部取穴:阳陵泉,阴陵泉,足三里,犊鼻穴,膝眼等。

远处取穴:昆仑,悬钟,三阴交,太溪等。

③针具:30号(针体直径:0.3mm),长2.5寸(针体长:65mm 或

40mm)不锈钢毫针(中研太和牌)。

④方法:进针前穴位皮肤碘伏消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤

进针,针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻

感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

⑤剂量:每次20分钟,每日1次。

⑥注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

4.针刀治疗:

[操作方法]:

—66—

个性化分析患者病情,明确患膝高应力点。于消毒处置室对患者病膝

关节常规碘伏消毒、铺无菌单,针对造成膝关节骨性关节炎功能障碍的高

应力点进行选择性的松解与解锁。这些高应力点主要包括:a、韧带(髌前

韧带止点,内、外副韧带起止点,髌骨斜束韧带起点);b、滑囊(髌上、下囊,

鹅足囊,腘窝囊等);c、关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢);d、

神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点)。

[松解法时注意事项]:一问(病史)、二查(功能)、三触(痛点及结节条

索)、四读(X线、CT或 MRI片)、五定位(疼痛患者定位疼痛神经属性)。

5.关节腔内治疗:使用玻璃酸钠注射液关节腔内注射,一周一次,连

续使用3-5次。

6.其他疗法:

(1)中药外敷 临床上运用我院自制的:金黄膏合活血散瘀膏及中药

“热奄包”治疗膝骨性关节炎急、慢性发作期具有显著疗效,具有活血通络

止痛之功效。

(2)耳穴治疗 根据全息医学理论,在临床实践中总结出双耳“膝痛

区”贴敷中药王不留行籽可有效改善膝部不适症状。同时配合相应脏器及

特点穴位反应点,可进一步缓解其它伴随症状。

方法:医用橡皮膏剪成6×6mm斜型方块,将经过炮制的中药王不留

行籽2-3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处,拇食二指分别按压耳穴,直至耳

廓酸胀、热痛、潮红,并活动膝部。

(3)中药足浴:

按病人辨证分型加减不同方药,具体参考辨证论治。

[基本处方]川芎20g 艾叶30g 牛膝30g 羌活15g独活15g 桂枝20g 桑枝20g 伸筋草30g透骨草30g 枳壳10g 海桐皮30g 威灵仙20g

[方法]煎水滤渣取汁,将药液倒入腿浴治疗器,每天泡腿1次,每次40

—76—

分钟。

7.运动疗法

(1)股四头肌等长收缩功能锻炼:直腿抬高(约30度),用力将腿伸直,

尽可能坚持,双腿交替进行,每次15~20分钟,每天3~5次。

(2)提踵训练:扶墙站立,脚跟抬起,脚尖站立,坚持20~30秒,双腿交

替进行。每次10~15分钟,每天3~5次。

(3)抱膝锻炼:仰卧位,将一侧膝关节屈曲,尽量贴向胸部,用双手将膝

关节固定15~30秒,然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行30~50

次,每天3次。

(4)坐位伸膝:坐在椅子上,逐渐将一条腿的膝关节伸直,并保持直腿

姿势,双腿交替进行,重复练习30~50次,每天3次。

8.护理:辨证施护。

(九)出院标准

1.肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失。

2.日常生活、工作能力基本恢复。

(十)有无变异及原因分析

1.在治疗过程中发生了病情变化,或辅助检查结果异常,需要复查和

明确异常原因,从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。

2.临床症状改善不明显,导致住院时间延长或退出本路径。

3.治疗过程中出现严重并发症时,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。

—86—

二、膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医基本诊疗路径住院表单适用对象:第一诊断为膝痹病(膝关节骨性关节炎)(TCD编码:BNV090、ICD-10编码:M17.901)

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:

住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日

标准住院日≤21天 实际住院日: 天

时间年 月 日(第1天)

年 月 日(第2-10天)

年 月 日(第11-20天)

年 月 日(第21天)

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查

□中医四诊信息采集

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成首次病程记录

□完成入院记录

□完成初步诊断

□对症处理

□向患者及家属交代病情和注意事项

□实施各项实验室检查和影像学检查

□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗

□向家属交代病情和治疗注意事项

□实施手法等治疗措施

□确定治疗方案

□关节腔内治疗

□防治并发症

□根据患者病情变化及时调整治疗方案

□上级医师查房与诊疗评估,明确出院时间

□关节腔内治疗

□运动疗法

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□交代出院注意事项、复查日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院

