認知症対応型共同生活介護 h30.4 岡山市版認知症対応型共同生活介護 h30.4...

認知症対応型共同生活介護 H30.4 岡山市版

自己点検シート

（人員・設備・運営基準編）

認知症対応型共同生活介護

介護予防認知症対応型共同生活介護事業所番号：３３事業所名：点検年月日：令和年月日点検担当者：

認知症対応型共同生活介護 H30.4 岡山市版（指定認知症対応型共同生活介護、指定介護予防認知症対応型共同生活介護）

法令名略称

・岡山市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例

（平成24年岡山市条例86号）条例

・岡山市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例

施行規則（岡山市規則第99号）規則

・岡山市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員，設備及び運営並びに指定地

域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準

等を定める条例（平成２４年岡山市条例第９１号）

予防条例

・岡山市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員，設備及び運営並びに指定地

域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準

等を定める条例施行規則（平成２５年市規則第１０４号）

予防規則

・介護保険法に基づき条例で規定された指定地域密着型サービス等及び指定地域密着介護予

防サービス等の基準等について（平成25年3月22日付岡事指第1213号）市解釈通知

（共通）・介護保険法（平成9年12月17日法律第123号）法・介護保険法施行規則（平成11年3月31日厚生省令第36号）施行規則・介護報酬の解釈１単位数表編 (平成30年4月版) 青・介護報酬の解釈２指定基準編 (平成30年4月版) 赤・介護報酬の解釈３ＱＡ・法令編 (平成30年4月版) 緑

認知症対応型共同生活介護 H30.4 岡山市版確認事項適不適根拠条文・確認書類等

総則指定地域密着型サービスの事業の一般原則１暴力団員の排除（独自）・法人の役員及び管理者が、岡山市暴力団排除基本条例（平成２４年市条例第３号）第２条第２号に規定する暴力団員ではないか。

適

不適

【条例第３条第３項】【予防条例第３条第２項】市解釈通知第1の4(3)

２虐待防止責任者の設置及び虐待防止研修の実施（独自） (1) 虐待防止責任者を設置しているか。 (2) 従業者に対して、「高齢者虐待防止法」の趣旨及び内容を十分に踏まえた研修を実施しているか。 (3) 利用者の居宅において虐待を発見した場合は、地域包括支援センター等に通報しているか。事例の有・無

適適適

不適

不適

不適

【条例第３条第５項】【予防条例第３条第４項】市解釈通知第1の4(4)

３地域包括支援センターとの連携（独自）・地域包括支援センターから求めがあった場合には、地域ケア会議に参加し、又は地域包括支援センターの行う包括的支援事業その他の事業に協力しているか。事例の有・無

適

不適

【条例第３条第７項】【予防条例第３条第６項】市解釈通知第1の4(5)

第１基本方針・事業運営の方針は、次の基本方針に沿ったものとなっているか。「指定認知症対応型共同生活介護の事業は、要介護者であって認知症である

ものについて、共同生活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下

で入浴、排せつ、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うこ

とにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活上を営むことがで

きるようにするものでなければならない。」

※介護予防サービスの基本方針も参照のこと。

適

不適

【条例第111条】【予防条例第71条】赤 P484

P1061（介護予防）

・運営規程

第２人員に関する基準１従業者の員数 (1) 共同生活住居ごとに、夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯に共同生活介護

の提供に当たる介護従業者を、常勤換算方法で、利用者の数が３又はその端

数を増すごとに１以上としているか。 (2) 夜間及び深夜の時間帯を通じて勤務を行う介護従事者は、共同生活住居ご

とに１以上の必要数となっているか。 (3) 利用者数は、前年度の平均値とする。新規に指定を受けた場合は、適正な推定数(定員の９０％）として算定。 (4) 介護従業者のうち１以上の者は、常勤となっているか。 (5) 認知症対応型共同生活介護計画の作成担当者は、共同生活住居（ユニット）ごとに配置しているか。 ① 計画作成担当者は、介護支援専門員又は認知症高齢者の介護サービスに係る計画の作成に関し実務経験を有する者となっているか。 ② 計画作成担当者は専らその職務に従事しているか。ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、当該共同生活住居における他の職務に従事することは差し支えない。 (6) 計画作成担当者は、都道府県及び指定都市が実施する「認知症介護実践研

修」のうち「実践者研修」又は「旧基礎課程」を受講しているか。 (7) 計画作成担当者のうち１以上の者は、介護支援専門員を充てているか。 (8）介護支援専門員は、介護支援専門員でない計画作成担当者の業務を監督で

