ecg1

יוספה בירתי

לומדה להכרת רישום הא.ק.גיוספה בירתי

ביה"ס לסיעוד , מרכז רפואי מאיר , כפר- סבא


סטודנט/ית יקר/ה

לפניך לומדה בנושא ה-א.ק.ג.•

הלומדה בנויה ממספר פרקים )ראה פרוט בשקופית הבאה(.•

ניתן להיכנס לכל פרק בנפרד על ידי הקשה על הסימן•

ולחזור חזרה לתפריט הראשי על ידי הקשה על הסימן

מומלץ לעבור על תכני הלומדה על פי הסדר המופיע במצגת!•

בפרק האחרון מופיעות שאלות סיכום וחזרה לבחינה עצמית. •התשובות מופיעות בנפרד בתום סדרת השאלות, כולל הסברים

נלווים.

למידה מהנה!


תפריט ראשי

חיבורי הא.ק.ג •

מערכת ההולכה ורישום גלי הא.ק.ג•

שלבים - חישוב קצב וסדירות5•

הפרעות קצב:•–S.A NODE הפרעות קצב עלייתיות–הפרעות קצב חדריות– AV Nodeהפרעות הולכה ב –

הלב איסכמיה ואוטם שריר•

הפרעות אלקטרוליטים•

שאלות סיכום וחזרה•


אלקטרוקרדוגרפיה

רישום הפעילות החשמלית של הלב על גבי גליל נייר נע.


חיבורי ה- א.ק.ג

חיבורים 12במכשיר א.ק.ג ניתן לבצע רישום של •לפחות.

לכל חיבור נקודת רישום )תצפית( שונה.•

חיבורים חזיתיים-אנכיים – חיבורי הגפיים.6•

חיבורים אופקיים – חיבורי החזה.6•


הגפייםחיבורי

I, II, III AVR, AVL, AVF


חיבורי החזה

•V1 גבול ימני של הסטרנום.4 – רווח בין צלעי ,

•V2 גבול שמאלי של הסטרנום.4 – רווח בין צלעי ,

•V4 קו 5 - רווח בין צלעי , Mid-Clavicular שמאלי )אמצע עצם תת – בריח(.

•V3 בין - V2 -ל V4.

•V5 באותו גובה כמו -V4 – בקו , Anterior Axillary Line.

•V6 באותו גובה כמו -V4 -ו V5ב Mid-Axillary Line.

1 23

4 5 6

1 234 5 6

חזרה לתפריט ראשי


מערכת ההולכה ורישום גלי ה- א.ק.ג


מערכת ההולכה ב-לב

Sinoatrial )SA( node

AV node

Bundle of His

Bundle Branches

Purkinje fibers


מערכת ההולכה:.)Sinus Atrial node )SA node – קוצב ראשי•

.Superior Vena Cavaמיקום: עלייה ימין, ליד פתח ה- – פעימות לדקה. 60-100קצב: –באופן תקין – קובע את קיצוב הלב. –

.)Atrio-Ventricular node )AV node – קוצב משני•מיקום: עלייה ימין, ליד החלק התחתון של הספטום )מחיצה(.– פעימות לדקה. 40-60קצב: –באופן תקין – לא פועל כקוצב, אלא כמעביר סיגנל )אות( –

בלבד. גורם לעיכוב רצוי בהעברת הסיגנל החשמלי בין העליות –

לחדרים, וכך מתאפשר כיווץ מתואם ויעיל של העליות, מילוי החדרים ואחרי התכווצות החדרים.


•Bundle of His מיקום: מחיצה בין חדרית. מתפצל למערכת ימנית –

(.Left+Right bundle brunch) ושמאלית פעימות לדקה. 40קצב: עד –

באופן תקין: לא פועל כקוצב, ומשמש להעברת סיגנלים –. חשמליים בלבד

Purkinjeסיבי •מיקום: שריר חדרי הלב.–הרכיב האחרון של מערכת ההולכה הלבבית בעקבותיו –

מתבצעת ההתכווצות המכנית של החדר )סיסטולה( ולאחר מכן הרפייה )דיאסטולה(.


ההולכה החשמלית ורישום ה- א.ק.ג

Sinoatrial node

AV node

Bundle of His

Bundle Branches

Purkinje fibers


נייר ה- א.ק.ג גלי ה- א.ק.ג נרשמים על נייר גרפי המחולק לקווים:

( = מדידת זמן וקצבhorizontal מאוזנים )

( = מדידת vertical אנכיים )

)גובה אמפליטודה הגל( ו- וולטאג'

)עוצמה(


נייר ה- א.ק.גהקווים המאונכים והמאוזנים מחולקים לקוביות קטנות

וגדולות.

Horizontally:

שניות0.04קובייה קטנה = שניות0.20קובייה גדולה =

Vertically:

מילימטר1קובייה קטנה = מילימטר5קובייה גדולה =


גלי ה- א.ק.ג

P גל

הגל המייצג את ההולכה החשמלית• ומתפשטת S.A Node המתחילה ב בתוך העליה.

דה פולריזציה )ובעקבותיה •התכווצות( של שריר העליות.

מ"מ 2.5 שניות אורך ו- 0.11עד •גובה.


גלי ה- א.ק.ג

QRS קומפלקס

דה פולריזציה )ובעקבותיה התכווצות( •בשריר החדר.

קוביות 3 אורך )0.12אורכו פחות מ •קטנות(.

•Qהגל השלילי הראשון – מ"מ ופחות0.04 באופן תקין פחות מ

.R מהאמפליטודה )גובה( של גל 25% מ- •R הגל החיובי הראשון לאחר גל – P.•S הגל השלילי הראשון לאחר גל – R.


