ecdc ve emcdda rehberi · destek sunmaktır. bulaşıcı hastalıklar, genel halk sağlığı,...

ECDC ve EMCDDA rehberi

Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı

hastalıkların önlenmesi ve kontrolü

www.ecdc.europa.eu www.emcdda.europa.eu

2

ECDC ve EMCDDA rehberi

Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü

3

Bu ortak rehberin içeriği; politika belirleyiciler, hizmet sunucular, sivil toplum temsilcileri ve tüm AB/EEA genelindeki önleyici sağlık uzmanların oluşan teknik danışman grubunun desteğiyle Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) ve Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi (EMCDDA) tarafından geliştirilmiştir.

Rehber; ECDC’den Mika Salminen, Anastasi Pharris ve Andreas Sandgren ve EMCDDA’dan Dagmar Hedrich ve Lucas Wiessing tarafından yazılmıştır. Reşit olmayanların iğne ve şırınga programlarına erişimi’ne ilişkin metin kutusu, Anna Tarjan ve Robert Csak tarafından; Hizmetlerin kapsamlarının genişletilmesi’ne ilişkin metin kutusu, Kristi Rüütel tarafından; Hasta başında test’e ilişkin metin kutusu ise Henrikki Brumber-Korvenkontio tarafından hazırlanmıştır. Tüberküloz izleme, testi ve tedavisi başlıklı bölüme Hans Blystad önemli katkıda bulunmuştur. Tuukka Tammi, çekirdek değerlere ilişkin bölüm için kanıt temeline katkıda bulunmuştur. ECDC’den Frode Forland, Erika Duffel, Giedrius Likatavicius, Teymur Noori ve Marita van de Laar ile EMCDDA’dan Alessandro Pirona, Marica Ferri, Teodora Groshkova ve Roland Simon ise ek yorumlarda bulunmuştur.

İğne ve şırınga programları ve diğer hizmetlere ilişkin kanıt kısmının gözden geçirmesi ve rehberi için ECDC/10/2246 sözleşmesi kapsamında Eva van Velzen ve Sharon Hutchinson (Strathclyde Üniversitesi /Sağlık Koruma İskoçya); Norah Palmateer, Kirsty Roy, Alex Sanchez-Vivar, David Goldberg (Sağlık Koruma İskoçya); Matt Hickman (Bristol Üniversitesi); Avril Taylor (Batı İskoçya Üniversitesi); Jennifer Kelly ve John Campbell (Glaskow Bağımlılık Hizmetleri) ve Vivan Hope (Londra Hijyen ve Tropik Tıp Fakültesi) tarafından bir çerçeve oluşturulmuştur. Georgie MacArthur ve Matt Hickman (Bristol Üniversitesi) tarafından EMCDDA CC.10.RES.011 sözleşmesi kapsamında uyuşturucu tedavisine ilişkin kanıtın ek bir gözden geçirmesi hazırlanmıştır.

Bu Rehber aynı zamanda “Özet” olarak da basılmıştır ve iki adet Teknik Rapor içermektedir: “Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesine yönelik müdahalelerin etkinliği için kanıt. Bölüm 1: Hepatit C, HIV ve damar içi kullanım riskli davranışının önlenmesi için iğne ve şırınga programları ve diğer müdahaleler”.

Değerli katkıları nedeniyle isimleri aşağıda verilen ECDC/EMCDDA Teknik Danışman Grubu üyelerine teşekkür ederiz:

Henrique Barros, Ulusal AIDS Koordinasyonu, Portekiz Sağlık Bakanlığı; Porto Tıp Fakültesi Üniversitesi, Portekiz. Hans Blystad, Norveç Halk Sağlığı Enstitüsü, Bulaşıcı Hastalıklar Epidemiyolojisi Bölümü, Norveç. Grazyna Cholewinska, Varşova Bulaşıcı Hastalıklar Hastanesi, Polonya. Hans Haltmayer, Verein Wiener Sozialprojekte, Viyana, Avusturya. Niklas Karlsson, Ulusal Bulaşıcı Hastalıkların Kontrolü Enstitüsü, İsveç. Astrid Leicht, Fixpunt Berlin, Almanya. Xavier Majo i Roca, Madde İstismarına yönelik Program, Sağlık Bölümü, Katalonya, İspanya. Luis Mendao, AB Sivil Toplum Forumu. Viktor Mravcik, Ulusal Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi, Çek Cumhuriyeti. Anne Ovaska, A-klinik Vakfı, Finlandiya. Maria Prins, Amsterdam Belediyesi Sağlık Hizmetleri, Hollanda. Kristi Rüütel, Estonya Ulusal Sağlık Gelişimi Enstitüsü, Bulaşıcı Hastalıklar ve Uyuşturucu İstismarını Önleme Bölümü,

Estonya. Ioana Tomus, Romanya Zarar Azaltımı Ağı, Romanya.

Önerilen kaynaklar: Avrupa Bulaşıcı Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi ve Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü. Stockholm: ECDC; 2011.

Stockholm, Ekim 2011

ISBN 978-92-9193-313-6

Doi 10.2900/58565

© Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, 2011

© Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi, 2011

Bu belge kaynak belirtilmek kaydıyla çoğaltılabilir.

UDHËZUES I ECDC DHE EMCDDA Parandalimi dhe kontrolli i sëmundjeve infektive ndërmjet njerëzve të cilët injektojnë droga

4

İçindekiler

YÖNETİCİ ÖZETİ 7

Tavsiye edilen yedi anahtar müdahale 7

Sinerji yarat: Anahtar müdahaleleri birleştir 8

Hedef izleyiciler 8

Kanıta dayalı halk sağlığı rehberi 8

Ulusal koordinasyon 8

Önlemleri ulusal duruma uyarlayın 8

GİRİŞ 9

Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıklar 9

Bu, neden önemli? 12

Amaçlar, hedefler ve yöntem 12

Kapsam 13

Hedef okurlar 14

DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ ÇEKİRDEK DEĞERLER 15

Önleme ilkeleri 15

Hizmet sunumu ilkeleri 16

DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ İÇİN TAVSİYE EDİLEN MÜDAHALELER 18

Anahtar müdahale bileşenleri 18

Sinerji yaratmak için anahtar müdahaleleri birleştirin 19

DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN BULAŞICI HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ İÇİN PROGRAMLAR GELİŞTİRİLMESİ VE SAĞLAMASI 20

İşbirliği ve koordinasyon 20

Tavsiye edilen yedi anahtar müdahale 21 Enjeksiyon araç-gereci 21 Aşılama 23 Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi 24 Test 27 Bulaşıcı hastalık tedavisi 29


5

Toplum sağlığı faaliyetleri 30 Hedeflenen hizmet sunumu 32

ULUSAL DURUMUN BİLİNMESİ VE ANLAŞILMASI 39

Problemli uyuşturucu kullanımı ve buna karşı olan tutumun izlenmesi 39

Hastalıkların takibi 39

Programların izlenmesi ve değerlendirilmesi 40

Müdahale kapsamı için hedeflerin belirlenmesi 41

EK A. DAMAR İÇİ MADDE KULLANIMI VE AB/EEA’DAKİ DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN BAŞLICA HASTALIKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ 42

Damar içi madde kullanımı 42 HIV 42 Hepatit B ve C 42 Tüberküloz 43 Hepatit A virüsü 44 Bakteriyel deri ve sistemik hastalıklar 44 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar 44 İnsan T-lemfotropik virüs tip II (HTLV-II) 44

EK B. DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ İÇİN ANAHTAR MÜDAHALELER 45

EK C. EK REHBER VE TEKNİK YÖNERGELER 50

KAYNAKÇA 52


6

Kısaltmalar ve sözlük ECDC Avrupa Bulaşıcı Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi EEA Avrupa Ekonomik Alanı EFTA Avrupa Serbest Ticaret Birliği EMCDDA Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi Avrupa komşuluğu AB Üye Ülkeleri ve coğrafi kara koşuları, AB adayı ve olası aday ülkeler, EFTA ve

EEA ülkeleri AB Avrupa Birliği HAV Hepatit A virüsü HBV Hepatit B virüsü HCV Hepatit C virüsü HIV İnsan immün yetmezlik virüsü Toplum sağlığı faaliyetleri İnsan sağlığı faaliyetleri, insanların sağlıkları üzerindeki kontrollerini artırmaya ve

sağlıklarını gelişmeye olanak sunan süreçtir. Toplum sağlığı faaliyetlerine sadece bilgi verme destekleme değil aynı zamanda risk azaltımı danışmanlığı da dahildir.

IGRA İnterferon gama salınım ölçümler, tüberküloz için yapılan bir kan testi Düşük eşik hizmetleri düşük eşikli hizmetleri, uyuşturucu kullananlara sunulan sosyal ve sağlık

hizmetleridir; genellikle bir yer, sağlık eğitimi ve danışmanlığı, iğne ve şırınga programları, uyuşturucu tedavisine yönlendirme ve bazen de geceleri konaklanabilecek barınaklar sunarlar. Düşük eşik yaklaşımının amacı, problemsel kullanım alışkanlığı olan daha fazla kullanıcıya erişmek ve sakınma gerektirmeksizin sağlık zararlarını önlemek adına bu kişilerle temas halinde kalmaktır.

NSP iğne ve şırınga değişim programları OST Afyon türevi ikame tedavisi Problemli madde kullanımı damar içi madde kullanımı veya uzun süreli/düzenli afyon türevi, kokain ve/veya

amfetamin kullanımı İkincil iğne değişimi Bir hizmet kullanıcısına steril enjeksiyon araç gereci verilmesi ve daha sonra bu

kullanıcının, bu araç gereci başkalarına vermesi. Bazen “akran dağıtımı” olarak adlandırılmaktadır.

STI Cinsel yolla bulaşan hastalık TB Tüberküloz TST Tüberkülin deri testi UNAIDS Birleşik Milletler HIV/AIDS Ortak Programı WHO Dünya Sağlık Örgütü


7

Yönetici özeti 1980’li yılların ortalarında damar içi madde kullanıcıları arasında HIV salgını görülmeye başladığından bu yana birçok Avrupa ülkesi, bu grupta görülen bulaşıcı hastalıkları önlemek ve kontrol etmek adına kanıta dayalı önlemlerin uygulamasında önemli ilerlemeler kaydetmiştir. 1990’lı yıllarda AB ülkeleri hem HIV/AIDS hem de uyuşturucu ve uyuşturucu bağımlılığı alanlarında ortak önleme politikaları geliştirmeye başlamıştır. Bu çalışmalar kapsamında uyuşturucu durumunu izlemek için (EMCDDA, 1993) ve hastalıkları önlemek ve kontrol etmek için (ECDC, 2005) AB ajanslarının kurulması bulunmaktadır. Son yirmi yılda önleme ve tedavi müdahaleleri genişletilmiş ve yaygınlaştırılmıştır. 2009 yılı raporlarına göre problemli afyon türevi kullanıcılarının yarısından fazlası ikame tedavisi görmüş ve birçok ülke, damar içi madde kullanıcı arasındaki kapsama alanı genişletmiş ve iğne ve şırınga programları kurmuştur. İyi yapılandırılmış gözetim sistemlerine sahip ülkelerden alınan veriler, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen yeni HIV enfeksiyonlarının sayısının birçok AB ülkesinde (ancak tümünde değil) son on yıl içinde önemli ölçüde azaldığını göstermektedir. Avrupa komşuluğu kapsamında damar içi madde kullanımı; HIV, Hepatit B ve C, tüberküloz, bakteriyel deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve sistemik hastalıklar dahil olmak üzere kan yoluyla bulaşan hastalıklar ve diğer hastalıkların yayılması adına önemli bir hassasiyet faktörü olmaya devam etmektedir. Damar içi madde kullanıcılarının sayısına yönelik tahminler, tüm Avrupa ülkelerinde bu hastalıklar açısından yüksek risk altında olan önemli bir insan sayısı olduğuna işaret etmektedir. Bu hastalıklarla ilgili olarak değinilmemiş bir nokta ise bu rahatsızlıkların Avrupa sağlık sistemi üzerinde önemli bir yüke, ciddi bireysel acılara ve hatta yüksek tedavi masraflarına neden olduklarıdır. Çıkarcı bir halk sağlığı önleme yaklaşımının, damar içi madde kullanıcıları arasında kan yoluyla bulaşan ve diğer hastalıkların yayılmasını yavaşlatma üzerinde güçlü bir etkiye sahip olduğu görülmüştür. Önleme faaliyetleri, olması gerektiği şekilde uygulanırlarsa etkin ve verimlidir. Tavsiye edilen yedi anahtar müdahale ECDC ve EMCDDA tarafından hazırlanmış bu kanıta dayalı ortak rehber, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrol edilmesi adına iyi uygulamaları belirlemektedir. Bulunabilir en güvenilir kanıtlar, uzman görüşleri ve AB/EEA bünyesinde en iyi uygulamalar temel alınarak aşağıdaki anahtar müdahale bileşenleri uygulanmalıdır ve eğer mümkünse bu müdahaleler, sinerji ile en yüksek önleme etkisini elde etmek adına birbirleri ile birleştirilmelidir.

Anahtar müdahale bileşenleri Enjeksiyon araç-gereci: Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen yaklaşımının bir parçası olarak yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngaların tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması.

Aşılama: Başta HIV-pozitif bireyler için pnömokoksal aşı ve Hepatit A ve B, tetanos ve grip aşıları.

Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi: Afyon türevi ikame tedavisi ve diğer etkin uyuşturucu bağımlılığı tedavisi formları.

Test: HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil diğer hastalıklar için haberli rıza ile gönüllülük esasına bağlı ve gizli test hizmetleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye yönlendirme hizmetleri ile bağlantı içinde olmalıdır.

Bulaşıcı hastalık tedavisi: HIV, HBV veya HCV taşıyanlar için klinik göstergeleri temel alan antiviral tedavi. Aktif TB vakaları için anti-tüberküloz tedavisi. Latent (gizli) TB vakaları için TB profilaktik terapisi dikkate alınmalıdır. Diğer bulaşıcı hastalıklar için verilen tedaviler, klinik olarak belirtildikleri şekilde sunulmalıdır.

Toplum sağlığı faaliyetleri: Daha güvenli enjeksiyon alışkanlıklarına; kondom kullanımı dahil cinsel sağlığa, hastalık önleme, testi ve tedavisine odaklanmış sağlıkla ilgili faaliyetler.

Hedeflenen hizmet sunumu: Hizmetler; kullanıcının ihtiyaçlarına ve yerel koşullara uygun şekilde birleştirilmeli, organize edilmeli ve sunulmalıdır. Bu kapsamda hizmet sunumu; uyuşturucu tedavisi, zarar azaltımı, danışmanlık ve test, genel birincil halk ve uzman tıbbi hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunan yerinde hizmet ve sabit hizmet ortamları ile gerçekleştirilir.


8

Sinerji yarat: Anahtar müdahaleleri birleştir Başarılı müdahale programlarından elde edilen deneyimler ve son yıllarda gerçekleştirilen çalışmalar; aynı ortam içinde farklı etkin müdahale önlemleri sunmanın ve hastanın ihtiyaçlarına uygun müdahale kombinasyonunun sunmanın, hastalıkları önleme alanında en yüksek etkiyi elde etmede sağladığı katma değeri ortaya koymuştur. Hedef izleyiciler Bu rehberin amacı; Avrupa’daki politika belirleyicilerine damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi ve kontrol edilmesi için uygun, kanıta dayalı ve mantıklı şekilde tasarlanmış halk sağlığı yanıtları planlamada destek sunmaktır. Bulaşıcı hastalıklar, genel halk sağlığı, bağımlılık ve ruhsal sağlık, sosyal hizmetler ve ulusal ve bölgesel düzeylerde uyuşturucu kontrolü alanlarında çalışan halk sağlığı programı planlayıcıları ve karar mekanizmalarını hedef almaktadır. Rehber; uyuşturucu kontrolü ve bulaşıcı hastalık alanındaki mevcut AB politikaları ile uyum içindedir ve bu politikaları desteklemektedir; aynı zamanda anahtar müdahalelerin kombinasyonlarını içermek adına önceki çalışmaları genişleterek alanla ilgili mevcut en iyi bilgiler hakkında kapsamlı bir genel görüntü sunmayı amaçlamaktadır. Ayrıca önleme ve hizmet sunumuna yol göstermesi gereken, halk sağlığı ve insan hakları ilkelerinden türetilen çekirdek değerler temeline dayanmaktadır. Kanıta dayalı halk sağlığı rehberi Rehberle ilişkin araştırma sonuçları, bir halk sağlığı çerçevesi altında kabul edilen kanıta dayalı tıp (EBM) ilkeleri kullanılarak gözden geçirilmiş ve değerlendirilmiştir. Rehber hazırlanırken üst düzey bilimsel kanıtlar kapsamlı şekilde gözden geçirilmiş ve sonuçlar, uzmanların faydalar ve zararlara ilişkin bilgileri ve görüşleri ile birleştirilmiştir. En iyi uygulamalar ve kullanıcı tercihleri, bu belgede öne sürülen anahtar müdahalelerin geliştirilmesine katkıda bulunmuştur. Ulusal koordinasyon Anahtar müdahalelerin etkin şekilde sunulmasının ön koşulu, ulusal ve yerel işbirliği ve sektörler arası koordinasyondur. Konu müdahalelerin başarılı şekilde uygulanmasına geldiğinde ulusal görüş birliği yaratmak ve karşılıklı olarak saygı duyulan hedefler oldukça önemlidir. Başta damar içi madde kullanıcıları ile ilgilenenler olmak üzere tüm sektörlerdeki aktörler hedefler üzerinde görüş birliğine varmalıdır. Önlemleri ulusal duruma uyarlayın Müdahalelerin; damar içi madde kullanıcılarına en iyi şekilde hizmet verdiğinden ve bulaşıcı hastalıkları en iyi şekilde önleyip kontrol ettiğinden emin olmak için ulusal ve alt-ulusal düzeylerde problemlerde uyuşturucu kullanımı ve hastalıkların etkin şekilde gözetim altında tutulması gerekmektedir. Alınacak önlemler; tutum, etki, uygunluk ve kapsam düzeyi açısından sürekli olarak izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Hem uyuşturucu kullanımı hem de bulaşıcı hastalıklara yönelik yeterli gözetim sistemlerine yapılan yatırım hem gereklidir hem de maliyet etkindir. Kanıtlar; damar içi madde kullanıcısı başına düşen afyon türevi ikame tedavisi ve iğne ve şırınga değişim programlarının kapsamının yüksek olmasının düşük kapsama göre daha etkin olduğunu göstermektedir. Buradaki amaç, sunulan hizmetlerin yerel ihtiyaçları ve talepleri karşıladığından emin olmaktır. İğne ve şırınga değişim hizmetlerine olan ve karşılanmayan talepler ve uyuşturucu tedavisi beklerken geçen süre, önlemenin verimsizliğine işaret etmektedir.


9

Giriş Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıklar 1980’li yılların ortalarında damar içi madde kullanıcıları arasında HIV salgını görülmeye başladığından bu yana birçok Avrupa ülkesi, bu grupta görülen bulaşıcı hastalıkları önlemek ve kontrol etmek adına kanıta dayalı önlemlerin uygulamasında önemli ilerlemeler kaydetmiştir. 1990’lı yıllarda AB ülkeleri hem HIV/AIDS hem de uyuşturucu ve uyuşturucu bağımlılığı alanlarında ortak önleme politikaları geliştirmeye başlamıştır. Bu çalışmalar kapsamında uyuşturucu durumunu izlemek için (1993) ve hastalıkları önlemek ve kontrol etmek için (2005) AB ajanslarının kurulması bulunmaktadır (3). Devamındaki yıllarda önleme ve tedavi müdahaleleri genişletilmiş ve yaygınlaştırılmıştır; örneğin 2009 yılında yaklaşık 700 000 afyon türevi ikame tedavisi raporlanmıştır, bu sayı problemli afyon türevi kullanıcılarının tahmini sayısının yarısından fazladır (4). Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen yeni HIV enfeksiyonlarının sayısının birçok AB ülkesinde önemli ölçüde azaldığını göstermektedir. Ancak Avrupa komşuluğu kapsamında damar içi madde kullanımı, kan yoluyla bulaşan hastalıklar ve diğer hastalıkların yayılması adına önemli bir hassasiyet faktörü olmaya devam etmektedir. Damar içi madde kullanıcılarının sayısına yönelik tahminler, tüm Avrupa ülkelerinde bu hastalıklar açısından yüksek risk altında olan önemli bir insan sayısı olduğuna işaret etmektedir (5). Damar içi kullanım alışkanlıkları bölge içinde farklılık göstermektedir; afyon türevlerinin damar içi kullanımı tüm ülkelerde yaygınken Kuzey Avrupa kuzeydeki kesimlerde uyarıcıların (başta amfetamin) damar içi kullanımı yaygındır. Çoklu madde kullanımı ise bu durumu daha da karmaşık hale getirmektedir (5).

Damar içi madde kullanıcılarının risk altında olmasına neden olabilecek hastalıklar: • HIV enfeksiyonu • Hepatit A • Hepatit B (HBV) • Hepatit c (HCV) • Hepatit D • Tüberküloz (TB) • Staphylococcus aureus (metisiline dayanıklı Staphylococcus aureus, MRSA dahil) kaynaklı deri ve yumuşak

doku enfeksiyonları ve streptokoksak enfeksiyonlar (ör; endokardit, nekrotizan fasit) • Ciddi sistemik sepsis (ör; Clostridium novyi, Bacillus anthracis’li enfeksiyonlar) • HIV enfeksiyonu veya hepatit dışındaki STI’lar (ör; chlamydia enfeksiyonu, syphilis ve gonorrhoea) • Zatürre, difteri ve grip gibi solunum yolu hastalıkları • Yara botulizmi • Tetanos • İnsan T-hücresi lemfotropik virüsü (HTLV) enfeksiyonları.

Bu grupta görülen kan yoluyla bulaşan yaygın enfeksiyonlar arasında insan immün yetmezlik virüsü (HIV), hepatit C virüsü (HCV) ve hepatit B virüsü (HBV) bulunmaktadır. Bu enfeksiyonların en yaygın bulaşma nedeni kullanıcıların şırınga, iğne, uyuşturucu karışım kapları ve diğer uyuşturucu hazırlama araç-gereci gibi enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşmasıdır. Enjeksiyon araç-gerecinin paylaşımının yanı sıra HIV ve HBV cinsel yollarla da (hem damar içi madde kullanıcıları arasında hem de mevcut veya eski enjektörlerden cinsel partner veya diğer hastalara) bulaşmaktadır. Yukarıda sayılan tün viral enfeksiyonlar, kullanılmış enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşılması ile kolayca başkalarına bulaşabilirken bulaşma riskleri farklılık göstermektedir. HIV enfeksiyonu ile karşılaştırıldığında hepatit C enfeksiyonu sadece birincil enfeksiyon aşaması esnasında değil aynı zamanda kronik enfeksiyona sahip kişilerde göreceli olarak kanda görülen daha yüksek virüs konsantrasyonu ile karakterize edilmektedir. Dolayısıyla enfekte olan veya olmayan bireyler iğne, şırınga veya diğer uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerini paylaşıp HCV’ye maruz kaldıklarında daha yüksek bulaşma oranlarının ortaya çıkacağı düşünülmektedir. Kullanıcı topluluklarında hepatit V yaygınlığı HIV yaygınlığından yüksektir; damar içi madde kullanıcıları arasında hepatit C salgını, HIV salgınından daha hızlıdır. Yüksek bulaşma riski aynı zamanda, HCV’nin tek bir müdahalenin uygulanması ile sınırlandırılmasının neden zor olduğunu ve nüfus düzeyindeki HCV oranlarının azaltılması için neden daha yüksek müdahale kapsamına ihtiyaç duyulduğunu açıklamaktadır. Yakın zamanda gerçekleştirilen ve ulaşılabilir olan Avrupa araştırmaları, son on yıl içinde HIV enfeksiyonu insidansının önemli ölçüde azaldığını ve damar içi madde kullanıcıları arasında azalmaya devam ettiğini gösterirken Avrupa’nın çeşitli bölgelerinde farklılıklar mevcuttur (6). Birçok AB Üyesi Devlette, 1980 ve 1990’larda damar içi madde kullanıcıları arasında büyük salgınlar yaşanmışken Avrupa’nın doğu bölgesinde bulunan ülkelerin birçoğu, AB Üyesi Devletler de dahil olmak üzere 2000’li yılların başlarında önemli salgınlar deneyimlemişlerdir. Bu nedenle, AB kapsamındaki çeşitli ülkelerde bulunan aktif ve eski damar içi madde kullanıcıları arasında yüksek HIV yaygınlığı gelişmiştir. AB’ye sınırı olan bazı Doğu Avrupa ülkeleri, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hızlı HIV yaygınlaşmasından önemli ölçüde


10

etkilenmişlerdir. Bazı AB ülkeleri, bazı komşu ülkeler de dahil olmak üzere, damar içi madde kullanıcıları arasında tüberküloz ve HIV ile eş zamanlı enfeksiyonların yüksek yaygınlığı raporlamışlardır. Şekil 1: Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen IV yaygınlığı; Avrupa, 2008–2009

0 < 5 %

5 < 10%

10 < 50% ≥ 50%

Dahil değil, raporlama yapmıyor veya bilinmiyor

Kaynak: EMCDDA ve Reitox Ulusal Temas Noktaları (EMCDDA ülkeleri: AB, Hırvatistan, Türkiye ve Norveç); Mathers ve ark., Lancet 2008 (diğer ülkeler). Renkli bölgeler, ulusal verilerin orta noktasını ifade etmektedir, eğer bulunabilir değil ise yerel verileri işaret etmektedir. EMCDDA ülkelerinin verileri genellikle 2008-2009 yılları içindir. 2008-2009 verileri bulunamadıkların eski veriler kullanılmıştır. EMCDDA verileri; Hırvatistan, Hollanda, Türkiye, İsveç, Birleşik Krallık, Belçika, Bulgaristan, Litvanya, Fransa, Estonya ve İrlanda için alt-ulusaldır; EMCDDA ülkesi olmayanlar için bu bilgiler bulunabilir değildir.

Hepatit B ve C virüsü enfeksiyonları aktif ve eski damar içi madde kullanıcıları arasında yaygındır; damar içi madde kullanımı geçmişi, özellikle de hepatit C enfeksiyonu için Avrupa’da en sık görülen risk faktörüdür. Hepatit C enfeksiyonun bu nüfusta ne zaman ve nasıl görülmeye başlandığı çok iyi anlaşılamamıştır ancak virüsün, son birkaç on yıldır HIV’dan daha yaygın olduğu görülmektedir. Yeni enfeksiyonların insidansına ilişkin Avrupa araştırmaları çok az standartlaştırılmıştır; bu da bölgedeki trendlerin belirlenmesini zorlaştırmaktadır (7). Ancak hedefli yaygınlık çalışmaları, çalışma yapılan coğrafi alanların neredeyse tümünde kullanıcılar arasında sık salgınlara dair kanıtları ve yüksek yaygınlık oranlarını ortaya koymaktadır (5,8-9). Daha da önemlisi, damar içi madde kullanım süresi ile hepatit C enfeksiyonu arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır (10). Birden fazla tür hepatit ile eş zamanlı enfeksiyon veya HIV ve hepatit C ile eş zamanlı enfeksiyon, Avrupa’nın birçok bölümünde klinik ve önleme alanlarında büyüyen güçlükler olduğunu ortaya koymaktadır (1).


11

Şekil 2: Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hepatit C antikorlarının yaygınlığı; Avrupa, 2008-2009

0 < 40 %

40 < 60% ≥ 60%

Dahil değil, raporlama yapmıyor veya bilinmiyor

Kaynak: EMCDDA ve Reitox Ulusal Temas Noktaları (EMCDDA ülkeleri: AB, Hırvatistan, Türkiye ve Norveç); Mathers ve ark., Lancet 2011; IHRA, EHRN ve WHO Avrupa Bölgesel Ofisi (diğer ülkeler). Renkli bölgeler, ulusal verilerin orta noktasını ifade etmektedir, eğer bulunabilir değil ise yerel verileri işaret etmektedir. EMCDDA ülkelerinin verileri genellikle 2008-2009 yılları içindir. 2008-2009 verileri bulunamadıkların eski veriler kullanılmıştır. EMCDDA verileri; Hırvatistan, Hollanda, Türkiye, İsveç, Birleşik Krallık, Belçika, Bulgaristan, Litvanya, Fransa, Estonya ve İrlanda için alt-ulusaldır; EMCDDA ülkesi olmayanlar için bu bilgiler bulunabilir değildir.

HIV, Hepatit B ve C’ye ek olarak insan T-lemfotropik virüsü tip II’nin (HTLV-II) neden olduğu hastalıkların 1970’li yılların başından beri damar içi madde kullanıcıları arasında yaygınlaştığı görülmektedir (11). Enjeksiyon riskinin, zayıf hijyen gibi diğer risk faktörlerinden ayrı tutulması zor olmasına rağmen AB kapsamındaki damar içi madde kullanıcıları arasında hepatit A salgınına ilişkin raporlar bulunmaktadır (12-15). Başta sosyal açıdan dışlanmış olanlar olmak üzere damar içi madde kullanıcıları sadece kan yoluyla bulaşan virüslerin neden olduğu hastalıklara karşı değil aynı zamanda diğer hastalıklara karşı da hassastırlar. Bu hastalıkların bir kısmını içeren liste sayfa 3’teki metin kutusunda verilmiştir (16); Ek a’da ise bu hastalıkların epidemiyolojisine ilişkin bilgiler sunulmuştur. Bunlar arasında lokal bakteriyel yaralar ve enjeksiyon alanı enfeksiyonları, sistemik enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve tüberküloz gibi solunum yolu hastalıkları bulunmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen tetanos vakaları da raporlanmıştır. Bazı ortamlarda, damar içi madde kullanımı geçmiş olan kişiler raporlanan tetanos vakalarının yaklaşık yarısını temsil etmektedir (17). Başta deri altı eroin enjeksiyonu raporlayan ve kısmi veya sıfır bağışıklık kazanma geçmişi raporlayan kullanıcılar olmak üzere uyuşturucu kullanan gruplara ilişkin olarak tetanos salgınları raporlanmıştır (18-19). Maddelerin damar içi kullanımlarıyla ilişkilendirilen hastalıkların yaygınlaşması bazı Avrupa ülkelerinde son on yıl içinde kontrol altındadır ve enfeksiyon oranları düşmektedir (8). Bunun başlıca sebebi; kullanıcı gruplarındaki davranış değişimi, önleme hizmetlerinin yaygınlaştırılması, hastalıkların tedavi edilmesi ve aşılamadan oluşan kombinasyondur. Bu olumlu gelişmelere rağmen rehavete kapılmamak gerekir çünkü kan yoluyla bulaşan hastalıklar; enjeksiyon kaynaklı enjeksiyon riskleri sürekli olarak kontrol altında tutulmazsa damar içi madde kullanıcıları arasında çok hızlı bir şekilde yayılabilir. Damar içi madde kullanıcıları arasında gerçekleştirilen çeşitli HIV salgını çalışmaları, erken aşamada neredeyse eksponansiyel bir artış olduğunu ve yüksek HIV yaygınlığı düzeylerinin bir anda ortaya çıkabildiğini belgelemektedir (20-21). Aynı durum hepatit C için de geçerlidir. Hepatit C ele alındığında düşük enfeksiyon dozu, virüsün vücut dışında uzun süre hayatta kalabilmesi ve kronik enfeksiyonda sürekli olarak yüksek olan kan virüs yükünden oluşan kombinasyon, kullanıcılar arasında yüksek nüfus yaygınlığının bir anda ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Bazı AB bölgelerinde hastalık yaygınlığını azaltmada elde edilen başarılara rağmen mevcut öngörüler, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların Avrupa komşuluğunun tüm alanlarında halen etkin bir şekilde önlenemediğini


12

açıkça göstermektedir. Önlenebilir olmasına rağmen bu hastalıklar, Avrupa’da yüksek hastalık tehdidine ve kişisel acılara neden olmaktadır. Bu, neden önemli? Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesindeki en önemli motivasyon kaynağı, olması gerektiği uygulandıklarında önleme faaliyetlerinin etkin ve verimli olmasıdır. Yasadışı maddelere bağımlılık, halk sağlığı ve etik zeminlerde uyuşturucu bağımlılığının neden olduğu hastalıkların önlenmesi ve zararların azaltılması için etkili önlemlerin uygulanmasını gerekli kılan tıbbi bir durumdur. Hastalıkları önleyebilecek etkili önlemler vardır ancak bunlar ya önerilmemekte ya da bu önlemlere ihtiyaç duyanların büyük kısmına ulaştırılmamaktadır. Konu, halk sağlığı açısından ele alındığında yüksek enfeksiyon tehditi altındaki alt-nüfuslar toplum üzerinde hem doğrudan hem de dolaylı tehdit etkisi yaratmaktadır ve enfeksiyonların önlenmesi, bu maliyetleri en aza indirebilir. İlk olarak ciddi kronik enfeksiyonlardan kaynaklanan doğrudan hastalık, yüksek tedavi ve bakım maliyetlerine neden olmaktadır. İkinci olarak ciddi şekilde hasta olanlarda görülen insan üretkenliği kaybı, sosyal maliyetleri yükseltmektedir. Üçüncü olarak uyuşturucu kullanıcıları arasında görülen yüksek hastalık yaygınlığı, özellikle de yüksek yaygınlık uzun bir zaman süresi boyunca devam ederse yaygınlığın daha geniş bir nüfus içinde artması riskini desteklemektedir. Son olarak ciddi bağımlılığın belirli bir formunun kaçınılabilir sonuçları ile mücadele etmedeki başarısızlık; Avrupa Birliği Temel Haklar Bildirgesi ve Lizbon Anlaşması dahil olmak üzere uluslararası anlaşmalarda belirtilen sosyal adalet ve korumayı teşvik etmeye yönelik AB taahhüdüne karşı bir vurdumduymazlık olarak yorumlanabilir (22-23). Yasadışı uyuşturucu kullanımı veya damar içi madde kullanımının ortadan kaldırılması, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi adına prensipte iyi bir müdahale şekli olmasına rağmen küresel deneyimler, bu amaca sadece halk sağlığı önlemleri ile ulaşılamadığını göstermiştir. Katı uyuşturucu kontrolü önlemleri, riskleri ve yasadışı madde kaynaklı zararı tamamen ortadan kaldırmada başarılı olamamıştır. UNODC tarafından yaklaşık yüzyıldır gerçekleştirilen uluslararası uyuşturucu kontrolü çalışmalarının değerlendirmeleri bir taraftan halk sağlığı hususlarının uyuşturucu kontrolü ötesindeki itici hususlar olduğunu açık bir şekilde ortaya koyarken diğer taraftan uyuşturucu kontrol sistemi ve uygulamaları, uyuşturucu kullanımının halk sağlığı üzerindeki zararları ile mücadele yatırımın eksik olması dahil çeşitli hedeflenmeyen sonuçları olduğunu göstermektedir. Uyuşturucu kullanımı temel olarak diğer sosyal faktörlere bağlıdır (bunların gözden geçirilmesi, bu rehberin kapsamı dahilinde değildir) ve uyuşturucu kullanım uygulamaları, müdahale edilmesi zor olabilen uyuşturucu kullanıcısının alt-kültürüne ve ekonomik gerçeklerine yüksek oranda bağlıdır. Ancak deneyimler ve kanıtlar; enjeksiyon prosedürü ile ilgili doğrudan enjeksiyon risklerine dikkat çeken ve bunları sınırlandıran ve enjeksiyonu ortadan kaldırmada veya azaltmada yardımcı olan önlemleri uygulamaya koyan çıkarcı bir yaklaşımı benimsemenin, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen kan yoluyla bulaşan hastalıkların azaltılmasında güçlü bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Amaçlar, hedefler ve yöntem Bu kanıta dayalı rehber; damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkları önlemek ve hastaları tedavi etmek adına AB ve Avrupa komşuluğunda bulunan ülkelerdeki ulusal strateji ve programların gelişimi, izlenmesi ve değerlendirilmesi hakkında bilgi sunmak için tasarlanmıştır. Rehber, uyuşturucu ve bulaşıcı hastalık alanlarında hazırlanmış mevcut AB politikaları ile uyumludur (24-27). Rehber, aşağıda ayrı bir bölümde verilmiş olan çekirdek değerler temeli üzerinde inşa edilmiştir. Avrupa’daki damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkları azaltmak ve önlemek adına yedi anahtar müdahale belirlenmiştir. Bu müdahaleler mevcut bulunan en katı bilimsel kanıtlara dayanmaktadır; uzman görüşleri, hizmet sağlayıcıların uzun süreli ve iyi dokümante edilmiş deneyimleri ve hizmet kullanıcılarının düşünceleri ile bir araya getirilmişlerdir. İki ECDC/EMCDDA Teknik Raporu, burada tavsiye edilen müdahalelerin ötesinde kanıt temeli hakkında genel bir görüş sunmaktadır: “Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesine yönelik müdahalelerin etkililiği için kanıt. Bölüm 1: İğne şırınga programları ve hepatit C, HIV ve diğer enjeksiyon riskli davranışların önlenmesine yönelik diğer müdahaleler” ve “Bölüm 2: hepatit C, HIV ve enjeksiyon riskli davranışların önlenmesine yönelik uyuşturucu tedavisi”.