適適適適適適適適適適

不適

不適

不適

不適不適

不適

不適

不適

不適不適

【条例第112条】【予防条例第72条】赤 P484 P1061

・勤務体制一覧表・出勤簿(ﾀｲﾑｶｰﾄﾞ) ・給与台帳・資格証・職員履歴書・就業規則・研修修了証・指定地域密着型サービス

の事業の人員、設備及び運

営に関する基準及び指定地

域密着型介護予防サービス

の事業の人員、設備及び運

営並びに指定地域密着型介

護予防サービスに係る介護

予防のための効果的な支援

の方法に関する基準に規定

する厚生労働大臣が定める

者及び研修


確認事項適不適根拠条文・確認書類等

きているか。 (9)介護支援専門員でない計画作成担当者は、特別養護老人ホームの生活相談員、介護老人保健施設の支援相談員その他の認知症である者の介護サービスに係る計画の作成に関し実務経験を有すると認められる者を充てているか。

適

不適

(H18.3.24厚生労働省告示

第149号)※以下管理者、代表

者も同様

２管理者 (1) 共同生活住居ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を配置しているか。併設される訪問系サービス事業所のサービス提供を行う従業者との兼務は一般的には管理業務に支障があると考えられる。 (2) 管理者は、適切なサービスを提供するために必要な知識及び経験を有し、

特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、グル

ープホーム等の従業者若しくは訪問介護員等として、３年以上認知症である

者の介護に従事した経験を有する者で、都道府県及び指定都市が実施する

「認知症対応型サービス事業管理者研修」を受講しているか。（みなし措置

あり）

適適

不適

不適


P1062 ・勤務体制一覧表・出勤簿(ﾀｲﾑｶｰﾄﾞ) ・給与台帳・資格証・職員履歴書・就業規則・研修修了証書

３代表者特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、グル

ープホーム等の従業者若しくは訪問介護員等として認知症である者の介護に

従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの事業

の経営に携わった経験を有する者で、都道府県及び指定都市が実施する「認知

症対応型サービス事業開設者研修」を修了しているか。（みなし措置あり）

適

不適


P1063

第３設備に関する基準１設備及び備品等 (1) １又は２の共同生活住居を有しているか。（経過措置）H18.4.1現在、現に２を超える共同生活住居を有しているものは、当分の間当該共同生活住居を有することができる。 (2) 共同生活住居の入居定員は、５～９人となっているか。居室、居間、食堂、台所、浴室、便所及び洗面設備のほか、消火設備その他

の非常災害に際して必要な設備その他利用者が日常生活を営む上で必要な設

備を設けているか。 (3) 居間、食堂及び台所については、共同生活住居ごとの専用の設備となっているか。（共用型指定認知症対応型通所介護の利用者は、グループホームの利用者の生活に支障がない範囲で、居間又は食堂を利用することができる。）（居間及び食堂は同一の場所とできるが、それぞれの機能が独立していることが望ましい。） (4) 一の居室の定員は１人となっているか。（夫婦で利用する等利用者の処遇上必要と認められる場合は、２人とすることができる。） (5) 一の居室の床面積は、７．４３㎡（和室の場合は４．５畳）以上となっているか。（H18.4.1現在、現に存するものについては、経過措置あり） (6) 便所は、居室ごとに設けるか、又は共同生活住居ごとにその入居定員の３分の１以上の数を設けており、要介護（要支援）者が使用するのに適したものとなっているか。（独自）（H25.4.1現在、現に存するものについては、経過措置あり）

適適適適適適

不適

不適

不適

不適

不適

不適

【条例第115条】【予防条例第75条】赤 P489 P1063 ・平面図・運営規程・設備・備品台帳市解釈通知第2の5(1)

(6)は市独自基準であるた

め、赤本のページ数は参考で

ある。

第４運営に関する基準１内容及び手続の説明及び同意 (1) サービス提供の開始に際し、重要事項を記した文書を交付して、説明を行

適

不適

【条例第9条】（準用）【予防条例第11条】（準用）赤 P491



っているか。重要事項を記した文書に不適切な事項や漏れはないか。 ※重要事項最低必要項目 ①運営規程の概要 ②従業者の勤務体制 ③事故発生時の対応(体制・賠償 ④苦情処理の体制（事業所窓口、市の受付、国保連の受付) ⑤その他利用申込者がサービスを選択するために必要な重要事項

(2) 文書はわかりやすいものとなっているか。 (3) 自己評価結果について、重要事項説明書に添付して説明しているか。 (4) 外部評価の結果の詳細版（評価調査員のコメント等が記載されているもの）及び目標達成計画を重要事項説明書に添付して説明しているか。

(5) 当該サービス提供の開始について利用申込者の同意は、適正に徴されて

いるか。＊利用者及び事業者双方保護の観点から、書面によることが望ましい。

適適適適適

不適

不適不適不適

不適

・重要事項説明書・利用申込書・同意に関する書類

２提供拒否の禁止事例の有・無 (1) 正当な理由なくサービスの提供を拒んでいないか。

（提供を拒否したことがある場合は、どのような事例か。）正当な理由の例（通知） ①事業所の現員では対応しきれない。 ②利用申込者の居住地が実施地域外である。 ③適切なサービスを提供することが困難な場合。