גלי ה- א.ק.ג

Tגל

רה פולריזציה •)ובעקבותיה הרפיה(

של החדר.בא אחרי קומפלקס •

QRS.


PR Interval )מרווח(

מרווח המייצג את הזמן החל •, התכווצות S.A Nodeמגירוי ה

A.Vהעליות וההולכה דרך ה Node , לפני התחלת התכווצות

החדרים.

עד לתחילת Pנמדד מתחילת גל •. QRSקומפלקס

שניות0.12 - 0.20טווח – •קוביות קטנות( . 3-5 )


ST Segment)מקטע(

רה – פולריזציה מוקדמת של •החדר.

מתחיל מסוף קומפלקס •QRS עד לתחילת גל T.

STבאופן תקין – סגמנט •הינו בקו איזואלקטרי

)אופקי(.במצבי איסכמיה או אוטם •

נצפה עליה או ירידה של . STמקטע


R- R INTERVAL

אחד עד QRSמרווח הנמדד מקומפלקס • הבא אחריו.QRSלקומפלקס

( התכווצות החדר.RATE )קצבקובע את •( החדר – סדיר / לא RHYTHM) קיצובקובע את •

סדיר.

R R


QT INTERVAL)מרווח(

הזמן הכולל של •דה-פולריזציה ורה- פולריזציה

חדרית.נמדד מתחילת קומפלקס •

QRSגל סוף עד לT.

מושפע מקצב QTמרווח •הלב – מתארך בדופק איטי

ומתקצר בדופק מהיר. פעימות בדקה 65-95בקצב •

0.32-0.40המרווח הינו בין שניות.


האם ה- קצב סדיר?



שלבים5

חישוב קצב וסדירות


: חישוב ה- קצב1שלב

:1שיטה

משבצות גדולות.15 שניות = 3התייחס ל-קטע של • מופיעים בקטע זה.QRSספור כמה קומפלקסים של • שניות.3 קומפלקסים ב 5לדוגמא – •.X 5 20 שניות )דקה( ? = 60ב- •

תשובה:•

3 sec 3 sec

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 1415



. שניות.3 קומפלקסים ב 5• X 20 = 100 שניות )דקה( 60ב- •

5.

פעימות בדקה100הדופק הינו תשובה:•

3 sec 3 sec

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 1415



:2שיטה וספור את מספר המשבצות QRS קומפלקסים רצופים של 2סמן •

הגדולות הקומפלקסים.2 בין

300חלק את מספר המשבצות ב- •300:2 פעימות= 150לדוג: •300:3 פעימות = 100 •300:4 פעימות = 75 •

R wave


: קבע את הקיצוב – 2שלב לא סדיר?אוסדיר

.R-Rבדוק את המרחקים בין •האם המרחקים קבועים? כן הקיצוב סדיר•

לא הקיצוב לא סדיר

R R R R


P: זהה את גלי 3שלב

?P האם מופיעים גלי •

מבנה דומה וקבוע ?Pהאם לכל גלי •

QRS? מופיע לפני כל Pהאם כל גל •


P: גלי 3שלב

מופיעים.P גלי •

מבנה דומה וקבוע .P לכל גלי •

.QRS מופיע לפני כל P כל גל •


: זהה את קומפלקס 4שלב QRS

?Pהאם מופיע אחרי כל גל •האם צורתו קבועה וזהה ? אם לא זהה צורות נוספות.• - QRSקבע את רוחב/משך ה •

קוביות קטנות(.1-3 שניות )0.04 – 0.12באופן תקין –


QRS : קומפלקס 4שלב

• QRS מופיע אחרי כל גל P.

צורתו קבועה וזהה .•

שניות.QRS - 0.04 רוחב/משך ה •


PR : מדוד את מרווח 5שלב

קוביות 3-5 שניות )0.12 – 0.20תקין – •קטנות(.


PR : מרווח 5שלב

קוביות 4 שניות )PR 0.16 מרווח •קטנות(.


סיכום

לפניך סטריפ של א.ק.ג.התייחס ל:

??? קצב• ??? קיצוב• P ??? גלי • ??? PRמרווח •??? QRSאורך •


סיכום

פעימות בדקה 90-95 קצב•סדיר קיצוב• תקין Pגלי •שניותPR 0.16מרווח • שניותQRS - 0.08 0.04אורך •

Normal Sinus Rhythm


Normal Sinus Rhythm )NSR(

S.Aהאימפולס החשמלי )הקצב והקיצוב( מתחיל ב •Node .ועובר בהולכה תקינה

פעימות בדקה60-100קצב עליות וחדרים •קיצוב סדיר••QRSמשך ומבנה תקין תקין ובמבנה קבוע, תמיד לפני Pגל •

QRS שניות0.12 – 0.20 קבוע, בין PRמרווח •חזרה לתפריט ראשיQRS:P 1:1יחס •


הפרעות קצב

ARRHYTHMIAS


סוגי הפרעות קצב

•Sinus node

Atrial cellsעלייתיות - •

•AV junction

Ventricular cellsחדריות - •


SA Nodeהפרעות קצב ב-

Sinus Bradycardia

Sinus Tachycardia


Sinus Bradycardia

S.A Nodeהאימפולס החשמלי )הקצב( שנוצר ב •איטי

מהקצב התקין.