13

Kanıt temeli Bu rehberin tasarlanma aşamasında inceleme altında olan anahtar müdahalelere ilişkin çok sayıda birincil çalışmayı kapsayan kanıt gözden geçirmeleri, standardı yüksek bir “gözden geçirmelerin gözden geçirilmesi” yöntemi1 kullanılarak sistematik bir şekilde incelenmiştir. En katı bilimsel tasarımları kullanan çalışmaların sonuçları karşılaştırılmış; bu çalışmaların etkililiklerine ilişkin ifadeler geliştirilmiş; sonuçlar, çalışma tasarımı, çalışmalara dahil edilen vakaların sayısı ve aynı sonuçları paylaşan çalışmaların sayısı (kanıtın gücünü belirleyen faktörler) dikkate alınarak sentezlenmiştir. Bu “gözden geçirmelerin gözden geçirilmesi”nden elde edilen üst düzey kanıtlar, gözden geçirme çalışmalarının henüz ele almadığı en son birincil araştırmaların sonuçları ile birleştirilmiştir. Bir müdahalenin etkililiği hakkında herhangi bir sistematik gözden geçirmenin bulunmadığı durumlarda da birincil çalışmalar kullanılmıştır. Gözden geçirmelerin, birincil çalışmaların ve sonuçların belirlenmesi ve seçilmesi için kullanılan metodoloji, rehbere eşlik eden iki teknik raporda detaylı şekilde açıklanmıştır. Ancak halk sağlığı alanında, rasgele kontrollü çalışmalar (RCT) gibi deneysel çalışmalardan türetilebilen güçlü kanıt düzeylerinin türünü elde etmek bazen mümkün olmayabilir. Bazı halk sağlığı müdahaleleri, etik nedenlerden dolayı, deneysel bir yolla (bazılarını bir gruba koyup diğerlerinden ayrı tutarak) test edilemez. Aynı zamanda karışıklığa neden olan faktörleri gerçek dünya koşullarında kontrol etmek oldukça karmaşık olacak ve çok maliyetli çalışma tasarımlarını gerekli kılacaktır. Bu alandaki müdahalelerin istatistiksel olarak anlamlı olumlu ve olumsuz sonuçlarının belirlenmesi esnasında ortaya çıkan bir diğer zorluk da ilgili sonuçların düşük insidansıdır. Bu nedenle araştırma, bir sonuca varmadan önce yeterli sayıda ilgili olayı görebilmek adına oldukça uzun bir zaman dilimini kapsamak zorunda kalmaktadır (28). Kanıtlar ve tavsiyeler arasındaki ilişkinin düz bir ilişki olmasına gerek yoktur: Yüksek kaliteye sahip kanıtlar her zaman güçlü tavsiyelere yol gösteremeyebilir; güçlü tavsiyeler düşük kaliteye sahip kanıtlardan elde edilebilir. Bu açıdan bakıldığında; müdahalelere ilişkin gözden geçirme düzeyindeki kanıtlar etkisiz ise veya müdahalelere ilişkin kanıtlarda önemli eksiklikler bulunduğunda bu rehber, belirli müdahalelerin potansiyel fayda ve zararlarına ilişkin uzman görüşleri yerine Avrupa Birliği’ndeki önleme hizmetlerinde bulunan en iyi uygulamalara bakar ve kullanıcı referanslarına ilişkin çalışmaları inceler. Uzman görüşü, daha düşük kanıt düzeyi olarak nitelendirilir. Öte yandan katı araştırma kanıtlarının yokluğunda bir uzman grubu, tavsiyelere önemli ölçüde destek verebilir. Travmadaki hastaların ısı kaybını önlemek için hastalara su verilmesi veya battaniye örtülmesi bu duruma örnek olarak verilebilir – bilimsel araştırma çalışmalarından elde edilen güçlü bir kanıtı temel almayan ancak halen tavsiye edilen müdahaleler. Tavsiye edilen tüm müdahalelerin gerekçelere ilişkin ek bilgiler Ek B’de verilmiştir. Kapsam Bu rehber; başta WHO, UNAIDS ve UNODC tarafında yürütülen çalışmalar olmak üzere damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesine ilişkin eski çalışmaları temel almaktadır; aynı zamanda çoklu ulusal rehberler ve tavsiyelerden de faydalanılmıştır (bkz. Ek C). Bu rehber; anahtar müdahalelerden oluşan kombinasyonları kapsamak adına eski çalışmaları genişleterek ilgili alandaki mevcut en iyi bilgilere ilişkin kapsamlı bir özet sunmaya çalışmaktadır. Amacı; sadece AB için değil aynı zamanda AB komşu ülkeleri için de uygun olan bir kapsamlı sentez sunmaktır. Rehberde, teknik uygulamanın tanımlarına ve teknik uygulamaya ilişkin ek derin bilgiler sunan kaynaklara atıflar ve bağlantılar bulunmaktadır (Ek C). Bu rehber, temel olarak, hastalık risklerine doğrudan dikkat çeken önleyici önlemler ve müdahalelere odaklanmıştır. Değerlendirmeye alınan başlıca enfeksiyonlar HIV, hepatit B, hepatit C ve tüberkülozdur (TB). Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, hepatit A ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi damar içi madde kullanıcıları için risk teşkil eden diğer hastalıkların bazıları da ele alınmıştır ancak detaylara inilmemiştir. Rehber; enjeksiyon sıklığını azaltmak ve tedaviye bağlılığı artırmak adına bilgi ve anlama, uyuşturucu hazırlama ve enjeksiyonu riskleri, araç-gereç paylaşımı, aşılamalar, uyuşturucu ikame tedavisi ve diğer uyuşturucu tedavisi formları gibi konulara dikkat çekmektedir. Aynı zamanda ilgili hizmetlerin etkili bir şekilde organize edilmesine ilişkin seçeneklerde sunmaktadır. Bu rehberde bahsi geçen damar içi madde kullanıcılarına damar içi afyon türevi ve uyarıcı kullanıcıları dahil edilmiştir. Rehberin odaklandığı nokta bahsi geçen bu “geleneksel” damar içi madde kullanıcıları iken önerilen müdahaleler, anabolik steroidler gibi performans artırıcı ilaçları enjekte edenler gibi yeni veya ortaya çıkmakta olan damar içi kullanıcı grupları için de uygulanabilir. Bazı ülkelerde yapılan gözlemler, ikinci grup damar içi kullanıcıların daha fazla izleme faaliyeti gerektirebileceğini ortaya koymaktadır. Damar içi madde kullanmayan problemli madde kullanıcıları, rehberin anahtar hedefinde olmamalarına rağmen burada bahsi geçen birçok müdahaleden fazla sağlayabilir.

1 “Gözden geçirmelerin gözden geçirmesi” yöntemi (Kelly ve ark., 2002) sistematik bir birincil literatür araştırmasından çok yayımlanmış gözden geçirmelerden elde edilen kanıtları kullanmaktadır. “Gözden geçirmelerin gözden geçirmesi” yöntemi yayımlanmış gözden geçirmeler için sistematik bir literatür araştırması, ilgili sistematik, mate analitik ve açıklamalı gözden geçirmelerin belirlenmesi, gözden geçirmelerin eleştirel bakış açısıyla onaylanması ve bulguların sentezlenmesi aşamalarından oluşmaktadır.


14

Rehber; nüfus düzeyinde koruma gibi antiviral tedavinin kullanımını kapsamlı şekilde ele almamaktadır ancak bu tedavi türünün, damar içi madde kullanıcılarına eşit bir şekilde sunulması gerektiğini açıkça belirtmektedir. Yakın zamanda yayımlanan bir çalışma olumlu etkilerin (hastalık bulaşma oranının azalması) dikkate değer olabileceğini göstermektedir ki bu da aktif uyuşturucu kullanıcılarının HIV ve hepatit enfeksiyonları nedeniyle tedavi edilmesi adına güçlü gerekçeler sunmaktadır. Latent TB hastaları için profilaktik TB tedavisinin, toplum düzeyindeki TB yaygınlığı ve insidansını azaltmada faydalı etkilere sahip olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur. Dolayısıyla bu rehber, anahtar bir müdahale olarak hastalıkların tedavisini de kapsamaktadır. Bu rehber, damar içi madde kullanan yetişkinlerin ihtiyaçlarına dikkat çekmek için tasarlanmıştır. Küçük yaştakiler ve gençler bu rehberin kapsamına alınmamıştır. Bununla birlikte bazı ortamlarda küçüklerin ve gençlerin, damar içi madde kullanıcılarının büyük bölümünü oluşturduğu fark edilmiştir. Küçük ve gençlerin ihtiyaçlarına dikkat çekmek duruma özel ve yaşa uygun hizmetleri gerekli kılacaktır (bkz. Metin kutusu, sayfa 26). Konuya önleme açısından bakıldığında, damar içi madde kullanıcıları arasındaki en genç alt-nüfusları kan yoluyla bulaşan kronik hastalıklardan ve tüberkülozdan korumak oldukça önemlidir. Dolayısıyla hizmetlere erişimde yaş sınırlarının olması faydalı görülmemektedir ve yasal yetişkinlik yaşının altında olan kişiler için risklerin artmasına neden olabileceğinden üretkenliğin azalmasına bile neden olabilirler. Hastalıkların önlenmesine ilişkin olan bu rehber temel olarak toplum ortamlarındaki hizmet sağlayıcıları hedef almıştır. Ancak aynı zamanda cezaevleri veya tutukevleri gibi ortamlarda da oldukça faydalı olacaktır. “Hizmet sunumunda eşitlik” ilkesine göre tutukluların ayrımcılık yapılmaksızın ülke içinde kullanılabilir olan sağlık hizmetlerine erişme hakları bulunmaktadır ve cezaevi sağlık hizmetlerinden, uyuşturucu kullanıma ilişkin sorunlar için cezaevi dışında sunulanlarla karşılaştırılabilir koşullarda tedavi hizmetleri sunmaları beklenmektedir (29-30). Damar içi madde kullanımı geçmişi olan hükümlü/tutuklular genellikle birden çok ve karmaşık sağlık ihtiyaçlarına sahiptir ve bunlar, ileri tıbbi bakım ve disiplinler arası yaklaşımı gerekli kılarlar. Cezaevlerinden yeni tahliye olan kişiler, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi adına önemli bir hedef gruptur ve bu grup, ulusal önleme stratejilerini planlarken dikkate alınmalıdır (31). Benzer şekilde cezaevlerine giren kişilerin ihtiyaçları da dikkate alınmalıdır (32). Hedef okurlar Bu rehber; bulaşıcı hastalıklar, genel halk sağlığı, bağımlılık ve ruh sağlığı, sosyal hizmetler ve uyuşturucu kontrolü alanlarında çalışan ve ulusal ve bölgesel düzeylerdeki önleme programlarında yer alan karar mekanizmalarını desteklemeyi amaçlamaktadır. AB Üyesi Ülkelere ve aday ülkelere (ve aday adayı ülkeler) damar içi madde kullanımına karşı yeterli, kanıta dayalı ve mantıklı şekilde tasarlanmış halk sağlığı yanıtları planlamada yardımcı olmayı hedeflemektedir. Rehber; damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için iyi AB uygulamalarını belirlemektedir. AB ortaklık ülkelerinin rehberi faydalı ve ilgili bulması umulmaktadır. Rehber; uygulamanın teknik yönlerini düzenleyen bir düzeyde sunulmamıştır; önerilen müdahale ve önleme seçeneklerinin yerel ve ulusal koşullara göre düzenlenmesi adına hizmetlerin uygulanmasına ilişkindir. Buna rağmen rehber; damar içi madde kullanıcıları arasında görülen anahtar bulaşıcı hastalıkların önlenmesine gösterilen sistematik bir yaklaşımın parçası olması gereken tüm bileşenleri kapsamlı şekilde listelemeyi ve açıklamayı amaçladığından yerel hizmet müdürlerinin dikkatini çekebilir.


15

Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi çekirdek değerler Bu bölümde bahsi geçen çekirdek değerler; hizmet uygulama alanındaki dikkate değer deneyimlerle bir araya getirilen halk sağlığı, hizmet sunumu, bireysel sağlık ve halk sağlığı etik kuralları ilkelerini temel almaktadır. ECDC ve EMCDDA tarafından geliştirilmişlerdir ve ECDC/EMCDDA Teknik Danışma Grubu tarafından desteklenmekte ve onaylanmaktadırlar. Çekirdek değerler, halk sağlığı ve insan hakları dikkate alınarak geliştirilmiş ve 1980’li yıllarda Birleşik Krallık ve Hollanda’da gerçekleştirilen çalışmalardan (“Mersey Zarar Azaltımı Modeli”, nüfus odaklı bir hizmet modeli) doğmuşlardır (33-34). Damar içi madde kullanıcılarına odaklanmakta ve uyuşturucu kullanımının olumsuz sonuçlarını azaltmayı amaçlamaktadırlar (35-36). Çekirdek değerler, bu rehberde de belirtildiği gibi etkili anahtar müdahalelerin temeli olarak görülmelidir. Hizmetler geliştirilirken, planlanan müdahaleler çekirdek değerlere uygun olmalıdır. Bu rehberde, çekirdek değerler iki alt bölümde verilmiştir; “önleme ilkeleri” ve “hizmet sunumu ilkeleri”.

Şekil 3: Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi çekirdek değerler

Önleme ilkeleri Bu rehber, dört basit ilkeyi temel almaktadır: Toplum sağlığı faaliyetlerine çıkarcı bir yaklaşım, temel etik ilkeleri temel alan hasta hakları bakış açısı, halk sağlığı hedeflerine ulaşma niyeti ve uzman görüşleri ile birleştirilmiş bilimsel kanıt. Bu rehber; ciddiyet veya sakınmanın tüm uyuşturucu bağlantılı halk sağlığı politikalarının nihai amacı olduğu varsayımından hareket etmemektedir (33, 35, 37-38). Diğer taraftan bu rehber, bir sakınma çerçevesi ile tam anlamıyla uyumlu değildir ve aynı zamanda bu tür bir çerçeveyi tam anlamıyla dışlamamaktadır. Uyuşturucu kontrolü politikalarını ele almamakta ancak damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların neden olduğu bireysel ve sosyal zararlara değinmekten kaçınmamaktadır. Bu rehberde bahsi geçen anahtar müdahaleler eğer aşağıdaki önleme ilkeleri üzerine inşa edilmezlerse bu müdahaleleri uygulamak zor olabilir: “Halk sağlığı faaliyetlerine çıkarcı bir yaklaşım” mevcut kapsamda eksiksiz uyuşturucu politikaları yelpazesi içindeki bir amaçlar hiyerarşisi kullanmaktan çok bu rehberin (ve rehberde yer alan önlemlerin) öncelikle damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların yayılmasına ve bu gruptaki yüksek enfeksiyon riskinin nasıl azaltılacağına dikkat çekmesi anlamına gelmektedir. Bu nedenle yaklaşım, önleme önlemlerinin nasıl uygulanması gerektiğine ilişkin ön varsayımlarda bulunmamakta ancak önlemlerin bağımsız halk ve birey sağlığı adına temsil ettiği değeri savunmaktadır. Uyuşturucu kullanmamak, hastalıklardan korunmak adına yardım almanın bir ön koşulu değildir. Uyuşturucu kullanımının önlenmesi amacının diğer amaçları gölgede bıraktığı dogmatik yaklaşımın aksine çıkarcı yaklaşım, altta yatan uyuşturucu kullanımına hızlıca dikkat çekilemediğinde bile tüm sağlık faydalarının kendine göre bir

Hizmet sunumu ilkeleri Gizliliği sağla Hizmet erişilebilirliğini geliştir Kullanıcı dostu ortam yarat Kullanıcılarla diyaloğa gir ve akran

katılımını sağla Hizmet sunumuna pratik bir

yaklaşım benimse İdeolojik ve ahlaki yargılardan arın Gerçekçi bir amaçlar hiyerarşisi

kullan

Önleme ilkeleri

Toplum sağlığı faaliyetlerine çıkarcı bir yaklaşım

Halk sağlığı hedefleri

Hasta hakları bakış açısı Bilimsel kanıt ve uzman deneyimini temel alan rehber


16

değeri olduğunu ve saygı gösterilmesi gerektiğini düşünmektedir (37). Tüm kullanıcıların uyuşturucuyu bırakması mümkün olmayabilir ancak riskli enjeksiyon uygulamaları ve hastalıkların bulaşması önlenebilir. “Hasta hakları bakış açısı”; bu rehber kapsamında önleme ve müdahale için alınan önlemlerin, hastanın bakış açısını kullanma ilkesine sıkı sıkıya bağlı kalması anlamına gelmektedir. Önleme önlemleri ilk olarak bireysel hastanın ihtiyaçları temel alınarak geliştirilir; sağlayıcının ihtiyaçları ve sosyal ihtiyaçlar ise sadece hastanın ihtiyaçları karşılandıktan sonra ele alınır. Aynı zamanda tüm önlemler, gönüllülük esasına uygun şekilde hastaya sunulur, hiçbir zorunlu ve mecbur bileşen kullanılmaz. Ayrıca önlemeye erişim, bir fayda olarak değil bir kişisel hak olarak görülmektedir. Son olarak önleyici tedbirler sadece topluma değil bireye fayda sağlamalıdır (35,39). “Halk sağlığı faaliyetleri hedefleri” bu rehberin kapsamında; müdahale yöntemlerinin faydalarının ilk olarak birey ihtiyaçlarına dikkat çekmesi gerekmesine rağmen kapsamlı yaklaşımın, her zaman hem sosyal hem de bireysel faydalara erişmeye çalışması gerektiği anlamına gelir. Müdahale yöntemleri; birincil hedeflerle uyumlu oldukları sürece uyuşturucu kullanımının önlenmesi dahil olmak üzere hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesi, toplam sağlık giderleri ve sosyal maliyetlerin azaltılması, hedef grup içinde geliştirilmiş üretkenlik ve azaltılmış hastalık ölüm oranları unsurlarını içermelidir (40). “Bilimsel kanıt ve uzman görüşlerini temel alan rehber” bu rehberin, bahsi geçen önlemlere ilişkin sağlam çalışmaların sunduğu bilimsel kanıtlara dayandığı anlamına gelmektedir. Tavsiye edilen bazı önlemler için önlemlerin yararlılığına ilişkin sağlam çalışmalar gerçekleştirilmemiştir. Bunun nedenleri arasında tasarım gerekliliklerinin karmaşıklığı ve çalışmaları yürütürken ortaya çıkabilecek etik sorunlar bulunmaktadır (41-42). Bazı durumlarda en iyi bulunabilir kanıtlar, yayımlanmış ekolojik veya tanımlayıcı çalışmalardan elde edilebilir bazen de bu rehberin hazırlanma aşamasına katılan teknik uzmanların deneyim ve tavsiyeleri sayesinde ortaya çıkmaktadır. Rehberde yer alan önlemlerden bazıları, uygulanmalarının mantıklı olması ve uygunsuz risklere neden olmadan bireye fayda sağladıkları için tavsiye edilmiştir (bu önlemlerin uygulanması, çıkarcı bakış açısından bakıldığında mantıklıdır). Hizmet sunumu ilkeleri Yukarıda bahsi geçen önleme ilkelerine ek olarak bu rehberde yer alan önleyici önlemlerin uygulanması esnasında; hizmet sunumunda hastanın bakış açısını benimse ihtiyacından doğan ve aşağıda verilen çekirdek ilkelere bağlı kalınmalıdır (43). Bu çekirdek ilkeler uygulanmadan, rehberde bahsi geçen anahtar müdahaleleri etkin bir şekilde uygulamak zor olacaktır:

Gizliliği sağla

Hizmet erişilebilirliğini geliştir

Kullanıcı dostu ortam yarat

Kullanıcılarla diyaloğa gir ve akran katılımını sağla

Hizmet sunumuna pratik bir yaklaşım benimse

İdeolojik ve ahlaki yargılardan arın

Gerçekçi bir amaçlar hiyerarşisi kullan

Hizmetlerden faydalanan hastaların güvenini kazanmak, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi adına oldukça önemlidir. Uyuşturucu kullanımı ve yasadışı madde bulundurma birçok ülkede suç sayıldığından kullanıcılar, kanun uygulayıcılara ve diğer görevlilere karşı deşifre olma korkusu ile sağlık uzmanlarına bile kimliklerini vermek istememektedirler (44-45). Bu korkunun üstesinden gelinmelidir. Ancak bu sayede hastalar sağlık hizmetlerine yönlendirilebilir. Sağlık hizmeti sunumu için genellikle standart bir uygulama olan açık kimliği sunma gerekliliği, birçok kullanıcıyı hizmet kullanımından uzaklaştıracaktır. Gizliliği sağla. İlk çekirdek ilke; hastanın bakış açısıyla önleyici hizmetlere isim vermeden ulaşılabilmesi gerektiği veya tam gizlilik ilkesi ile hareket edilmesi gerektiği anlamına gelmektedir. Eğer bunda başarısız olunursa hastanın, sunulan hizmetleri kullanması önlenecek veya sınırlandırılacaktır ve bu nedenle nüfus düzeyindeki önlemeyi teşvik eden “sürü bağışıklığı” etkisinden taviz verilecektir (46-47). Gizliliği güvence altına almak adına tüm çalışanlara hizmetleri gizli olarak sunma eğitimi verilmelidir. Testler, aşı kampanyaları ve bazen de uyuşturucu bağımlılığı tedavisi gibi belirli hizmetlerin sağlanması için oldukça katı bir kimlik belirleme şeması gerekli olabilir ki bu da hizmet kullanıcıları açısından genellikle kabul edilmektedir. Gizlilikten ödün vermeden kabul edilebilir doğruluk düzeylerine hizmet sunumunu izlemek adına çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir (48)2. Hizmet erişilebilirliğini geliştir. İkinci çekirdek ilke; damar içi madde kullanıcılarının hizmetlere kolayca ulaşabilmesini ve düşük bir erişim eşiğine ulaşılmasını garanti altına almaktadır. Yani hizmetlerin kullanıcıların olduğu 2 Hizmet ortamlarında; takma isimler, anonim kimlik kartları ve gizliliği en üst düzeye çıkartırken hizmet kullanımını takip etmede kullanılacak kodlar gibi çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir.


17

yerlere veya kolayca erişebilecekleri yerlere götürülmesi gerekir. Hizmetlere günün farklı zamanlarında ulaşılabilmelidir (46, 49-52). Hizmetler talebi karşılamalı ve ölçeklendirilebilir olmalıdır; bu sayede ihtiyacı olan herkese uygun, ilgili ve yeterli hizmet sunulabilir (20, 53). Kullanıcı dostu ortam yarat. Hizmet sunumuna ilişkin üçüncü çekirdek ilke, kullanıcı dostu bir ortamı sürdürme ihtiyacıdır. Bu ilke, oldukça açık görülebilir ancak uygulanması, hastanın hizmetleri almasını güvence altına almak adına anahtar bir unsurdur. Kullanıcı dostu ortam; hastaların, görünümleri veya sosyal konumlarına bakılmaksızın ciddiye alınması ve onlara yardım etmeye istekli olunması anlamına gelmektedir. Aynı zamanda hastanın isteklerine saygı gösterilmesi ve hizmetlerin zorlamayla sunulmaması anlamına da gelmektedir (50,52). Hastaların istedikleri gibi davranabilecekleri anlamına gelmemektedir, özellikle de davranışları diğerleri için tehlikeli ise veya karmaşaya yol açıyorsa. Öte yandan hizmet sağlayıcılar, hizmet verilen tesisler için açık davranış ve tutum kuralları geliştirmeli ve bunları insanlara duyurmalıdır. Birçok hizmet, yasadışı madde satışına, mali işlemlere ve tesis içinde damar içi madde kullanımına izin vermemektedir ve bu kuralların ihlal edilmesi, hastanın kalıcı şekilde hizmetlerden uzaklaştırılmasına neden olabilmektedir (43). Birçok kullanıcı sadece uyuşturucu bağımlılığı nedeniyle değil aynı zamanda ruh sağlığı bozuklukları nedeniyle de acı çekmektedir (54). Bu kullanıcılar genellikle en çok dışlanan kişilerdir ve özellikle de yüksek enfeksiyon riski altındadırlar. Bu kullanıcılar, “çok zor” veya “çok zorlayıcı” şeklinde etiketlenmemeli ve hizmetler, bu kişilerle insani ve saygılı bir iletişim kurmanın yollarını aramalıdır. Kullanıcılarla diyaloğa gir ve akran katılımını sağla. Diyalog kurmak ve hastaların çalışmalara aktif şekilde katılmalarını sağlamak, sunulan hizmetlerin ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Hastaların aktif şekilde dinlenmesi ve değişiklik gösteren ihtiyaçlara kullanıcılarla işbirliği içinde yanıt verilmesi, hizmetlerin uygunluğunu devam ettirmede yardımcı olacaktır (55). Damar içi madde kullanım kalıpları ve alışkanlıkları genellikle daha deneyimli olandan acemi olana geçmektedir (56). Şırıngaların ikinci kez el değiştirmesi (şırıngaların bir kullanıcıdan onun akranlarına geçmesi) oldukça yaygındır (48, 57-58). Önleme uzmanları, mevcut uyuşturucu kullanım alışkanlıklara ilişkin bilgilerini güncel tutmalıdır; kullanıcılar ise uyuşturucu kullanımından kaynaklanan sağlık risklerini anlamalıdır. Hizmet sağlayıcılar aynı zamanda aktif kullanıcılar için risk yönetimi ve halk sağlığı faaliyetlerine ilişkin eğitimler düzenleyebilir ve katılımcıların öğrendikleri bilgileri başkalarına aktarmaları yönünde cesaretlendirebilir. Bu sadece hizmetlerin faydalılığını artırmakla kalmaz aynı zamanda kullanıcıları güçlendirir (59-60). Deneyimler, aktif kullanıcıları önleme çalışmalarına dahil etmenin pozitif akran baskısı yarattığını çünkü hastaların daha güvenli uyuşturucu temin yöntemleri öğrendiğini göstermektedir (61-63). Hizmet sağlayıcıların karşılaştığı en önemli zorluk, kullanıcıların işbirliğini kabul etmesi ve benimsemesidir. Hizmet sunumuna pratik bir yaklaşım benimse. Beşinci çekirdek ilke, hastanın bakış açısını kullanmaktadır: Hizmetler aşağıdan yukarıya doğru inşa edilir, mevcut ihtiyaçları temel alır ve önleme hizmetlerinde enfeksiyon riski yaratan açıkları kapatmayı ve kullanıcıların ihtiyaçlarını doğru şekilde belirlemeyi hedef alır (64). Aynı zamanda uyuşturucu bağlantılı tüm zararların bir anda çözülemeyeceğine rağmen her müdahalenin gerçek ihtiyaca yanıt verdiği sürece değerli olduğunun bilinmesi anlamına gelmektedir (43). Amaçların; bireysel kullanıcı, hizmet sağlayıcı ve politika belirleyicilerin erişemeyeceği kadar yüksek belirlenebildiği ideolojik veya yukarıdan aşağıya yaklaşımdan farklıdır. İdeolojik ve ahlaki yargılardan arın. Altıncı çekirdek ilke; hizmetlerin aktif kullanıcılara sunulduğunu ve uyuşturucu kullanımını yargılamanın veya eleştirmenin ahlaki veya ideolojik bir bakış açısından faydalı olmayacağını düşünmektedir (65-66). Bunun yerine kullanıcıları yaptığı seçimlere her zaman saygı duyulmalıdır ve hizmet personeli, bu saygıyı korumak adına aktif şekilde yönlendirilmelidir (67). Bu; bağımlılık tedavisi hizmetlerine yönlendirmenin sunulmaması gerektiği anlamına gelmez. Aksine bunun eşiği düşük olmalıdır ve erişim bulvarlarına ilişkin bilgiler, uyuşturucu kullanıcılarının sık sık gittiği tüm tesislerde bulunmalıdır (43, 53, 68). Gerçekçi bir amaçlar hiyerarşisi kullan. Kısa vadeli amaçların belirlenmesini ve bu sayede amaçlara daha gerçekçi şekilde ulaşılabileceğini savunmaktadır. Bu yaklaşım, hizmet sunumu için hedeflerin belirlenmesinde yardımcı olabilir (43). Önleme hedeflerinin çok yüksek belirlenmesi genellikle gerçekçi değildir ve gereksiz hayal kırıklıklarına ve müdahalelerin etkilerine ilişkin yanlış sonuçlara ulaşılmasına neden olabilir (69). Hizmetlerin temel amaçlar hiyerarşisi, yerel ihtiyaç ve durumlara göre farklılık gösterebilir ancak kullanıcı gruplarının büyük çoğunluğuna ulaşmak, hastalara arasında güven duygusu yaratmak, kullanıcıların ihtiyaçlarına yanıt vermek, hızlı bulaşıcı hastalık risklerini azaltmak ve zaman içinde hizmet hacmini artırmak gibi hedefleri kapsamalıdır. Salgınlardan korunma ve hastalık insidansı ve yaygınlığının düşürülmesi gibi hastalık önlemeye ait kapsamlı hedefleri program düzeyinde belirlenmelidir; aynı zamanda mevcut duruma göre ve gerçekçi bir şekilde uyarlanabilirler (53). Bu hedefler genellikle bireysel önleme hizmetleri için var olan etki göstergeleri kadar faydalı değildir ve eğer çok iyi bir hedef nüfus kapsamı ve kapsamlı bir hizmet paketi varsa sadece ulusal düzeydeki kıyaslama için kullanılmalıdır. Özellikle kronik hastalıkların yaygınlığı yüksek seviyelere ulaşırsa önlemeye karşı uzun vadeli bir bakış açısının benimsenmesinin gerekli olduğu kabul edilmelidir çünkü hastalık göstergeleri zaman içinde yavaşça artacaktır. Hizmetlerin ölçeğinin yükseltilmesi gerekir ve etkilerin ölçülebilir hale gelmesi için yeterli zaman geçmelidir (bkz. “müdahale kapsamı için hedeflerin belirlenmesi” bölümü, sayfa 33).


18

Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi için tavsiye edilen müdahaleler Bu bölümde listelenmiş olan bileşenlerin, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların etkin şekilde önlenmesi ve azaltılması hedefine sahip kapsamlı ulusal programlara dahil edilmesi tavsiye edilmektedir. Anahtar müdahale bileşenleri Bulunabilir en güvenilir kanıtlar, uzman görüşleri ve AB/EEA bünyesinde en iyi uygulamalar temel alınarak aşağıdaki anahtar müdahale bileşenleri uygulanmalıdır ve eğer mümkünse bu müdahaleler, sinerji ile en yüksek önleme etkisini elde etmek adına birbirleri ile birleştirilmelidir.

Enjeksiyon araç-gereci: Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen yaklaşımının bir parçası olarak yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngalar dahil olmak üzere temiz uyuşturucu enjeksiyonu araç-gerecinin3 tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması.

Aşılama: Başta HIV-pozitif bireyler için pnömokoksal aşı ve Hepatit A ve B, tetanos ve grip aşıları. Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi: Afyon türevi ikame tedavisi ve diğer etkin uyuşturucu bağımlılığı tedavisi

formları. Test: HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil diğer hastalıklar için haberli rıza ile gönüllülük esasına

bağlı ve gizli test hizmetleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye yönlendirme hizmetleri ile bağlantı içinde olmalıdır.

Bulaşıcı hastalık tedavisi: HIV, HBV veya HCV taşıyanlar için klinik göstergeleri temel alan antiviral tedavi. Aktif TB vakaları için anti-tüberküloz tedavisi. Latent (gizli) TB vakaları için TB profilaktik terapisi dikkate alınmalıdır. Diğer bulaşıcı hastalıklar için verilen tedaviler, klinik olarak belirtildikleri şekilde sunulmalıdır.

Toplum sağlığı faaliyetleri: Daha güvenli enjeksiyon alışkanlıklarına; kondom kullanımı dahil cinsel sağlığa, hastalık önleme, testi ve tedavisine odaklanmış sağlıkla ilgili faaliyetler.

Hedeflenen hizmet sunumu: Hizmetler; kullanıcının ihtiyaçlarına ve yerel koşullara uygun şekilde birleştirilmeli, organize edilmeli ve sunulmalıdır. Bu kapsamda hizmet sunumu; uyuşturucu tedavisi, zarar azaltımı, danışmanlık ve test, genel birincil halk ve uzman tıbbi hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunan yerinde hizmet ve sabit hizmet ortamları ile gerçekleştirilir.

3 İğne ve şırıngalara ek olarak uyuşturucu araç-gereçleri arasında pişirme kapları/kaşık, veya uyuşturucu karıştırma kapları, filtreler, asitleyicileri, steril su, kuru bezler ve alkollü bezler bulunmaktadır. Uyuşturucu enjeksiyon araç-gereçlerine ilişkin detaylı bilgi için sayfa 16’da verilen metin kutusuna bakınız.


19

Sinerji yaratmak için anahtar müdahaleleri birleştirin Çoklu müdahalelerin birleştirilmiş etkisi ile HCV ve HIV enfeksiyonlarının insidansı önemli ölçüde düşmektedir ve kendiliğinden raporlanan enjeksiyon riskli davranışları da önemli ölçüde azalmıştır (70) (71-72).

Kombinasyon müdahaleler Sinerjik etki yaratmak adına müdahaleler mümkün olduğunca kombine edilmelidir. Kanıtlar; HIV, HCV ve enjeksiyon riskli davranışlarındaki en büyük azaltımın hem iğne ve şırınga programlarında yüksek kapsam hem de afyon türevi ikame tedavisinde yüksek kapsam sağlandığında elde edilebileceğini göstermektedir. İğne ve şırınga programları ile kombine şekilde sunulan hastalık tedavisi ve aşılama gibi ek hizmetlerin, damar içi madde kullanıcıları arasında yayılan hastalıkların daha iyi önlenmesinde faydalı olabileceği görülmektedir.

Afyon türevi ikame tedavisi ve iğne şırınga sağlama hizmetlerinin bir arada sunulmasından kaynaklanan olumlu etkilere ilişkin yeterli kanıt bulunmaktadır. Bunun nedeni; faydalı olduğu görülen diğer müdahalelerin, diğer müdahalelerle birlikte sunulduklarında sinerjik önleme etkilerine de neden olduğu gerçeğidir. Bilinmektedir ki, uyuşturucu bağımlılığı tedavisi ile birlikte sunulduğu zamanlarda HIV gibi bulaşıcı hastalıklar için sunulan tedavilere daha fazla bağlı kalınmaktadır (1-2). Kombine edilmiş hizmetlerin bazı etkileri doğrudan gerçekleşirken bazıları dolaylı gerçekleşir (hastaları hizmetlere yönlendirerek veya hastaların hizmetlere bağlı kalmasını sağlayarak; ki bu hizmet kapsamını ve hizmetin eriştiği noktaları daha yukarılara taşımaktadır).

Sektörler arasında güçlü bir işbirliğinin var olması çok önemlidir çünkü bu, hizmet sunumu için ve bu anahtar müdahalelerin gerekli kişilere ulaştırılması için bir önkoşuldur. Bu durum, aşağıdaki bölümlerde daha kapsamlı şekilde ele alınmıştır.


