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ECMOChiara Peduto
Terapia Intensiva di EmergenzaAzienda Ospedaliera Universitaria Careggi
Firenze
ECMO ?2006
la nostra storia comincia da qui..
2006 prime esperienze ECMO VA
2007 primi casi ECMO VV in ARDS
7/2009 finanziamento regionale per pandemia influenza A H1N1 (linee guida, campagna di acquisizione ventilatori e sistemi ECMO aggiuntivi)
11/2009 istituzione Rete Nazionale ECMO
11/2009 istituzione Centro Regionale di Riferimento ECMO presso AOUC
ECMO TEAM
TEAM
- anestestista rianimatore
- cardiochirurgo
- cardiologo
- perfusionista
- infermiere ICU
AMBULANZA ATTREZZATA ECMO 24h/7 die
CONSULENZA TELEFONICA 24h/7 die
ECMO ATTIVITA’ 2009-2012
ECMO VV 77 casi
ECMO H1N1 15casi (23 tot)
sopravvivenza 62,3%
gg ventilazione pre ECMO: 2,38 vivi (5,06 morti)
75% trasferiti in ECMO
outline
definizioni
componenti
indicazioni
monitoraggi e complicanze
Definizione
una strategia di supporto alle funzioni vitali
caratterizzata da un circuito extracorporeo che drena sangue venoso dal paziente verso un ossigenatore il quale ne consente l’ossigenazione e la decapneizzazione
il sangue torna quindi al paziente attraverso una vena centrale o un’arteria
Modalità
M0
Diapositiva 8
M0 ecmo vv: vena centrale pompa polmone artificiale vena centrale atrio dx - supporto respiratorio
ecmo va: vena centrale pompa polmone artificiale arteria - supporto anche emodinamicoMe; 14/11/2013
ECMO VV
è uno shunt destro-destro
ossigena il sangue delle sezioni destre (arterializzail sangue venoso)
non variazioni di volemia
non influenza direttamente la gittata
ossigenazione polmonare
ECMO VA
è uno shunt destro-sinistro
drena sangue dalle sezioni destre e lo pompa ossigenato nella circolazione sistemica
determina riduzione del volume che attraversa i polmoni
si sostituisce alla gittata cardiaca
ECMO VV ECMO VA
vena cava/atrio DRENAGGIO vena cava/atrio
vena cava/atrio MANDATA arteria femorale
ossigenazione decapneizzazione
FUNZIONEossigenazione
decapneizzazionesupporto circolatorio
Componenti
cannule e linee di drenaggio e reinfusione
pompa centrifuga e sensore di flusso
ossigenatore a membrana
miscelatore aria/ossigeno e linee gas
unità di controllo centrale
unità di riscaldamento
ECMO VV femoro-giugulare
ECMO VV femoro-femorale
ECMO VV giugulare monocannula
Cannule
è possibile inserire una seconda cannula di drenaggio nel caso in cui non si riesca ad ottenere blood flow adeguati o per pazienti di grandi dimensioni (ECMO VV femoro/giugulo-femorale)
la tecnica di cannulazione è percutanea
XR, TEE, TTE guidano il posizionamento delle cannule
la distanza tra la cannula di drenaggio e quella di mandata deve ridurre al minimo la possibilità di ricircolo
Pompa Centrifuga
sito di ingresso (inlet) in alto, sito di efflusso (outlet) laterale
la conformazione della campana limita il tempo di transito medio del flusso di sangue e le zone dove possa ristagnare minimizzando il rischio di emolisi e di attivazione della coagulazione
Pompa Centrifuga Rotaflow
rotore a canali di flusso sospeso in un campo magnetico radiale
unico punto di contatto: una sfera di zaffiro d 2mm che ruota costantemente
sensore di flusso integrato (Ultrasonic transit time)
priming volume 32ml
flow 0-10L/min
Pompa Centrifuga Rotaflow
Ossigenatore a membrana
membrana continua di polimetilpentene a fibre cave
una sorta di membrana alveolo-capillare con minimizzazione degli spessori e amplificazione della superficie di scambio