(2) 要介護度や所得の多寡を理由に提供を拒んでいないか。

適適

不適

不適

【条例第10条】（準用）【予防条例第12条】（準用）赤P492 ・利用申込受付簿・要介護度の分布がわかる資料

３受給資格等の確認 (1) サービス提供を求められた場合、以下の要件を被保険者証によって確認しているか。 ①被保険者資格 ②要介護（支援）認定の有無 ③要介護（支援）認定の有効期間 (2) 確認した後は、利用者へ被保険者証を返却しているか。 (3) 認定審査会意見が記載されている場合は、それに配慮したサービスを提供するよう努めているか。事例の有・無

適適適

不適

不適

不適

【条例第12条】（準用）【予防条例第14条】（準用）赤P492 ・利用者に関する記録・被保険者証の写・共同生活介護計画書・利用者に関する記録

４要介護認定等の申請に係る援助事例の有・無 (1) 利用申込者が要介護認定等を受けていない場合は、説明を行い、必要な援助を行っているか。必要な援助とは、既に申請が行われているかどうか確認し、申請をしていない場合は、利用申込者の意向を踏まえて申請を促すこと。 (2) 更新の申請は、有効期間の終了する６０日前から遅くとも３０日前までにはなされるよう必要に応じて援助を行っているか。

適適

不適

不適

【条例第13条】（準用）【予防条例第15条】（準用）赤P492

５入退居 (1) 入居対象に適した者であるか否かの判断はどのように行っているか。 (2) 主治医の診断書により入居申込者が認知症の状態であることを確認しているか。 (3) 入居申込者が入院治療を要する者であること等により、自ら必要なサービスを提供することが困難であると認めた場合、適切な他の事業者、病院等を紹介しているか。 (4) 入居に際しては、入居申込者の心身の状況、病歴等を適切に把握しているか。 (5) 退居に際しては、利用者及び家族の希望を踏まえた上で、退居後の生活環境や介護の継続性に配慮し、退居に必要な援助を行っているか。 (6) 退居に際しては、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行っているか。居宅介護支援事業者等への情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービス提供者との連係に努めているか。

適適適適適適適

不適不適

不適

不適

不適

不適

不適

【条例第116条】【予防条例第76条】赤 P493 P1064 ・利用者に関する記録・入所者・退所者一覧表・紹介の記録・利用者に関する記録・家族への相談、助言等の記録・指導、情報提供の記録



６サービス提供の記録 (1) 入退居の年月日を被保険者証に記載しているか。 ※記載事項 ①入居年月日 ②共同生活住居の名称 ③退居年月日 (2) 提供した具体的なサービスの内容等を記録しているか。

適適

不適

不適

【条例第117条】【予防条例第77条】赤 P493 P1064 ・利用者に関する記録

７利用料等の受領 (1)〔法定代理受領サービスに該当する場合〕１割または２割相当額の支払いを受けているか。 (2)〔法定代理受領サービスに該当しない場合〕１０割相当額の支払いを受けているか。基準額との間に不合理な差額が生じていないか。 (3) 上記の費用のほか、次に掲げる費用等で不適切な支払いを受けていないか。・食材料費の支払いを受けている場合は、運営規程に従い適正に徴収されているか。・理美容代の支払いを受けている場合は、運営規程に従い適正に徴収されているか。・おむつ代の支払いを受けている場合は、運営規程に従い適正に徴収されているか。・「その他の日常生活費」の対象となる便宜の中で、支払を受けることがことができないもの（保険給付の対象となっているサービス。例えば一般的な介護・福祉用具、寝具等の購入費や使用料。通院の介助費等（実費交通費に係る部分は除く）など）はないか。・「その他の日常生活費」の対象となる便宜の中で、保険給付の対象となっているサービスと明確に区分されないあいまいな名目による費用の支払を受けていないか。・「その他の日常生活費」の受領は、その対象となる便宜を行うための実費相当額の範囲内で行われているか。（積算根拠は明確にされているか。管理費等を含む。） (4) (3)に掲げる経費の支払いを受ける場合には、その内容及び費用について、あらかじめ利用者又はその家族に対して説明を行い、同意を得ているか。上記の同意は、文書に利用者等の署名を受けることにより行っているか。「その他日常生活費」とは区分される費用についても同様の取扱いとしているか。 (5) 利用料等の支払いを受けた都度、領収証を交付しているか。「預り金」による精算を実施している場合についても、同様の領収証及び出納の内訳を示す文書を交付しているか。預り金の有無課税の対象外の項目に消費税を賦課していないか。 (6) 領収証については、保険給付に係る１割または２割負担部分と保険給付対