Sinus Bradycardia

:גורמים לדוגמא•

צרכים מטבוליים "נמוכים" – שינה, היפותרמיה, –היפותירודיזם

גירוי ואגלי – סקשן )שאיבת הפרשות( מדרכי נשימה, כאב–תרופות – חוסמי תעלות סידן, חוסמי ביתא–Intra Cranial Pressureעליה בלחץ תוך גולגולתי- ––Myocardial Infarctionאוטם לבבי, בעיקר בקיר תחתון -


Sinus Bradycardia

פעימות בדקה60קצב פחות מ •קיצוב סדיר••QRSמשך ומבנה תקין תקין ובעל צורה קבועה. תמיד Pגל •

QRSבא לפני 0.12 – 0.20 בין PRמרווח •QRS :P 1:1יחס •


Sinus Tachycardia

S.Aהאימפולס החשמלי )הקצב( שנוצר ב- •Node .מהיר מה- קצב התקין


Sinus Tachycardia

גורמים לדוגמא:•

איבוד דם, אנמיה, שוק היפו-וולמי )הלם תת נפחי(,

כאב, פעילות יתר של בלוטת התריס, חום, פעילות

גופנית, חרדה, תרופות סימפטומימטיות


Sinus Tachycardia

פעימות בדקה100קצב מעל •קיצוב סדיר••QRSמשך ומבנה תקין תקין ובעל צורה קבועה. תמיד Pגל •

QRSבא לפני

T יכול להיות "מוחבא" בגל 0.12 – 0.20 בין PRמרווח •QRS :P 1:1יחס •



הפרעות קצב עלייתיות

PAC – Premature Atrial Complex

Atrial Flutter

Atrial Fibrillation



קומפלקס שנוצר מגירוי חשמלי שמתחיל •שהגירוי החשמלי התקין הבא נוצר בעליה, לפני

. S.A Nodeב שנוצר על ידי P המוקדם שונה מגל ה-Pגל ה- •

SA Node. המוקדם.P יבוא בעקבות גל ה QRSה •




קפאין, אלכוהול, ניקוטין, מתיחה של מיוקרד ה-עליה, היפוקלמיה, היפרמטבוליזם, איסכמיה

או אוטם בעליה.



סינוס טכיקרדיהאוקצב תקין •

– פעימה מוקדמת היוצרת לא סדירקיצוב • קצר מקודמיו P-Pמרווח

•QRSבא בעקבות גל משך ומבנה Pבד"כ תקין .

גל בודד ניתן לראות מדי פעם Pגל • מוקדם ושונה

יותר קצרPR מוקדם יוצר מרווח Pגל PRמרווח • 0.12 – 0.20עדין בגבול . מהתקין

שניות

P: QRS 1:1יחס •


Atrial Flutter – רפרוף עליות

– 400גירויים חשמליים שנוצרים בעליה בקצב • פעימות בדקה.250

חלקם עוברים בהולכה רקלא כל הגירויים, אלא •, לתוך החדרים. A.V Nodeמהעליה דרך ה

.QRS כל גל שני, שלישי או רביעי יצור אחריו גל

נראים כ- "שיני מסור".Pגלי •

PP P P

QRS


Atrial Flutter – רפרוף עליות

75-150חדרים , 250-400עליות קצב •קיצוב עליות – סדיר , •

– לא סדיר בגלל או חדרים - סדיר A.V בהולכה ב השוני

•QRS משך ומבנה תקין / לא תקין / חסר"שיני מסור" צורת Pגל •PR מקשה על קביעת מרווח P ריבוי גלי PRמרווח •

4:1 או , P: QRS 2:1, 3:1יחס •

PP P PQRS


Atrial Fibrillation - פרפורעליות

גירוי והתכווצות מהירה ולא סדירה של שריר העליה.•

לא יראו על גבי הא.ק.ג , אלא כקו לא סדיר )"דשא"(.Pגלי •

.הקצב החדרי המתקבל לא סדיר•

הפרעת הקצב הכי שכיחה שבגללה פונים מטופלים לטיפול •רפואי.

•A.Fib יכול להתחיל ולהפסיק באופן פתאומי, להופיע כל ( או להופיע כהפרעה כרונית.Paroxysmalפרק זמן קצר )




גיל, מחלה במסתמי הלב, יתר לחץ דם, קרדיומיופתיה, היפרתירודיזם, מחלה ריאתית,

לאחר ניתוח לב, צריכת אלכוהול.



התגובה החדרית המהירה תגרום לירידה בזמן •.Stroke Volumeמילוי החדר וה-

אין סינכרוניזציה )תיאום( בין התכווצות העליות •להתכווצות החדרים

Cardiac מה 25%-30% שכולל Atrial Kick ה Output .תפוקת הלב( נאבד(



120-200חדרים , 300-600עליות קצב •

לא סדירקיצוב •

•QRSמבנה ומשך בד"כ תקין

, אינם סדירים, "דשא", לא מזוהים Pגל •"רעד בבסיס"

לא ניתן למדוד PRמרווח •

רביםP : גלי QRS: P 1יחס •



הפרעות קצב חדריות

PVC – Premature Ventricular Complex

Ventricular Tachycardia

Ventricular Fibrilation



גירוי חשמלי מוקדם שמקורו בתאי שריר החדר.•

S.Aהגירוי מופיע לפני הגירוי החשמלי הבא והתקין מה •Node .וגורם להתכווצות החדרים

המוקדם נראה שונה QRSב א.ק.ג קומפלקס ה •ורחב.