flow 0,5-7L/min
priming volume 250ml
gas exchange surface area 1,8mQ
gas flow
blood flow
water flow
Indicazioni ECMO VV
1.Nell’insufficienza respiratoria ipossica di qualunque causa (primaria o secondaria) il supporto con ECMO dovrebbe essere considerato quando la mortalità attesa è pari o maggiore al 50% ed è indicato quando questa è pari o maggiore all’80%a. il rischio di mortalità del 50% = PaO2/FiO2 < 150 con FiO2 > 90% e/o uno score di Murray pari a 2-3b. il rischio di mortalità dell'80% = PaO2/FiO2 < 80 con FiO2
> 90% e uno score di Murray pari a 3-4
2.la ritenzione di CO2 dovuta ad asma o ipercapnia permissiva con una PaCO2 > 80 o l'impossibilità a mantenere Pplat ≤ 30 cmH2O è un’indicazione al supporto con ECMO
3.Gravi sindromi associate a perdite d'aria
Controindicazioni ECMO VV
1. Ventilazione meccanica ad elevate prestazioni (FiO2 > 0,9, Pplat > 30 cmH2O) per un periodo pari o superiore ai 7 giorni
2. immunosoppressione farmacologica importante (numero assoluto di granulociti neutrofili < 400/ml3)
3. emorragia cerebrale recente o in espansione
M1
Diapositiva 23
M1 Non esistono controindicazioni assolute all’ECMO, poiché ogni paziente viene considerato individualmente
soppesando rischi e benefici
Esistono delle condizioni, tuttavia, che sono note per essere associate ad una cattiva prognosi nonostante il
supporto con ECMO. Tali condizioni possono essere considerate controindicazioni relativeMe; 15/11/2013
Indicazioni ECMO VA
INDICATIONS ELSO survival LITERATURE survival
post cardiotomy 30%Rastan 2010: 128/517Liden 2009: 11/33Li 2009: 16/50
Bridge to HTX/VAD Chung 2009: 31/70
Graft failure 46%Chou 2010: 21/40Marasco 2010: 74%
Myocarditis 64% case reports
Other cardiogenic shock 38% Liden 2009: 12/19
ECMO-CPR 28% Lin 2010: 29%
monitoraggio inserzione cannule
preferibili medicazioni che consentano la visibilità del sito di inserzione
monitorare segni di infiammazione, infezione, sanguinamenti
attenzione alla rimozione dei coaguli
garze ad azione emostatica se sanguinamenti
monitoraggio cannule
non applicare alcuna tensione alla cannula (fissaggio secondario)
mantenere la cannula lungo l’asse della gamba
verificare la lunghezza est della cannula al fine di prevenire dislocazioni
monitoraggio connessioni
rischio di aspirazionie di aria nel circuito per perdite sulla linea di drenaggio (pre pompa)
rischio di perdite ematiche sulla linea di mandata (post pompa)
controllo giornaliero di tutto il circuito
pressionepositiva
pressionenegativa
monitoraggio linee
suction pressure
pre membrane pressure
pressure drop
gas transfer
blood flow
Kinked line ?
monitoraggio linee
chattering
suck down
Hypovolemia? Cannula position? trombi/cloth in drainage cannula?
monitoraggio linee
monitoraggio pompa
controllo giornaliero presenza di trombi o coaguli
vibrazioni anormali
possibile dislocamento
SIG alarm..
monitoraggio ossigenatore
controllo giornaliero presenza di trombi coaguli e fibrina
pre-membrana: report ogni turno
post membrana: sostituzione del circuito
monitoraggio coagulazione
controllo seriato di APTT hemocron/lab
TEG se disponibile
controllo segni di sanguinamenti
prevenzione sanguinamenti (limitare sostituzione invasività, broncoaspirare solo se necessario, igiene cavo orale evitando le suzioni, prevenzione lesioni..)
monitoraggio arti
anche in ECMO VV..
monitorare segni di trombosi e/o ischemia
report diametro arti bilaterali
..in caso di emergenza
grazie per l’[email protected]