象外のサービス部分（個別の費用ごとに明記したもの）に分けて記載してい

るか。

適適適適適適適適適適適適適適適適適

不適

不適不適不適

不適

不適

不適

不適

不適

不適

不適

不適不適

不適不適

不適不適


P1064 ・領収証控・運営規程・通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて(H12.3.30老企第54号) 赤 P1112 【法第42条の2第9項

(第41条第8項)】【施行規則第65条】

８保険給付の請求のための証明書の交付〔法定代理受領サービスに該当しないサービスを提供した場合〕サービスの内容、費用の額等を記したサービス提供証明書を交付しているか。

適

不適

【条例第22条】（準用）

【予防条例第23条】（準用）

赤 P495 ・証明書控

９認知症対応型共同生活介護の取扱方針 (1) 認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう共同生活介護を妥当適切に行っているか。 (2) 利用者１人１人の人格を尊重し、それぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活介護を送ることができるよう配慮しているか。 (3) 漫然かつ画一的なものとならないよう配慮しているか。 (4) サービスの提供に当たっては懇切丁寧を旨とし、利用者等に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行っているか。 (5) 利用者又は他の利用等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行っていな

適適適適適

不適

不適

不適不適

不適

【条例第119条】

【予防条例第88条】赤 P495 P1068 ・利用者に関する記録・共同生活介護日誌・共同生活介護計画書

【予防条例第79条】

（身体拘束等の禁止）



いか。 ☆身体的拘束禁止の対象となる具体的行為 ①徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 ②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 ③自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。 ④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。 ⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。 ⑥車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないようにＹ字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける。 ⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。 ⑧脱衣やおむつはずしを制限するために介護衣（つなぎ服）を着せる。 ⑨他人への迷惑行為を防ぐためにベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。 ⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。 ⑪自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する。 ※その他、各施設において問題となっている事例を点検する。 (6) 管理者及び従業者は、身体的拘束廃止を実現するために正確な事実認識、意欲を持っているか。

(7) 緊急やむを得ず(5)の身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、

その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録しているか。なお、記録に当たっては、「身体拘束ゼロへの手引き」に例示されている「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」などを参考として適切な記録を作成し、保存しているか。（8）身体的拘束適正化検討委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果

について、介護従業者その他の従業者に周知徹底しているか。

（9）身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか。

（10）介護従業者その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を

年２回以上、実施しているか。

(11) 事業者は、多様な評価の手法を用いてその提供する介護の質の評価（県の定める基準に基づく自己評価をいう。）を行った上で、定期的に外部評価を受け、その評価結果をふまえて総合的な評価を行い、常にその改善を図っているか。 (12) (11)の評価の結果を入所(申込)者及びその家族に対して開示しているか。

(13) 自己評価は少なくとも年に１回は実施しているか。 (14) 外部評価は原則として少なくとも年１回は受けているか。

適

適


不適

不適

不適

不適不適

不適

不適不適不適

【予防条例第79条】

（身体拘束等の禁止） P1065 「身体拘束ゼロへの手引き」

(平成13年「身体拘束ゼロ作

戦推進会議」発行) ・「指定地域密着型サービ

スの事業の人員、設備及び

運営に関する基準」第72条

第2項及び第97条第7項等に

規定する自己評価・外部評

価等の実施等について

(H18.10.17老計発第1017001

号) 市解釈通知第2の5の(2)ｱ

１０認知症対応型共同生活介護計画の作成 (1) 認知症対応型共同生活介護計画の作成に関する業務は計画作成担当者が行っているか。 (2) 計画の作成に当たっては、通所介護の活用、地域における活動への参加の機会の提供等により多様な活動の確保に努めているか。 (3) 計画の作成に当たっては、利用者の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、他の介護従業者と協議しているか。計画には、援助の目標、目標を達成するための具体的なサービスの内容等が記載されているか。 (4) 計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ているか。

適適適適適

不適

不適

不適

不適

不適


【予防条例第88条】赤 P498 P1069 ・運営規程・職務分担表・利用者に関する記録・共同生活介護計画書



(5) 計画を作成した際は、利用者に交付しているか。 (6) 計画作成後においても、他の介護従業者及び他の居宅サービス等を行う者との連絡を継続的に行うことにより、実施状況を把握し、必要に応じ計画の変更を行っているか。 (7) 計画の変更を行う際にも(2)から(5)に準じて取り扱っているか。

適適適

不適不適

不適

１１介護等 (1) 介護は、利用者の心身の状況に応じて、利用者の人格に配慮しながら適切に行われているか。 (2) 利用者に負担を課して、事業所の介護従業者以外の付添などを雇用させていないか。ただし、事業所の負担により、通所介護等のサービスを利用に供することは差し支えない。 (3) 食事その他の家事等は、原則として利用者と介護従業者が共同で行うよう努めているか。