קפאין, ניקוטין, אלכוהול, איסכמיה או אוטם לבבי, עליה בעומס העבודה של הלב )פעילות גופנית(,

חום, היפר-וולמיה, כשלון לבבי, טכיקרדיה, הרעלת דיגוקסין, היפוקסיה, חמצת, הפרעה במאזן

אלקטרוליטים )במיוחד היפוקלמיה(



•Bigeminy

.PVC מופיע QRSלאחר כל קומפלקס תקין של •



•Trigeminy .PVC מופיע QRS קומפלקסים תקינים של 2לאחר כל •



•Quadrigeminy מופיע QRS קומפלקסים תקינים של 3לאחר כל •

.PVCקומפלקס רביעי של

1 2 3



– סינוס , פרפור תלוי בקצב הבסיסיקצב •עליות וכו'

מוקדם יוצר QRS. קומפלקס לא סדירקיצוב •מרווח

R -R קצר מהאחרים

•QRS שניות. 0.12מעל מבנה ומשך מבנה שונה מהפעימות ממקור עלייתי

PVC ה תלויה בתזמון P הופעת גל Pגל •

, המרווח QRS מופיע לפני ה P במידה וגל PR מרווח •פחות

שניות 0.12 מ

QRS: P 1:1 , 0:1יחס •


Ventricular Tachycardia - VT

הבאים ברצף, בקצב מעל PVC`Sאו יותר 3• פעימות בדקה.100

אינם מזוהים.Pגלי •

רחב ובקצב מהיר.QRSקומפלקס •



:גורמים•

, בד"כ קשורים למחלת לב PVC כמו קורונרית )כלילית( ועלול לגרום בהמשך ל

VF .)פרפור חדרים(



פעימות בדקה100-200חדרי – קצב •

קיצוב בד"כ סדיר •

•QRS צורה שונה, רחב מבנה שניות או יותר0.12 משך

לא נראה על פני ה א.ק.ג Pגל •

P לא ניתן לזהות גלי PRמרווח •

קשה לקבוע P : QRSיחס •


Ventricular Fibrillation - VF

קיצוב מהיר ולא מאורגן של החדר, הגורם •להתכווצות

לא יעילה של החדרים.

.QRSלא ניתן לזהות קומפלקסים של •

סכנת חיים מיידית !!!!! מחייב היפוך קצב •חשמלי.


Ventricular Fibrillation - VF

300חדרי – מעל קצב •פעימות בדקה

קיצוב לא סדיר, ללא תבנית •ספציפית

•QRS לא מזוהה כקומפלקס מבנה ומשךQRS

לא מזוהה Pגל •

לא קיים PRמרווח •

חזרה לתפריט ראשי לא קיים P : QRSיחס •


)Atrioventricular )AVהפרעות הולכה בNode

1st Degree AV Block

2nd Degree AV Block, Type I

2nd Degree AV Block, Type II

3rd Degree AV Block


AV BLOCK

הפרעת הולכה המתקיימת כשהולכת הגירוי •מופחתת או A.V Node החשמלי מהעליות דרך ה-

מופסקת )חסומה(.

גורמים לדוגמא:•, חוסמי תעלות סידן, חוסמי digitalis תרופות –

ביתא, איסכמיה או אוטם של שריר הלב, מחלת מסתמים, מיוקרדיטיס.


Degree AV Block 1st

הפרעת הולכה בה כל גירוי חשמלי הנוצר • אל החדרים -A.V Nodeבעליה עובר דרך ה

אך בקצב איטי מהתקין.

שניות.0.20 גדול מ PRמרווח •

P

QRS


Degree AV Block 1st


, QRS בא לפני כל Pגל •מבנה תקין

• שניות0.20מעל PRמרווח •

QRS: P 1:1יחס •

P

QRS


Degree AV Block – type 1 2nd

הפרעת הולכה בה כל גירוי חשמלי הנוצר בעליה •חוץ מגירוי אחד. אל החדר A.V Nodeעובר דרך ה

( PRמשך מעבר ההולכה בין העלייה לחדר )מקטע •גדל בין פעימה לפעימה, עד לקבלת חסימה

(QRSמוחלטת )היעדר קומפלקס

או וונקבךחסימה זו נקראת גם חסימה מסוג •Mobits 1

P

QRSQRS QRSQRS QRS

P PPPPP



•QRS מבנה ומשך בד"כ תקין

ולבד QRSמופיע לפני כל Pגל •

מתארך בכל פעימה עד שיופיע גל PRמרווח •P

QRS שאחריו אין

, וכו'QRS: P 3:2 , 4:3 , 5:4יחס •

P

QRSQRS QRSQRS QRS

P PPPPP



פתאומיתהפרעת הולכה המאופיינת בחסימה •של הסיגנל החשמלי.

של הסיגנלים המועברים באופן PRמשך ה-•(.Mobitz type Iתקין הינו קבוע )בשונה מ-

אחת למספר פעימות ההולכה נחסמת •. P לאחר גל ה-QRSובעקבות זאת לא נקבל

הפרעת הולכה מסכנת חיים – מחייבת •השתלת קוצב.