重

点

医

嘱

长期医嘱

□专科护理常规

□分级护理

□普食

□中药汤剂或相应中成药

□手法

□针灸

□外治法临时医嘱

□血常规、尿常规、便常规+潜血

□肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能

□C反应蛋白

□心电图

□胸部透视或胸部X线片

□膝关节X线片

□患者病情需要的其他检查

□对症处理

长期医嘱

□专科护理常规

□分级护理

□普食

□中药汤剂或相应中成药

□手法

□针灸

□外治法临时医嘱

□必要时复查异常项目

□根据患者具体情况确定其他检查

□对症处理

□关节腔内治疗

长期医嘱

□专科护理常规

□分级护理

□普食

□中药汤剂或相应中成药

□手法

□针灸

□外治法

□运动疗法临时医嘱

□根据患者具体情况确定其他检查

□对症处理

□关节腔内治疗

长期医嘱:□停止所有长期医嘱临时医嘱:□开具出院医嘱

□出院带药

主要护理工作

□入院介绍

□进行入院教育

□一般状况评估

□介绍各项检查前注意事项

□饮食、日常护理指导

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□专科护理指导

□关节功能锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□专科护理指导

□关节功能锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

□交代出院后注意事项

□协助办理出院手续

□送病人出院。

病情变异记录

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

责任护士签名

医师签名

—96—

骨痹(骨关节病)中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适合于西医诊断为骨关节病的患者。

一、骨痹(骨关节病)中医基本诊疗路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为骨痹(TCD编码:BNV090)西医诊断:第一诊断

为骨关节病(ICD-10编码:M19.991)

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊

断疗效标准》(ZY/T001.1-94)

①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛,屈伸、俯仰、转侧不利,轻

微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈。

②起病隐袭,发病缓慢,多见于中老年。

③局部关节可轻度肿胀,活动时关节常有喀刺声或摩擦声,严重者可

见肌肉萎缩,关节畸形,弯腰驼背。

④X线摄片检查示骨质疏松,关节面不规则、关节间隙狭窄、软骨下骨

硬化、以及边缘唇样改变,骨赘形成。

⑤查血沉、ASO、RF等与风湿痹、尪痹相鉴别。

(2)西医诊断标准:参照1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准及

2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。

①多见于中老年。

②多累及负重关节,如膝、髋、踝、脊柱等。

③累及的关节隐痛,活动或劳累后加重,休息后能减轻;或进而持续疼

—07—

痛,伴关节僵硬,活动后见好转,或有关节腔积液,后期关节肿胀增大,活动

受限、畸形,但无僵直。

④X线证实为退行性关节炎。

2.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹(骨关节病)诊

疗方案”。骨痹(骨关节病)临床常见证候:

(1)肝肾亏虚证:关节疼痛、肿胀、时轻时重、屈伸不利,或伴关节弹响,

腰膝酸软,腰腿不利,屈伸运动时疼痛加剧;或伴关节变形,筋肉萎缩,形寒

肢冷;或五心烦热、午后潮热,舌淡,或有瘀点、瘀斑,舌白或白腻,脉沉细或

沉细涩。

(2)寒湿痹阻证:肢体、关节酸痛,或关节局部肿胀,屈伸不利,局部畏

寒,皮色不红,触之不热,得热痛减,遇寒痛增,活动时疼痛加重;或伴腰膝

酸软,四肢乏力;或纳食欠佳,大便稀溏,小便清长,舌苔薄白或白滑,脉弦

紧或弦缓。

(3)湿热阻络证:关节红肿热痛、活动不利,拒按,局部触之灼热,发热,

口渴,烦闷不安;或伴腰膝酸软,四肢乏力,大便干结,小便黄,舌质红,苔黄

腻,脉濡数或滑数。

(4)痰瘀互结证:曾有外伤史,或痹痛日久,关节刺痛,掣痛,或疼痛较

剧,入夜尤甚,痛有定处;或伴肢体麻木,不可屈伸,反复发作,骨关节僵硬

变形,关节及周围可见瘀色,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细

涩。

(5)气血两虚证:关节酸沉,隐隐作痛,屈伸不利,肢体麻木,四肢乏力;