適適適

不適

不適

不適


【予防条例第90条】赤 P499

P1069 ・利用者に関する記録・共同生活介護計画書・勤務に関する記録

１２社会生活上の便宜の提供等

(1) 利用者の趣味又はし好に応じた活動の支援に努めているか。

(2) 郵便、証明書等の交付申請手続き等、必要に応じた代行を原則としてその

都度同意を得て実施しているか。

金銭に係るものは、事前に書面により同意を得ているか。

代行後は、その都度確認を得ているか。

(3) 必要に応じて、利用者が成年後見制度を活用することができるように支援

しているか。

(4) 利用者の家族との連係、利用者とその家族との交流等の機会の確保に努め

ているか。

面会場所、時間の設定等は適切であるか。


不適不適

不適不適不適

不適

不適

【条例第 122条】

【予防条例第 91条】

赤 P499

P1070 ・利用者に関する記録

・同意に関する記録

・面会記録

市解釈通知第 2 の 5(2)ｲ④

（第 2の 1(1)ｱ⑦参照）

１３利用者に関する本市への通知

入居者が次のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨

を市町村に通知しているか。

① 正当な理由なしに、認知症対応型共同生活介護の利用に関する指示に従

わないことにより、要介護状態等の程度を悪化させたと認められるとき。

② 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたと

き。

適

不適

【条例第 29条】（準用）

【予防条例第 25条】(準用）

赤 P500

・市町村に送付した通知に

かかる記録

１４緊急時等の対応

現にサービス提供中に利用者に病状の急変が生じた場合など、主治の医師

又は協力医療機関等への連絡体制、連絡方法が整備されており、適切に対応

しているか。

適

不適


【予防条例第 57条】（準用）

赤 P500

・運営規程

・利用者に関する記録

・マニュアル等

１５管理者による管理

管理者は、同時に介護保険施設、指定居宅サービス、指定地域密着型サー

ビス、指定介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービスの事業を

行う事業所、病院、診療所又は社会福祉施設を管理する者となっていないか。

ただし、これらの施設等が同一敷地内にあること等により当該事業所の管

理上支障のない場合はこの限りではない。

適

不適



赤 P501

P1065 ・組織図

・運営規程

１６管理者の責務

(1) 当該事業所の従業者の管理、利用申し込みに係る調整、業務の実施状況

の把握その他の管理を一元的に行っているか。

(2) 従業者に「運営に関する基準」を遵守させるために必要な指揮命令を行

っているか。

適適

不適

不適

【条例第 61条の 11】（準用）


赤 P500

・組織図・組織規定

・運営規程・職員分担表

・業務日誌等



１７運営規程（独自）

運営規程は、共同生活住居ごとに定めているか、又実際に行っているサー

ビスの内容と合致しているか。

①事業の目的及び運営の方針

②従業者の職種、員数及び職務の内容

③利用定員

④指定認知症対応型共同生活介護の内容及び利用料その他の費用の額

⑤入居に当たっての留意事項

⑥緊急時、事故発生時等における対応方法

⑦非常災害対策

⑧身体的拘束等の禁止及び緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合の手続

⑨虐待の防止のための措置に関する事項

⑩成年後見制度の活用支援

⑪苦情解決体制の整備

⑫その他運営に関する重要事項

適適適適適適適適適適適適

不適

不適不適不適不適不適不適不適不適不適不適不適



赤 P501

P1065

・運営規程

市解釈通知第 2の 5(2)ｳ

（第 2 の 4 の(1)のエ、第 2

の 4の(1)のｳの (12)の④、

第 2 の 1 の(1)のｲの(20)