P P P P בודד P P

QRS QRS QRS QRS QRS




או לבד QRSמופיע לפני כל Pגל •

שלאחריהם P קבוע בקרב גלי PRמרווח •מופיע

QRS

וכו' , QRS: P 2:1 , 3:1 , 4:1 , 5:1יחס •


QRS QRS QRS QRS QRS


Degree AV Block 3rd

הפרעת הולכה בה אף גירוי חשמלי מהעליה אינו עובר •לחדרים.A.V Node בהולכה דרך ה

.Complete AV Blockחסם מלא בין העליות לחדרים – •

סכנת חיים !!!!!! מחייב הכנסת קוצב.•


Degree AV Block 3rd

R לגלי Pאין קשר בין גלי קיצוב •

•QRS לא תקין, רחב מבנה ומשך

תלוי באזור המקצב Pגל •

אינו סדיר PRמרווח •

מקומפלקסים של P יותר גלי QRS: Pיחס •QRS



איסכמיה ואוטם של שריר הלב


לידים12ניתוח א.ק.ג דורש בדיקה של •

12 לידים

סטריפ לקצב

I

II

III

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6


לידים ב-א.ק.ג12

נקודות 12 הלידים מתבוננים על הלב מ- 12תצפית שונות

הלידים עוזרים לבדוק מנחים שונים של הלב12


לידים ב א.ק.ג 12

לידים - גפיים 6 )I, II, III(

)aVR, aVL, aVF(

לידים – בית החזה 6 )V1- V6(


מבטים על הלב

מבט קדמי של הלב

מבט צדדי של הלב

מבט תחתון של הלב


איסכמיה ופגיעה בשריר הלב

אזור בלב אשר מקבל אספקת –איסכמיה •מספקת. דם/חמצן בלתי

אזור בלב שנפגע עקב חסר באספקת –פציעה•מוגדר כאזור "גבולי" בין דם.

איסכמיה לנמק תאי.

אזור בלב שנפגע כתוצאה מחוסר –אוטם•ועבר נמק תאי. אספקת דם


אבחון איסכמיה או אוטם

בדוק את סגמנט •ST

האם מופיעות • ? STעליות

האם מופיעות • ? STצניחות


תקין

חזר STמקטע לקו איזואלקטרי

Q)אופקי(

R

S

T

לא תקין

מתחת לקו STמקטע האיזואלקטרי

STצניחת

Q

R

S

T


איסכמיהST באיסכמיה יופיעו צניחות מקטע

ST DEPRESSION


תקין

חוזר STמקטע לקו האיזואלקטרי

לא תקין

מעל הקו STמקטע האיזואלקטרי

STעליית

Q

R

S

T

Q

R

S T


אוטם שריר הלב

ST - ST ELEVATIONעליות

1יותר מקוביה קטנה = •מ"מ

2 )בחיבורי החזה- מעל מ"מ(.

לידים לפחות.2 ב •

אוטם שריר הלב אקוטי )חד/ חריף(

myocardial infarction.


התפתחות האוטם•A – .א.ק.ג תקין

•B + Cהתחלת האוטם המתבטא – .Elevation ST ב-

•D + E –התקדמות האוטם, הופעת .T פתולוגיים והיפוך גל Q גלי

•F –פיברוזיס )לאחר חודש(, גלי Q

לקוSTחזרת סגמנט קבועים,

. T איזואלקטרי וגל


מיקום האוטם

רגע לפני - הסתכל שוב עלהתמונה

מבט קדמי של הלב

מבט צדדי של הלב

מבט תחתון של הלב


הלידים ב-א.ק.ג מסתכלים 12 זכור כי מכיוונים שונים על הלב


ANTERIORמבט קדמי של הלב -

הלידים שצופים על החלק הקדמי של הלב •הינם:

V1, V2 , V3 , V4

ANTERIOR

POSTERIOR

LATERAL

LEFT

LATERAL

RIGHT


ANTERIOR M.Iאוטם קדמי –

V1 – V4שינויים בלידים

לידים 2 ביותר מ STעליות •

מ"מ לפחות2עליה של •

Anterior Wall Myocardial Infarction


האם לדעתך ה-א.ק.ג. של המטופל מצביע על אוטם?אם כן...... היכן?


כן !!!!! Acute anterior Wall M.Iלמטופל


LATERALמבט צדדי של הלב -

הלידים שצופים על הלב מהצד:I , AVL , V5 , V6


Lateral M.Iאוטם צדדי –

I, AVL, V5, V6שינויים בלידים – •

לידים 2 ביותר מ STעליות • מ"מ לפחות1עליה של •


מהם השינויים ???


Antero-Lateral M.I

( V2 – V4למטופל יש שילוב של אוטם בקיר הקדמי )(.V5 – V6, I, AVLו-קיר צדדי )


INFERIORמבט תחתון של הלב -

הלידים שצופים על הלב מלמטהII , III , AVF


מהם השינויים ?


Inferior Wall MI



הפרעות במאזן אלקטרוליטים


Kהיפר קלמיה -

– mEq/L 4.5רמה תקינה של אשלגן בנסיוב •3.5.

גורמים שכיחים לעליה ברמת האשלגן:•אי ספיקת כליות–המוליזה–שימוש בלתי מבוקר בתרופות המכילות אשלגן –

(.ACE Inhובתרופות ליתר לחץ דם )


השפעת היפר-קלמיה על תרשים ה-א.ק.ג

נעשה גבוה יותר Tגל • וחד יותר.

הולך וקטן עד Pגל • העלמותו.

התרחבות הולכת וגדלה•.QRS של


ודום לב VT , VFסכנה !!!!

היפר - קלמיה


Kהיפו – קלמיה -

.meq/l 3.5 רמה נמוכה מ-•

גורמים לירידה ברמת האשלגן:•הקאה ממושכת–תרופות הגורמות לאיבוד אשלגן בשתן – לדוגמא: –

FUSID


השפעת היפו-קלמיה על תרשים ה-א.ק.ג

.Uהתבלטות גל •

נעשה שטוח ולבסוףTגל • מתהפך.

.STהשטחת מקטע •

מתארך.PRמקטע •


סכנה !!!!