或伴形体虚弱,面色无华,汗出畏寒,时感心悸,纳呆,尿多便溏。舌淡,苔

薄白,脉沉细或细而缓。

(三)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹(骨关节病)诊

—17—

疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为骨痹(骨关节病)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤21天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合骨痹(TCD编码:BNV090)和骨关节病(ICD-

10编码:M19.991)的患者。

2.骨关节病放射学病情分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,骨关节病功能分级Ⅰ、Ⅱ、

Ⅲ级。

3.患者同时具有其他疾病,在住院期间无需特殊处理,也不影响第一

诊断临床路径

流程的实施时,可进入本路径。

(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、

舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、便常规。

(2)血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。

(3)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。

(4)受累关节X线片、胸部X线片。

(5)心电图。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如ASO、RF、AKA、APF、

CCP、抗核抗体谱、腹部超声、CT、MRI、关节液检查等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

(1)肝肾亏虚证:补益肝肾,强筋健骨。

—27—

代表方剂:独活寄生汤加减

独活10g 桑寄生12g 怀牛膝12g 杜仲10g秦艽10g 川芎6g 桂枝6g 细辛3g鸡血藤20g 骨碎补10g 当归12g 甘草3g中成药:六味地黄丸、骨刺丸(水蜜丸)、仙灵骨葆胶囊等

(2)寒湿痹阻证:散寒除湿,温经活络。

代表方剂:乌头汤合桂枝附子汤加减

附子(先煎)6g 黄芪20g 桂枝10g 白芍20g细辛3g 川芎10g 炙麻黄6g 羌活10g秦艽10g 独活10g 怀牛膝12g 甘草15g中成药:独活寄生丸(蜜丸)、正清风痛宁片、雷公藤多甙片等

(3)湿热阻络证:清热除湿,通络止痛。

代表方剂:四妙汤加减

黄柏10g 苍术10g 薏米仁30g 牛膝12g知母6g 忍冬藤12g 络石藤12g 豨签草30g透骨草12g 土茯苓15g 甘草3g 海桐皮12g中成药:小活络丸、大活络丸等

(4)痰瘀互结证:活血祛瘀,化痰通络。

代表方剂:化瘀通痹汤合薏苡仁汤加减

木瓜10g 丹参10g 鸡血藤20g 制乳香6g制没药6g 元胡10g 云苓15g 透骨草12g薏苡仁30g 白术10g 羌活6g 独活6g防风10g 当归10g 川芎6g 甘草3g中成药:血栓通胶囊、舒筋活血片等

(5)气血两虚证:益气养血,舒筋活络。

代表方剂:补中益气汤加减

—37—

黄芪12g 党参10g 白术10g 陈皮6g炙升麻10g 柴胡10g 当归12g 桂枝6g白芍20g 细辛3g 川芎6g 独活12g透骨草10g 淫羊藿10g 怀牛膝12g 甘草3g中成药:八珍丸、补中益气丸(蜜丸、水丸、浓缩丸)、人参再造丸(蜜丸)

等。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液。

灯盏细辛注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、疏血通注射液、川芎

嗪注射液、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液等。

(1)外治法:根据病情选用中药外敷、中药熏洗、中药薰蒸、中药离子导

入、穴位贴敷、外敷膏药等。

根据病情及临床实际,选择中药外敷:如我院自制的“跌打外敷散”,中

药薰蒸:如智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床,外敷膏药如:我院自制

金黄膏合活血散瘀膏等。

(2)针灸疗法:根据病情辨证选用毫针、铍针、火针、灸法、穴位注射等。

①体针:根据病情辨证循经取穴或局部取穴。

②灸法:根据病情辨证采用针灸、直接灸或间接灸等,可也选用多功能

艾灸仪治疗。

(3)手法治疗:根据不同部位的骨关节病选用不同的治疗方法,可配合

手法按摩治疗,可选用施氏十二字养生功、孙氏旋转手法等。

(4)其他疗法:根据病情需要选择拔罐、牵引、蜡疗等,配合各种外治治

疗仪进行治疗。还可选择长圆针解结法、钩活术等适宜技术。另外,药物

及保守治疗无效者,可行关节镜术、关节置换术、截骨矫形术、减压术及软

骨移植术等。

(5)康复训练:病情平稳后进行康复训练。

(6)护理:辨证施护。

—47—

(九)出院标准

关节疼痛、肿胀及关节活动不利等主要症状、体征有所改善。

(十)有无变异及原因分析

1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。

2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情

加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。

—57—

二、骨痹(骨关节病)中医基本诊疗路径住院表单适用对象:第一诊断为骨痹(骨关节病)TCD编码:BNV090ICD-10编码:M19.991

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:

住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日

标准住院日≤21天 实际住院日: 天

时间年 月 日(第1天)

年 月 日(第2-7天)

年 月 日(第8-14天)

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查

□中医四诊信息采集

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成首次病程记录

□完成住院记录

□完成初步诊断和病情评估

□治疗前讨论,确定治疗方案

□向患者及家属交代病情和注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱:□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静脉滴注中药注射液

□口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法临时医嘱:□血常规、尿常规、便常规;□肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质

□ESR、CRP、ASO、RF、AKA、APF、CCP、ANAs□受累关节、胸部X线片

□心电图

□其它相关检查

□对症处理

□上级医师查房,根据病情,确定治疗方案

□完成当日病程和查房记录

□中医四诊信息采集

□完善必要检查

□完善疾病活动性的评估

□防治并发症

主要护理工作

□进行入院教育

□一般状况评估

□完成护理记录

□介绍各项检查前注意事项

□饮食、日常护理指导

□遵医嘱执行中医辨证施护

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□骨痹专科护理指导

□骨痹康复训练指导

□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□骨痹专科护理指导

□骨痹康复训练指导

□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

病情变异记录

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

□无 □有,原因:1.2.

责任护士签名

医师签名

—67—

中风病(脑梗死)恢复期中医基本诊疗路径(试行)

路径说明:本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。

一、中风病(脑梗死)恢复期中医基本诊疗路径标准住院程

(一)进入路径标准

1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:BNG080)和脑梗死(ICD-

10编码:I63)的患者。

2.疾病分期属于恢复期。

3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第

一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者,不进入本路径。

(二)标准住院日为≤28天。

(三)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症协作组1996年制

定《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》之病名诊断标准。

主症:半身不遂,神识昏蒙,言语蹇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪

斜。

次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。

起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

发病年龄:多在40岁以上。

[使用说明]具备2个主症以上,或一个主症2个次症,结合起病,诱

因,先兆症状,年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可

确诊。

—77—

(2)西医诊断标准:参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学

组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

①急性起病;

②局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;

③症状和体征持续数24小时以上;

④排除非血管性脑部病变;

⑤脑CT或 MRI排除脑出血和其它病变,有责任梗死病灶。

2.疾病分期

(1)急性期:发病2周以内。

(2)恢复期:发病2周至6个月。

(3)后遗症期:发病6个月以上。

3.证候分类

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)恢

复期诊疗方案”。

临床常见证候:风火上扰证、痰瘀阻络证、痰热腑实证、阴虚证、气虚血

瘀证

(四)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)恢

复期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/

T22-2008)。

(五)标准诊治流程

STEP1 采集病史,完善检查,明确诊断

一、病史调查

1、必须记录项目

(1)发病情况:本次发病至入院就诊时间,本次发病最长持续时间,本

次发病至入院时累计发作次数;首次出现症状时间,首次症状至本次发病

—87—

累计发作次数;左/右利手。

(2)危险因素:既往史,包括高血压,糖尿病,血脂异常,冠心病,房颤,

心脏瓣膜病,心肌梗塞;个人史,包括吸烟,饮酒,性格;家族史。

2、建议记录项目

痛风,口服避孕药,偏头痛史,颈动脉血管内治疗或内膜剥离术史等。

二、辅助检查

1、必须检查项目

血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血功能、ECG、胸片、腹部B超

2、可选择的检查项目

(1)Holter、动态血压、C反应蛋白、同型半胱胺酸水平、抗心磷脂抗

体、TCD、超声心动、颈动脉彩超、双下肢血管彩超等。

(2)病情发生变化时,可随时复查实验室相关检查、头颅CT或 MRI

平扫。

三、明确诊断

1、中医诊断

辨阳类证还是阴类证阳类证:(≥以下三项)面赤身热,烦躁不安,口咽

干苦,舌质红,舌苔黄,脉数。

包括:风火上扰证、痰热腑实证、阴虚风动证

阴类证:(≥以下三项)面唇晦暗,静卧不烦,口咽不干,舌质淡,舌苔

白,脉迟缓或沉细。

包括:痰瘀阻络证、气虚血瘀证

2、西医诊断

根据患者临床表现,参考牛津郡社区卒中研究分型(简称OCSP分型)