の⑤を参照）

１８勤務体制の確保等

(1) 適切な共同生活介護を提供できるよう共同生活住居ごとに、原則として

月ごとの勤務表を作成し、介護従業者の日々の勤務時間、常勤・非常勤の別、

管理者との兼務関係等を明確にしたうえで、月ごとにその勤務の実績ととも

に記録しているか。

(2) 利用者が安心して日常生活を送ることができるよう、担当の介護従業者

を固定する等の継続性を重視したサービスの提供に配慮しているか。

(3) 介護従業者の資質の向上のために、研修計画を作成し、計画に従って研

修を実施しているか。

(4) 上記研修内容に高齢者の人権擁護、虐待防止等の内容が含まれているか。

(5) 作成した研修計画に従い、当該事業所内で研修を実施するとともに、当

該介護従業者は認知症の状態にあるものの介護を専ら担当することにかん

がみ、研修機関が実施する特に認知症介護に関する知識及び技術の習得を

目的とする研修への参加の機会を確保するなど、従業者の計画的な人材育

成に努めているか。（独自）

適適適適適

不適

不適

不適

不適不適



赤 P501

P1066

・雇用契約書

・職員勤務表

・研修受講修了証

・研修計画

・出張命令

・研修会資料

・職員勤務表

市解釈通知第2の5(2)ｴ①、

⑤（第 2の 1(1) ｳ⑤を参照）

１９定員の遵守

入居定員及び居室の定員を超えて入居させていないか。２人部屋に２人入居

している場合、入居者は、夫婦等処遇上の必要のある者か。

適

不適



赤 P502 P1066

・入居者名簿

２０非常災害対策（独自）

［自然災害関係］

(1) 事業所が立地する地域の自然状況等を踏まえ、想定される非常災害の種

類ごとに、その規模及び被害の程度に応じた非常災害への対応に関する具

体的計画を策定するとともに、非常災害時の関係機関への通報及び関係者

との連携の体制を整備し、その計画等を定期的に従業者に周知しているか。

(2) 当該事業所内の見やすい場所に、(1)の計画などの概要を掲示しているか。

また、非常災害時の関係機関への通報一覧表及び当該事業所における緊急

連絡網並びに避難経路等非常災害時に直ちに実施すべき事項の概要を掲

示しているか。

(3) 上記計画に従い、避難・救出訓練等を定期的に行っているか。

(4) 避難・救出訓練等の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連

携に努めているか。

(5) 災害時における利用者等の安全の確保が図られるよう、あらかじめ、近

隣の自治体、地域住民、地域密着型サービス事業者その他保健医療サービ

ス又は福祉サービスを提供する者等と相互に支援及び協力を行うための体

制の整備に努めているか。

(6) 災害時には、当該事業所の利用者に限らず、地域の高齢者、障害者、乳

幼児等の特に配慮を要する者を受け入れる等、可能な限り援護が必要とな

った者への支援協力に努めているか。

適適適適適適

不適

不適

不適不適

不適

不適



赤 P502

・防災計画

・訓練記録

・防災（非常災害時）協

定等

市解釈通知第 2 の 4(1)ｴを

参照


確認事項適不適根拠条文・確認書類等［防火・消防関係］

(1) 防火管理者を選任し、消防計画を作成させ、管轄の消防署に届け出るとと

もに防火管理に必要な業務を行っているか。

(2) 防火管理者を置かなくてもよいとされる事業所にあっては、責任者を定め、

消防計画に準ずる計画の樹立等の業務を行わせているか。

(3) 消防法等に基づいて、定期的に消火訓練、避難訓練を行っているか。

(4) 消防用設備等を設置しているか。

① 消火器

② 自動火災報知設備

③ 火災通報装置（自動火災報知設備と連動して起動するもの）

④ 誘導灯

⑤ スプリンクラー

（既存施設で延面積が 275㎡未満のものは H30.3.31まで猶予期間有）

(6) 消防用設備等の点検を実施しているか。

(7) 火災等の災害時に、地域の消防機関へ速やかに通報する体制をとるよう

従業員に周知徹底するとともに、日頃から消防団や地域住民との連携を図

り、火災等の際に消火・避難等に協力してもらえるような体制作りをして

いるか

参考消防署の立入検査日：平成年月日

指示事項：

処理事項：

適適適


不適

不適

不適

不適不適不適不適不適

不適不適

・防火管理者選任届出書

・消防計画(作成届出書)