20

Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için programlar geliştirilmesi ve sağlaması Anahtar müdahalelerin etkin bir şekilde ilgili kişilere ulaştırılması ancak ulusal ve yerel işbirliği ve sektörler arası koordinasyonla mümkün olabilir. İşbirliği ve koordinasyon Hastalıkların yayılmasını engellemek adına damar içi madde kullanıcıları ile temas içinde olan aktörler tarafından tüm sektörlerce kabul edilen karşılıklı saygı duyulan hedeflere ve ulusal görüş birliği yaratılmasına gerek duyulmaktadır. Bulaşıcı hastalıkların kontrolü, bağımlılık tedavisi, ruh sağlığı, sosyal hizmetler, kanun uygulama, yargı makamları, uyuşturucu kontrol kurumları ve hatta cezaevi hizmetlerinde yer alan aktörler ulusal düzeyde önemlidir ve sürece aktif şekilde katılmalıdırlar. Ayrıca yerel idareler, vatandaş grupları, uyuşturucu kullananlar için var olan birlikler ve hatta diğer sivil toplum kuruluşları ve sivil toplum organizasyonları, koordinasyon kapsamına alınması gereken oluşumlardır. Uyuşturucu kullanımı çoğu Avrupa ülkesinde halen bir suç olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle önleme programları tasarlanırken sadece sağlıkla ilgili hususlar değil aynı zamanda kanun uygulama ile ilgili konularda dikkate alınmalıdır. Benzer şekilde damar içi madde kullanıcıları sık sık sosyal sorunlar ve ruhsal rahatsızlıklar yaşamaktadır ve bu, yanıtların koordine edilme aşamasında karşılaşılan zorlukları artırmaktadır. Bazı hizmetler, yönlendirme ile sunulmak zorunda olacağından sağlık ve sosyal hizmetlere bağlantılar kurulmalı ve bunların devamlılığı sağlanmalıdır. Etkili önleme sonuçlarına ulaşmak istendiğinde bu aktörlerin her birinden “hisse” alınmalıdır. Örneğin; uyuşturucu enjeksiyon araç-gerecinin sunumunun bir halk sağlığı önlemi olduğunu ve kanun uygulayıcıların iğne/şırınga programlarına ve yerinde yardım görevlilerine müdahale etmemeleri gerektiğini netleştirmek adına kanun uygulama hizmetlerinin işbirliğinden emin olunmalıdır. Hizmet alanlarının kanun uygulayıcılar tarafından istila edilmesi, potansiyel hastaları korkutarak önleme hizmetlerinin hedeflerine ulaşılma şansını ortadan kaldıracaktır. Kanun uygulama politikaları genellikle merkezden belirlenir ve katıdır; birçok ülkede yaygın olan yukarıdan-aşağıya liderlik tarzı, yerel politikalara göre değişiklikleri engellemektedir. Bu dikkate alınmalıdır ve üst düzey işbirliği anlaşmaları, birçok ortamda yerel düzey işbirliğini kolaylaştırmada yardımcı olabilir. Dolayısıyla önleme faaliyetleri için sadece yerel aktörlerden ve idarenin sağlık alanından değil aynı zamanda kanun uygulama dahil olmak üzere tüm ilgili merkezi idari alanlarından destek alınması gerekmektedir. Bu genellikle üst düzey anlaşmaları veya en azından hizmetlerin amacına saygı gösterilmesini gerekli kılmaktadır; hizmetlerin amacına saygı açık şekilde aktörlere veya hizmet sunumu düzeyine aşağı yönlü olarak aktarılmaktadır. Yerel idarelerle işbirliği yapmak da aynı şekilde önemlidir. Hizmet sahası kurulumu sıklıkla yerel sakinlerin “arka bahçemde olmasın” tepkisi ile karşılaşmaktadır çünkü sakinler yerel çevrenin olumsuz şekilde etkilenmesinden korkarlar. Bu nedenle yerel aktörlerin güçlü bir liderlik ve toplumsal katılım sağlaması gerekmektedir. Yerel aktörler ayrıca uyuşturucu enjeksiyon araç-gerecinin daha az yerlere atılması gibi yerel faydaları da açık bir şekilde halka anlatmalıdır (73).


21

Tavsiye edilen yedi anahtar müdahale Enjeksiyon araç-gereci Tavsiye edilen müdahale

Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen yaklaşımının bir parçası olarak yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngalar dahil olmak üzere temiz uyuşturucu enjeksiyonu araç-gerecinin tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması.

Kan yoluyla bulaşan hastalıklara yakalanma açısından ana risk faktörü; iğne, şırınga ve diğer uyuşturucu hazırlama ve enjeksiyon araç-gerecidir. İğne veya şırınga paylaşımı raporlamayan kişiler arasında bile uyuşturucu karıştırma kapları, maddeleri çözmede kullanılan su veya uyuşturucu filtreleri gibi uyuşturucu hazırlama araç-gereci paylaşımı yaygındır; ki bu da hepatit C veya bakteriyel enfeksiyonların yayılmasına neden olabilmektedir (74-75) (hastalıkların uyuşturucu hazırlama araç-gereci ile yayılmasına ilişkin metin kutusuna bakınız, sayfa 16). Aynı zamanda damar içi madde kullanıcılarının steril olmayan enjeksiyon uygulamaları nedeniyle deri, damar ve kan enfeksiyonlarından da olumsuz etkilendiklerini gösteren kanıtlar mevcuttur (17). Reçeteli maddelerin hap formundan toz hale getirilip damar içine enjekte edildiğini belirten raporlar mevcuttur; bu uygulama pulmoner emboli ve endokardit riskini artırmaktadır (76-78). Belirli maddeleri çözülebilir hale getirmek için kullanılan bazı el yapımı asitleyicilerin, enjekte edildiklerinde kalp enfeksiyon endokarditi veya kandidal endoftalmi olarak adlandırılan körlüğe neden olabilen göz enfeksiyonlarına sebep olabilen harbour mantarına ev sahipliği yaptığı görülmüştür (79). Ele alınan karar: Mevcut kanıtlar, uzman görüşleri ve güvenli enjeksiyon uygulamaları (80) dikkate alındığında, damar içi madde kullanımına devan eden kişiler arasında görülen HIV ve HCV hastalıklarının yayılmasını en aza indirgemek için var olan en iyi yol; herbir enjeksiyon için yeterli sayıda steril iğne, şırınga ve diğer temiz enjeksiyon araç-gereci (kaşık/pişirme kabı, filtre, enjeksiyon için su, asitleyici, kuru ve alkol bezi) sağlamaktır. İdeal olarak bunlar ücretsiz ve kullanıcılar için kabul edilebilir ve kolayca ulaşılabilir olan bir dağıtım şekli ile organize bir şekilde sunulmalıdır. Uygulamaya ilişkin hususlar: Bazı ortamlar; yenilerini vermek için kullanılmış iğne ve şırıngaların geri verilmesini gerekli kılmaktadır; bu politika üretkenlik karşıtı olabilir ve steril enjeksiyon araç-gerecine erişmede ve kullanmada bir engel teşkil edebilir. Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi amacına ulaşmak için iğne ve şırıngalara kolay erişim teşvik edilmelidir ve iğne ve şırıngaların geri verilmesi desteklenebilir ancak bunun, yeni araç-gereç almak için gerekli kılınmaması gerekmektedir. Bertaraf alanına gönderilirken ve NSP çalışanları için ortaya çıkan iğne ile yaralanma riski dikkatli bir şekilde ele alınmalıdır. Enjeksiyon araç-gerecinin güvenli bir şekilde taşınması ve imha edilmesini destelemek adına enjeksiyon araç-gerecinin toplanması ve geri gönderilmesi faaliyetlerinde delinmeye karşı dayanıklı kaplar sağlanmalıdır. Toplum odaklı güvenli bertaraf alanları ve evde toplama gibi diğer stratejiler, bazı ortamlarda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. İğne ve şırınga değişim hizmetleri ile polis arasındaki koordinasyon, enjeksiyon araç-gerecinin nakliyesinin NSP’ler çevresindeki uyuşturucu kullanıcılarını yakalamak için bir neden olarak kullanılmayacağını garanti altına almak adına oldukça önemlidir. Hastalar genellikle şırınga türleri ve iğne boyutları tercihleri olduğunu belirtmektedirler; bu tercihler ortam ve kullanıcı alt-grubuna göre farklılık göstermektedir. Bu tercihler, hizmetlerin en üst noktada amacına ulaşması adına dikkatle ele alınmalıdır. Bazı ortamlarda örneğin geri çekilebilir iğne-şırınga kombinasyonları sunulmuştur; iğne, kullanımdan sonra şırınganın içine girer ve yeniden kullanılmasının önüne geçilmiş olur. Ancak bazı ortamlardaki hastalar bunu kabul edilemez bulmakta ve dolayısıyla hizmetler tam anlamıyla yerine bulamamaktadır. Hizmet sunumunun kullanıcı dostu olması, kabul edilebilirliği ve tanıtımı; sunulan iğne ve şırıngaların türü ve çeşitliliğine ilişkin kararlar için ana kriterler olmalıdır. Uyuşturucu hazırlama araç-gereci ve kullanılmış iğne ve şırıngaların depolanmasında kullanılan delinmeye dayanıklı kapların türü ve boyutu ile ilgili olarak hastaların görüş ve tercihleri de dikkate alınmalıdır çünkü tercihler, alt-gruplara göre farklılık gösterebilmektedir. Sistematik gözden geçirmelerden iğne ve şırınga sunumunun, kendi kendine raporlanan gerçekleşen enjeksiyon riskli davranışlarında önemli azalmaya neden olduğuna dair kanıtlar elde edilmiştir (81). Aynı zamanda iğne ve şırınga programlarının HIV yaygınlığı düşürmede etkili olabildiğini gösteren kanıtlar da mevcuttur (81) (82). Yöntemsel kısıtlamalar nedeniyle uyuşturucu karışım kapları, steril su ve pamuk filtreler gibi uyuşturucu hazırlama araç-gerecinin sunumu ile HCV veya HIV yaygınlığının azalması arasındaki ilişki üzerinde kapsamlı bir çalışma yapmak oldukça zordur (83). Ancak maddeleri enjeksiyona hazırlamak için HCV pozitif bireylerce kullanılan bezlerin % 67’sinden, filtrelerin % 40’ından, su numunelerinin % 33’ünden ve kaşıkların % 25’inden HVC ayrıştırılabilmiştir (84). Birincil çalışmalardan; başta uyuşturucu pişirme kapları olmak üzere uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerini paylaşmanın, iğne veya şırınga paylaşmayan damar içi madde kullanıcıları arasında HCV yayılması ile ilişkilendirilebilir olduğunu gösteren epidemiyolojik kanıtlar bulunmaktadır (85) (75).


22

Uyuşturucu hazırlama araç-gereci ile hastalıkların yayılması Su: Su; enjeksiyon öncesinde uyuşturucu maddeleri çözmek ve enjeksiyon sonrasında iğne ve şırıngayı temizlemek ve yıkamak için kullanılmaktadır. Kullanıcılar bu amaç doğrultusunda ortak bir su kaynağını kullanabilmektedir ve bu da kullanıcıların suyu kirletebilen ve kan yoluyla bulaşan virüslerle karşı karşıya kalma riskini ortaya çıkarmaktadır.

Kaşık: Kaşık veya “pişirme kabı” (ör; Stericups®); enjeksiyon öncesinde eroin gibi uyuşturucu maddeleri ısıtmak ve çözmek veya kırılmış tabletleri su ile karıştırmak için kullanılmaktadır. Kullanıcılar, uyuşturucu hazırlamak için kaşıkları paylaşabilmekte ve yeniden kullanılmış veya kirli su ile temas edebilmektedirler. Aynı şekilde filtreler de bakteriyel veya kan yolu ile bulaşan virüslerin yayılmasında etkili olabilmektedirler.

Asitleyiciler: Asitleyiciler, kahverengi veya taş kokain gibi çözünmez uyuşturucu maddeler yapmak için kullanılmaktadır. Bazı asitleyiciler, bakteriyel enfeksiyonlara ve mantar enfeksiyonlarına neden olabilmektedir. Çözünmez uyuşturucuları damar içi yolla kullanan kişilere askorbik asit gibi poşetlenmiş tek kullanımlık asitleyiciler sunulduğunda enfeksiyonların önüne geçilebilmektedir.

Filtre: Büyük parçacıkların damar yoluna girmesini engellemek adına çözünmüş uyuşturucular, filtreden geçirilerek şırınga içine çekilmektedir. Damar içine enjeksiyon yapılırken filtre kullanmak, kan pıhtılarını ve emboliyi engelleyebileceğinden oldukça önemlidir. Ancak filtre paylaşımı, kan yoluyla bulaşan virüslerin yayılmasına neden olabilmektedir. Filtrelerin yeniden kullanılması eğilimi bulunmaktadır çünkü filtrelerde uyuşturucu madde kaldığı düşünülmektedir ancak bazı yeni ticari filtreler, uyuşturucu emilimini en aza indirecek ve kullanımdan sonra çözünecek şekilde tasarlanmaktadır.

Alkol bezleri ve kuru bezler: Enjeksiyon öncesinde enjeksiyon alanını temizlemek için alkollü pedler kullanılmalıdır. Temiz ve kuru bezler enjeksiyon sonrasındaki kanamayı durdurmak için kullanılmaktadır çünkü alkollü bezler kanam süresini uzatabilmektedir.

Paylaşım ve yeniden kullanımı azaltmak için ve kan yoluyla bulaşan virüsler ile bakterilerin neden olduğu riski en aza indirmek için su, kaşık, asitleyici ve filtre, alkollü pedler ve kuru bezlerin sağlanması tavsiye edilmektedir.

Steril su, kaşık/pişirme kabı, filtre ve alkollü bez gibi enjeksiyon hazırlık araç-gereçleri dağıtmanın HIV ve HCV insidansını azaltmadaki etkililiğine ilişkin güçlü araştırma kanıtlarında ciddi eksiklikler bulunmaktadır. Birincil bir çalışma; uyuşturucu hazırlama veya enjeksiyon araç-gereci paylaşımı ile kendi kendine raporlanan pozitif HCV durumu arasında bir ilişki olduğunu öne sürmektedir (86). Enjeksiyon araç-gereçlerinin yeniden kullanımı veya hijyenik olmayan enjeksiyon uygulamaları nedeniyle bakteriyel deri enfeksiyonları da ortaya çıkabilmektedir (17). Ancak bu tür araç-gereçlerin dağıtımının enjeksiyon riskli davranışları azalttığını (87) (88) ve hastaları hizmetlere yönlendiren ve hizmet kapsamında kalmaları sağlayan bir teşvik gibi iş gördüğünü ortaya koyan kanıtlar mevcuttur (89). Birleşik Krallık bünyesindeki bir ortamda damar içi madde kullanıcılarına sitrik asit poşetleri dağıtılması işleminin hastalarca memnuniyetle karşıladığı ve hastaları iğne ve şırınga hizmetlerine yönlendirdiği görülmüştür (90). Temiz enjeksiyon araç-gereci gibi steril iğne ve şırınga dağıtımı; uyuşturucu tedavi hizmetlerine hakkındaki toplum sağlığı mesajları ve yumuşak doku veya deri enfeksiyonlarına ilişkin uyarı işaretleri ile ilgili bilgilerle birlikte gerçekleştirilmelidir (damar içi madde kullanıcıları için toplum sağlığı mesajlarına ilişkin ek bilgiler için toplum sağlığı faaliyetlerine ilişkin metin kutusuna bakınız, sayfa 24). Tüm iğne ve şırınganın ve hatta enjeksiyon için uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerinin (pişirme kabı ve karıştırma kabı, pamuk filtre, su) tek kullanımlık olması gerektiğine ve hiçbir zaman paylaşılmaması gerektiğine dikkat çeken güvenli enjeksiyon uygulamaları hakkında bilgi verme konusunda dikkatle durulmalıdır. Aynı şekilde uyuşturucu maddelerin damar içi olmayan yollarla kullanılması teşvik eden ve eroin kullanıcıları için folyo ve amfetamin kullanıcıları için jelatin kapsüller gibi damar içi olmayan madde kullanım araç-gereçlerinin eşit şekilde sunulması da dikkate alınması gereken başka bir konudur (91-92). Toplum sağlığı faaliyetlerine ilişkin bilgilerde enjeksiyon öncesinde ellerin sabunla yıkanmasına, temiz suya ve enjeksiyon alanının alkollü bezle (veya sabun ve temiz su) temizlenmesine vurgu yapılmalıdır. Enjeksiyon sonrasında enjeksiyon alanının hemen kapatılması için kullanılmış alkollü bezler yerine kuru pamuk bezler kullanılması tavsiye edilmelidir. Deri enfeksiyonları, apse ve flebite ilişkin işaretler hakkında bilgiler verilmelidir ve bu semptomlara sahip olan hastalar, derhal tıbbi yardım almaya teşvik edilmelidir. İğne ve şırıngaların ve hatta uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerinin paylaşılmaması veya yeniden kullanılmamasına ilişkin güçlü tavsiyelere rağmen birçok ortamda yeniden kullanımın gerçekleştiğini (genellikle bilinmeden) belgeleyen kanıtlar bulunmaktadır. Yeniden kullanıma gösterilmesi gereken ilk tepki; iğne, şırınga ve uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerinin bulunabilirlik ve erişilebilirlik seviyesi artırmaktır; bu sayede herbir enjeksiyonda yeni bir set kullanılabilir. Eğer bu mümkün değilse iğne ve şırıngaların yeniden kullanılmasından kaynaklanabilecek zararları en aza indirmek adına damar içi madde kullanıcılarına yardım etmek için iki yol bulunmaktadır. İlki; üzerinde sayı, renk kodu, etiket bulunan şırıngalar veya başka tespit yolları kullanmaktır. Bu sayede şırıngaların kasıtsız olarak paylaşılmasını en aza indirmek için bir işaretleme sistemi kurulmuş olur. İkincisi ise enjeksiyon araç-gereçlerinin dezenfeksiyonu için klorlu ağartma kullanmanın tartışmalı olmasına rağmen yeniden kullanımın gerçekleştiği bilinen yerlerde bu yöntemin kullanılması ele alınabilmektedir. Laboratuvar ortamında ağartıcı kullanımının HIV’a karşı etkili olduğu bilinmesine


23

rağmen (93) enjeksiyon uygulamalarındaki verimi hakkında yeterli kanıt bulunmamaktadır çünkü bu durumda dezenfeksiyon prosedürlerine sıkı şekilde bağlı kalınamamaktadır. Ağartıcı sunumu, steril enjeksiyon araç-gereci sunmada bir “ikinci savunma hattı” olarak iş görebilmektedir ancak steril enjeksiyon araç-gereçlerinin sunumu açık ara tercih edilen seçenektir. Aşılama Tavsiye edilen müdahale Hepatit B ve A ve grip aşılarının yapılması ve özellikle HIV-pozitif bireylerin pnömokoksal aşı ile aşılanması.

Ele alınan karar: Mevcut kanıtlar temel alındığında aşılama, en verimli önleme müdahaleleri arasında yer almaktadır. Çoğu ortamda damar içi madde kullanıcıları yüksek hepatit B, hepatit A ve bakteriyel enfeksiyon ve tetanos kapma riski altındadır. Hepatit C (halihazırda hiçbir aşısı olmayan) hastaları ve hepatit A veya B ile eş zamanlı hasta olanlar; daha yüksek hastalık oranları ve daha hızlı seyreden hepatit C hastalığı nedeniyle mağdur olmaktadırlar. Yaşam şekli, yaş veya HIV enfeksiyonu nedeniyle bazı damar içi madde kullanıcıları yüksek grip veya zatürre riski altındadır. Ancak iyi bir klinik koruma sağlayarak bu hastalıkları önleyebilecek etkili aşılar bulunmaktadır (94). Uygulamaya ilişkin hususlar: Hepatit B aşısı, çoğu Üye Ülkede rutin çocuk aşı programları kapsamındadır ancak bu politika 1990’lı yıllarda başladığından bu yana damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bazı yetişkinler, çocukluk dönemlerin aşılanmamıştır. 29 AB/EEA ülkesinden 18’inin yetişkin damar içi madde kullanıcıları için aşılama programlarına sahip olmasına rağmen bu hizmetler her zaman ücretsiz sunulmamaktadır (8) (95). Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bazı nüfuslara aşılama açısından geleneksel yollarla ulaşması zor olduğundan damar içi madde kullanıcılarına hizmet sunan sabit alanlar veya gezici hizmetler vasıtasıyla rutin veya “bir kereye özel” aşılama hizmetleri sunma fırsatı bulunmaktadır. Aşılama hizmetlerinin diğer hizmetlerle birlikte sunulması durumunda bu aşılama hizmetlerinden daha fazla yararlanıldığını ortaya koyan kanıtlar bulunmaktadır (96). Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişilerin aşılanmasının, iğne ve şırınga programlarında gerçekleştirildiğinde daha düşüm maliyetli olduğu görülmüştür ve beklenmedik durum yönetimine ilişkin araştırmalardan cesaretlendirici sonuçlar elde edilmiştir; hepatit B aşılama faaliyetlerinin tamamlanma oranları iki katına çıkmıştır (97-98). Ayrıca yerinde yardım programları, tekrar dozlarının alımını artırmak adına etkili bir yol olabilirken cezaevi ortamları veya yataklı uyuşturucu rehabilitasyon merkezlerinde sunulan aşılama programları damar içi madde kullanıcıları dahil olmak üzere uyuşturucu tedavisi altında olan veya cezaevlerinde bulunan kişilere ulaşmada etkili olabilir. Hepatit B aşısı tipik olarak üç ayrı enjeksiyon şeklinde ve altı aylık zaman dilimi içinde uygulanmaktadır ancak gittikçe artan dozlar da kullanılabilmektedir. Hastanın ikinci üçüncü dozlar için geri gelmesini güvence altına almak zor olabilmektedir ancak yine de ilk aşıyı yaptırmaya gönüllü olan birini aşılamak anlamlı olacaktır çünkü hepatit B aşısının bir dozu bile kısmi bağışıklık sağlayabilmektedir (99). Damar içi madde kullanıcıların gerçekleştirdiği kendinden rapor edilen aşılanma durumunun, gerçek serolojik durumları ile karşılaştırıldığında genellik doğru olmadığına dikkat edilmelidir (100). İlk hizmet temasında gerçekleştirilen hepatit B serum marker testi, hepatit B aşısına ilişkin olarak yanlış beyanda bulunan kişilerin tespit edilmesinde kullanılabilmektedir. Aynı zamanda damar içi madde kullanıcıları arasında görülen düşük yanıt verme oranı, genel nüfus ile karşılaştırıldığında daha yüksektir (101). Damar içi madde kullanıcıları arasında hepatit A salgını yaşanma ihtimali daha yüksek olduğundan damar içi madde kullanıcılarında görülen hepatit A ve B enfeksiyonlarını engellemenin en iyi yolu olarak kombine hepatit A ve B aşılarının yapılması tavsiye edilmektedir (102-103). Bu, özellikle hepatit C pozitif olan kişiler için büyük önem arz etmektedir. Tüm Avrupa Ülkelerinde tetanos aşısı, çocuk aşılama programlarının bir parçası olarak yapılmaktadır ancak yetişkin döneminde her beş ile on yıl arasında bir destek aşısı yapılmaktadır. Damar içi madde kullanıcılarının tetanos aşısı olup olmadıkları kontrol edilmelidir ve eğer aşılanma durumu belirsiz ise bir destek aşısı sunulmalıdır, özellikle de enjeksiyon alanında enfeksiyonu olan kişilere. Genellikle kombine tetanos-difteri aşısı yapılmaktadır ve bu tavsiye edilebilecek bir uygulamadır çünkü Avrupa’da ender yaşanmasına rağmen difteri yüksek ölüm oranına neden olabilmektedir. Son olarak grip veya pnömokoksal enfeksiyon riskini en aza indirmek için (özellikle de hasta HIV pozitif ve/veya 50 yaşından büyük ise) mevsimsel grip aşısı ve pnömokoksal aşı hizmetlerinin sunulması tavsiye edilmektedir (daha fazla bilgi için bkz (16)). Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) aşısı kullanılarak yapılan TB aşısı genelde sadece TB salgınının olduğu yerlerde yaşayan bebekler ve düşük insidans alanlarında başka şekilde TB riski altında olan çocuk ve bebekler için tavsiye edilmektedir. BCG’nin yetişkin hastalarda kullanımına ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve semptomatik HIV enfeksiyonu gibi bağışıklık sistemi zarar görmüş bireylerde istenmeyen etkiler görülebilmektedir (104).


24

Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi Tavsiye edilen müdahale Afyon türevi ikame tedavisi ve diğer etkili uyuşturucu bağımlılığı tedavisi yöntemleri.

Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi, uyuşturucu bağımlılığı ile ilgili sağlık zararlarına verilecek kapsamlı yanıtta önemli bir bileşen olarak karşımıza çıkmaktadır (27, 105-106). Birçok Avrupa ülkesinde uyuşturucu bağımlılığı tedavisi; uyuşturucu bağlantılı hastalıkların yayılmasını önlemede kullanılan müdahaleler serisi içinde merkezi bir yerde bulunmaktadır (1-2, 107-108). Uyuşturucu tedavisi; uyuşturucu kullanımını ve enjeksiyonunu ortadan kaldırmak ve azaltmak amacıyla çeşitli tıbbi (farmakolojik dahil), psikolojik, sosyal ve davranışsal stratejileri kapsamaktadır ve ayakta ve yataklı ortamlarda sunulabilmektedir. Psikolojik terapötik yaklaşımlar, bireysel danışmanlık ve motivasyon artırıcı görüşme tekniklerinden bireyin ihtiyaç ve durumuna uygun daha yapılandırılmış psikolojik tedavi müdahalelerine kadar farklılık gösterebilmektedir. Önemli mevcut terapötik yaklaşımlar; algıları ve öğrenilmemiş şartlı uyuşturucu kullanım alışkanlıkları ve bunların farklı kombinasyonlarını etkilemeyi amaçlayan bilişsel ve davranışsal terapilerdir. Psikososyal müdahaleler tek başlarına veya farmakoterapi ile birlikte sunulabilmektedir. Afyon türevi bağımlılığı için sunulan farmakolojik idame tedavisi, uzun süreli ve reçeteli afyon türevi tedavisi kullanımından meydana gelmektedir; bu uygulama, yoksunluk semptomlarını baskılar ve isteği azaltır. Hasta bu sayede daha sakin bir yaşam sürer, yasadışı eroin kullanımını, riskli davranışlarını ve suç faaliyetlerini azaltabilir, hastanın sağlığı, yaşam kalitesi ve genel durumu iyileşir (68). Afyon türevi ikame tedavisi (OST) sıklıkla psikososyal tedavi ve daha sonrasında gelen destek hizmetleri ile birlikte sunulmaktadır (109-112). Zehirden arındırma tedavisi için afyon türevi agonistleri de kullanılabilmektedir. Ancak yataklı zehirden arındırma faaliyetleri, yüksek relaps (nüks) oranlarından kaçınmak adına bağımsız bir hizmet olarak değil de diğer tedavi seçenekleri ile birleştirilerek gerçekleştirilmelidir (111). Afyon türevi ikame tedavisi etkililiği Tedavi sonuç çalışmaları ve kontrollü testlerden elde edilen veriler, eroin ve diğer afyon türevlerine olan bağımlılığın tedavisinde metadon ve diğer uyuşturucu ikame tedavilerinin etkililiğini ortaya koymuştur. OST’nin hastalıklar ve hatta enjeksiyon riskli davranışlarının insidansı üzerindeki etkisine ilişkin olarak gözden geçirmelerden çok sayıda kanıt elde edilmiştir (81, 108-111, 113-118). Riskli davranışlar ele alındığında; üç ana gözden geçirme faaliyetinde, riskli davranışları azaltmada OST’nin etkililiği için kanıtlar sunan sağlam çalışma tasarımlarına sahip birçok çalışma tespit edilmiştir (108, 115, 118). Bu gözden geçirmelerin tümü OST’nin; kendinden raporlanan enjeksiyon yaygınlığı ve sıklığında, enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşımında ve enjeksiyon riskli davranış puanlarında yaşanan düşüşlerle ilişkilendirilebileceği sonucuna varmıştır. HIV yayılmasının azaltılmasında OST’nin etkililiğine ilişkin kanıtlar değerlendirildiğinde; aynı gözden geçirmeler toplum ortamlarında gerçekleştirilen OST’nin, başta sürekli tedavi altında olanlar arasında yeterli doz uygulandığında HIV serodönüşümünü azaltmada etkili olduğunu ortaya koyan yeterli kanıtlar bulmuşlardır. HCV insidansını azaltmada OST’nin etkisine ilişkin kanıtları belirlemek daha zordur. Bunun en önemli nedeni; HCV’nin enjeksiyon ve belki de enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşımı ile kolayca yayılabileceği gerçeği4 ve tüm Avrupa’daki damar içi madde kullanıcıları arasında görülen ve enfeksiyon riski deposu olarak nitelendirilebilen yüksek referans yaygınlık düzeyleridir. Ancak Birleşik Krallık odaklı çalışmaların meta analizi ile birlikte OST altındaki hastalar arasında görülen hepatit C insidansına ilişkin toplum odaklı grup çalışmalarını içeren mevcut veriler, HCV enfeksiyonlarını önlemede OST’nin güçlü ve olumlu bir etkisi olduğu göstermektedir. Bu çalışmalar; kesintiye uğrayan OST ile kıyaslandığında sürekli OST altında bulunanların daha fazla fayda sağladığını, metadon idame tedavisinin hem birincil5 hem de ikincil6 HIV ve HCV enfeksiyonu karşısında koruyucu bir etkiye sahip olduğunu ve OST’nin “doz-yanıt” etkisine sahip olduğunu göstermektedir. Aynı şekilde daha uzun süre tedavi altında olan kişilerin daha düşük HCV insidansı oranlarına sahip olduğu görülmektedir. Son 15 yıl içinde gerçekleştirilen birçok rastgele kontrollü test; standart tedavilere yanıt vermeyen uzun dönem inatçı eroin bağımlısı bireyler için denetimli enjekte edilebilir eroin destekli tedavinin (HAT) verimine ilişkin kanıtlar sunmuştur.

4 Hepatit C enfeksiyonu; sadece birinvil enfeksiyon aşamasında olanlar değil aynı zamanda kronik olarak enfekte olmuş olan bireylerde de göreceli olarak daha yüksek kan virüs konsantrasyonları ile karakterize edilmektedir (HIV enfeksiyonuna kıyasla). Bu durum; maruziyet durumunda daha yüksek HCV yayılmasına neden olabilir çünkü enfekte olmuş ve olmamış damar içi madde kullanıcıları arasındaki paylaşma durumlarında minimum enfeksiyon dozu genellikle kolayca aşılmaktadır. Hepatit C yaygınlığının kullanıcı gruplarında HIV yaygınlığından daha yüksek olması ve hepatit C salgınlarının HIV salgınlarından daha sık görülmesi gerçeği bu hipotezi doğrulamaktadır. Bu hipotez aynı zamanda HCV riskini tek bir müdahale ile indirgemenin neden zor olduğunu ve nüfus düzeyindeki bir etkiyi elde etmek adına neden yüksek kapsam oranlarının gerekli olduğunu açıklamaktadır. 5 Enfekte olmamış bireylerde görülen enfeksiyon. 6 HIV veya HCV’nin sadece biri ile enfekte olmuş bireyler.


25

Sonuçlar; klasik ve optimize edilmiş OST’ye kıyasla HAT altındaki tedaviye dirençli hastaların benzer veya daha yüksek tedavi retansiyonu gösterdiklerini, suç faaliyetlerinden önemli ölçüde uzaklaştıklarını ve zaman içinde sürdürülen sokak eroini enjeksiyonu kapsamında büyük azalmalar yaşadıklarını göstermektedir (122). Ele alınan karar: Birçok sağlam çalışma ve gözden geçirmelerden ve hatta uzman görüşlerinden elde edilen güçlü kanıtlar temel alındığında başta afyon türevi kullanıcılarına sunulan OST olmak üzere uyuşturucu bağımlılığı tedavisi bulunabilir ve kolayca erişilebilir olmalıdır. Psikososyal tedavi, OST ile birlikte uygulandığında OST’nin etkililiğini artırmaktadır, uyarıcı kullanıcıları için ana tedavi seçeneğidir ve uzman görüşleri temel alındığında tavsiye edilmektedir. Kombinasyon yaklaşımları OST’nin hastalıklar üzerindeki etkisini artırır Tedavi uygunluğu, tedavinin tamamlanması ve takibindeki sakınma sonuçlarına ilişkin çalışmalar; psikososyal müdahaleler ile birlikte sunulduklarında OST’nin etkililiğinin artırılabileceğini göstermektedir (123). Birleşik Krallık’taki damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HCV insidansına ilişkin davranışsal müdahalelerin etkisine yönelik bir rasgele kontrollü çalışmada OST ile kombine edilmiş geliştirilmiş önleyici danışmanlık, sadece OST ile karşılaştırılmıştır. Sonuçlar, her iki müdahaleyi de alan grup içinde daha düşük HCV sero-dönüşüm oranları olduğunu göstermiştir. Son çalışmalar, HCV bulaşması dahil olmak üzere hastalıkların insidansını azaltmak adına afyon türevi ikame tedavisinin daha ileri zarar azaltım önlemleri ile kombine edilmesinin önemine dikkat çekmektedir. Amsterdam grup çalışması (71); altı aylık bir süre boyunca hem metadon idame tedavisine hem de iğne ve şırınga programlarına tam katılımın düşük HCV enfeksiyonu ile ilişkilendirilebileceğini göstermiştir ancak bu etki, sadece metadon idame tedavisi veya iğne ve şırınga programları için ayrı ayrı gösterilememiştir. BK odaklı bir grup çalışması da şırınga sunumu ile birleştirildiğinde OST’nin HCV insidansını azaltmada daha yüksek etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Daha yakın zamanda müdahale kapsamına ve hatta toplumdaki damar içi madde kullanıcıları arasında yeni HCV enfeksiyonu kapmış kişilere ilişkin birey düzeyinde veriler toplamış altı BK odaklı çalışmanın meta analizi; OST ve iğne/şırınga programı sunmanın bağımsız olarak bu grup görülen HCV insidans oranlarını azalttığını belgelemiştir (70). Ayrıca bu iki müdahale sinerjik hareket etmiş ve afyon türevi ikame tedavisi altında iken damar içi madde kullanımına devam eden kişilere yüksek kapsamlı iğne ve şırınga programları sunulduğunda yeni HCV enfeksiyonu ihtimalini yaklaşık % 80 oranında düşürmüştür. Diğer tedavi yaklaşımlarının etkililiği Psikososyal tedavi, bilişsel davranışsal müdahaleler, beklenmedik durum yönetimi ve akran odaklı destek grupları dahil olmak üzere halihazırda başka tedavi seçenekleri de bulunmaktadır. Afyon türevi bağımlılığında herhangi bir psikososyal tedavi müdahalesinin tek başına etkin olduğu açık şekilde kanıtlanamamıştır; öte yandan gözlemsel çalışmalardan elde edilen bulgular (Birleşik Devletler’deki DATOS ve Birleşik Krallık’taki NTORS gibi geniş kohort çalışmaları); yataklı, toplum ve metadon idame tedavi programlarının tümünün hem damar içi madde kullanımı hem de iğne paylaşımını azaltmada etkili olduğunu göstermektedir. Tedavi altındayken enjeksiyon ve riskli davranışlar azaltılmıştır ve dolayısıyla enjeksiyon riski düşmüştür (109). Anksiyete, depresyon veya düşük kişisel tatmin gibi madde kullanıcılarının yaşadığı eş zamanlı psikolojik rahatsızlıklara dikkat çekmede ve uyuşturucu kullanımıyla bağlantılı başa çıkma becerilerini geliştirmede psikososyal tedavi önemli bir rol oynayabilmektedir. Damar içi madde kullanan ve afyon türevi dışındaki maddelere bağımlı olan kişiler için tedavi Uyarıcı kullanıcılarını tedavisi için bazı farmakolojik ajanların umut vadedici olduğu bulunmasına veya halen test edilmelerine rağmen bu grubun tedaviye bağlı kalmasını artıracak ve uyuşturucu kullanımını kalıcı ve etkin şekilde azaltacak herhangi bir farmakolojik tedavi bulunmamaktadır (108). Kokain bağımlılığının tedavisi için var olan yeni ilaçların test edilmesi için çeşitli rasgele testler devam etmektedir; alkol metabolizmasına müdahale eden bir madde olan Disulfiram ve sara hastalığında kullanılan bir ilaç olan Vigabatrin için testler devam etmektedir. Bu iki madde şu an için umut vaat etmektedir. Bir kokain aşısı geliştirme denemeleri devam etmektedir (54). Farmakolojik tedavilerin olmadığı durumlarda psikososyal tedavi, uyarıcı kullanıcıları için oldukça önemlidir. Ancak psiko-uyarıcı istismarı veya bağımlılığı için var olan psikososyal tedaviye ilişkin tek sistematik gözden geçirme, psiko-uyarıcı bağımlılığına ilişkin tek bir tedavi yaklaşımının etkililiği ile ilgili olan katı sonuçlar sunamamaktadır; bunun nedeni çalışmaların heterojen olmasıdır (126). Önemli bir gözden geçirme; hastaların madde kullanmadan hayatlarına devam etmesi veya tedavi altında kalması için maddi teşvikler sunmayı kapsayan beklenmedik durum yönetiminin (CM) uyarıcı kullanıcılarında görülen yüksek sakınma oranları ve tedavide kalma oranları ile ilişkilendirilebileceğini bulmuştur (108). Metadon idamesi ile birlikte uygulandığında CM, hem afyon türevlerine hem de uyarıcılara bağımlı olan hastalar için olumlu sonuçlar sağlamaktadır. Ancak bu bulguları pekiştirmek adına halen göreceli bir kanıt eksikliği bulunmaktadır.