A רמת – K ( תקינה mEq4.5 – 3.5)A

B רמת - K mEq 3 B

C רמת – K mEq 2 C

D רמת – K mEq 1 D



שאלות סיכום וחזרה

שאלות רב ברירתיות.32 לפניך • סמן/י על דף נפרד את התשובה שבחרת.• בסוף פרק השאלות מופיעה טבלה המציינת •

של כל תשובה, וליד כל הנכון מהו הסעיף ניתן בעזרת תשובה מופיע הסימן

לחיצה על הסימן לעבור לדף הסבר אודות השאלה והתשובה הנכונה.

בסיום ההסבר לחץ/י על הסימן בכדי •לטבלת התשובות. לחזור


( לפניך תרשים של מערכת ההולכה1 התאם בין ההגדרות לבין המספרים

Bundle Brunch Left א. A.V Node ב.

Purkinje Fibers ג.

S.A Node ד.

Bundle of His ה.

Right Bundle Brunch ו.

1

23

4

56


מייצג אתP( גל 2

א. התכווצות העליות ב. התכווצות החדרים ג. הרפיה של העליות

ד. הרפיה של החדרים


מייצג אתQRS( קומפלקס 3

א. התכווצות העליות ב. התכווצות החדרים ג. הרפיה של העליות

ד. הרפיה של החדרים


מייצג אתT( גל 4

א. התכווצות העליות ב. התכווצות החדרים

ג. הרפיית העליות ד. הרפיית החדרים


( חשב את הקצב 5

פעימות בדקה100. א פעימות בדקה60ב. פעימות בדקה35ג. פעימות בדקה 20ד.


( הקצב הוא6

( Normal Sinus Rhythmקצב סינוס תקין ). אב. סינוס ברדיקרדיה

ג. סינוס טכיקרדיה Complete AV Blockד.


( חשב את הקצב7

פעימות בדקה60א. פעימות בדקה100ב. פעימות בדקה120ג. פעימות בדקה150ד.


( הקצב הוא8

( Normal Sinus Rhythmקצב סינוס תקין ). אב. סינוס ברדיקרדיהג. סינוס טכיקרדיה

Atrial Flutterד.


( האם הקיצוב סדיר ?9

כן א. ב. לא


( האם הקיצוב סדיר ?10

כן א. ב. לא


QRS ( חשב את משך ה 11

שניות(0.04 )כל משבצת קטנה שווה ל-

שניות0.04א. שניות0.06ב. שניות0.10ג. שניות0.12ד. שניות0.14ה.


( מהי הפרעת הקצב המסומנת על ידי 12החצים?

Degree AV Block 1stא.

PAC – Premature Atrial Complexב.

פרפור עליות - Atrial Fibrillationג. PVC – Premature Ventricular Complexד.


( מהי הפרעת הקצב המסומנת על ידי 13החצים?


PAC – Premature Atrial Complexב. פרפור עליות - Atrial Fibrillationג. PVC – Premature Ventricular Complexד.


( הפרעת הקצב הינה:14

Bigeminy. א

Trigeminyב.

Quadrigeminyג.

ד. אף אחת מהנ"ל


( זהה את הפרעת הקצב15

Atrial Flutterא.

Atrial Fibrillationב.

Degree AV Block – type 2 2ndג.

Sinus Tachycardiaד.


( הפרעת הקצב לפניך16

א. תקלה ברישום הא.ק.ג – רפרוף עליותAtrial Flutterב. Ventricular Fibrilationג.

ד. סכנת חיים, מחייב הכנסת קוצבה. סכנת חיים, מחייב היפוך קצב חשמלי

ו. ב + דז. ג + ה




Degree AV Block – type 1 2ndב.


3rd Degree AV Block ד.






3rd Degree AV Block ד.


( הפרעת הקצב לפניך19

Degree AV Block 3rdא. – רפרוף עליות Atrial Flutterב. Ventricular Fibrilationג.

ד. סכנת חיים, מחייבת הכנסת קוצבה. סכנת חיים, מחייבת היפוך קצב חשמלי

דו. א +ז. ג + ה


( איסכמיה של שריר הלב תבוא לידי ביטוי ב- 20

איזואלקטרי STא. STב. עליות

STג. צניחות

STד. הארכות

עמוקיםQה. גלי


( אוטם חד של שריר הלב יבוא לידי ביטוי ב- 21


STג. צניחות

STד. הארכות



( אוטם ישן של שריר הלב יבוא לידי ביטוי ב- 22


STג. צניחות

STד. הארכות



Anterior Wall M.I( אוטם קדמי – 23 הלידים בא.ק.ג בהם יתבטא שינוי הינם:

V1 – V4א.

I, AVL, V5, V6ב.

V1 – V4 + I, AVL, V5, V6ג.

II, III, AVFד.


Inferior Wall M.Iאוטם תחתון – (24 הלידים בא.ק.ג בהם יתבטא שינוי הינם:

V1 – V4א.

I, AVL, V5, V6ב.

V1 – V4 + I, AVL, V5, V6ג.

II, III, AVFד.


Lateral Wall M.I( אוטם צדדי – 25 הלידים בא.ק.ג בהם יתבטא שינוי הינם:

V1 – V4א.

I, AVL, V5, V6ב.

V1 – V4 + I, AVL, V5, V6ג.

II, III, AVFד.


Antero-Lateral Wall( אוטם נרחב )קדמי + צדדי( – 26M.I

הלידים בא.ק.ג בהם יתבטא שינוי הינם:

V1 – V4א.

I, AVL, V5, V6ב.

V1 – V4 + I, AVL, V5, V6ג.

II, III, AVFד.