(1)完全前循环梗死(TACI)

表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级

神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧

—97—

三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为 MCA近

段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

(2)部分前循环梗死(PACI)

有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损

较TACI局限。提示是 MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引

起的中、小梗死。

(3)后循环梗死(POCI)

表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:可表现为同侧脑神经瘫痪

及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍,

无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑

干、小脑梗死。

(4)腔隙性梗死(LACI)

表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性

轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变

引起的小腔隙灶。

四、病情评估

1、意识水平评估(GCS评分)

根据哥拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)(见附录)判断病

人的意识水平。

2、病情严重程度评估(NIHSS评分)

根据 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表 (TheNationalInstitutesof

HealthStrokeScale,NIHSS)(见附录)测量神经系统功能,评定缺血性脑

血管病病人病情的严重程度及长期结局。

3、改良Rankin量表、Barthel指数(BI)评定中风患者功能残障严重程

度及预后(见附录)

STEP2 制定护理计划

—08—

一、等级护理

1、一级护理

(1)适用对象:病情重或危重,需严格卧床休息,生活不能自理者。

(2)护理内容:

①严密观察病情变化。一般30~60min巡视病人一次,根据病情需要

定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等;观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写护理记录。

③加强基础护理严防并发症,满足病人身心需要。

2、二级护理

(1)适用对象:病情较重,部分生活不能自理者。

(2)护理内容:

①1~2h巡视病人一次,观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持,满足病人身心需要。

3、三级护理

(1)适用对象:病情较轻,生活基本能自理者。

(2)护理内容:

①每班巡视病人一次,观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。

二、饮食护理

根据患者的病史给予适当的饮食护理:一般情况下给予普食,给予营

养丰富的饮食,多吃新鲜蔬菜及水果以利大便通畅;高血压患者宜低盐饮

食,高血脂患者宜低脂饮食,糖尿病患者宜糖尿病饮食。

三、监测项目

1、对病情不稳定的病人,严密观察意识、瞳孔、生命体征等变化,如突

—18—

然出现意识障碍,头痛剧烈,瞳孔大小不等,血压升高,呼吸、脉搏慢,即有

脑出血或脑疝的可能,应及时通知医生,做好降颅压止血等抢救工作;如突

然失语、肢体瘫痪,意识障碍等,可能是复中,应及时通知医生处理。

2、应用抗血栓治疗时,密切观察病人有无出血倾向,如口腔粘膜、牙龈

和皮下出血及血尿、黑便等。

3、静脉应用扩血管药物时,滴速宜慢,并注意血压的变化。

4、应用扩容治疗时,注意记录出入量及观察病人心功能情况

5、注意观察病人有无呼吸困难,不能平卧,咳粉红色泡沫痰等心衰情

况发生。

STEP3 制定治疗方案

一、中医治疗方案

1、阳类证(包括:风火上扰证、痰热腑实证、阴虚风动证)

(1)风火上扰证

治法:清热平肝,潜阳熄风

方药:天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、怀牛膝、黄

芩、山栀子、夏枯草等。

中成药:天麻丸、松龄血脉康胶囊、脑立清丸(胶囊)

中药针剂:丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等

(2)痰热腑实证

治法:化痰通腑泄热

方药:星蒌承气汤加减。胆南星、瓜蒌、生大黄、芒硝等。

中成药:牛黄解毒丸或麻仁润肠丸或大黄通便胶囊(片)合大活络丸或

华佗再造丸等

中药针剂:丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等

(3)阴虚风动证

治法:滋阴潜阳,镇肝熄风

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方药:镇肝熄风汤加减。杭白芍、天门冬、玄参、龟板、代赭石、生龙骨、

生牡蛎、怀牛膝、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药:知柏地黄丸或六味地黄丸、黄芪生脉饮和利脑心胶囊(片)或

华佗再造丸等。

中药针剂:参麦注射液和脉络宁注射液、丹参注射液、血栓通注射液、

血塞通注射液等

2、阴类证(包括:痰瘀阻络证、气虚血瘀证)