26

Aynı gözden geçirme bilişsel davranışsal terapi, toplumun CM ile güçlendirilmesi ve bireysel danışmanlık gibi diğer davranışsal yaklaşımların verimine ilişkin tutarlı kanıtlar olduğunu göstermektedir. Motivasyon artırıcı görüşmelerin etkisine ve uyarıcı kullanıcılarının tedavisi ile ilgili terapötik toplumların etkililiğine ilişkin zayıf kanıtlar bulunmaktadır. Afyon türevi ikame tedavisinin sunulması Metadon idame tedavisi, 1960’lı yıllarda ABD’de geliştirilmiştir ancak bu tedavinin Avrupa’daki klinik uygulamaları 1980’lerin ortalarında ağırlık kazanmıştır. Bugün metadon ve buprenorfin, dihidrokodein, yavaş salınımlı morfin ve diasetilmorfin (eroin) Avrupa ülkelerinde7 kullanılmaktadır (112). AB ülkelerin tarafından kapsamlı uyuşturucu politikalarının benimsenmesinden sonra afyon türevi ikame tedavisi 1990’ların ortalarından bu yana hız kazanmıştır ve şu anda tahmini hedef nüfusun yarısından fazlasına uygulanmaktadır (54, 127-128). Avrupa’daki afyon türevi ikame tedavilerinde buprenorfinin payı, metadona göre daha düşüktür ancak artmaya devam etmektedir; bunun sebeplerinden biri, daha iyi güvenlik profilidir. Buprenorfin kısmi bir agonisttir, daha zayıf afyon türevi etkilerine sahiptir ve daha düşük düzeyde fiziksel bağımlılığa neden olmaktadır ancak aşırı dozla sonuçlanma ihtimali daha düşüktür. Ofiste çalışan hekimler tarafından sunulan uzun dönem ikame tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Afyon türevi kullanıcılarının tedavisi için günümüzde eroin dahil olmak üzere birçok madde bulunmaktadır. Bu sayede hekimler, optimize edilmiş farmakolojik tedaviler kapsamında daha fazla sayıda uyuşturucu kullanıcısı ile ilgilenebilmektedir. Afyon türevi bağımlılığı için var olan psikososyal destekli farmakolojik tedavi için Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2009 yılında detaylı bir rehber yayımlanmıştır (111). Kalite ve denetim: Tedavi hizmetleri; en iyi sonuçlara ulaşmak için çalışanların eğitim seviyesi de dahil olmak üzere iyi organze edilmiş ve yüksek kalite sahip olmalıdırlar. Özellikle de tedavi yönetimi, dozaj ve denetime ilişkin mevcut uluslararası rehberlere sıkı şekilde bağlı kalınmalıdır (111, 129). Kanıtlar; tedavinin dozajı ve süresine ilişkin herhangi bir kısıtlama yapılmaksızın düşük dozda başlayıp yüksek idame dozları ile devam etme de dahil olmak üzere esnek dozlama yapılarının desteklenmesi gerektiğine dikkat çekmektedir (110, 130). Afyon türevi ikame tedavisinin etkililiğini optimize etmek adına kanıtlar aynı zamanda sürekli tedavinin, OST’nin kısa süreli kullanımına göre daha etkili olduğunu göstermektedir (108). Metadon uygulamaları gibi bazı OST formları; tüberküloz veya HIV tedavisi ile aynı zamanda alındıklarında daha az etkili olacaktır (ör; daha düşük serum düzeyleri); bu izlenmeli ve doz, tedavinin etkili olmasını sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır (131). Erişilebilirlik: düşük eşik hizmetleri ile OST sunumu, dikkate alınması gereken başka bir konudur. Düşük eşik programları, sakınmadan çok zarar azaltımına yönlendirilmiştir ve yüksek eşik programlarına kıyasla nitelik gereklilikleri ve hizmet sunumu açısından daha esnektir. Tedavinin etkisi artırabilen diğer zarar azaltımı hizmetleri ile birlikte uygulanması, bu ortamlarda desteklenmektedir. Uyuşturucu tedavisi esnasında halen damar içi madde kullanıcısı olan veya damar içi madde kullanım geçmişi olan hastalara sağlayıcı ve hasta tarafından başlatılan test ve danışmanlık, aşılama, bulaşıcı hastalık tedavisi veya önleyici araç-gereç gibi birçok enfeksiyon bağlantılı hizmet sunulmalıdır. Ruh sağlığı hizmetleri (ve genel tıp hekimleri ve eğer uygulanabilir ise iç uzmanlar tarafından sunulan ek genel sağlık bakımı hizmetleri), uyuşturucu bağımlılığı tedavisi ile birlikte sunulmalıdır. Bu hizmetlere olan erişilebilirlik özellikle düşük eşik tesisleri ile temas halinde olan damar içi madde kullanıcıları için önemlidir. Dağıtım: Afyon türevi ilaçları; kliniklerde, halk içindeki özel merkezlerde veya eczanelerde dağıtılabilmektedir. Bu ilaçları alan hastaların doğrudan kontrol altında tutulması ilaçların yasadışı piyasaya çıkartılması engelleyebilir. Ancak eve götürülen dozlar hastaların, aile veya işyeri kurallarına uymalarını sağlayacak ve daha “normal” bir yaşam sürmelerini sağlayacaktır. Düzenli tıbbi muayeneler, tedavi altında olan tüm hastalar için olmazsa olmak bir gerekliliktir (16, 111). Tedavinin başlatılmasına ilişkin esneklik: Birincil çalışma sonuçları, geçici metadon idame tedavisinin riskli davranışlar üzerindeki olumlu etkilerini ortaya koymaktadır (132). Geçici metadon sunumu şeklindeki halihazırdaki kullanılabilir tedaviler damar içi madde kullanıcılarının, afyon türevi ikame tedavisinin riskli davranışlar üzerindeki koruyucu etkisinden fayda sağlamasına olanak sunmaktadır. Zor hedef gruplara ulaşılması: Standart tedavilere yanıt vermeyen uzun dönem eroin bağımlısı kullanıcıların, denetimli enjekte edilebilen eroin destekli tedaviden fayda sağladığı görülmüştür (122). HAT sunumu; katı güvenlik kurallarına uyulması ve maddelerin yasadışı piyasaya çıkışına engel olunması için yapısal olarak uyarlanmış hizmetleri gerekli kılmaktadır. Hastaların tedavi rehberlerinde belirtildiği gibi kendilerine verilen maddeleri denetim altında enjekte etmesine olanak sunmak için klinikler yılın her günü çeşitli saatlerde açık olmalıdır (122). Bu “ikinci savunma hattı” tedavisinin maliyeti, oral metadon tedavisine göre yüksektir. Öte yandan bu uygulama ile toplum büyük fayda sağlamaktadır (özellikle de suç faaliyetlerinin maliyetlerinde büyük düşüşler yaşanır ve suç davranışlarına bağlı yasal cezalar azalır (133)). Cezaevi ortamı: Cezaevindeki OST’lere ilişkin deneysel ve gözlemsel çalışmaların gözden geçirmesi, cezaevi odaklı idame tedavisinin faydasının toplum ortamındakilerle benzer olduğunu göstermektedir (32, 134-136). Cezaevlerinde bu tür bir tedavinin var olması, cezaevlerindeki yasadışı afyon türevi kullanımını ve riskli davranışları azaltma fırsatı sunmaktadır. Tedavinin sürekliliğini kolaylaştırmak adına cezaevi ve toplum odaklı programların arasında bir bağlantı 7 Eroin ve diğer afyon türevlerinin etkilerini bloke eden afyon türevi agonisti naltreksoz ile uygulanan farmakolojik tedavi Avrupa’da düşük öneme sahiptir çünkü tedavi, yüksek yıpranma oranları ile ilişkilendirilmektedir.


27

kurulması önemlidir (cezaevine girme üzerine/cezaevinden çıkma üzerine). Bu sayede uzun dönem faydalar elde edilebilir ve ölüm de dahil olmak üzere tahliyeden hemen sonraki dönemde var olan yüksek zarar riskleri önlemiş olur. Test Tavsiye edilen müdahale HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil olmak üzere diğer hastalıklar için bilgilendirilmiş onayla birlikte gönüllülük esasını temel alan ve gizli test işlemleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye yönlendirme sistemi ile birbirlerine bağlanmalıdır.

Ele alınan karar: Potansiyel risk azaltımı özelliğinden dolayı uzman görüşleri gönüllülük esasına bağlı ve gizli testler lehinedir; ayrıca test odaklı bir teşhis, tedavi sunumu için bir önkoşuldur. Damar içi madde kullanımı bağlantılı enfeksiyon riskinden dolayı damar içi madde kullanıcılarının HIV, hepatit B ve hepatit C testlerinden geçirilmesi tüm Avrupa ortamları için maliyet etkindir. TB testinin birçok ülkede maliyet etkin olduğu söylenebilmektedir. Tıbbi bir muayene için diğer hastalıklar için yapılacak olan testler dikkate alınmalıdır (hepatit A, d, frengi ve diğer akciğer ve genel kan testleri gibi). Tıbbi muayene ve testlerin sıklığı ve hangi testlerin uygulanması gerektiği, bireysel klinik işaretler ve semptomlar ile yerel epidemiyolojik durum dikkate alınarak belirlenmelidir. Damar içi madde kullanıcıları ele alındığında risk genellikle yüksektir ve yılda bir veya iki kere test yapılmalıdır (16). Düzenli olarak sunulan test hizmetlerinin gönüllülük esası dayalı ve gizli bir yaklaşım sergilenmesi tavsiye edilmektedir. Gönüllülük esası; testlerin tıbbi bakımın bir parçası olmasına rağmen bireyin testler ve potansiyel sonuçları hakkında bilgilendirilmesi ve test edilmeye razı olduğunu açıkça bildirmesi anlamına gelmektedir. “Düzenli sunulan”; hizmet sağlayıcıların, bulaşıcı hastalıklar için tavsiye edilen testleri damar içi madde kullanıcılarına sunulan tıbbi bakımın standart bir parçası olarak sunması anlamına gelmektedir. Ancak AB/EEA ülkeleri tarafından raporlanan tahminler; son on iki ayda damar içi madde kullanıcılarının sadece % 10 ile % 60 arasındaki oranlarda test edildiğini göstermektedir (137); bu değer diğer hastalıklara kıyasla oldukça düşük bir değerdir. Kan yoluyla bulaşan hastalıkların ve diğer hastalıkların erken teşhis edilmesi hastalara, tedavi arayışına girme, komplikasyonları önleme ve hastalığı başkalarına bulaştırma riskini ortadan kaldırmalarına imkan tanımaktadır (138). Testler; damar içi madde kullanıcılarının hastalıkların önlenmesi (eğer test sonucu negatif ise) ve hastalıkları başkalarına bulaştırmanın önlenmesi (eğer test sonucu pozitif ise) hakkında eğitilmesi ve bu kişilere danışmanlık hizmeti sunulmasına olanak tanımak adına oldukça önemli bir fırsattır. Test durumu ile ilgili olarak yürütülen risk azaltımı danışmanlığı, riskli davranışların azaltılmasında yardımcı olabilmektedir (139). Kan yoluyla bulaşan hastalıklar HIV, viral hepatit ve bakteriyel deri enfeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve solunum yolu rahatsızlıkları dahil olmak üzere diğer hastalıkların tespiti için damar içi madde kullanımı gerçekleştiren hastalarına test hizmeti sunan sağlık hizmeti sağlayıcıların kullanabileceği operasyonel yönergeler 2010 yılında EMCDDA tarafından hazırlanmış ve damar içi madde kullanıcılarının test edilme uygulamalarında yol gösterici programlar olarak faydalı olabilmektedir (16). HIV testine ilişkin genel rehber ECDC tarafından hazırlanmıştır (138). Özetlemek gerekirse; damar içi madde kullanıcılarına, ulusal yönergelerin kalite standartlarına bağlı kalan testler sunulmalıdır. Ancak daha hassas ve ulaşması zor olan nüfuslara ulaşmak ve bu kişilere danışmanlık yapabilmek için daha dikkatli davranılması gerekebilmektedir. Eğer bu özenli çalışma gerçekleştirilirse testlere erişim sağlanabilmekte, testlerin neden yapıldığı anlaşılabilmekte ve hastaların testleri tamamen gönüllü bir şekilde yaptırmaları sağlanabilmektedir. Yerinde yardım ortamlarında gerçekleştirilen hasta başı testleri; HIV, HBV ve HVC testlerinin alınma oranlarını yükseltebilmektedir (Hasta başında test uygulamalarını kapsayan Finlandiya deneyine ilişkin olarak hazırlanmış aşağıdaki metin kutusuna bakınız). Pozitif hasta başı testlerine ilişkin doğrulama testleri, düzenli testler kadar uzun sürebilmektedir ancak negatif test sonuçları hemen elde edilebilmektedir ve risk azaltımı danışmanlık hizmetleri ile birlikte sunulan ön pozitif test sonuçları, riskli davranışları azaltabilmektedir. Test uygulamaları, hasta olanların tedavileri ile birbirlerine bağlanmalıdır; yerel tedavi bakım hizmetlerinden HIV, kronik HCV ve HBV veya tedavi gerektiren diğer hastalıklar yapılan testlerde pozitif sonuç aldığı doğrulanan hastaların takibi ve muayenesi için var olan uzman hizmetlerine yönlendirme yapılmalıdır. Tüberküloz TB taraması; damar içi madde kullanıcı nüfusuna dikkat çekmek adına oldukça önemli olan ek ve ciddi zorluklar getirmektedir. TB kontrolü asıl olarak bulaşıcı hastalığa sahip vakaların tespitine ve bunların, uluslararası tavsiyelere göre antibiyotik kombinasyonları kullanılarak en az altı ay boyunca tedavi edilmesine dayanmaktadır (140-141). Damar içi madde kullanıcıları arasında hasta gecikmesi oldukça yaygındır ki bu durum, TB bulaşma riskini artırmakta ve hastalığın ciddiyetini yükseltmektedir (142-143). Yoğunlaştırılmış vaka tespiti, hastalığın bulaşmasını sınırlandırmak ve tedavi sonucu ile hastalığın seyrini iyileştirmek adına oldukça önemlidir. TB taraması, aktif veya latent enfeksiyonların tespiti için gerçekleştirilebilmektedir. Halk sağlığı açısından bakıldığında; aktif TB tespiti oldukça önemlidir çünkü bu uygulama hastalığın bulaşması engellemektedir. Ancak başta HIV sero-pozitif olan hastalar olmak üzere damar içi


28

madde kullanıcıları aktif hastalığa yakalanma açısından yüksek risk altında olduklarından önleyici terapi tarafından takip edilen latent TB teşhisi uygulamaları da aynı şekilde oldukça önemlidir. İdeal olarak damar içi madde kullanımı gerçekleştiren herkes aktif TB veya latent TB enfeksiyonu taramasından geçirilmelidir. Finlandiya’daki düşük eşik sağlık hizmetlerinde hasta başı testlerinin uygulanması Finlandiya’da 1999’da bu yana damar içi madde kullanıcılarına hizmet veren düşük eşik sağlık hizmetleri merkezlerinde (LTHSC) bir hasta başı (PoC) hızlı HIV testi uygulanmaktadır. 2011 yılında 34 LTHSC’den 10’u Ulusal Sağlık ve Sosyal Yardımlaşma Enstitüsü /THL) tarafından değerlendirilen ve tavsiye edilen hızlı HIV testleri sunmaktadır.

THL; laboratuvar ve danışmanlık eğitimleri, bir kalite değerlendirme ve izleme programı sunarak PoC testlerini desteklemekte ve testler için gerekli olan uygulama düzenlemelerine ilişkin tavsiyeler sunmaktadır. PoC hızlı testini yeni bir LTHSC’de uygulamaya başlamadan önce hızlı testlerle ilgilenecek tüm çalışanların THL’de eğitime tabi tutulması gerekmektedir. Enstitü, yılda üç kere dış kalite değerlendirme hizmetleri ile uyumlu olan HIV antikoru kalite değerlendirme oturumu düzenlemekte ve pozitif sonuçlar için doğrulama testleri gerçekleştirmektedir. THL aynı zamanda günlük tavsiyeler vermekte, test programlarını izlemekte, programın denetimi ve etki değerlendirme için kapsam ve sonuçlara ilişkin veriler toplamaktadır.

Tüm LTHSC’lerde ücretsiz, gizli ve hızlı HIV testi imkanları sunulmaktadır ve bu işlem için randevu gerekmemektedir. Testler, gizliliği güvence altına almak adına ayrı bir test alanında gerçekleştirilmektedir. Ön-test danışmanlık hizmetleri arasında riskli davranışlara yönelik tartışma, güvenli seks uygulamaları ve HIV antikorları için pencere dönemi bulunmaktadır. Testler, parmak ucundan alınan kan numuneleri üzerinden gerçekleştirilmektedir; pozitif sonuçlar ise daha sonra damar yolundan alınan kanlarla doğrulanmaktadır. Doğrulama işleminin sonucu bir hafta sonra çıkmaktadır. Pozitif vakalar, hastanelere yönlendirilmektedir.

1999 ile 2010 yılları arasında LTHSC’lerde uyuşturucu kullanan kişilerden 8000’den fazla numune alınmıştır; toplamda 47 onaylanmış HIV pozitif vaka tespit edilmiştir. Hızlı test formatı, sağlık hizmeti çalışanları ve LTHSC hastaları arasında genel anlamda kabul görmüştür. Hastaların çoğu, geleneksel testlerden çok PoC hızlı testleri tercih etmektedir.

TB taraması, kapsamlı bir sağlık hizmetleri sunumu sürecinin muayene edilmiş tüm hastaların mikrobiyoloji hizmetlerine, tedavi tesislerine, ilaç ve desteğe erişimini gerekli kılan bir parçasıdır. TB taraması/teşhisi; tıbbi geçmiş, göğüs filmi, tüberkülin deri testi (TST) ve bulunabilir ise kan test, (interferon-gama salınım testleri, IGRA) uygulamalarını içermektedir. Kullanılan yöntem; ulusal yönergelere veya ulusal yönerge yok ise uluslararası TB taraması yönergelerine dayanmaktadır (131) (16) (144). Ayrıca damar içi madde kullanıcılarında TB işaretleri ve semptomlarının varlığı, klinik bir muayene ile tespit edilmelidir; ideal olarak hastalar, testlerden önce olası semptomlara ilişkin bir anket doldurmalıdır. Başta TB işaretleri gösteren damar içi madde kullanıcıları için gerçekleştirilenler olmak üzere tüm TB taramaları, en azından tükürük sinir mikroskopisi öncesinde uygulanmalıdır; bu işlem tüm şüpheli TB vakalarının incelenmesi adına yeterli kapasiteye, teknik deneyime ve yeterliliğe sahip laboratuvar tesislerinde gerçekleştirilmelidir. Aktif TB şüphesinin ortaya çıkması üzerine, duyarlılık ilaç testi dahil olmak üzere mikrobiyolojik kültür doğrulaması temel alınarak kesin TB teşhisi gerçekleştirilmelidir. Damar içi madde kullanıcılarının; vakaları önlemek adına profilaktik açıdan taranmaya ve tedavi edilmeye ihtiyaç duyan en düşük sayıya sahip gruplardan bir olduğu görülmüştür (145). Damar içi madde kullanıcılarını etkileyen diğer hastalıklar Chlamydia, bel soğukluğu ve frengi gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar için var olan testler ve tedaviler teşvik edilmelidir ve özellikle de yüksek riskli cinsel davranışlara ve seks işçileri gibi birden fazla seks partnerine sahip kişilere sunulan düzenli taramanın bir parçası olmalıdır. Yerinde yardım ortamları gibi test ve tedavi hizmetlerinin sunulamadığı ortamlar dahil olmak üzere tüm ortamlarda yönlendirme, kondom ve yağlayıcılar sunulmalıdır. Ayrıca damar içi madde kullanıcıları; hayatı tehdit eden potansiyel komplikasyonlara sahip olan akut bakteriyel deri enfeksiyonları (MRSA dahil), yumuşak doku enfeksiyonları, apse ve damar çökmesi durumlarını yaşama konusunda yüksek risk altındadırlar. Hastalığın nedeni; enjeksiyonun kendisi (deri bakterisine vücut içine açılan bir yol sunması), kötü hijyen koşulları, kötü enjeksiyon teknikleri ve kirlenmiş maddelerdir (ör; 2010 yılında İskoçya’da yaşanan şarbon salgını). Önemsiz gibi görülen sakatlıkların ve bakteriyel enfeksiyonların zamanında fark edilmesi (teşhis edilmesi) ve tedavi edilmesi önemlidir. Frengi veya diğer deri lezyonları durumlarında; iltihaptan, dokudan veya diğer malzemelerden bakteriyolojik açıdan test edilecek numuneler alınmalı ve inceleme için bir laboratuvara gönderilmelidir (15).


29

Bulaşıcı hastalık tedavisi Tavsiye edilen müdahale HIV, HBV veya HCV enfeksiyonuna sahip kişiler için var olan klinik göstergeleri temel alan antiviral tedavi. Aktif TB vakaları için anti-tüberküloz tedavisi. Latent TB vakaları için TB profilaktik terapi dikkate alınmalıdır. Diğer bulaşıcı hastalıkları ortadan kaldırmada kullanılan tedaviler, klinik açıdan önerildikleri şekilde uygulanmalıdır.

Ele alınan karar: Yakın zamanda gerçekleştirilen çalışmalar; damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV, HBV ve HCV enfeksiyonları ile mücadelede kullanılan antiviral tedavilerin faydalarını gözler önüne sermektedir. Uluslararası yönergeler; uyuşturucu kullanmayan kişilere, başka bir klinik kontrendikasyon yok ise, antiviral tedavi uygulanmasını gerekli kılmamaktadır. TB tedavisinin bireysel ve nüfus düzeyindeki faydalarını ortaya koyan güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Uygulamaya ilişkin hususlar: Testler, tedavi ile yakından ilişki içinde olmalıdır; pozitif test sonucuna sahip vakalara sunulan hizmetlerin sürekliliğini sağlamak için açık yönlendirme uygulamaları kullanılmalıdır ve eğer tedavi edilmesi gerektiği belirtilmedi ise hastalığın seyrinin tıbbi açıdan izlenmesi sağlanmalıdır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen eş zamanlı hastalıkların yüksek yaygınlığı dikkate alınması gereken bir konudur. Hastalık tedavisi ve tedaviye yönlendirmenin sürekliliğinin sağlanması, özellikle cezaevinden tahliye aşamasında oldukça önemlidir. Başta eş zamanlı hastalığa sahip bireyler olmak üzere herkes için madde etkileşimleri dikkate alınması gereken bir konudur. Kan yoluyla bulaşan hastalıklar Antiretroviral tedavi (ART) sunumu, pozitif HIV testi sonucuna sahip damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetlerin olmazsa olmaz bir parçasıdır. Pozitif hepatit B veya hepatit C test sonucuna sahip kişiler için antiretroviral tedavi genellikle klinik açıdan tavsiye edilmektedir ve bu tedavi, ulusal yönergelere uygun şekilde uygulanmalıdır (1, 53, 146-148). HIV veya kronik hepatit B veya C taşıyan tüm bireylerin, antiviral tedavi altında olmasalar bile, düzenli olarak tıbbi muayenelerden geçirilmesi gerekmektedir. Aktif damar içi madde kullanıcılarının başarılı bir şekilde HIV tedavisi aldıklarını ve bu tedaviden fayda sağladıklarını ortaya koyan kanıtlar bulunmaktadır. Aynı şekilde hiçbir kullanıcı nüfusunda, antiretroviral tedavi alan diğer HIV pozitif bireylerde görülen madde direncinden daya yüksek direnç değerleri olmadığını gösteren kanıtlar da mevcuttur (149). Araştırmalar aynı zamanda damar içi madde kullanıcılarının, tedavi uygun destekle birlikte sunulması durumunda damar içi madde kullanımı gerçekleştirmeyen genel nüfusun elde edebildiği hepatit C tedavisi sonuçları ile kıyaslanabilir nitelikteki sonuçları yakalayabildiğini göstermektedir (150). Hepatit C tedavisinin afyon türevi ikame tedavisi programları çerçevesinde sunulabileceğini ve hem hastaların hem de çalışanların bu “hepsi bir arada” hizmet sunumu modelini desteklediklerini gösteren kanıtlar bulunmaktadır (151-153). HIV pozitif veya HIV ve HCV ile şe zamanlı olarak enfekte olmuş ve OST alan kişilerin tedavilerine bağlı kaldıklarını doğrulayan birçok çalışma vardır ancak bunun, viral yükü nasıl etkilediğine ilişkin herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. (OST’nin ART’ye bağlı kalınması üzerindeki etkilerine ilişkin detaylı bilgiler için WHO Avrupa Bölgesi Klinik Protokolü’ne bakınız (1)). Modelleme çalışmalarından HIV ve hepatit C anti(retro)viral tedavinin bulaşıcı hastalıkların başkalarına geçmesini engellemede etkili olabileceğine dair kanıtlar elde edilmiştir: Tedaviye bağlı kalındığında viral yük azaltılabilmekte ve dolayısıyla hastalıkların başkalarına bulaşma riski düşürülebilmektedir. Ayrıca bireysel HIV veya hepatit C pozitif damar içi madde kullanıcılarında görülen enfeksiyon komplikasyonları önlenebilmektedir (154). HIV enfeksiyonu ve hepatit B ön profilaksi işlemleri, uluslararası ve ulusal tavsiyeler ışığında dikkate alınmalıdır. Tüberküloz Aktif TB hastası olduğu teşhis edilen tüm hastalara yeterli tedavi imkanları sunulmalıdır. Tedavi; ulusal yönergelere veya bunların yokluğunda HIV enfeksiyonu gibi eş zamanlı hastalıklar gibi özel klinik durumlar için spesifik bir rehber olarak kullanılabilen uluslararası yönergelere (140-141) uygun şekilde uygulanmalıdır. Tedaviye verilen yanıt, klinik ve bakteriyolojik açıdan izlenmelidir. Bir hastanın pozitif aktif TB hastası olduğu belirlendiğinde gösterge TB vakalarının temas takibi güvence altına alınmalıdır. Açık tekrarlayan TB maruziyet riskinin bulunduğu ve aktif TB’nin dışlandığı ortamlarda yaşayan ve bilinen HIV enfeksiyonu olan bireylerde bireysel bir risk değerlendirmeden sonra profilaktik tedavi dikkate alınmalıdır. Aynı zamanda antiretroviral tedavinin var olduğu ortamlarda HIV taşıyan bireylerdeki CD4 sayımlarının yeterli ve sürekli olması bu bireylerin, maruziyetten sonra TB geliştirme konusunda daha düşük risk altında olmalarını sağlayacaktır. Bu durum, bireysel risk değerlendirme aşamasında dikkate alınmalıdır.


30

HIV taşıyan bireylerde profilaktik tedavi kullanımı; “WHO işbirlikçi TB/HIV faaliyetlerine ilişkin geçici politika” (155) ve “Damar içi madde kullanıcıları ve diğer uyuşturucu kullanıcılarına yönelik işbirlikçi TB ve HIV hizmetlerine ilişkin politika yönergeleri. Tümleşik bir yaklaşım” (156) kapsamında yürütülmelidir. TB bakımın yönelik uluslararası standartlara göre hasta bağlılığı stratejisi, bağlılığı hem değerlendirmek hem de teşvik etmek için gerekli önlemleri içermelidir ve hükümler, zayıf bağlılığı dikkate alacak şekilde oluşturulmalıdır. Dolayısıyla hastaları desteklemek ve tedaviye bağlılığı geliştirmek adına disiplinler arası yaklaşımları güvence altına almak için doğrudan gözlemlenen tedavi (DOT) tavsiye edilmektedir. DOT’a bağlı kalmayı destekleyecek teşvik programları yararlı olabilmektedir (157). Damar içi madde kullanıcılarını etkileyen diğer hastalıklar Teşhis edildiklerinde cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ulusal yönergelere bağlı kalınarak derhal tedavi edilmelidir. Uzun dönemli damar içi madde kullanımı sıklıkla kronik ve iyileşmeyen yaralara neden olmaktadır. Yara yönetim prosedürleri; hasta-çalışan ilişkileri iyiyse, güvene ve tedaviye bağlılığı temel alıyorsa oldukça etkili olabilmektedir. Yara bakımı hizmetleri; iğne ve şırınga hizmetleri ve eğer mümkünse uyuşturucu tedavisi ile birlikte sunulmalıdır. Toplum sağlığı faaliyetleri Tavsiye edilen müdahale Daha güvenli enjeksiyon davranışları, kondom kullanımı dahil olmak üzere cinsel sağlık, hastalık önleme, test ve tedaviye odaklanmış halk sağlığı faaliyetleri.

Ele alınan karar: Halk sağlığı faaliyetleri; altı müdahalenin tümünün gerçekleştirilmesi için temel bir destekçi olarak uzman görüşleri tarafından desteklenmektedir. Diğer doğrudan müdahalelerin uygulanması ve sosyal açıdan pazarlanması adına destek sağlamaktadır. İçerik, kullanıcı ihtiyaçlarına uygun şekilde belirlenmelidir. Halk sağlığı faaliyetleri; “insanlara kendi sağlıkları ve belirleyicileri üzerinde kontrol sahibi olmalarına ve dolayısıyla da sağlıklarını iyileştirmeye olanak sunma sürecidir” (WHO 1986). Halk sağlığı faaliyetleri arasında sadece bilgilendirme ve destekleme değil aynı zamanda risk azaltımına ilişkin danışmanlık hizmetleri de bulunmaktadır. Halk sağlığı faaliyetleri, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV riskini azaltmada tek başlarına etkili değildirler. İğne ve şırınga programları ve uyuşturucu tedavisi ile birlikte uygulandıkların halk sağlığı faaliyetleri etkili olabilmektedirler (53, 158). Halk sağlığı mesajları; cinsel ve kültürel konulara karşı hassas olmalı, farklı dillerde hazırlanmalı, kullanıcıların alışkın olduğu ve anlayabilecekleri bir terminoloji kullanmalıdır. Daha güvenli enjeksiyon davranışları için halk sağlığı faaliyetleri

• Tüm enjeksiyonlar için steril iğne ve şırınga, temiz araç-gereç kullanın: “bir iğne – bir şırınga – bir kullanım”. Asla iğne, şırınga veya diğer araç-gereçleri başkalarından ödünç almayın.

• Hastalıkları önlemenin zor olduğu durumlara karşı hazırlı olun. Örneğin; araç-gereç paylaşımı konusunda sosyal baskı veya enjeksiyon için hazırlık yaparken bir şekilde karmaşa yaşanması. Enjeksiyon araç-gereçlerinin kasıtsız olarak paylaşılma ihtimalini azaltmak adına stratejiler geliştirin ve uygulayın (renk kodlu veya etiketli şırınga kullanmak gibi).

• Damar içi madde kullanımı gerçekleştirmeyen akranları, damar içi madde kullanımına başlamamaları için destekleyin. Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren akranları, güvenli enjeksiyon uygulamaları kullanmaları yönünde teşvik edin.

• Enjeksiyon öncesinde ve sonrasında ellerinizi yıkayın; enjeksiyon öncesinde deriyi alkol veya başka bir dezenfeksiyon ile temizleyin; filtre kullanın; boyun ve kasık gibi tehlikeli enjeksiyon alanlarını kullanmaktan kaçının; deri altına veya doğrudan kasa enjeksiyon yapmaktan kaçının; enjeksiyon sonrasında masa yüzeyi dahil olmak üzere tüm malzemeleri bir dezenfektan ile temizleyin.

• Enjeksiyon yapmak yerine maddeyi sigara gibi içme veya ağız yoluyla kullanım gibi damar içi kullanım olmayan yollarını kullanın. Folyo veya jelatin kapsüller, bu amaçla kullanılabilir.

• Daha düşük dozlar kullanarak (özellikle sakınma sonrası dönemlerde veya daha düşük madde kullanımı ile), maddeleri yalnız kullanmayarak ve enjeksiyon partnerindeki işaretleri takip ederek ve aşırı doza ilişkin işaretlerin anlaşılması üzerine derhal yardım isteyerek aşırı dozun önüne geçmeye çalışın. Yeni veya bilinmeyen kaynaklardan gelen maddeleri kullanırken dikkatli olun; maddeleri, alkol, benzodiazepin ve afyon türevleri gibi başka maddelerle karıştırmaktan kaçının. Eğer mümkünse hijyenik enjeksiyon için var olan denetimli sağlık tesislerinden faydalanın.

• Yazılı materyallerin dışında görsel ve etkileşimli eğitim araçları da bulunmalıdır. Halk sağlığı faaliyetlerini yürüten kişiler, sağlık eğitimlerinin nasıl verilmesine ilişkin özel eğitimlerden geçirilmelidir. Halk sağlığı faaliyetlerinin ruh hastalıkları gibi özel kişisel durumlara göre şekillendirilmesi gerekebileceği unutulmamalıdır. Bu, halk sağlığı çalışmalarının başarısı üzerinde etkili olabilmektedir.