・消防計画に準ずる計画

・訓練記録

２１衛生管理等

(1) 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水の衛生管

理をしているか。

(2) 感染症が発生、まん延しないよう必要な措置を講じているか。

①メチシリン耐性ブドウ球菌(MRSA)、結核、疥癬、

インフルエンザ疾患等に対する対策、

②タオルの共用使用の禁止

③手指消毒薬剤の配置、消毒器の設置、使い捨て手袋の使用等

食中毒及び感染症の発生を防止するための措置として、保健所と常に

密接な連携に努め、助言指導を受けた場合は、適切に改善しているか。

特にインフルエンザ対策、腸管出血性大腸菌感染症対策、レジオネラ

対策等については、適切な措置を講じているか。

(3) 空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。

（施設内の温度設定等は適切なものか。例：室温 25度、湿度 85％以下等）

適適適適適適適適

不適

不適不適

不適不適不適不適

不適

【条例第 61条の 16】（準用）


赤 P503

・受水槽の清掃記録

・定期消毒の記録等

・衛生管理マニュアル

２２協力医療機関等

(1) 協力医療機関を定めているか。

(2) 協力歯科医療機関を定めるよう努めているか。

(3) 介護保険施設等との間での連携及び支援の体制を整えているか。また、

協力医療機関との間であらかじめ必要な事項を取り決めているか。

（利用者の入院、休日夜間、緊急時等における対応等）

適適適適




赤 P502

P1066

・契約書

・連携支援体制協定書等

２３掲示

(1) 重要事項の掲示方法は適切か。（場所、文字の大きさ等）

掲示事項はすべて掲示されているか。

①運営規程の概要 ②従業者の勤務体制

③苦情に対する措置の概要 ④利用料等

⑤非常災害に対応する具体的計画及び非常災害時の通報一覧表、緊急

連絡網、避難経路等の事項 ⑥運営推進会議議事録

掲示事項の内容、実際に行っているサービス内容、届け出ている内容が

一致しているか。

適適適

不適不適

不適



赤 P503

「20 非常災害対策」に別途

掲示規定がある



(2) 自己評価結果について、共同生活住居内の見やすい場所に掲示するほか、

利用者及び利用者の家族へ手交もしくは送付等により提供しているか。

(3) 外部評価の結果の詳細版（評価調査員のコメント等が付されたもの）を、

事業所内の見やすい場所に掲示するほか、利用者及び利用者の家族へ手交

もしくは送付等により提供しているか。

適適

不適

不適

２４秘密保持等

(1) 正当な理由なく、業務上知り得た秘密を漏らしていないか。利用者の個

人記録の保管方法は適切か。

(2) 秘密保持のため、必要な措置を講じているか。（就業規則に盛り込むなど

雇用時の取り決め、違約金についての定め等）

(3) サービス担当者会議など部外で個人情報を用いる場合は、利用者又はそ

の家族に適切な説明（利用の目的、利用される範囲等）がされ、文書によ

る同意を得ているか。

(4) 同意内容以外の事項まで情報提供していないか。

適適適適

不適

不適

不適

不適



赤 P503

・苦情に関する記録

・誓約書

・就業時の取り決め等の

記録（就業規則）

・利用者及び家族の同意

書

２５広告

(1) その内容が虚偽又は誇大なものになっていないか。

(2) 広告の内容が運営規程等と整合しているか。

適適

不適不適



赤 P504

・広告

・ポスター

・パンフレット等２６指定居宅介護支援（介護予防支援）事業者に対する利益供与等の禁止

(1) 指定居宅介護支援事業所又はその従業者に対し、入居者を紹介されること

の代償として金品その他の財産上の利益を供与していないか。

(2) 居宅介護支援事業所又はその従業者から、退居者を紹介することの代償

として、金品その他の財産上の利益を収受していないか。

※比率の高い事業者について、なぜ比率が高くなっているのか。

適適

不適

不適



赤 P504

P1066

２７苦情処理

(1) 苦情を受け付ける窓口、処理の体制、手順等苦情処理のための措置を講

じているか。それらの措置の概要を利用申込者又はその家族への説明文書

に記載するとともに、事業所に掲示しているか。

(2) 苦情を受け付けた場合に、受付日、その内容を記録しているか。また、

記録は５年間保存しているか。

(3) 苦情の内容をふまえ、サービスの質の向上に向けた取り組みを自ら行っ

ているか。

(4) 介護保険法 23条の規定により本市が行う調査に協力し、指導又は助言を

受けた場合に改善を行っているか。

(5) 本市から求めがあった場合には、(4)の改善の内容を本市に報告している

か。

(6) 国民健康保険団体連合会が行う調査に協力し、指導又は助言を受けた場

合に改善を行っているか。

(7) 国民健康保険団体連合会から求めがあった場合には、(6)の改善の内容を

国民健康保険団体連合会に報告しているか。


不適

不適

不適

不適

不適

不適

不適



赤 P504

・苦情に関する記録

・苦情処理マニュアル

２８調査への協力等

(1) 利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切な介護が行われているかどうか

を確認するために本市が行う調査に協力するとともに、本市から指導また

は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を

行っているか。

(2) 市町村に対し、当該事業所の運営規程の概要や勤務体制、管理者等の資

格や研修の履修状況等について提出するとともに、自ら一般に公表するよ

う努めているか。

適適

不適

不適



赤 P505


確認事項適不適根拠条文・確認書類等２９地域との連携

(1) 利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市職員、地域包括支援センタ

ーの職員、知見を有する者等による運営推進会議が設置されているか。

(2) 運営推進会議はおおむね２月に１回以上開催され、活動状況を報告し、

運営推進会議による評価を受け、必要な要望、助言等を聴いているか。

(3) 自己評価及び外部評価結果について、会議で説明しているか