(1)风痰阻络证

治法:熄风化痰通络

方药:半夏白术天麻汤加减。法半夏、生白术、天麻、云苓、炙甘草、橘

红、桃仁、红花、川芎、僵蚕等。

中成药:华佗再造丸、人参再造丸、小活络丸等

中药针剂:刺五加注射液等

(2)气虚血瘀证

治法:益气活血通络

方药:补阳还五汤加减。生黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、

全虫等。

中成药:脑心通胶囊、血府逐瘀丸(胶囊)、通心络胶囊等

中药针剂:参附注射液或黄芪注射液合血栓通注射液或血塞通注射液

等。

二、西医内科治疗

1、抗血小板聚集治疗

(1)多数无禁忌证的患者应在卒中后尽早开始使用阿司匹林,推荐剂

量阿司匹林100mg/d;每晚一次服用。

(2)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷,

75mg/d。

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2、控制高危因素:使用降压、降糖及降脂药物控制患者的危险因素,具

体原则遵照指南进行。

(1)血压管理

脑血管病合并高血压的处理原则有:一般原则是要求血压控制在

140/90mmHg以下,理想的血压是尽理控制≤130/80mmHg,前提是患者

能耐受而无不适反应。特殊情况:①年龄≥65岁的患者血压可以适当放

宽松些,要求≤150/90mmHg,如果患者能够耐受,最好≤130/80mmHg;

②对于存在严重颈动狭窄(狭窄≥75%以上)的患者,对血压控制要求可放

宽至≤150~160/80~90mmHg即可。

降压药物选择:钙离子拮抗剂、利尿剂、ACEI、ARB等四大类降压药

均可做为首选药物,必要时可两种或两种以上药物联合选用,目的是使血

压降至目标值。当合并有快速心律失常、冠心病、心力衰竭、心肌梗死,可

酌情选用β受体阻滞剂,但应注意心率变化、防止心率过慢(一般静息时不

≤50次/次)。

(2)血糖管理

血糖控制目标值:空腹血糖6.0~7.0mmol/Ml,餐后2小时血糖8.0

~10.0mmol/Ml。糖化血红蛋白6.5~7.0%。降糖方案:①饮食控制是

基础治疗,原则是尽量减少碳水化合物和高脂肪食物的摄入,多吃粗粮、绿

叶蔬菜等含膳食纤维比较高的食物,②体育锻炼治疗,每周≥150min有氧

运动。③药物选择:一般情况下可选用胰岛素促泌剂、盐酸二甲双胍、阿卡

波糖、胰岛素增敏剂、胰岛素等药物,视血糖及并发症和伴随症情况酌情选

用。必要时可请内分泌专科会诊。

(3)血脂管理

首次卒中发生后需积极监控血脂水平,并进行饮食控制、增加体育锻

炼和药物治疗等干预措施,使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物

首选他汀类以减少卒中再发风险。定期监测血糖、血脂,肝肾功能、心肌酶

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谱,注意监测药物不良反应,如肝肾功能受损,肌肉损伤等。

(4)快速房颤

初次发作的房颤且在24~48小时以内,称为急性房颤。通常发作可

在短时间内自行终止。对于症状显著者,应迅速给予治疗。最初治疗的目

标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞

剂,使安静时心率保持在60~80次/分,轻微运动后不超过100次/分。必

要时洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者

忌用β受体阻滞剂与维拉帕米,预激综合征合并房颤仅用洋地黄与钙通道

阻滞剂。经以上处理后,仍未能恢复窦性心律者,可应用药物或电击复律。

慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者,称为永久性房颤。此时治疗

的目的应为控制房颤过快的心室率,可选用地高辛、β受体阻滞剂或钙通

道阻滞剂。但应注意这些药物的禁忌证。慢性房颤患者有较高的栓塞发

生率。有栓塞病史、高血压、糖尿病等病史者均应接受长期抗凝治疗。房

颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者,可施行房室结阻断消融术,并

同时安置心室按需或双腔起搏器。

3、其它治疗

缺血性脑损伤的病理机制非常复杂,有多个病理环节参与,是一个多

基因和多靶点参与的过程,故脑梗死恢复期患者可使用一些具有阻断脑梗

死所致脑损伤的多个病理环节的药物,例如:丅苯酞软胶囊、尼莫地平、胞

磷胆碱片等。

三、针灸治疗

痉挛瘫痪:①取穴:上肢屈肌侧:极泉、尺泽、大陵;上肢伸肌侧:肩髃、

天井、阳池;下肢伸肌侧:血海、梁丘、照海;下肢屈肌侧:髀关、曲泉、解溪、

申脉;②手法:弱法手法;强化手法。

口角歪斜:①取穴:风池、太阳、下关、地仓透颊车、健侧合谷。②操作:

风池施捻转补法;太阳透向颊车;下关捻转泻法;地仓透向颊车,施提插泻

—58—

法;合谷捻转泻法。

失语:①取穴:上星透百会、风池、印堂、金津、玉液、天柱、廉泉;操作:

风池、上星、百会、印堂刺法如前述,金津、玉液用三棱针点刺放血。廉泉施

合谷刺法,通里施捻转泻法。

肩关节痛:①取穴:肩髃、肩内陵、肩外陵、人中、肩贞、肩中俞、肩外俞、

痛点刺络拔罐、条口。②操作:肩中俞、肩外俞、平刺捻转泻法;条口做捻转

提插泻法;人中刺法同前;肩髃、肩内陵、户外陵、肩贞均施提插泻法。

上肢不遂:①取穴:风池、极泉、尺泽、合谷、八邪、肩髃、曲池、外关。②

操作:风池、极泉、尺泽刺法同前;合谷、八邪为局部取穴法,以疏解经脉;肩

髃、曲池、外关相伍,以疏通经络。

下肢不遂:①取穴:委中、三阴交、环跳、阳陵泉、昆仑、风市。②操作:

委中施提插泻法,三阴交的刺法同前是,环跳以电击感到达足趾为度,阳陵

泉提插泻法,使针感下行,昆仑捻转泻法,风市提插泻法。

热敏灸:热敏穴选取:选择合适体位,充分暴露上述体表选穴部位,用

点燃的纯艾条在患者上述部位距离皮肤3cm左右施行温和灸,在艾热的

刺激下,施灸部位会产生6种灸感(透热、扩热、传热、局部不(微)热远部

热、表面不(微)热深部热、其他非热感觉),当患者感受到1种或1种以上

灸感就表明该部位已发生热敏化,即为热敏穴位。热敏灸治疗:分别在探

查到的每个热敏穴上按下述步骤分别依序进行回旋、雀啄、往返、温和灸四

步法施灸操作。先行回旋灸2min温热局部气血,继以雀啄灸1min加强

敏化,循经往返灸2min激发经气,再施以温和灸发动感传、开通经络。施

行温和灸直至热敏现象消失为一次施灸剂量。对完成1次治疗的施灸时

间因人而异,一般从10~120min不等,标准为热敏穴的热敏现象消失为

度,每日1次。

四、中医特色疗法

根据患者病情可酌情选用推拿、拔罐、中药足浴、头针、眼针、腹针、电

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针、刺络放血、穴位注射、中药贴敷、灌肠、药枕等中医特色疗法。

五、康复治疗

原则:急性期生命体征平稳者,尽早开展床边康复训练。

内容:良肢位摆放、被运关节活动度维持训练、体位变化适应训练、平

衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等。

STEP4 积极开展健康教育

一、疾病严重程度和进展教育

在完成患者临床信息、病史采集后,结合辅助检查结果,尽快明确诊

断,并向患者家属交待清楚,尤其是让家属了解目前患者病情的严重程度

和进展趋势,介绍治疗方案,争取患者及其家属的配合和支持。

二、二级预防教育

卒中的发生和再发与多种危险因素有关,分为生理学危险因素如:高

血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如:

吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等。针对患者的具体情况,告知其已经存在的危险

因素,提出控制危险因素、预防卒中发生的建议。

三、出院前教育

1、教育病人应按医嘱坚持服药。

2、强调健康生活方式的重要性,鼓励患者保持健康的生活方式,保持

乐观情绪。

3、告知患者若再次出现头晕头痛、呕吐、神经功能障碍等症状,应及时

就诊。一定要按医嘱定期回院复查。

4、重视对病人家属的教育,让家庭成员充分了解患者的情况,包括存

在的脑血管病危险因素、卒中发生的风险,以便能相互配合,做好预防工

作。

(六)出院标准

1.病情好转,主要症状有所改善。

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2.没有需要住院治疗的并发症。

3.形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。

(七)有无变异及原因分析

1.治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症,导致住院时间延

长,费用增加,严重者可退出本路径。

2.合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者,住院期间

病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。

3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。

4.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳,进入恢复期,但

仍然存在意识障碍者,病情较重,会导致住院时间延长,费用增加。

(八)转诊标准

1.患者再次出现急性脑卒中。

2.患者出现心衰、吞咽困难、癫痫、褥疮、肺栓塞等严重并发症。

3.患者伴发的心、肺、内分泌、肝、肾、血液系统等内科疾病明显加重。

—88—

二、中风病(脑梗死)恢复期中医基本诊疗路径表单适用对象:第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:BNG080、ICD-10编码:I63)