31

Damar içi madde kullanıcılarına halk sağlığı mesajları vermenin hedefi; daha güvenli enjeksiyon davranışlarını, damar içi olmayan yöntemlerle madde kullanımını ve madde kullanımının bırakılmasını teşvik ederek bulaşıcı hastalıklarla temas ve bu hastalıkların bulaşma riskini azaltmak amacıyla bulaşıcı hastalıklar, enfeksiyon bulaşması ve hastalık önleme hakkındaki anlayışı artırmaktır. Halk sağlığı mesajları; kullanıcının ihtiyaçlarına göre şekillendirilmeli ve her fırsatta verilmelidir: Yerinde yardım hizmetleri verilirken sokak köşesinde veya bir uyuşturucu tedavi merkezinde veya bir iğne ve şırınga programında. Halen damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bir kişi ile olan her temas, sağlık ihtiyaçlarını değerlendirmek ve danışmanlık hizmeti ve halk sağlığı mesajları vermek adına hizmet sağlayıcı bir fırsattır. Hastalar; sağlık bilgilerine ilişkin kendi ihtiyaçlarını değerlendirebilen en iyi yargıçlardır; eğer hizmet sağlayıcıya güven duyulması sağlanırsa hastalar; kendileri tespit ettikleri ihtiyaçları temel alarak sağlık bilgilerine ulaşmaya çalışabilmektedirler. Daha güvenli enjeksiyon davranışları Daha güvenli enjeksiyon davranışlarını teşvik etme amacına sahip anahtar halk sağlığı mesajları yukarıdaki metin kutusunda verilmiştir. Bunlar, yerel duruma ve belirli kullanıcılara ve bireysel yaşam şekillerine göre uyarlanmalıdır. Bu rehberin ana odak noktası damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi iken birçok ortamda afyon türevi kullanan nüfuslardaki ana ölüm nedeni halen aşırı doz uyuşturucu kullanımıdır (159) ve aşırı dozun önlenmesine ilişkin halk sağlığı mesajları, damar içi madde kullanıcıları ile çalışan veya bu kimselerle temas halinde olan kişilerin dikkate alması gereken bir anahtar faaliyettir. Resmi uyuşturucu tedavisine halen katılmakta olan kişilere, uyuşturucu zehirden arındırma uygulamaları kapsamında bulunan kişilere ve damar içi madde kullanımı gerçekleştirip cezaevinden tahliye edilecek olan kişilere ulaşmak ve bu kişilere uyuşturucu kullanımına devam etmeleri veya yoğunlaştırmaları halinde uyuşturucu toleransının azalması nedeniyle yüksek aşırı doz riski ile karşılaşacakları hakkında bilgi vermek oldukça önemlidir. Damar içi madde kullanıcılara yönelik anahtar aşırı doz önleme mesajları daha düşük madde miktarlarının kullanımını teşvik etmeli veya kullanıcıların yalnızken madde kullanmamalarını sağlamaya yönelik olmalıdır (31). Enjeksiyon partnerlerindeki aşırı doza işaret eden belirtilerin nasıl anlaşılacağı ve bir acil durumda ne yapılması gerektiği hakkında uyuşturucu kullanıcılarını bilgilendirmek adına eğitim faaliyetleri düzenlenebilir; ör, hastayı kurtarma pozisyonuna getirme ve ambulans çağırma. Bazı ülkelerde akranlarca dağıtılan nalokson kullanılmaktadır ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir (160). Aşırı doz ile ilişkilendirilebilecek zararların ortaya çıkma ihtimalini azaltamaya yönelik ek olasılıklar arasında damar içi madde kullanıcılarını eğer mümkünse denetimli enjeksiyon tesislerine yönlendirmek de bulunmaktadır. Çalışanların doğrudan denetimi söz konusu olduğundan aşırı doz durumunda derhal yardım sunma imkanı olacaktır. Yakın zamanda gerçekleştirilen bir çalışma, bu tür tesislerin varlığı ile toplum düzeyindeki aşırı doz ölçümlerinin azalması arasında bir ilişki olduğunu belgelemiştir (161). Son olarak damar içi madde kullanımına başlayanların büyük çoğunluğu, kendi arkadaş grupları ile birlikte bu tesisleri kullanmaya başlamıştır. Halk sağlığına ilişkin anahtar mesajlar (ör; damar içi madde kullanımına teşvik edilmekten nasıl kaçınılacağı veya güvenli enjeksiyon uygulamalarının nasıl kullanılacağı) en etkin şekilde akranlar tarafından verilebilmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve kondom kullanımı Damar içi madde kullanıcılarının kondom kullanımına ilişkin olarak AB/EEA ülkelerinden alınan veriler, % 5’ten daha düşük değerlerden yaklaşık % 60’a kadar farklılık göstermektedir. Bu değerler; viral hepatit ve HIV dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıkların yayılmasını engellemek için gerekli olanlardan oldukça düşüktür (137). Bu nedenle halk sağlığı faaliyetlerinin, cinsel yolla bulaşan hastalıkların damar içi madde kullanıcıları arasında yayılması hedef almalıdır. Sürekli olarak kullanılmalarına ilişkin bilgilerle birlikte kondom ve yağlayıcılar sunulmalıdır. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların izlenmesi ve tedavi edilmesine ilişkin ek bilgiler verilmelidir çünkü HIV ve hepatit B dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıkların damar içi madde kullanıcılarından partnerlerine geçtiğini ortaya koyan kanıtlar mevcuttur (162-163). Uyuşturucu kullanımı; para veya uyuşturucu karşılığı yapılan seks ile de ilişkilendirilebilmektedir. Bu durum, doğru ve sürekli şekilde kondom kullanılmazsa kullanıcıların, cinsel yolla bulaşan hastalıklarla temas etme ve bu hastalıklara yakalanma riskini artırmaktadır. Hastalık önleme, test ve tedavi Halk sağlığı faaliyetleri, damar içi madde kullanıcıları arasında yaygın olan hastalıkların bulaşma yollarını açıkça belirten bilgiler içermelidir. HIV, HCV ve HBV gibi hastalıklarla ilgili bilgiler verilmelidir; bu sayede insanlar, hiçbir semptom göstermemelerine rağmen virüs bulaştırabileceklerini anlayabilmektedirler. TB ele alındığında genellikle enfeksiyon ile hastalığa ve hangi aşamaların enfeksiyoz olduğuna ilişkin bir karışıklık ortaya çıkmaktadır (142) (143) (164). Çalışmalar; HIV önleme bilgilerinin TB önlemesi ile karıştırabildiğini göstermektedir; örneğin bazı ortamlardaki daha uzun hasta gecikmesini açıklayabilen TB’nin kondom kullanımı veya ağartıcı iğnelerle önlenebileceği yanlış algısı gibi (142). TB ve kan yoluyla bulaşan virüsler hakkında kapsamlı, kolayca erişilebilen bilgilendirme materyalleri ve hatta aktif bir diyalog oldukça önemlidir. Hastalık hakkındaki yanlış algıları düzeltmeye çalışırken aynı zamanda hastalığın damgalanması ile mücadele etmek de bir o kadar önemlidir. Anahtar halk sağlığı mesajları aynı zamanda tedaviye bağlı kalınmasını desteklemeye de odaklanmalıdır; bu sayede hasta iyileştirilebilecek (TB, HBV ve eğer başarılı olursa HCV) ve maddelere karşı direnç oluşma riski ve enfeksiyonların diğer kişilere geçme riski azaltılabilecektir. Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişilerin çoğunluğu için önemli olan diğer bir konu da sosyal destek ve sosyal bakımdır. Örneğin denetimli barınma hizmetlerinin HIV ile yaşayan kişiler için düşük enfeksiyon riski ile ilişki içinde


32

olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır (165). Barınma ve ekonomik refahla ilgili birçok yapısal faktörün damar içi madde kullanıcıları açısından yaşam kalitesi ve enfeksiyon riski üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu söylenebilmektedir. Barınma, gıda ve düşük eşik istihdam fırsatları gibi damar içi madde kullanıcılarının genişletilmiş ihtiyaçlarına dikkat çeken destekleyici hizmetlerin sunumu ile sağlıkla ilgili sonuçlar üzerinde olumlu bir etkiye sahip olması olasıdır. Hedeflenen hizmet sunumu Tavsiye edilen müdahale Hizmetler; kullanıcı ihtiyaçlarına ve yerel koşullar dikkate alınarak kombine edilmeli, organize edilmeli ve sunulmalıdır; bu kapsamda hizmetler yerinde yardım ve sabit saha ortamları ile sunulur, uyuşturucu tedavisi, zarar azaltımı, danışmanlık ve test ve genel birincil sağlık hizmetlerine ve uzman tıbbi hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunulur. Ele alınan karar: Kanıtlar ve uzman görüşleri, kullanıcı ihtiyaçlarına ve yerel koşullara göre şekillendirilmiş hedefli hizmet sunumunu desteklemektedir. Hizmet sunumu şekilleri: Kullanıcıları hizmetlere çekmek adına ele alınan hususlar Hizmet sunumu çekirdek ilkelerinin tanımladığı şekilde damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetlerin erişilebilirliğini en yükseğe çıkarmak ve dolayısıyla hizmet erişimini ve alımını en yukarıya çıkarmak için nasıl organize edildiğini ve sunulduğunu dikkate almak oldukça önemlidir. Hizmet programlarının etkililiği; hastaları çekebilme, motive edebilme ve kendisine bağlı tutabilme becerisine bağlıdır. Bu nedenle hizmet planlaması, damar içi madde kullanıcıları için mümkün olan en düşük eşik yaratmayı hedef almalıdır. Bu sayede kullanıcılar, sunulan hizmetlere kolayca devam edebilecek ve kullanabileceklerdir. Hizmetler; potansiyel hizmet kullanıcılarının bulabileceği, erişebileceği ve girerken kendilerini rahat hissedebilecekleri yerlerde sunulmalıdır. Bu hizmetler ayrıca hastaların çalışanların yargılayıcı tutumları, tacizler nedeniyle tehdit altında hissetmeyecekleri, kanun uygulayıcılar tarafından tutuklanma korkusu yaşamayacakları, gizliliğin güvence altına alınabileceği ayrı bir ortamda özel bir anlayışla sunulmalıdır. Gıda, yıkanma ve giyim gibi en temel sosyal hizmetleri sunmak bazen damar içi madde kullanımı gerçekleştiren risk altındaki ve sosyal olarak en çok dışlanmış insanları hizmetlere çekmede etkin bir rol alabilmektedir. Hizmet erişimi, yerel koşullar temel alınarak dikkatle planlanmalıdır. Hizmetlere kolayca ve zamanında erişilebilmesi; iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereci sunumunda özellikle önemlidir. Temiz enjeksiyon araç-gereçleri sürekli şekilde sağlanmazsa HIV, hepatit B ve hepatit C virüslerinin yayılması sınırlandırılamaz. Damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetler; ülkelere, bölgelere, bulunabilir kaynaklara ve alt-nüfuslara göre farklılık gösterebilmektedir. Bunun en önemli nedeni damar içi madde kullanıcılarının özelliklerinin; kullanılan maddelerin türüne, yaşa, cinsiyete, etnik geçmişe ve gelir düzeyine bağlı olarak ülkeler arasında ve ülke içinde farklılık gösterebilmesidir. Bu nedenle yerel ihtiyaçlara ve koşullara en iyi şekilde ayak uydurabilmek adına hizmet programlarının sunulma şekillerinin tasarlanması ve seçilmesi aşamasında hedef nüfusu bu işlemlere dahil etmek oldukça önemlidir. Programlar hastaların ihtiyaçlarına ve hizmet tercihlerine göre şekillendirilirse hizmetlerin alım oranını artırma şansı elde edilebilecektir.


33

Macaristan’daki küçük çocukların iğne ve şırınga programlarına erişimi 2010 yılında Macaristan’ın ilk kapsamlı ulusal NSP yönergeleri geliştirildiğinde* çocukların (Macaristan’da uygulanmakta olan yasal yaş sınırı: 18) bu hizmetlere erişimine ilişkin bir ulusal görüş birliğine olan ihtiyaç ortaya çıkmıştır. Projenin madde kullanıcıları için sunulan düşük eşikli hizmetlerin ana avantajları arasında yer aldığı düşünülen gizlilik, saklılık ve hizmetlere kolay ve kısıtlamasız erişim ilkeleri; NSP hizmetlerine erişimi sınırlandırmayı imkansız hale getirmiştir. Aynı zamanda yerel düzenlemeler “risk altındaki” çocukların çocuk koruma otoritelerine raporlanması şart kılmıştır.

Çelişkili yasal çerçeveler, ulusal bir tartışma sürecinin başlangıç noktasıdır ve çocuk refahı uzmanları, Macaristan NSP’lerinde temsilcileri ve diğer paydaşları ulusal bir toplantıda bir araya getirmiştir. Uluslararası ve yerel uygulamaların sunumları ve çocukların çoklu hizmetlere ve derinlemesine ön danışmanlık ve bireysel durum değerlendirmesine olan ihtiyacı gibi başlıklara ilişkin tartışmalardan sonra görüş birliğine giden yolda ilk adınlar atılmıştır. Ulusal düzey için geçerli olan aşağıdaki genel yönergelerin yanı sıra herbir NSP’nin kendi iç mevzuatını yeniden ele alması gerektiği aynı zamanda çocuk koruma hizmetlerinin ilgili uyuşturucu hizmetleri ile ortaklık kurması gerektiği bu sayede çocukları, uyuşturucu danışmanlığı ve tedavi hizmetlerine yönlendirilebilecekleri üzerinde görüş birliğine varılmıştır. Çocuk koruma mevzuatı ile düşük eşikli hizmetler arasındaki çelişkilerle ilgili olarak ombudsmandan bir karar varması istenmiştir ve bu karar yönergelere yansıtılmıştır.

Ulusal Aile ve Sosyal Politikalar Enstitüsü tarafından Temmuz 2011 tarihinde yayımlanan NSP’lere yönelik nihai ulusal yönergeler; bu tür programlardan gizlilik oldukça önemli olduğundan çocukların NSP’lerden ayrı tutulmaması gerektiğini belirtmektedir. Ancak yönergeler aynı zamanda çocukların ailelerini haberdar etmeleri gerektiğini açıkça belirtmektedir. Mümkün olduğunca NSP’lerin ana yerel ortaklarından biri olarak yerel çocuk refahı hizmet sağlayıcılarla temasa geçilmesini tavsiye edilmektedir. Herbir bireysel vakanın değerlendirmesi temel alındığında her iki organizasyon arasındaki işbirliği ve bilgi alışverişi, yasal yaş altı NSP hastaları için faydalı görülmektedir.

** Yönergeler, AB finansmanlı bir öncelik projesi çerçevesinde formüle edilmiştir: Sosyal Yenilenme Operasyonel Programı “Sosyal hizmetlerin modernizasyonu, merkezi ve yerel stratejik planlama kapasitelerinin güçlendirilmesi, sosyal politika kararlarının desteklenmesi”.

Hizmet sunumu türleri Çeşitli hizmet sunumu şekilleri bulunmaktadır; bunlardan her biri diğer hizmetlerle birlikte veya tek başlarına iş görebilmektedir. Birçok ülke, hizmetleri devamlılık açısından düşük eşikli bir “hepsi bir arada” hizmet modelinde toplamanın hizmet sunumu açısından daha maliyet etkin ve etkili bir yol olduğunu ve hizmet bütünleştirmesinin hastalar tarafından kabul gördüğü bulmuştur (120, 166, 167). Yüksek oranda bütünleştirilmiş bir sabit saha hizmet ortamı; iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereci, test imkanı ve potansiyel tıbbi bakım hizmetleri (ör; HIV, hepatit B ve C için tedavi), hijyen ve aşırı doz önlemeye ilişkin genel sağlık bilgileri, uyuşturucu tedavisine yönlendirme hizmetleri ve genel sağlık ve sosyal hizmetler sunan bir alandır. (hizmet bütünleştirmesi örnekleri sunan metin kutusuna bakınız, sayfa 29). Sağlık sistemi organizasyonu, finansman veya hasta tercihleri nedeniyle hizmetleri bir araya getirme imkanı bulunamıyorsa bile hasta ihtiyaçlarına yanıt vermek adına bireysel hizmetler sunmanın değeri ortadan kalkmamaktadır. Birçok program sadece bir hizmet sunumu şekli ile başlamakta ve daha sonra zaman ilerledikçe ek hizmetler eklemektedir. Hizmet sunumu yolları, yerel ihtiyaçlara ilişkin etkililiği en üst düzeye çıkaracak şekilde uyarlanmalıdır. Bu hizmet sunumu şekilleri, ortama göre değişen birçok isme sahiptir; ancak genel özellikler genellikle aşağıdaki kategorilere indirgenebilmektedir: Sabit Alanlar: Hizmetler; kullanıcıların erişimini mümkün olduğunca kolaylaştırmak adına spesifik olarak uyuşturucu kullanan kişileri hedef alan sabit bir yerdeki tesislerde sunulabilmektedir ve genellikle de böyle olmaktadır ve devamlılığı sağlamak adına düşük bir eşik düzeyini (çok az kullanım kısıtlamaları ve hizmet sunumuna hasta bakış açısı) sürdürmeyi amaçlamaktadır. Sabit alan hizmetleri; iğne ve şırınga programı alanları veya afyon türevi ikame tedavisi veya diğer uyuşturucu tedavisi alanları olabilmektedir; bu alanlar aynı zamanda HIV, hepatit veya TB testi, sağlık eğitimi veya tedaviye yönlendirme hizmetleri gibi ek hizmetlerde sunabilmektedir. Sabit alan hizmetleri, damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişiler için bir “uğrak” yer veya buluşma yeri olarak hizmet verebilmektedir. Sağlık ve önleme hizmetleri sunan hizmet alanı aynı zamanda rahat ve sıcak bir ortamda dinlenme, yemek yeme, gazete okuma, internet kullanma ve çalışanlarla sohbet etme yeri olabilmektedir. Sabit alan hizmetleri akran eğitimi için önemli bir yerdir ve uzmanlar ile akran çalışanların yerinde yardım faaliyetlerini yürütebildikleri bir üs olarak hizmet vermektedir. İğne ve şırınga programı alanları genellikle hastaları etkileme adına bir geçiş yeridir. Birçok hasta hizmet alanlarını öncelikle buralarda sunulan sosyal bağlantılar, şırınga veya uyuşturucu hazırlama araç-gereçleri için daha sonraları ise diğer hizmetlerle ve sağlık eğitimi mesajlarıyla temasa geçmek için ziyaret etmektedirler. 50’den fazla Avrupa şehrinde8 uyuşturucuların sağlık çalışanlarının doğrudan gözetimi altında kullanılabildiği yerler uzmanlaşmış sabit alan tesisleri ile entegre edilmiştir. Bu tür denetimli enjeksiyon tesisleri, uyuşturucu enjeksiyonu ile ilişkilendirilebilen hastalık ve ölümleri azaltmak adına hijyenik ve daha güvenli kullanımın teşvik edildiği sağlık bakımı tesislerini profesyonelce idare edilmektedirler (5). Bu tesisler; aşırı doz durumlarında uzmanların derhal müdahale edebilmesi, sağlık eğitimleri ve hastalık önleme bilgilerinin sunulması için bir fırsat sunmaktadır. Ana hedeflerden biri; damar içi madde kullanımını kesmeye istekli olmayan veya bunu sonlandıramayan insanlara erişmek ve bu kişilerle

8 Bu şehirler; Almanya, Lüksemburg, Hollanda, Norveç, İspanya ve İsviçre’de bulunmaktadır.


34

temas halinde kalmak, sağlık risklerini azaltmak ve başta tıbbi bakım ve uyuşturucu tedavisi olmak üzere diğer hizmetlere erişim sağlamaktır. Araştırmalara denetimli enjeksiyon tesislerinin ulaşması zor belirli hedef gruplara ulaştığını ve hizmet kullanıcılarının riskli davranışları önemli ölçüde azalttıklarını ve sağlıklarının iyileştiğini raporladıklarını göstermektedir. Türlerine bakılmaksızın sabit alan hizmetleri, uyuşturucu kullanan insanların yaşadığı veya zaman geçirdikleri veya alternatif olarak yüksek sayıda potansiyel hastanın hizmet alanına kolayca erişebildiği yerlere konumlandırılmalıdırlar. Sabit alan hizmetleri tipik olarak uzman çalışanlarca idare edilmektedir. Bu kişiler, hizmetleri ve eğitimleri hasta merkezli ve yargılayıcı olmayan bir yolla sunmak adına iyi bir eğitimden geçirilmelidir. Sabit alanların avantajları; tek bir yerde birden fazla hizmetin sunulabilmesi ve hizmetlerin yerel nüfusun ihtiyaçlarına göre şekillendirilebilmesidir. Örneğin hastalar tercih ettikleri iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereçlerini seçebilmektedirler; bu sayede hastaların istemediği veya ihtiyaç duymadığı araç-gereçleri içeren paketlenmiş araç-gereç takımları kullanılmadığından atık miktarı en aza indirilebilmektedir. Sabit alanların dezavantajları arasında işletilmelerinin pahalı olması yer almaktadır; bu nedenle açık olduğu zaman dilimi daralmakta ve dolayısıyla da hizmetlere erişim sınırlanmaktadır. Sabit alanlara ulaşım, yakın coğrafi alan dışında bulunan kullanıcılar için zor olabilmektedir. Bu nedenle hizmetlere olan ihtiyaçların haritalanmasına ve bu ihtiyaçların kolayca erişilebilir olan ve mümkün olan en yüksek sayıda damar içi madde kullanıcısına hizmet verecek şekilde yeterli çalışma saati sunan alanlarla karşılanmasına dikkat edilmelidir. Erişmesi zor alanlarda yaşayan damar içi madde kullanıcıları için mobil yerinde yardım hizmetleri gerekli olabilmektedir (aşağıya bakınız). Sabit alan hizmetlerinin bazen problemli bir nüfusu kendine çektiği düşünülmekte ve çevresinde yaşayan yerel halk olumsuz tepkiler gösterebilmektedir. Bu nedenle bu tepkileri ortadan kaldırmak için toplumla sıkı bir iletişim içinde olunmalıdır. Sabit alanlar aynı zamanda hastalar tarafından devlet programları gibi istenmeyen hizmet sağlayıcılarla ilişkilendirilebilmektedir ve bu durum hizmet alımını sınırlandırabilmektedir. Ayakta uyuşturucu bağımlılığı tedavisi sunan hizmetler; danışmanlık ve test hizmetleri, aşılama ve uzman bakımına yönlendirme hizmetleri gibi bulaşıcı hastalıkları önleme tedbirleri dahil olmak üzere hedef damar içi madde kullanıcısı gruplar için ilgili olan ileri sağlık ve sosyal yardım imkanlarını bir arada sunmaktadır. Eczane alanları: AB/EEA ülkelerinin büyük çoğunluğunda şırıngalar yasal olarak satılmaktadır. Bazı ülkelerde ise iğne ve şırıngaların ana tedarik kaynağı eczanelerdir. Eczaneler; iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereçleri için bit satış ve dağıtım merkezi olarak hareket edebilmekte ve kullanılmış iğne ve şırıngaların toplanması için bir hizmet noktası olabilmektedirler. Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişilere test ve aşılama hizmetlerinin sunulmasında da eczaneler uygun bir yer teşkil etmektedir. Örnek vermek gerekirse İskoçya, bireysel hastaları isimsiz bir kartla takip edebilmek için elektronik bir sistem kullanmaktadır. Bu kartla hasta, eczanelerden ücretsiz steril iğne ve şırınga alabilmektedir. Sistem aynı zamanda test veya aşılama hizmetlerine yönlendirilmeye ihtiyaç duyan kişilerin takibinde de kullanılabilmekte ve herbir hastaya kaç addet iğne ve şırınga verildiğine ilişkin bilgileri toplamaya olanak sunmaktadır; bu bilgiler sağlık hizmetlerinin planlanmasında kullanılmaktadır. Ayrıca toplum eczanesi; afyon türevi ikame tedavisinde, kayıtlı hastalara ilaç dağıtımında, düzenli temasın korunmasında, hastalara tıbbi başvuruların hatırlatılmasında veya ek tıbbi uygulamaların yönetilmesinde aktif bir ortak olabilmektedir. Aşılama hizmetlerine yönlendirme ve bu hizmetlerin takibi de bu sistem sayesinde kolayca yönetilebilmektedir. Eczane hizmetlerinin en önemli faydası, aynı zamanda maliyetleri de düşüren mevcut altyapısı sayesinde hem büyük şehirlerde hem de küçük yerleşim yerlerinde daha yüksek sayıda damar içi madde kullanıcısı için erişilebilir olmasıdır. Ancak çoğu eczane genel halka hizmet vermeye odaklanmıştır ve eczanelerin çoğunluğu özeldir. Bu durum bu hizmetlerin istenmeyen veya ödeme yapmayan hastalara olarak görülebilen damar içi madde kullanıcılarına sunumunun fizibilitesini ve kabul edilebilirliğini bazen düşürmektedir. Eczane içinde özel danışmanlık alanlarının olmaması veya personel eksikliği olması durumunda hasta gizliliği ve daha kapsamlı halk sağlığı faaliyetleri bir sorun haline gelebilmektedir. Son olarak eczaneler vasıtasıyla sunulan iğne ve şırıngalar genellikle önceden paketlenmiş demetler şeklinde sunulmaktadır; ki bu durum bireysel seçimleri sınırlandırmaktadır. Hizmetlerin damar içi madde kullanıcılarına eczane merkezli dağıtımı oldukça etkili bir hizmet sunumu şekli olmasına rağmen eczaneler tüm kullanıcı ihtiyaçlarını karşılayamamaktadır. Yerinde yardım hizmetleri: Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren birçok alt-gruba genel sağlık hizmetleri vasıtasıyla ulaşmak zor olduğundan yerinde yardım hizmetleri; iğne, şırınga ve enjeksiyon araç gereci sunumu gibi hizmetlerin sunumu adına etkili bir yol olarak karşımıza çıkmaktadır. Yerinde yardım hizmetleri aynı zamanda kondom, afyon türevi ikame tedavisi ve halk sağlığı mesajlarının dağıtımında kullanılabilmektedir (158). “Yerinde yardım”, çeşitli hizmet sunumu türlerini kapsayan genel bir terimdir ve mobil birimler veya motorlu araçlar, toplumdaki sağlık işçileri ile sokakta yerinde yardım uygulamaları ve diğer ajanslarda konuşlanmış düzenli uydu hizmetler gibi uygulamaları kapsayabilmektedir. Yerinde yardım hizmetleri, diğer sağlık hizmetleri ile temas halinde olmayan kişilere kolayca ulaşabilmektedir ve bu nedenle bu kişilerin HIV, hepatit veya TB testleri veya tedavisi veya uyuşturucu tedavisi gibi sabit alan veya genel sağlık hizmetlerine yönlendirilme ihtiyaçlarını belirlemede önemli bir rol oynamaktadır. (yerinde yardıma ilişkin daha fazla bilgi için (158, 168)’e bakınız). Yerinde yardım hizmetleri arasında ev ziyaretleri yer alabilmektedir ve yerinde yardım çalışanları, hastalara diğer hizmetlere giden yolda eşlik edebilmektedirler. Yerinde yardım hizmetlerinin faydalarından biri de yüksek hareket imkanı sayesinde farklı damar içi madde kullanıcısı nüfuslarına kolayca erişim imkanı sağlamasıdır. Çünkü çok sayıda damar içi madde kullanıcısının olduğu yeni alanlara kolayca ulaşabilmektedir. Mobil birimler; çok az sayıda damar içi madde kullanıcısının olduğu veya toplum veya kanun uygulayıcılarının muhalefeti nedeniyle sabit alan hizmetlerinin mümkün olmadığı yerlerde bulunan ortamlarda afyon


35

türevi ikame ilaçlarının dağıtımı dahil olmak üzere çeşitli hizmetler sunabilmektedir. Maliyetle ilgili hususlar bazen mobil yerinde yardım hizmetlerinin boyutunu kısıtlamaktadır ve bu nedenle çalışma süreleri kısaltılmak zorunda kalmaktadır. Bir çalışma, damar içi madde kullanıcılarının yerinde yardım hizmetlerinin eksiksiz şekilde hizmet sunamadığını düşündüklerini ortaya koymuştur (169). Akran dağıtımlı hizmetler; damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişileri hizmet merkezlerine yönlendirmek adına halen veya daha önce damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişilerce sunulan yerinde yardım hizmetleridir (ancak bu hizmetler sabit alanlarda da sunulabilmektedir). Resmi hizmetlerin istenmediği durumlarda akran dağıtımlı hizmetler iğne, şırınga ve araç-gereç dağıtımı gerçekleştirebilmektedir (bu bazen “ikincil iğne dağıtımı” olarak adlandırılmaktadır. Akran dağıtımlı hizmetler, yeni veya genç damar içi madde kullanıcıları dahil olmak üzere en yüksek risk altındaki nüfuslara daha kolay erişim imkanı tanımaktadır. Akranlar; yerel uyuşturucu kullanımı ortamında kullanılan bir dil vasıtasıyla araç-gereç dağıtımı, uyuşturucu tedavisine yönlendirme (veya diğer tedavi veya test hizmetlerine yönlendirme) hizmetleri sunmakta ve halk sağlığı mesajları vermektedirler. Akranların verdiği mesajlar, sağlık çalışanları tarafından verilenlere göre daha büyük etki yaratabilmektedir (ve müdahalelerin daha iyi alınmasını sağlayabilmektedir). Bu büyük bir avantajdır; özellikle de iğne ve şırıngaları ikincil dağıtım hizmetlerinden elde eden insanların genellikle aşırı yüksek riskli davranışlara sahip olduğuna dikkat edilirse. Akran dağıtımlı hizmetlerin kullanılması durumunda eğitim, denetim ve destek çok önemli hale gelmektedir. Aynı zamanda damar içi madde kullanıcılarına yerinde yardım hizmetlerinin sunulması için eskiden veya halen damar içi madde kullanıcısı olan kişilere görev verilmesinin etik sonuçları da dikkate alınması gereken başka bir konudur. Bu konu hakkında daha fazla bilgi için (158) ve (168, 170)’e bakınız. Satış makineleri: Bazı ortamlarda genellikle önceden doldurulmuş paketler şeklinde iğne, şırınga ve araç-gereç dağıtımı için tamamlayıcı bir yöntem olarak satış makineleri kullanılmaktadır. Bozuk para ile çalışırlar ve temin edilen ürünlerle birlikte yazılı uyuşturucu tedavisi yönlendirmeleri, güvenli enjeksiyon bilgileri ve diğer halk sağlığı mesajları sunarlar. Bu hizmet sunumu şekline potansiyel kullanıcılar tarafından her zaman ulaşılabilmektedir ve kimlik bilgilerinin korunması açısından oldukça gizlidir. Bu durum sayesinde yeni veya genç damar içi madde kullanıcıları etki altına alınabilmektedir. Ancak bu tür hizmet, makineyi kullanabilmek adına para veya jeton gerektirmektedir ve makinelerin düzenli şekilde yeniden doldurulması ve bakımını güvence altına almak için bir plan yapılmalıdır. Halkın satış makinelerinin çeşitli yerlere konulmasına ilişkin düşünceleri her zaman aynı değildir ve bu makineleri çocuklarda kullanabilmektedir. Şırınga satış makinelerinin, hizmet sağlayıcılara doğrudan bağlantı sağlayamadığından emin olunmalıdır çünkü bu durum, test ve tedavi ve yüz yüze halk sağlığı faaliyetlerine yönlendirme işlemleri imkansız hale gelmektedir. Ancak şırınga satış makinelerini işleten organizasyona karşı belirli bir güven düzeyi ve isim tanınırlığı yaratan ve temas olasılığı sunan bir ilk adım olarak kullanılabilmektedir (171). Genel sağlık hizmetleri: Hastaneler ve birincil sağlık hizmeti ortamları, damar içi madde kullanıcılarının uzman hizmetlere yönlendirilmesi ve bu kişilere hizmetleri sunulması açısından başka bir önemli kaynaktır. Damar içi madde kullanıcıları arasında yaygın olan HIV, viral hepatit, TB, bakteriyel deri enfeksiyonları ve diğer hastalıklar için gizli test, teşhis ve tedavi hizmetleri tipik olarak genel sağlık hizmetleri tesislerinde sunulmaktadır ve bu hizmetlerle damar içi madde kullanıcılarına hizmet sunan sabit alan veya mobil ortamlar arasındaki sağlam bağlantının korunması ve devam ettirilmesi oldukça önemlidir. Genel sağlık hizmetleri aynı zamanda iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereci sunabilmekte, hijyenik enjeksiyon için denetimlerde bulunabilmekte, uyuşturucu zehirden arındırma hizmetleri esnasında yardımcı olabilmekte, kondom dağıtımı gerçekleştirebilmekte ve genel anlamda halk sağlığını iyileştirebilmektedir. TB ve HIV klinikleri genellikle genel sağlık hizmetleri tarafından organize edilmektedir. Damar içi madde kullanıcılarının hastalar arasındaki yüksek oranı dikkate alındığında genel sağlık hizmetlerinde çalışmakta olan personelin ilgili halk sağlığı mesajlarına ilişkin eğitimden geçirilmesi ve insanları uyuşturucu tedavisine veya iğne şırınga programlarına yönlendirebiliyor olması veya bu yönlendirmelerin nereye yapılabileceğini bilmesi oldukça önemlidir. Ancak bazı ortamlardan, damar içi madde kullanıcılarının genel sağlık hizmetlerini çok ender olarak ziyaret ettiğini ve bu kişilere ulaşmak adına alternatif yolların gerekli olduğunu ortaya koyan kanıtlar elde edilmiştir. Hollanda’da damar içi madde kullanıcıları ve diğer risk gruplarına yönelik olarak uzmanlaşmış hizmetlere, ek genel sağlık hizmetleri sunulmaktadır. Aynı zamanda uyuşturucu ve tıbbi hizmetlerin tek bir programa entegre edildiği örnekler de mevcuttur (“hepsi bir arada” modeli); bu sayede tedaviye bağlı kalınma ve tedavinin tamamlanma oranları desteklenmektedir (153, 172-174). Örnekler; her ikisi de metadon idame tedavisi ile birlikte sunulan TB tedavisi ve antiviral HCV tedavisini doğrudan gözlemlemektedir. Hastalar; başta her zaman açık olan acil servisler olmak üzere genel sağlık hizmetlerine kolayca erişebilmektedir. Bu daha genel olan sağlık ortamlarında görev alan hem sağlık çalışanlarına hem de sağlıkla ilgili olmayan çalışanlara, damar içi madde kullanıcılarının endişelerine ve bu kişilere yargılamacı olmayan ve gizli bakım hizmetleri sunulmasına özellikle dikkat edilmelidir. Bazı ülkelerdeki genel sağlık hizmetleri gizli test imkanı sunmaktadır. Cezaevi ortamları: Son olarak birçok ülkenin damar içi madde kullanıcısı nüfuslara cezaevi sistemi içinde hizmetler sunduğunu ve cezaevi ortamlarının, damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişiler arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi adına kapsamı ve etkililiği yüksek bir hizmet ortamı elde edebilmek için oldukça önemli olduğu belirtmek gerekmektedir. Bunun en önemli nedenleri: (a) Cezaevlerindeki yüksek HIV, HCV ve TB yaygınlığı, (b) birçok damar içi madde kullanıcısının hayatlarının bir dönemini cezaevlerinde geçirdiği gerçeği ve (c) uyuşturucu maddelere karşı katı kısıtlamalara rağmen maddelerin cezaevlerinde de kullanıldığını ve enjekte edildiğini gösteren kanıtlardır (5). Bazı ülkelerdeki cezaevi sistemleri; uyuşturucu tedavisi, hastalık testi ve tedavisi, aşılama, sağlık eğitimi ve hatta iğne ve şırınga programları sunmaktadır. Toplum ve cezaevi arasındaki “hizmet sunumunda eşitlik” ilkesine bağlı kalmak


36

adına birçok ülkede, toplum içindeki damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetlerin aynısının cezaevlerinde bulunan damar içi madde kullanıcılarına da sunulmasına yönelik hareketler bulunmaktadır. Açıklanmış olan hizmet sunumu şekilleri; damar içi madde kullanıcılarını hedef almada etkili olabilmektedir. Cep telefonu ve internet tabanlı mesajlaşma gibi halk sağlığı bilgilerinin insanlara iletilmesine yönelik olarak ortaya çıkan yeni yöntemler, tedaviye bağlılığı artırma konusunda umut vaat etmektedir. Hizmetler sadece bir hizmet sunumu şekli uygulayabilirken etkili programların, kullanıcıların çeşitlilik gösteren ihtiyaçlarını karşılamak için tek bir yerde çeşitli hizmetleri sunma ve birden fazla hizmet sunumu şekli kullanabilme ihtimali daha yüksektir. Program hizmetleri arasındaki bağlantıyı sağlamlaştırmak adına çoklu hizmetlerin aynı terde eş zamanlı olarak konuşlandırılması önemlidir; bu sayede kullanıcılar hizmetlere kolaylıkla ulaşabilecektir (aşağıda verilen hizmet bütünleştirmesine ilişkin metin kutusuna bakınız). Ayrıca yerinde yardım çalışanlarına, vaka yöneticilerine ve sağlık bakımı sağlayıcılarına eş zamanlı hastalık durumlarının tedavisi ve/veya vaka yönetimine yönelik ileri düzey eğitim verilmelidir; eğitimler kapsamında uyuşturucu tedavisi, TB tedavisi, viral hepatit ve HIV kesinlikle yer almalıdır. Uzmanlaşmış sağlayıcılar aynı zamanda bu tür hastaların bakım işlemlerine müdahil olmalıdır. Bu eş zamanlı hastalıklara ek olarak iyi vaka yönetimini gerekli kılan ruh sağlığına ilişkin teşhislerde bulunmaktadır. Farkındalığın artırılması ve eğitimler; madde-madde etkileşimleri ve istenmeyen yan etkilerin izlenmesini iyileştirebilmekte ve hatta tedavi sonuçları en üst boyuta çıkarabilmekte ve dolayısıyla da hastanın yaşam kalitesini yükseltebilmektedir. Hizmet bütünleştirmesi Hizmetlere erişimi artırmak, tedavileri uyumlu hale getirmek ve önleme mesajlarının dağıtımını optimize etmek ve böylece tedaviye bağlı kalınma ihtimalini ve tedavinin başarılı olma ihtimalini artırmak adına damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetlerin birbirleri arasında bağlantı kurulmasına ilişkin birçok başarılı örnek bulunmaktadır. TB, viral hepatit, HIV ve afyon türevi ikame tedavisi ve/veya iğne şırınga programları için var olan hizmet sunum alanlarının aynı yerde konumlandırılması bazı ülkelerde uygulanmakta olan veya geliştirilme altında olan bir seçenektir. Hizmetlerin fiziksel olarak yakında bulunması bir avantajdır; farklı sağlık bakımı programları arasındaki görüş alışverişi ise bu durumdan fayda sağlayabilmektedir (142-143, 202-204).