, שמתלונן על כאבים 55לפניך א.ק.ג שנעשה לגבר בן (27 האבחנה לפי . שעות4לוחצים בחזה במשך

הא.ק.ג

Acute Anterior wall Myocardial Infarction א. Lateral wall Infarction Acute ב. Inferior wall Myocardial Infarction Acute ג.

Acute Antero – Lateral Infarction ד.


שמתלונן על כאבים בחזה 63( לפניך א.ק.ג שנעשהלגבר בן 28שהחלו לפני

האבחנה לפי הא.ק.ג כשעתיים מלווים בהזעה.

Acute Anterior-Lateral wall Myocardial Infarction א.Anterior wall Ischemia ב. Inferior wall Myocardial Infarction Acute ג.

Lateral wall Ischemia ד.


שהתקבל לחדר מיון עם 70( לפניך א.ק.ג של גבר בן 29 האבחנה . סחרחורת ותחושת עילפון תלונות של לפי ה א.ק.ג




3rd Degree AV Block Complete AV Block= ד.


שהתקבל למיון עם תלונה על 50לפניך א.ק.ג. של גבר בן ( 30 שעות. 8ברום הבטן אפיגסטרום( במשך כאבים ב-

האבחנה לפי ה- א.ק.ג

Bigeminy+ Acute Anterior wall Myocardial Infarction א.

Trigeminy + Acute Anterior wall Myocardial Infarction ב.Inferior wall Myocardial Infarction + Bigeminy Acute ג. Inferior wall Myocardial Infarction + Trigeminy Acute ד.


שהתקבל ליחידת ט.נ.לב עם 60לפניך א.ק.ג של גבר בן 31(תלונה של כאבים

לוחצים בבית החזה במשך שעתיים, ולפתע איבד הכרה והתמוטט. האבחנה לפי ה א.ק.ג

Sinus Tachycardiaא.

Atrial Fibrillation ב. Ventricular Fibrillation ג.

Ventricular Tachycardia ד.


, עם אי ספיקת כליות 58לפניך א.ק.ג. של גבר בן 32(סופנית מטופל בהמודיאליזה. המטופל התקבל לחדר

מיון עם תלונה של חולשה. האבחנה לפי הא.ק.ג

א. היפוקלמיה

ב. היפרקלמיה

ג. אוטם קדמי חריף

ד. אוטם תחתון חריף


תשובות.5.1 ג.15 ב

א.3 . 6 ב.16 ז

ב.2 . 7 ג.17 א

ג. 6 .8 ג.18 ג

ד.1 .9 א.19 ו

ה. 4 .10 ב.20 ג

ו. 5 .11 ב.21 ב

. 2 א. 12 ב.22 ה

. 3 ב.13 ד.23 א

. 4 ד .14 ב.24 ד


תשובות.25 ב

.26 ג

.27 ג

.28 א

.29 ד

.30 ג

.31 ג

.32 ב


The end……..


1שאלה מערכת ההולכה בלב

Sinoatrial )SA( node

AV node

Bundle of His

Bundle Branches

Purkinje fibers

חזרה לדף תשובות


2שאלה

P גל

הגל המייצג את ההולכה •החשמלית

ומתפשט בתוך S.A.N המתחילה ב העליה.

דה פולריזציה )התכווצות( של •שריר העליות.

מ"מ 2.5 שניות אורך ו- 0.11עד •גובה



3שאלה

QRS קומפלקס

דה פולריזציה בשריר החדר• קוביות 3 אורך )0.12פחות מ •

קטנות(•Qהגל השלילי הראשון –

מ"מ 0.04 באופן תקין פחות מ ופחות

מהאמפליטודה )גובה( של 25% מ- Rגל

•R הגל החיובי הראשון לאחר גל – P•S הגל השלילי הראשון לאחר גל – R חזרה לדף תשובות


4שאלה

Tגל

רה פולריזציה )הרפיה( •של החדר

בא לאחר קומפלקס •QRS



5שאלה לחישוב קצב2שיטה

וספור את QRS קומפלקסים רצופים של 2סמן • הקומפלקסים.2מספר המשבצות הגדולות בין

:300חלק את מספר המשבצות ב- •300 : 8.5 פעימות בדקה = 35

1 ,2 ,3 ,4 ,5 , 6 , 7 ,8 ,0.5

R R



6שאלה Sinus Bradycardia

פעימות בדקה60קצב פחות מ •קיצוב סדיר••QRSמשך ומבנה תקין תקין ובעל צורה קבועה. תמיד Pגל •

QRSבא לפני 0.12 – 0.20 בין PRמרווח •QRS :P 1:1יחס •



7שאלה לחישוב קצב1שיטה

משבצות 15 שניות = 3התייחס ל-קטע של •גדולות.

מופיעים.QRSספור כמה קומפלקסים של •

שניות3 משבצות = 15• שניות3 ב QRS קומפלקסים של 6••6 X 20 = פעימות בדקה120 שניות

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 1314 15

3 sec



8שאלה Sinus Tachycardia

פעימות בדקה100קצב מעל •קיצוב סדיר••QRSמשך ומבנה תקין תקין ובעל צורה קבועה. תמיד Pגל •

QRSבא לפני

T יכול להיות "מוחבא" בגל 0.12 – 0.20 בין PRמרווח •QRS :P 1:1יחס •



9שאלה

קבועים ושווים.R-Rהמרחקים בין

כן ,הקיצוב סדיר

R R R R



10שאלה

R R R R R

לא קבועים ולא R-Rהמרחקים בין שווים.