疾病分期为恢复期

患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:

住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日

标准住院日≤28天 实际住院日: 天

日期 入院(第1~7天)

诊疗工作

□病史采集 □体格检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断

□意识水平评估(GCS评分) □神经功能缺损评价(NIHSS评分)□改良Rankin量表 □Barthel指数(BI)□确定危险因素 □并发症的评估及处理

□完成入院记录及首次病程记录 □上级医师查房:明确诊断、确定治疗方案

□完成上级医师查房记录 □与家属沟通,交代病情及注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱:□常规护理:□I级护理 □II级护理 □III级护理

□饮食管理:□低盐低脂饮食 □糖尿病饮食 □流食或半流食 □鼻饲饮食

□血压管理:□评估(测血压);○处理(降压治疗)□体温管理:□评估(测体温);○处理(降温治疗)□中医辨证

☆阳类证 ☆阴类证

☆1风火上扰证 ☆1痰瘀阻络证

☆2痰热腑实证 ☆2气虚血瘀证

☆3阴虚风动证

□中医汤剂治疗

阳类证治疗方案(根据病情辨证论治) 阴类证治疗方案(根据病情辨证论治)□辨证使用中成药及针剂

○口服中成药 ○针剂

□并发症管理 □伴发病管理

□针灸治疗 □其它中医特色治疗

□康复训练 □内科基础治疗

临时医嘱:□血常规+血型 □尿常规、便常规+潜血 □肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌缺血标志物

□凝血功能 □心电图 □胸部X线片

护理

工作

□执行医嘱 □入院宣教 □吞咽进食管理(□洼田饮水试验 ○处理)□皮肤管理(预防褥疮护理) □跌倒预防

□生活与心理护理 □根据患者病情指导康复和锻炼

变异

记录

□无 □有,具体原因:1.2.

转诊

指征

□无 □有,具体原因:1.2.

护士

签名

医师

签名

—98—

日期 入院(第8到27天)

诊疗

工作

□上级医师查房:根据病情调整治疗方案 □完成上级医师查房记录

□采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □形成个体化二级预防方案

□防治恢复期并发症

□健康宣教 □疗效、预后与出院评估

重点

医嘱

长期医嘱:

□常规护理:□I级护理 □II级护理 □III级护理

□饮食管理:□低盐低脂饮食 □糖尿病饮食 □流食或半流食 □鼻饲饮食

□血压管理:□评估(测血压);○处理(降压治疗)

□体温管理:□评估(测体温);○处理(降温治疗)

□中医辨证

☆阳类证 ☆阴类证

☆1风火上扰证 ☆1痰瘀阻络证

☆2痰热腑实证 ☆2气虚血瘀证

☆3阴虚风动证

□中医汤剂治疗

阳类证治疗方案(根据病情辨证论治) 阴类证治疗方案(根据病情辨证论治)

□辨证使用中成药及针剂

○口服中成药 ○针剂

□并发症管理 □伴发病管理

□针灸治疗 □其它中医特色治疗

□康复训练 □内科基础治疗

临时医嘱:必要时复查异常的检查

护理

工作

□执行医嘱 □入院宣教 □吞咽进食管理(□洼田饮水试验 ○处理)

□皮肤管理(预防褥疮护理) □跌倒预防

□生活与心理护理 □根据患者病情指导康复和锻炼

变异

记录

□无 □有,具体原因:

1.2.

转诊

指征

□无 □有,具体原因:

1.2.

护士

签名

医师

签名

—09—

日期 入院(第28天)

诊疗

工作

如果患者可以出院:□向患者交代出院后注意事项和随访方案,预约复诊日期

□完成出院小结 □形成个体化二级预防方案

□通知患者及其家属明天出院

重点

医嘱

□带药出院

○带相关降血压、调脂、降血糖药物、抗血小板聚等药物

○带中成药

○带中药汤剂

护理

工作

□协助患者办理出院手续

□出院指导

□健康宣教

变异

记录

□无 □有,具体原因:

1.2.

转诊

指征

□无 □有,具体原因:

1.2.

护士

签名

医师

签名

—19—

江西省卫生和计划生育委员会办公室 2014年7月30日印发

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