Estonya’da yakın zamanlarda gerçekleştirilen bir pilot çalışma; TB tarama hizmetlerinin alımının, TB tarama hizmetlerinin afyon türevi ikame tedavisi tesislerinde sunulması ve TB hizmetlerine daha aktif yapılan yönlendirme (hatırlatmalar, teşvikler, ulaşım olanakları) ile artırılabileceğini göstermiştir (172). Hizmet tesisleri planlanırken hizmetlerin eş zamanlı sunumuna ilişkin hükümler geliştirilmelidir. Örneğin; TB enfeksiyonuna sahip olmayan HIV-seropozitif bireyler, aktif TB hastası olan kişilerden ayrı tutulmalıdır çünkü bu uygulama gerçekleştirilmezse HIV-pozitif bireylerin TB hastalığına yakalanma riski artacaktır.

Hizmetler; ortam için neyin en iyi olduğuna bağlı olarak mevcut uyuşturucu rehabilitasyon programları, şırınga dağıtım programları veya doğrudan gözlemlenen TB terapisi (DOT) hizmet sağlayıcıları üzerine inşa edilebilmektedir. Başta mobil radyografik tarama birimleri olmak üzere mobil yerinde sağlık bakımı programları, belirli damar içi madde kullanıcısı nüfuslarına ulaşmada faydalı olabilmektedir. Bu tür birimlerin Rotterdam, Hollanda’da bulunan damar içi madde kullanıcıları arasında görülen TB oranını azaltmada olumlu bir etkiye sahip olduğu görülmüştür (205).


37

Tablo 1: Damar içi madde kullanıcılarını hedef alan hizmet sunumu şekilleri, bu yöntemlerin güçlü ve zayıf yönleri Model türü Damar içi madde

kullanıcılarına sunulabilecek hizmetin türü

Güçlü yönler Zayıf yönler

Düşük eşikli hizmetlere yönelik sabit alan

Enjeksiyon araç-gereci sunumu/bertarafı

Danışmanlık Afyon türevi ikame tedavisi

dahil olmak üzere uyuşturucu bağımlılığı tedavisi

HIV, hepatit B, C ve TB testleri

Aşılama Uğrak yer Gıda, yıkanma ve giyim Akran eğitimi Halk sağlığı faaliyetleri Aşırı doz önleme ve yönetimi

dahil olmak üzere daha güvenli kullanım eğitimi

Hijyenik enjeksiyon için denetimli tesisler

Daha güvenli cinsel sağlık teşviği ve kondom dağıtımı

Denetimli antiviral tedavi (veya doğrudan gözlemlenen TB terapisi)

Hastalar için ait olma duygusu yaratma potansiyeli

Tek bir yerde birden fazla hizmet sunma potansiyeli

Avantajlı (maliyet/hasta kapsamı oranına ulaşma potansiyeli

Hasta ihtiyaçlarına uyumlu hizmet sunumu gerçekleştirme potansiyeli

Genellikle uzman çalışanlarca idare edilmesi

Diğer hastaların muhalif olmaması

İyi organize edildiğinde erişimin kolay olması

Yerinde yardım hizmetleri gibi diğer hizmetlere bir üs olması

‐ Sabit alanlar, yakınında yaşamayanların erişimini kısıtlayabilmektedir

‐ İşletmesi maliyetli olabilir ‐ Sınırlı çalışma saatleri

olabilir ‐ Özellikle işbirliği temasları

kurulmamış/iyi yönetilmiyor ise polis veya diğer kanun uygulayıcıların tacizine uğrayabilir

‐ İyi idare edilmezse kişisel güvenlik riski artabilir

‐ Kısa vade veya genç damar içi madde kullanıcılarının erişimi kısıtlı olabilir

‐ Sabit alanların kurulması, çevre halkının muhalefeti nedeniyle daha zor olabilir

Eczane hizmetleri Enjeksiyon araç-gereci sunumu/bertarafı

Pansuman Halk sağlığı faaliyetleri Gizli testler Bilgilendirme ve

yönlendirme (bulaşıcı hastalık testi ve tedavisi, aşılama ve uyuşturucu hizmetleri)

HIV/hepatit C için (hızlı) testlerin sunumu

Erişilebilir/ iyi coğrafi bulunabilirlik

Uzun çalışma saatleri Maliyet etkin olma

potansiyeli Daha gizli olma potansiyeli Tıbbi tavsiye/tıbbi eğitim

almış çalışanlara erişim imkanı

Mevcut altyapının kullanılması

‐ Ödeme gerekli olabilir ‐ Yoğun çalışan eczanelerde

halk sağlığı faaliyetleri ev yönlendirme hizmetleri sınırla kalabilir

‐ Önceden paketlenmiş araç-gereç, kullanıcı tercihlerini sınırlandırabilir

‐ Eczacılar, damar içi madde kullanıcılarına şırınga satmaya isteksiz olabilir

‐ Diğer hastalar muhalif olabilir

Yerinde yardım hizmetleri (akran dağıtımlı hizmetler dahil)

Enjeksiyon araç-gereci sunumu/bertarafı

Halk sağlığı faaliyetleri Uygun uzmanlar, klinikler

ve tıbbi hizmetler hakkında bilgi

Bulaşıcı hastalık testi ve tedavisi, aşılama ve uyuşturucu hizmetlerine yönlendirme

Ev ziyaretleri, cezaevi ziyaretleri

Diğer hizmetlere eş zamanlı yönlendirme

HIV/hepatit C içi hızlı test sunumu

Danışmanlık

Kullanıcı ihtiyaçlarına kolayca uyarlanabilme ve yanıtlayabilme

Damar içi madde kullanıcılarına ulaşılabilen değişik yerlere ilişkin esneklik

“Erken uyarı” potansiyeli: Uzmanlar, kullanıcılar arasında ne olduğunu öğrenir.

Başta ulaşması zor ve yüksek risk altındaki kullanıcılar için (genç/yeni kullanıcılar, göçmenler) erişilebilir

Hizmet verimini artırma potansiyeli

‐ Tüm hizmetler sunulamaz ‐ Maliyet ve bakım (mobil

birimler) ‐ Sınırlı çalışma saatleri ‐ Daha pahalı çalışan

zamanı (yolda geçen süre nedeniyle)

‐ Bazı mobil birimler, hastaların kendilerini rahatsız hissetmesine neden olabilir

‐ Akran dağıtımlı hizmetler çok iyi şekilde denetlenmelidir ve eğitim gerektirir

Satış makineleri Enjeksiyon araç-gereci sunumu/bertarafı

Bulaşıcı hastalık test ve tedavisi, aşılama ve uyuşturucu hizmetlerine yönlendirme

Halk sağlığı faaliyetleri (yazılı şekilde)

Her zaman erişilebilir (özellikle de genç/yeni kullanıcılar için)

Maliyet etkin Gizli

‐ Tüm hizmetler sunulamaz ‐ Kişisel temas mümkün

değildir ‐ İnsanlar makine

yerleştirilmesi muhalif olabilir

‐ Ödeme veya jeton gerektirir

‐ Bakım ve stok güven


38

Model türü Damar içi madde kullanıcılarına sunulabilecek hizmetin türü

Güçlü yönler Zayıf yönler

altına alınmalıdır Genel sağlık hizmetleri HIV, hepatit B, C ve TB

için gizli testler HIV, hepatit B, C ve TB

tedavisi Deri

enfeksiyonları/pansuman imkanı

Aşılama Hak sağlığı faaliyetleri Enjeksiyon araç-gereci

sunumu/bertarafı Uyuşturucu zehirden

arındırma hizmetleri ile yardım

Afyon türevi ikame tedavisi

Erişilebilir Eğitimli çalışanlara erişim Daha iler test ve tedavi

hizmetlerine erişim Eşit halk sağlığı

hizmetlerine erişim (toplumun geri kalanı tarafından kullanılan hizmetler)

‐ Kullanıcı ihtiyaçlarına göre şekillendirilemez

‐ Bazı sağlık çalışanları, damar içi madde kullanıcılarına bakım sunmaya istekli olmayabilir

‐ Diğer hastalar muhalif olabilir

‐ Örneğin devlet hizmetlerine yakından bağlı olması algısı nedeniyle bazı hastalar, bu alanları kullanmaya istekli olmayabilir

‐ Hastalar gizliliğe güvenmeyebilir

‐ Tüm hizmetlerde gizliliği sağlamak zor olabilir

‐ Sağlık güvencesi olmayan hastaların erişimi kısıtlı olabilir veya hiç olmayabilir

‐ Damgalama Cezaevi ortamlarındaki hizmetler

Toplum içindeki madde kullanıcıların erişebildiği tüm hizmetler

Örnekler aşağıdakiler kapsamaktadır: Gizli HIV, hepatit B, C ve

TB testleri HIV, hepatit B, C ve TB

tedavisi Aşılama Halk sağlığı faaliyetleri Enjeksiyon araç-gereci

sunumu/bertarafı Uyuşturucu zehirden

arındırma ile yardım Danışmanlık OST dahil olmak üzere

uyuşturucu bağımlılığı tedavisi

Yüksek risk gruplarına erişim imkanı

Maliyet etkin müdahaleler Tahliye sonrası

ölüm/hastalık oranı düşürebilme imkanı

Toplum odaklı ajansların hizmetleri sunabilmesi

Hastalık tedavisi sunma adına daha kolay olasılıklar

Halk sağlığı faaliyetleri için zaman

‐ Cezaevi sağlık bütçesi yetersiz olabilir

‐ Cezaevi sağlık çalışanlarının ve görevlilerinin eğitimine yatırım yapılmalıdır

‐ Gizli hizmet sunumu güvence altına almak zor olabilir


39

Ulusal durumun bilinmesi ve anlaşılması Hem uyuşturucu kullanımı hem de kullanıcılar arasında görülen hastalıkların epidemiyolojisi; farklı yasadışı maddeler, değişen uyuşturucu kültürleri ve nüfus hareketleri nedeniyle hızlı değişikliklere uğrayabilmektedir. Bu değişimlerin dinamikleri; karmaşıktır, birden fazla faktöre bağlıdır ve sosyal ve ekonomik durum, önleme faaliyetleri ve diğer sosyal faktörlere bağlıdır (175). Ulusal ve alt-ulusal stratejilerin damar içi madde kullanıcısı nüfuslara en iyi şekilde hizmet sunduğundan ve hatta bulaşıcı hastalıkları önleme ve kontrol etme açısından en iyi şekilde iş gördüğünden emin olmak adına damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların ve uyuşturucu kullanımının yeterli şekilde takip edilmesi gerekmektedir. Benzer şekilde alınan önlemler; yanıt, etki, uygunluk ve kapsam açısından sürekli olarak izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Bu izleme işlemleri sadece önlemlerin uygun olmasını güvence altına almak için değil aynı zamanda hem sağlık etkisi hem de maliyet açısından etkililiği garanti altına almak için gereklidir. Önlemeye ayrılan kaynakların uygun şekilde harcandığından emin olmak için bulaşıcı hastalıkları öleme çalışmaları, damar içi madde kullanıcılarını ve hastalıkların bulaşma riskinin en yüksek olduğu yerlere yoğunlaştırılması gerekmektedir. Hem bulaşıcı hastalıklar hem de uyuşturucu kullanımı için var olan yeterli takip istemlerine yatırım yapılması gereklidir ve bu işlem göreceli olarak maliyet etkindir. Bu tür sistemlerin uygulanmaması nedeniyle yüksek sağlık ve sosyal maliyetlere neden olabilen büyüyen bir sorun saklı kalabilir ve kaynakların etkili olmayan bir şekilde harcanmasına neden olabilir. Problemli uyuşturucu kullanımı ve buna karşı olan tutumun izlenmesi Problemli madde kullanımının takibi, uyuşturucuların neden olduğu zararları önlemeye yönelik tüm ulusal çalışmaların gerekli bir bileşenidir. Bu faaliyetin gözden geçirilmesi, bu rehberin kapsamı dışındadır ancak EMCDDA, damar içi madde kullanımı dahil olmak üzere uyuşturucu kullanımı ve problemli madde kullanımının ve bu işlemlerin sonuçlarının izlenmesi için anahtar gösterge protokollerden ve araçlardan oluşan bir set hazırlamıştır (4). Damar içi madde kullanıcısı nüfusun boyutu tahmin etmek, takibe ait bir anahtar bileşendir; bu tahminler sadece enfeksiyon riskinin büyüklüğünü sayıya dökmekle kalmaz aynı zamanda hizmet sunumu kapsamını tahmin etmede yardımcı olur ve potansiyel hizmet ihtiyaçlarını belirler. Ulusal ortaklar (Reitox Ulusal Temas Noktaları ağı) (176) ve uzman grupları ağı ile birlikte EMCDDA, ulusal ve yerel tahminler üretmeye yönelik farklı yöntemsel yaklaşımları açıklayan ve problemli madde kullanıcısı nüfusların boyutlarını (damar içi madde kullanıcıları dahil) (4) tahmin etmek adına standardize edilmiş bir metodoloji sunmakta ve uygulamaktadır. EMCDDA aynı zamanda standart izleme araçları (veri tabloları ve yapılandırılmış anketler) kullanarak AB Üyesi Ülkeler, aday ülkeler ve Norveç’teki damar içi madde kullanımına ve uyuşturucu kullanımına verilen sağlık ve sosyal yanıtlar hakkında uyumlu bilgiler toplamaktadır (112). Düzenli şekilde toplanan veriler arasında uyuşturucu önleme ve zarar azaltımı politikalarına, uyuşturucu tedavisi dahil olmak üzere sağlık ve sosyal anahtar müdahalelerin sunumuna (ör; afyon türevi ikame tedavisi alan hastaların sayısı), iğne şırınga programlarının türleri, sayısı ve coğrafi dağıtımına ve hatta sunulan şırıngaların sayısına ilişkin bilgileri kapsamaktadır. Hastalıkların takibi Uyuşturucu kullanıcıları arasında görülen hastalıkların epidemiyolojik resmi çok hızlı bir şekilde değişebilmektedir; özellikle de önleme faaliyetleri zayıf kalırsa. “eylem için takip” ilkesi üzerinde inşa edilmiş iyi bir bulaşıcı hastalık takip sistemi (ör; önleme ve takip yapıları arasında aktif bir bağlantı içeren bir sistem), damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalık riskinin kontrol edilecekse bir gereklilik haline gelmektedir. ECDC; enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşımı ile başkalarına geçen hastalıklar dahil olmak üzere kan yoluyla bulaşan hastalıklara ait yeni raporlanan tüm vakaların vaka odaklı takibini Avrupa düzeyinde koordine etmektedir. Vaka odaklı takip, hastalık trendlerini izlemede olduğu gibi hastalık salgınlarının erken tespitinde de faydalı olabilmektedir; özellikle de sistemin ulusal kapsamı iyiyse ve raporlama gecikmeleri en düşük düzeydeyse. Salgın-yanıtı müdahalelerinin başarısı yüksek oranda yeni salgınları hızlıca tespit edebilme becerisine ve uygun şekilde yanıt verme yollarına sahip olunmasına bağlıdır. Ulusal raporlama işlemleri gecikmeli yapılırsa bu durum, daha hızlı yerel ve bölgesel raporlama ile telafi edilebilmektedir. HIV, hepatit B, hepatit C ve hepatit A için AB çağında vaka tanımları bulunmaktadır ancak hastalık bulaşması kategorisi sadece HIV enfeksiyonu için sistematik bir şekilde toplanmaktadır (hepatit B ve C takibi vaka tanımları, gözden geçirilme aşamasındadır ve hastalık bulaşması kategorisi bilgilerini içereceği öngörülmektedir). Ancak birçok ulusal sistem, yerel önleme tedbirlerinin uygulanması adına önemli olan daha detaylı bilgi toplama işlemlerini


40

kullanmaktadır. Hastalık bildirim oranları, hastalık insidansını yansıtabilmektedir ancak bu oranlar genellikle hastalık insidansına ilişkin daha düşük tahminlerde bulunmaktadır. Ayrıca bu tür bir takibe genellikle sadece genel nüfus payda verileri uygulanabilmektedir. Test uygulamaları ve sıklığındaki değişimler, sonuçları kolayca çarpıtabilmektedir. Vaka odaklı raporlama aynı zamanda temel bir altyapı düzeyinin devamlılığını, ciddi bir zaman süresi üzerinden işleme süresini sağlamayı ve yeterli risk faktörü bilgileri üretmek adına sağlık bakımı sağlayıcılardan ciddi destek alınmasını gerekli kılmaktadır. EMCDDA; damar içi madde kullanıcılarına ilişkin bio-davranışsal etütler ve diğer veri toplama yöntemlerine ilişkin veri toplama standartları ve rehberleri geliştirerek damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların yaygınlığını izlemektedir (2). Bu çalışmalar; Avrupa ve ulusal ve uluslararası ortaklardaki genel bulaşıcı hastalık takibini koordine eden ECDC ile işbirliği içinde yürütülmektedir (177-178). Veri toplama işlemleri, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV, hepatit B ve C alanlarına odaklanmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalık salgınları için bir erken uyarı sistemi ve uzman ağı kullanılmaktadır; bu kapsamda şarbon ve botulizm gibi diğer rahatsızlıklar da ele alınabilmektedir. Çeşitli etüt ve bio-davranışsal çalışma türleri gibi diğer takip sistemi türleri, stratejik açıdan önemli olan bilgilerin sağlanması açısından kendilerine göre ayırt edici avantajlara sahiptir. Etütler; vaka odaklı takip ile genellikle ulaşılabilir olamayan ve hedef nüfus içinde görülen yaygınlık tahminleri sunabilmektedir. Damar içi madde kullanıcıları için yürütülen bio-davranışsal etütler (ör; EMCDDA ve ECDC tarafından teşvik edilen etütler), hem uyuşturucu kullanım alışkanlıkları hem de bulaşıcı hastalıklara ilişkin bilgiler sunabilmektedir. Ancak trendlerin izlenmesi gerektiği durumlarda (maliyeti yüksek olabilir) bu çalışmalar zaman içinde tekrar edilmelidir. Başka bir kısıtlama da iki ajansın çalışmaları ile oluşturulmasına rağmen zaman içindeki temsilci numunelere ulaşmada hangi yolun en iyi yol olduğuna ilişkin bir görüş birliğinin eksikliğidir. Ülkeler; kendi ihtiyaçlarını temel alarak takip için kendi veri toplama sistemlerinde bulunacak parametrelere ilişkin bir karar varmalıdır ancak bu tür bir sistem, kaynak ve maliyetler açısından etkin olmakla birlikte yerel sorunların sağlık ihtiyaçları değerlendirmesini temel alan bir önleme stratejisinin geliştirilmesine bilgi sunmak adına yeterli bilgi üretmelidir. Programların izlenmesi ve değerlendirilmesi İzleme sistemleri; sürekli süreç değerlendirmesi ve kullanıcı alışkanlıkları ile profillerinde yaşanan değişimlere uyum sağlama becerisi ile ilgili olarak ülkenin veya bölgenin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde hizmet vermelidir. Sürekli süreç değerlendirmesi, bir müdahale programının hangi bileşenlerinin başarılı olduğunu ve hangilerinin iyileştirilmeye ihtiyaç duyduğunu anlamada program yöneticilerine ve politika belirleyicilerine yardımcı olmaktadır. İzleme faaliyetleri aynı zamanda; hizmet sunumu şekillerinin karışımının, sunulan hizmetlerin kombinasyonunun ve müdahalelerin kapsamlarının damar içi madde kullanıcısı hedef grubunda görülen hastalıkların insidansını azaltmada veya artmalarını engellemede etkili olup olmadığını gösterme açısından program planlamacılarına ve politika belirleyicilere yardımcı olmaktadır. Eğer hiçbir izleme faaliyeti gerçekleştirilmez ise program etkilerini ölçmek, davranışlardaki ve hastalık insidansındaki değişimleri müdahalelere yormak imkânsız hale gelmektedir. Hem süreç hem de sonuç göstergeleri birlikte kullanılabilmekte ve yararlı olabilmektedir ancak ikinci kategori için gerçekçi hedeflerin belirlenmesi dikkate alınması gereken bir konudur. Hastalık insidansı ve riskli davranışlardaki değişimler gibi zor olan birçok sonuç göstergesinin değişmesi yıllar hatta on yıllar sürebilmektedir. Göstergeler Bu rehber; program izleme ve değerlendirmeye ilişkin detaylı göstergeleri kapsam içine almamaktadır ancak bu alanda kayda değer çalışmalar yapılmıştır (bkz. (4, 53, 137)). Ulusal düzeyde izlenen göstergelerin ulusal planlama ve değerlendirme amaçları doğrultusunda kullanılması gerektiğinin altı çizilmelidir. İzleme ve değerlendirme verileri, değişen epidemiyolojik ve kullanıcı karakteristiklerine uyum sağlamak adına sürekli inceleme sürecine ve hizmet programlarının uyarlanması aşamasına beslenmelidir. Tüm ulusal göstergelerin uluslararası raporlama için gerekli olmadığı açıktır. Benzer şekilde tüm uluslararası raporlama göstergeleri, ulusal izleme için faydalı olmayabilir. Tüm uluslararası göstergelerin, ulusal anlamda ilgisiz olabilmelerine rağmen sıkı şekilde takip edilmesi gibi sıkça karşılaşılan bir yanlış algı mevcuttur.


41

Müdahale kapsamı için hedeflerin belirlenmesi Kapsam genellikle, nüfus düzeyinde bir müdahaleye ihtiyaç duyan gerçekten ilgili müdahaleyi alan nüfusun oranı şeklinde tanımlanmaktadır (179). Önleme işlemlerini optimize etmek adına spesifik önleme müdahaleleri ile damar içi madde kullanıcısı olan hedef nüfusa hangi oranda ulaşıldığını bilmek oldukça önemlidir. Aşılama alanında, kapsam düzeyi, bir müdahale ile elde edilen etkileri belirlemektedir: Belirli bir kapsam düzeyinde herd bağışıklık etkileri, aşılanmamış nüfuslar için bile koruma sağlayabilmektedir. Bu bulgular aynı zamanda modelleme çalışmaları ile de desteklenmektedir. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi alanındaki yaygın önlemler arasında bir yıl için bir damar içi madde kullanıcısına dağıtılan şırıngaların sayısı ve afyon türevi ikame tedavisi alan problemli afyon türevi kullanıcılarının yüzdesi yer almaktadır. HIV, hepatit B ve/veya hepatit C nedeniyle tedavi alan damar içi madde kullanıcılarının oranı, hastalık tedavi hizmetlerinin kapsamı adına diğer önemli bir göstergedir (180). Önleyici hizmetler için gösterge hedefler belirlenmiştir ancak iyi bir şekilde gerçekleştirilen ihtiyaçlar değerlendirmesi temel alınarak spesifik ulusal (veya yerel) durumun içinde yer alanları dikkate almak zorunludur (53, 179). İğne ve şırınga programları ve afyon türevi ikame tedavisinin damar içi madde kullanıcısı başına yüksek kapsam düzeylerinin, düşük kapsam düzeylerine göre daha etkili olduğunu (71, 181) ve ülkeler arasında büyük kapsam farklılıkları olabileceğini ortaya koyan kanıtların sayısı artmaktadır (180, 182). EMCDDA’dan alınan verilere göre uzman NSP tesislerince 2009 yılında dağıtılan şırıngaların mevcut AB ortalaması, damar içi madde kullanıcısı başına 90’dır. Ulusal düzeyde raporlanan en yüksek sayı, damar içi madde kullanıcısı başına 300’den fazladır (183). Ayrıca eczanede gerçekleştirilen satışlar, birçok ülkede başlıca temiz enjeksiyon araç-gereci kaynakları arasında yer almaktadır. Aynı yıl içinde ortalama her iki afyon türevi kullanıcısından biri afyon türevi ikame tedavisi almıştır; en yüksek ulusal ortalama % 68 ile Malta’nındır (merkezi tahminler % 65 ile % 71 arasındadır) (128). İdeal olarak hizmetleri devamlı işlevsel durumda tutmak adına her zaman yeterli sayıda iğne ve şırınga tedariği gerçekleştirilmelidir. İğne ve şırınga değişim hizmetlerine olan ihtiyacın karşılanmaması veya uyuşturucu tedavisi için beklenen süresinin uzunluğu, hizmetlere olan taleplerin karşılanamadığı göstermektedir ve bu durum, hizmet kapsamının artırılması gerektiği gösteren işaretlerden biridir. Şırınga programlarının kapsamının genişletilmesi: Estonya deneyimi Estonya; genel nüfus kapsamında yüksek damar içi madde kullanım oranına ve damar içi madde kullanıcıları arasında yüksek HIV yaygınlık değerlerine sahip, yüksek damar içi madde kullanım tehditi altında bulunan bir AB ülkesidir. Damar içi madde kullanımı özellikle başkent Tallinn ve kuzeydoğu Estonya’da yaygındır. Tallinn’in en yaygın olarak fentanil analogları ve amfetaminler kullanan yaklaşık 10000 damar içi madde kullanıcısı yaşadığı tahmin edilmektedir. İğne ve şırınga programları Tallinn şehrinde 1997 yılında uygulanmaya başlamıştır. Bunun ardında metadonlu afyon türevi ikame tedavileri 2001 yılında uygulanmaya başlamıştır ancak bu hizmetlerin kapsamı sınırlı kalmaktadır. 2005 yılında damar içi madde kullanıcılarındaki HIV yaygınlığı % 54’tür ve damar içi madde kullanımına başlayan yeni kullanıcıların (3 yıl ve daha az süreyle damar içi madde kullanımı gerçekleştiren) sayısının yüksek olduğu raporlanmıştır (% 21). Yükselmekte olan bu halk sağlığı endişelerini ortadan kaldırmak adına önleme programlarının kapsamını ulusal düzeyde hızlı bir şekilde genişletmek gerektiği kararı alınmıştır ve Ulusal HIV/AIDS Önleme Stratejisi kapsamında gerekli düzenlemeler yapılmıştır. 2003 ile 2009 yılları arasında Tallinn’deki sabit alan ve yerinde yardım hizmet yerlerinin sayısı 1’den 10’a çıkartılmış, hizmet ziyaretleri 27 katına çıkartılmış, dağıtılan şırınga sayısı 43 kar artırılmış (1,8 şırınga/damar içi madde kullanıcısı/yıl’dan 77’ye) ve metadon tedavisinde kullanılan pozisyonların sayısı 4’e katlanmıştır. Damar içi madde kullanıcılarının yaklaşık % 80’i şırınga değişim hizmetleriyle en az bir kere temasa geçtiği raporlamıştır. Şırınga değişim hizmetleri, kullanıcıların yaklaşık % 60’ı için temiz şırınga ve iğnelerin ana kaynağı haline gelmiştir. Son dört hafta içinde şırınga paylaşımı raporlayan damar içi madde kullanıcılarının yüzdesi 2005 yılında % 21’den 2009 yılında % 9’a düşmüştür. Aynı dönem içinde tüm damar içi madde kullanıcıları arasındaki yeni damar içi madde kullanıcılarının yüzdesi % 21’den % 12’ye düşmüştür. Çalışma dönemi içinde gözlemlenen HIV insidansı düşüşünün bir kısmının nedeni, iğne ve şırınga hizmetlerinin yaygınlaştırılmasına bağlanabilmektedir çünkü bu dönem esnasında uyuşturucu tedavisi ve antiretroviral tedaviye erişim göreceli olarak daha düşük düzeylerde sunulmuştur. Yüksek düzeydeki uyuşturucu ve HIV tedavisi hizmetlerinin ihtiyaç sahipleri arasında yaygınlaştırılması, iğne ve şırınga dağıtım düzeyinin yükseltilmesi ile birleştirildiğinde Estonya’da görülen HIV yaygınlığındaki düşüşün zaman içinde devam edeceği düşünülmektedir.

Kaynak: (206)


42

Ek A. Damar içi madde kullanımı ve AB/EEA’daki damar içi madde kullanıcıları arasında görülen başlıca hastalıkların epidemiyolojisi Damar içi madde kullanımı Damar içi madde kullanıcıları; HIV, hepatit B ve C gibi kan yoluyla bulaşan hastalıklar nedeniyle uyuşturucu kullanımın neden olduğu olumsuz sağlık sonuçlarını yaşama konusunda en yüksek risk altındaki gruplardan biridir. Bu kişiler aynı zamanda tüberküloz, hepatit A virüsü, bakteriyel deri enfeksiyonları, sistemik rahatsızlıklar ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi rahatsızlıklar ve aşırı doz riski altındadırlar. Birçok Avrupa ülkesinde damar içi madde kullanımı, afyon türevi kullanımı ile eş anlamalıdır ancak bazı ülkelerde amfetamin damar içi yolla kullanılan en yaygın maddedir (5). EMCDDA; Avrupa Birliği Üyesi Ülkelerden damar içi madde kullanımının yaygınlığına ilişkin tahminler toplamaktadır ve 2010 yılında 12 ülke, damar içi madde kullanımı açısından ülkeler arasında büyük farklılıkları ortaya koyan tahminler sunulmuşlardır. Damar içi madde kullanımı ağırlıklı ortalama tahmini, tahminlerini sunan ülkeler için 15 ile 64 yaş arasında her 1000 birey için 2,5’tir. Eğer bu ortalama değer Avrupa nüfusu için genişletilirse AB/EEA ülkelerinde 750000 ile bir milyon aktif damar içi madde kullanıcısı olduğu görülmektedir. Buna ek olarak eski damar içi madde kullanıcısı nüfusun oldukça büyük olduğu düşünülmektedir (5). Damar içi madde kullanıcısı nüfus, Avrupa’nın batı kesimlerinin büyük çoğunluğunda yaşlanmakta iken AB’nin diğer kesimlerinde daha genç damar içi madde kullanıcıları daha yaygındır. HIV Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV yaygınlık oranları, AB ülkeleri tarafından raporlandığı şekilde % 1’den daha düşük seviyelerden % 60 üzerindeki değerlere çıkabilmektedir (spesifik çalışmalar veya koruyucu gözetimleri temel alınmıştır) (137). AB/EEA ülkelerinin 28’i tarafından raporlanan ve teşhisi yeni konulan HIV vakalarının (25917 vaka) 1298’i halen veya eski damar içi madde kullanıcısıdır (her 100000 kişide 5,7 oranında). Damar içi madde kullanımı nedeniyle HIV virüsü taşıdığı raporlanmış olanların 2009 Avrupa ortalaması % 5 olmasına rağmen ulusal değerler büyük farklılıklar göstermektedir ve yeni raporlanan HIV vakaları arasındaki damar içi madde kullanıcılarının oranı % 65 (Litvanya) ve % 43’ten (Bulgaristan) % 1’in altındaki değerlere (Hollanda ve Romanya) kadar düşmektedir. 2004 yılından bu yana damar içi madde kullanıcıları arasında bulunan yeni HIV teşhislerinin sayısı en güvenilir HIV raporlama sistemlerine sahip 26 AB/EEA ülkesinde % 40 oranında azalmıştır (6). Ulusal trendler de benzer niteliklere sahiptir: Birçok ülke, son altı yıl içinde damar içi madde kullanıcıları arasındaki HIV vakalarının sayısının azaldığını raporlamıştır. Ancak Bulgaristan, Estonya, Litvanya ve Letonya istisnalarının bulunduğuna dikkat çekmek gerekmektedir. Aynı şekilde 2001 ve 2002 yıllarında HIV teşhislerinin hızlı artışından etkilenen üç Baltık ülkesi bulunmaktadır. Bu tarihten itibaren bu ülkeler de düşen değerler raporlamışlardır ancak 2007 Letonya, 2009 yılında ise Litvanya yüksek HIV oranları raporlamışlardır. Batı Avrupa ülkelerinde damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV salgını oldukça eskidir ve 1980’li yılların ortalarında zirve yapmıştır. AB/EEA ülkelerindeki damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV vakalarındaki düşüş trendine rağmen bazı ülkelerde ciddi ölçüde HIV yaygınlaşması görülen damar içi madde kullanıcısı nüfuslar bulunmaktadır (184). Damar içi madde kullanıcıları ve bu kişilerin cinsel partnerleri arasında HIV virüsünün cinsel yolla bulaşması ihtimali hala var olmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında kesin teşhis konulan vakaların sayısı göreceli olarak düşüktür ancak bu vakalar, damar içi madde kullanımı gerçekleştirmeyen kişilere kıyasla HIV salgınından orantılı olarak etkilenmemişlerdir. Hepatit B ve C Hepatit B (HBV) ve hepatit C (HCV) viral enfeksiyonları Avrupa Birliği için ciddi sağlık sorunlarıdır çünkü her iki hastalık da kayda değer hastalık ve ölüm oranlarına neden olmaktadır. Her iki hastalık da siroz ve olası karaciğer kanseri ve ölüme neden olabilen kronik hastalıklara sebebiyet verebilmektedir. HBV ve HCV; iğne, şırınga ve diğer enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşımı gibi güvenli olmayan enjeksiyon uygulamaları nedeniyle damar içi madde kullanımı vasıtasıyla kolayca yayılabilmektedir. Avrupa’da damar içi madde kullanımı, HCV enfeksiyonlarının yayılmasında görülen ciddi bir yoldur ve damar içi madde kullanıcıları, yeni raporlanan HCV enfeksiyonu vakalarının büyük çoğunluğundan sorumludur. Tahminler; Avrupa’da


43

kronik HCV enfeksiyonuna sahip olma olasılığı bulunan yaklaşık bir milyon eski ve halen damar içi madde kullanıcısı olduğunu öne sürmektedir (5). HCV enfeksiyon oranının en yüksek olduğu grup, damar içi madde kullanıcılarıdır; oranlar % 12 ile % 85 arasında değişmektedir. Hepatit C virüsü taşıyan kişilerin % 50 ile % 90 arasındaki oranlarda enfeksiyondan kendiliğinden kurtulması mümkün olmamaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HCV yaygınlığı, dokuz Avrupa ülkesinde düşmekte iken üç ülkede yükselmektedir. Diğer ülkelerden alınan veriler ise herhangi bir trendi işaret etmemektedir (8). Risk faktörlerinin bilindiği altı ülkedeki bildirilen HCV vakalarındaki trendler, bildirilen vakalar arasındaki damar içi madde kullanıcılarının payının düşmekte olduğunu göstermektedir ancak diğer ülkelerde yükseliş devam etmektedir (54). Veri kalitesi genellikle düşük olduğundan verileri yorumlamakta zor olmaktadır ancak damar içi madde kullanıcıları arasında görülen genel HIV enfeksiyonu düzeylerinin düşmeye başlamakta olabileceğini ortaya koyan göstergeler mevcuttur. HCV’ye yakalanma riskinin enjeksiyon süresi ile yükseldiği bilinmektedir (10) ancak son zamanlarda gerçekleştirilen çalışmalar, birçok damar içi madde kullanıcısının kariyerlerinin erken dönemlerinde virüsle temasa geçtiklerini ortaya koymaktadır (54). Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişiler arasında görülen yüksek HCV enfeksiyonu düzeylerinin ciddiyeti, damar içi madde kullanımıyla HCV ile temas eden birçok kullanıcının kendi enfeksiyon durumları hakkında bilgi sahibi olmaması gerçeği nedeniyle daha da yükselmektedir. Bu faktörler, önleme tedbirlerinin yürürlüğe konmasının oldukça önemli olduğunu ortaya koymaktadır. Yüksek hepatit C enfeksiyonu düzeylerine ek olarak damar içi madde kullanıcıları hepatit B veya HIV gibi diğer virüsleri kapmaktadır. Hepatit enfeksiyonlarına eş zamanlı yakalanmak, ani karaciğer iflasları nedeniyle ölüm riskini artırmaktadır. Hepatit B antikorlarının düzeyi damar içi madde kullanıcılarında genellikle yüksektir ancak yaygınlık, ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Bunun nedenlerinden biri damar içi madde kullanıcılarına yapılan aşılama faaliyetlerindeki yaygınlık farklı olabilir (54). Dokuz Avrupa ülkesinden alınan verilere göre damar içi madde kullanıcıları arasında görülen anti-HBV yaygınlık düzeyi % 40’ın üzerindedir. Bulaşma yolu belgelendirilmiş ve bildirilmiş olan her beş akut hepatit B vakasından biri damar içi madde kullanımı nedeniyle hastalık kapmıştır. Trend verileri, bildirilmiş HBV vakaları arasında bulunan damar içi madde kullanıcılarının payının 2003 ile 2008 yılları arasında 17 ülkenin sekizinde düştüğünü ortaya koymaktadır (54). Tüberküloz Damar içi madde kullanımı, çevresel risk faktörleri ve riskli davranışlarla ilişkilendirilmektedir. Kötü yaşam koşulları, evsizlik, dışlanma, yoksulluk, tütün kullanımı ve alkol istismarı gibi çeşitli sosyal faktörlerin kombinasyonu uyuşturucu kullanımının psikolojik etkileri ile bir araya geldiğinde damar içi madde kullanıcılarını TB’ye yakalanma ve ölüm riskini artırmaktadır (142, 185). Ayrıca yukarıda da değinildiği gibi HIV kaynaklı bağışıklık yitimi, damar içi madde kullanıcıları arasındaki yüksek TB yaygınlığının en önemli nedenidir ve TB’ye yakalanma açısından kayda değer bir risk faktörüdür. AB/EEA bünyesinde gerçekleştirilen ve TB-HIV eş-zamanlı hastalığa ilişkin sistematik bir gözden geçirme; TB hastalarında görülen eş zamanlı HIV virüsünün oranının % 0 ile % 15 arasında değişkenlik gösterdiğini ve damar içi madde kullanımının eş-zamanlı hastalık adına bir risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır (186). AB, dünyadaki en düşük TB bildirim oranlarının olduğu yerlerden biridir ancak AB ülkeleri arasında kayda değer farklılıklar bulunmaktadır. 2009 yılında bildirim oranları her 100000 nüfustan 2,8 ile 108,2 vaka arasında değişkenlik göstermiştir (187). En incinebilir ve en çok dışlanmış gruplar, en yüksek hastalık tehditi altında bulunan ve hizmetlere erişimi en düşük düzeyde bulunan gruplardır. Bildirilmiş TB vakaları için sosyal risk faktörlerine ilişkin AB çapında gerçekleştirilen herhangi bir veri toplama işlemi bulunmamaktadır. Bu nedenle damar içi madde kullanıcıları arasındaki TB insidansına ilişkin tahminler bölgesel veya bazı durumlarda ülkeye özel çalışmalara dayandırılmaktadır. Ancak yine de uyuşturucu kullanımının yüksek latent TB enfeksiyonu yaygınlığı ile ilişkilendirilebileceğini ve damar içi madde kullanımı gerçekleştirilen kişilerin yüksek aktif TB hastalığı riski altında olduğunu ortaya koyan kapsamlı kanıtlar mevcuttur. Ortam ve ülkeye bağlı olarak, damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bireylerin % 10 ile % 60 oranları arasında pozitif tüberkülin deri testi (TBT) sonucuna sahip olduğu bilinmektedir (142). Çalışmalar damar içi madde kullanımı gerçekleştirip gerçekleştirmediklerine bakılmaksızın uyuşturucu kullanıcılarının pozitif TST sonucuna sahip olma riski ile karşı karşıya olduklarını göstermektedir (142). M. tuberculosis enfeksiyonuna sahip bireylerin büyük çoğunluğu hiçbir zaman hasta olmamaktadır ancak bakteri, minimal replikasyon ile subklinikal durumda kalma eğilimindedir. Bu nedenle latent TB enfeksiyonu (LTBI), bireyin enfekte olduğu ancak klinik hastalık belirtileri göstermediği ve kültür ile M. Tuberculosis bacilli’yi kimden aldığının belirlenemediği bir durum olarak tanımlanmaktadır. Aktif TB hastalığı; tıbbi geçmiş, semptomlar, radyografi ve mikrobiyolojik veya moleküler M. Tuberclosis teşhisi değerlendirilerek tespit edilmektedir. Aktif TB hastalığı geliştirme riski, bireyin bağışıklık durumundan etkilenmektedir. HIV ile eş-zamanlı enfekte olmamış kişilerin yaşam boyu TB hastalığı geliştirme riski % 5 ile % 10 arasındadır. Öte yandan HIV virüsü taşıyan bireylerin TB hastalığı geliştirme riski bir yıl için % 5 ile % 10 arasındadır (185).