לא, הקיצוב לא סדיר



11שאלה

שניות0.04משבצת קטנה = QRS מתחילת ה( Q עד S )1.5 = משבצות

שניות0.06

Q

R

S



12שאלה


קומפלקס שנוצר מגירוי חשמלי שמתחיל בעליה, לפני•. S.A Nodeשהגירוי החשמלי התקין הבא נוצר ב

שונה מהגל שנוצר על ידי הסינוס.Pגל • המוקדם.P יבוא בעקבות גל ה QRSה •

שונהPגל שונהPגל


P

S PAC

P

SPAC

P

S

P

S

P

S


13שאלה


גירוי חשמלי מוקדם שנוצר בתאי שריר החדר, לפני • וגורם S.A Nodeהגירוי החשמלי הבא והתקין מה

להתכווצות החדרים.

המוקדם נראה שונה ורחב.QRSב א.ק.ג קומפלקס ה •

P

QRS

TT TP

QRSQRS

P T

PVC PVC



14שאלה

Trigeminy

QRS קומפלקסים תקינים של 2לאחר כל • PVCמופיע

QRS QRS

PVC PVC



15שאלה

Atrial Fibrillationגירוי והתכווצות מהירה ולא סדירה של שריר העליה.•

לא יראו על גבי הא.ק.ג , אלא כקו לא סדיר Pגלי •)"דשא"(.

ההולכה אל החדר והקצב החדרי לא סדיר.•



16שאלה

•Ventricular Fibrillation

קיצוב מהיר ולא מאורגן של החדר, הגורם להתכווצות• לא יעילה של החדרים.

QRSלא ניתן לזהות קומפלקסים של •

סכנת חיים מיידית !!!!! מחייב היפוך קצב חשמלי•



17שאלה

Degree AV Block 1st

הפרעת הולכה בה כל גירוי חשמלי הנוצר בעליה עובר •דרך אל החדרים אך בקצב איטי מהתקין.-A.V Node ה

שניות )קוביה גדולה(.0.20 גדול מ PRמרווח •

P

QRS

TP

QRS

T P P P P

QRS QRS QRS QRS

T T T



18שאלה


פתאומיתהפרעת הולכה המאופיינת בחסימה •של הסיגנל החשמלי.

של הסיגנלים המועברים באופן PRמשך ה-•(.Mobitz type Iתקין הינו קבוע )בשונה מ-

אחת למספר פעימות ההולכה נחסמת •. P לאחר גל ה-QRSובעקבות זאת לא נקבל


QRS QRS QRS QRS QRS



19שאלה

Degree AV Block 3rd

הפרעת הולכה בה אף גירוי חשמלי מהעליה אינו עובר • Pאין קשר בין גל לחדרים. A.V Node בהולכה דרך ה

QRSלקומפלקס

Complete AV Blockחסם מלא בין העליות לחדרים – •

סכנת חיים !!!!!! מחייב הכנסת קוצב•

P P P P PP

P P P

QRS QRS QRS QRS



20שאלה

ST DEPRESSION - ST באיסכמיה יופיעו צניחות מקטע



21שאלה

אוטם שריר הלבST - ST ELEVATIONעליות

1יותר מקוביה קטנה = •מ"מ

2 )בחיבורי החזה- מעל מ"מ(

לידים לפחות2 ב •

אוטם שריר הלב אקוטי )חד/ חריף(

myocardial infarction. חזרה לדף תשובות


22שאלה

התפתחות האוטם•A – א.ק.ג תקין לפני אוטם

•B + Cהתחלת האוטם המתבטא – Elevation ST ב-

•D + E –התקדמות האוטם, הופעת פתולוגיים והיפוך Q גלי

Tגל

•F – ,)גליפיברוזיס )לאחר חודש Q

STחזרת סגמנט ,קבועים לקו

T איזואלקטרי וגל



23שאלה

, V1, V2 , V3 הלידים שצופים על החלק הקדמי של הלב :V4

- V1-V4 Anterior Wall Myocardial Infarction בלידים STעליות

ANTERIOR

POSTERIOR

LATERAL

LEFTLATERAL

RIGHT



24שאלה

II , III , AVFהלידים שצופים על הלב מלמטה -

II, III, AVF Inferior Wall Myocardial Infarction - ב ST עליות



25שאלה

I , AVL , V5 , V6הלידים שצופים על הלב מהצד

I, AVL, V5, V6 - Lateral Wall Myocardial ב STעליות Infarction



26שאלה

( V2 – V4שילוב של אוטם בקיר הקדמי )

+

(V5 – V6, I, AVLקיר צדדי )

Antero – Lateral Wall Myocardial Infarction



27שאלה

III, AVF , II ב- STעליות

Inferior wall Myocardial Infarction Acute



28שאלה

+ V2, V3, V4 ב- STעליות I, AVL Acute Anterior - Lateral wall Myocardial Infarction



29שאלה

הפרעת הולכה בה אף גירוי חשמלי מהעליה אינו עובר בהולכה דרך

לחדרים. A.V Node ה QRS לקומפלקס Pאין קשר בין גל

=3rd Degree AV Block Complete AV Block

QRSP P

QRSP QRS P QRS PQRS

P P QRS P



30שאלה

III, AVF , II ב- STעליות +

PVC מופיע QRS לאחר כל קומפלקס תקין של

Inferior wall Myocardial Infarction + Bigeminy Acute

PVC

PVC PVC PVC

PVC PVC PVC PVC PVC



31שאלה

קיצוב מהיר ולא מאורגן של החדר ו-לא ניתן לזהות קומפלקסים של

QRS

Ventricular Fibrillation חזרה לדף תשובות


32שאלה

גבוה ו- T גל + רחב QRS+ קטן או חסר Pגל חד

היפרקלמיה חזרה לדף תשובות

ecg1

Documents