(4) 前項の報告、評価、要望、助言等の記録を作成し、公表しているか。

(5) 地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等により地域

との交流に努めているか。

適適適適適

不適

不適

不適不適不適

【条例第 61条の 17

第 1-4項】（準用）


赤 P506

・活動状況報告

・運営推進会議議事録

・交流記録

３０事故発生時の対応

(1) 事故発生時に市町村、家族等への連絡体制等必要な措置を講じているか。

(2) 事故の状況及び事故に際して採った処置について記録しているか。

①５年間保存しているか。

②岡山市介護保険事故報告事務取扱要綱に基づき、岡山市事業者指導課へ

報告しているか。

(3) 賠償すべき事態が生じた場合、速やかに損害賠償を行っているか。

（損害賠償保険の加入又は賠償資力を有することが望ましい。）

(4) 事故が生じた際には、その原因を解明し、再発防止策を講じているか。

適適適適適適


不適

不適



第 4項を除く

赤 P507

・連絡体制図

・連絡に関する記録

・事故記録

・事故報告書

３１会計の区分

(1) 事業所ごとに経理区分となっているか。

(2) その他の事業の会計と区分しているか。

参照

「介護保険・高齢者保健福祉事業に係る社会福祉法人会計基準の取扱いについ

て(H24.3.29老高発 0329第 1号)」

「介護保険の給付対象事業における会計の区分について(H13.3.28 老振発第 18

号)」

「指定介護老人福祉施設等に係る会計処理等の取扱いについて(H12.3.10老計発

第 8号)」

適適

不適不適



赤 P507

・会計関係書類

３２記録の整備（独自）

(1) 従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。

(2) 次に掲げる記録を整備し、その完結の日から５年間保存しているか。

①認知症対応型共同生活介護計画

②提供した具体的なサービスの内容等の記録（条例第１１７条第２項）

③身体的拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急や

むを得ない理由の記録（条例第１１９条第６項）

④勤務の体制等の記録（条例第１２５条第１項）

⑤本市への通知に係る記録（条例第１３０条：第２９条準用）

⑥苦情の内容等の記録（条例第１３０条：第３９条第２項準用）

⑦事故の状況及び事故に際してとった処置についての記録

（条例第１３０条：第４１条第２項準用）

⑧運営推進会議からの報告、評価、要望、助言等の記録

（条例第１３０条：第６１条の１７第２項準用）

⑨介護（予防）給付及び利用料等に関する請求及び受領等の記録

（法第４０条及び第１１８条第１項から３項）

※②～⑧の根拠について、介護予防は省略

適適適適適適適適適適適

不適不適不適不適不適


不適

不適



赤 P507

P1066

・記録の 5年間保存は市の

独自基準

・記録簿

第５変更の届出等

届出が必要な事項については、適切に届出がされているか。

・事業所の専用区画は届出ている区画と一致しているか。

・管理者は届け出ている者と一致しているか。

・運営規程は届け出ているものと一致しているか等。

※届出事由発生から十日以内に届出

適適適適


法第75条第1項



第６介護給付費の算定及び取扱い

１基本的事項 Ⅰ型・ Ⅱ型

(1) 認知症対応型共同生活介護費に係る所定の単位数により算定しているか。

（共同生活住居の数が１もしくは２以上に応じた単位数）

(2) 地域区分単価は 10.14円か。

(3) 1単位の単価に単位数を乗じて得た額に 1円未満の端数があるときは、そ

の端数金額は切り捨てて計算しているか。

適適

適

不適

不適

不適

介護報酬の解釈 1 単位数

表編(平成 30年 4月版)

青 P474

厚生労働省が定める施設基

準(H12告 26 三十一ｲ-ﾆ)

・介護給付費請求書及び

明細書

２利用者定数超過又は職員数が基準を満たさない場合の算定

(1) 利用者の要介護（要支援）状態区分に応じて、所定単位数を算定している

か。

(2) 夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準を満たさない場合は、所定単位

数の 97/100に相当する単位数を算定しているか。

(3) 月平均の利用者の数が運営規程に定められている入居定員を超えている

場合又は介護従業者の員数が基準を満たしていない場合は、70/100で算定

しているか。

適適適

不適不適

不適

厚生労働省が定める施設基

準(H12告 26 三十一)厚生労

働大臣が定める夜勤を行う

職員の勤務条件に関する基

準（H12告 29三ｲ）

通所介護費等の算定方法

(H12告 27八)

青 P476

・職員名簿

・共同生活介護計画書

・居宅介護サービス

・介護給付費明細書

３短期利用共同生活介護費

(1) 利用者の要介護状態区分に応じて、所定単位数を算定しているか

(2) 当該指定認知症対応型共同生活介護の事業を行う者が、指定居宅サービ

ス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定介護予防サービス、

指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援の事業又は介

護保険施設若しくは指定介護療養型医療施設の運営について３年以上の経

験を有しているか

(3) １ユニットにつき定員の枠内で１名を限度としているか。

(4) 利用の開始に当たって、あらかじめ 30日以内の利用期間を定めているか。

(5) 専門課程又は実践リーダー研修若しくは認知症介護指導者養成研修を修

了している介護従業者が確保されているか

適適適適適

不適不適

不適不適不適

青 P585

・介護給付費明細書

厚生労働省が定める施設

基準(H12告 26 三十四ﾊﾆ)

留意事項通知（H18.3.31

老計発第 0331005号、老振

発第 0331005号、老老発第

0331018号）

認知症対応型共同生活介護 h30.4 岡山市版認知症対応型共同生活介護 h30.4...

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