44

Hepatit A virüsü Hepatit A, genellikle fekal (dışkı)-oral (ağız yolu) teması ile yayılan akut başlangıca sahip bir viral hastalıktır. Hepatit A salgınları kirli gıda ve su kaynakları veya erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler veya damar içi madde kullanıcıları dahil olmak üzere spesifik risk grupları üzerinden yayılmaktadır. Risk grubu üyeliği ile düzenli şekilde izlenmediğinden damar içi madde kullanıcıları arasındaki gerçek hepatit A tehditi bilinememektedir. Ancak Avrupa Birliği bünyesinde raporlanan hepatit A salgınları bulunmaktadır; bu salgınlar özellikle damar içi madde kullanıcıları arasında daha sık görülmektedir (2008 yılında Litvanya’da yaşanan salgın gibi). Bu olayda nüfus bildirim oranı her 100000 kişi için 0.66’dan 123’e çıkmıştır (13). Ayrıca Çek Cumhuriyeti (12), Finlandiya (15) ve Norveç’te de (14) damar içi madde kullanıcısı gruplara bağlanabilen salgınlar yaşanmıştır. Bu salgınların, enjeksiyona hazırlık uygulamalarından mı yoksa kötü hijyen koşullarına bağlı diğer davranışlardan mı kaynaklandığı açık olarak belirlenememiştir. Bakteriyel deri ve sistemik hastalıklar Damar içi madde kullanımı kaynaklı bakteriyel ve sistemik enfeksiyonların gerçek boyutunu tahmin etmek oldukça zordur çünkü bunlar Avrupa düzeyinde izlenmemektedir. 2010 yılında İngiltere, Galler ve Kuzey İrlanda’da gerçekleştirilen bir çalışma temel alındığında halen damar içi madde kullanıcısı olan kişilerin % 40’ı bir önceki yılda ağrılı, apseli ve açık yaraları olduğunu raporlamışlardır; bu yaralar enjeksiyon alanı enfeksiyonlarının ortak semptomlarıdır (17). Bu enfeksiyonlar tipik olarak steril olmayan enjeksiyon araç-gereci veya temiz olmayan uyuşturucu hazırlama araç-gereci kullanımından kaynaklanmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olan en yaygın patojen Staphylococcus aureus’tur ve bu enfeksiyonun büyük kısmı metisiline dayanıklı Staphylococcus aureus’tur (MRSA) (188). Çoğu enfeksiyon ciddi olmamakla birlikte ciddi ve sistemik rahatsızlıklara ve dolayısıyla da kemik iliği iltihabına, bakteremiye, septik derin damar trombozuna ve endokardite neden olabilmektedir (189-190). Diğer bakteriyel deri, yumuşak doku ve sistemik enfeksiyonların nedeni grup A stretokoksi (GAS) iken bazılarının ise nedeni yara botulizmi veya tetanosa sebep olabilen klostridial enfeksiyonlardır (191-192). Yara botulizmi (193), tetanos (18) ve klostridial enfeksiyon (194) salgınları tüm Avrupa’daki damar içi madde kullanıcıları arasında tespit edilmiştir. Bu sistemik enfeksiyonlar oldukça ender görülmektedir ancak ciddi hastalıklara ve ölüme neden olabilmektedirler. Şarbon, Bacillus anthracis bakterisinin neden olduğu akut hastalıklardan biridir. Avrupa’da ender görülmektedir ancak 2009 yılının sonlarında ve 2010 yılında İskoçya’daki damar içi madde kullanıcıları arasında bulunan 42 vaka raporlanmıştır; bu vakaların 13’ü hayatını kaybetmiştir. Aynı şarbon streni ile İskoç vakaları ile ilişkilendirilebilen başka ölümler İngiltere ve Almanya tarafından raporlanmıştır; hastalık kaynağının kirlenmiş eroin maddesi olduğu düşünülmektedir (54). Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Damar içi madde kullanımı dahil olmak üzere uyuşturucu kullanımı, yüksek riskli cinsel uygulamalar ve damar içi madde kullanıcıları arasında görülen STI’ların epidemiyolojisi Avrupa’da iyi bir şekilde belgelendirilmemiş olmasına rağmen yüksek STI yaygınlığı ile ilişkilendirilmektedir. Damar içi madde kullanıcılarının, para veya uyuşturucu karşılığı seks yapma olasılığı veya uyuşturucu etkisi altında iken daha güvenli cinsel ilişki kurmaya ilişkin anlaşmaya varılamaması nedeniyle yüksek STI riski altında oldukları düşünülmektedir (162). Aynı zamanda damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bazı bireylerin uyuşturucu kullanımı nedeniyle sağlık hizmetlerinden veya STI taramalarından daha zor faydalandıkları düşünülmektedir ve standart STI hizmetleri, damar içi madde kullanımı gerçekleştiren birçok bireye ulaşmamaktadır. Ancak yine de hepatit B ve HIV gibi enfeksiyonların damar içi madde kullanıcıları ile bu kişilerin cinsel partnerleri arasında cinsel yolla yayıldığını gösteren bazı deliller bulunmaktadır; bu nedenle cinsel yolla bulaşan veya diğer kan yoluyla bulaşan virüslerin taranması ve önlenmesi faaliyetlerinde bu nüfusu hedef almak oldukça önemlidir. İnsan T-lemfotropik virüs tip II (HTLV-II) HTLV-II; enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşılması ile, cinsel yolla ve hatta enfekte olmuş kan ürünleri ile yayılmaktadır. 1982 yılında keşfedildiğinden bu yana insan T-lemfotropik virüs tip II (HTLV-II), bir patojen olarak istenmeyen etkilere sahiptir ve hastalık sonuçlarına ilişkin literatür sınırlıdır. HTLV-II taşıyan hastalar arasındaki zatürre, bronşit ve olası otoimmün hastalıklarının insidansının yükseldiğini ve nörolojik hastalıkların arttığını gösteren kanıtlar bulunmaktadır (11). HTLV-II, Birleşik Devletler ve Avrupa’daki damar içi madde kullanıcıları arasında rastlanan bir rahatsızlıktır; tahmin edilen yaygınlığı İtalya’da % 1,6 ile % 8 (195-196), İspanya’da ise % 0,4 ile % 11,5 (197) arasındadır. Bu ve diğer çalışmalarda HIV ile eş zamanlı enfekte olmuş HTLV-II rahatsızlığı yaygındır. Kuzey Avrupa’da HTLV-II’ye damar içi madde kullanıcıları arasında göreceli olarak daha düşük sıklıkta rastlanmaktadır ancak İsveç (198) ve Fransa’da (199) raporlanmıştır. İrlanda’da gerçekleştirilen bir çalışma damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HTLV-II sero-yaygınlığının yüksek olduğunu göstermektedir (%15) (200).


45

Ek B. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi için anahtar müdahaleler “Amaçlar, hedefler ve metodoloji”ye ilişkin bölümde açıklandığı üzere, bu rehberde bahsi geçen anahtar müdahale bileşenlerin geliştirilirken dikkate alınan çeşitli faktörler bulunmaktadır. Herbir anahtar müdahale için 2000 yılından bu yana yayımlanmış olan gözden geçirmelerin sistematik bir gözden geçirimi gerçekleştirilerek (“gözden geçirmelerin gözden geçirilmesi” uygulaması) yayımlanmış akran gözden geçirmeli araştırmaları temel alan kanıtlar dikkate alınmıştır (201). Gözden geçirmeler, yüksek düzeyde kanıtlar sunmaktadır çünkü çalışmaları seçmek ve çalışma sonuçlarını değerlendirmek adına sistematik kriterler kullanan birincil literatürden elde edilen bulguları özetlemekte ve bir araya getirmektedirler. Gözden geçirmeleri gözden geçirmek, yüksek düzeydeki kanıtları bir araya getirmek adına etkili bir yöntemdir ancak spesifik kısıtlamalara da sahiptir (önbilgi kanıtları temeline ilişkin teknik raporlara bakınız). Bu kısıtlamaları telafi etmek adına bu rehber, “gözden geçirmelerin gözden geçirmesi”ni temel alan kanıt ifadelerini tamamlamak için yakın zamanda gerçekleştirilen birincil çalışmaları ve aynı zamanda uzman görüşlerini dikkate almaktadır. Birincil araştırma sonuçları, herhangi bir sistematik gözden geçirmeye tabi tutulmamış olan müdahaleler için ele alınmıştır. ECDC/EMCDDA Teknik Danışman Grubu, tüm anahtar müdahale bileşenlerine ilişkin tavsiyelerde bulunmaktadır. Ayrıca müdahalelerin AB’de en iyi uygulama olarak kabul edilip edilmediğini ve dolayısıyla ulusal ve uluslararası rehberler ve politika belgelerinde kullanılıp kullanılmadıkları teyit ettik. Son olarak kullanıcı/sağlayıcıların, önleme hizmetlerinin en etkili sunum şekli hakkındaki kriterlerini nasıl açıkladıkları ile ilgili olarak kullanıcı ve hizmet sağlayıcı tercihlerine ilişkin çalışmaları inceledik. Tavsiye edilen anahtar müdahalelerin herbiri için müdahalenin bu rehbere dahil edilmesi adına kanıtları nasıl değerlendirdiğimize ilişkin ele bir “alınan karar” sunduk. Tablo B1: Yedi anahtar müdahaleye ilişkin tavsiyeler ve ele alınan kararlar için bir temel olarak müdahalelerin enjeksiyon riskli davranışları, HIV ve HCV yayılmasını azaltmadaki etkililiklerinin özeti Anahtar müdahale/ Alt-bileşenler

Uzman görüşü/ Uygulama çalışmaları

Yayımlanmış gözden geçirmelerin gözden geçirilmesinden elde edilen kanıtlar (semboller için aşağıda verilen Tablo B2’ye bakınız)

Birincil çalışmalardan elde edilen bulgular

Enjeksiyon araç-gereci Tavsiye ve ele alınan karar: Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen yaklaşımının bir parçası olarak sağlam gözden geçirme düzeyindeki kanıtlar, birincil çalışmalar ve uzman görüşleri temel alınarak zarar azaltımı, danışmanlık ve tedavi programları vasıtasıyla uygulanan yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngalar dahil olmak üzere temiz uyuşturucu enjeksiyonu araç-gerecinin tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması tavsiye edilmektedir.

İğne ve şırınga sunumu Uzman görüşleri olumludur. Enjeksiyon riskli davranışları: ++ HIV yayılması: + HCV yayılması: ?

Ekolojik NSP çalışmaları, sabit veya azalmakta olan HCV bulaşma oranları göstermektedir.

Yakın zamanda yayımlanmış olan bir meta-analiz, OST-NSP kombinasyonunun HCV yayılmasını azaltmada etkili olduğunu göstermektedir.

Diğer enjeksiyon teçhizatı Uzman görüşleri olumludur. Enjeksiyon riskli davranışları: + HIV yayılması: ? HCV yayılması: +/-

Laboratuvar ortamında gerçekleştirilen çalışmalar, yüksek HCV yayılması potansiyelini ortaya koymaktadır.

Uygulama yoluyla hastalıkların bulaşmasını azaltmayı hedef alan folyo uygulaması

Uzman görüşleri olumludur. Enjeksiyon riskli davranışları: ? HIV yayılması: ? HCV yayılması: ?

Yetersiz çalışma.

Aşılama Tavsiye ve ele alınan karar: Damar içi madde kullanıcılarının hepatit B ve A, tetanos ve grip aşıları ile ve özellikle HIV taşıyan bireylerin pnömokoksal aşı ile aşılanması. Bu tavsiye, uzman görüşlerini, uygulama


46

Anahtar müdahale/ Alt-bileşenler




çalışmaları ve birincil çalışmaları temel almaktadır. HBV, HAV, tetanos, grip aşıları (HIV taşıyan bireyler için pnömokoksal aşı)

Uzman görüşleri olumludur, damar içi madde kullanıcılarına özel hedeflenmiş hizmetler.

Aşı etkinliği iyidir. Geniş çapta uygulanan

halk sağlığı uygulamaları.

(Gözden geçirmeye dahil edilmemiş)

Uygulamanın sadece bir bölümü gerçekleştirilmiş olsa bile aşılama sonrası HBV, HAV ve tetanosun birey ve nüfus düzeyinde azaldığını gösteren güçlü kanıtlar bulunmaktadır.

Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi

Tavsiye ve ele alınan karar: Uzman görüşleri ve OST durumunda çoklu güvenilir çalışma ve gözden geçirmelerden elde edilen kanıtlar temel alınmalı ve Afyon türevi ikame tedavisi (OST) ve diğer etkili uyuşturucu bağımlılığı tedavisi yöntemleri bulunabilir ve kolayca erişilebilir olmalıdır. Psikolojik tedavilerin etkililiğine ilişkin kanıtlar eksik olsa da bu tedavi şekli, uzman görüşleri temel alınarak tavsiye edilmektedir.

Agonist (afyon türevi) farmakolojik tedavi (OST)

Uzman görüşleri olumludur. Enjeksiyon riskli davranışları: ++ HIV yayılması: ++ HCV yayılması: +

OST’nin NSP ile birlikte uygulanması, HCV yayılmasını önlemedeki etkililiğini daha da artırmaktadır.

OST altındaki HIV-pozitif bireylerde ART’ye bağlı kalma oranı artmakta ve ART’nin virolojik başarısı yükselmektedir.

OST’nin psikolojik tedavi ile birlikte uygulanması, tedavinin uygunluk ve tamamlanma oranını yükseltmekte ve takip aşamasındaki sakınmayı artırmaktadır.

Agonist farmakolojik tedavi Agonist farmakolojik tedaviye başlamayanlar için seçenek.

Daha fazla araştırma gerekli.

Enjeksiyon riskli davranışları: +/- HIV yayılması: +/- HCV yayılması: +/-

Psikolojik tedavi ile birlikte sunulduğunda uyuşturucu kullanımını azaltmada daha faydalıdır.

Psikolojik tedavi Farmakolojik tedavinin olmadığı durumlarda uyarıcı kullanıcıları için ana seçenek: OST ile birlikte

uygulandığında etkililiğini artırır.

Farmakolojik tedaviye ilgi göstermeyen afyon türevi kullanıcıları için bir seçenek

Enjeksiyon riskli davranışları: +/- HIV yayılması: +/- HCV yayılması: +/-

Uyuşturucu kullanımındaki azalma nedeniyle potansiyel faydalara sahiptir

Beklenmedik durum yönetimi, uyarıcı kullanıcıları için faydalı olabilir

Tedavinin uygunluk ve tamamlanma oranını artırmak ve takip aşamasındaki sakınmayı yükseltmek için OST ile birlikte kullanılması faydalıdır

Test Tavsiye ve ele alınan karar: HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil diğer hastalıklar için haberli rıza ile gönüllülük esasına bağlı ve gizli test hizmetleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye yönlendirme hizmetleri ile bağlantı içinde olmalıdır.

Bulaşıcı hastalık testi Uzman görüşleri olumludur.

Ulusal ve uluslararası yönergelere dahil edilmiştir.

Geniş çapta uygulanmakta olan halk sağlığı uygulamasıdır.

Önleme ve tedaviye ilişkin tüm kararlar için gerekli

Enjeksiyon riskli davranışları: +/- HIV yayılması: ? HCV yayılması: ?

Çalışmalar ve modellemeler, tedavi erişimine olan güçlü bağlantının hastalıkların yayılmasını yavaşlatma olduğunu göstermektedir.


47





olan bir temeldir. Bulaşıcı hastalık tedavisi

Tavsiye ve ele alınan karar: HIV, HBV veya HCV taşıyanlar için klinik göstergeleri, uzman görüşlerini ve kanıtları temel alan antiviral tedavi sunulmalıdır. Aktif TB vakaları için anti-tüberküloz tedavisi sunulmalıdır. Latent (gizli) TB vakaları için TB profilaktik terapi dikkate alınmalıdır. Diğer bulaşıcı hastalıklar için verilen tedaviler, klinik olarak belirtildikleri şekilde sunulmalıdır. Tüm tedaviler için, aktif damar içi madde kullanıcıları da dahil olmak üzere genel erişim tavsiye edilmektedir9.

Uzman görüşleri olumludur

Aktif uyuşturucu kullanımının, antiviral tedavi alma konusunda bir dışlama kriteri olarak kabul edilmemesi gerektiğini önemle belirten uluslararası ve ulusal yönergelere dahil edilmiştir

Tedavi etmedeki başarısızlık, hastalık ve potansiyel ölüm gibi zararlara neden olabilmektedir

(Gözden geçirmeye dahil edilmemiştir)

Aktif ve latent vakaların TB tedavisi için güçlü kanıtlar sunmaktadır.

Modelleme kanıtları, HCV tedavisi için olası nüfus düzeyinde önleme etkileri olduğunu göstermektedir

Aktif uyuşturucu kullanıcısı gruplarda HIV ve HCV tedavisi başarısına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır

Halk sağlığı faaliyetleri (IEC ve yerinde yardım)

Tavsiye ve ele alınan karar: Gözden geçirmeler, birincil çalışmalar ve uzman görüşlerini temel alan daha güvenli enjeksiyon davranışlarına, kondom kullanımı dahil olmak üzere cinsel sağlığa ve hastalık önleme, test ve tedaviye odaklanmış halk sağlığı faaliyetleri tavsiye edilmektedir.

Bilgilendirme, eğitim ve danışmanlık

Uzman görüşleri olumludur

Diğer altı müdahalenin tümünün sunulması adına temel ve tamamlayıcı bir bileşen olarak kabul edilmektedir

Enjeksiyon riskli davranışları: + HIV yayılması: +/- HCV yayılması: ?

Hasta nüfuslarının spesifik ihtiyaçlarını temel alan çok bileşenli paket niteliğindedir

Önleme hedeflerine destek vermektedir

Hedeflenen hizmet sunumu

Tavsiye ve ele alınan karar: Hizmetler; kullanıcının ihtiyaçlarına ve yerel koşullara uygun şekilde birleştirilmeli, organize edilmeli ve sunulmalıdır. Bu kapsamda hizmet sunumu; uyuşturucu tedavisi, zarar azaltımı, danışmanlık ve test, genel birincil halk ve uzman tıbbi hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunan yerinde hizmet ve sabit hizmet ortamları ile gerçekleştirilir.

NSP ve diğer önleme hizmetlerini sunan sabit düşük eşikli alanlar

Uzman görüşleri olumludur; hastaların ihtiyaçlarına odaklı hizmet karışımının sunulmasına ve kullanıcılarla temasa geçilmesini kolaylaştırmaktadır.

NSP programları için bilimsel literatür gözden geçirilmiştir Enjeksiyon riskli davranışları: ++ HIV yayılması: + HCV yayılması: +/-

Düşük ücretler, coğrafi yakınlık, çalışanların tutumlarının yönlendirilmesi ve iğne/şırınga programlarında başka hizmetler de alabilme seçeneği; damar içi madde kullanıcılarının hizmet alanını ziyaret etmelerini kolaylaştıran faktörlerdir.

Coğrafi uzaklık, NSP’den faydalanırken polise yakalanma korkusu, çalışma saatleri ve gizlilik eksikliği; engel teşkil eden faktörler olarak algılanabilmektedir.

Genel birincil sağlık bakımına ve uzman tıbbi, uyuşturucu önleme, diğer zarar azaltımı, danışmanlık ve tedavi hizmetlerine yönlendirme

Uzman görüşleri olumludur; kabul görmüş olan sağlık ve sosyal bakım sunumu standartlarını takip eden kullanıcı bakımının gerekli ve

Bilimsel literatür, hizmetlere yönlendirmenin etkisi ile ilgili olarak resmi şekilde gözden geçirilmemiştir.

Bilimsel literatür, hizmetlere yönlendirmenin etkisi ile ilgili olarak resmi şekilde gözden geçirilmemiştir.

9 Uyuşturucu etkileşimleri ve bir tıbbi hizmet sağlayıcısı ile sürekli temas dikkate alınmalıdır.


48





temel bir parçası olarak görülmektedir.

Eczanelerde şırınga erişimi Uzman görüşleri olumludur; steril şırıngalara erişimi kolaylaştırmaktadır

Enjeksiyon riskli davranışları: ++ HIV yayılması: + HCV yayılması: ?

Ekolojik ve çapraz bölgesel çalışmalar, eczanelerde şırınga satışının başlamasından sonra şırınga paylaşımının azaldığını belgelemektedir.

Şırıngaların ikincil dağıtımı Uzman görüşleri olumludur; şırınga programlarının daha fazla kullanıcıya ulaşmasını sağlamaktadır.

Enjeksiyon riskli davranışları: +/- HIV yayılması: +/- HCV yayılması: ?


Yerinde şırınga sunumu Uzman görüşleri olumludur; ulaşması zor ve dışlanmış nüfuslara erişimi kolaylaştırmaktadır.

Enjeksiyon riskli davranışları: ? HIV yayılması: +/- HCV yayılması: ?


Şırınga satış makineleri Uzman görüşleri olumludur; hizmetlerin çalışma saatlerinden bağımsız olarak şırınga erişimini kolaylaştırmaktadır.

Enjeksiyon riskli davranışları: +/- HIV yayılması: +/- HCV yayılması: ?


Çok yollu enjeksiyon araç-gereci hizmeti sunumu

Uzman görüşleri olumludur; çoklu dağıtım kanallarının kullanımı tavsiye edilmektedir.

Bilimsel literatür, çok yollu hizmet sunumunun etkisi ile ilgili olarak resmi şekilde gözden geçirilmemiştir.

Birincil çalışmalardan, hizmet sunumu kanallarının kombinasyon şeklinde uygulanmasının daha etkili olduğunu gösteren kanıtlar elde edilmiştir.

Denetimli enjeksiyon tesisleri Uzman görüşleri olumludur; “duruma özel” bireysel güvenli kullanım eğitimini olanaklı kılmaktadır

Enjeksiyon riskli davranışları: + HIV yayılması: ? HCV yayılması: ?

Yetersiz çalışma. Toplum içindeki aşırı doz ölümleri üzerindeki etki


49

Tablo B2: Kanıt ifadesi türleri ve ifadeleri desteklemek adına gerekli olan kanıtların düzeyi (Ellis ve ark., 2003’ten uyarlanmıştır) Kanıt ifadesi Kanıt düzeyi “++” veya “—“ Bir müdahalenin etkililiğini desteklemek veya tenzil etmek adına gözden geçirme düzeyinde yeterli kanıt

Birden fazla güvenilir çalışmayı temel alan ve bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmeden elde edilen açık ve tutarlı ifade veya

Gözden geçirme(ler)den elde edilebilen açık ve tutarlı bir ifadenin olmaması durumunda bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmede yer alan birden fazla güvenilir çalışmadan elde edilen tutarlı kanıt.

“+” veya “-“ Bir müdahalenin etkililiğini desteklemek veya tenzil etmek adına gözden geçirme düzeyinde belirsiz kanıt

Az sayıda güvenilir çalışma veya birden fazla zayıf çalışmadan elde edilen tutarlı kanıtları temel alan bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmeden elde edilen bir geçici ifade veya

Gözden geçirme(ler)den elde edilebilen açık ve tutarlı bir ifadenin olmaması durumunda bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmede yer alan az sayıdaki güvenilir çalışma veya birden fazla zayıf çalışmadan elde edilen tutarlı kanıt veya

Bir tarafa ağırlık veren güçlü kanıtlara (etkililiği destekleyen veya tenzil eden) ve çelişki adına makul bir nedene sahip bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmeden elde edilen çelişki kanıt veya

Çekirdek gözden geçirmenin olmadığı durumlarda bir veya daha fazla destekçi niteliğindeki gözden geçirmede yer alan birden fazla güvenilir çalışmadan elde edilen tutarlı kanıt.

“+/-“ Bir müdahalenin etkililiğini desteklemek veya tenzil etmek adına gözden geçirme düzeyinde yetersiz kanıt

Bir çekirdek gözden geçirmeden elde edilen yetersiz kanıt ifadesi veya Bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmeden elde edilebilecek açık ve

tutarlı bir ifadenin olmaması durumunda müdahalenin etkililiğini desteklemek veya tenzil etmek adına yetersiz kanıt (çok az kanıt bulunması veya kanıtların zayıf olması nedeniyle) veya

Bir veya daha fazla destekleyici nitelikteki gözden geçirmede yer alan birden fazla güvenilir çalışmadan elde edilen tutarlı kanıttan daha azı.

“?” Gözden geçirme yok

Muhtemelen birincil çalışmaların olmaması nedeniyle belirlenen başlığa ilişkin hiçbir çekirdek ve destekleyici nitelikteki gözden geçirmenin olmaması.


50

Ek C. Ek rehber ve teknik yönergeler Başlık Organizasyon

(yıl) Link

En iyi uygulama portalı: kanıta dayalı, standartlar ve yönergeler ve değerlendirilen uygulama

Anahtar epidemiyolojik göstergeler

EMCDDA http://www.emcdda.europa.eu/best-practice

http://www.emcdda.europa.eu/themes/key-indicators

TB teşhisini desteklemek amacıyla interferon gama salınım testlerinin kullanılması

ECDC (2011) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1103_GUI_IGRA.pdf

Ayakta tedavi ortamlarında hastalık önlemeye ilişkin rehber: Güvenli bakım için en düşük beklentiler

CDC (2011) http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/guidelines/Ambulatory-Care-04-2011.pdf

EASL klinik uygulama yönergeleri: Hepatit C enfeksiyonu yönetimi

EASL (2011) http://www.easl.eu/assets/application/files/4a7bd873f9cccbf_file.pdf

HIV testi: Avrupa Birliği’ndeki etkililiği ve test kullanımını artırmak

ECDC (2010) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/101129_GUI_HIV_testing.pdf

Damar içi madde kullanıcılarının HIV, viral hepatit ve diğer enfeksiyonlara karşı test edilmesi yönergeleri

EMCDDA (2010) http://emcdda.europa.eu/publications/manuals/testing-guidelines

Tüberküloz tedavisi: Yönergeler, dördüncü basım

WHO (2010) http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9879241547833_eng.pdf

Enjeksiyon araç-gereci sunan hizmetler için yönergeler: İskoçya enjeksiyon araç-gereci sunumu (IEP) hizmetleri ve yetkilileri için en iyi uygulama tavsiyeleri

İskoç Hükümeti (2010)

http://www.scotland.gov.uk/Publications/2010/03/29165055/0

İşyerinde zarar azaltımı: Uyuşturucu kullananları çalıştıran kuruluşlar için rehber

Şeffaf Toplum Enstitüsü (2010)

http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/harmreduction-work-20110314/work-harmreduction-20110314.pdf

İyi uygulama rehberi: HIV ve uyuşturucu kullanımı – toplumun damar içi madde kullanımı ve HIV’a karşı tutumu

Uluslararası HIV/AIDS İttifakı (2010)

http://www.aidsalliance.org/publicationsdetails.aspc?id=454

İğne ve şırınga programları: Damar içi madde kullanıcılarına enjeksiyon araç-gereci sunumu

Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE) (2009)

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12130/43301/43301.pdf

Uluslararası tüberküloz bakımı standartları, ikinci basım

Teknik Yardım için Tüberküloz Koalisyonu (2009)

http://www.tbcta.org/Uploaded_files/Zelf/ISTCReport2ndEdition1258118339.pdf

Damar içi madde kullanıcıları için HIV önleme, tedavi ve bakıma genel erişim hedefleri belirlemek adına teknik rehber

WHO; UNODC, UNAIDS (2009)

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/pub/manual/2010/idu_target_setting_guide_en.pdf

Damar içi madde kullanıcılarının gittiği ortamlarda görülen HIV için test ve danışmanlığa ilişkin rehber

WHO, UNAIDS (2009) http://www.who.int/hiv/topics/idu/care/GuidanceTC_IDUsettings.pdf

Damar içi madde kullanıcıları ve diğer uyuşturucu

WHO (2008) http://www.who.int/rpc/guidelines/9789241596930/en/index.html


51

Başlık Organizasyon (yıl)

Link

kullanıcılarına sunulan işbirlikçi TB ve HIV hizmetleri için politika yönergeleri

EASL klinik uygulama yönergeleri: Kronik hepatit B yönetimi

EASL (2009) http://www.easl.eu/assets/application/files/b73c0da3c52fa1d_file.pdf

Güvenlik, enjeksiyon teçhizatı kullanımından kaynaklanan risk ve sonuçlar

Skott (2008) http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/127313/0057758.pdf

İğne ve şırınga programlarına başlama ve yönetme rehberi

WHO, UNAIDS, UNODC (2007)

http://www.who.int/hiv/idu/Guide_to_Starting_and_Managing_NSP.pdf

HIV/AIDS tedavisi ve bakımı: WHO Avrupa Bölgesi klinik protokoller

WHO (2007) http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/78106/E90840.pdf

Korelasyon – Bütünleşik yerinde yardım hizmetlerinin sunulmasına ilişkin yönergeler

Korelasyon Ağı (2007) http://www.correlation-net.org/doccenter/pdf_document_centre/book_outreach_fin.pdf

Ontario iğne değişim programları: En iyi uygulama tavsiyeleri

Strike (2006) http://www.health.gov.on.ca/English/providers/pub/aids/reports/ontario_needle_exchange_programs_best_practices_report.pdf

Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV/AIDS önleme ve bakımı için politika ve programlama rehberi

WHO (2005) http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/policyprogrammingguide.pdf

Savunma rehberi: Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV/AIDS’in önlenmesi

WHO, UNAIDS, UNODC (2004)

http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/advocacyguideen.pdf

Eylem için kanıt: Toplum odaklı yerinde yardımların damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV/AIDS’i önlemedeki etkililiği

WHO (2004) http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/evidenceforactionreprint2004.pdf

İşbirlikçi TB/HIV faaliyetlerine ilişkin geçici politika, birinci basım

WHO (2004) http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.330_eng.pdf

BCG aşısı: WHO pozisyon belgesi

WHO (2004) http://www.who.int/wer/2004/en/wer7904.pdf

Etkili sağlık sistemi kapsamına ilişkin teknik danışmanlık önbilgi belgesi

WHO (2001) http://who.int/health-systems-performance/technical_consultations/effcov_background.pdf


52

Kaynakça 1. WHO Avrupa Bölgesel Ofisi. HIV/AIDS treatment and care: clinical protocols for the WHO European Region. Copenhagen:

WHO Regional Office for Europe; 2007.

2. Malta M, Magnanini MM, Strathdee SA, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected drug users: a meta-analysis. AIDS Behav. 2010 Ağu;14(4):731-47.

3. MacGregor S, Whiting M. The development of European drug policy and the place of harm reduction. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction: evidence, impacts, and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.

4. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Key indicators. Lisbon: EMCDDA; 2011 [5 Ağustos 2011]. http://www.emcdda.europa.eu/themes/key-indicators.

5. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Trends in injecting drug use in Europe. Lizbon: EMCDDA; 2010.

6. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, WHO Avrupa Bölgesel Ofisi. HIV/AIDS surveillance in Europe:2009. Stockholm: ECDC; 2010.

7. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010. Stockholm: ECDC; 2010.

8. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Surveillance and prevention of hepatitis B and C in Europe. Stockholm: ECDC; 2010.

9. Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D, ve ark. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet. 2011 Tem 27.

10. Hickman M. HCV prevention – a challenge for evidence-based harm reduction. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction: evidence, impacts, and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.

11. Roucoux DF, Murphy EL. The epidemiology and disease outcomes of human T-lymphotropic virus type II. AIDS Rev. 2004 Tem-Eyl;6(3):144-54.

12. Castkova J, Benes C. Increase in hepatitis A cases in the Czech Republic in 2008 – an update. Euro Surveill. 2009 Oca 22;14(3).

13. Perevoscikovs J, Lucenko I, Magone S, Brila A, Curikova J, Vennema H. Community-wide outbreak of hepatitis A in Latvia in 2008 – an update. Euro Surveill. 2009 Oca 22;14(3).

14. Blystad H, Hoel T, Høiby E, Nilsen O. Infections among injecting drug users in Norway, 1997-2000. Euro Surveill. 2001;5(1).

15. Kuusi M, Nuorti P, Rostila T, Jokinen C. Hepatitis A infections in intravenous drug users, Finland, 2002. Euro Surveill. 2003 30 Ocak 2003;7(5).

16. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Guidelines for testing HIV, viral hepatitis, and other infections in injecting drug users: a manual for provider-initiated medical examination, testing and counseling. EMCDDA manuals. Lizbon: EMCDDA; 2010.

17. Sağlık Koruma Ajansı CfI, Sağlık Koruma İskoçya, Gallaer Ulusal Halk Sağlığı Hizmetleri, Kuzey İrlanda Bulaşıcı Hastalık İnceleme Merkezi, Uyuşturucu ve Sağlık Davranışları Araştırma Merkezi LSoHaTM. Shooting up: infections among injecting drug users in the United Kingdom 2007. An update: Ekim 2008. 2008.

18. Hahne SJ, White JM, Crowcroft NS, Brett MM, George RC, Beeching NJ ve ark. Tetanus in injecting drug users, United Kingdom. Emerg Infect Dis. 2006 Nis;12(4):709-10.

19. Beeching NJ, Crowcroft NS. Tetanus in injecting drug users. BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):208-9.

20. Wiessing L, van de Laar MJ, Donoghoe MC, Guarita B, Klempova D, Griffiths P. HIV among injecting drug users in Europe: increasing trends in the East. Euro Surveill. 2008;13(50).

21. Tefanova V, Tallo T, Kutsar K, Priimgi L. Urgent action needed to stop spread of hepatitis B and C in Estonian drug users. Euro Surveill. 2006;11(1):E060126 3.

22. Avrupa Toplulukları Komisyonu. Charter of fundamental rights of the European Union. 2000/C 364/01. Brussels: Commission of the European Communities; 2000.

23. Avrupa Toplulukları Komisyonu. Lizbon Anlaşması. 2007/C 306/01. Brüksel: Avrupa Toplulukları Komisyonu; 2007.

24. Avrupa Toplulukları Komisyonu. Combating HIV/AIDS in the European Union and neighbouring countries, 2009–2013. Brüksel: Avrupa Toplulukları Komisyonu; 2009.

25. Avrupa ve Orta Asya’da HIV/AIDS ile Mücadeleye ilişkin Dublim Deklarasyonu. Dublin; 2004.

26. AB Uyuşturucu Eylem PLanı 2009–2012. Official Journal of the European Union. 2008 Ara 20:C 326/7-25.

27. Avrupa Birliği Konseyi. AB Uyuşturucu Stratejisi (2005–2012). Brüksel; 2004.

28. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Evidence-based methodologies for public health. Stockholm: ECDC; 2011.

29. İşkence ve insanlık dışı veya küçük düşürücü tedavi veya cezalandırmanın önlenmesine ilişkin Avrupa Anlaşması. 2002.

30. BM Genel Meclisi. Basic principles for the treatment of prisoners. UN General Assembly Resolution. Genova; 1990.

31. WHO. Prevention of acute drug-related mortality in prison populations during the immediate post-release period. Copenhagen: WHO European Regional Office; 2010.

32. WHO. Health in prisons: A WHO guide to the essentials in prison health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2007.

32. O'Hare P. Merseyside, the first harm reduction conferences, and the early history of harm reduction. Int J Drug Policy. 2007 Mar;18(2):141-4.


53

33. Buning EC, Coutinho RA, van Brussel GH, van Santen GW, van Zadelhoff AW. Preventing AIDS in drug addicts in Amsterdam. Lancet. 1986 Haz 21;1(8495):1435.

34. Uluslararası Zarar Azaltımı Birliği. What is harm reduction? A position statement from the International Harm Reduction Association. London: International Harm Reduction Association; 2010.

35. Uyuşturucu İstismarı Danışman Konseyi. AIDS and drug misuse: Part I. London: Advisory Council on the Misuse of Drugs (ACMD); 1988.

36. Rhodes T, Hedrich D. Harm reduction and the mainstream. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction: evidence, impacts and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.

37. Hunt N. Public health or human rights: what comes first? Int J Drug Policy. 2004;15:231-7.

38. Jurgens R, Csete J, Amon JJ, Baral S, Beyrer C. People who use drugs, HIV, and human rights. Lancet. 2010 Ağu 7;376(9739):475-85.

39. WHO. Ottowa Health Charter. First International Conference on Health Promotion; 1986; Ottowa, Canada: World Health Organization.

40. Davoli M, Simon R, Griffiths P. Current and future perspectives on harm reduction in the European Union. In: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Harm reduction: evidence, impacts and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.

41. Wodak A, Cooney A. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva: World Health Organization; 2004.

42. Arponen A, Brummer-Korvenkontio H, Liitsola K, Salminen M. Trust and free will as the keys to success for the low threshold service centers (LTHSC): An interdisciplinary evaluation study of the effectiveness of health promotion services for infectious disease prevention and control among injecting drug users. Helsinki: Finnish National Public Health Institute and Department of Infectious Disease Epidemiology and Control; 2008.

43. Kerr T, Hayashi K, Fairbairn N, Kaplan K, Suwannawong P, Zhang R, ve ark. Expanding the reach of harm reduction in Thailand: Experiences with a drug user-run drop-in centre. Int J Drug Policy. 2010 May;21(3):255-8. Epub 2009 Eyl 18.

44. Trubnikov MN, Khodakevich LN, Barkov DA, Blagovo DV. Sources of injecting equipment for drug users in Moscow, Russia. Int J Drug Policy. 2003 Ara;14(5):453-55.

45. Voytek C, Sherman SG, Junge B. A matter of convenience: Factors influencing secondary syringe exchange in Baltimore,Maryland, USA. Int J Drug Policy. 2003 Ara;14(5):465-67.

47. Curth NK, Hansson LN, Storm F, Lazarus JV. Select barriers to harm-reduction services for IDUs in eastern Europe. Cent Eur J Public Health. 2009 Ara;17(4):191-7.

48. Irwin K, Karchevsky E, Heimer R, Badrieva L. Secondary syringe exchange as a model for HIV prevention programs in the Russian Federation. Subst Use Misuse. 2006;41(6-7):979-99.

49. Williams CT, Metzger DS. Race and distance effects on regular syringe exchange program use and injection risks: a geobehavioral analysis. Am J Public Health. 2010 Haz;100(6):1068-74.

50. Sarang A, Rhodes T, Platt L. Access to syringes in three Russian cities: implications for syringe distribution and coverage. Int J Drug Policy. 2008 Nis;19 Suppl 1:S25-36.

51. Gindi RM, Rucker MG, Serio-Chapman CE, Sherman SG. Utilization patterns and correlates of retention among clients of the needle exchange program in Baltimore, Maryland. Drug Alcohol Depend. 2009 Ağu 1;103(3):93-8.

52. Strike CJ, Challacombe L, Myers T, Millson M. Needle exchange programs. Delivery and access issues. Can J Public Health. 2002 Eyl-Eki;93(5):339-43.

53. WHO, UNODC, UNAIDS. Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. Genova: WHO; 2009.

54. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Yıllık Rapor 2010: The state of the drugs problem in Europe. Lizbon: EMCDDA; 2010.

55. İskoçya Hükümeti. Guidelines for services providing injecting equipment: Best practice recommendations for commissioners and injecting equipment provision (IEP) services in Scotland. Edinburgh; 2010.

56. Vlahov D, Fuller CM, Ompad DC, Galea S, Des Jarlais DC. Updating the infection risk reduction hierarchy: preventing transition into injection. Journal of Urban Health. 2004;81(1):14-9.

57. Tyndall MW, Bruneau J, Brogly S, Spittal P, O'Shaughnessy MV, Schechter MT. Satellite needle distribution among injection drug users: policy and practice in two canadian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002 Eyl 1;31(1):98-105.

58. Latkin CA, Hua W, Davey MA, Sherman SG. Direct and indirect acquisition of syringes from syringe exchange programmes in Baltimore, Maryland, USA. Int J Drug Policy. 2003 Ara;14(5);449-51.

59. Latka MH, Hagan H, Kapadia F, Golub ET, Bonner S, Campbell JV, ve ark. A randomized intervention trial to reduce the lending of used injection equipment among injection drug users infected with hepatitis C. Am J Public Health. 2008 May;98(5):853-61.

60. Latkin CA. Outreach in natural settings: the use of peer leaders for HIV prevention among injecting drug users' networks. Public Health Rep. 1998 Haz;113 Suppl 1:151-9.

61. Aitken CK, Kerger M, Crofts N. Peer-delivered hepatitis C testing and counselling: a means of improving the health of injecting drug users. Drug Alcohol Rev. 2002;21(1):33-7.

62. Broadhead RS, Volkanevsky VL, Rydanova T, Ryabkova M, Borch C, van Hulst Y, et al. Peer-driven HIV interventions for drug injectors in Russia: First year impact results of a field experiment. Int J Drug Policy. 2006 Eyl;17(5):379-92.

63. Garfein RS, Golub ET, Greenberg AE, Hagan H, Hanson DL, Hudson SM, ve ark. A peer-education intervention to reduce injection risk behaviors for HIV and hepatitis C virus infection in young injection drug users. Aids. 2007 Eyl;21(14):1923-32.


54

64. Hunt N, Trace M, Bewley-Taylor D. Reducing drug related harms to health: An overview of the global evidence, Report 4. London: The Beckley Foundation; 2005.

65. Southwell M. People who use drugs and their role in harm reduction. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction: evidence, impacts and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.

66. Keane H. Critiques of harm reduction, morality, and the promise of human rights. Int J Drug Policy. 2003;14(3):227-32.

67. Ulusal Madde İstismarı Tedavi Ajansı. Engaging and retaining clients in drug treatment. London: National Treatment Agency for Substance Misuse; 2004.

68. WHO, UNODC, UNAIDS. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. Genova: WHO; 2004.

69. Strike C, Leonard L, Millson M, Anstice S, Berkeley N, Medd E. Ontario needle exchange programs: Best practice recommendations. Toronto; 2006.

70. Turner K, Hutchinson S, Vickerman P, Hope V, Craine N, Palmateer N, ve ark. The impact of needle and syringe provision and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in injecting drug users: pooling of UK evidence. Addiction. 2011 May 25.

71. Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho R, Prins M. Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users. Addiction. 2007 Eyl;102(9):1454-62.

72. Hagan H, Pouget ER, Des Jarlais DC. A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent hepatitis C virus infection in people who inject drugs. J Infect Dis. 2011 Tem;204(1):74-83.

73. Wood E. Summary of findings from the evaluation of a pilot medically supervised safer injecting facility. Canadian Medical Association Journal. 2006;175(11):1399-404.

74. Crofts N, Nigro L, Oman K, Stevenson E, Sherman J. Methadone maintenance and hepatitis C virus infection among injecting drug users. Addiction. 1997;92(8):999-1005.

75. Hagan H, Thiede H, Weiss NS, Hopkins SG, Duchin JS, Alexander ER. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health. 2001 Oca;91(1):42-6.

76. Hind CR. Pulmonary complications of intravenous drug misuse. 1. Epidemiology and non-infective complications. Thorax. 1990 Kas;45(11):891-8.

77. Del Giudice P. Cutaneous complications of intravenous drug abuse. Br J Dermatol. 2004 Oca;150(1):1-10.

78. Roux P, Carrieri MP, Keijzer L, Dasgupta N. Reducing harm from injecting pharmaceutical tablet or capsule material by injecting drug users. Drug Alcohol Rev. 2011 May;30(3):287-90.

79. Gallo J, Playfair J, Gregory-Roberts J, Grunstein H, Clifton-Bligh P, Billson F. Fungal endophthalmitis in narcotic abusers. Medical and surgical therapy in 10 patients. Med J Aust. 1985 Nis 1;142(7):386-8.

80. ABD Hastalık kontrol ve Önleme Merkezi. Guide to Infection Prevention in Outpatient Settings: Minimum Expectations for Safe Care. CDC: Atlanta; 2011.

81. Kimber J, Palmateer N, Hutchinson S, Hickman M, Goldberg D, Rhodes T. Harm reduction among injecting drug users-evidence of effectiveness. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction: Evidence, impacts, challenges. Lisbon: EMCDDA; 2010.

82. Palmateer N, Kimber J, Hickman M, Hutchinson S, Rhodes T, Goldberg D. Evidence for the effectiveness of sterile injecting equipment provision in preventing hepatitis C and human immunodeficiency virus transmission among injecting drug users: a review of reviews. Addiction. 2010 May;105(5):844-59.

83. De P, Roy E, Boivin JF, Cox J, Morissette C. Risk of hepatitis C virus transmission through drug preparation equipment: a systematic and methodological review. J Viral Hepat. 2008 Nis;15(4):279-92.

84. Crofts N, Caruana S, Bowden S, Kerger M. Minimising harm from hepatitis C virus needs better strategies. BMJ. 2000 Eki 7;321(7265):899.

85. Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol. 2002 Nis 1;155(7):645-53.

86. Morissette C, Cox J, De P, Tremblay C, Roy E, Allard R, et al. Minimal uptake of sterile drug preparation equipment in a predominantly cocaine injecting population: implications for HIV and hepatitis C prevention. Int J Drug Policy. 2007 May;18(3):204-12.

87. Ouellet L, Huo D, Bailey SL. HIV risk practices among needle exchange users and nonusers in Chicago. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004 Eyl 1;37(1):1187-96.

88. Longshore D, Bluthenthal RN, Stein MD. Needle exchange program attendance and injection risk in Providence, Rhode Island. AIDS Educ Prev. 2001 Şub;13(1):78-90.

89. Matheson C, Anthony GB, Bond C, Rossi MK. Assessing and prioritizing the preferences of injecting drug users in needle and syringe exchange service development. J Public Health (Oxf). 2008 Haz;30(2):133-8.

90. Garden J, Roberts K, Taylor A, Robinson D. Evaluation of the provision of single use citric acid sachets to injecting drug users Glasgow. NHS Greater Glasgow, Scottish Centre for Infection and Environmental Health and NHS Lanarkshire; 2003.

91. Madde İstismarı Danışman Konseyi. Consideration of the use of foil, as an intervention, to reduce the harms of injecting heroin. London: Advisory Counsil on the Misuse of Drugs; 2010.

92. Mravcik V, Skarupova K, Orlikova B, Zabransky T, Karachaliou K, Schulte B. Use of gelatine capsules for application of methamphetamine: a new harm reduction approach. Int J Drug Policy. 2011 Mar;22(2):172-3

93. Abdala N, Crowe M, Tolstov Y, Heimer R. Survival of human immunodeficiency virus type 1 after rinsing injection syringes with different cleaning solutions. Substance Use & Misuse. 2004;39(4):581-600.


55

93. Baral S, Sherman SG, Millson P, Beyrer C. Vaccine immunogenicity in injecting drug users: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2007 Eki;7(10):667-74.

94. Mereckiene J, Cotter S, Lopalco P, D'Ancona F, Levy-Bruhl D, Giambi C, ve ark. Hepatitis B immunisation programmes in European Union, Norway and Iceland: where we were in 2009? Vaccine. 2010 Jun 17;28(28):4470-7. Epub 2010 May 6.

95. Stancliff S, Salomon N, Perlman DC, Russell PC. Provision of influenza and pneumococcal vaccines to injection drug users at a syringe exchange. J Subst Abuse Treat. 2000 Nis;18(3):263-5.

96. Hu Y, Grau LE, Scott G, Seal KH, Marshall PA, Singer M, ve ark. Economic evaluation of delivering hepatitis B vaccine to injection drug users. Am J Prev Med. 2008 Jul;35(1):25-32.

97. Stitzer ML, Polk T, Bowles S, Kosten T. Drug users' adherence to a 6-month vaccination protocol: effects of motivational incentives. Drug Alcohol Depend. 2010 Feb 1;107(1):76-9.

98. Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ, Zang EA, Taylor PE, Alter HJ. The immune response of healthy adults to a reduced dose of hepatitis B vaccine. J Med Virol. 1981;8(2):123-9.

99. Topp L, Day C, Dore GJ, Maher L. Poor criterion validity of self-reported hepatitis B infection and vaccination status among injecting drug users: a review. Drug Alcohol Rev. 2009 Kas;28(6):669-75.

100. Quaglio G, Talamini G, Lugoboni F, Lechi A, Venturini L, Jarlais DC, ve ark. Compliance with hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response. Addiction. 2002 Ağu;97(8):985-92.

101. Ambrosch F, Wiedermann G, Andre FE, Delem A, Gregor H, Hofmann H, ve ark. Clinical and immunological investigation of a new combined hepatitis A and hepatitis B vaccine. J Med Virol. 1994 Ara;44(4):452-6.

102. Perrett K, Granerod J, Crowcroft N, Carlisle R. Changing epidemiology of hepatitis A: should we be doing more to vaccinate injecting drug users? Commun Dis Public Health. 2003 Haz;6(2):97-100.

103. BCG Aşısı. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2004 Oca 23;79(4):27-38.

104. Avrupa Konseyi. Council recommendation on the prevention and reduction of health-related harm associated with drug dependence. Official Journal of the European Union. 2003;OJ L165(03/07/2003):31-3.

105. Avrupa Toplulukları Komisyonu. Report from the Commission to the European Parliament and the Council on the implementation of the Council Recommendation of 18 June 2003 on the prevention and reduction of health-related harm associated with drug dependence. Brüksel; 2007.

106. Malta M, Strathdee SA, Magnanini MM, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome among drug users: a systematic review. Addiction. 2008 Ağu;103(8):1242-57.

107. Tilson H, Aramrattana A, Bozzette SA, Celentano DD, Falco M, Hammett TM, ve ark. Preventing HIV infection among injecting drug users in high-risk countries: an assessment of the evidence. Washington: Institute of Medicine; 2007.

108. Farrell M, Gowing L, Marsden J, Ling W, Ali R. Effectiveness of drug dependence treatment in HIV prevention. Int J Drug Policy. 2005;16(Suppl. 1):S67-S75.

109. Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD002207.

110. WHO. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. WHO: Geneva; 2009.

111. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Statistical Bulletin. EMCDDA: Lizbon; 2011 [5 Ağustos 2011]. http://www.emcdda.europa.eu/stats11.

112. Degenhardt L, Mathers B, Vickerman P, Rhodes T, Latkin C, Hickman M. Prevention of HIV infection for people who inject drugs: why individual, structural, and combination approaches are needed. Lancet. 2010 Tem 24;376(9737):285-301.

113. Kimber J, Copeland L, Hickman M, Macleod J, McKenzie J, De AD, et al. Survival and cessation in injecting drug users: prospective observational study of outcomes and effect of opiate substitution treatment. BMJ. 2010;341:c3172.

114. Sorensen JL, Copeland AL. Drug abuse treatment as an HIV prevention strategy: a review. Drug Alcohol Depend. 2000 Nis 1;59(1):17-31.

115. Amato L, Davoli M, Perucci CA, Ferri M, Faggiano F, Mattick RP. An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research. J Subst Abuse Treat 2005;28(4):321-9.

116. Wright NMJ, Tompkins CNE. A review of the evidence for the effectiveness of primary prevention interventions for Hepatitis C among injecting drug users. Harm Reduct J. 2006;3.

117. Gowing L, Farrell MF, Bornemann R, Sullivan LE, Ali R. Oral substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011(8):CD004145.

118. Craine N, Hickman M, Parry JV, Smith J, Walker AM, Russell D, et al. Incidence of hepatitis C in drug injectors: the role of homelessness, opiate substitution treatment, equipment sharing, and community size. Epidemiol Infect. 2009;137(9):1255-65.

119. Hallinan R, Byrne A, Dore GJ. Harm reduction, hepatitis C and opioid pharmacotherapy: An opportunity for integrated hepatitis C virus-specific harm reduction. Drug Alcohol Rev. 2007 Tem;26(4):437-43.

120. Miller CL, Wood E, Spittal PM, Li K, Frankish JC, Braitstein P, et al. The future face of coinfection: prevalence and incidence of HIV and hepatitis C virus coinfection among young injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36(2):743-9.

121. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Heroin-assisted treatment. Lisbon: EMCDDA; 2011 (basımda).

122. Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri MM, Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD005031.

123. Abou-Saleh M, Davis P, Rice P, Checinski K, Drummond C, Maxwell D, et al. The effectiveness of behavioural interventions in the primary prevention of hepatitis C amongst injecting drug users: a randomised controlled trial and lessons learned. Harm Reduct J. 2008;5:25.


56

124. Des Jarlais DC, Arasteh K, McKnight C, Hagan H, Perlman DC, Torian LV, ve ark. HIV infection during limited versus combined HIV prevention programs for IDUs in New York City: The importance of transmission behaviors. Drug Alcohol Depend. 2010 Jun 1;109(1-3):154-60. Epub 2010 Şub 16.

125. Knapp WP, Soares BG, Farrel M, Lima MS. Psychosocial interventions for cocaine and psychostimulant amphetamines related disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD003023.

126. Hedrich D, Pirona A, Wiessing L. From margin to mainstream: The evolution of harm reduction responses to problem drug use in Europe. Drugs Educ Prev Pol. 2008;15(6):503-17.

127. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Figure HSR-1. Opioid substitution treatment clients as a percentage of the estimated number of problem opioid users, 2009 or most recent year available. Lizbon: EMCDDA; 2011.

128. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. EMCDDA best practice portal. Lizbon: EMCDDA; 2011 [4 Ağustos 2011]. http://www.emcdda.europa.eu/best-practice.

129. Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2003(3):CD002208.

130. Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları ile Mücadele Uluslararası Birliği. Management of tuberculosis: a guide to the essentials of good clinical practice. 6. Basım. 2010.

131. Wilson ME, Schwartz RP, O'Grady KE, Jaffe JH. Impact of interim methadone maintenance on HIV risk behaviors. Journal of Urban Health. 2010;87(4):586-91.

132. Dijkgraaf MG, van der Zanden BP, de Borgie CA, Blanken P, van Ree JM, van den Brink W. Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. BMJ. 2005 Tem 4;330(7503):1297.

133. Dolan K, Wodak A. An international review of methadone provision in prisons. Addiction Research 1996;4:85-97.

134. Stallwitz A, Stover H. The impact of substitution treatment in prisons – a literature review. Int J Drug Policy. 2007;18(6):464-74.

135. Jurgens R, Ball A, Verster A. Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison. Lancet Infect Dis. 2009 Oca;9(1):57-66.

136. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Implementing the Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia: 2010 progress report. Stockholm: ECDC; 2010.

137. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. Stockholm: ECDC; 2010.

138. McCoy CB, De Gruttola V, Metsch L, Comerford M. A comparison of the efficacy of two interventions to reduce HIV risk behaviors among drug users. AIDS Behav. 2011 Haz 17.

139. WHO. Treatment of tuberculosis guidelines. Geneva: World Health Organization; 2010.

140. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Şub 15;167(4):603-62.

141. Deiss RG, Rodwell TC, Garfein RS. Tuberculosis and illicit drug use: review and update. Clin Infect Dis. 2009 Oca 1;48(1):72-82.

142. Perlman DC, Salomon N, Perkins MP, Yancovitz S, Paone D, Des Jarlais DC. Tuberculosis in drug users. Clin Infect Dis. 1995 Kas;21(5):1253-64.

143. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011.

144. Rose DN. Benefits of screening for latent Mycobacterium tuberculosis infection. Arch Intern Med. 2000 May 22;160(10):1513-21.

145. WHO, UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. WHO: Genova; 2007.

146. Avrupa Karaciğer Çalışmaları Birliği (EASL). EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009 Şub;50(2):227-42.

147. Avrupa Karaciğer Çalışmaları Birliği (EASL). EASL clinical practice guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2011 Şub 28.

148. Werb D, Mills EJ, Montaner JS, Wood E. Risk of resistance to highly active antiretroviral therapy among HIV-positive injecting drug users: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Tem;10(7):464-9.

149. Lindenburg CE, Lambers FA, Urbanus AT, Schinkel J, Jansen PL, Krol A, ve ark. Hepatitis C testing and treatment among active drug users in Amsterdam: results from the DUTCH-C project. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan;23(1):23-31.

150. Novick DM, Kreek MJ. Critical issues in the treatment of hepatitis C virus infection in methadone maintenance patients. Addiction. 2008 Haz;103(6):905-18.

151. Litwin AH, Harris KA, Jr., Nahvi S, Zamor PJ, Soloway IJ, Tenore PL, et al. Successful treatment of chronic hepatitis C with pegylated interferon in combination with ribavirin in a methadone maintenance treatment program. J Subst Abuse Treat. 2009 Tem;37(1):32-40.

152. Treloar C, Rhodes T. The lived experience of hepatitis C and its treatment among injecting drug users: qualitative synthesis. Qual Health Res. 2009 Eyl;19(9):1321-34.

153. Martin NK, Vickerman P, Foster GR, Hutchinson SJ, Goldberg DJ, Hickman M. Can antiviral therapy for hepatitis C reduce the prevalence of HCV among injecting drug user populations? A modeling analysis of its prevention utility. J Hepatol. 2011 Haz;54(6):1137-44.

154. WHO. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Genova: WHO; 2004.


57

155. WHO, UNODC, UNAIDS. Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users, an integrated approach. Genova: WHO; 2008.

156. Tüberküloz Teknik Yardım Koalisyonu. International standards for tuberculosis care (ISTC). The Hague; 2009.

157. WHO. Effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug users. WHO: Genova; 2004.

158. Degenhardt L, Bucello C, Mathers B, Briegleb C, Ali H, Hickman M, ve ark. Mortality among regular or dependent users of heroin and other opioids: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Addiction. 2011 Oca;106(1):32-51.

159. Strang J, Manning V, Mayet S, Best D, Titherington E, Santana L, ve ark. Overdose training and take-home naloxone for opiate users: prospective cohort study of impact on knowledge and attitudes and subsequent management of overdoses. Addiction. 2008 Eki;103(10):1648-57.

160. Marshall BD, Milloy MJ, Wood E, Montaner JS, Kerr T. Reduction in overdose mortality after the opening of North America's first medically supervised safer injecting facility: a retrospective population-based study. Lancet. 2011 Nis 23;377(9775):1429-37.

161. Jenness SM, Kobrak P, Wendel T, Neaigus A, Murrill CS, Hagan H. Patterns of exchange sex and HIV infection in high-isk heterosexual men and women. J Urban Health. 2011 Nis;88(2):329-41.

162. Ward H, Pallecaros A, Green A, Day S. Health issues associated with increasing use of 'crack' cocaine among female sex workers in London. Sex Transm Infect. 2000 Ağu;76(4):292-3.

163. Salomon N, Perlman DC, Friedmann P, Buchstein S, Kreiswirth BN, Mildvan D. Predictors and outcome of multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis. 1995 Kas;21(5):1245-52.

164. Leaver CA, Bargh G, Dunn JR, Hwang SW. The effects of housing status on health-related outcomes in people living with HIV: a systematic review of the literature. AIDS Behav. 2007 Kas;11(6 Suppl):85-100.

165. Islam MM, Grummett S, White A, Reid SE, Day CA, Haber PS. A primary healthcare clinic in a needle syringe program may contribute to HIV prevention by early detection of incident HIV in an injecting drug user. Aust N Z J Public Health. 2011 Haz;35(3):294-5.

166. Day CA, Islam MM, White A, Reid SE, Hayes S, Haber PS. Development of a nurse-led primary healthcare service for injecting drug users in inner-city Sydney. Aust J Prim Health. 2011;17(1):10-5.

167. Correlation Network. Outreach work among marginalized populations in Europe: Guidelines on providing integrated outreach services. Amsterdam; 2007.

168. Cattan M, Bagnall A-M, Akhionbare K, Burrell K. Injecting equipment schemes for injecting drug users – qualitative evidence review. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008.

169. Balian R, White C. Harm reduction at work: A guide for organisations employing people who use drugs. New York: Open Society Foundations; 2010.

170. Islam MM, Conigrave KM. Assessing the role of syringe dispensing machines and mobile van outlets in reaching hard-to-reach and high-risk groups of injecting drug users (IDUs): a review. Harm Reduct J. 2007;4:14.

171. Ruutel K, Loit HM, Sepp T, Kliiman K, McNutt LA, Uuskula A. Enhanced tuberculosis case detection among substitution treatment patients: a randomized controlled trial. BMC Res Notes. 2011 Haz 15;4(1):192.

172. Strauss SM, Mino M. Addressing the HIV-related needs of substance misusers in New York State: the benefits and barriers to implementing a 'one-stop shopping' model. Subst Use Misuse. 2011;46(2-3):171-80.

173. Grebely J, Genoway K, Khara M, Duncan F, Viljoen M, Elliott D, ve ark. Treatment uptake and outcomes among current and former injection drug users receiving directly observed therapy within a multidisciplinary group model for the treatment of hepatitis C virus infection. Int J Drug Policy. 2007 Eki;18(5):437-43.

174. UNODC. Annual Report 2009. Geneva: United Nations Office on Drugs and Crime; 2009.

175. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Reitox Network Lisbon: EMCDDA; 2011 [5 Ağustos 2011]. http://www.emcdda.europa.eu/about/partners/reitox-network.

176. Hope V, Jeannin A, Spencer B, Gervasoni JP, van de Laar M, Dubois-Arber F, et al. Mapping HIV-related behavioural s urveillance among injecting drug users in Europe, 2008. Euro Surveill. 2011;16(36).

177. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Mapping of HIV/STI behavioural surveillance in Europe. Stockholm: ECDC; 2009.

178. Wiessing L, Denis B, Guttormsson U, Haas S, Hamouda O, Hariga F, et al. Estimating coverage of harm reduction measures for injection drug users in the European Union. In: Proceedings of the third annual Global Research Network meeting on HIV prevention in drug-using populations, 5–7 July 2000. Durban: National Institute on Drug Abuse; National Institutes of Health; US Department of Health and Human Services; 2011.

179. Mathers BM, Degenhardt L, Ali H, Wiessing L, Hickman M, Mattick RP, et al. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719):1014-28.

180. Bluthenthal RN, Anderson R, Flynn NM, Kral AH. Higher syringe coverage is associated with lower odds of HIV risk and does not increase unsafe syringe disposal among syringe exchange program clients. Drug Alcohol Depend. 2007 Tem 10;89(2-3):214-22.

181. Wiessing L, Likatavicius G, Klempova D, Hedrich D, Nardone A, Griffiths P. Associations between availability and coverage of HIV-prevention measures and subsequent incidence of diagnosed HIV infection among injection drug users. American Journal of Public Health. 2009;99(6):1049-52.

183. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Figure HSR-3. Syringes distributed through specialised programmes per estimated IDU in 2009 or more recent year. Lizbon: EMCDDA; 2011.


58

184. Paraskevis D, Nikolopoulos G, Tsiara C, Paraskeva D, Antoniadou A, Lazanas M, ve ark. HIV-1 outbreak among injecting drug users in Greece, 2011: a preliminary report. Euro Surveill. 2011;16(36).

185. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein RS, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1989 Mar 2;320(9):545-50.

186. Pimpin L, Drumright LN, Kruijshaar ME, Abubakar I, Rice B, Delpech V, et al. TB-HIV co-infection in EU and EEA countries. Eur Respir J. 2011 Tem 7.

187. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, WHO Bölgesel Avrupa Ofisi. Tuberculosis surveillance in Europe 2009. Stockholm: ECDC; 2011.

188. Lloyd-Smith E, Hull MW, Tyndall MW, Zhang R, Wood E, Montaner JS, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus is prevalent in wounds of community-based injection drug users. Epidemiol Infect. 2010 May;138(5):713-20.

189. Cooke FJ, Gkrania-Klotsas E, Howard JC, Stone M, Kearns AM, Ganner M, et al. Clinical, molecular and epidemiological description of a cluster of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from injecting drug users with bacteraemia. Clin Microbiol Infect. 2010 Tem;16(7):921-6.

190. Fah F, Zimmerli W, Jordi M, Schoenenberger RA. Septic deep venous thrombosis in intravenous drug users. Swiss Med Wkly. 2002 Tem 13;132(27-28):386-92.

191. Lamagni TL, Neal S, Keshishian C, Hope V, George R, Duckworth G, et al. Epidemic of severe Streptococcus pyogenes infections in injecting drug users in the UK, 2003-2004. Clin Microbiol Infect. 2008 Kas;14(11):1002-9.

192. Efstratiou A, Emery M, Lamagni TL, Tanna A, Warner M, George RC. Increasing incidence of group A streptococcal infections amongst injecting drug users in England and Wales. J Med Microbiol. 2003 Haz;52(Pt 6):525-6.

193. Akbulut D, Dennis J, Gent M, Grant KA, Hope V, Ohai C, et al. Wound botulism in injectors of drugs: upsurge in cases in England during 2004. Euro Surveill. 2005 Eyl;10(9):172-4.

194. Jones JA, Salmon JE, Djuretic T, Nichols G, George RC, Gill ON, ve ark. An outbreak of serious illness and death among injecting drug users in England during 2000. J Med Microbiol. 2002 Kas;51(11):978-84.

195. Giuliani M, Rezza G, Lepri AC, Di Carlo A, Maini A, Crescimbeni E, ve ark. Risk factors for HTLV-I and II in individuals attending a clinic for sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis. 2000 Şub;27(2):87-92.

196. Giacomo M, Franco EG, Claudio C, Carlo C, Anna DA, Anna D, ve ark. Human T-cell leukemia virus type II infection among high risk groups and its influence on HIV-1 disease progression. Eur J Epidemiol. 1995 Eki;11(5):527-33.

197. Henrard DR, Soriano V, Robertson E, Gutierrez M, Stephens J, Dronda F, ve ark. Prevalence of human T-cell lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) and HTLV-2 infection among Spanish drug users measured by HTLV-1 assay and HTLV-1 and -2 assay. HTLV-1 and HTLV-2 Spanish Study Group. J Clin Microbiol. 1995 Tem;33(7):1735-8.

198. Krook A, Albert J, Andersson S, Biberfeld G, Blomberg J, Eklund I, ve ark. Prevalence and risk factors for HTLV-II infection in 913 injecting drug users in Stockholm, 1994. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997 Ağu 15;15(5):381-6.

199. Vignoli C, Zandotti C, De Lamballerie X, Tamalet C, Gastaut JA, De Micco P. Prevalence of HTLV-II in HIV-1-infected drug addicts in Marseille. Eur J Epidemiol. 1993 May;9(3):351-2.

200. Egan JF, O'Leary B, Lewis MJ, Mulcahy F, Sheehy N, Hasegawa H, et al. High rate of human T lymphotropic virus type IIa infection in HIV type 1-infected intravenous drug abusers in Ireland. AIDS Res Hum Retroviruses. 1999 May 20;15(8):699-705.

201. Kelly M, Swann C, Killoran A, Naidoo B, Barnett-Page E, Morgan A. Methodological problems in constructing the evidence base in public health. Londra: Health Development Agency; 2002.

202. Sylla L, Bruce RD, Kamarulzaman A, Altice FL. Integration and co-location of HIV/AIDS, tuberculosis and drug treatment services. Int J Drug Policy. 2007 Aug;18(4):306-12.

203. Elk R, Grabowski J, Rhoades H, Spiga R, Schmitz J, Jennings W. Compliance with tuberculosis treatment in methadone-maintained patients: behavioral interventions. J Subst Abuse Treat. 1993 Jul-Aug;10(4):371-82.

204. Batki SL, Gruber VA, Bradley JM, Bradley M, Delucchi K. A controlled trial of methadone treatment combined with directly observed isoniazid for tuberculosis prevention in injection drug users. Drug Alcohol Depend. 2002 May 1;66(3):283-93.

205. de Vries G, van Hest RA, Richardus JH. Impact of mobile radiographic screening on tuberculosis among drug users and homeless persons. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jul 15;176(2):201-7.

206. Uuskula A, Des Jarlais DC, Kals M, Ruutel K, Abel-Ollo K, Talu A, et al. Expanded syringe exchange programs and reduced HIV infection among new injection drug users in Tallinn, Estonia. BMC Public Health. 2011 Jun 30;11(1):517.

ecdc ve emcdda rehberi · destek sunmaktır. bulaşıcı hastalıklar, genel halk sağlığı,...

Documents